王女士已经不是第一次因为“胃病”住院治疗了。自从多年前在医院作胃镜检查时发现“糜烂性胃炎”,就开始大把地吃药,但还是经常出现上腹部隐隐作痛,并伴有嗳气、恶心等症状,特别对肉类等油腻食物毫无胃口。随着病情的发展,王女士还出现了食欲下降、头晕、失眠等问题。最近半年更是消瘦明显,体重下降超过5公斤。因疑心自己得了胃癌,日前再次到徐州市中医院就诊并接受住院治疗。在入院后检查胃镜时发现只是“慢性胃炎伴有轻度的糜烂”,并没有王女士担心的胃肿瘤,但在作彩超检查时却发现王女士的胆囊在空腹状态下充盈不佳、胆囊壁增厚,而且伴有多发的胆囊结石。经追问,王女士坦称自己体检发现胆囊结石的时间比胃病还要早,只是因为没有典型的右上腹疼痛发作,加上又发现了“胃病”,所以对胆囊结石并没有重视,一直在按照胃病治疗。经过肝胆外科徐磊主任医师会诊,考虑患者慢性结石性胆囊炎和胃病是同时存在的,也就是所谓的“胆胃同病”。王女士最终转至肝胆外科进行了腹腔镜胆囊切除手术,术后一周自觉上腹部隐痛的症状消失,饮食量也明显增加了。据徐磊主任介绍,一般医生在接诊的过程中,习惯用“一元论”的思维去考虑疾病的诊断和治疗,就是尽可能用一种疾病解释患者所产生的症状。但是,一个人是可以同时患有两种或多种疾病的,特别是同一个系统的疾病且受累器官比较近的时候,病人的症状就表现出很多相同或相似的地方。比如,像王女士这种“胆胃同病”的情况在临床上就并不少见。随着现在生活条件的改善、饮食结构的改变以及工作生活压力的增加,近年来的统计表明,无论是“胃病”还是胆囊结石的发病率都在不断升高,有些中老年人甚至同时出现胆囊结石和慢性胃病,但大家一般都更重视胃病,却往往忽略了胆囊结石可能带来的危害。特别是那些没有典型胆囊炎症状的胆囊结石病人,更是认为只要定期复查就可以了,这样真的可以吗?胆囊结石在欧美发达国家的发病率为10%-15%,我国20世纪90年代统计的胆囊结石发病率约为3.5%。到了2009年,我国女性与男性发病率分别为11.6%和9.9%,平均患病率为10.7%。最近又有个别文献报道,我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%,可见结石性胆囊炎的发病率的确是在不断升高的。胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石,胆固醇结石占比达到70%-80%。一般认为,胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响,女性、高龄、家族史是胆囊结石的高发因素。近年来的研究还发现,胆囊结石的形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病,如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗等因素都可以促进胆固醇结晶,然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石。其中胰岛素抵抗(糖尿病)可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩功能,是胆囊结石形成的重要因素。大多数体检发现胆囊结石的病人不会出现症状,但经过长期随访,这些病人中仍然有15%~25%的人会出现症状。主要表现为胆绞痛,典型者位于右上腹、中上腹,少数位于胸骨下的强烈钝痛,常放射至右侧肩胛区域,常伴有出汗、恶心呕吐。大多数患者症状轻微或不典型,但一旦出现症状,就可能反复发作,出现并发症的风险也相应增加。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎、胆总管结石、胆源性胰腺炎和胆囊癌等。在这些并发症中,因胆囊结石嵌顿阻塞胆囊管而引起的急性胆囊炎和无症状胆囊结石引起的胆囊癌是最需要引起重视的。因为急性胆囊炎如不及时处理,可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔,可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻,甚至有致死风险。目前的专家共识认为,胆囊结石大于3 cm、瓷化胆囊(萎缩性胆囊)、结石合并息肉是胆囊癌的高危因素。有报道胆囊癌病人80%以上合并胆囊结石,但胆石症患者仅有<3%发生胆囊癌变,特别是无症状胆囊结石胆囊癌发病率<0.01%。发现自己得了胆囊结石怎么办?是不是一定要切除胆囊?胆囊真的可有可无吗?诸如此类的问题,也是胆囊结石病人最关心的问题。比如上文中接受了腹腔镜胆囊切除的王女士,就提出了能不能通过保胆取石手术留住胆囊的问题。针对以上问题,徐磊主任如是说:随着现代医学的发展,对胆囊功能的认识发生了很大改变。从最初认为胆囊仅具有简单储存、浓缩、排放胆汁的功能,到目前发现胆囊还具有分泌、免疫和调节胆道压力及胆汁肠肝循环的功能,胆囊不再被认为是一个可有可无的器官。按照有无症状,我们通常把胆囊结石分为无症状的胆囊结石和有症状的胆囊结石。对于无症状的胆囊结石病人,是观察、随访还是应该采取手术治疗是要根据个人情况决定的。一般来讲,对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石病人,治疗原则是饮食调整,定期复查。但对具有以下情况的:①胆囊结石直径>2cm,或多发结石,结石直径<0.5cm,发生胆囊管嵌顿可能性大;②胆囊结石伴有胆囊息肉>0.8cm;③胆囊壁增厚>3mm;④胆囊壁钙化或瓷性胆囊导致胆囊癌风险增加者;⑤儿童胆囊结石;⑥胆囊结石合并糖尿病;⑦发现胆囊结石 10 年以上;⑧有心肺功能障碍的老年人,预期随时间推移手术风险增加;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员,出现症状及并发症无法及时处理。这些情况都是需要考虑手术治疗的。当病人出现腹痛、发热、恶心、呕吐、黄疸等典型症状,特别是胆石症典型的上腹部或右上腹最下面一根肋骨周围痛,甚至会放射到右侧肩背部的疼痛时,胆石症的诊断并不困难。但有些病人仅表现某些消化不良相关的非典型症状,常被误诊为“胃病”。还有上面我们提到的“胆胃同病”,我们习惯上称为有症状的胆囊结石。对于有症状胆囊结石的病人,现行的治疗手段包括胆囊切除、溶石治疗和保胆取石手术。但很多胆石症的病人就诊时,大多会被医生直接建议切除胆囊,我们真的要切除胆囊呢?下面,我们就来谈谈这些治疗方法都有哪些利弊,哪种方法是最好的,胆囊结石病人又如何根据自己的病情选择正确的治疗方案呢?首先说胆囊切除,包括传统的开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术。传统开腹胆囊切除手术的历史已超过1个世纪,因为损伤大、病人术后恢复慢、并发症发生率高等原因,目前仅作为复杂情况下腹腔镜无法完成手术的备选术式。腹腔镜胆囊切除术则是最近30年发展起来的微创术式,通过在腹壁上打孔就可以完成胆囊切除,因此被称为“钥匙孔”手术。该术式具有创伤小、安全、恢复快等优势,也是目前临床上公认的胆囊切除的标准术式,绝大多数的结石性胆囊炎病人都可以通过这种微创手术解决问题。但随着腹腔镜胆囊切除手术的广泛开展,临床报道因胆囊切除所带来的手术相关风险和术后远期消化/代谢改变方面的改变正在越来越受到重视。一项5672例中国人群研究中发现,胆囊切除术后代谢综合征发病率达63.5%,远高于未行胆囊切除的胆囊结石患者(47.0%)或无胆囊结石人群(30.3%),提示胆囊切除提高了代谢综合征的发病风险。另一项包括17612例胆囊切除患者的研究提示,胆囊切除是非酒精性脂肪肝的独立危险因素,可能与胆囊切除后肝脂肪变性增加、胆汁酸合成和肠肝循环增加有关。另外,胆囊切除术后是否伴有结肠癌高发,目前尚存有争议。因为有研究提出胆囊切除后胆汁直接排泌至肠道,肠肝循环增加,次级胆酸增多,受其影响肠黏膜易出现增生异常,可能导致结肠癌的发病率增加。那么,胆囊结石能不能不手术,而采取象泌尿系结石一样的溶石和碎石治疗呢?溶石治疗的成功率取决于患者的依从性、结石的特征、胆囊功能以及医师的经验。虽然有随访资料报道,直径<5 mm的胆囊结石患者口服熊去氧胆酸治疗6个月后,90%患者的胆石完全消失,但对于较大结石或多发结石,溶石治疗的效果就非常差了。我们中医院消化内科的老前辈们也曾经用利胆、溶石、排石的中药方剂做过很多尝试,结果也大抵如此。而且,胆石复发是溶石治疗后的主要问题,药物溶石后每年的结石复发率为10%~15%,5年约50%的结石复发。也曾经有医生尝试通过体外震波碎石治疗胆囊结石以及胆管结石,但因为胆道系统的结构特殊,胆囊结石无法象输尿管结石一样固定不动进行定位,甚至有可能在大结石变成小结石的排石过程中引发严重并发症,所以这也是我们最不推荐的胆石症治疗方式。因为在胆道系统中,十二指肠乳头部为肝外胆道最狭窄的部位,胆囊内的泥沙样结石或碎石块通过十二指肠乳头时,容易受阻而嵌顿,引发胆绞痛、黄疸、发热等典型的胆管梗阻的症状,甚至并发急性胰腺炎。而且,体外碎石并不能解除胆石形成引起的胆囊病变。既然胆囊切除有风险,溶石、碎石效果又不肯定,那有没有更好的治疗办法呢?答案是有的,近几年开始兴起的保胆取石手术就是一种颇具争议的尝试。目前,中华医学会胆道外科学组正在进行一项关于腹腔镜胆囊结石清除术(保胆取石)治疗胆石病的多中心前瞻性病例对照研究,通过比较保胆取石(对照组)和保胆取石术后加用中西溶石药物(治疗组)来观察保胆取石术后的胆结石复发率、分析影响结石复发的高危因素、观察保胆取石术后中西药物预防胆结石的疗效,并比较两组结石复发率、胆囊功能及症状缓解率的差异。结石复发是各种保胆手术的主要问题,国内报道术后5~10年结石复发率为2%~30%,并认为胆囊内直视胆管镜的应用及取尽结石是减少结石复发的关键因素。保胆手术后复发的高危因素与胆囊内多发结石、喜食油腻饮食、胆囊结石家族史、胆囊运动功能差、伴发肝脏疾患等因素有关。我们中医院肝胆外科拥有先进的电子胆道镜和高清腹腔镜,目前开展的双镜联合微创保胆取石手术就包括开腹胆囊切开取石、超声引导下经皮穿刺造瘘胆管镜取石、腹腔镜联合胆管镜胆囊切开取石等,在安全、微创的基础上,可以做到取净结石。同时依托我院独有的中药优势,主要开展术后预防结石复发的治疗和研究,已经取得了不少经验和成果,但仍需要大宗的病例进行深入的临床研究。但保胆取石手术也不是万能钥匙,该术式也是有适应证的,仅对以下病人我们才建议施行保胆取石手术:①胆囊结石以单发结石的取石效果好,多发结石结石数≤3枚;②空腹胆囊的容积在15~25 mL;③脂餐实验胆囊排空率 70%~80%,以>75%为佳;④胆囊壁厚≤2mm;⑤不合并胆囊息肉样病变;⑥胆石病无症状,无并发症。我们既不提倡盲目的切胆,也不提倡盲目的保胆,科学的保胆重在保护胆囊的功能,为不同类型的胆石症患者量身打造个性化的治疗方案,如何在保留有功能的胆囊之后有效预防结石的复发才是我们的研究重点。最后我们来谈谈,如何预防胆囊结石发生和进展。胆囊结石患者大多数终生无症状,控制明确的危险因素有助于减少胆囊结石并发症风险。除遗传因素之外,胆囊结石危险因素的一级预防应包括通过防治肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢异常、改变不合理的生活习惯(如:规律的体育锻炼;高纤维、高钙饮食;多摄入不饱和脂肪酸特别是坚果)来预防胆石的形成。对于已形成的无症状性或症状性胆囊结石,应更加重视降低高危因素,提倡合理的二级预防以减少胆石相关并发症。
------记前进中的徐州市中医院普外科徐州市中医院普外科是根据医院“中西医并重,集中西医之精华,取中西医结合之优势”的办院方针,通过不断引进和培养人才,在最近十余年才逐渐发展壮大起来的临床专科,并成为医院的支柱科室之一。在历届院领导的重视和支持下,经过全科医务人员的共同努力,已经形成了专业梯队合理、诊疗技术规范、既有中医特色,又能进行各种手术的特色专科。科室现有主任医师2名,主任中医师2名,副主任医师4名,副主任中医师1名,主治医师5名,硕士研究生6名,可熟练开展胃肠肿瘤、胆道疾病、甲状腺乳腺疾病、腹壁疝及周围血管疾病等普外科疾病的手术治疗,是市内较早开展腹腔镜微创手术的专科之一。除开展普外科疾病的常规手术治疗外,科室还根据我院肛肠疾病病人众多的特点,较早开展了结直肠癌的腹腔镜微创手术,取得了良好的社会和经济效益。徐州市中医院普外科坚持走中西医结合道路,紧跟国内临床学术前沿,大力开展技术创新,开展了一批既有中医特色,又能体现现代西医外科优势的临床技术。2010年,由徐磊主任医师引进“腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术”结合中药外敷,治疗重度下肢静脉功能不全引起的内踝溃疡(“老烂腿”),在临床取得了良好的治疗效果,获得医院新技术引进二等奖,为重度下肢静脉曲张患者的治疗带来了新希望。同时,针对不同临床分级的下肢大隐静脉曲张的病人,制定个性化的治疗方案,采取多种技术手段去除或闭塞曲张的浅表静脉,配合“生肌散”、“生肌膏”等中药的使用,使经久不愈的溃疡面得以愈合。科学的手术方案、术后管理与健康宣教,使下肢静脉曲张的治疗术后更美观、效果更可靠,受到了广大下肢静脉曲张患者的好评。2012年,科室与首都医科大学附属北京朝阳医院联合成立了徐州疝和腹壁外科中心,由国内著名疝和腹壁外科专家陈杰教授提供技术指导,普外科医疗团队常规开展了腹腔镜下无张力疝修补术(TAPP、TEP)、腹腔镜下巨大切口疝无张力修补、腹腔镜下造口旁疝无张力修补等三、四类腹腔镜手术。同时,为顺应腹壁疝治疗的前沿趋势及患者实际需求,科室还率先开展了腹股沟疝的局麻下日间手术,大大节约了患者的医疗费用,而且扩大了腹股沟疝无张力修补手术的适应症。许多患有心、肺、脑血管合并症的老年患者因不能耐受全麻或硬麻而无法手术的患者,亦可在局麻下完成手术,且手术前后不用禁食,不下尿管,术后即可下床活动,也不用换药和拆线,手术可在门诊完成,当日手术,当日出院。根据治疗小儿“疝气”的传统小切口手术存在阴囊血肿、输精管损伤的潜在并发症可能,科室组织医疗团队进一步外出学习,开展了腹腔镜下小儿腹股沟疝手术,真正做到了疝囊的高位结扎、降低了复发率、避免了精索血管、输精管损伤可能,填补了我院治疗小儿疝气的技术空白,让小儿疝气的治疗方式更加科学。“集中西医学之长、走致专于精之路”是院领导针对中医院普外科提出的的发展思路。植根于医院、科室特色,坚持由“普病”向“专病”转变,将“专病”做精做细,发挥科室医疗团队成员的主观能动性,做大做强“专病”医疗组,是中医院普外科发展的必然要求。为此,在2017年医院提出“坚持中医特色、大力发展中西医结合新技术”的整体要求之时,从广大就医患者的实际需求出发,科室发动各医疗组积极外出学习,普外科医疗团队集思广益,鼓励团队成员大胆创新。徐磊主任医师于外出学习后,首先将“新保胆取石”的理念带回医院,并向科室及医院领导做了汇报。最终,经过科室讨论后,向医院提出了拟开展“腹腔镜联合内镜保胆取石术”治疗胆囊结石(息肉)项目的申请,获得了院领导的高度赞许与肯定。目前,该项技术仅于北京、上海及苏南经济发达地区部分医院开展,苏北地区尚未见有二级以上医疗机构开展该项目的报道。而徐州市作为淮海经济区的中心城市,人口基数大,胆囊良性疾病的病人数量多,因此该项目存在广泛的患方需求。同时,我院普外科具有良好的腹腔镜微创手术经验及技术力量,具备开展该项目的技术基础。在院领导和医务科的关心下,科室组织了医疗护理团队,赴北京大学附属首钢医院进行了专项技术的观摩学习及设备考察,使科室医疗团队对新技术有了全面的认识,并与国内顶级的保胆取石专家和医疗机构建立了良好的沟通与合作关系,更加坚定了科室对新技术开展的广阔前景的信心。自1882年,德国外科医生Cal. Langenbuch为一位胆绞痛病人实施了世界上首例开腹胆囊切除手术之后,胆囊切除术迅速成为治疗胆囊结石的“金标准”术式。1987年,法国里昂妇产科医生Phillpe Mouret为一位女患者完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术( LC ),腹腔镜胆囊切除术随即快速普及,形成了延续至今治疗胆囊结石新的“金标准”。 而“切胆没商量”的理论基础,也是由Langenbuch提出的“温床学说”——“胆囊应该切除,不仅因为它含有结石,而且还因它能长结石。”因此,一直以来,切除胆囊被认为是胆结石(息肉)手术最一劳永逸的办法。但是,随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,该术式的术后并发症正在越来越多的见著于临床报道,如:腹胀、慢性腹泻等消化功能异常、胆管结石发生率升高、反流性胃炎和食管炎的发生率升高、近端结肠癌的发生率升高、以及术中损伤胆道引起的并发症等等。中医认为胆为六腑之一,属于奇恒之腑。不但有贮藏和排泄胆汁的作用,还与人的精神情志活动有关,有主决断的功能,有“中正之官”之称!所以,切除胆囊后不但导致胆囊功能丧失,还会出现胆囊切除术后综合征。我国著名的肝胆外科专家黄志强院士就曾经断言:“外科将不是单纯切除组织和器官,而是以恢复人体生理机能为目的,外科进入到生理外科时代,传统外科方法和思想将重新受到拷问”。“胆囊结石的外科治疗方法就只有胆囊切除一种吗?”。随着医学科学的发展,人们发现胆囊不仅具有储存、排泄、分泌功能,还具有免疫功能,在调节胆管内压力平衡方面也扮演了重要的角色。随着胆道镜技术应用的不断成熟,我国前胆道镜技术的开拓者、著名的内镜专家、北京大学第一医院教授、研究员张宝善教授率先开展了新式保胆取石方法——“内镜微创保胆取石术”,并做大量的临床研究,结果表明:旧式胆囊取石术后的高“复发率”实际为取石不干净导致的结石“残留率”。并得出了“胆囊结石不应一律切除胆囊,因为有其重要的生理功能,而且它不是结石生成的温床”的结论,这就为该项技术的广泛开展奠定了理论基础。2007年12月,张宝善教授在广州主持召开了全国首届内镜微创保胆取石(息肉)学术大会。2015年,第五届全国内镜微创保胆学术大会上中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会全体委员讨论通过了《内镜微创保胆手术指南(2015版)》2016年,经中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会讨论通过了《中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用的专家共识(2016版)》。以上规范和专家共识的推出,让保胆取石技术的可操作性和规范性得以进一步加强。总结目前的保胆取石研究成果:胆囊只是结石产生的一种环境,而并非胆结石的形成原因。结石的形成与不合理的饮食、生活习惯及家族因素等很多因素有关,如果术后保证科学的饮食习惯,加上中医药预防调理,完全可以有效防止复发。虽然目前国内对保胆取石的理念还有一些争论,但正是这种争论,才是对该技术进一步深入研究的动力所在。相信随着对保胆取石技术更加规范和科学的开展,必将给广大胆囊良性疾病患者带来福音。坚持特色技术,放眼外部世界,紧跟学术前沿,徐州市中医院普外科正在以稳健的步伐向前发展。徐州中医院普外科的全体人员正在以自己精益求精的“工匠”精神执着地追逐着自己的梦想,也必将给广大的患者带来更大的健康收益。
保胆取石(息肉)那些事胆囊结石是外科临床的常见病、多发病,且随着人口年龄增长、人们生活节奏的加快及生活水平的提高,其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概为10%,中年妇女甚至高达15%,其中70%以上的胆囊结石属胆固醇类结石。胆囊息肉是胆囊壁向腔内呈现息肉样隆起的病变总称, 亦可称为“胆囊隆起性病变”。如今,随着超声检查的广泛应用,胆囊息肉的检出率显著增加,也已成为临床上常见、 多发的胆道系统疾病, 若不及时进行有效治疗,可导致息肉病变, 发展成为胆囊癌, 严重威胁患者身体健康和生命安全。“有了胆囊结石就要一定要切掉胆囊吗?”“我的胆囊息肉会不会癌变?需不需要手术治疗呢?” 是许多患者拿到超声检查单会产生的疑问。要回答这些问题, 就必须对胆囊结石、胆囊息肉的病因、 病理和发病机制有一个清楚的认识。胆囊结石的主要成分为胆固醇或胆色素,还有少量比例不等的钙盐、黏液糖蛋白等。按胆石的主要成分可将常见的结石分为胆固醇结石和胆色素结石两大类。此外,偶尔可见到以脂肪酸盐为主要成分的脂肪酸盐结石或以蛋白质为主要成分的蛋白结石。现代研究已经明确胆囊胆固醇结石的形成包含三个连续性步骤:胆汁胆固醇过饱和、胆固醇结晶析出、在促核形成因素作用下聚集并逐渐形成结石。胆汁中胆固醇、胆汁酸盐和卵磷脂的关系变化会影响胆固醇的溶解和胆囊结石的发生。而其它因素,如胆囊功能、细菌、基因等能直接或间接参与、影响胆固醇结石的形成。而胆色素类结石的本质是以胆红素与多种金属离子如Ca2+、Mg2+形成的鳌合形的高聚物,其形成过程遵循溶解-沉淀平衡的溶度积原理。细菌感染、糖蛋白和自由基等可促进结石的形成,胆汁酸盐则减少其形成。在国内外的临床治疗指南中, 关于无症状性胆囊结石与胆囊息肉的治疗原则大同小异, 胆囊切除术是外科治疗此类疾病的重要手段。自1882年,德国外科医生Cal. Langenbuch为一位胆绞痛病人实施了世界上首例开腹胆囊切除手术之后,胆囊切除术迅速成为治疗胆囊结石的“金标准”术式。1987年,法国里昂妇产科医生Phillpe Mouret为一位女患者完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术( LC ),腹腔LC术随即快速普及,又形成了延续至今的治疗胆囊结石“新金标准”。 而这种“切胆没商量”的理论基础,也是由Cal. Langenbuch提出的“温床学说”——“胆囊应该切除,不仅因为它含有结石,而且还因它能长结石。”因此,一直以来,切除胆囊被认为是胆结石(息肉)手术最一劳永逸的办法。但是,随着LC术的广泛开展,由该术式带来的术后并发症正在越来越多的见著于临床报道,如:腹胀、慢性腹泻等消化功能异常、胆管结石发生率升高、反流性胃炎和食管炎的发生率升高、近端结肠癌的发生率升高、以及术中损伤胆道引起的并发症等等。中医认为胆为六腑之一,属于奇恒之腑。不但有贮藏和排泄胆汁的作用,还与人的精神情志活动有关,有主决断的功能,有“中正之官”之称!所以,切除胆囊后不但导致胆囊功能丧失,还会出现胆囊切除术后综合征。那么,如何严格把握LC的手术适应证, 避免过度治疗导致不必要的胆囊切除术,损伤了正常胆囊的生理功能且增加了手术风险; 如何在对无症状性胆囊结石与胆囊息肉的治疗中, 因无治疗不足(主要指延误手术)造成的病情加重与手术风险增大,就成了普外科医生关注和讨论的焦点。我国著名的肝胆外科专家黄志强院士就曾经断言:“外科将不是单纯切除组织和器官,而是以恢复人体生理机能为目的,外科进入到生理外科时代,传统外科方法和思想将重新受到拷问”。“胆囊结石的外科治疗方法就只有胆囊切除一种吗?”。随着医学科学的发展,人们发现胆囊不仅具有储存、排泄、分泌功能,还具有免疫功能,在调节胆管内压力平衡方面也扮演了重要的角色。随着胆道镜技术应用的不断成熟,我国前胆道镜技术的开拓者、著名的内镜专家、北京大学第一医院教授、研究员张宝善教授率先开展了新式保胆取石方法——“内镜微创保胆取石术”,并做了大量的临床研究,结果表明:旧式胆囊造瘘取石术后的高“复发率”实际为取石不干净导致的结石“残留率”。并得出了“胆囊结石不应一律切除胆囊,因为有其重要的生理功能,而且它不是结石生成的温床”的结论,这就为该项技术的广泛开展奠定了理论基础。2007年12月,张宝善教授在广州主持召开了全国首届内镜微创保胆取石(息肉)学术大会。2015年,第五届全国内镜微创保胆学术大会上中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会全体委员讨论通过了《内镜微创保胆手术指南(2015版)》。2016年,经中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会讨论通过了《中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用的专家共识(2016版)》。以上规范和专家共识的推出,让保胆取石技术的可操作性和规范性得以进一步加强,也为胆囊结石和胆囊息肉患者的治疗提供了一种新思路。下面,我们来说说哪些胆囊结石和胆囊息肉病人是需要手术治疗,又有哪些病人是可以选择保胆取石(息肉)手术的。根据2011版的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》建议:“胆囊良性疾病(包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎等)的治疗应综合患者有无症状,胆囊有无功能、有无炎症。有无并发症和有无手术实施条件等因素,制订个体化的治疗策略。” 《共识》同时指出:“药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低,且具有导致严重并发症的副作用,目前不建议临床应用。”那么,临床上是怎么确定胆囊功能是否正常的呢?目前,我们医院主要采用B超检查胆囊功能的方法,先测出空腹胆囊容及脂肪餐后胆囊残余容积,再计算胆囊排空指数(胆囊收缩率)。将满足胆囊收缩率(≥75%)和胆囊壁厚(≤3 mm)两项指标的视为胆囊功能正常。对于胆囊收缩功能与吸收分泌功能都正常的胆石病人,单纯取石手术在保留胆汁酸肝胆肠循环的完整性、保留胆囊对胆汁成分的调节等方面具有积极意义,且由于胆囊收缩功能良好,胆石不易复发,可视为保胆手术对象。另一方面,若胆囊收缩功能不正常、胆囊完全萎缩,呈现胆囊腺肌症等病变以及颈部结石嵌顿、胆囊积液等并发症,则完全失去保留胆囊的价值,为保胆不宜。具体来讲,保胆取石的建议指征如下:①胆囊结石,以单发结石的取石效果好;②胆囊收缩率>75%,壁厚≤3 mm为佳;③无胆囊息肉样病变; ④胆石病无症状,无并发症。胆囊切除的建议指征则为:①胆囊充满结石;②胆囊积液;③胆囊结石合并息肉;④胆囊收缩率<50 mL,胆囊壁厚≥5 mm;⑤胆石病症状反复发作,并发继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎以及其他胆石病严重并发症。对胆囊息肉的病人,也并非B超发现的所有胆囊息肉都需要治疗。大多数超声发现的胆囊息肉属于胆固醇性息肉, 无症状及合并症时不需要治疗, 仅需半年至 1 年一次定期超声随访。但以下情况的胆囊息肉需要考虑手术治疗:1.有症状的胆囊息肉。患胆囊息肉的病人通常没有任何症状, 也有少数病人有上腹隐痛, 进食后不适等。但如息肉堵塞胆囊管, 可引起急性胆囊炎, 表现为明显的右上腹疼痛、 发热等。对有症状的胆囊息肉应该手术切除胆囊。2.有恶变可能的胆囊息肉。若B超检查中见单发胆囊息肉, 息肉直径大于 1 厘米,基底部较宽, 表面不光滑, 病变侵及肌层, 短时间增大较快者应尽快手术治疗。3.胆囊息肉合并有胆囊结石和/或胆囊壁增厚者,以及胆囊功能完全丧失者也可手术治疗。胆囊息肉直径小于 0.5 厘米,且生长缓慢,不伴有消化系统症状时,对人体未产生大的危害,这种情况下可以不考虑手术,但应定期复查,每3~6个月复查B超一次。胆囊息肉手术治疗以腹腔镜胆囊切除术为首选方法。该手术创伤小、恢复快、 愈后疤痕小、 住院时间短, 手术后能很快恢复正常工作和生活。总结目前的保胆取石研究成果:胆囊只是结石产生的一种环境,而并非胆结石的形成原因。结石的形成与不合理的饮食、生活习惯及家族因素等很多因素有关,如果术后保证科学的饮食习惯,加上中医药预防调理,完全可以有效防止复发。虽然目前国内对保胆取石的理念还有一些争论,但正是这种争论,才是对该技术进一步深入研究的动力所在。相信随着对保胆取石技术更加规范和科学的开展,必将给广大胆囊良性疾病患者带来福音。作者简介:徐磊徐州市中医院普外科主任医师硕士主要从事疝和血管外科、胆道系统疾病及胃结肠肿瘤的诊治工作,尤其擅长中重度下肢静脉曲张及保胆取石(息肉)的微创手术治疗。
下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全后期的主要临床表现之一,在中国的传统医学中把慢性静脉性溃疡称为臁疮,也有 “裙边疮”、“老烂腿”等称谓。臁疮的病因病机在于各种原因引起小腿血脉不通畅,导致气血津液不能正常运行,瘀血长期停滞在小腿下段,从而溢出脉络,聚集在腠理、肌肉之内,引起风湿。临床表现轻者为小腿筋脉横解,青筋暴露,重则因肌肤失养,小腿色紫黑、内踝溃疡、渍水横流、瘙痒疼痛。虚、湿、淤夹杂,其标为淤湿搏结,其本在气虚血弱。并且,随着湿、淤、虚等疾病的长久累积,患者病情进一步扩散,甚至最后三者会共同存在于患者体内。《外科启玄》认为,大多疮疡患者,六腑之内均有淤积,引起五脏失和,则令经脉不畅,故而生此患。“有诸外必本诸内”、“有诸内必形诸外”,可见外科疾病的出现与脏腑功能失调有着必然的联系。现代医学也表明,下肢静脉溃疡主要因为下肢静脉血液瘀积而致,常为原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全 (下肢静脉曲张)、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等外周静脉病变引起。下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉3个系统组成,各组静脉单独或共同的瓣膜功能障碍均可导致浅静脉高压,而浅静脉高压已被证实为静脉性溃疡患者的肯定性病因。溃疡多发生于小腿下 1/3 的内侧或外侧,以内侧较为多见,且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。可导致下肢的慢性疼痛甚至引起残疾,影响患者的生活质量及工作能力。受这种认识的影响,浅表静脉剥除一直被作为静脉性溃疡的手术治疗手段。针对深静脉瓣膜功能不全,静脉瓣移植术、静脉壁环缩术也曾一度应用于外科临床,但因手术操作困难,远期效果不佳,并没有得以广泛开展。在现阶段,交通静脉功能不全已成为该病治疗策略的焦点。已知多数交通支位于大腿下段和小腿, 在小腿中下段有3支重要的交通支(即Cockeet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ交通支), 分别位于内踝后方和上方, 约在足跟向上6、12和18 cm处,任何一支或几支交通静脉瓣膜功能不全均可导致反流,这对下肢皮肤营养性改变有重要意义,而约2/3的下肢溃疡患者都存在交通支静脉瓣膜功能不全。因此,离断小腿内侧功能不全的交通支对于治疗静脉曲张和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义。传统大隐静脉高位结扎加抽剥术虽然能够抽断部分交通静脉对下肢静脉曲张及淤血性溃疡有一定治疗作用,但因小腿中下段的部分交通支与大隐静脉并不直接相通,所以对此类患者单纯行大隐静脉抽剥术并不能将全部交通支离断,往往导致静脉曲张和溃疡的复发。美国外科医师Linton于1938年首创筋膜下交通静脉结扎术(Linton手术) 成功治愈静脉性溃疡。其后,该术式虽经不断改进,但因该术式创伤大,且受到局部皮炎、溃疡、感染以及术后切口愈合困难、皮肤坏死等因素的制约,其应用受到限制。直到1985年,德国外科医师Hauer开展了腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术(SEPS),该术式采用小腿受损皮肤以外部位的手术入路,克服了上述不利因素,且具有手术时机灵活、疗效确切、创伤小、并发症少及住院时间短等优点,在临床上得以广泛开展。2010年,徐州市中医院普外科由徐磊主任医师引进“腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术”结合中药内服、外敷,治疗重度下肢静脉功能不全引起的内踝溃疡(“老烂腿”),在临床取得了良好的治疗效果,获得医院新技术引进二等奖,为重度下肢静脉曲张患者的治疗带来了新希望。但手术治疗一般是要等溃疡痊愈后才可以开始,而下肢慢性溃疡的愈合常常很困难,故单纯的采用手术疗法治疗下肢溃疡比较难以把握手术时机。一般病人需要先住院进行输液及较长时间的创面换药准备,住院时间比较长。针对如何缩短术前准备时间,发挥中医药在下肢静脉性溃疡治疗上的优势,我们在借鉴其他医院经验的基础上,进行了大量的临床研究。依据中医辨证论治的理念,考虑到单纯的内服药物治疗存在一定的副作用,此外由于到达患处的药物浓度有限,疗效往往达不到预期效果,溃疡复发率比较高。另一方面,下肢慢性溃疡的病变位置大多都比较表浅, 局部的用药则能够使药物直接作用于患处, 有利于药力的快速吸收。我们选用萆薢渗湿汤方加减和生肌膏进行内服、外敷治疗下肢静脉性溃疡,取得了很好的效果。典型病例1、宿迁市吴先生,65岁,男性,十余年前因下肢静脉曲张在当地医院做了大隐静脉手术,剥除了曲张的浅表静脉,术后的短期效果还是不错的。但自5年前开始反复出现患肢小腿水肿,小腿下段皮肤逐渐发黑,并出现内踝上方皮肤溃疡。虽经多家医院就诊,但因为病人已经做了大隐静脉的手术,且小腿亦无明显曲张的浅表血管,医生均表示无法再次手术,只能进行溃疡部位清创、换药。创面刚开始尚可愈合,但很快再出现溃烂,以至于后来创面经久不愈。病人到我院就诊时,内踝创面已经溃烂近一年,周围皮肤水肿、黑紫,脓性分泌物较多,且伴有异味。我们给患者使用了萆薢渗湿汤方加减和生肌膏进行内服、外敷,经过几天的术前准备,为患者施行了腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术,术后继续辅以中药口服,一周后患者的内踝溃疡的创面即得以愈合。从患者的病程和临床表现可以看出,患者属于典型的交通静脉瓣膜功能不全引起的内踝溃疡,这在患者术前的静脉造影和术中发现的粗大、开放的交通静脉得以证实,所以腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术表现出了良好的手术效果。同时,我们术前、术后辅以中药的内服、外敷,也加速了内踝溃疡的创面愈合。萆薢渗湿汤加减是中医外科的常用复方制剂,用以活血化瘀、清热解毒、利水渗湿。方由生甘草、车前子、银花、赤芍、牛膝、当归、茯苓皮、丹皮、黄柏、薏米、萆薢组成。患者表征为湿重、肢体肿胀,故加泽泻、防己、二妙丸。而术前应用生肌膏起到了生肌长肉、活血解毒,收敛等功能,故有效缩短了术前准备的时间。中西医结合的疗法也为患者取得了良好的治疗效果,术后患者回访已6年,未再有溃疡复发。典型病例2、杨先生、安徽萧县人,农民,58岁,双下肢静脉曲张20余年,最初认为小腿浅表静脉曲张不痛不痒,不影响干活,一直不予重视。约5年前开始出现小腿皮肤红肿、发黑、瘙痒,局部浅表血管中出现硬结,其后小腿皮肤病变区域逐渐扩大,内踝开始出现溃疡。在当地医院因为缺乏有效手段,无法手术。 病人就诊我院,经过完善辅助检查,积极创面准备后,我们为病人实施了大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥除及腹腔镜深筋膜下交通静脉离断术,患者内踝溃疡创面愈合,下肢水肿消退。该病人回访3年,未见溃疡面复发。我们临床上将慢性静脉疾病分为0-6级(CEAP 分级):C0:正常;C1:毛细血管扩张或网状静脉扩张;C2:浅静脉曲张;C3:静脉性水肿;C4:皮肤改变(C4a:色素沉着或湿疹;C4b:皮肤脂肪硬化症或白色萎缩斑);C5:愈合的静脉性溃疡;C6:未愈合的静脉性溃疡。我们通常所说的重度下肢静脉功能不全一般是指C5-C6,也是我们施行SEPS的手术指证。该患者病程较长,完全符合静脉曲张发展的各个阶段。所以,在这里我们想提醒广大的下肢静脉曲张患者,应该及早重视下肢静脉曲张的预防和治疗,在合适的阶段及时采取相应的治疗和预防措施是避免病程迁延、病情加重的关键。在日常临床工作中,我们针对不同临床分级的下肢大隐静脉曲张的病人,制定个性化的治疗方案,采取多种技术手段闭塞或去除曲张的浅表静脉,在出现下肢水肿、色素沉着、湿疹、血栓性静脉炎及溃疡前即中断病程发展,才能真正使患者获得满意的治疗效果。健康小贴士:下肢静脉曲张的预防保健措施:1 避免久站久坐。平时坐立或夜间睡觉时可抬高患肢, 促进血液循环。女性少穿或尽量不穿高跟鞋。站立时不要总用两条腿承受重力, 可有所侧重,让两条腿轮换着休息。站立时也可以做踮脚运动, 使脚后跟一起一落,使小腿肌肉收缩而避免下肢静脉淤血。2 穿医用弹力袜或弹力绷带。易引发下肢静脉曲张职业性损伤人群可选择穿医用弹力袜或弹力绷带预防下肢静脉曲张, 但是要注意方式方法。弹力袜的大小要合乎个人腿径,必须保证弹力袜平整无褶皱。要早上穿, 晚上脱,不能长时间穿弹力袜,一般每天穿 2 - 3 小时。3 肥胖患者应控制体重。肥胖患者应该有计划性地减轻体重, 因为过重的体重压力对腿部的影响会造成腿部静脉血液回流受阻, 诱发下肢静脉曲张。同时,肥胖患者的血液较粘稠,对静脉血液回流也会产生影响。4 特殊人群的预防保健。孕妇在妊娠中晚期易患下肢静脉曲张,要保证充足的休息, 适当的活动但是要避免过度劳累,选择宽大舒适的衣服, 尽量穿平底拖鞋。有咳嗽、 便秘等症状需要及时治疗。多吃蔬菜水果等富含纤维素的食物。每天适当进行腿部按摩,促进血液循环, 消除腿部水肿,也可以预防产后下肢静脉曲张与深静脉血栓的形成。5 加强体育锻炼。日常生活中要加强体育锻炼,尤其需要锻炼下肢的运动, 可进行游泳、 慢跑、 散步、 骑自行车等运动。其中游泳是防治静脉曲张最有效的方式,游泳时机体压力得到减轻而水的压力有助于增强血管弹性。但是要避免举重、 蹦跳等容易引起腹腔压力增高的运动。锻炼过程中也要注意劳逸结合, 切勿过度疲劳。在锻炼时多做腿抬高放低运动, 患肢抬高过心脏, 有利于促进血液循环, 减轻下肢静脉压力。6 热水泡澡及按摩。夜间休息前按摩双腿,有条件时用热水浸浴双脚, 忌用冷水泡脚。热水浸浴也有利于消除疲劳,活血化瘀,缓解腿部压力。(但是对静脉曲张严重的病人不建议做小腿按摩,因为按摩可以加重皮肤色素沉着)7 饮食。在饮食上选择高纤维素、 高蛋白、 高热量、 低脂肪的食物。忌猪肉等高脂肪且易增加血液粘稠度的食物。选择清淡的饮食, 忌辛辣。保持健康的生活方式,戒烟酒,多喝水。8益气解瘀保健操。保健操共 5 节。第一节下蹲运动。动作要领: 将双手放于头部,维持直立姿势。然后慢慢弯曲双膝,至完全蹲下, 再慢慢站起,连续做 20 次。第二节原地踏步。动作要领: 原地踏步走, 两手自然摆动。每次抬高脚步, 尽量举至与腰同高, 共 18 次。第三节拍打胆经、 肾经。动作要领: 双手向两侧伸直, 用大臂带动小臂和腕力空掌用力沿胆经肾经偱行部位拍打, 伴随下蹲动作。第四节直腿抬高。动作要领: 平躺,腿向上方伸展, 做骑脚踏车状, 持续 30- 60秒。每天做 2 次,早晚各 1 次。
直肠癌、尤其是中低位直肠癌作为大肠癌的一种特殊类型,有着不同于结肠癌的特点。其位置深在,手术难度较结肠癌大,不如结肠癌那样容易得到彻底根治,术后局部复发率高,而且中下段直肠癌与肛门括约肌接近,保留肛门困难,也是本病外科治疗难点;手术所致的膀胱和性功能的损伤,也给病人术后生活质量造成一定影响。因此,直肠癌外科学的进步较结肠癌更有意义,也对本病的治疗和术后生存产生一定影响。传统手术方法对直肠癌治疗后,其5年生存率大约在50% 左右,局部复发率高达35 %~40% 。经过多年探索,目前出现了一些新的治疗模式和方法,如欧美国家将术前放疗、化疗+ 直肠全系膜切除(TME)作为标准治疗。日本等国则在TME基础上进行侧方淋巴结清扫作为标准术式。总体来说,根据直肠癌分期的不同,其治疗策略也有所不同。(一)早期直肠癌的局部切除:早期直肠癌指肿瘤细胞浸润不超过超过黏膜下层,不考虑是否存在血行播散或淋巴结转移。其治疗可考虑经肛门内窥镜行肿瘤局部切除,其手术适应证为:(1)早期肿瘤,直径≤3cm;(2)恶性程度低,病理检查显示分化良好或中等;(3)大体标本为隆起型或息肉型、绒毛状腺瘤型的带蒂或亚蒂肿瘤;(4)肿瘤距肛缘≤7cm;(5)高龄,有严重心、肺、肝、脑、肾等疾患不能耐受经腹根治术者;(6)肿瘤已不能根治而原发病灶符合上述切除条件的可作为姑息性术式。局部切除彻底性判断和补充治疗:(1)切除的标本经病理检验为黏膜内癌,即认为已达到完全根治。(2)若已侵及黏膜下层并属以下三种情况:低分化腺癌;边缘有癌浸润;脉管侵袭阳性之一者,应追加包括N2淋巴结清扫在内的根治术 。(3)直肠腺瘤的局部切除术后几乎没有复发,直肠癌的姑息性局部切除没有争议。(4)早期直肠癌根治性局部的高复发率(高于根治性切除3~5倍)是其争论的主要原因。(5)随着早期直肠癌评估准确性的提高和综合治疗不断完善,局部切除手术有不断扩大的趋势。(二)进展期直肠癌的微创治疗——腹腔镜直肠癌手术作为一项新技术腹腔镜在结直肠癌手术中的优势已得到广泛认可。目前文献提示腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比,具有微创手术的优点,如损伤小、恢复快、住院时间短等。在患者的术后短期生存率及部分研究中心报道的中长期生存率方面亦无显著性差异。目前认为腹腔镜下结、直肠癌手术能达到根治性目的,是安全的。关于结、直肠癌腹腔镜下手术的长期生存率尚缺乏多中心、大样本、多因素随机对照研究的结果。估计不久会有更加明确的结论。
1826年Lisfrane首次报道直肠癌,至今已近200年历史。1908 Miles首创经腹会阴联合手术作为直肠癌根治的金标准术式也已近百年。自80年代以后,才逐渐转变为当前的低位或超低位前切除术为主的外科治疗。直肠癌根治手术的目标也由最初的“癌肿根除,挽救生命”向“根除癌肿,改善生活质量”、向“治愈癌肿的同时兼顾肛门功能”的转变。尽管国内对低位直肠癌保肛手术仍存在较多争论,如保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高等,但已有大量资料证明,经腹会阴联合切除术与低位前切除术(TME)在术后5年生存率、局部复发率方面均无显著差异。那么,根治手术既不能为保肛而违反根治手术原则,又不能借根治手术之名任意牺牲肛门,如何两全其美?这就要求临床医生要严格掌握手术指征,同时兼顾灵活性原则——手术切缘和剥离面必须无癌残留。1982年Heald 首先提倡低位前切除术(TME)治疗低位直肠癌,现已被大多数学者接受。其适应症为:(1)直肠中下段癌,(2)T3期以下的肿瘤,癌肿未侵出浆膜层,(3)大多数适合低位前切除的直肠癌病人。该术式可以达到以下几个效果:(1)降低局部复发率,(2)提高保肛手术成功率,(3)提高手术后的排尿生殖功能,(4)提高术后5年生存率。(一)低位直肠癌保留肛门的合理性及可能性:(1)目前的研究证实,直肠癌的淋巴扩散主要是向上,尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散,仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散,而且扩散的范围多数不到2.5cm。(2)只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌,便可保留肛门,维持正常的排便功能 (二)低位直肠癌保留肛门的术式: (1)经腹直肠癌切除术(Dixon手术)(2)经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术) (3)结肠贮袋肛管吻合术(Pare手术) (4)双吻合器吻合法(DST).三吻合器(5)经耻骨低位直肠癌切除术(6)经腹骶联合切除术(7)直肠癌局部切除(三)直肠癌局部切除的适应证:直肠癌局部切除应切去整个肿瘤以及肿瘤边缘的正常组织,合适地选择患者是手术成功的关键。理想的选择应是:(1)肿瘤直径应小于4cm;(2)肿瘤占据肠管周径小于40%;(3)未触及直肠系膜表面的淋巴结。 (四)直肠癌保肛手术的适应证:(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm,切除肿瘤远侧3cm正常直肠后,倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在2~3cm时可考虑双吻合器吻合,假如残留直肠小于1cm,应选做Parks手术。(2)对于局部已有广泛浸润的低位直肠癌,组织分型又属未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结已有转移时,仍以APR为宜。(3)当癌灶局限于黏膜或黏膜下层,癌体直径小于3cm,占据肠壁小于40%者以及组织分型又属于低度恶性时可行局部切除。(4)对于女性低位直肠癌患者,尤其是当癌灶位于直肠前壁时,保肛手术应慎用,除非同时施行后盆腔清除术。
肠息肉是肠黏膜表面上的隆起性病变,通俗地说,是长在肠管内的一个肉疙瘩。息肉开始时很小,不会引起疼痛、便血等症状,多数长在直肠和乙状结肠,而该段结肠也是结肠癌的好发部位。【肠息肉的症状】①少数患者可以有隐痛,一般不是很剧烈,除非息肉特别大或从肛门脱出,才产生较痛的症状。②可有血便,是结肠息肉表面溃疡、糜烂造成的,特点是出血量比较小,颜色很浅,并且是间断性的,附着在大便表面,很少大量出血。【肠息肉的高危人群】①家族成员中有结肠癌或结肠息肉者;②长期生活在息肉多发地区; ③长期西方化饮食( 高脂肪、高动物蛋白、低纤维素等),油炸食物;④年龄大于 50 岁;⑤有相关疾病,如肝硬化、乳腺癌等。【早期检查的重要性】因为结肠息肉大部分没有症状,一旦出现症状,大部分都是息肉比较大,或者息肉已经癌变了,所以说早期检查特别重要,通过检查可以明确息肉多大,发展到什么程度。息肉要及时地切掉,切完之后跟正常人群比较,大肠癌的发病率能降低70%- 90%。【检查方式】根据临床症状的不同, 主要有直肠指诊、 钡剂灌肠透视和肠镜检查。医院多采用钡剂灌肠透视和结肠镜检查这两种方法, 钡剂灌肠透视和我们做的钡餐差不多, 就是把钡剂从肛门灌入大肠中, 由于钡剂可以阻挡 X射线透过, 所以肠子内如果有问题, 就能很清楚地显示出来了,检查率比较高, 90% 以上的息肉都可以检查出来, 但是这种检查方法, 很难发现直径小于 0.5 厘米的息肉。 与钡透检查相比, 肠镜检查的精确率要更高。目前肠息肉的治疗方法有哪些?1.肠镜既可以做检查, 也可以做治疗手段。肠镜的优越性就是能清楚地看见息肉大小。2.电切电凝的方法, 把这个息肉烧下来, 而且这个电凝比较安全, 它可以止血。3.手术切除。对活检后病理提示有中-重度不典型增生或癌变的息肉,手术切除时唯一选择。
“痔疮”是临床很常见的疾病,便血也是常见的肠道疾病症状之一,并且常与痔疮相关。于是,不少患者出现了便血,首先就自以为得了痔疮;而一些经验较少的医生也容易先入为主,就按照“痔疮出血”的思路开始治疗。其实,痔疮只是可以引起便血的疾病之一,临床上有便血症状的其他疾病还有很多种,如直结肠癌、直结肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、缺血性肠病、过敏性紫癜、抗生素性结肠炎、食物药物过敏反应等。其中前 2种疾病最容易被“痔疮出血”的结论掩盖,以至于延误了原病的诊治。下面举2个临床实例来说明:例1男,64 岁,因“溃疡病”在当地镇医院接受药物治疗过程中突发便血(便后滴血),被医生诊断为“痔出血”,经对症治疗,便血停止。后来我院进一步行肠镜检查时发现结肠多发息肉,遂定期复查并接受息肉切除术。点评:大肠多发息肉是常见病,可无症状,或有大便溏泄,每日 1~3 次。偶有便血少许,也常被患者忽略而未能及时发现。炎性息肉可发展成腺瘤息肉,后者日久亦可癌变。一旦发现了大肠多发息肉或单个息肉,均建议定期复查肠镜,发现一个切除一个。部分大肠多发息肉患者以所谓的“痔出血”为首发突出症状,这个经验教训时刻不能忘记。例2女,46岁,突发便后喷鲜血,因有“痔疮”病史多年,当地接诊医生便按“痔出血”治疗。但便血症状仍间断出现,病后8个月因消瘦明显到我院就诊。肠镜检查发现,在距肛口30cm处有一菜花样瘤体突入肠腔,病理检验诊断为腺癌,B 超、CT 检查均见有肝脏转移。诊断明确后 2 个月患者故去。点评:①近 10~20年以来,国内大肠癌(直结肠癌)的发病率快速持续增高。②本病高发于41~60岁人群,次之为40岁以下的中青年人,而61岁以上患者居第 3位。③大肠癌可生长在左半结肠或右半结肠,症状有所区别:左半结肠癌时症状出现较早,可有稀便、便血、大便次数增多、左下腹痛等;右半结肠癌症状较隐蔽,可有贫血、腹痛、便秘、腹胀、便血等症状。当患者出现消瘦和食欲不振时,多数已属晚期。④有大肠息肉或癌家族史者,应进行肠镜检查。大便潜血多次为阳性时,亦应警惕大肠癌的可能。⑤一旦肠镜下发现左半结肠癌性病灶,仍要进行全结肠镜检查。若因瘤体过大,镜身不能通过时,亦要在术中使用肠镜察看右半结肠有无瘤体。⑥以“痔出血”为大肠癌首发症状又长时间未作肠镜一事,应成为教训。结束语:当大肠内有肿瘤、息肉生长时,瘤体表面随时受大便影响而易发生炎性过程,产生的炎性渗出物可随粪便下行到肛门处,亦会使“痔核”表面发生炎性侵蚀而受损。一旦有粪便通过,很容易擦破痔核而发生出血。因此,建议便血患者均应接受肠镜检查,千万不要因“痔出血”的掩盖,而忽略了大肠的其他疾病。