一 癌症为什么要规范化治疗? 癌症已成为威胁人民群众健康的常见病。但大多数癌症患者的首选诊断治疗由于多种原因并不在肿瘤专业医师处诊治,从而得不到及时正规化的治疗。所谓规范治疗,简单地说就是要遵守治疗原则,肿瘤各科医师通力协作,病人及家属的配合,正确有序地运用各种治疗手段以达到治疗的最佳效果。反之,则会使病人花很多钱而得不到最佳的治疗效果。明确诊断的癌症病人第一次治疗时机及治疗方式将直接影响到病人的生存时间和生活质量。 二 癌症为什么要综合治疗? 癌症的综合治疗是指根据病人的机体状况,癌症的病理类型、侵犯范围(分期)和发展趋向,合理地有计划地综合应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高患者的生存期,提高治愈率和改善病人的生活质量。综合规范化治疗的常见模式:①对于比较局限的癌症先手术切除;②术后根据手术情况加用放疗或化疗;③对于晚期病人,可先做放疗或化疗,若有机会手术,可行手术,若无手术机会,继续内科治疗。④中医中药治疗、免疫治疗和基因治疗为辅助治疗。 多项研究表明,综合规范治疗已取得了良好的效果,较大幅度地提高了癌症的治疗疗效,改善了病人的生活质量,延长了病人的生命,特别是对鼻咽癌、肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、妇科肿瘤、恶性淋巴瘤等收到满意效果。介入治疗一 什么叫介入治疗? 在医学影像设备引导下,利用穿刺针,导管以及其他介入器材,进入人体内,对疾病进行治疗或者采集组织学,细菌学以及生理、生化资料进行诊断。二 介入治疗的优点①创伤小,无手术瘢痕;②可重复性;③准确定位;④见效快、恢复时间短;⑤安全性、不破坏原有的解剖结构;⑥并发症少。三 介入治疗适应范围(常见)①各种癌症的介入治疗(灌注、化疗、栓塞、粒子置入等);②心血管疾病(包括周围血管)的介入治疗;③头颈部介入治疗;④各种管腔内狭窄扩张、支架置入;⑤出血性疾病的介入治疗 我院肿瘤内科开展了恶性肿瘤(癌症)的综合治疗,取得了较好的疗效,特别是对中晚期癌症及术后癌症患者进行正确合理地化疗及综合规范化治疗,减轻了大部分患者的痛苦,延长了生存期,提高了生存质量,使很多病人达到了根治,收到了良好的效果。在介入治疗方面,适应介入治疗的常见疾病也取得了较好的疗效。
卵巢癌患者血清CA125(一种癌症标志物)升高往往比症状出现早数月 代表英国医学研究理事会(MRC)和欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)协作组的鲁斯丁(Rustin)报告了OV05/55955研究结果:对于已达临床完全缓解的早期卵巢癌患者,根据其血清CA125水平升高即进行复发治疗,与直到其出现症状才启动治疗相比,并未改善其生存。淋巴瘤1、 滤泡淋巴瘤独特型疫苗延缓复发:美国宾夕法尼亚大学医学院的舒斯特(Schuster)报告了一项为期8年的随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床研究结果:将患者特异性自体肿瘤衍生独特型疫苗接种于滤泡淋巴瘤(FL)患者,可显著延长无复发生存期。2、SAKK 35/98研究显示,对于滤泡淋巴瘤(FL),在利妥昔单抗4周治疗(每周1次,连用4周)基础上额外给予4周巩固治疗,中位随访8.9年时的无事件生存(EFS)期延长(24个月对13个月,P=0.0012),5、8年EFS率分别为26%和18%。3、CORAL研究显示,对于CD20阳性弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL),R-ICE方案(利妥昔单抗+异环磷酰胺+依托泊苷+卡铂)和R-DHAP方案(利妥昔单抗+地塞米松+阿糖胞苷+顺铂)的疗效无显著差异(缓解率:63.5%对62.8%;3年EFS率:26%对35%,P=0.6;3年OS率:47%对51%,P=0.5)。乳腺癌 治疗三阴性乳腺癌新PARP抑制剂初显效 来自美国达拉斯的奥肖内西(O’Shaughnessy)报告,转移性三阴性乳腺癌患者接受多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1(PARP1)抑制剂BSI-201联合常规化疗(吉西他滨+卡铂),其OS及无进展生存(PFS)均优于单纯化疗者。胃肠道肿瘤1、ESPAC-3研究表明,作为胰腺癌辅助治疗,吉西他滨与5-氟尿嘧啶(5-FU)联合亚叶酸(FA)治疗的中位OS期无显著差异(23.6个月对23个月),但前者毒性少于后者。 2、一项大型多中心意大利研究表明,在术前5-FU+盆腔外照射放疗新辅助治疗中加入奥沙利铂并未改善局部晚期直肠癌患者手术时的病理学缓解情况,同时还导致毒性反应增加。 3、一项美国研究显示,对无并发症的新诊断为Ⅳ期结直肠癌患者无须立即手术去除其原发肿瘤,仅7%需急诊手术来治疗原发肿瘤造成的梗阻或穿孔,4%需支架或放疗等非手术干预,89%则不需任何直接对症治疗来处理其原发肿瘤。4、 ToGA研究表明,对于HER2阳性胃癌,与单独5-FU或卡培他滨+顺铂化疗相比,接受曲妥珠单抗+化疗者的中位OS期显著延长(13.8个月对11.1个月,P=0.0048),客观缓解率显著增高(47.3%对34.5%,P=0.0017)。5、早期结肠癌辅助治疗贝伐单抗不改善3年DFS 美国阿勒格尼总医院的沃尔马克(Wolmark)报告了Ⅲ期美国国家乳腺和结肠外科辅助治疗计划(NASBP)C-08研究的3年随访结果:贝伐单抗联合化疗用于早期结肠癌辅助治疗未改善3年无病生存(DFS)率。白血病 Bloomfield的研究表明,伊马替尼联合Hyper-CVAD方案可使Ph+ALL患者的5年OS达到50%。如果再联合SCT,6年OS为53%。因此Ph+ALL已经不再是不可治愈的白血病 肺癌1、IPASS研究生物标志物分析证实,对EGFR突变者,吉非替尼的PFS优于卡铂+紫杉醇(PC)化疗组(P<0.0001);客观缓解率(ORR)也高于PC组(71.2%对47.3%),而EGFR野生型患者接受吉非替尼的PFS和ORR均不及化疗组。 2、培美曲塞维持治疗可延长晚期NSCLC患者总体OS(13.4个月对10.6个月,P=0.012)及其中非鳞癌患者的OS(15.5个月对10.3个月,P=0.002),但鳞癌亚组的OS未较二线治疗对照组改善。 3、在SATURN研究中,厄洛替尼维持治疗显著延长了晚期NSCLC患者总体及EGFR阳性者的PFS期(P<0.0001),提高了缓解率(12%对5%)和疾病控制率(40.8%对27.4%,P<0.0001)。 4、ATLAS研究表明,贝伐单抗中加入厄洛替尼可显著延迟晚期NSCLC疾病进展:两组的中位无进展生存(PFS)期分别为4.8个月和3.7个月(P=0.0012),且均未出现预期外不良反应。在今年ASCO年会上,肺癌领域的报告有两大亮点。其一是生物标志物相关研究。在亚洲人群中进行的IPASS研究证实了表皮生长因子受体(EGFR)突变状态对吉非替尼的一线疗效具有决定性影响。会议认为,这一结果也可以扩展至厄洛替尼及亚洲以外的人群,但对于突变状态不明者,一线治疗仍应首选化疗。亮点之二是维持治疗,今年这一领域的3项研究均取得阳性结果,其中培美曲塞维持治疗延长了无进展生存(PFS)期和总生存(OS)期,SATURN(以厄洛替尼维持)和ATLAS(以厄洛替尼+贝伐单抗维持)两项研究也显著改善了PFS。肺癌学界正逐渐接受维持治疗作为一种有效、可行的治疗模式,但上述3项研究尚未解答的问题是,一线治疗结束后立即开始维持治疗,是否比同一种药物留待疾病进展后再用更好?大会评论认为,同样的药物如果进行维持治疗和二线治疗获得的生存期相当,那么在一线治疗后给患者一段“治疗假期”未尝不是一种更合理的选择。 虽然这些最新数据进一步证实了维持治疗的有效性,但距离改变治疗规范尚有很多问题待解决。目前大部分维持治疗研究的益处体现在PFS方面,而大会评论指出仅改善PFS的意义有限,除非能同时控制肿瘤症状、减轻并发症或改善生活质量。 在未来研究给出明确解答之前,还不能说维持治疗能够成为常规模式。3项新研究给维持治疗带来了曙光,未来如果能够证实维持治疗较采用相同药物作二线治疗可改善OS,或在延长PFS期的同时改善生活质量和症状,该模式的价值才会真正得以体现。我们同时有必要探索维持治疗的获益人群,以个体化思路为维持治疗找到出路。 在个体化治疗方面,亚洲学者的IPASS研究显示EGFR突变与PFS改善和肿瘤缓解显著相关,结果支持EGFR-TKI(吉非替尼和厄洛替尼)一线治疗EGFR突变患者,这将改变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗格局,具有深远的意义。而培美曲塞维持治疗的亚组分析再次证实,该药物可使腺癌患者获益,但未能改善鳞癌患者生存。由此可见,未来的NSCLC治疗必将在分子标志物和病理学基础上形成新的个体化治疗规范。
1. 什么是放疗? 放疗为放射治疗的简称,是治疗肿瘤主要手段之一,它利用放射线杀死癌细胞使肿瘤缩小或消失来治疗肿瘤。放射线破坏照射区(靶区)的细胞,使这些细胞停止分裂直至死亡。放疗的目的是尽最大的努力杀死肿瘤细胞,同时保护正常组织。2. 那些肿瘤需要放疗? 目前的统计表明,约70%的恶性肿瘤病人在疾病发展的不同阶段需要放疗控制,但对于一个具体的病人来讲,是否采用放疗则应按照肿瘤的规范化治疗原则、肿瘤的发展期别及病人的身体状况而定。临床上适合放疗的肿瘤主要有:鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌、脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、骨肿瘤、肝癌、软组织肉瘤等。3. 放疗需要多长时间? 根据肿瘤性质和治疗目的,放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗、姑息性放疗。不同的放疗目的放疗完成所需时间各异,下面分别详述:根治性放疗:单独用放疗手段控制甚至治愈肿瘤。部分肿瘤,如:鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌等单独放疗可治愈。另外肿瘤生长的部位无法手术、或病人不愿手术者也可单独给予根治性放疗。根治性放疗时放疗剂量一定要用够量,否则会留下复发的隐患。一般需要6-7周时间完成。术前放疗:因肿瘤较大或与周围脏器粘连无法手术,术前先放疗一部分剂量,缩小肿瘤利于手术。一般需要3-4周时间完成,放疗后休息3-6周再手术。此放疗后休息是为了正常组织修复放疗反应,同时使肿瘤进一步退缩利于手术切除。在放疗和休息期间癌细胞在逐渐死亡,不要担忧因手术推迟癌细胞是否会生长。术后放疗:因肿瘤生长在特殊部位、或与周围脏器粘连无法完全切除,这些残留肿瘤术后会复发和转移,所以术后应该放疗消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多,肉眼就能看到有肿瘤残留,几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤较少,只有在显微镜下看到有癌细胞残留,一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可,即4-5周时间。姑息性放疗:因肿瘤生长引起病人痛苦,如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍至浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等,给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦。放疗剂量根据肿瘤部位和目的而异,从放疗数次到一月时间不等。4. 什么是外照射、什么是内照射? 根据放射源的远近分为:外放射和内放射。外照射:也称为远距离放疗,放射线从人体外一定距离的机器(如钴-60机器为75cm、直线加速器为100cm)发出照射肿瘤。这种射线能量高,穿透力强,肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量。外放射是目前放疗应用较多的一种方法。内照射:也称为近距离放疗,将放射源直接放入肿瘤内部(粒子植入)、或放入肿瘤邻近管腔(气管、食管、阴道等)进行放疗。内照射所用的放射源射线射程短、穿透力低,优点是肿瘤可以得到较高的剂量,远处正常组织受量低而得到保护,缺点是剂量分布不均匀,容易造成热点(过高剂量区)和冷点(过低剂量区),增加肿瘤残留和复发危险。所以除宫颈癌外,目前内照射只作为外照射的补充剂量应用,不单独应用。5. 什么是普通放疗?什么是立体定向放疗?普通放疗是常用的传统放疗方法,照射范围包括肿瘤、附近转移灶、附近将要转移的区域,一般每天照射1次,每周5次,每次给予常规放疗剂量。优点是肿瘤及附近淋巴结区都能照射,费用低廉。缺点是周围正常组织得到不必要的照射,产生放疗副反应。立体定向放疗,也是我们常听说的伽玛(γ)刀、或X刀,是放射线通过多个不同的方向聚焦到肿瘤灶,在破坏肿瘤的同时能较好地保护周围正常组织。治疗的结果象刀切除一样肿瘤坏死消失,所以形象地比喻成“刀”, 伽玛(γ)刀(X刀)不是开刀手术的!6. 伽玛(γ)刀和X刀有啥区别? 放疗常用的射线有γ射线、X射线、β射线等。γ射线是由放射性元素钴-60(或其他放射性元素)自发衰败中产生;X射线由加速器(高速电子撞击钨靶)产生。所以由钴-60作为放射源的立体定向放疗称为伽玛(γ)刀,由加速器作为放射源的立体定向放疗俗称为X刀。头部伽玛刀由多个钴-60放射源排列在半球形装置内,射线通过带有多个孔径(准直器)的头盔聚焦于脑内病灶,由于受到诸多因素的影响限制,头盔的最大孔径只能达到18mm,γ刀是有创固定(用铆钉将头架固定于颅骨上),一般只作一次,所以适合颅内18mm以下的病变。X刀的准直器最大可达到50mm,治疗颅内病变时用无创固定技术(一种热塑面膜,在热水中变软,然后放在病人的面部,整理成适合病人面部的形状,凉却后变硬固定),所以利于分次治疗,适合各种体积病灶,对体积稍大的病变更显优势。(注:准直器:是为了达到一定的目的,要将由机器出来的射线进行定向限束,起这种作用的装置叫准直器)。7. 放疗后人体有放射性吗? 很多病人担心放疗后自己身体有无放射性,回答这个问题要看所用的放疗方法。 一般的外照射放疗后人体肯定无放射性,因为放射源在体外一定距离的机器内。所以放疗后可以亲密地和亲戚朋友在一起。内照射将放射源置于体内,放射源附近的脏器有放射性,要注意保护周围人员。 全身放射性治疗是将放射性元素注入血管内(如放射元素锶治疗多发骨转移),这些放射性元素随血流到达肿瘤及全身其他部位,随着人体代谢,还会排入唾液、尿液等分泌物中,所以在一定的时间内要保护好周围人员,处理好排泄物。8. 其他正在应用或正在研制的放疗方法三维适形放疗(3DRT):传统普通放疗是二维(肿瘤的长度、宽度)放疗,如果利用CT、PET、核磁共振(MRI)在肿瘤三维(长度、宽度、深度)方向上根据肿瘤的不规则形状修饰射线进行放疗,称为三维适形放疗,优点是能保护周围正常组织。调强适形放疗(IMRT):在三维适形放疗基础上,通过一定的方法调整射线剂量,达到肿瘤内部的放疗剂量均匀的放疗方法。图像引导放疗(IGRT):在放疗实施过程中,通过CT图像引导准确定位计划治疗的肿瘤部位,进一步提高肿瘤治疗的准确性。生物引导放疗(BGRT):肿瘤组织内瘤细胞有一定的异质性,肿瘤细胞对射线的敏感度也不同。根据不同肿瘤细胞的生物学特性选用不同的放疗剂量,以达到最终全部杀灭肿瘤的目的。此种放疗方法正在研制中。9. 放疗多长时间起作用? 放疗后放疗作用不能立即显现,放疗后数天或数周肿瘤细胞开始死亡,放疗结束后瘤细胞坏死仍将持续数周或数月。10. 放疗痛苦吗?放疗的副作用是什么? 放疗利用放射线杀灭肿瘤,这种高能的放射性肉眼看不到。射线在杀灭肿瘤细胞的同时,对照射范围内的正常细胞也有损伤。正常组织的这种放射损伤在放疗结束后会逐渐恢复。在放疗刚开始时病人不会出现放疗所致的痛苦,但随着放疗的继续进行,癌细胞坏死程度在逐渐加大,正常组织细胞损伤程度也会增加,这时会出现相应正常组织损伤的表现,这种现象叫放疗的急性反应,(如放疗性食管炎,病人会感到吞咽时食管疼痛等)。医生会处理这些放疗的副作用,不能因为这种暂时的放疗反应放弃肿瘤治疗的机会。
肺癌 是发生在肺组织的恶性肿瘤,分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两类。非小细胞肺癌占所有肺癌的85%~90%,显微镜下根据细胞特点又分为:鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等,其生长和扩散方式不同。吸烟 是引起肺癌的最主要因素,80%以上的肺癌由吸烟引起。被动吸烟也增加患病的风险,吸烟者的配偶患肺癌的危险性增加30%。其他因素有:石棉粉尘、氡气、煤烟、肺部慢性炎症、胸部放射线照射和大气污染等。临床表现依肿瘤生长的部位和大小而不同。早期常无症状,随着肿瘤的生长和侵犯,会出现长期咳嗽、胸痛、声音嘶哑、体重下降和食欲减退、咳铁锈色痰或痰中带血、胸闷、不明原因发热、反复肺部感染、喘息和颈部淋巴结肿大等。脑转移会引起头痛、视力和语言改变、癫痫等,骨转移可引起骨痛。转移的症状常可先于呼吸道症状出现。检查方法 胸部和上腹部CT:CT可以清楚地显示肿瘤的位置、大小和形状,可发现纵隔内转移淋巴结。上腹部CT可了解肝和肾上腺有无转移。 核磁共振(MRI):检查大脑、脊髓、椎体有无转移有优势。 放射性核素骨扫描(ECT):筛查骨转移的敏感方法,但要经CT、MRI等证实。 正电子发射计算机体层扫描(PET)和PET-CT :了解肿瘤侵犯转移范围、区别肿块性质。 支气管镜检查:纤细柔软的气管镜,去发现肿块并可钳取少量组织,检查有无癌细胞。肿块穿刺活检:在CT等引导下细针穿刺肺部肿块,吸取组织、细胞送验病理检查。肺癌的治疗肺癌治疗非常复杂且发展迅速,需要多学科专业医生通过良好协作,为患者提供高品质的规范化和个体化的综合治疗。在尽可能准确的分期基础上,拟定科学的治疗计划,合理地安排手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等,充分发挥各种疗法的优势。权衡利弊,在争取治愈、延长生存期、提高生活质量和缓解症状方面,让患者最大程度地获益。手术治疗常用的手术方法有:楔形切除,肺叶切除,一侧肺全切。化学治疗简称化疗,是用化学药物来杀灭癌细胞。经血管或口服给药后,药物进入血液系统而到达全身各部位。每21~28天化疗1次为1个周期,通常治疗4~6个周期。体弱者不适宜积极的化疗,化疗常与手术、放疗联合应用。辅助化疗:为了降低肿瘤的复发率,在术后完成4个周期含顺铂的双药方案化疗,能明显延长患者生存期。这已被大量临床研究所证实。晚期患者化疗: 顺铂或卡铂联合应用下列一种药物:紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊甙和长春花碱。若不能耐受联合化疗者,则单药化疗。化疗可使晚期患者一年生存率提高1倍以上。二线治疗:初始化疗失败后,可选用多西他赛、吉非替尼或厄洛替尼、培美曲赛。放射治疗简称放疗,用于不能承受手术、或癌组织与周围组织脏器粘连而手术无法切除的肺癌,放疗也用于术后有癌残留者。姑息性放疗可缓解疼痛、出血和呼吸道阻塞,也常用于脑转移和骨转移的治疗。外照射通常每周5天,共4~7周完成治疗量。放射性粒子植入属于近距离放疗,因其放疗射线剂量分布不均而导致组织损伤过重或肿瘤受量不足,所以常用作外照射后残留灶的补充加量或姑息性治疗。分子靶向治疗表皮细胞生长因子受体(EGFR)与肺癌、结直肠癌等的发展关系密切,吉非替尼(易瑞沙)和厄罗替尼(特罗凯)等药物,能通过控制EGFR酪氨酸激酶的活性而发挥抗肿瘤作用,口服后能控制部分非小细胞肺癌的发展。目前多用于曾经化疗失败的患者。对不抽烟、腺癌、亚洲人、女性患者的有效率相对较高。贝伐单抗通过干扰肿瘤血管形成而增加化疗效果。近来的研究发现,针对EGFR的抗体,如西妥昔单抗(爱必妥) 与化疗联合治疗非小细胞肺癌,疗效优于单纯化疗。
肝癌的规范诊疗在国际上引起高度关注,目前国际上公认的有美国国家综合癌症网(NCCN)、美国肝病研究学会(AASLD)、英国胃肠病学会(BSG)、美国外科学院(ACS)相继推出的临床指南或共识。国内曾制定多个相关诊疗指南或规范,但随着循证医学的发展和临床实践的深入,有待修订或补充。肝癌患者病情复杂,宜根据病变的具体情况和各种治疗方法的不同特点和适应证选择最佳个体化方案。通过推广原发性肝癌治疗的规范化和个体化,为患者确定最佳首选和综合治疗方案,从而提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后。一、 手术治疗 肝癌的早期诊断和治疗仍是提高疗效的重要环节,早期肝切除术是目前肝癌治疗最有效的根治性手段。早期肝癌多为小肝癌,可一期切除者应及时行根治性切除。目前认为根治性切除是指:肿瘤数目不超过2个,门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干和下腔静脉均无癌栓,肝内外无转移,肉眼所见肿瘤完整切除、切缘无残癌,术后影像学检查未见残瘤,AFP术前阳性者术后2个月内降至正常。我国肝癌患者多伴肝硬化,不规则性局部根治性切除肝肿瘤可最大限度地保留正常肝组织,有利于术后恢复,从而显著提高肝癌切除率,降低手术死亡率,其远期疗效也与规则性切除相仿。目前外科姑息性切除的指征有所扩大,对于肝癌局限而伴门静脉或胆管内癌栓或合并严重门静脉高压的肝切除治疗,仍有待继续积累经验。对于肿瘤较大及多个结节的肝癌,往往包膜已不完整,且多有肝内播散及门静脉癌栓存在,姑息性切除难以彻底清除肿瘤,术后因肝切除的刺激又可能加速残癌的播散和转移,可采用非切除的姑息性外科治疗或非手术治疗(以肝动脉化疗栓塞为首选)。为减少切除术后复发,术中须重视无瘤原则,减少医源性扩散,尽力保证足量切缘,彻底清除肿瘤和癌栓。肝癌根治性切除术后均应定期复查,采取综合干预治疗清除残癌或预防复发,这是提高肝癌疗效的重要手段。对于姑息性切除的患者,术后均应及时积极抗肿瘤治疗,控制肿瘤的生长,进一步延长患者带瘤生存时间。对于不能切除的患者,宜积极采取各种治疗方法的综合治疗,争取肿瘤缩小后获得二期切除或提高生活质量、延长生命。对于切除术后复发的肝癌,凡有条件者应积极争取再手术切除,而病灶较深、多发、肝功能差的患者可采用非手术治疗。肝移植主要适用于小肝癌合并严重肝硬化的患者,最近的资料提示其远期疗效优于肝切除术。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应列为禁忌。国内对肝癌肝移植的适应证在国际公认的Milan标准和UCSF标准基础上进一步扩大指征,提出多个选择标准,尚待在循证医学基础上取得共识。二、 局部消融治疗 肝癌微创或无创治疗的目的就是视既有效消灭肿瘤,又保护机体功能,尽可能减少对机体的创伤。目前肝癌微创治疗主要是指影像引导下的非手术局部消融治疗(瘤内注射、射频消融、微波固化、激光热疗、高强度聚焦超声、氩氦刀冷冻治疗等)。主要适用于肿瘤直径5cm以下、病灶一般不超过3个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。其中无水乙醇注射(PEI)已在临床广泛应用,适用于肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。但应注意注射后纤维间隔影响均匀弥散,治疗不易彻底。射频消融治疗(RFA)和微波固化治疗对于无门静脉癌栓或肝外转移的小肝癌通过综合方法扩大消融范围可提高疗效,亦可与肝动脉栓塞联合应用治疗大肝癌。但治疗靠近胆囊、膈肌或大血管周围的肿瘤需慎重。超声引导下经皮穿刺瘤内注射或消融治疗安全性高、副反应轻,对于直径3cm以下、病灶数< 3个、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌,肿瘤完全坏死率可达90%以上,其疗效接近手术切除,而对患者的损伤远低于手术治疗。三、 肝动脉化疗栓塞 肝动脉化疗栓塞(TACE)主要适用于不能切除的中晚期肝癌,特别是以右叶为主或多发病灶、或术后复发而不能手术切除者。对于不能根治切除的肝癌经多次TACE治疗后,如肿瘤明显缩小,虽大部分已坏死,但仍可能有癌细胞存活,应积极争取及时手术切除,使患者获得根治的机会。肝癌根治性切除术后TACE可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞,降低复发高峰期的复发率。但TACE对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限,更难控制病灶的远处转移,且不能阻断肝癌的发生。为了达到长期防治的目的,需与其他治疗方法联合应用,以期在肝癌切除术后充分调动机体的生物学抗肿瘤机制,消灭残存的肿瘤细胞,并进一步阻断肝癌的复发。对于姑息性切除术后残癌或根治性切除术后复发不能再切除的病例,TACE仍是首选的治疗方法之一四、 放射治疗 90年代中期之后,三维适形放疗和调强适形放疗等技术逐渐成熟,为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。对于全身情况较好,肝功能基本正常的局限性肿瘤(主要位于右肝),部分病例可获根治。对肿瘤较大或发生转移者,有一定姑息疗效。病情较重者可用以缓解症状,如肝门区肿瘤或胆管压迫所致的阻塞性黄疸、骨转移引起的剧痛等。当前肝癌放疗适用于:①不能进行手术切除的单个病灶;②手术后有残留病灶者;③需要局部处理的并发症(梗阻引起的黄疸、腹水),对于这类有临床症状需短期缓解的患者采用大分割治疗剂量。④肝细胞癌伴癌栓、淋巴结转移、肾上腺转移、骨转移。放射性肝损伤是放疗的主要障碍,主要诱因包括肝脏基础病变重(Child B级或C级)、正常肝组织照射体积过大、剂量过大等。预防是关键,照射剂量限制在耐受范围内。同时应注意放射损伤所致免疫抑制有可能促进肿瘤的播散。五、 中医治疗 一般认为中医药主要适用于肝癌的辅助治疗,可能有助于减少放、化疗的毒性,改善癌症相关症状,稳定病情,提高生存质量,延长生存。在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾,根据肝癌患者的不同情况采用不同的治则。也有临床报告应用中医药治疗后肿瘤缩小甚至消失的,但是多为个案。我国SFDA曾经批准一系列的现代中药制剂用于治疗肝癌,但存在的最大问题是缺乏循证医学证据、规范性差、缺乏可重复性。目前正在进行中药治疗PLC大规模多中心随机对照研究,有望获得更有价值的结果。六、 靶向治疗临床研究表明,近期开发的吉非替尼、埃罗替尼、索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗等分别针对以上不同的分子靶点,抑制肝癌的增殖和血管生成,具有一定的疗效。近年尤为引人注目的是索拉非尼对肝癌的治疗作用。欧美和亚太地区进行的大规模多中心、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照治疗晚期肝细胞癌的Ⅲ期临床研究结果均证实索拉非尼能明显延长肝细胞癌患者的生存期。2007年,欧洲药品评价局(EMEA)和美国食品药品管理局(FDA)先后批准索拉非尼用于治疗无法手术切除的肝细胞癌,美国2008版NCCN正式推荐索拉非尼作为不能手术的肝细胞癌一线治疗用药。最近,我国食品药品监督管理局(SFDA)也正式批准用于治疗无法手术切除或远处转移的肝细胞癌。
小细胞肺癌占所有肺癌的15%,大约98%的小细胞肺癌与吸烟有关。其他与环境和遗传因素有关。临床表现咳嗽、呼吸困难、体重减轻和衰弱,伴随或不伴随阻塞性肺炎,这些症状常因肺门处较大肿块及纵隔淋巴结肿大引起。肿瘤引起的神经和内分泌副癌综合征有兰-伊综合征、癌相关的脑脊髓炎和感觉神经病变,以及库欣综合征和低钠血症。预后因素体质差、广泛期、体重下降、多部位肿瘤侵犯和瘤体过大等都是重要的不良预后因素。在局限期,女性、70岁以下、Ⅰ期、LDH正常等预后较好;在广泛期,LDH正常、单个转移灶者预后好,累及器官的数量与预后负相关,肝转移的预后更差。出现内分泌副癌综合症者预后多较差。检查方法体格检查、胸部X线片、胸腹部CT、头颅MRI、骨扫描。必要时PET扫描。约30%碱性磷酸酶水平正常或无症状患者,骨扫描呈阳性;约10%~15%新就诊患者头颅CT或MRI扫描发现中枢神经系统转移,其中30%患者并无症状。由于小细胞肿瘤生长迅速,大多数患者在8周内出现典型症状,以后病情发展明显加快,不要在检查和分期上花费太多时间而延误治疗。化疗和放疗是小细胞肺癌的主要治疗方法。对于局限期患者,推荐同步化放疗,以铂类/足叶乙甙为基础的方案化疗4个周期,胸部放疗应于第1或第2个周期开始,放疗剂量为每天1.8Gy或更高(总剂量为45Gy)。经治疗后肿瘤完全消失或明显缩小者,推荐给予PCI。部分局限期患者经规范的化放疗可得以治愈。只有2%~5%的较早期肿瘤适合手术切除,但术后仍要化疗、化放疗。几乎所有小细胞肺癌最终会发展到广泛期,对于广泛期患者,推荐进行标准联合方案的足量化疗。肿瘤复发者可做姑息性放疗或姑息性化疗,以缓解疼痛、减轻症状、提高生活质量,也有用激光治疗、内放疗或放置支架等缓解症状。继续抽烟会增加毒性且生存期较短,所以要鼓励患者戒烟。治疗结束后的第1~3年,推荐每2~3月进行一次随访,做体检和胸部及有症状部位的影像学检查。化学治疗(简称化疗)化疗是小细胞肺癌治疗的重要组成部分,局限期同步化放疗,即使手术完全切除也应在术后给予足量的辅助化疗。多数患者就诊时已发展到广泛期,联合化疗就成为其最基本的治疗方式。局限期化疗方案为“顺铂+依托泊甙,卡铂+依托泊甙”,化疗合并放疗或联合化疗对局限期的总有效率达70~90%,其中50~70%达完全缓解;广泛期化疗方案有“顺铂+依托泊甙,卡铂+依托泊甙,顺铂+伊立替康”,总有效率为60~70%,其中8~30%达完全缓解,中位缓解期约6~8个月。复发后可选药物有:异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康、长春瑞滨等。化疗对75%~90%的局限期患者有效,约50%的肿瘤完全消失。化疗的常见副作用有食欲减退、恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发、白细胞和血小板降低等,但经相应处理都能得以控制并逐渐恢复正常。不要因为这些暂时的副作用而轻易放弃化疗,合理的化疗的利远大于弊。放射治疗胸部放疗:局限期患者,在化疗基础上联合胸部放疗可使的局部控制率提高25%~30%,2年生存率约提高5%~7%。早期放疗比推迟放疗者的生存期更长,胸部同步化放疗优于序贯化放疗。早期加入放疗不仅提高局部和全身的疾病控制率,还可延长生存期。预防性头颅照射(PCI):小细胞肺癌病人生存2年者,脑转移发生率为80%,所以小细胞肺癌肺部病灶控制满意后可行脑部预防性放疗,防止脑转移。PCI 可预防部分患者脑转移的发生。目前国际权威机构建议:局限期或广泛期经治疗后肿瘤完全消失或残余瘤体不足10%者,都应该进行全脑预防性照射(并发症多、一般状况差或精神心理不健全者不推荐)。照射的推荐剂量为24Gy(分8次)至36Gy(分18次),建议低剂量分割放疗(1.8~2Gy/次)。头颅照射不应与全身化疗同时进行,以免加重神经毒性。
结直肠癌是由结肠、直肠组织细胞发生恶变而形成。发病的危险因素:年龄大于50岁,结直肠癌家族史,曾患过结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌或乳腺癌等,有结直肠息肉史、炎症性肠病史等。主要症状:大便规律改变,大便带血(鲜血便或黑便),腹泻、便秘或经常有大便没排尽感,大便变细,反复腹部胀痛或痉挛疼痛,不明原因消瘦,极度困乏,呕吐。检查和诊断方法:体检和病史、大便潜血实验、直肠指诊、钡剂灌肠、结肠镜和活检、仿真结肠镜。影响预后的因素:肿瘤分期、是否有肠梗塞或肠穿孔、肿瘤复发与否、患者身体状况。治疗方法选择的依据:肿瘤分期、肿瘤是否已经复发、患者身体状况。手术治疗 手术切除肿瘤是结直肠癌最常用的治疗方法,包括:局部切除、根治性切除术(包括引流区域淋巴结清除)、根治性切除和结肠造瘘术、射频消融术、冷冻手术。即使医生能够在手术过程中切除整个肉眼可见的肿瘤,一些患者仍需在术后接受化疗或放疗以杀死可能残留的癌细胞。化学治疗(化疗)和生物治疗 常用药物有5-氟尿嘧啶(5-FU),卡培他滨(希罗达)、奥沙利铂、伊立替康(CPT-11)、西妥昔单抗(爱必妥)等。亚叶酸钙(LV)能增强5-FU的疗效,5-FU最好持续静脉滴注,特别是与奥沙利铂或伊立替康联用时。含5-FU的化疗方案失败后再用卡培他滨也无效。血肌酐清除率降低时应酌情调整卡培他滨用量。伊立替康目前不用于术后辅助化疗。辅助治疗: 手术后的化疗、放疗和生物治疗称为辅助治疗,以提高治愈率。 辅助化疗指证:Ⅱ期和Ⅲ期患者;Ⅰ期且伴有不利因素(如切缘阳性、脉管侵犯、分化差、送检淋巴结数太少)。 辅助化疗方案:5-FU/LV、5-FU、卡培他滨(希罗达)、FLOX、 FOLFOX 4、m FOLFOX 6。 不能手术或转移性结肠癌的化疗:一线化疗(FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI、5-FU/LV、卡培他滨)+贝伐单抗(目前国内未上市);二线和三线方案多是更换化疗方案,可在化疗基础上加用西妥昔单抗(爱必妥)。肝转移治疗方法有:化疗→切除转移灶;射频消融术或冷冻术;肝动脉栓塞化疗联合放疗。术前曾化疗者,可换药化疗。(注:FOLFOX:5-FU/LV/奥沙利铂,FOLFIRI:5-FU/LV/CPT-11,CapeOX:奥沙利铂+希罗达)放射治疗(放疗) 由于直肠没有浆膜层且与周围组织紧密相连,从而使肿瘤容易外侵,加之直肠解剖位置固定,所以放疗在直肠癌的术前、术后治疗中得以广泛应用。从Ⅰ期到Ⅳ期或复发性直肠癌,放疗都占有重要的地位。在晚期结肠癌的姑息性治疗中,放疗可以缓解肿瘤引起的肠梗阻、出血等症状。随访 随访是指在治疗结束后,定期检查患者的健康状况、检测血CEA水平和影像学检查,从而评价疗效、指导后续治疗、监测肿瘤是否复发。
一、什么是乳腺癌?其危险因素有哪些?1 乳腺癌是起源于乳腺组织的恶性肿瘤 乳房由乳房腺叶和导管组成,每个乳房有15-20个腺叶,每个腺叶由许多腺小叶组成,而腺小叶又是由分泌乳汁的腺泡组成。乳房腺叶、腺小叶和腺泡是通过导管连在一起。 每个乳腺又有血管和淋巴管。淋巴管输送几乎无色的淋巴液,淋巴管与淋巴结相连,淋巴结是分布在体内象黄豆一样的组织。淋巴结群分布在腋窝、锁骨上和胸骨后的两侧。最常见的乳腺癌类型是起源于导管细胞的导管癌。源自叶和小叶的小叶癌常发生在双侧乳房。炎性乳癌是一个不常见的类型,表现为红、热和肿胀。2 患乳腺癌的危险因素 任何增加患病机会的因素称为危险因素。乳腺癌的危险因素包括:高龄、初潮早、高龄第一胎或者从未生育、有乳腺癌史或者有良性乳腺癌病史、母亲或者姐妹有乳腺癌者、胸部或者乳腺放疗史、乳腺高剂量X线照射者、口服雌孕激素和酗酒等,白种人比其他人种更易患该病。 细胞内的基因是来自父母的遗传信息的载体,家族性或遗传性乳腺癌占所有乳腺癌的5%-10%,与乳腺癌有关的变异基因更常见于某些民族。有乳腺癌相关基因改变的乳腺癌患者,对侧乳腺患癌的机率增加,并且,发生卵巢癌和其他癌的风险也有增高。如果男性的乳腺癌相关基因发生改变,患乳腺癌的风险也增加。对乳腺癌高发的家族,可通过检测某些基因的突变情况来预测患癌的风险。二、乳腺癌的检查方法和诊断1 体检多可以发现乳腺包块,以下检查帮助完成乳腺癌的诊断:钼靶片:一种乳腺的X线片 活检:切除部分乳腺组织或者针吸包块的细胞,由病理医师在显微镜下观察有无癌症细胞。发现乳房肿块后,医生可采用以下四种形式进行活检:完整切除整个肿块组织活检、部分切除活检、带芯粗针穿刺活检、细针抽吸活检。 雌孕激素受体检查:是一种检测癌细胞上雌激素受体和孕激素受体数量的检查方法,如果确诊乳腺癌,应进一步检测肿瘤的生长是否依赖雌激素和孕激素。根据检查结果,决定是否应用内分泌治疗以阻止肿瘤的生长。 核磁共振(MRI):是一个通过应用磁场、放射波和计算机来获得体内各个部位结构改变的影像学检查方法。2影响预后(治愈的机率)和选择治疗方法的因素:肿瘤的分期(肿瘤大小、转移淋巴结或者远处转移) 乳腺癌的类型 癌细胞雌激素受体和孕激素受体的水平 第二号人表皮细胞生长因子受体(Her-2/neu)是否处于高水平 肿瘤生长的快慢 年龄、健康状况、是否绝经 新诊断的乳腺癌或是治疗后的复发3 乳腺癌的分期 乳腺癌确诊之后,还要通过一些检查来明确肿瘤是局限在乳房内或已播散到人体的远处部位,这个过程称之为分期,根据肿瘤在乳房、淋巴结和全身播散的情况来评估分期的早晚。分期决定了治疗方法的选择和治疗的效果,所以说分期非常重要。乳腺癌的分期如下:0期(原位癌):有以下两种类型的原位癌导管原位癌:异常细胞局限在导管内而没有向外侵犯。如果突破导管侵犯周围组织就成为浸润癌。目前还不能预测哪些肿瘤会发展成为浸润癌。 小叶原位癌:异常细胞局限在乳腺小叶内,很少发展成浸润癌。但是小叶原位癌患者发生对侧乳腺癌的风险增加。Ⅰ期:肿瘤直径<2cm且无乳房外转移Ⅱ期:ⅡA期:未发现乳房肿块,但腋下淋巴结有转移;或肿块直径≤2cm、有腋下淋巴结转移;或肿块2-5cm,但腋下淋巴结未转移 ⅡB期:肿块直径2-5cm、腋下淋巴结转移;或直径>5cm,但腋下淋巴结未转移Ⅲ期ⅢA期:无论肿瘤大小或是否发现乳房肿块,发生腋下淋巴结转移且相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移 ⅢB期:任何大小的肿瘤,已侵犯胸壁或乳房皮肤,并且腋下淋巴结转移并相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移。 ⅢC期:无论肿瘤大小或是否在乳房发现肿瘤,只要发现侵犯到胸壁和/或乳房皮肤,并且转移至锁骨上或锁骨下淋巴结,或腋窝和胸骨附近的内乳淋巴结都有转移。ⅢC期又分为可手术和不可手术ⅢC 可手术ⅢC:(1)10个或更多腋下淋巴结转移;(2)锁骨下淋巴结转移;(3)腋下和胸骨附近淋巴结转移 不可手术的ⅢC:锁骨上淋巴结转移Ⅳ期:已有远处转移,多数为骨、肺、肝、脑转移.炎性乳癌:肿瘤向乳房皮肤广泛转移的乳腺癌叫炎性乳腺癌,表现为红、肿、热。红和热是由于肿瘤细胞阻塞了皮肤淋巴管造成,乳腺皮肤也可表现为橘皮样改变。炎性乳癌可无乳房肿块。炎性乳癌可以是ⅢB期、ⅢC期,或者已为Ⅳ期复发性乳腺癌:是指治疗后复发,可多发在乳房胸壁或其他部位。 三、乳腺癌的治疗 乳腺癌治疗要个体化,有一些属于标准方法(目前常用的治疗方法),还有一些方法正在进行临床试验。当临床试验显示新的治疗方法优于标准治疗方法时,这种治疗就有可能成为新的标准治疗方法。四种标准治疗:1 手术:大部分病人的肿瘤可经手术而完全切除,一般情况下还要把腋窝内的淋巴结切除并且送到病理科检查,病理医生在显微镜下观察是否有癌浸润。(1)保乳手术 是只切除肿瘤而保留乳房的一种手术方法。在做保乳手术的过程中或术后,另做一切口切除部分腋下淋巴结活检,了解有无转移。术式包括:肿块切除术:切除肿块和少量周围正常组织。 部分乳房切除术:切除肿块所在的部分乳房和少量的周围正常组织(2)其他手术方式:全乳房切除术:全部切除患侧乳房,也称单独乳房切除,在术中或术后另取切口以切除部分腋下淋巴结活检。 改良根治术:手术切除全部患者侧乳房、大多数腋下淋巴结和乳房下面的肌肉,有时还要切除部分胸壁肌肉。 根治术:手术切除患侧乳房、乳房下面的胸壁肌肉和全部腋下淋巴结。这种术式也称Halsted根治术。 既使医生全部切除术中可见的癌组织,一些病人还需要在术后给予放疗、化疗或内分泌治疗以杀灭术后残余的癌细胞,目的在于提高治愈率。这种术后治疗被称之为辅助治疗。 如果病人将要进行乳房切除,可以考虑乳房重建。它可在术中或者术后进行,乳房重建可用病人自己的组织(非乳房)在胸前隆成乳房的外形,或置入装有盐水的特殊袋子做成义乳,也有用硅胶进行填充。2 放射治疗 放射治疗简称放疗,是利用高能量X线或其他放射线来杀死肿瘤细胞或者阻止其生长的一种抗肿瘤方法。放疗分为外照射和内照射两种类型,前者是用大型机器所发出的照射线从体外向肿瘤照射,内照射则是把密闭在细针、粒子、金属丝或导管内的放射性物质直接放入肿瘤内或其周围进行照射。放疗的途径取决于肿瘤的分型和分期。3 化学治疗 化学治疗简称化疗,是通过药物直接杀死肿瘤细胞或阻止其分裂增殖而发挥抗肿瘤作用。化疗药物可通过口服,静脉用药或者肌肉注射等途径进入血液,并作用于全身的肿瘤细胞,称为系统化疗或全身化疗。也可以直接把化疗药物注入椎管、脏器或者体腔(如腹腔),在局部区域控制肿瘤,称之为局部化疗。化疗的途径取决于肿瘤的分型和分期。4 激素治疗 激素治疗也叫内分泌治疗,是通过抑制或者阻断激素的活性且能阻止癌细胞生长的一种方法。激素是由体内腺体产生,循环于血液中的一种活性物质,有些激素促进癌症的生长,如果检查证明癌细胞有受体结合,药物、手术、放疗可减少激素的产生或阻断激素的作用。激素依赖型乳腺癌的生长需要在体内雌激素的刺激下才能生长。绝经前妇女体内雌激素主要由卵巢合成并分泌入血,阻断卵巢产生的雌激素的治疗称为卵巢去势。绝经后体内雌激素主要由脂肪和肌肉等组织在芳香化酶作用下合成。芳香化酶抑制剂用于绝经后的激素依赖性乳腺癌,芳香化酶抑制剂通过阻断雄激素向雌激素转化而减少雌激素。 三苯氧胺能阻断雌激素的作用,用于绝经前或绝经后的早期及转移性乳腺癌患者,但是,三苯氧胺或雌激素治疗会轻微地增加子宫内膜癌的风险,口服三苯氧胺者应每年进行妇科检查,如有经期以外的阴道出血应及早报告医生。 绝经后乳腺癌可用芳香化酶抑制剂替代三苯氧胺,或者在口服三苯氧胺2年或更长时间后改用芳香化酶抑制剂。比较芳香化酶抑制剂和三苯氧胺治疗转移性乳腺癌疗效的临床研究目前还未结束。四、乳腺癌诊断治疗的新进展1 前哨淋巴结活检 前哨淋巴结是从瘤体上脱落的肿瘤细胞经淋巴管引流到第一个淋巴结,最易受到肿瘤的浸润。前哨淋巴结活检后再做手术已成为乳腺癌治疗的一种新时尚,前哨淋巴结活检在手术中进行,在肿瘤周围注射美兰或放射活性物质会沿淋巴管流向淋巴结,切除最先被染色淋巴结并在显微镜下检测癌细胞,如果未发现癌转移,就没必要切除更多的淋巴结。前哨淋巴结活检完成后外科医师再切除肿瘤(保乳术或乳房切除术)。2 大剂量化疗和干细胞移植: 大剂量化疗会引起严重的骨髓抑制甚至导致死亡,在化疗后输注造血干细胞可帮助骨髓造血功能恢复。取自患者本人或他人血液或骨髓的造血干细胞都要冷冻贮存,使用前要先融化复苏。研究表明,乳腺癌大剂量化疗并不优于标准化疗,目前这种方法只用于临床试验。3 单克隆抗体的辅助治疗 约四分之一的乳腺癌患者的癌细胞表面富含一种传递生长信号的分子----生长因子蛋白Her-2,如能阻断Her-2分子的功能就能抑制肿瘤的增殖。我们可以利用免疫细胞生产针对某种分子的特异性抗体,抗体在人体内可以特异性地识别相对应的分子并杀伤表达它的癌细胞。每个免疫细胞分泌一种抗体,如果把一个分泌抗体的细胞在实验室内大量扩增,所产生的抗体称为单克隆抗体,简称单抗。目前用于临床的针对Her-2的单抗药物有曲妥珠单抗(商品名为赫赛汀),与化疗联合治疗晚期乳腺癌有较好的疗效。Her-2高表达的乳腺癌患者,在手术后使用曲妥珠单抗联合化疗能够降低肿瘤的复发。4 酪氨酸激酶抑制剂 Her-2分子的中文全称是“第二号人类表皮生长因子受体”,可分为细胞外区、跨膜区和胞内区,生长因子与Her-2结合后,通过激活胞内区上的酪氨酸激酶而促进肿瘤的生长。目前用于乳腺癌治疗的酪氨酸激酶抑制剂有拉帕替尼,主要用于经赫赛汀失败的Her-2阳性的乳腺癌。当前正在研究拉帕替尼在术后辅助治疗中的价值。
一、概述 食管癌是一种恶性细胞(癌细胞)形成于食管组织的疾病。食管是一个能通过蠕动把食物及液体从咽部送至胃的中空肌性管道。食管壁由内到外分为粘膜层、粘膜下层、肌层、外膜层,食管癌始发于食管壁内层,然后随着癌细胞生长逐渐向外扩散到其它层。1.食管癌最常见的两种类型是根据发生恶变(癌变)的细胞类型命名的。包括:鳞状细胞癌:又叫表皮样癌。扁平的癌细胞以鳞状形式排列于食管壁。这种癌可发生于食管的任何部位,但以食管上段和中段最常见。 腺癌:癌细胞源于腺细胞(分泌性细胞)。这些腺细胞可产生并释放腺液比如粘液。腺癌常发生于食管下段靠近胃处。2.食管癌危险因素包括:吸烟 酗酒 Barrett食管:在某些条件作用下,食管下段的细胞发生变化或被能发展成癌症的异型细胞取代。胃反流(胃内容物倒流到食管下段)会刺激食管,久而久之,形成Barrett食管。 高龄 男性 种族:如中国人(汉族和部分少数民族)、日本人、类蒙古人、伊朗人和美国黑人等 食管癌最常见的症状是吞咽疼痛或吞咽困难及体重减轻。这些常见症状或其他症状可由食管癌引起,但也可见于其它疾病。如有以下不适时,应向医生咨询:吞咽疼痛或吞咽困难 体重下降 胸骨后疼痛 声音嘶哑和咳嗽 消化不良和烧心 食管的各种检查法都可被用于发现及诊断食管癌。常用食管癌的检查法如下:胸部X线:即胸部器官和骨的X线。X线是种有能量的光束,能够穿透身体使体内各部分成像于胶片上。 钡餐造影:也叫上消化道造影。它是一系列食管和胃的X线摄影。病人喝入一种叫做钡的银白色液体,沾至食管壁后,拍摄X线片可明确有无食管病变。 食管镜(常被我们称为胃镜):可用来发现食管内部的病变,它是一个细轻管,可从口或鼻腔插入,通过咽喉向下到食管中。可取组织活检。 活检:取出食管细胞或组织在显微镜下观察以明确有无癌细胞。活检通常在食管镜下取。有时活检可以发现癌前病变。影响预后及治疗选择的因素:食管癌分期(食管癌累及部分食管还是整个食管,是否扩散到身体其他部位) 肿瘤的大小 病人一般健康状况。 当食管癌早期发现并及时治疗时,预后较好。但通常食管癌被确诊时已是进展期。晚期食管癌可以治疗,但极少能治愈。这些病人可考虑参加一个关于改进治疗的临床试验。关于临床试验的信息可从NCI网站上获得。二、食管癌的分期 食管癌确诊后,要检查是癌细胞否在食管内扩散或转移至身体其他部位,这个过程叫做食管癌分期。从分期过程中获取的信息决定着病情的分期。为制定出具体治疗计划,明确分期尤其重要。以下的这些检查方法可用于食管癌分期:1.支气管镜:是一细轻管,从口或鼻腔插入向下插至气管和肺,用于发现气管及肺内大气道病变,可直接在镜下取活检。2.胸部X线:胸部器官和骨的X线。X线是种有能量的光束,能够穿透身体使体内各部分成像于胶片上。3.咽喉镜:是医生用作检查咽喉的镜子或轻软的管状镜。4.CT扫描:又叫计算机体层成像,是用X线束对人体检查部位一定厚度的层面连续扫描而拍摄出清晰图像,这些图像被连至X光机的计算机处理。一种显像剂可被注射至静脉或吞入来使组织器官显象更清晰。5.内镜超声:又叫内镜超声成像。把微小的超声探头置于细而轻的内镜上,插入体内,发出高能声波在传播过程中,遇到不同组织或器官的分界面时,将发生反射或散射形成回声。由回声形成的人体组织的图像叫做超声图。6.胸腔镜:切开两肋骨间的胸壁组织,通过切口插入胸腔镜(一轻细管),检查胸内器官,明确有无病变。组织标本和淋巴结可被取作活检。在一些病例中,可用于切除部分病变食管和肺。7.腹腔镜:在胸壁上切几个小切口,腹腔镜(一细轻管)从一个小切口插入后可检查腹腔脏器,明确有无病变。其他器械可通过其他切口或同一切口移除器官或取标本活检。8. PET扫描(正电子发射显像):小剂量放射核素糖被注入静脉,PET扫描仪绕身体旋转扫描,体内糖代谢的部位显像。恶性肿瘤细胞因代谢较活跃而比正常细胞摄取更多的糖而显像较亮。故可用于发现恶性肿瘤,至于它在食管癌分期中的作用正在临床试验中。食管癌分期:0期:又叫原位癌。仅在食管最内层(粘膜层)发现异型细胞,这些异型细胞可发展成癌细胞浸及邻近的正常组织。 I期:癌病灶形成,且超出粘膜层,浸润至食管粘膜或粘膜下层。 II期:根据食管癌浸润部位的不同,可将此期分为IIA期和IIB期。 IIA期:肿瘤浸润肌层或外膜。 IIB期:食管癌浸润前三层中任一层(粘膜层、粘膜下层、肌层),且区域淋巴结也有转移。III期:食管癌浸润食管外膜且区域淋巴结也有转移;或者进犯食管临近结构。 IV期:食管癌有远处转移,包括淋巴结或周围器官转移。复发性食管癌 复发性食管癌是指治疗完成后,缓解一段时间又出现的食管癌,可复发与食管或身体的其他部位。 三、食管癌的治疗 食管癌有着各种各样的治疗方法,一些方法是标准的(现在通常用的方法),有些仅用于临床试验。治疗开始前,病人可以考虑参加一个临床试验。治疗性临床试验是一种旨在改进现有治疗方法或获取癌症病人新疗法方面的信息的试验。当临床试验证实新疗法优于标准疗法时,新疗法就能成为标准疗法。国内许多地方都在作临床试验,可从NCI网站上获取关于继续进行的临床试验方面的信息。选择最佳治疗是由病人、家属、治疗专家组共同决策的结果。五种常用的标准疗法1、手术 手术是治疗食管癌最常用的方法。食管切除术是指在术中切除部分食管,然后胃被上提与其余食管连接起来的治疗方法。医生把食管健康部分连接至胃以便病人仍然能吞咽食物。部分肠管或塑料管可用作二者接头。食管周围淋巴结也需要切除并在显微镜下观察它们是否有癌浸润。如果食管被肿瘤部分梗阻,一扩张金属支架(管)可被放入食管腔来使食管保持通畅,以便食物或液体能顺利通过食管到达胃。2、放疗 放疗是使用高能X线或其他射线来杀死肿瘤细胞的方法。可分为两种方式;外照射和内照射。外照射用放疗机器发出的放射线从体外照射肿瘤灶的方法;内照射是把有放射活性物质封进针、种子、线、或导管中,直接放进肿瘤中或肿瘤旁进行照射的方法。放疗方法是根据癌症的类型及治疗时肿瘤的分期选择的。 放疗时,一种塑料管可被插入食管腔来打开管腔,这叫管腔内插管扩张法。3、化疗 化疗是应用药物通过杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞分裂方式来抑制肿瘤生长的治疗方法。当化疗药被口服、静脉注射、或肌肉注射后,可进入血流到达全身肿瘤细胞(全身化疗);当化疗药被直接注入脊髓腔、器官或体腔比如腹腔,药物主要作用于这些区域的癌细胞(局部化疗)。化疗方法选择取决于治疗时肿瘤的类型及分期。4、激光治疗 激光治疗是用一激光束(一窄束强光)来杀死肿瘤细胞的方法。5、电凝治疗 电凝治疗使用电流杀死肿瘤细胞的方法。 其它治疗方法仍在临床试验中。关于继续进行的临床试验方面的有用信息可从NCI网站或国外其他网站上获得。 食管癌病人治疗时需要特殊的营养支持。许多食管癌病人饮食较差,因为食管腔狭窄后病人会出现吞咽困难。食管狭窄可由肿瘤阻塞或治疗的不良反应引起。一些病人需要直接静脉营养,其他病人可能需要一个营养管(从口或鼻腔插至胃的一个轻便塑料管)直到他们可以自己吃饭。根据分期选择治疗0期常手术治疗 I期食管癌治疗包括以下: 手术治疗 化疗加放疗临床试验,做或不做手术 术前或术后新疗法的临床试验II期食管癌治疗包括: 手术治疗 化疗加放疗临床试验,做或不做手术术前或术后新疗法的临床试验III期食管癌治疗包括: 手术治疗 化疗加放疗临床试验,做或不做手术 术前或术后新疗法的临床试验IV期食管癌治疗包括: 外照射放疗或内照射放疗作为姑息治疗方法来缓解症状及提高病人生活质量。 激光手术或电凝作为姑息治疗法来缓解症状及提高病人生活质量。 化疗 化疗的临床试验复发性食管癌的治疗包括:应用任何标准疗法作为姑息治疗方法来缓解症状及提高病人生活质量 术前或术后新疗法的临床试验
胃癌是一种由于胃内的细胞恶变形成的肿瘤,胃癌首先发生在最内侧的粘膜层的细胞,然后随着肿瘤的生长向外层扩散。在世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四,我国胃癌发病率是欧美国家的4~8倍。胃癌的危险因素 胃癌的发生受年龄、饮食和胃部疾病等多种因素的影响,胃癌的危险因素包括:(1)一些胃肠病变,如胃部幽门螺杆菌感染、慢性胃炎、恶性贫血、肠化生、家族性腺瘤样息肉病或者胃腺瘤;(2)摄入较多的腌、熏食物,较少摄入水果蔬菜;(3)食物被不合理地处理和储存;(4)高龄、男性;吸烟;(5)直系亲属患有胃癌。胃癌的症状 早期胃癌可引起消化不良和胃部不适、进食后腹胀、恶心、食欲下降、烧心等不特异性症状,进展期胃癌的症状有大便带血、呕吐、不明原因的体重下降、胃痛、黄疸、腹水、吞咽不适或困难。发现和诊断胃癌的常用以下检查方法1. 体格检查和询问既往健康状况、病史和治疗经过,注意无有包块;2. 血常规、血生化和血液中的肿瘤标志物检测。3. 消化道内镜和活检,可观察直接从食管、胃、十二指肠内部情况,在内镜直视下用活检钳“咬取”部分肿瘤组织,或用小刷子刷取脱落的肿瘤细胞在显微镜下观察,来确认是否有癌细胞。4.粪便潜血检查:取少量粪便标本化验,能发现胃肠道的少量出血。5. 上消化道钡餐造影:患者喝入的含钡剂的液体粘附在食管和胃壁上,被X线摄取并成像。6. CT扫描和超声波检查,了解肝、腹腔淋巴结、肺等有无转移。胃癌的分期 胃癌确诊后,通过进一步检查明确肿瘤是局限在胃内还是已经扩散至其他部位的过程就称为分期。根据体检和影像检查结果进行临床分期,手术后根据肿瘤侵犯胃壁深度(T)、淋巴结转移(N)及远处转移(M)情况能做出准确的病理分期。胃癌的预后主要取决于分期,准确的分期对指导治疗至关重要。虽然手术病理是最准确的分期方法,但影像学技术的进步使临床分期有了很大改进,常用的检查方法有:胸部X线、内镜检查和内镜超声、CT扫描和腹腔镜等。约半数患者在诊断时已超过了局部范围,近70%~80%的胃癌切除标本中可以发现局部淋巴结转移,在局部晚期和转移性胃癌中,体能状况差、肝转移、腹腔转移和碱性磷酸酶≥100U/L者预后不好。区域淋巴结(N)转移个数N00N11~6N27~15N3>15远处转移 (M)M0无远处转移M1有远处转移分 期(TNM)0期Tis,N0,M0IA期T1,N0,M0IB期T1,N1,M0;T2,N0,M0II期T1,N2,M0;T2,N1,M0;T3,N0,M0IIIA期T2,N2,M0;T3,N1,M0;T4,N0,M0IIIB期T3,N2,M0IV期T4,N1-3,M0; T1-3,N3,M0; 任何T, 任何N, M1胃癌的治疗 大量的临床研究结果表明,综合治疗是提高疗效的根本保证,需要肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、放射科和病理科等学科专家密切合作,最好是在任何治疗开始前先达成共识,在充分的分期基础上确定最佳的长期治疗规划。 1. 肿瘤可被切除且身体状况好者(占半数以上): · 术前临床分期为T1或T1以下者直接手术治疗; · T2或T2以上除了直接手术外,还可先做化疗或化放疗,然后手术。 手术之后,根据病理决定下一步治疗: · T1N0:无需进一步治疗,随访; · T2N0:可不做进一步治疗,但如果肿瘤低分化、淋巴管浸润、神经浸润或小于50岁者也要术后化疗(以氟尿嘧啶类为基础); · T3,T4,或任何T时有淋巴结转移,或手术后有肿瘤残留(显微镜下或肉眼发现):都给予化放疗→化疗(氟尿嘧啶类为基础的增敏放疗和后续化疗),或者联合化疗(术前曾用ECF者术后仍然用该方案化疗3周期)。2. 如果肿瘤已无法切除,或身体状况差而不能手术者: · 化放疗:放疗+ 氟尿嘧啶类的增敏化疗 · 化疗、姑息性治疗 胃癌放疗在美国做得较多,胃癌放疗对模拟定位、治疗计划制订、靶区设定等都有较高要求。放疗剂量为45~50.4 Gy(每天1.8Gy)。3. 一旦发现转移,无论在治疗的开始或过程中,应给予姑息性治疗。化疗是最有效的姑息性治疗方法,适合白天能下床活动半天以上者。其他治疗:营养支持(肠内营养和营养指导)、解除梗阻(支架、激光、放疗或手术)、疼痛控制(放疗和/或药物)和止血(放疗、手术或内镜治疗)。化学治疗 1.手术前后的辅助化疗 在手术前后的围手术期化疗中,表阿霉素/顺铂/ 5-氟尿嘧啶(ECF)及其改良方案,能显著延长无病生存期和总生存期; 术后以氟尿嘧啶类(替吉奥,S1)为基础的辅助化疗也能使患者获益。2. 进展期或复发 大量临床研究结果显示,化疗能使约半数患者获得明显的疗效,能够提高患者生活质量并延长生存期。常用的方案有:多西他赛/顺铂/ 5-氟尿嘧啶(DCF)及其改良方案,ECF及其改良方案,顺铂/ 5-氟尿嘧啶,表阿霉素/奥沙利铂/卡培他滨。其他药物:伊立替康、紫杉醇和替吉奥等。外科手术 手术是胃癌的首要治疗方法,争取有足够切缘(5cm)的完全切除,要求至少切除胃第一站淋巴结,切除的淋巴结不应少于15个。手术的目的是达到没有显微镜下残留的根治性切除,然而,约50%的局灶性胃部患者无法进行根治性切除。即使根治性切除,仍有60%患者局部复发或远处转移,联合化疗、放疗能够提高疗效。常用术式有:胃次全切、远端胃切除术、胃全切。随访和监测 所有胃癌患者都应接受系统性的随访。随访内容包括全面的病史询问和体格检查,前3年每4~6个月一次,以后每年一次。同时根据临床情况查血常规、血生化、内镜和影像学检查。胃次全切除或全切除术者应监测血清B12水平、铁和钙水平,可每月注射一次B12。缺乏胃酸时铁吸收率下降,口服补充铁剂最好同时配合酸性饮料。鼓励补充钙剂。胃大部切除术后应防贫血 正常人每日胃肠道吸收维生素B12大约2微克,其吸收有赖于内因子及完整的回肠受体的存在。内因子是由胃幽门部粘膜的壁细胞分泌至胃液中的一种粘多糖蛋白,与维生素B12有特殊的亲和力。含有维生素B12的食物进入胃内后,迅速与内因子结合形成复合物,到达回肠下端即被肠粘膜上皮细胞吸收。当胃大部切除术后,由于内因子缺乏而影响维生素B12的吸收,进而产生巨细胞性贫血。此外,部分患者因为食物不通过十二指肠而直接进入空肠,影响铁的吸收,发生铁缺乏性贫血。一旦发生巨细胞性贫血,可给予维生素B12肌注,每日100微克,连续14天,以后每周2次,连用4周,直至血红蛋白及红细胞恢复正常。对尚未发生贫血,但血清维生素B12水平较低者,亦可每4周注射250微克维生素B12或每隔2~3月注射1000微克。对铁缺乏性贫血,可注射右旋糖酐铁复合物或山梨醇枸橼酸铁复合物,疗效满意。胃部其他肿瘤 胃间质瘤是一种起源于结缔组织支持细胞的肿瘤,发病年龄较轻,临床表现和治疗方法与胃癌不同。胃粘膜相关淋巴瘤的预后较好,不应做手术切除,以抗胃幽门螺杆菌、放疗和化疗为主。