李垒医生的科普号

自上海市公共卫生临床中心建立就肩负着为传染病患者治疗的使命。感染外科更是对这种使命完美的诠释。自感染外科开展工作以来，已经为近2800例传染病患者进行手术治疗，其中1500例左右为艾滋病患者。经常为艾滋病患者做手术，时刻都有职业暴露的风险，行医如履薄冰，面对HIV感染者，病毒性肝炎患者，气性坏疽、结核、梅毒等传染病患者，每天的精神压力可想而知。可是，为了能帮助更多的患者解除病患带来的痛苦，我们团队的每个医生从未想过退缩，为了能让更多的艾滋病感染者重新获得新的生活，他始终在自己的岗位上坚持着、奉献着。俗话说“常在河边走，哪有不湿鞋”，面对手术中的刀和针，我们小心再小心，采取了多种防护措施，但是我们人均职业暴露3次。暴露之后的药物阻断治疗出现的皮疹、失眠、恶心、呕吐、腹泻、体重下降，以及暴露之后的精神压力，都是非常痛苦的，但我们都坚持下来了，并且暴露之后的休息大多同事都是不用的，为的就是“救死扶伤”的信念。大多数艾滋病患者一开始得知他们得了这个病都是极度崩溃的，很多人不能接受这个实事实，精神压力极大。很多人采取消极的态度，甚至有失去生活的信心。在治疗他们身体疾病的同时，我们还在不断的做心理治疗，告诉他们如何服药，如何面对这个现实，如何做好家人的防护，并保护患者隐私，让他们积极配合治疗，早点恢复。然后不仅让他们身体恢复并且让他们心理上恢复，能够更好的面对生活和工作，重新回归社会。据悉，美国亚特兰大Memorial医院报道外科从1997年1月到2007年12月为77例HIV感染者做了腹部手术，主要是胆囊切除，阑尾切除，消化道穿孔等手术，手术后30天死亡23例，病死率30%。上海市公共卫生临床中心外科近5年为800多例HIV感染者手术，很多手术难度明显高于美国的报道，手术后30天内病死率2%。所以从目前文献检索，上海市公共卫生临床中心外科手术治疗的HIV感染患者，在数量和疗效方面应该是处于国际领先地位。曾经有一位因患血友病多次输注凝血Ⅷ子感染了艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎的 21 岁患者，这位患者的右腿肿胀已非常严重且创面每日渗血、渗液，这使他出现了严重贫血、低蛋白血症、心力衰竭，而其右腿巨大的炎性假瘤仍在继续增大、创面渗出继续增加。已极度衰竭的他经受着常人难以忍受的痛苦和折磨。这个年轻的生命，就在我们面前稍纵即逝，更多的是悲叹！当专家为他会诊后，都因“手术风险极高”而离去。以挽救患者生命为已任的感染外科团队，看到这种情况，心如刀绞。经过一番努力，做通了患者家属的工作，通过周密的部署， 为这位患者进行右髋关节解脱术。由于巨大的炎性假瘤伴随着异常血管 , 对于极度虚弱得患者风险极高 , 且手术难度大，但是我们还是成功地为患者切除了病变的肢体。术后已 9 年，这位患者身体状况明显好转。患者的父母感激涕零。上海市作为国际性大都市，市区人口稠密，做好特殊感染人群的救治工作，对整个城市的卫生安全也有着重要意义。对这些特殊感染外科病人的救治，医护人员需要有精湛的医疗技术，科学的诊疗规范、高尚的医德品格和舍小我的奉献精神。我们团队成员克服职业暴露的心理恐惧，严格执行消毒隔离制度，规避风险，无私奉献于传染病特殊群体，守护人类生命健康。做一盏点亮黑暗的明灯。

通过本人上一个科普“一次高危性行为感染HIV的几率究竟有多高?”，可以发现HIV的传播能力其实没有我们想象的那么强。但是不少朋友在高危性行为后即使给予HIV暴露后预防，也会出现恐艾心理，工作中无精打采，生活中没有任何乐趣，甚至产生抑郁心理，通过网上的各种平台咨询感染风险以及何时可以排除HIV感染的问题。国内医学教育是特别符合总体国情的，“不平衡不充分发展”得到最大程度的体现。不同医院的医生对同一问题没有统一的意见；即使是同一家医院，不同医生对一个医疗问题的看法也会存在差别，进一步加深了患者的焦虑心理。一些恐艾病友，会根据自己的偏爱，选择性的接受自己愿意接受的医疗观点，这是不科学的。本文不去评价网络上充斥的各种医学观点，仅引用美国公共卫生署2013年发布的HIV职业暴露后（主要针对在医疗场所的暴露）管理指南以及美国疾病控制中心2016年发布的非职业性HIV暴露后（主要针对性行为或是注射毒品等）预防治疗指南，对高危行为后如何监测HIV进行介绍。这两个指南均推荐在服用HIV阻断药前，通过第四代HIV检测试剂检测基线HIV感染情况。HIV高危行为4-6周后，通过第四代HIV检测试剂评估是否存在HIV感染。如果HIV高危行为后4-6周HIV检测结果为阴性，则在HIV高危行为3月（2016年非职业HIV暴露后治疗指南）或4月（2013年HIV职业暴露后管理指南）用第四代HIV检测试剂评估HIV感染情况。当然，这些指南还有关于HIV监测的一些细节问题，比如同时合并急性丙型病毒性肝炎的患者可能需要更长时间的随访。感兴趣的朋友可以至美国CDC官网下载原文阅读。因此，当前较为官方的说法是，即使采用第四代HIV检测试剂，亦要至少随访至HIV高危行为后3月，此时方可下结论是否因那次高危行为感染HIV。本文系胡志亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，是最常见的肺外结核病之一。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年，女性稍多于男性。因艾滋病患者免疫力低下，结核发病率较常人高。发病原因肠结核一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者，结核杆菌侵犯肠道的主要途径有：一、胃肠道感染 为肠结核的主要感染方式，患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染；或经常与肺结核患者密切接触。又忽视消毒隔离措施可引起原发性肠结核。结核杆菌被食入后，因其具有含脂外膜，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道（特别是在回盲部）时，含有结核杆菌的食物已成食糜，有较大机会直接接触肠粘膜，同时因回盲部存在着生理性潴留及逆蠕动，更增加感染机会。加之回盲部有丰富的淋巴组织，对结核的易感性强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。二、血行播散 血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。三、邻近结核病灶播散 肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。结核病和其它许多疾病一样，是人体和细菌（或其它致病因素）相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强，并有机体免疫功能异常（包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱）时，方能致病。病理生理及分型肠结核好发于回盲部，依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠及乙状结肠等处，偶有位于直肠者。胃结核亦有报导，但极少见。结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；若感染较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增生型，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。实际上兼有溃疡与增生两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增生型肠结核。一、溃疡型肠结核 结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织有充血、水肿及渗出等病变，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘可不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连，因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状。在修复过程中，因有大量纤维组织增生和瘢痕形成，易导致肠腔环形狭窄。此外，溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很少引起大出血。二、增生型肠结核 常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管扩张。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在粘膜下层，呈大小不等的结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄，甚则引肠梗阻。病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大。临床表现多数起病缓慢，病程较长，大多数肠结核患者缺乏特异性临床表现，主要的临床表现归纳如下：一、腹痛 因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃回肠反射或胃结肠反射所致；餐后疼痛系病变的肠曲痉挛或蠕动增强，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症状。二、腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一，这是因肠曲炎症和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2～4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。三、腹部肿块 主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小。四、全身症状 溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。疾病治疗肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。休息与营养：休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。抗结核药物：抗结核药物是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。强化期：异烟肼(H)300毫克每日一次、利福平(R) 450毫克每日一次、吡嗪酰胺( Z)500毫克，每日三次、乙胺丁醇(E) 750～1000毫克，每日一次，共2～3月，必要时延长疗程。继续期：异烟肼、利福平，每日一次晨顿服。总疗程1～1.5年。如果疗效欠佳考虑耐药情况可应用二线抗结核药物。对症处理和手术治疗： 腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压，并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者，对症用药。手术治疗主要限于完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者，急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者；大量肠道出血经积极抢救未能止血者。艾滋病患者合并肠结核患者较多，大部分临床表现为腹部包块或肠梗阻、肠穿孔等，多需要急诊手术治疗，本院治疗该类患者较多，经验较多。

在临床上常有些病人因为怕痔疮复发因而拒绝接受治疗，使病情越来越重，因为痔疮随着时间的拖延，一般会越来越重，一旦脱出很难通过保守治愈。痔疮术后到底会不会复发呢？实际这个问题很简单，痔疮是由于直肠末端及肛管的静脉曲张及直肠末端粘膜下的肌腱断裂（脱出）所致，无论手术与否，任何原因导致的上述病理改变就可能引起痔疮发作，所以，这里提醒大家，既使痔疮术后也要格外注意，只有这样才能减少痔疮的复发。如饮食习惯、排便习惯等，只有生活中注意这些细节，痔疮才能减少复发。第一，减少辛辣饮食，减少饮酒量。辛辣食物及酒精刺激往往使直肠末端血管扩张、充血，从而增加痔疮发病机会，临床中发现，经常饮酒过量的病人直肠末端充血，痔疮发病率明显增加；第二，排便时间过长，如经常厕所看书、读报、玩儿手机、打游戏等，可导致内痔脱出的风险，这是由于长期腹内压增高压迫直肠末端所致。特别是有些患者即使严重便秘也不积极治疗，导致排便时间过长，久而久之，痔核脱出。所以，从专业角度讲，建议大家排便时间越短越好，以不超过3分钟为宜，否则应采用药物调理；第三，保持局部卫生。有资料表明，经常清洗肛门或经常温水坐浴，可大大减少痔疮的发病率；第四，既不主张久坐也不主张久行。中医认为，久坐可使肛门气血凝滞，运行不畅，结聚肛门而发痔疮；相反，久行可致人体虚劳，气血容易积聚肛门而发痔疮；第五，久泻、久痢易患痔疮，这是由于直肠压力过高，压迫直肠末端所致；第六，经常口服抗凝药物的患者，由于凝血时间延长，出血几率增加，再加大便稍微延长即会出现便血。还有些患者，刚出院不久，还会记住医生交代的事项，但是，时间一久，也就逐渐淡忘了。所以，预防痔疮不是一朝一夕的事情，应该时刻牢记，并养成良好的生活习惯。如果您能够长久避开这些痔疮发病的因素，则会大大减少痔疮复发的机会。

肛门及其周围，位于人体的“阴暗”角落，终年见不到阳光，又要不断排泄机体废物。若不注意卫生，易导致细菌滋生，加之走路、跑跳时，对局部反复进行磨擦，故极易引发痔疮(俗话说:“十人九痔”，可见痔疮发病率之高) 、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、脱肛、直肠息肉、直肠癌等肛周疾患，那么怎样预防与减少肛周疾病的发生与发展呢？应重视采取以下措施。 重视调整饮食食物应多品种、多变化，适当多吃新鲜蔬菜和水果( 成年人最好每天达到750克)，适当常吃些玉米、荞麦以及薯类等杂粮，保证维生素和膳食纤维的摄入，防止与减少大便秘结的发生。及时补充水分一年四季要重视及时补充水分，每天不少于 1 500-2000 毫升。饮水以少量多次法为最佳，不宜用啤酒和甜味饮料代水，不要喝浓茶，不要总等口渴了才饮水。 戒除不良习惯应尽量戒烟、少饮酒( 特别是烈性白酒) ，少吃辛辣刺激性食物，少吃高脂肪、煎炸、熏烤以及酸涩、太硬等不易消化的食品，食物不宜太咸，防止与减少脱肛、便血和直肠癌的发生。 注意肛周卫生每次大便后，宜用温热水清洗肛门。在每晚睡觉前，最好用温热水坐浴3-5 分钟，并同时清洗与按摩肛门周围，保持肛周卫生，促进肛周血液循环，防止与减少肛周炎症与糜烂的发生。 常做提肛运动没事时每天做1-2 次提肛运动(即肛门肌肉一收一缩的活动，每次做40-60 次。可采取坐姿、站姿、仰卧位，或采取胸膝部贴床、臀部抬高的姿势)，对促进肛周血液循环、防治痔疮与脱肛等有良好功效。 重视运动锻炼平时应重视运动锻炼，如太极拳、健身操、散步、慢跑或游泳等，并坚持循序渐进、持之以恒、量力而行等原则，提高身体素质。但要注意，若发现肛门周围不舒服，或有痛、痒等感觉时，则应停止剧烈运动，避免因剧烈摩擦加重病情，防止裂口扩大。 重视排便卫生养成每日1-2 次定时排便的习惯(每天晨起一次大便最好)，出现便意时应及时排便，不要憋便，这样有利于保持大便通畅，促进肛周静脉回流，可减少与防止痔疮等病的发生。 防止肛周损伤便后不宜使用废旧报纸、土块、稻草、木片等揩便，防止损伤肛周皮肤和感染细菌，要用专用的卫生纸。 避免席地而坐防止寒湿侵袭，泥土污染和昆虫等叮咬，防止疖肿、痔疮诱发与感染、溃烂等加重。

【总而言之】骑车摔伤居然感染破伤风危及生命？！医生：伤口再小也不能大意廖先生常年在柬埔寨工作，前不久因骑车摔倒，腿部摔出一处深2厘米的伤口。本以为是小伤，廖先生没太放在心上，只是简单处理包扎了一下。谁料一周后，廖先生感觉身体不适，嘴巴也张不开...神经紧张的廖先生随即买了回国机票，到复旦大学附属上海市公共卫生临床中心（公卫中心）就诊。接下来发生的事情更令人后怕：一次次抽搐、一次次窒息，让廖先生一次次与死神擦肩而过。经过一个多月的治疗，廖先生才于日前康复出院。“有时候小伤口也能引发破伤风。”专家提醒，破伤风重在预防。重型破伤风死亡率超过70%，轻型的死亡率在20%～30%，若处置不当，危及生命。因此，遇有铁锈或粪土等污染的伤口时，千万不能大意，应及时到正规医院处理，以免后患。小伤口处理不当感染中重度破伤风据介绍，廖先生被公卫中心普外一科收治入院后，病情进展迅速，出现频繁肌痉挛抽搐、肌强直、身体角弓反张状，初步诊断为破伤风。为进一步明确诊治方案，普外一科室组织全科讨论，综合临床表现、外伤史、排除相关疾病，最后确诊为中重度破伤风。医生立即对廖先生腿部伤口清创，注射破伤风免疫球蛋白。此时廖先生因肌肉痉挛已无法正常吞咽，医护人员为其插入胃管，通过肠内营养支持治疗。普外一科主任刘保池教授介绍，破伤风是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素侵袭神经系统中的运动神经元，主要表现为运动神经系统脱抑制的表现，包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。呼吸肌和膈肌痉挛可造成通气困难、发绀、呼吸骤停。受伤要打破伤风针吗？先判断伤口深度和划伤物品什么样的摔伤、划伤需要打破伤风针，普外一科李垒医生说，最简单的判断标准是伤口的深度和导致伤口的物体。“当伤口深到需要缝针，或是受到一些比较严重的外伤时，如钉子、木头、刺等尖锐物质的刺伤、扎伤，出血了，这样的伤口又深又细，正是破伤风杆菌的温床。”李医生说，伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合破伤风菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使破伤风更易于发生。也有市民疑惑经常听到破伤风疫苗和破伤风针二者到底有什么区别？受伤之后该打哪种？李医生表示，二者本质上是有区别的，前者是预防，而后者则是治疗。受伤后打的是破伤风抗毒素，属于治疗药物。而破伤风疫苗，是为了预防免疫。如果接种过破伤风疫苗，之后万一受伤，如果体内破伤风抗体达到一定水平，足以保护的话，就没有必要再打破伤风类毒素或者抗毒素。但是，打过破伤风疫苗的人，体内的抗体经过一段时期，可能减弱甚至消失，起不到应有的保护。为保险起见，医生会建议注射类毒素。

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变。肛瘘是脓肿后时代，是一个疾病的两个阶段。英文名Anal fistula，中医称为肛漏。典型的肛瘘就是一根通畅的完整的管道，一头在肛窦，一头在肛缘外，或在直肠壁。非典型肛瘘一般只有内口而没有外口，或虽有内口又有外口，但中间瘘管闭塞，或只有外口，内口找不到，或干脆就只有一硬结。临床表现 1.流脓 周期性发作，时有时无，脓液较少。2.肿痛一般不疼，当脓液积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，当脓液流出后疼痛马上减轻。3.肿块大部分患者可在肛缘触及索条状硬块，按压轻度疼痛。4.瘙痒脓液经常刺激瘘口周围皮肤，致肛门皮肤瘙痒或湿疹。5.全身症状（1）一般无全身症状。（2）复杂或迁延日久 常有排便困难、狭窄、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等症状。（3）继发感染时有不同程度的体温升高等全身症状。治疗 1.药物治疗肛瘘有间歇期和发作期。间歇期会完全没有症状，这时可以不用药。发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状，如果不能马上手术，也可以采取药物治疗暂时缓解症状。（1）外治 用消肿止痛洗剂坐浴，外涂金黄膏。（2）使用抗生素 急性发作期可以使用抗生素，但一般不要超过一周。2.手术治疗（1）切开引流 肛瘘发作期合并感染，此时因身体其他因素不能手术，可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽脓处理。这种方法效果立竿见影，但只是暂时缓解，日后还需再行根治手术。（2）置管或挂线引流 对高位瘘或多瘘管的复杂瘘，没有把握手术，但为了防止病情加重或蔓延，可以在瘘管内放置引流管或引流条，每天药物冲洗，虽不能根治，但可以控制病情。（3）肛瘘切开术 肛瘘最经典与最主流术式，90%以上低位肛瘘的治疗采用此方法。（4）瘘管剔除术 对瘘管完全粘连、较细的低位肛瘘，探针无法探入，可以采用剔除术。（5）主灶切开支管旷置术 适用于各种复杂性肛瘘。操作时首先要对主灶进行定位，及内口和肛管处的瘘管，这部分采取直接切开。对外口行扩创。打通外口与主灶间的瘘管，并放置引流条或引流管。术后7～10天左右拆除。（6）挂线术 适用于高位肛瘘。挂线术是目前国内外治疗高位肛瘘的最主要方法。以线代刀行慢切割，在切断肛瘘管壁的同时，造成断端的炎症粘连，防止回缩，可以适当起到保护肛门功能的作用。但缺点是，疼痛明显，尤其是还需要二次紧线，疗程相对较长。（7）瘘管填塞术 考虑到切开和剔除术都会断开瘘管经过的肛门括约肌，国内外尝试采取一些特殊材料来填塞瘘管，可以不伤及肛门肌肉而治愈肛瘘。这些材料包括纤维蛋白胶、用冻干猪小肠黏膜下层脱细胞基质制作的生物修复栓等。本方法应用条件非常苛刻，瘘管完整、畅通，内外口清晰的低位瘘。术后填塞剂流出或出现感染，治疗将失败。目前尚不能作为一种替代疗法在临床广泛应用。预后1.肛瘘手术治疗后多能治愈。2.对于高位复杂性肛漏，术中内口不明确、支管较多者，术后有复发可能。部分患者手术时损伤肛门括约肌可能会出现控便异常。3.合并有糖尿病、白血病、克隆病、溃疡性结肠炎等疾病患者，需同时积极治疗原发病。4.久治不愈的肛瘘尚存在癌变风险。预防 1.防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。3.养成良好的生活习惯，定时排便，每日排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。

HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市，有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫，我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。1.HPV和癌症什么关系？HPV有一百多种，其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症，能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型；其他HPV会导致生殖道的疣（尖锐湿疣是最出名的），被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国，100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一，预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。2.HPV如何传播？HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV，但是证据并不肯定。此外，很少一部分感染可能通过极其亲密的接触而通过粘膜进行传播。如何形容极其亲密呢？就是什么衣服也不穿，天天赤裸着搂在一起睡觉，这样才有可能传播HPV。泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的，握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外，HPV特别脆弱，离开人体粘膜后就无法生存，很快死亡，因此HPV感染者的衣物、用品常规洗涤就行，无需消毒和特殊处理。大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性，剩下的是由女性传染给男性。由于极其亲密的接触也会传播HPV，所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV（导致艾滋病的病毒，人类免疫缺陷病毒）不一样，严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。3.HPV DNA什么时候开始检测？鉴于高危HPV感染与癌症关系密切，因此对HPV DNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性（含30岁），最好每5年做一次宫颈癌筛查，包括：HPV DNA检测和宫颈细胞学检查（宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型，效果一样）。对于21-30岁的女性，每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐，而且宫颈癌发病年龄越来越小，我本人建议筛查间隔应该适当缩短，HPV筛查也可以从26岁（含26岁）开始。低危类型的HPV要不要检查？可以很肯定地说，不需要检查！检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣，对症治疗就行了，筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗，为此进行检查，在没有病灶的情况下进行“治疗”甚至手术，是对患者健康和心理的伤害。HPV检查发现异常结果怎么办？这个需要找妇科医师（最好是妇科肿瘤医师）咨询，因为这是高度专业的内容，不太适合科普。有些病还是让大夫去看，让那些受过专门训练、懂得个体化治疗的医生去处理。把所有疾病的诊疗过程写出来，还不如让患者取买教材看。而且任何疾病的诊治都十分复杂，并不能像流水线般批量处理。男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低，而且在男性中，HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位，容易检查和诊断。这一点和女性不一样，女性的宫颈藏于阴道深处，不容易体检，因此需要规律HPV筛查。4.HPV感染怎么治疗？HPV感染是一种非常常见的现象，在美国年轻女孩中感染过HPV的比例高达40%。中国缺少这方面详实的数据，但是小规模的调查发现也是差不多的情况。由于科普宣传和健康意识的改善，很多人对HPV感染非常担心，少数人甚至异常恐惧。针对这些担心和恐惧，很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染，既有阴道内用的，也有注射的。还有一些地方还会让患者去接受手术治疗。这都是乱象。很不客气地说，这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗，只是增加患者的心理负担和经济花费。迄今为止，没有任何科学证据表明，有什么药物或手术治疗可以去除HPV。在我的门诊中，很多人仅仅因为HPV感染或1级宫颈上皮内瘤变（简称CIN1）花了很多钱去“治疗”甚至手术。但是这些人的“治愈率”和那些随诊观察的人一样，甚至有人因为“治疗过”而放弃随诊的。郎景和院士在内的很多专家坚持认为，HPV感染无药可治，也根本不需要治疗！感染HPV后，2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗！！！！进行HPV疫苗接种也是很好的治疗！！！！5.HPV感染危害妊娠吗？HPV感染危害妊娠吗？很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程，只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国，大约20-40%的年轻女性是HPV感染者，因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说，高危HPV感染对妊娠结局基本没有影响，尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险（增加的极为有限，只有流行病学的价值），但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险，对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响，也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播（就是由妈妈传给孩子），但只是临时现象，会在6个月内消失，并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。与高危HPV感染不同的是，如果发现生殖道疣，无论男性还是女性，还是应该去皮肤科积极诊断和治疗，在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。因为生殖道疣会导致产道梗阻，影响顺产，而且可能会威胁到新生儿的健康。不过，生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的，不会癌变，容易治疗。6.HPV疫苗有效吗？HPV疫苗接种不仅可以防癌，还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的，目前有2价、4价和9价三种类型，都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗，但还没有形成气候，市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗，都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好，我的回答是：首先看年龄，适合接种哪一种；其次，年龄合适的话，能接种哪一种都行，都非常有效。HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑，是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐（参见表2）。表1.二价、四价和九价人乳头瘤病毒疫苗的使用和效果。引自Obstet Gynecol.2015;126(3):e38-43.表2.美国国家级医疗机构有关HPV疫苗的指南。7.HPV疫苗安全吗？HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意，但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上，毕竟不可能让每个人的观点都统一。大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性，绝大部分不良反应轻微，可迅速缓解，包括注射部位疼痛和红肿（约90%），头痛和乏力（约50%），其他不良反应还包括发热，恶心，眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况，担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。8.HPV疫苗适用于哪些人？国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂，我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。（1）国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定比较复杂，可能会令人迷惑，我也记不住。但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。（2）美国食品及药品管理局（FDA）规定，HPV接种年龄是9-26岁（不含26岁）年轻人。美国疾病预防控制中心（CDC）推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗，对于同性恋或双性恋的男性，或者存在免疫系统破坏的男性和女性，在26岁前也应接种HPV疫苗。最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。（3）二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性，四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性，还适合男孩儿和年轻男性。（4）有研究表明，对于45岁以下的女性，四价疫苗接种都是有效的。如前所述，最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。。（5）有了性生活或已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗，但是效果会差一些。（6）但是，最重要的、效果最佳的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿，18岁以后接种就打了折扣。（7）已经得了宫颈上皮内瘤变（就是宫颈癌的癌前病变）或宫颈癌的女性，也许也可以接种HPV疫苗，但是接种效果并不清楚。（8）尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠，可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证，但是疫苗的免疫反应可能差一些。9.HPV疫苗怎么接种？主要原则是：（1）无论哪一种疫苗，都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种，第3针在第1针后6个月后接种。（2）第1针和第2针的时间间隔最为关键，应该在1-2个月时进行，不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。（3）世界卫生组织接种策略咨询专家组（SAGE）在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可，但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群，仍然推荐接种3剂。（4）HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步，但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。（5）目前不主张在接种一种类型HPV疫苗后，又去接种另一种疫苗。我们前面说过，不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性，没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况，不主张重复接种，不主张反复接种。10.HPV疫苗接种影响妊娠吗？简单回答：不影响。包括三个方面：（1）如前所述，尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。（2）哺乳期接种是安全的。（3）HPV疫苗接种后怀孕，对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。

尖锐湿疣（condyloma acuminatum）又称生殖器疣，是由人类乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起的好发于外阴及肛门的性传播疾病；主要由HPV6、11等型引起。由于引起尖锐湿疣的某些HPV亚型与生殖器癌如宫颈癌的发生有关，因此格外需要重视。 尖锐湿疣是由HPV引起。HPV是一种DNA病毒，核心为DNA双链，外绕以蛋白质的衣壳，衣壳由72个亚单位的壳微粒组成。它们排列成立体对称的20面体。DNA双链与其外包绕的外壳合称为核壳体的包绕。核心DNA双链构成了HPV的基因组，有7900个核苷酸碱基所组成，它们编码约9个蛋白质成分，E1-E7、L1、L2分别为编码蛋白质的9个基因，E组基因为病毒DNA复制所需要的基因。L1、L2基因编码病毒颗粒衣壳蛋白质。 乳头瘤病毒对宿主有高度的种属特异性，HPV的惟一宿主是人类。实验动物包括鼠类动物均不能被感染，HPV的组织培养也至今尚未成功，因此为研究工作带来一定的困难。 HPV有许多不同的类型，以往多采用血清学的方法，依照抗血清对HPV衣壳蛋白结合的特异性进行分型，但由于HPV至今尚未能培养，无法大量制备抗原及相应的抗血清，血清学的分型方法难以实际应用。分子生物学技术的出现，使我们能从HPV的基因型进行分型，采用分子杂交技术，已有120多个亚型被确定，约40种涉及生殖道感染，不同类型HPV可造成不同临床表现。与宫颈癌和宫颈上皮内瘤变有关的HPV称高危型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型等；与外生殖器尖锐湿疣等良性病变有关的HPV称低危型，包括6、11、42、43、44型等。高危型HPV的持续感染是宫颈癌的主要原因。 临床表现：好发于男女生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带周围最为常见，也可见于阴茎、包皮、龟头及尿道口等部位。 患者大多为处于性活跃期的中青年。发病前多有不洁性接触史或配偶有感染史。潜伏期1～8个月不等，平均3个月。临床上偶可见儿童发病，一般系通过接触污染的用具如毛巾等而传染。 一、典型损害初发损害为小而柔软的淡红色丘疹，针帽或米粒大，逐渐增大，且数量逐渐增多，成为乳头瘤样、菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物，表面高低不平，质地柔软。如不及时治疗，疣体将逐渐增大，有的成为大的菜花状，基底有蒂；有的彼此融合，成为大块状，淡灰色，表面呈乳头瘤状，可以有糜烂、溃疡、有分泌物，因继发感染可致恶臭。患者一般无自觉症状。 二、几个特殊部位的尖锐湿疣 （一）男性尿道口尿道口的疣状赘生物，表面可以是光滑的也可呈乳头瘤样，颜色潮红，表面湿润。检查时需将尿道口的黏膜充分暴露，方能见到疣体。有时HPV病毒可沿尿道逆行向上，造成尿道上皮的感染，此时需作尿道镜检查。尿道口虽不是尖锐湿疣的好发部位，但治疗困难，且容易复发。 （二）女性宫颈宫颈口上皮是从阴道复层鳞状上皮向宫颈管柱状上皮相移行的部分，虽不是尖锐湿疣的好发部位，但一旦为HPV16、18型所感染，上皮细胞多易发生非典型增生，乃至发生侵袭性癌。宫颈上皮感染多见亚临床感染，以3%～5%醋酸溶液浸湿的纱布敷在局部，以阴道镜检查损害更为清晰易见。 （三）肛门周围肛周皮肤多皱褶，且行走时多摩擦，因此一旦发生尖锐湿疣常常多发。初起时为多数丘疹，以后疣呈赘状生长，可呈大的有蒂菜花状，更多见扁平、表面有小乳头的斑块状。由于继发感染，分泌物常有难闻的臭味。个别病例病变可出现在肛门的黏膜上皮。发生在肛周的，应注意询问有否同性恋，肛交史。 （四）口唇及咽部黏膜偶可发生在口腔及咽喉部黏膜上皮，表现为小的、潮红、柔软、表面呈乳头状的疣状赘生物。可发生在口交者。 三、巨大型尖锐湿疣是指形状巨大的尖锐湿疣，可以拳头大小，表面呈乳头瘤状，因继发感染，分泌物常有难闻的臭味。好发于男性的包皮黏膜面及龟头，偶也可见于肛周及女性阴道。巨大型尖锐湿疣实质是一个疣状癌。病理为低度鳞状细胞癌的改变。虽然它极少发生转移，但损害可向深部穿透。在男性可侵及尿道，产生许多窦道，从中排出脓液及尿。 四、亚临床感染是指上皮细胞已经受到HPV感染，但尚无出现肉眼可见的变化。亚临床感染可以通过醋白试验清晰地显示出来。 五、HPV病毒携带者采用敏感的分子生学技术即聚合酶链反应（PCR），从尖锐湿疣患者的配偶或性伴侣的外阴部或阴道拭子标本中提取的DNA作模板，进行扩增，发现有相当比例的配偶或性伴侣HPV检出阳性。他（她）们临床上既无尖锐湿疣的损害，也无亚临床的感染，可以说是HPV携带者。 六、冰山现象泌尿生殖器部位上皮感染HPV后，可表现出一个相当宽的谱状表现。从毫无临床及显微镜下改变的HPV携带者；到出现显微镜下改变，但无内眼可见改变的亚临床感染；到出现肉眼可见典型临床改变的尖锐湿疣损害。事实上，在临床上出现典型尖锐湿疣表现只是受染HPV人群中的一小部分，绝大多数处于HPV携带者或亚临床感染的状态。有的学者将其称之为冰山现象，即临床上出现典型尖锐湿疣表现的人数就如同浮动在大洋中冰山露出水面的那一小部分，而巨大的冰山主体即HPV携带者及亚临床感染者则还隐藏在水面之下。 生殖器上皮感染HPV后是否出现临床表现主要取决于HPV的类型，感染的部位及机体的状态，尤其是细胞免疫的状态。如前所述，有20余个HPV亚型可引起尖锐湿疣，主要是HPV6、11、16、18及33型。双方性接触时易受损伤的男性包皮系带旁，冠状沟，女性后联合为临床上最易出现损害的部位。机体免疫功能有缺陷，尤其当细胞免疫功能有缺陷者，如长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂者易发生尖锐湿疣，且疣体生长速度较快. 诊断：对于发生在外阴、肛周典型的疣状或菜花状肿物，可以作出尖锐湿疣的临床诊断。 对早期及亚临床感染的损害，做醋酸白试验时则为阳性；同时应当作阴道镜（女性）或尿道镜（男性）等检查。 尖锐湿疣的确诊，则需要取病变组织作组织病理学检查。 确诊仍有困难者，可以用组织化学的方法检查组织标本中特异的HPV抗原；或者可以用原位杂交技术、PCR技术检测组织标本中的HPV的核酸而确诊。 治疗：一、治疗方法的选择 （一）男女两性在外生殖器部位所见到的疣体，如果单个疣体直径

治疗上的一点心得体会，希望对同行们有帮助。我们很多病人是因右下腹痛或者肠梗阻在外院检查，提示回盲部占位（CT 大多提示回盲部肿瘤、升结肠肿瘤、淋巴瘤等），拟行手术，术前查出HIV抗体阳性转入我院。入院后经过详细检查，患者大多是回盲部结核（部分患者合并肺结核）。诊断明确后给予积极的抗结核治疗，部分患者病灶可吸收痊愈。部分患者反反复复肠梗阻，行手术治疗，术式大概2种（1.右半结肠切除术 2.部分患者原发病灶粘连较重无法切除，行回肠造口，待患者营养状态提升，3-6月后行造口还纳或行回盲部切除+肠切除吻合）。大部分患者预后较好。所以，临床上如果见到回盲部占位患者特别是合并艾滋病患者，大家多考虑一下结核的可能。