2020年初始,一场由湖北武汉开始的新型冠状病毒肺炎疫情迅速向全国蔓延,并逐渐演变为全球重大公共卫生问题。2020年1月20日,国家卫生健康委员会公告(2020年第1号)将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。疫情发生后,各省市纷纷启动一级响应,为了避免人员聚集发生交叉感染,全国人民响应号召居家自我隔离,各地严控人员的流动,同时各地医院也暂停了非急诊手术,减少了普通患者收治的数量。小知识急诊手术是指需要在最短的时间内进行的紧急手术,否则会危及患者的生命安全,如各种危及生命的外伤和需要外科尽早处理的病情。限期手术是指需要在一定期限内实施的手术。即外科手术时间不宜过久延迟,否则会影响治疗效果或失去治疗的有利时机,如各种恶性肿瘤根治性手术等。择期手术是指可以选择适当的时机实施的手术,延迟手术不致影响治疗效果,容许术前充分准备或观察。如良性病变的手术、整形手术等。择期手术可以等,但是身患恶性肿瘤的患者却耽误不起。全国范围新冠肺炎监测数据表明,恶性肿瘤患者的比例约为1.3%,高于全国总体恶性肿瘤的发病率(0.3%);与非恶性肿瘤患者相比,恶性肿瘤患者发生重症风险更高,且恶化更快。胃肠道恶性肿瘤是我国最常见的恶性肿瘤之一,疫情期间,对胃肠道恶性肿瘤患者的诊断和治疗医生和患者来说都是巨大的考验,我们不得不思考,怎么治疗?什么时间治疗?通过网络平台就诊的恶性肿瘤患者也常常面临这样的困惑,表现出对病情的焦虑,“一方面是不能久等的病情,一方面是对新冠肺炎的肆虐的恐惧”。针对大多数胃肠道肿瘤患者都关心的问题,我们提出如下建议:国家减少人员流动的管控与医院缩减收治患者量的措施有助于遏制病毒蔓延,使我们能够尽快战胜病毒恢复正常的生活,医患双方都应该有大局观。韩国一项纳入101例胃癌患者的研究显示,早期胃癌从Ⅰ期进展至Ⅱ期需要约34个月,而从Ⅲ期进展至Ⅳ期需要1.8个月。日本学者分析了早期和Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者术前等待时间和预后的关系,结果显示术前6个月的等待不会影响早期胃癌患者的生存时间,而Ⅱ、Ⅲ期患者的安全等待时间为3个月。因此,短暂的术前等待时间并不会影响患者的治疗效果,各位病友可以消除焦虑和紧张情绪,待疫情稳定后择期手术治疗。疫情期间,以手术为主的综合治疗原则不会改变,但综合治疗的组合和排序可以酌情进行调整。对于局部进展期胃肠道肿瘤患者,可以选择新辅助放疗和化疗;已经完成新辅助化疗的患者,可以考虑适当调整增加术前化疗周期数或调整化疗方案,新辅助治疗结束4周后择期手术。对于已经完成手术等待辅助化疗的患者或者术后正在进行辅助化疗的患者,在低危地区做好个人防护可以就近医院进行放疗或化疗,高危地区的患者如无条件在医院进行治疗可以适当推迟或进行口服单药化疗。对于肿瘤分化差、有溃疡出血等高危因素患者,可以严密观察,若发现疾病进展或者出现急诊情况,应立即急诊就诊接受手术治疗,切不可因为恐惧新冠肺炎而耽误治疗。胃肠道肿瘤患者由于胃肠道功能差,营养摄入不足,常常增加营养风险。有效营养支持对于患者的顺利康复和完成所有治疗是非常必要的。宅家期间应该注意营养状态的评估,合理的安排饮食起居,为接下来的治疗做好营养储备。大多数患者对恶性肿瘤的恐惧和对疾病知识的缺乏,常常表现出担忧、焦虑和烦躁等情绪,疫情期间不能及时就诊及治疗更加重了患者的精神压力。这时可以发挥网络的优势,尝试通过网络就诊平台咨询和就诊,得到科学合理的治疗指导,增加治疗的信心。 全国抗疫一盘棋,有武汉人民的巨大牺牲和全国医护人员的无私奉献,才使我们取得了阶段性的胜利,然而疫情的防控我们仍然不能松懈。当肿瘤遇上新冠肺炎,过度的担忧和焦虑并不能解决目前的问题,我们应该合理利用现有的资源,了解疾病的主要规律,选择正确合理的治疗。等风雨经过,愿山河无恙,人间皆安。
胆道系统结石性疾病又称为“胆石症”或“胆石病”。它是一系列胆道结石性疾病的总和。“胆石病”都是“胆囊结石”惹的“祸”。胆囊结石究竟有哪些危害呢?其实这个问题对于学医的人来说不太难理解,但对于普通老百姓
大便异常说明我们的身体出现了问题,但是很多人对大便异常的认知却没有那么清晰明了,一起来看看正常的排便是什么情况,进而发现大便异常原因,及早治疗。正常的大便是什么样的呢?专家表示,大便的颜色、质地、形状等是最能反映一个人身体健康状况的。大家可以根据以下现象来辨别自己的大便是否正常:1、性状。条状软便不粘连。健康的大便多呈条状软便,在便池内不粘连,能浮在水面,水冲即净。糊状、没有干结成块的大便也属正常。食物蛋白质高时,大便会偏硬,近似黏土;碳水化合物高时,大便则偏软或成糊状。2、颜色。黄色或黄褐色。正常大便呈现黄色或黄褐色。摄入奶制品,大便多为淡黄色;吃较多绿色蔬菜时,大便会偏绿;吃肉较多,大便为棕黄色;吃猪血、猪肝,或服用某些中药时,大便发黑。3、气味。带有微臭。由于细菌分解产生的粪臭素等,正常大便是微臭的,爱吃肉的人气味会重一些,素食者味轻。如果臭得难以忍受,可能有健康问题。刺鼻酸味、烧焦味都可能由消化不良引起;腥味,则可能意味着消化道出血。4、数量。“一条便”约100克。健康大便多呈形如香蕉的条状,每条长度约10~15厘米,重量约100克,每次排2~3条。排便量可因食量、食物种类等发生改变,如膳食纤维摄入较多,排便量会增加。5、次数和习惯。每日一次,晨起排便最佳。排便次数和习惯因人而异,每日一次、晨起排便者居多。一般而言,无排便困难及其他不适,1~3天排便一次不算便秘,一天排便不超过3次不算腹泻。6、排便感觉。5分钟内排出,无残留便意。能在1~2分钟内自然、通畅地排出,整个时间不超过5分钟,便后觉得轻松,没有残留便意,就是正常“畅便”。走出对排便的四大误区1排便就是排毒排便就是排毒?这其实是人们对于排毒认识上的一个很大的误区。排便只是通利大便,排出的仅是人体消化道内的毒素,其他如血液中的毒素、过高的血糖和过多的脂肪等毒素,是很难仅仅靠通过排便来彻底清除的。2排便更多体重减轻更多这种看法似乎与物理学定律相吻合:有更多的物质从体内排出,体重自然就减轻了。实际上并非如此, 很多人喝泻药或饮用“减肥茶”,希望通过排便减掉热量。但热量吸收主要发生在小肠内,而泻药针对的部位是大肠或结肠。3每日排便是正常的、也是最好的胃肠病学专家认为,如果粪便不是太松软或是太坚硬,人们从每天排便3次到每周3次都属于正常范围。也就是说,排便有规律并不意味着每天都应该排便,而是自始至终保持稳定一致的习惯。只有在排便频率发生突然变化时,才应引起注意。4大便应该很臭大便的气味不好闻,但也不应当有腐臭味。如果大便的气味极度难闻,那么可能是感染的迹象,如果不加以控制,可能会发展为节段性肠炎、乳糜泻或溃疡性结肠炎。贾第鞭毛虫病(一种寄生虫感染)是让大便气味变得更臭的原因。如果排便时经常出现这种情况,就需要去看医生。联系我们:中山大学附属第六医院1号楼25楼B区,胃肠、疝和腹壁外科 联系电话:020-38379761关注“中山六院25楼”公众号,直接回复您的问题,24小时为您服务该文章作者已设置需关注才可以留言写留言写留言 了解留言功能详情
1、性状:条状软便不粘连。健康的大便多呈条状软便,在便池内不粘连,能浮在水面,水冲即净。糊状、没有干结成块的大便也属正常。食物蛋白质高时,大便会偏硬,近似黏土;碳水化合物高时,大便则偏软或成糊状。 2、颜色:黄色或黄褐色。正常大便呈现黄色或黄褐色。摄入奶制品,大便多为淡黄色;吃较多绿色蔬菜时,大便会偏绿;吃肉较多,大便为棕黄色;吃动物血、肝,或服用某些中药时,大便发黑。 3、气味:带有微臭。由于细菌分解产生的粪臭素等,正常大便是微臭的,爱吃肉的人气味会重一些,素食者味轻。如果臭得难以忍受,可能有健康问题。刺鼻酸味、烧焦味都可能由消化不良引起;腥味,则可能意味着消化道出血。 4、数量:“一条便”约100克。健康大便多呈形如香蕉的条状,每条长度约10~15厘米,重量约100克,每次排2~3条。排便量可因食量、食物种类等发生改变,如膳食纤维摄入较多,排便量会增加。 5、次数和习惯:排便次数和习惯因人而异,每日一次、晨起排便者居多。每日一次,晨起排便较佳。一般而言,无排便困难及其他不适,1~3天排便一次不算便秘,一天排便不超过3次不算腹泻。 6、排便感觉:能在1~2分钟内自然、通畅地排出,整个时间不超过5分钟,便后觉得轻松,没有残留便意,就是正常“畅便”。 总之,“一天大便1次”比较理想,但不意味着只有这样才最健康,毕竟个体之间是有差异的。大便次数不是最关键的,关键的是状态。如果粪便不是太松软或是太坚硬,每天排便3次到每周3次都属于正常范围。也就是说,排便有规律并不意味着每天都应该排便,而是保持稳定一致的习惯。只有在排便频率发生突然变化时,才应引起注意。
第九部分 手术 9.1 一般情况 在这一部分中,总结了关于UC患者手术问题的ECCO共识意见。值得注意的是,由于缺乏随机对照研究强有力的证据支撑,关于UC手术的证据等级相对保守。 UC的外科手术已经得到改进,从而为需要接受结肠切除的患者带来更好的生活质量。直到20世纪80年代早期,手术的金标准仍是结直肠切除术和回肠造口术,少数情况下使用回直肠吻合术。20世纪60年代末期引入了Kock 自制性回肠造口术,虽然与采用传统造口的结直肠切除术相比似乎更能改善患者的生活质量,但仍未得到广泛认可。在过去20年里,恢复性结直肠切除术并回肠储袋肛门吻合术(IPAA)成为了新的金标准,该术式不改变身体外观,没有造口,而且保留了肛门排便。然而,由于肠功能并不能恢复,因此IPAA术后功能的恢复情况和生活质量仍需与回肠造口术进行比较。 ■ 小结:本节内容与第二版相比,强调了关于UC手术证据的等级趋于保守。 9.2 技术因素 9.2.1 急性重度结肠炎的手术治疗 ECCO声明 9A 手术的延迟与手术相关并发症的增加相关(EL4)。 对于每天服用超过20毫克泼尼松龙长达6周以上,或者使用肿瘤坏死因子抗体治疗无效的重度结肠炎,推荐以结肠次全切为起始的分阶段手术治疗。(EL3) 如果有良好的技术,推荐进行腹腔镜手术。(EL3) ■ 本声明内容与第二版相比,提出了生物制剂失败也是考虑选择手术的原因。 资深外科医生与资深内科医生的紧密协作仍然是急性重度结肠炎安全治疗的关键。虽然药物治疗对很多病例有效,但已有确凿的证据表明合理手术的延迟会影响患者的预后。对于已经接受了较长时间的激素治疗(服用超过20毫克/天的泼尼松龙长于6周)而无效的急性重度结肠炎患者,分阶段结直肠切除术(首先行结肠次全切除术)是明智且首要的一步。 结肠次全切除并回肠造口术可使患者从结肠炎症的负担中解脱出来,重新获得全面的健康和正常的营养,并且有足够的时间去仔细考虑选择IPAA还是永久性的回肠造口术。初步的结肠切除也可以明确病理诊断,排除克隆氏病。另外,对于及其严重的患者,结肠次全切除也是一种相对安全的治疗措施。在最近的一项系统性回顾研究中,对非中毒性结肠炎患者采用腹腔镜手术和开放性手术进行了比较,认为腹腔镜手术可以减少伤口的感染和腹腔脓肿的发生,并且缩短了住院时间。新的临床依据也支持上述结论在急诊结肠切除手术中亦同样适用。 ■ 小结:本节内容强调了长时间激素使用或者生物制剂无效时,应及时选择分阶段手术治疗,并特别强调了腹腔镜手术的优势,并且适用于急诊手术,如果有良好的技术,腹腔镜手术是作为首选的。 9.2.2 直肠残端的处理 如何保留直肠残端是实施结肠次全切术中需要考虑的关键环节。不建议尽可能少的保留直肠[比如在骨盆内离断中段直肠],因为这会增加以后行直肠切除术的难度,并可能增加盆腔神经损伤的风险。可选择在骶岬水平(如直乙交界处),分离直肠,或者原位保留乙状结肠远端部分。这种处理可以使肠管固定于前腹壁,以利于以后的辨认和分离,或者将肠管提拉至腹部筋膜处,要么闭合于皮下脂肪中,要么向前提出作为黏膜瘘管。后一种选择相对安全,但是,作为一个存在于腹部未闭合的肠管,黏膜瘘管会给患者带来一个额外不便管理的造口。封闭残端并置于皮下脂肪中也是一种安全的做法,尽管要等待皮肤的愈合以避免伤口感染。目前尚没有研究可提供有关于保留不同长度的直肠或者直肠乙状结肠后感染或者出血的相关数据。在腹腔内骶岬水平离断直肠时,建议经肛管引流数天,以避免直肠残端因粘液残留而爆裂。 ■ 小结:本小节与第二版内容无明显更新。不推荐残余直肠过短。 9.2.3 恢复性直肠结肠切除术吻合口的位置 ECCO声明 9B 行储袋手术时,齿状线与吻合口之间肛管直肠粘膜的最大长度不应超过2cm(EL4)。 使用吻合钉技术进行回直肠吻合术时,一个常见的并发症就是在齿状线上方残留了肛管直肠粘膜,这可以导致持续存在的炎症(“袖口炎”)、储袋功能障碍、不典型增生或者癌症(非常罕见)。良好操作的低位吻合似乎预后更好,特别是考虑到污染,粪漏和社交活动受限因素。 关于结肠炎并发肿瘤时吻合技术及吻合位置的选择,将在在线ECCO-JCC补充材料中另行说明。 9.2.4 恢复性直肠结肠切除术中覆盖性回肠造口术的作用 ECCO声明 9C 对UC行恢复性直肠结肠切除术时,普遍推荐覆盖性回肠绊造口【EL 3】 ■ 第二版(旧版)声明中,补充说明有些病例可以避免这种手术,但本版中并未提及,似乎更推荐这种方式。 IPAA手术的一个主要并发症是储袋或者吻合口的缝线漏,这也是最可能损害手术的临床和功能预后的并发症。覆盖性回肠造口术能否改善这种并发症仍有争论。然而,有证据显示,远端吻合口的去功能化可能减少漏的发生率。然而,在储袋手术中,只要在构建吻合口时没有困难,造口相关的并发症并不能评价造口使用的正确性(比如腹壁增厚,肠系膜过短)。 9.2.5 维持功能所需的手术次数 ECCO声明9D 储袋手术应该在专业的上级医院进行。大型医疗中心拥有较低的并发症发生率,并且在出现并发症后储袋挽救率更高。【EL4】 有证据显示,拥有较多复杂外科手术的医疗中心要求更丰富的围手术期护理经验,这使得患者能有更好的预后,这一情况同样适用于储袋手术。而且大型医疗中心可以更好地处理不良事件,这使得在手术出现并发症时可以更好地挽救储袋。因此,如果可行,回肠肛管储袋术应在大型专科医疗机构进行。但关于“大型专科医疗机构”的具体界定还存在争议。 ■ 小结:本小节与第二版内容无明显更新。建议储袋手术应该在经验丰富的大型专业医疗机构进行。 9.2.6 储袋的补救手术 IPAA的终生累积失败率大约为15%。手术失败意味着伴或不伴储袋的切除,患者都需要行无限期回肠造口术。手术失败的原因通常是由于并发脓毒血症或者持续存在的储袋功能不良,但也有时候是由于克罗恩病被误诊而导致的肠瘘或者难治性储袋炎。在判断储袋失败前,应该考虑挽救手术(可以选择修复性手术措施或者是储袋重建术)。而且,此类手术应该由精于该领域的结直肠外科医生进行,而且要听取患者的意见和倾向。相关报道表明,储袋挽救手术成功率超过50%,并且具有可接受的预后功能。保袋手术建议在拥有相关专家和大数量病例机构中进行,尽管“大数量病例”这个概念还有存疑。 9.3随访 9.3.1 一般的储袋随访 ECCO声明 9E 对于伴有储袋功能障碍的有症状患者,建议早期对储袋进行内窥镜检查,以区别储袋炎和其它情况。(EL 4) IPAA的随访应该依据储袋炎相关的体征与症状来进行(术后10年的随访中,储袋炎发生率最高可达50%),也存在其他一些情况(储袋易激综合征,储袋克罗恩病,缺血性储袋,CMV或者艰难梭菌感染)。临床随访的时间点是根据这些状况的发展情况而进行调整的,目前并没有标准的时间表可以借鉴。当患者出现与储袋炎相关的体征与症状时(水样便,排便紧迫感,坠胀感,盆腔不适或者电解质紊乱),应该进行储袋内窥镜检查,以区分这些症状到底是储袋炎还是上述列举的其他状况所引起。内镜随访的时间点应根据每个患者自身的情况而调整。 9.3.2 对储袋的监测 ECCO声明 9F 对于有肿瘤或者PSC等危险因素的患者,建议每年进行一次储袋内窥镜检查。对于无症状的患者并没有特别的储袋随访方案。 一项系统性回顾研究报道了恢复性直肠结肠切除术后的的异型增生发生率,其高级别异型增生、低级别异型增生、不确定性异型增生发生率分别为0.15(范围:0-4.49)、0.98(范围:0-15.62)、1.23(范围:0-25.28 百分比)。异型增生在储袋、直肠袖口或者肛管过渡区中发生率是一样的。术前或术中已经存在的异型增生或是已经确认的癌症是术后储袋异型增生发展的有意义的预测因子。而这项研究中的数据也已经被其他研究证实,这提示即使手术指征是异型增生或者癌症,术后直肠袖口或者储袋发生异型增生的风险性也是非常低的。无危险因素的患者在行恢复性直肠结肠切除术后,并没有特别的随访方案。 总结:本小节与第二版相比,有了较大的更新,对不同情况的储袋手术的随访方案有了更为详细的方案。强调了储袋内窥镜检查的必要性以及必要的鉴别诊断。另外,不管手术之前有无癌变或者不典型增生,手术后储袋异型增生发生率也是非常低的。
上期菜鸟医生系列之「结直肠息肉病理示高级别上皮内瘤变 需根治性手术吗?」发布之后,马上就有人留言问作者,内镜下病灶直径
背景 对于影像学检查偶然发现的胆囊息肉的管理,是存在争议的。对偶尔影像学发现的胆囊息肉,放射科医生和建议病人做影像学检查的临床医师而言,都是个令人困惑的难题。为了阐明这个问题,欧洲胃肠和腹部放射学会(ESGAR)、欧洲内镜外科协会和其他介入技术(EAES)、国际消化外科学会-欧盟(EFISDS)和欧洲胃肠内镜学会(ESGE)通过了这个联合指南。 1. 胆囊息肉样病变≥10 mm,如果适合并接受手术,推荐胆囊切除术(中等质量证据, 89%认同度)。 2. 胆囊息肉病人症状与胆囊相关,找不到其他原因,且病人适合并接受手术,建议行胆囊切除术(低质量证据,89%认同度)。 3. 如因上述原因缺乏胆囊切除指征,应评估病人胆囊恶性肿瘤的危险因素,这些病人应遵循更精细的管理计划。 这些风险因素是:年龄>50岁;原发性硬化性胆管炎(PSC)病史;印第安族群;无蒂息肉(包括局限性胆囊壁增厚,厚度>4 mm)(低 - 中等质量证据,78%认同度)。 4. 如果病人存在胆囊恶性肿瘤风险因素且息肉大小6~9 mm,病人适合且接受手术,推荐胆囊切除术(低中等质量证据,78%认同度)。 5. 如果病人有下列之一者:没有恶变危险因素且胆囊息肉6~9 mm;或有恶变风险因素,胆囊息肉≤5 mm;建议在6个月、1年,然后每年直至5年做随访超声检查;无恶变危险因素,且胆囊息肉≤5 mm,建议在第1年、3年和5年做随访。(低质量证据,78%认同度)。 6. 随访期间胆囊息肉增加≥ 2 mm,建议行胆囊切除术(中等质量证据,78%认同度)。 7. 随访期间胆囊息肉达到10 mm,建议胆囊切除术(中等质量证据,100%认同度)。 8. 随访期间胆囊息肉消失则停止随访(中等质量证据,100%认同度)。 9.基本检查是用腹部超声。不建议常规使用其他影像学检查。在某些具备合适的专门技术和资源的医学中心,替代性影像学检查手段(如内镜超声)有助于对困难病例做出决策(低质量证据,100%认同度)。
直肠阴道瘘(rectovaginal fistula,RVF)是肛肠科及妇产科的少见病,但危害性较大,主要临床表现为阴道排气排便,严重时大便不能自控。一般无法自愈,均需手术干预。由于RVF病因复杂、种类繁多且术后易发生感染、复发率高,再次手术难度较大。依据瘘管的大小、部位、及病因,所采用的治疗方式多种多样。病因:RVF病因第一位是产伤,然后是感染(细菌性及淋巴肉芽肿)、恶性肿瘤特别是辅以放疗及子宫切除术的手术创伤,炎症性肠病及其他。分类:目前国际上一般通过瘘口的大小、位置及病因将RVF分为单纯性及复杂性。瘘口大小以2.5cm为界。位置有高位、中位、低位三种。高位是指阴道侧瘘口位于宫颈平面及以上;低位是指瘘口直肠侧位于齿线及以下而阴道侧位于阴唇系带及以下;中位则是介于两者之间。一般瘘口大于2.5cm、高位以及由炎症性肠病引起及复发性的RVF都属复杂性,其余则为单纯性。诊断:RVF诊断相对较为容易,一般依据临床症状即可得出诊断。① 仔细询问病史,排除由炎症性肠病引起的瘘。② 体格检查:直肠及阴道指检可以明确瘘口的位置,同时可以检查瘘口周围组织情况,如有无疤痕等。③ 辅助检查:经直肠或者经阴道的腔内超声适合于中低位的RVF,而MRI则更加适合于高位患者RVF。治疗:RVF一般都需要通过手术治愈。手术治疗需要一个准备过程,一般建议3-6个月的药物治疗,控制局部炎症等,甚至有少量的患者会在此期间自愈。RVF的手术修补方式多样,有的需要粪道转流,有经阴道修补,经直肠修补,经会阴修补,经腹修补,补片修补,自身组织修补等,甚至用腹腔镜修补高位瘘。据患者瘘口的大小、位置、病因以及是否为复发性瘘来决定手术的方式、入路及修补材料。浙大附一经验:对于单纯性RVF,经直肠的皮瓣推进是比较受肛肠科医师欢迎的治疗方法,其关键是切除并关闭RVF的直肠侧,同时用血供良好的黏膜襻覆盖在高压力侧。为维持直肠前壁的完整,应充分游离瘘口旁组织,仔细辨认周围组织层次,完整切除瘘管及周围瘢痕。谨慎止血后行无张力缝合,覆盖以血供良好的直肠黏膜襻,并保持组织间充足的血供,才能修复RVF。对于复杂性瘘来说,粪道转流,对瘘口进行旷置,减轻瘘口处炎症是修补的关键。浙大附一的经验采用结肠或者回肠的双腔造口。修补的方法较多,如大网膜填塞、股薄肌转襻、用带血管蒂的肠浆肌层片以及直肠推进瓣技术等均能起到很好的效果。修补的关键是分离肠道与阴道之间的粘连,分别修补肠道及阴道,修补后务必用带血管蒂的组织襻来填塞,避免修补后肠道与阴道再次粘连从而造成RVF的复发。先天性RVF,因其伴有先天性肛门直肠畸形,故只能采取经腹手术游离直肠残端加肛门成形术。对先天性RVF,我们认为应先分离直肠阴道间隔,手术时应该充分解剖、游离瘘口周围的直肠和阴道壁,直肠盲端游离要充分,耻骨直肠肌环暴露要清楚,彻底切除瘘口四周的瘢痕组织,使直肠、阴道壁的缺损部分处于无张力状态,用可吸收缝线分别缝合直肠和阴道的缺损缝合修补,可使瘘口获得良好的愈合。对于炎症性肠病导致的RVF,应在药物控制、病情稳定期,RVF的局部修补有可能会成功,但仍然有很高的复发率,并且近一半的复发瘘的患者需要进一步的手术治疗。 总之,RVF是一种痛苦的疾病,给患者带来巨大的精神压力,同时也给外科医师带来很大的挑战,根据RVF的位置、大小、病因选择合适的手术时机、方式才能完全治愈RVF。
(2013年9月21日发表,2023年7月5日再次修改。)直肠阴道瘘修补手术径路和方式有多种,每种手术径路和方式都有可能手术成功,但亦可能致手术失败。影响直肠阴道瘘修补术成功的术中主要因素是暴露、分离、缝合技术。一个良好的手术首先从暴露开始,暴露不满意常致手术失败或带来更为严重的并发症。分离是为了使拟修补的直肠壁缝合时无张力。缝合技术显然对直肠阴道瘘修补术成功有至关重要的作用。以下浅谈各种径路手术的优缺点。1.经肛门手术:有少数外科专家喜欢采用经肛门径路的修补术,但绝大多数外科医生认为纯粹经肛门径路手术暴露不够满意。笔者体会肛门是自然通道,可以作为各种修补术的辅助径路。2.经阴道手术:妇产科医生认为经阴道径路暴露方便,喜经阴道径路作修补术。但外科医生很少采用经阴道手术,外科认为不便于在直肠前壁和阴道后壁之间充分地分离。笔者体会阴道是自然通道,可以作为各种修补术的辅助径路(清如创和缝合)。3.经后方肛门括约肌术(纵形切开后方肛门括约肌手术):病人置俯卧位,从肛门后方至骶尾关节纵形切开,切开皮肤、皮下组织、后方肛门括约肌。该手术又称Mason手术。暴露不错,但创伤较大。外科医生普遍担心后方肛门括约肌切断再缝合后,可能发生愈合不良而肛门失禁,还有可能发生术后直肠(或肛管)皮肤瘘。笔者不建议常规应用。4.经前方肛门括约肌术(纵形切开前方肛门括约肌手术):在肛门和阴道口之间做经会阴纵形切口,切开皮肤、皮下组织,切开会阴中心腱直至瘘口上方,将阴道后壁和直肠前壁分层分离,清创瘘口后,间断缝合,重建肛门括约肌和会阴中心腱。有利于暴露、缝合等手术操作。但外科医生普遍担心前方肛门括约肌切断再缝合后,可能发生愈合不良而肛门失禁,还有可能发生阴道外口愈合不良而外阴畸形。笔者不建议常规应用。5.经会阴切口手术:国外学者在肛门和阴道口之间做横形或者弧形切口,切开皮肤、皮下组织,向深处在直肠前壁和阴道后壁之间分离,直至越过瘘口的上方,对瘘口清创后,将直肠壁创口予以全层间断缝合。该手术又称经会阴切口修补术。笔者认为经会阴形切口是一个很好的直肠阴道瘘修补手术径路。6.经腹腔镜(或经腹)手术:经会阴切口径路手术可以很方便地在直肠前壁与阴道后壁之间分离,但分离的位置不能过高,有时需要腹腔镜下打开腹膜返折与会阴组医生的经会阴分离会师。有时直肠阴道瘘的瘘口较大,需要将带血供的小肠壁或者结肠壁转移至会阴部像补丁一样缝合在直肠瘘口。有时直肠瘘口破损严重或者伴血供不良,则需要将盆腔中的含有直肠瘘口的直肠切除,采用大肠经肛门拉出术(改良Bacon术)才能保证手术成功,这就需要采用经腹腔镜(或经腹)手术。总结:个人认为经会阴切口径路,或者经腹腔镜(或经腹)径路手术,或者经会阴切口径路联合腹腔镜(或经腹)径路可以作为直肠阴道瘘修补术的常用手术径路。
(2016年2月15日发表,2023年7月5日再次修改。)直肠阴道瘘的常见原因有:①先天性,②产伤(有的病人合并肛门括约肌损伤),③异物,④手术(如直肠癌手术或者子宫肌瘤或者宫颈癌手术),⑤宫颈癌放疗后,等等。对位置高的直肠阴道瘘可以经腹腔镜(或者经腹)修补,手术难度不大。对位置低的直肠阴道瘘,国外报道有各种修补手术方法,手术易失败,成功率不高,是外科难点和世纪难题。黄平博士认为保障低位直肠阴道瘘手术成功的三个基本条件是:①血供要好。②无张力或者减张力修补直肠壁缺损。③防止感染。其中无张力或者减张力修补直肠壁缺损是关键。黄平博士经过长期探索和研究,独立地发展和建立一整套低位直肠阴道瘘修补手术方法。1.对较小的直肠阴道瘘:采用经会阴切口,分离开瘘口附近的直肠前壁与阴道后壁,对直肠瘘口实施清创后,如果发现直肠破口是纵行走向(与身体长轴方向一致)的,对直肠破口予以纵行缝合;如果发现直肠破口是横行走向(与身体长轴方向垂直)的,对直肠破口予以横行缝合。如果合并肛门括约肌损伤,可一并清创缝合。为保护修补区域不受大便污染影响,建议做保护性回肠造口。2.对较大的直肠阴道瘘:率先发展经腹腔镜和经会阴切口行带血供的小肠壁或者结肠壁转移术修补直肠缺损。术中经会阴切口对直肠瘘口清创;腹腔镜下将带血供的小肠壁或者结肠壁转移至会阴切口部位,会阴组医生把带蒂肠壁像补丁补衣服一样缝合在直肠壁缺损。为保护修补区域不受大便污染影响,建议做保护性回肠造口。3,对难治性直肠阴道瘘、宫颈癌放疗后直肠阴道瘘、或者直肠癌保肛术后并发症直肠阴道瘘(或者合并吻合口狭窄)的病人:率先采用腹腔镜或者开放的改良Bacon术,游离左半大肠,切除外科肛管以上直肠瘘口及附近肠壁;会阴组医生用电刀火花灼烧去除齿状线以上的粘膜,将新的大肠拉出肛门外3-5厘米。待拉出大肠与肛门愈合结实后再切除肛门外的大肠,恢复大便从肛门排出,解决了女性病人的难言之隐。不论是腹腔镜或者开放改良Bacon术,不需要做保护性回肠造口。改良Bacon术后由于切除了原来用来储存和排出大便的直肠,可能发生排便习惯改变。