刘腾医生的科普号

改进型斜疝穿刺针，外加导丝引导，前后穿刺同一针道进入。真正做到不结扎组织的鞘状突及斜疝高位结扎术

一天中两例儿童的阑尾炎，图一是一天多的病史，虽已穿孔，但还算及时。图二是六天的病史——阑尾周围脓肿已形成，应用抗菌药物五天，但反复高热，影响正常生活，迫不得已，家长才要求手术，有时候家长说是疼孩子，不愿手术，其实是不理智的表现，同样也给手术医生带来更大的挑战——阑尾已经面目全非，分离粘连找到它都要费好大的气力。小儿急性阑尾炎，原则上确诊之后请及时采取手术治疗的方式。对孩子好，对大夫也好

功能性排尿功能不良及遗尿症 本文所指排尿功能不良是指没有神经系统和解剖结构异常的下尿路功能不良，由于遗尿严重影响小儿身心健康，并不被社会接受。1997年，国际小儿控尿学会发表了关于小儿下尿路功能不良的标准和定义。新生儿膀胱容量约为1-2英两（1英两等于29.57ml），其后直到12岁，膀胱容量约每年增加1英两。Koff（1983）提出膀胱容量（英两)=年龄（岁）+2。新生儿膀胱排空是靠骶髓反射，有报道新生儿每天排尿约20次，随小儿成长，膀胱容量及单次排尿量增加，排尿次数减少。2-4岁小儿可控制充盈的膀胱，像成人一样控制排尿，没有无抑制性膀胱收缩，小儿能控制排便、排尿的顺序：1.夜间能控制排便2.白天能控制排便3.白天控制排尿4.夜间控制排尿。遗尿症是指不自主的、不合时宜的排尿，分为也夜间入睡后遗尿（夜间遗尿）及白天遗尿。婴儿（一岁内）不能控制排尿是正常现象，约有15%的小儿至五岁时仍有夜间遗尿，每年约有15%的小儿遗尿症自行消失，至15岁时99%的小儿夜间已无遗尿。大部分女孩到两岁时白天和夜间都无遗尿，夜间遗尿的男孩较女孩多50%，80%以上的遗尿仅发生于夜间。夜间遗尿是指5岁以上的小儿，每周夜间遗尿3次以上，多数夜间遗尿症患儿床褥从未干过，称为原发性遗尿，严重影响小儿身心健康。约25%小儿夜间已不遗尿，至12岁时又复夜间遗尿，平均持续2.5年，称为继发性遗尿，他们中有许多小儿在发育过程中可追溯有精神压力因素。 遗尿是一症状而不是疾病，不可能用一个学说解释所有病例，而一个病儿可能有多个因素。绝大对数遗尿症患儿没有明显或必须治疗的精神疾病、神经或泌尿系解剖异常，与其说是医疗问题，不如说是社会问题，常在小儿成长过程中自愈。 遗尿症小儿的功能性膀胱容量常较正常者小50%以上，在麻醉状态下测患儿膀胱容量，发现患儿膀胱容量减少是因功能性，而不是解剖学因素。除功能性膀胱容量减少外，一些遗尿症患儿白天尿频尿急，以及尿失禁，说明有无抑制性膀胱收缩。 诊断时要注意全面体检，除外有无脊椎畸形，除外神经病变，有尿路感染或神经病变需做全面的尿路检查。无尿路感染的病儿，如果泌尿系超声检查正常，可用药物做实验治疗（如抗胆碱类药物） 治疗包括改变生活习惯，如傍晚限制液体入量，夜间唤醒小儿排尿，理疗、针灸以及药物治疗。 1.行为疗法 改变遗尿症患儿遗尿的不良习惯，需要儿童、家长和医生的共同努力。首先建立合理地生活制度，傍晚限制液体入量，入睡前排尿，夜间睡眠时唤醒小儿起床排尿1-2次。要进行膀胱训练，逐渐延长排尿间隔，以扩大膀胱容量。 2.药物治疗 a、去氨加压素 是常用于夜间遗尿症的药物，抑制排尿中枢，从而抑制膀胱活动，有效率40%到70%，如膀胱功能正常，有效率可达90%，但治疗的同时要限制饮水。目前临床上用的是弥凝（醋酸去氨加压素），有鼻喷剂10-20微克每天，每日一次，或分2-3次服用。口服剂200微克每天，睡前服用，连续服用3个月后，停用至少一周，以便评估是否需要继续治疗。 b、遗尿酊 又称氯酯醒，口服量用25mg（6-8岁）或0.9-1.5mg/（kg.d），并限制夜间饮水量，连续服用3-6个月以后，3-4周内，每隔1-2夜服一次。类似的药物尚有去甲替林，阿米替林，去甲丙嗪。遗尿酊作用于中枢外围神经系统。 c、自主性药物治疗 抗胆碱药物，如羟丁宁是解痉药，可增加功能性膀胱容量。剂量为5mg，每日两次，连用12周。还有丙哌凡林，每日两次。该类药物可减少膀胱的无抑制性收缩，故可能对尿动力学紊乱所致的遗尿症有效。也可用颠茄（10mg/次）及普鲁本辛（15mg/次），入睡前口服，如白天也有遗尿或尿频、尿急，可日服3次，症状改善后维持1-2个月，然后逐渐减少次数至停药。 3、其他治疗 对药物治疗及行为疗法效果不明显的患儿，尚可用针灸或电刺激治疗。本文系刘腾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

引用 汤睿 主任医师 上海市东方医院 疝与腹壁外科小儿腹股沟疝的手术方式较成人简单，只需要做“疝囊高位结扎”即可。“疝囊”是什么？“高位结扎”是啥意思？六个字里只理解“结扎”两个字，其他都不懂。好吧，还是得打比方，简单说，其实说白了就是找到疝出来的洞口，用一根线把洞口扎住即可！ 小儿疝之所以不象成人疝需要进行局部修补加强，其主要原因是两者的病因不同。成人疝的发生大多与机体退化有关，就好比衣服穿久了、轮胎用久了会磨出洞，所以就一定要用一块材料（俗称“补片”），象打补丁一样对疝洞局部覆盖和加强，不加强机体后续的继续退化多半会导致复发；而小儿是先天发育异常，该关闭的通道（鞘状突）没有关闭，那我们就通过手术的方法手段人为地把它关上，不需要做加强修补是因为小儿本身的腹壁强度并没有问题，后续随着生长发育局部组织会进一步加强，复发的概率很小。当然人为关闭这个鞘状突还是有技术要求的，一定要结扎到最高位，也就是贴着洞的根部扎，所以这个手术名称叫做“疝囊高位结扎”。如果扎得不到位，只是把大突起变成了小突起，那就很容易复发了。 小儿在1岁以前，小部分病情较轻的患儿有自愈可能，但是病情严重或者超过1岁还没有自愈的则均需要进行手术治疗。小儿疝的手术方式较成人简单，只要做疝囊高位结扎即可，不象成年人需要用补片进行加强。手术的原理很简单，说白了就是找到疝气出来的洞口，用一根线把洞口扎住即可！目前手术的方式有两种：一是传统的开放手术，局部做一个皮肤切口，从外向里分离找到洞口进行结扎；另一种是腹腔镜手术，在腹壁打个5mm的小洞，使用腹腔镜在直视下对洞口进行结扎。两者的原理完全相同，但途径完全不同。 腹腔镜下的疝囊高位结扎术无论从操作本身、还是对小儿腹股沟疝的特点来说，都具备了所有微创手术所需具备的优点：第一，也是最重要的一点，小儿的精索发育尚不成熟又非常细小，开放手术时的分离过程容易造成损伤，而腹腔镜手术不需分离精索和疝囊，避免了对精索的损伤，术后发生血肿少，对生育影响减小；第二，小儿腹股沟疝病因中没有关闭洞口的最根部就是腹膜，这个区域的腹壁从皮肤到最里面的腹膜分为七层，最终我们的结扎就是腹膜层，因此开放手术打开了实际不需要打开的前面数层，所以对腹股沟管的创伤较大，而腹腔镜手术不需要动前面几层，减小了创伤、减少了疼痛；第三是腹腔镜的视角在腹腔内，较开放手术能更好地做到高位结扎，因此疗效好，复发率更低；第四是腹腔镜的一贯优势，小儿的打孔处更小无需缝合，几乎看不到切口；第五是表现为单侧疝的小儿，其实有约20%是双侧，只不过另一侧较小不易发现而已，开放手术无法探查对侧，而腹腔镜能够清楚地看到对侧，避免隐匿疝的遗漏以及由此带来的二次手术。因此小儿腹股沟疝的腹腔镜手术后，小儿恢复很快、无明显疼痛，麻醉完全苏醒后就可以下床，饮食限制少，一般术后1天即可出院。目前腹腔镜疝囊高位结扎术的唯一缺点是就是治疗费用要高于开放手术。

2北京康荣华科贸有限公司一、产品结构图 二、穿刺针在小儿隐匿性腹股沟斜疝的应用三、手术视频1、腹腔镜下疝囊高位结扎术（单侧）：2、腹腔镜下疝囊高位结扎术（双侧）：

李索林小儿疝气腹股沟疝是小儿最常见的外科疾病，疝修补术可占小儿外科手术总数的15%左右，经下腹横纹疝切开、内环结扎术作为其经典术式已沿用至今，虽复发率不高（＜1%），但因开放手术需要解剖腹股沟将疝囊与精索血管和输精管分离，不可避免造成损伤引起阴囊血肿或水肿、甚至引发医源性隐睾，近20年因微创外科技术的兴起已受到腹腔镜手术的挑战。随着腹腔镜技术的可行性和安全性在小儿外科实践过程中得以证实，以其不解剖精索结构、可确定对侧隐性疝并能同时处理两侧未闭鞘突的优势有取代开放手术的趋势[1]。一、腹腔镜的诊断价值(Laparoscopic diagnosis)1992年Lobe和Schropp首先应用2mm的腹腔镜经脐放入腹腔探查无症状的对侧腹股沟情况作为一种诊断工具[2]。此后一系列报道经开放腹股沟疝内环或通过脐途径使用膀胱镜或腹腔镜来确定对侧鞘突未闭，其中，经腹股沟途径插入120°硬镜是最常用的诊断工具。借助探针、内镜拉钩、或其他辅助器械检查，更有助于进一步提高腹腔镜对可疑未闭鞘突诊断的有效性[3]。因此，腹腔镜诊断鞘突未闭的敏感度为99.4%，特异度为99.5%，可作为诊断腹股沟疝的金标准[4]。内环形态学的差异以及鞘突未闭能否形成疝的内环尺度判别可以通过腹腔镜进行评估，这对那些应当进行手术治疗的鞘突未闭也有指导意义[5]。所以，相关研究不但证明腹腔镜手术的及时有效性，而且终止了人们关于是否需要探察对侧腹股沟可疑鞘突未闭的争论。此外，腹腔镜技术还可明确可疑复发疝和绞窄疝的病变特性、小儿罕见的直疝和股疝以及其他伴发的异常情况[1]。二、腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic inguinalherniorrhaphy)1990年Ger等[6]首先在腹腔镜下使用金属夹关闭小猎犬的内环，证明此类手术的可行性，由此开始腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝的时代。根据疝内环关闭的方法可分为腹膜内和腹膜外结扎两类，前者需要腹腔内套扎或缝合（横断或不切开鞘突），后者需要体外结扎或缝合完成手术。此外，还可以依据使用套管数量分为三孔、二孔和单孔技术。（一）三孔腹腔镜技术(Three-port laparoscopic techniques)腹腔镜腹股沟疝修补术起初由于担心损伤精索结构开展仅限于女孩，1997年El-Gohary首先报道女孩腹股沟疝内环套扎术[7]，随后在男孩的手术应用中证明该技术无论是治疗复发疝[8]还是嵌顿疝[9]都不会造成重要结构的损伤。1.疝囊翻转内环套扎术(Inverted sac with theinternal ring endolooping) 于患侧套管放入抓钳从疝囊底将疝囊牵入腹腔内翻，从对侧套管放入Endoloop套扎疝囊颈部，无需镜下缝合及打结，但此法仅适应于无需解剖腹股沟结构的女性病儿[10]。2.单纯内环缝扎术(Pure suturing of theinternal ring)这是早期开展腹腔镜疝修补术最常用的方法，在不必进行疝囊分离的前提下进行内环缝扎，在腹腔内使用间断Z字或连续荷包缝合关闭内环。一般只缝合腹膜，这种方法需要掌握体内缝合专门技术。开始因怕损伤输精管或生殖血管，缝合时遗漏此处腹膜间隙而造成较高的复发率（35%）。为使手术更安全并减少疝复发，2003年Chan等采用腹膜外间隙注射水分离技术使内环后壁腹膜浮起与精索血管和输精管分离以便无张力完全缝闭疝缺损从而明显减低复发率[11、12]。3.疝囊横断的内环缝扎术(Hernia sac transectionand intracorporeal ligation)因单纯内环缝扎术复发率较高，2004年Becmeur等[13]遵循开放疝手术原则横断疝囊缝合修补内环，2012年Boo等[14]报告202例病儿无术后复发。该法与传统开放手术相比除不必开放腹股沟外，其余步骤基本相同。由于需要进行内环解剖，该术式对于术者的镜下操作能力要求更高。4.腹膜瓣翻转修补术(Flip-ap herniorrhaphy) 将疝囊前方及外侧半周腹膜解剖分离向内侧覆盖疝缺损缝合修补[15]，形成一个单向腹膜活瓣可以阻止腹内脏器进入疝囊并允许疝囊内液体流入腹腔，从而预防术后鞘膜积液。尽管该方法在技术上和生理上构思较好，但是有报道怀疑其安全性和成功率，因为在缝合过程中容易造成血管损伤及瓣膜断裂[16]。（二）两孔腹腔镜技术(Two-port laparoscopic techniques)随着对微创理念的认识加深和腔镜技术进步，为减少传统腹腔镜手术多个切口的创伤并改善美观，小儿腹腔镜疝修补术也在不断改进，不但可减少一个手术戳孔单手操作完成腹腔内环缝扎；还可利用各种改进疝手术器具经皮穿刺体外操作进行腹膜外结扎内环，较经腹腔内缝扎更简便，易于初学者掌握，在临床上得到更为广泛地应用。1.两孔腹腔内环缝扎术(Two-port techniques with intracorporealsuturing)2001年始李龙等[17]采取两孔技术，使用单手操作下经前腹壁导入缝合针线，在腹腔内荷包缝合关闭疝缺损。2011年周学武等[18]改进经脐两孔腹内缝扎完全关闭76侧腹股沟疝取得良好效果，但因操作器械与腹腔镜均在脐部比较拥挤，单手持针腹内缝合、打结困难，费时费力，为避免刺伤精索血管或输精管会遗留腹膜间隙可能导致复发，所以，这一技术应用报道较少。2.经皮腹膜外内环结扎术(Laparoscopicpercutaneous extraperitoneal closure, LPEC)为克服腹腔内缝合与打结的技术困难，人们开始探索经皮穿刺腹壁体外内环结扎术，1995年Takehara等[19]开始经皮腹膜外内环结扎术，已有报道使用各种自制疝针[20]、Endoclose针[21]、GraNee针[22]、Reverdin骨穿缝合针[23]、硬膜外针[24]等作为疝缝合器具，这些疝缝合器具在腹腔镜监视下经腹股沟区皮肤穿刺进入术野，使用另外一个抓钳辅助在腹膜外依次环绕内环的内侧和外侧各半周完成荷包缝合，将结扎线置入和移出环绕内环，然后将线的两端从手术部位牵拉，在体外打结后将线结埋于皮下，这种技术不必再使用第二个辅助操作戳孔。目前此项术式仍为最常用的小儿腹股沟疝修补术并趋于向单切口[25]或单部位[26]腹腔镜技术发展。（三）单孔腹腔镜技术(Single-port laparoscopic techniques) 1. 内镜辅助皮下缝扎术(SubcutaneousEndoscopically Assisted Ligation, SEAL)在小儿腹腔镜腹股沟疝手术开展的早期，人们即开始进行单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟疝的尝试，1994年李兰芝等[27]在单纯腹腔镜监视下使用大号三角带针缝线自内环体表标志经皮进针绕内环在体外完成内环和腹壁组织缝合结扎，但其并发症发生率（15.7%）和复发率（4.3%）较高[28]，因缝针经皮进行内环腹壁缝扎时，为避免损伤精索血管及输精管不得不跨过，难免遗留腹膜间隙，可能导致复发。2008年Bharathi等[29]使用腰穿针在腹膜外间隙注水分离以抬起精索结构覆盖腹膜，然后两次缝扎以期完全包绕内环缺损避免损伤并降低复发率。2012年李炳根等[30]采用普通缝针结合内镜钩针改进这一技术完成1107例小儿腹股沟疝取得较好效果。2.经皮内环结扎术(Percutaneous InternalRing Suturing, PIRS)2006年Patkowski等[31]报道在单孔腹腔镜监视下将不可吸收结扎线一端放入18号注射针鞘内经腹壁刺入，由内环一侧腹膜外潜行将结扎线环预置于腹内，退出注射针带线再于内环对侧穿刺进腹放入预置线环内将第二根结扎线套出体外收紧打结置于皮下。因怕误伤精索结构也难免遗漏腹膜间隙，在完成106例病儿中出现3例误伤血管、3例疝复发和5例鞘膜积液。2008年Chang等[32]改进这一技术，先用18号血管留置式套管针经内环一侧腹膜外穿刺，操作过程中可注入5～8ml等渗盐水分离腹膜外间隙以避免损伤输精管及精索血管，将一根不可吸收结扎线经外鞘送入腹内预置，再用骨穿针制作的钩针绕内环另一侧入腹钩出结扎线，达到完全关闭疝缺损而没有遗留腹膜间隙。然而，由于需要两次穿刺腹壁导入和牵出结扎线可能一并结扎疝囊前面的腹壁组织，与上述SEAL技术一样，这些包含神经和肌肉的一些皮下组织被结扎会造成损伤，可引起腹壁不适、甚至线结松脱导致疝复发[33]。3.单孔腹膜外内环结扎术(Single-port LPEC)为达到无张力单纯内环腹膜外结扎，2009年Chang等[34]在16号穿刺套管针近尖端外鞘上制作一个钩，用钩针带结扎线进入腹内预置，再退针至疝环前壁腹膜外（不退出腹壁）然后绕过内环对侧再入腹将预置线钩出，手术过程中带钩注射针头在引入及钩出结扎线均保持在腹壁穿刺同一通道，这样结扎线能够紧密包绕疝缺损而没有其上的腹壁组织，从而进一步减少对腹壁的损伤。2012年李萌等[35]报道采用自制双钩疝针一次穿刺腹壁完成经皮腹膜外内环结扎术，疝针头端类似16号硬膜外穿刺针，针芯前端外弧侧有两个凹槽，前方浅凹槽开口向前用于推送折叠线入腹便于拨线留置腹内，后方的深沟槽开口向后便于钩挂腹内预留线环，双钩疝针沟槽设计在针芯，挂线后退回针鞘内可克服沟槽在外鞘上进出针穿刺过程中钩挂其它组织妨碍操作的缺陷，而且只需从前腹壁穿刺一次即可完成内环结扎，使创伤更小、操作更简捷快捷。此外，对巨大疝或复发疝存在腹股沟区缺损较大的病儿，结扎内环后还可再次双钩疝针带线经腹壁皮肤原穿刺点进入，经内环前外侧穿透腹膜进入腹腔，再穿刺同侧脐膀胱皱襞后推出针芯拨线预置，再后退疝针到腹膜外间隙，继续向后外侧潜行靠近精索血管处再穿透腹膜入腹，推出针芯钩挂脐膀胱皱襞预置线牵出体外，将同侧脐膀胱皱襞与疝环后外侧腹膜结扎加强疝修补。三、不同技术的评价三孔腹腔镜技术诊治腹股沟疝虽有利于进行精细操作、诊断对侧腹股沟隐性疝，但由于受传统腹腔镜手术在腹腔内进行操作的思维定式影响，通过两个操作孔在腹腔内进行缝合结扎内环，手术操作相对复杂，对镜下操作技术要求也较高，早期因怕缝针损伤生殖血管和输精管而采取间断缝合或跳跃式荷包缝合内环，遗漏部分腹膜裂隙不能完全关闭内环导致术后复发率较高，注射水分离技术的应用虽明显减低术后疝复发率[12]，但在一项单盲随机对照研究中，三孔腹腔镜疝修补术与开放手术的术后恢复及结果相似，而且三孔腹腔镜入路还增加手术时间和术后疼痛，相对开放手术的下腹横纹不明显切口也没有美观优势[36]。因此，三孔技术由于多处切口而且需要气腹，只能称之为腹腔镜手术，并非真正意义上的微创手术；但从技术上讲，三孔技术使用抓钳辅助提起并抚平位于精索结构上的腹膜皱襞有更好的可控性，镜下缝合结扎更具操作性，而且在手术出现危险时可以及时进行处理，比较适合于青年医师和初学者锻炼成长。两孔腹腔镜技术的改进，其意义并不只是单纯减少一个操作孔，而是将腹膜外内环结扎技术理念引入腹腔镜手术，使腹腔镜技术治疗腹股沟疝重新回归到完整结扎内环腹膜的手术原则。微创外科时代的疝手术完全关闭疝缺损而不遗留腹膜间隙并促使粘连的形成应是降低术后复发率的关键，因此，辅助操作钳用于牵拉腹膜为腹膜外内环完全结扎提供保障并大大简化了腹内三孔缝合结扎技术，更有利于该技术在各个层次医院的开展。单孔腹腔镜技术继承腹膜外结扎的手术原则，但由于没有腹内操作钳的辅助，使得尖锐的缝针越过精索结构成为此类手术的难点，水分离技术的应用很好地解决这一问题，可将输精管或生殖血管与腹膜安全分开，无腹膜间隙遗留。如遇到巨大疝或复发疝单孔腹腔镜难以操作时，可在脐部沿腹腔镜再植入一把抓钳辅助完成内环修补术[33]。双钩疝针可保持进出结扎线在同一腹壁路径，避免结扎皮肤与疝缺损之间的腹壁组织，而且不同于三孔技术需要丰富的腹腔镜下操作经验，类似介入诊疗操作，只需经腹壁穿刺一次即可完成内环套扎，不必特别训练腹腔镜下缝合技术，方法安全、简便可靠、使创伤更小[35]，可称之谓真正意义上的微创手术。总之，腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝的术式多种多样并且在不断进步，有朝着向体外结扎并减少操作套管和内镜器械的趋势，已从三孔向单孔技术转变。经过不断发展，在不损伤输精管或生殖血管的前提下对内环进行完整无张力的腹膜外结扎，同时避免结扎过多腹壁组织成为当今腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝并降低复发率的重要原则。其技术选择应基于疝的性质、医生的经验及个体技术条件；随着经验的积累、更为广泛的接受、并发症的消除以及微创的优势，腹腔镜技术将成为治疗小儿腹股沟疝的金标准手术。参 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一、疝气概述“疝气”，即老百姓所说的 “气蛋”，为小儿常见的腹股沟区或阴囊可复性肿块，医学术语称之为“腹股沟疝”。这是一种由于出生后腹膜鞘突管未闭合而与腹腔相通，哭闹或跑动时促使腹腔肠管或其他脏器通过鞘突管钻出腹壁外在腹股沟或阴囊形成的肿块。如果未闭鞘突管较细，仅液体进入则形成鞘膜积液表现呈“水蛋”。因此，腹股沟管鞘状突未闭是其先天性发病因素；生后腹内压增高是其促发因素，如小儿脾气较大总是剧烈哭闹、长期慢性咳嗽、剧烈跑动、便秘和排尿困难等均是可造成腹压增高促使小儿腹股沟疝发生；此外，小儿腹股沟管很短，而且近乎垂直地从内环通向外环，腹内压增加时没有像成人一样有斜行腹股沟管的缓冲制约作用，压力直接指向皮下也是其促发因素。小儿胚胎发育过程中右侧睾丸下降较左侧晚，鞘突闭塞时间亦较迟，故右侧腹股沟疝发病多于左侧，约占60%，也有双侧同时或先后发病者，约占15%。然而，并不是所有开放的鞘状突都将发生腹股沟疝，只有当腹腔脏器被挤入未闭鞘状突时，才形成疝。将那些鞘状突未闭合、但未表现出临床症状者称为隐性疝，随着年龄增长，日后这部分隐性疝约有10～30%会表现出临床症状，称为异时疝。进入疝囊的腹腔脏器最多见的是小肠，盲肠和阑尾有时也可进入。女孩则可有卵巢、输卵管。当盲肠、乙状结肠、膀胱或卵巢下滑并成为疝囊壁的一部分时称滑动疝，特别是在女孩，子宫及附件成为疝囊壁的一部分较为常见。若腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内则形成嵌顿疝，这是小儿腹股沟疝最常见的并发症，也是小儿外科的常见急腹症。如果未能及时适当处理，可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。婴幼儿特别是新生儿的嵌顿疝，由于精索长时间受压，可并发睾丸缺血性坏死，女性患儿则多为卵巢，可致卵巢缺血坏死。小儿腹股沟疝很少能自愈，肠管反复挤压影响睾丸血供，导致睾丸发育不良，因此都应进行手术治疗，以免发生嵌顿疝。随着微创外科技术的发展和人们对生活质量要求的提高，腹腔镜手术已有取代开放手术来治疗小儿腹股沟疝的趋势。与开腹手术相比，腹腔镜手术除具有切口小、对机体创伤小、疼痛轻、出血少、术后恢复快、并发症少等优点，手术时可同时观察对侧内环情况，从而在不增加腹壁切口和手术器械的情况下能同时处理两侧病变，可避免经历二次手术的痛苦。更值得一提的是，随着小儿的生长发育，传统手术明显且不断增大的手术瘢痕将对儿童的成长造成生理、审美观以及心理等影响。二、疝气有哪些表现？小儿腹股沟疝临床表现为腹股沟区或阴囊区光滑、富有弹性的可复性肿块，由于没有并发症的小儿腹股沟疝除有坠胀感外，一般不觉痛苦，生长发育也和正常小儿无差别，因此不易引起家长的注意，常常在更换尿布或洗澡后擦干过程中突然或偶然发现腹股沟区及阴囊起始部隆起，常在患儿用力或哭闹时出现或增大，如予以喂奶或安静后，肿块即消失。幼儿或较大儿童的腹股沟疝，随着发作次数的增加，膨出的肿块向阴囊上极伸展增大，部分病例肿块进入阴囊内，甚至阴囊底，将阴囊胀得很大呈梨形，在腹腔外停留时间也延长，平卧后肿块可消失。腹股沟疝发生嵌顿时，腹股沟或阴囊部就出现疼痛性肿块。小儿哭闹不安，以后逐渐出现恶心、呕吐，如果未及时处理，肠梗阻症状逐渐加重，腹胀明显，呕吐物为肠内容物。嵌顿后多停止排气排便，如出现血便，同时有中毒症状，则多提示有肠坏死。腹股沟局部检查可见两侧腹股沟区不对称，病变侧可见一隆起肿物，呈椭圆形，较大的可降至阴囊内。肿块质软，有弹性，上极在外环部逐渐消失至腹股沟管中，似有柄蒂连通到腹腔内，边界不清。用手将肿块轻轻地向上进行挤压，肿块即可被还纳入腹腔，并可听到肠管咕噜声。疝块复位后用手指压在内环处，小儿咳嗽时，可以感到冲击感，移去手指，肿块又重新出现。手指在腹股沟韧带上方来回滑动可摸到增粗的精索，并有两层丝绸互相摩擦的感觉。腹股沟疝嵌顿时检查可见腹股沟或阴囊处有隆起性包块，质地较硬，推动度小，触痛明显。三、疝气有哪些治疗方法？腹膜鞘状突的闭塞过程在出生后仍可继续进行，部分小儿腹股沟疝仍有自愈的可能，但在6个月以后闭塞的机会很少。因此，一般选择在出生6个月以后进行手术治疗；但对反复发生嵌顿者，为避免疝内容物绞窄坏死，可不受年龄限制、甚至包括早产儿也应及时手术治疗。疝带治疗仅适于6个月以内婴儿或有严重心肺疾病不宜手术者。因6个月后睾丸开始发育，仍佩带疝带压迫精索会累及睾丸血液循环、影响发育。小儿腹股沟疝因是腹膜鞘状突未闭所致，多无腹壁肌肉发育薄弱，只需单纯疝囊高位结扎即可达到满意治疗效果，不像成人腹股沟疝需补片修复。疝囊高位结扎术可通过腹股沟区直接开放进行，也可采用腹腔镜技术实施。腹腔镜手术有经腹腔内入路和经腹膜外入路两种途径。虽然腹股沟疝区开放内环结扎术作为其经典术式已沿用至今，效果可靠，但因需要直接解剖腹股沟将疝囊与精索血管和输精管分离，不可避免造成精索结构剥离损伤引起阴囊血肿或水肿导致睾丸萎缩、甚至引发医源性隐睾，腹股沟区较大创伤造成术后明显疼痛，且不能评估对侧有无合并隐性疝，出现异时疝时还需要再次手术治疗。术后遗留明显切口瘢痕也对儿童成长造成生理、审美观甚至心理发育的影响。随着人们对美观要求的提高和微创外科技术的发展，腹腔镜手术得以迅速开展已有取代常规开放手术的趋势，其优势包括不解剖腹股沟管避免损伤输精管和精索血管、能够探察对侧鞘突未闭同时处理避免再次手术、缩短手术时间以及减轻术后疼痛。近十年多种微创术式如雨后春笋般出现并不断改进，可以经过腹腔内和腹膜外途径入路，使用3个、2个或1个套管，选择体内或体外结扎技术完成腹股沟疝内环闭合手术。然而，手术方式的选择不仅依赖于外科医生的经验和腹腔镜镜下操作水平，还取决于疝本身缺损的类型。总之，腹腔镜技术的发展趋向于进一步减少腹壁操作套管及内镜器械的使用，而在不损伤输精管和生殖血管的前提下对内环进行完整无张力的腹膜外结扎，同时避免结扎过多腹壁组织成为当今腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝并降低复发率的重要原则。下面仅就小儿腹股沟疝的常用术式做简单介绍。1、开放腹股沟疝修补术小儿腹股沟疝由于多无腹壁肌肉薄弱因素，一般仅高位结扎疝囊颈即可。一般婴幼儿多选在下腹横纹的横行切口，较大儿童可沿腹股沟取斜切口，约2cm，打开腹壁各层，在外环处剥离疝囊横断后，将近端疝囊与精索结构分离至可见腹膜外脂肪，于内环疝囊颈处贯穿缝扎。女性疝的手术基本操作与男孩相同，圆韧带常与疝囊紧密粘附，可不予分离，在内环处连同疝囊一起结扎。（对于滑动疝，如输卵管构成疝囊后壁的一部分，则沿输卵管远端及两侧剪开疝囊后壁至疝囊颈部，将输卵管回纳入腹腔后，再缝合剪开之疝囊后壁，然后在内环将疝囊缝扎。盲肠作为疝囊后壁的一部分时，同样亦是将盲肠两侧的疝囊壁剪开，游离盲肠使之回纳人腹腔后，再缝合剪开的疝囊壁两叶，然后将疝囊颈作荷包缝扎。）单纯疝囊高位结扎术为小儿腹股沟疝传统的手术方法，但由于其需要打开腹外斜肌和内环，分离疝囊与精索时易损伤精索血管及输精管，破坏腹股沟管，引起术后严重的腹股沟区疼痛，且不能进行对侧可能存在的隐性疝的评估，不能避免异时疝的发生为其不足。2、腹腔镜腹股沟疝修补术最初由于担心损伤精索结构，腹腔镜手术仅限于女孩，1997年El-Gohary首先报道女孩腹股沟疝结扎；随后对男孩的手术实践证明该方法无论是治疗复发疝还是嵌顿疝都不会造成精索结构的损伤。①三孔腹腔镜内环缝扎术：先于脐中心切开放置套管建立CO2气腹，确定疝环形态及大小，腹腔镜监视下在两侧腹分别穿置套管建立操作通道，经腹壁穿入或经套管导入2-0不可吸收带针缝合线，对疝囊开口腹膜可采取Z字缝合、荷包缝合或连续缝合关闭内环，双钳操作腹内打结完成内环结扎。三孔腹腔镜内环缝扎术是最先开展的腹腔镜下腹股沟疝修补方法，手术过程需要使用三个辅助套管，一个用于放置腹腔镜镜头，其余两个用于放置各种手术器械，三孔技术使用抓钳辅助提起并抚平位于精索结构上的腹膜皱襞使镜下缝合结扎更具操控性，而且在手术出现危险时可以及时进行处理，但手术操作相对复杂，这要求有较高的镜下精细缝合及打结操作技巧。而且对于男性患儿，为避免损伤精索血管及输精管，缝合过程需要刻意避开这些重要结构对应区域的腹膜，从而在内环上遗留部分腹膜间隙，无法实现内环腹膜的完全关闭，因此可能影响腹膜纤维化和瘢痕的形成，增加术后复发的几率。而且，对比开放手术几乎不明显的一处腹横纹切口，三孔腹腔镜技术由于多处腹壁切口且需要建立气腹，在手术时间和腹壁美观方面并无明显优势。②经脐两孔经皮腹膜外内环结扎术：为减少传统腹腔镜手术多个切口的创伤并改善美观，可通过脐部隐蔽单切口或单部位借助各种疝缝合器具经皮穿刺体外操作完成腹膜外结扎内环，不但减少一个手术戳孔，而且腹膜外结扎较经腹腔内缝扎更简便。手术方法为将带线的疝针自内环体表投影进针，抓钳辅助下在腹膜外潜行分离疝环内侧半周，将带线针刺入腹腔并将结扎线一端牵出留在腹腔内，退出此针再经同一皮肤进针点刺入不带线的钩针，沿疝环外半周潜行分离，自同一后腹膜穿刺点刺入腹腔，然后用钩针钩出留置于腹内的结扎线至腹腔外，线结埋于皮下。该种手术方法不仅可减少腹壁穿刺套管的数量，而且手术部位也由腹腔内缝扎改善为腹膜外结扎，术后脐部瘢痕隐蔽不可见，仅遗留腹横纹一个约1.5mm不明显的瘢痕，可达到无瘢痕手术效果，是腹腔镜疝修补方法的重大改进。但手术过程中需要两次穿刺腹壁完成送线及取线过程，不能保证两次经过腹壁的路径完全一致，可能结扎部分皮下组织、肌肉和神经等，不仅可导致术后腹股沟区的疼痛不适，还可造成结扎组织缺血断开使结扎线结松弛，线结慢慢松开妨碍进一步的腹膜粘连，导致潜在复发。③单孔腹腔镜监视下经皮腹膜外内环结扎术：随着手术经验的积累，目前，我们普遍使用我们自行设计的双钩疝针对腹股沟疝患儿施行经脐单孔腹腔镜辅助完全腹膜外内环结扎术。术中无需借助其他辅助工具，仅使用同一枚穿刺针一次穿刺腹壁即可于腹膜外水平完成内环的结扎。于体外打结后将线结埋置在腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外，以此减少皮下线结反应的发生。设计该双钩疝针前1/3端弯成弧形，这与内环的生理弧度相一致，利于沿内环腹膜外潜行，可控性较好，不遗留腹膜间隙。此外，针的尖端较钝，在跨越精索及输精管时起到钝性分离的作用，因而对这些重要结构起到保护作用，使操作更简便易行，不仅手术时间短（单侧疝约3-5分钟，双侧疝约5-10分钟）、术后疼痛轻、复发率低，而且创伤更小。单孔腹腔镜手术由于脐部切口隐蔽不可见，微小的腹横纹穿刺针眼亦不易引起注意，达到无瘢痕手术效果，可称之为真正意义上的微创手术。如疝环较大、腹膜松弛时我们在双钩疝针基础上增加水分离技术，在跨越输精管和精索血管时，将等渗盐水注入腹膜前间隙，腹膜随即浮起，并与输精管和精索血管分开，因此能很容易地跨过这些重要结构，解决了部分疑难病例输精管和精索不易跨越的难题，进一步降低手术难度，也减少了输精管和精索血管的损伤。对于巨大疝患儿，为防止术后内环口张力过大腹膜撕裂内环口重新开放从而导致腹股沟疝复发，在完成内环结扎后，再次经原腹壁穿刺针眼进针，将内侧的脐膀胱皱襞与后外侧腹膜结扎，遮盖疝内环以预防复发。小儿嵌顿性腹股沟疝需要紧急处理。由于小儿疝囊颈和疝环较之成人比较柔软，腹壁肌肉薄弱，腹股沟管所受腹肌压力也较弱；而且小儿的血管弹性较好，血液循环由静脉回流受阻、淤血、水肿发展到肠坏死的进展较缓慢，发生肠管坏死者相对少见，因此多先行手法复位。若复位失败或嵌顿时间较长不宜手法复位者，因存在肠绞窄、睾丸或卵巢坏死等风险，传统多采取经腹股沟切口急症手术治疗。但由于疝嵌顿后，疝囊周围组织水肿，解剖关系不清，加之小儿疝囊壁本就菲薄，水肿后更易被撕破，这些都增加了急症手术的困难和并发症的发生。而且，传统开放手术需要破坏腹股沟管结构，术中游离疝囊时分离精索，因此精索动静脉血管及输精管极易受损；术后切口感染、阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症发生率也较高。此外，手术切开内环处腹膜与腹横筋膜，破坏了内环的完整性，也是术后导致复发的原因。目前我们对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝患儿直接行腹腔镜探查术，在麻醉状态下于腹腔镜直视下复位，既利于疝内容物的复位，又较容易判断有无肠管坏死；水肿的疝囊壁使钩针更容易跨过精索和输精管；无需解剖腹股沟管，术后复发率较传统手术低且可同时处理对侧隐性疝。四、疝气手术怎样进行术前准备及术后护理1.术前准备（1）术前预防患儿感冒，如有咳嗽、流涕等要积极治疗，症状控制后再手术。（2）全面查体，胸片、血常规、凝血常规等检查了解全身情况；清洁腹部及外阴部皮肤（腹腔镜手术注意脐窝清洁）。（3）术前6小时禁食水，预防术中出现呕吐、误吸等风险。（4）手术前日晚及术日晨应挤开塞露行肠道准备，预防肠管胀气影响手术视野及术后排便困难，用力排便使腹压增加造成复发。2.术后护理（1）体位：术后平卧3天或平抱患儿，不宜过早下床，减小内环口张力，预防复发。（2）饮食：术后6-8小时后可饮水，如无呕吐可逐渐恢复饮食；并常规吸氧，提高血氧浓度。（3）观察：如发现手术部位被尿湿或污染，应找值班医生换药，预防切口感染。（4）预防复发：尽量减少患儿哭闹等增加腹压的因素，防治感冒及咳嗽，保持大便通畅；术后1个月内避免剧烈运动。本文作者 李索林教授

2015-11-29李索林小儿疝气01 脐部穿置套管放入腹腔镜02 推出疝针内芯用前凹槽钩挂结扎线03 下腹横纹内环体表处穿刺带线疝针04 沿疝环内侧腹膜外间隙潜行05 在后腹膜间隙注水分离06 后腹膜漂起与输精管分离07 疝针紧贴漂起后腹膜越过输精管08 疝针在输精管与精索血管间后腹膜穿刺入腹09 稍退疝针使外挂结扎线形成环状10 用腹腔镜挑拨结扎线预置在腹内11 疝针再退回至疝环前壁腹膜外间隙12 疝针不退出腹壁保持至疝环外侧腹膜外间隙潜行13 疝针潜行至精索血管与后腹膜间隙继续注水分离14 疝针由原后腹膜穿刺点再次进入腹内15 推出疝针内芯用后凹槽钩挂预置线16 推出疝针内芯用后凹槽钩挂预置线17 预置线随疝针后退牵出体外完整绕过内环18 挤压阴囊排出疝囊内积气19 上提结扎线关闭疝内环020 术后效果