王明正医生的科普号

胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸的常用术式，术中一般多采用钝性分离的方法将增厚纤维板与壁层、脏层胸膜分离，解除增厚纤维板对肺组织的压迫和束缚，由于手术创面大，术中出血多，术后创面渗血渗液较多，很多患者出现血液动力学改变，需要补充全血或成分输血，严重者出现失血性休克，需要二次开胸止血，个别患者甚至出现死亡，所以术中术后出血一直是胸膜纤维板剥脱术的一个突出问题。近年来河北省胸科医院胸外科采用电刀锐性分离的方法来分离增厚纤维板，明显减少了术中术后的失血量，取得了良好的手术效果。 作者将需要手术治疗的慢性结核性脓胸患者分为两组，每组46人，治疗组采用电刀锐性分离法，对照组采用传统方法治疗，比较两组手术时间，术中失血量，术后24小时引流量，带管时间，血液制品量，术后液气胸发生率，胸腔内出血发生率以及切口液化感染率等指标。结果显示：手术时间、切口感染液化率无统计学意义。治疗组术中失血量为（163.37±104.03）ml，对照组为（611.30±184.25）ml，治疗组术后24小时引流量为（285.37±84.57）ml，对照组为（502.17±173.76）ml，治疗组带管时间为（7.91±2.79）d，对照组为（10.24±3.75）d，治疗组输血量为（115.22±168,61）ml，对照组为（602.17±268.73）ml，治疗组术后未发生液气胸，无胸腔内出血病例，对照组发生率分别为17.39%和13.04%。差异具有统计学意义。得出结论：电刀锐性分离行胸膜纤维板剥脱术可以减少术中失血量，减少术后24h引流量，缩短带管时间和减少输注血液制品量，降低术后液气胸发生率和胸腔内出血发生率。 作者着重分析和讨论了胸膜纤维板剥脱术中出血的机制，认为术中创面出血具有可预见性，不撕裂创面不会引起出血。并介绍自己在手术操作过程中的经验，认为进入胸腔的过程、准确地按照层次分离纤维板是电刀锐性分离胸膜纤维板剥脱术中的两个难点，也是预防出血的两个关键步骤，并详细描述了具体的操作方法。有兴趣的朋友可以参考原文。原文发表于《疑难病杂志》2017年1月第16卷第1期48-51页。

在门诊上经常有病人和家属拿着胸部CT片来找我咨询：患者（常为中老年人）的结核性脓胸病史已经有二、三十年了，并且已经有了大量钙化，在当地也咨询过医生，有的说是陈旧性结核，病情稳定，不需要治疗；有的说虽然有钙化出现，但是有肺受压，需要手术治疗。患者和家属都非常困惑：这种情况到底应该怎样治疗呢？其实，这种慢性结核性脓胸在临床上并不少见，常见于两种情况：一、无症状患者。患者年轻时身体比较强壮，得病时症状很轻微，平时对自己健康又不太在意。这类病人常是体检时无意中发现的，有的患者甚至不知道自己得过结核性胸膜炎。往往是看过体检报告或者听医生说病情很严重，心里非常害怕，急急忙忙来专科医院就诊。这种情况，我们认为，既然二、三十年都没有治疗，也没有出现什么后果，以后也未必一定出现并发症，即便出现并发症比如胸壁脓肿，再住院治疗也不延误病情，所以只要病变没有侵及肺组织，肺组织受压不多，可以不手术，但是需要门诊定期复查。二、有症状的患者。患者有胸闷气短等胸部症状，常诉说“吸气吸不到底”；“只能吸半口气”；“以前能上四层楼，现在上两层都费力”；“抱孩子走不了多远就喘不上气来”等，其实这些症状都是钙化板限制胸廓运动造成的呼吸受限的表现。这类患者还是需要手术治疗的。以前我们对这些有症状的患者不够重视，常认为胸闷气短等症状与患者心脏、年老等机能下降有关。后来一位患者因为其他疾病胸部手术，术中将纤维钙化板完整切除，术后患者说“吸气能吸到底”，“呼吸很痛快”，非常感激我们，复查肺功能显示指标明显好转。此后我们对这些有症状的患者进行了手术治疗，取得了良好的手术效果，到现在已经积累了几十例的手术经验了。本文系称王明正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多慢性结核性脓胸病人和家属很疑惑：慢性结核性脓胸即使不治疗也不会有生命危险，为什么还要作手术呢？因为慢性结核性脓胸不仅会引起胸廓塌陷，脊柱侧弯，导致形体上的异常，而且脓肿压迫肺组织，纤维板会导致胸廓的运动障碍，引起肺功能下降，病人出现慢性缺氧，出现杵状指和杵状趾。抵抗力低的病人脓肿向外可穿出胸壁，形成胸壁结核；向内侵蚀肺脏，引起肺的结核病变。

结核病是一种全身性感染性疾病，病原菌为结核杆菌，它可以感染皮肤、粘膜、食管、胃肠道、胸腔、腹腔、肺脏、肝脏、心包、骨骼等组织器官，导致相应部位的结核病变，最常见的结核感染部位是肺脏，所以肺结核被很多人所熟悉。由于有有效的抗结核药物，大部分的结核病人只需要内科综合治疗就可以达到满意的治疗效果，不需要外科手术。需要外科手术治疗的结核病人所占比例较少，约10%左右，常见的有淋巴结核、结核球、慢性结核性脓胸、肺结核合并支气管胸膜瘘、肺结核合并大咯血、肺结核空洞合并曲霉菌感染、胸壁结核、结核性自溃性脓胸等，近年来需要外科手术治疗的结核病人的数量总体呈下降趋势。由于结核病患者机体抵抗力较差，术后切口具有愈合时间较长，结核病变容易播散、复发等特点，术后患者恢复有不同于其他疾病之处，我们根据多年手术治疗结核性疾病的临床经验，特编写如下几点建议供患者及家属参考。1、尽可能按主管医师的建议治疗。由于结核病为一种全身性疾病，结核菌具有生长缓慢、抵抗力强、对药物容易产生耐药性等特点，为了有效抗结核治疗，必须遵守结核病化学治疗的原则：早期、规律、全程、足量、联合。由于近50年来没有新的抗结核药物问世，目前主要的抗结核药物仍然是临床上常用的异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等有限的几种。由于很多患者不了解目前抗结核治疗的现状，经常出现不规律用药、随意更改治疗药物品种和剂量等，导致近年来耐药结核的病人逐渐增多。所以我们建议一经确定治疗方案，不要轻易更改治疗方案。尤其出院后最好多和您的主管医师沟通，复查结果最好由主管医师过目，以便让主管医师动态了解您的病情变化，及时调整用药方案，取到良好的治疗效果。2、营养支持治疗在抗结核治疗中具有不可替代的作用。手术既是治疗结核病的手段，同时不可避免地对患者造成创伤。患者术后恢复既要对抗结核菌的感染，又要从手术创伤中恢复过来，营养支持是必不缺少的。由于大部分的结核病患者存在营养不良或营养不均衡，对于结核病术后病人，加强或均衡营养尤为重要，所以我们建议术后患者胃肠道功能恢复正常后，要保证患者饮食的质量。饮食的质指的是食物的品种，以容易消化、营养丰富为原则，鸡蛋、瘦肉、小米稀饭等家常便饭就很好。食物的量指的是进食的多少。质和量，我们特别强调量的作用，如果量不足，质再好，效果也有限。所以鼓励患者少量多次进食，一天可以吃6-8次，总量保持在平时摄食量的1.5-2倍，并且强调睡前摄食的重要性，建议患者入睡前至少吃两个鸡蛋。体重增加是患者营养状态改善的可靠指标，体重不增或持续下降预示患者病情不稳定，复发几率增加。3、调整好心态，避免情绪波动。要相信医生，结核病是可以得到控制和（或）治愈的。结核性疾病的治疗不同于普通细菌的感染。普通细菌感染后用敏感抗生素治疗1周即有较为明显的效果，结核菌的繁殖周期较长，需持续规律治疗3个月才能判断治疗效果。心情不好、烦躁对疾病恢复没有任何好处，反而会加重病情。我们在临床工作中发现不少患者在患病前身体素质很好，由于感情因素比如失恋、离婚，生活、工作压力大，精神紧张等原因而导致机体抵抗力低下，出现结核感染。术后要避免不良刺激，调整好心态，保持心情舒畅。4、保证充分的休息和良好的睡眠。疾病的恢复离不开良好的休息，身体负荷重，劳动强度大的情况对于大多数术后的结核病人都能避免，但是良好的休息、充足的睡眠被很多人所忽略。照看小孩，收拾家务，上班从事不太累的工作，玩手机到深夜，玩游戏，看书学习，准备考试，准备晋升，观看球赛、追剧等情况都不利于患者的恢复，我们的建议是即使工作不累也不要继续工作，学生建议休学，治好病再学习；改正玩游戏、玩手机、玩电脑的不良习惯，尽可能的保证充足的休息和良好的睡眠，把恢复身体健康放到首位，其他的事情为健康让路。5、夫妻性生活要节制。结核病患者一般机体抵抗力较差，术后病人抵抗力更差，夫妻性生活不仅不利于病情的恢复，甚至可能使疾病恶化。我们建议至少术后六个月以内要尽可能避免过夫妻性生活，六个月以后要根据身体恢复情况适当控制性生活，避免病情加重或复发。作为家属要充分理解患者的身体状况，配合治疗。6、注意安全，避免外伤。在治疗期间，尽量避免发生外伤，轻微外伤也有可能导致结核播散至受伤部位，导致受伤部位的结核病变，尤其易发生骨结核。7、摒袪不良生活习惯，养成良好的生活习惯。抽烟，喝酒，熬夜，上夜班，夜班后不休息，继续干活，工作忙碌顾不上休息，玩电脑游戏到深夜等，挑食，不正常吃饭等严重影响对疾病的抵抗力，增加对疾病的易感性，对于正在抗结核治疗的病人，容易促使疾病加重或复发。

结核性胸膜炎在病理分期上属结核性脓胸的一二期，特点是胸腔内有多少不等的胸腔积液，有或没有纤维素沉着，病程未超过4-6周。结核性胸膜炎有时症状和辅助检查不典型，和其他类型的胸腔积液鉴别困难，使临床医生及患者对之困惑。作者将结核性胸膜炎的诊断策略体会简述如下供大家参考：1、典型的结核性胸膜炎病史，症状体征以及胸片，CT，彩超等影像学表现。患者常有发热、胸痛病史，继而疼痛减轻，出现胸闷气短，活动时加重，胸片显示肋膈角变钝，胸部CT不仅能显示积液量，还能显示肺受压程度及肺部有无结核病灶。胸部彩超能显示胸腔内有液性暗区;2、结核菌素试验强阳性，结核抗体阳性。在疾病早期，严重肺结核，免疫缺陷性疾病，正受病原菌感染，糖尿病，使用激素、免疫抑制剂的患者及老年人等结核菌素试验可以阴性，这两项检查有助于结核性胸膜炎的诊断，但阴性不能排除结核性胸膜炎的诊断;所以常在四周以后可以重新复查，由阴性转为阳性对诊断更有意义。3、胸水检查结核分枝杆菌DNA阳性;这项检查一般要求检查三次或三次以上，分阶段检查可能更容易出现阳性结果4、抗结核治疗有效;5、胸片或CT显示肺部结核病灶或具有肺外结核的证据，比如肠结核、骨结核，淋巴结核等;6、胸水中ADA大于45U/L，胸水ADA/血清ADA大于1.4;7、临床能排除其他非结核因素导致的胸腔积液;8、胸水沉渣涂片发现抗酸杆菌或胸水培养出抗酸杆菌;9、胸膜活检病理证实为结核病变。如果患者有第8条或者第9条即可确诊为结核性胸膜炎。具备1至7条中的4项即可诊断结核性胸膜炎。

结核性胸膜炎急性期的治疗包括两个方面：1、全身抗结核治疗;2、排出胸腔积液，解除胸水对心肺等胸内脏器的压迫，最大可能的保留和恢复肺功能。结核性胸膜炎一经诊断，只要血常规，肝肾功能无异常，就应加用抗结核药物治疗，常用的一线药物有异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等，左氧氟沙星也很常用。大多数的临床医生不建议使用免费的抗结核组合药物，临床效果偏差，副作用也多，由于是组合药物，若患者出现药物不良反应，比如过敏反应，不容易判断是对哪种药物有反应，造成临床用药的限制。结核性胸膜炎抗结核药物治疗的时间和肺结核的治疗相仿，一般为一年，强化治疗的时间常为4-5周。抗结核治疗同样要遵循五大原则：早期，规律，适量，联合，全程。否则容易产生耐药和治疗不彻底，容易复发。急性渗出期由于有大量胸水自胸膜渗出，聚集于胸膜腔，占据一定的空间，肺脏、心脏明显受压，临床上出现胸闷气短，呼吸困难等症状，将积液抽出解除对胸腔内脏器压迫对减轻症状有明显的效果。胸水不多时可以用穿刺针抽出，有的患者渗出较少时胸穿一次就可以使肺脏完全复张。但临床上大部分患者需要多次胸穿。近年来由于引流设备的进步，对大部分的需要多次穿刺患者采用留置引流管的方法来排除积液，常用的有深静脉管，猪尾管，还有较粗的胸腔引流管，可以持续引流，引流较彻底，减少多次胸腔穿刺的痛苦和麻烦，易于被患者接受。但是胸外科医师常不建议较细的深静脉管引流，因为管径较细，容易被纤维素阻塞，造成引流不畅，导致炎症慢性化。

结核性胸膜炎纤维脓性期的治疗原则是：在积极地全身抗结核治疗的基础上，清除分隔和积液，最大限度的恢复肺功能，防止炎症慢性化。纤维脓性期的结核性胸膜炎的特点是胸腔内出现大量分隔，引流常不能通畅，胸部CT对分隔不敏感，彩超下显示胸腔内有大量的纤维条索。由于有纤维素的阻隔，以及这个阶段积液由急性期的稀薄液体变为胶冻样，单纯穿刺不能抽出全部积液，只能抽出穿刺部位的小包裹积液，甚至不能抽出积液。所以这一阶段常采用向胸腔内注入纤维蛋白溶酶，比如尿激酶的方法，溶解纤维素，将胸水抽出，尿激酶可多次注入，多次作用，它的常见副作用有发热，刺激胸膜引起轻微疼痛等。近年来许多胸外科医生尝试在纤维脓性期采用手术，或开胸，或用胸腔镜微创手术的方法，来清除胸腔内的纤维素和胶冻样的渗液，发现受压缩的肺组织能快速复张，具有手术操作简单，手术时间短，疗效确切，出血少，肺功能恢复快等优点。这种手术被称为胸腔廓清术，作者近年来采用胸腔廓清术治疗结核性脓胸(纤维脓性期)60余例，取得满意效果。

慢性结核性脓胸大多是由结核性胸膜炎在急性期治疗不及时或处理不当所导致，由于包裹性脓液的存在刺激胸膜造成藏层、壁层胸膜明显增厚，肺脏受压膨胀不全，肋间隙狭窄，胸廓塌陷，严重者引起脊柱侧弯。目前胸外科医师已经达成共识，手术是唯一治疗慢性结核性脓胸的正确方法。常用的手术方法有好几种，最常用的是胸膜纤维板剥脱术，该手术的治疗原则和作用是：清除胸腔内的脓液，彻底切除增厚胸膜，最大限度的恢复和保留肺功能从而缩短病程。作者自2011年以来手术治疗慢性结核性脓胸120余例，取得了满意效果，积累了较为丰富的经验。术前胸部CT和术后胸部CT对比

结核性脓胸的病理分期符合普通脓胸的病理分期规律，分为三期;1、急性渗出期 主要的病理变化是胸膜充血水肿，胸膜腔内出现大量血浆样渗出液，稀薄清亮，含有较高蛋白质成分，细胞成分少，没有纤维素沉着。2、纤维脓性期 脏层胸膜和壁层胸膜出现大量纤维素沉着，在脏层胸膜也就是肺的表面形成纤维素层，影响肺的复张，由于渗出液被回吸收，积液中蛋白质沉积，形成大小不等的蜂窝状分隔。渗出液变得粘稠，胸水中细胞数增多，多为淋巴细胞。3、慢性脓胸期 脏层胸膜和壁层胸膜在慢性炎症的刺激下逐渐增厚，形成增厚的纤维板，新生毛细血管和成纤维细胞长入，机化，变硬，两层纤维板之间为脓腔，里面有肉芽组织和稠厚的脓液，及干酪样坏死物，膈肌表面也常为纤维板包裹。增厚的纤维板束缚肺和膈肌的表面，影响肺和膈肌的运动，导致不同程度的呼吸功能受损。一般的肺表面的脏层胸膜纤维板增厚程度要小于壁层纤维板增厚，有的壁层纤维板增厚超过3cm。壁层纤维板增厚，机化甚至钙化，纤维板收缩可引起肋间隙变窄，胸廓塌陷，对处于发育期的青少年患者可引起脊柱侧弯。这三期相对应于病程，一般来讲，发病2周以内为急性渗出期，2周至4周为纤维脓性期，4周至 6周以后为慢性脓性期。实际上三期的分期是人为划分的，它们之间没有严格的界限，是循序渐进的过程，在临床上可以发现有的患者发病一周即有纤维分隔形成。很多临床医生习惯将一二期称为结核性胸膜炎，三期称为结核性脓胸，实质上结核性脓胸包含结核性胸膜炎。慢性结核性脓胸的脓液可以向胸壁外穿透，形成自溃性脓胸，脓液穿出胸壁可局限于胸壁形成胸壁脓肿，也可穿出进入腹部形成腹壁脓肿，也可顺着腰大肌间隙向下流注进入下肢，形成腰大肌脓肿和下肢脓肿。脓液侵蚀肋骨、椎骨形成肋骨、椎骨骨髓炎。脓液还可向肺组织腐蚀，形成肺组织干酪样坏死灶，如经支气管形成内引流，则形成支气管胸膜瘘。