今天看了个病人,主诉是腹胀不适,肚子胀就想去解大便,蹲厕所一天要五六次,总是拉不出来或是挤出少量的扁条状大便,病情有七八年时间,加重两年。一直以便秘进行治疗,效果不佳。其实这个患者我更倾向于消化不良的诊断!很多时候专科医生眼光比较狭隘,没有考虑到其他专业的疾病,我觉得这是目前医学越分越细的缺陷。现在我们大概谈一下什么是消化不良。我们知道消化不良主要的表现是上腹的疼痛或者是上腹的不适,表现的是胀、早饱,吃饭以后会觉得饱胀、恶心这样一些症状。根据流行病学的资料,我们知道消化不良的发病相当常见,在国外普通人群能够达到7%到41%,广东地区的一组报告达到18.9%,天津的报道是23.3%。我们再看医院的情况,普通门诊达到11%,而消化内科的门诊达到53%,可见消化不良是一个很常见的病。由哪些病因可以引起消化不良?我们知道有一大组的病可以引起消化不良,比方说胃肠道的病变:胃癌、溃疡病,反流性食管炎,胃炎;还有胃动力相关的疾病:糖尿病、硬皮病、手术后的胃轻瘫;还有我今天上午看到的神经性厌食。病人因为觉得人家说他胖了一点,于是就不能吃饭,短时间里头,几十公斤就掉了。这样的情况,当然还有一些药物的因素引起的。除此以外,我们现在发现有不少的病人经过很多的检查查不出原因,这一类我们现在叫功能性的消化不良。根据罗马Ⅲ的诊断标准,功能性消化不良的定义是什么呢?它是说至少过去一年里,有12个礼拜的时间有上腹不舒服的感觉,或者是疼痛的感觉,这种症状可以是连续的,也可以是反反复复的。但是,做检查查不出原因,或者找到一个病变不能解释它的症状。那么功能性消化不良根据临床的特征,可以把它分成动力障碍型、溃疡样型或非特异型。所谓动力障碍型,就是指饭后加重早饱、胀、饱满、恶心这样的症状。而溃疡样型是(以)上腹疼痛为主的,空肚子出现症状,进餐以后减轻。如果这些病人上腹的难受靠不上第一型,又靠不上第二型,那么我们就把它归类于非特异型的。大家肯定会问功能性消化不良是怎么引起(的)呢?我们经过研究知道,它和动力的障碍、内脏感觉的高敏有关系。这些为什么会引起呢?很多研究已经证明了,局部的刺激,比方食物的因素,生物的因素或者炎症的因素,还有神经调控异常,中枢神经的调控,心理的因素,自主神经的紊乱还有肠神经系统功能的紊乱,这些都可能参与功能性消化不良的发病。那么我们首先看胃肠动力障碍在功能性消化不良里占多少呢?大概50%以上的病人会有功能障碍的情况,主要表现(是)什么呢?吃了东西以后,胃的近端舒张不开来,一餐饭在胃里呆的时间很长,到时候排不出去,这就是主要的问题。还有刚刚提到的感觉障碍,我们说感觉障碍是什么呢?就是说稍微(吃)进一点东西,稍微受一点刺激,一般人没有什么感觉,但是这些病人非常敏感。不见得他里头有特别的动力问题,他感觉是高敏,而且现在发现这种感觉的高敏不仅在胃,整个胃肠道都有类似的情况。刚才提到生理障碍、心理障碍。我们知道现在社会的节奏很快,压力也很大,所以社会心理、情感的抑郁对发病是起很重要的作用。我们有时候看病人很不开心,不开心的病人不能吃很多的东西,由此引发了一场病,这种也是见的很多的。功能性消化不良治疗的评价,总体来讲,它选药的根据是推测它可能的病理生理和发病的机制。一线治疗主要是促动力剂和抑酸剂,如果这个病人有焦虑和抑郁的话,应该用抗抑郁的药物。而且药效的评价至少是一到两周的时间。如果无效,应该重新评估,换药或者是联合用药,当然在随诊的过程中,必须注意考虑我们的诊断是不是准确,要考虑有没有器质性的疾病。
很多就诊的患者弄不清到底什么是便秘,这给治病造成了很大的麻烦。比如:甲,该病友每隔一天排一次大便,排便时间不长,排便通畅,便后心情舒畅,不过他认为每天都能排一次大便最好,这样可以将毒素排出体外;乙,每天都有三~五次大便,但每次排出量不多,便后好像排便不尽,还想去解手,但是就是解不出来,不过他觉得既然每天都有大便排了,这应该不算便秘;丙,三五天都没有排便的意思,实在没办法,自己弄点开塞露、肠润茶、番泻叶来辅助排便,他觉得这样也很好,便秘是个小毛病,自己捣鼓一下就通了,不必去医院;他们的想法对不对呢?其实临床工作中遇见很多这种病人,因为时间的关系不能为他们一一作答,所以特开此贴。
峻泻剂救急,应见效即止。泻药根据作用机理一般可分为六类,即容积性(膨胀性、植物性)、刺激性(接触性)、渗透性和润滑性泻药及肠动力药和5―羟色胺受体激动剂。其中刺激性泻药和大剂量渗透性泻药因导泻作用快、效力强被认为是“峻泻剂”,刺激性泻药包括中药番泻叶、大黄、芦荟和西药酚酞(果导片)、比沙可啶(便塞停)、吡苯氧磺钠、蓖麻油等,这类药可以刺激肠壁,增加肠道蠕动,而促进排便,主要用于暂时性通便,持续使用不要超过一周。如果长期服用,会产生严重药物依赖性,药物的用量会越来越大,甚至损伤肠壁末梢神经和肌肉组织,由功能性病变发展为难以治疗的器质性便秘。同时大黄、番泻叶等含有“蒽菎”化合物,日久会在在肠粘膜中沉积,使肠表面变成黑色而黑变病,这种改变可能会增加患结肠癌的危险。此外还会使肠道生态内环境遭到破坏,双歧杆菌等有益菌群平衡失调,肠腔内正常pH值发生改变,肠道所分泌的大量水分丢失,出现脱水症状。渗透性泻药如硫酸镁(盐性泻剂)、甘露醇、山梨醇、聚乙二醇(福松)和芒硝等,大剂量服用后可致水泻,现在临床上多用在肠镜检查前的肠道准备。这类药如果大剂量、长期使用,可引起水电解质紊乱、腹泻与便秘交替出现。 缓泻剂常用,亦不可久用。容积性泻药中的甲基纤维素、琼脂、果胶,润滑性泻药的开塞露、液体石蜡、多库酯钠,小剂量的渗透性泻药如杜密克、乳果糖等,因起效时间长、作用和缓,副作用低,被称为“缓泻剂”,可以作为临床常用药。开塞露主要成分是甘油或含硫酸镁,局部应用后刺激性不大,效果明显。杜密克、乳果糖不被胃吸收,可以完整地到达结肠,之后分解为单糖,呈低分子量的有机酸状态,酸度的增加有利于肠道有益菌的生长繁殖,从而刺激结肠蠕动,增加渗透压,使水分向肠腔内移动,以增加粪便水分,从而软化大便,控制好剂量,临床上是很不错的通便药。但这些药依然不可久用,容积性泻药久用可以降低神经的敏感度,润滑性泻药久用会影响脂溶性维生素及钙、磷的吸收。 中成药制剂,应甄别选用。目前临床上通便药中中药要多于西药,一种错误的观点是认为中药安全、副作用少。其实不然,只要含大黄、番泻叶、芒硝、决明子、芦荟等中药制剂都不可久服。现在很多年轻女性都在服用“肠清”茶、减肥茶和“排毒养颜”药,一定要看清说明书中是否含有以上中药成分,当心“排毒”不成反致便秘。临床常用的中药如麻仁润肠丸、麻仁滋脾丸、防风通圣丸、牛黄上清丸、六味安消胶囊、舒秘胶囊都含有大黄或芦荟等成分,虽然含量不是很高,使用前也应仔细阅读说明书根据自己的体质看看是否适合,如果用也要控制时间,一般连续使用不要超过三个月。 孕妇与老幼,用药有分别。孕妇应禁用刺激性、容积性和渗透性泻剂,可以服用蜂蜜,或短时间服用液体石蜡、麻仁丸,急性便秘时可用开塞露。老年便秘常用含双歧杆菌、乳酸杆菌和粪链球菌的双歧三联治活菌、丽珠肠乐等,这些微生态制剂可以清除体内“垃圾”,调节肠道菌群平衡,使肠道功能恢复正常,保持大便通畅。根据体质和病情老年人可用内服缓泻剂,如麻仁丸、通泰胶囊和乳果糖。但要注意,糖尿病患者禁用乳果糖。也可选用润滑肠道的各种栓剂,如开塞露、甘油栓、太宁栓等。小儿便秘最简易的方法是将肥皂削成指头大小,用水弄湿后塞入肛门,以刺激排便。也可用开塞露、肥皂水或生理盐水灌肠。口服药用液体石蜡,临睡前服用,0.5ml/kg/次,或矿物油,60~90ml/日,分早晚两次,矿物油可以较长时间使用,一般为3~6个月。 辨证来施治,治本又安全。我国隋朝《诸病源侯论》谓:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和则冷热并结故也。”中医对便秘归纳为四个证型,即肠胃积热、气机郁滞、气血阴亏和阴寒凝滞,根据每个人的自身特点分别采取不同的治法和方药,这种个性化的治疗方案从疾病的发生根本上入手,无疑要优于单一的通便法。 便秘的治疗是个复杂的系统工程,必须从包括药物、饮食、心理、环境、排便习惯等多方面入手,才能取得好的效果。可以说没有一种药物可以终身服用,决不能图省事过度依赖药物,更不能图一时痛快而钟情于“速效”药。只有科学用药,才能真正摆脱便秘的困扰。
建立排便的条件反射是消除便秘的一个重要方法。环境往往会对人产生很大影响,如当你置身在一群悲哀者之中,你内心亦会产生一种共鸣。同样,若你并无便意而置身厕所中时,也往往会因此而产生便意。患便秘且常忘记上厕所的人,最好每天早晨定时进入厕所。即使不想排便,也请在早餐后固定的时间进入厕所3分钟,其中1分钟用力,做努力排便的动作,即使没有排出也没关系,这在初期只是要恢复你的肛门所忘记的在早上排便的记忆的训练。刚开始,你也许会觉得浪费时间,但你的身体会渐渐地使步调配合,养成每天早上进入厕所的习惯,久而久之,一到那时刻就自然而然地会产生便意并顺利的排出大便了,这样你也就建立起了排便的条件反射了。也许有人会说早上我没有时间呀,或者也有的说我经常要上夜班的呀,早上我正在做梦呢。如果是那样,也没有关系,前面我把建立排便条件反射的时间选择在早上,是因为早上是能较容易顺利排出大便的最佳时间之一,如果早上您没有时间,您可以选择时间较充裕的中午或晚饭后,这时也有因进食而会引起的大的胃肠蠕动波,因此也较容易排便,选择这二个时间,同样能取得良好的效果。
要养成良好的定时排便习惯,必须做到以下几点:1、养成每天定时大便一次的习惯,最好在每天早饭后排便,因为早饭后,食物进入胃内能引起“胃——结肠反射”,促进胃肠蠕动,出现大蠕动波,易于排便反射的产生,如果认为早上起来的时间不适合自己,也可选择在早、中、晚餐之后,还有人选择在晚上睡觉前,这个时间是可以因人而异的。开始蹲厕所的时候,可能并没有便意,也没有粪便排出,但却是结肠道重新调整规律的机会。而且,排便动作本身是一种反射性活动,是可以建立条件反射的。只要坚持定时排便一段时间,即可逐渐建立起排便的条件反射,形成习惯后就能定时顺利快捷的排出大便了。2、无论工作多紧张,也不能忽视便意。切忌当便而忍。否则,经常忽视便意或强忍不便,粪便应按时排出而不得排出,在肠道内滞留过久,则变干燥而造成便秘,同时久而久之也会使直肠感受粪便的功能下降,引起直肠性便秘。3、养成排便时精力集中的习惯,克服大便时看报纸、小说或听广播等不良习惯,尽量缩短排便时间,但也要保证有能排净大便的足够时间。4、养成每天晨起空腹喝一杯凉开水的习惯。如果由于脾胃虚寒不能饮凉开水者,饮温开水亦可,可刺激胃肠蠕动,促进排便,且能增加肠中水分,防止粪便干燥。5、食物不要过于精细,更不能偏食。养成能吃五谷杂粮,蔬菜果肉的习惯。因为粗粮、蔬菜中含有大量的纤维素。纤维素对形成粪便,吸收水分(保留粪便一定水分),防止粪便干燥,以及刺激胃肠蠕动,促进排便等均有重要作用。如果食物过于精细则易造成便秘。如果偏食,尤以过食辛温燥热之品,如喜食辣椒等,可使肠胃积热,损伤肠中津液水分而造成便秘。6、注意锻炼身体,坚持体育活动,克服既不参加劳动,又不参加体育锻炼的“贪安少动”的不良习惯。根据自身情况选择慢跑、体操、散步或床上仰卧起坐活动。经常伏案坐位工作的,要坚持做工间操或桌前保健操,以保持膈肌、腹肌及胃肠平滑肌的张力。否则,如果长期少动,则脾胃功能减弱,食少乏力,也易发生习惯性便秘。7、改变依赖泻药通便的不良习惯。不要一出现便秘就滥用泻药。因为滥用泻药会干扰或破坏胃肠道的正常活动和吸收功能,经常滥用泻药反而易形成顽固性便秘,或造成腹泻、大便失禁等。
经常在中央台的电视广告中看到“排毒养颜胶囊”的广告,听到“清肠毒,排毒素”的话,心里总不是滋味。心里想,这又在误导人,又在谋财害人了。因为该广告中给人们留下的印象都是美好的,而没有人让人们知道还有久服(最短在1周以上)后有不美好的情况出现。 作为肛肠专科医生,笔者见到太多的患者因为希望“排毒”、“养颜”的美好愿望而购、服该药,最终导致不服药不排便,形成药物依赖性、顽固性便秘。因为不服药不排便,初换一种排便药尚有效果,逐渐效果变差,换遍了所有的排便药,最终整天为排不出便而烦恼。因为美好的愿望导致烦恼的结果的一个典型例子。 这是因为排毒养颜胶囊中起通便作用的主要是大黄,在中医药高等院校第七版教材中就说“本品为峻烈攻下之品,易伤正气,如非实证,不宜妄用;本品苦寒,易伤胃气,脾胃虚弱者慎用;其性沉降,且善活血祛瘀,故妇女怀孕、月经期、哺乳期应忌用。”大黄、番泻叶、芦荟等含有蒽醌成份的药物是不能久服的。久服了会破坏肠壁的神经末梢,导致肠道对粪便刺激的感应性下降甚至消失,最终导致肠道自行排便的功能变弱甚至消失,而不得不每天服药了。 虽然在网上也有不少客观的评价,认识到排毒养颜胶囊的副作用。但就百度中知道中的大多数回答,似乎都是有意在赞美该药,百度百科中的相应词条也未及任何副作用。 笔者认为,任何药物都有适应证,尤其是药品峻猛的药物,是不能随便服用的,是不能随便扩大适应症,或者推销的。君子爱财,取之有道,作为一家企业,也应有一定的社会责任心,赚钱应以不损害群众利益为基础!国家药监局作为政府主管部门,在批一个OTC药品时,应当慎重。对排毒养颜胶囊这种药性峻烈的药物,在服用后有近期和远期不良反应,甚至依赖性的药物,将其列入OTC药物合适吗?!笔者还了解者,排毒养颜胶囊的广告,曾因违反广告法受到有关部门的处罚。这就说明无论是产商还是广告商都是在为了赚钱,刻意在误导民众了。
如今生活好了,日子是越过越红火了,吃的是越来越精细了,高蛋白、高脂肪食物多了,素菜少了,工作忙了,压力更大了,运动时间就没了。种种原因加在一起,便秘就来了。 据统计目前便秘的发病率逐年增高,便秘越来越普遍。有关数据反映,便秘疾病欧美高于亚洲,发达国家高于发展中国家,城市高于农村。我国人群便秘患病率在2%~28%之间,北京、天津、西安对60岁以上人群调查,慢性便秘高达15%~20%。 便秘,大体说就是每周通畅的排便少于2~3次,伴有大便困难、大便少和干硬。中医说“不通,则痛”,那大便不通会是什么结果呢?大便长期积存在肠道里,各种各样的毒素与肠道的接触时间延长,毒素吸收增加,上火、痤疮便会发生,严重者毒素损伤各个脏器,加重肝脏的解毒负担,时间长了甚至可能导致肠癌。而大便干硬、难解,对心脏和心脑血管不好的老年人,就可能引发心衰、心梗、脑梗等等致命的问题;即使对年轻人,长期便秘,用力排便,痔疮就来了,严重者可能影响性功能。另外大便不通,还会增加心理负担。 引起便秘的原因,除了以上说到的不良生活习惯,大部分是功能性便秘,即人体神经系统、胃肠道功能紊乱引起的便秘。除此之外还有药物、其他全身疾病如糖尿病、硬皮病以及长期卧床等原因。但是在便秘的原因当中,有很大一部分是因为胃肠道的器质性病变引起的,如结直肠癌、成人型巨结肠、结肠无力、直肠前突、直肠粘膜内套叠、盆底肌痉挛等等。这部分器质性病变是可能直接致命的,但也是能够通过外科手术治愈的。 我们接诊的便秘患者中,许多人曾用排毒、清肠等泻剂,直到用得无效了再来医院就诊。我们对其进行肠镜检查,发现结肠已经黑病变了。这里必须指出,大部分便秘患者特别是功能性便秘患者,早期如果正确诊治,是可以治愈的,但是一旦长期服用上述含有蒽醌类药物的泻剂,结肠容易发生黑病变,此时的结肠就已经没有功能了。而且结肠黑病变容易使大肠长息肉,息肉是一种癌前病变,发生癌变的几率增高。 便秘的诊治是一个循序渐进的过程,长期便秘或者突发便秘超过一月者,就必须要到医院进行肠镜检查、结肠运输试验检查、排粪造影、肛门直肠动力检测等,首先排除肿瘤、成人型巨结肠等器质性病变。如果确实为功能性便秘,其治疗也是分级治疗的。对由于不良生活习惯引起的,通过改善生活习惯可恢复。可以采用结肠水疗法,它不同于传统的灌肠方法,是一种“清理为先,调理为后,慢病快治、不药而愈”的彻底的结肠清洗方法。由经过严格专业培训的医师,将经过反渗、过滤、消毒的纯水和特制的药剂,通过柔软、润滑的专用、一次性细管轻松注入结肠,安全、痛苦小、无感染。对肿瘤、巨结肠、结肠无力等器质性病变者,则需手术治疗。