上期写了“糖尿病患者必须注意几个问题”作为科普文章发表后点击率很高,因此编辑将其放在好医生网站首页,这给了我很大的信心及鼓励。我将会继续努力把我在临床中一手资料进行总结,写成和老百姓息息相关的科普文章,提高大家认知能力,避免贻误病情。 在临床中有许多患者出现眼底出血或者玻璃体出血而引起患者视力下降、眼前出现黑影、视物模糊、出现朦胧样症状,大大降低了患者生活质量,甚至引起患者极大恐惧。患者到处乱求医,花钱不少、跑路不少、效果较差,甚至有的患者上当受骗延误病情。那么遇到这种情况如何去诊治?我将结合自己临床经验及理论知识给患者一个科学、简单的阐明。希望患者从中得到一点启发! 首先要搞清楚出血原因机制事实上眼底出血或者玻璃体出血只是临床上一个体征,要知道引起出血的原因很多,也就是说病因很多,因此必须诊断清楚,才能谈到治疗有的放矢,否则一切治疗都不是很科学的或者说是盲目的,白白浪费财力、精力最终延误病情!当你出现出血的情况时,无论到哪个医院诊治,看完病之后一定要问清楚是什么原因引起你的出血。常见原因有:1外伤引起出血—这种出血往往采用止血及活血化瘀的办法就可以了。由于外力作用组织,引起组织血管局部损伤,当这种损伤得到修复后血管就不会再出血了。经过凝血、止血、活血化瘀等治疗往往会取得很好的效果。当出血量很大的时候,采用玻璃体手术效果会很好!“这种治疗往往作为常规进行治疗眼底出血”,事实上眼底出血或者玻璃体腔出血不仅仅是外伤引起,它还有很多其它的原因,必须分清楚眼底出血的其他原因,否则治疗很可能效果不理想!2 凝血机制异常出血问题:如果由于凝血因子缺乏或者血小板数量较少所致的出血,应该进行相应的治疗,如补充血小板或者凝血因子,这就需要和相关的血液科联系进行相应的治疗,做到有的放矢!3血管性炎性引起的出血,这往往是由于炎症所致,引起血管扩张致血管通透性增加导致血管内成分渗漏引起出血,此时的治疗需要进行消除炎症降低血管通透性减少出血,达到治疗出血的目的。4糖尿病、静脉阻塞、Coat’s、AMD(老年黄斑病变)、中渗、静脉周围炎引起栓塞等这些疾病引起的出血的根本原因是由于视网膜组织血管闭塞----导致组织缺血-------引起组织缺氧-------代偿性导致(缺氧引起组织)新生血管产生。这种新生血管最大特点就是由于其不健全很容易出血,这种出血不是凝血机制和血管局部破裂所致而是由于整个血管的异常所致。因此采用常规的止血疗法显然没有针对性,只能标而不能治本。即使患者治疗视力有点提高但是患者以后还会出血。笔者在临床中遇到过不少这样的患者,经过长久治疗出血老反复,治疗稍视力提高后不久又被打回原形,视力再次下降。这主要是由于没有对因治疗所致!对于这种出血治疗的最根本的办法是消除新生血管。消除新生血管的最根本的办法就是视网膜的激光光凝,光凝的目的就是破坏视网膜组织减轻组织消耗氧量,同时减少它释放新生血管生长因子,起到抑制或者消退新生血管的目的!事实上这种治疗起到一个“舍车保帅”作用。当然目前国际比较流行的还有针对新生血管生成的抗VEGF因子药物如AVASTIN或LUCETIS等药物的玻璃体腔治疗,笔者在临床中观察发现这种治疗虽然短期可以消除新生血管但是不久新生血管还会再出现,需要反复注射才能维持治疗效果。在临床及日常生活中,特别是中、老年人出现视网膜、玻璃体腔出血大多是新生血管形成所造成。因此一定要将自己的出血原因搞清楚,这样才能得到好的治疗效果而一味的进行止血、活血等治疗最终不会有好的效果!其次再考虑其治疗我们以上详细分析了视网膜、玻璃体出血的机制后再谈其治疗就很简单了。我们大致将治疗可以分为治标和治本也就是说我们在治疗过程中采取的是扬汤止沸还是釜底抽薪还是二者兼而有之也就是说在临床中,治疗到底会是治标还是治本或者是治标治本兼而有之。我想通过上面得分析患者自己能够也能分析出来——肯定是二者兼而有之。通常我们采用的通过输液或者吃药止血或者活血治疗只能算作是治标了,在临床中我们还需要科学分析进行治本例如外伤引起的出血采用尽快修复破损的血管、糖尿病视网膜病变采用抑制新生血管的形成,血液病出血的细胞成分机体的自我修复等这些都是治本。总之当你遇到这样的问题时候,笔者还是强烈建议找专科医生,这里所谓专科医生不仅仅是找眼科医生,而是搞眼科后节玻璃体视网膜病变的眼科专科医生,即使你找到了这样的医生希望你也要相信而不是迷信这位专家。当治疗效果不好的时候,可以再找其它的大夫会诊也许是你的病情确实是重了,发展的了严重地步;也许是你的治疗只是进行了治标而没有治本,才导致你病情反复甚至加重!因为今年在临床中,笔者遇到过两位曾经在某三甲(西医)医院治疗经过1年、3年患者没有效果,后来经过我的标本兼治恢复了较好的视力!
青光眼早期诊治与预防北京中医药大学东方医院中医眼科宋哲青光眼分为:闭角型、开角型青光眼。闭角型青光眼分为急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼。在临床中这几种青光眼均常见,具有遗传性,因此如果家族中有患有青光眼的应该多注意,定期复查,做到早期诊治,对患者挽救视力至关重要。但是在临床中我们经常发现没有家族史的患者前房角非常窄,有的患者出现小发作。经过我们激光治疗得以缓解。激光作为治疗青光眼是行之有效的,无论是闭角型青光眼,开角型青光眼。下面我们分别论述不同类型青光眼激光治疗。对于闭角型青光眼则需要做眼科超声生物检查(UBM)用于检查前房角窄的程度和房角关闭程度。急性闭角型青光眼临床前期或者先兆期:在显微镜下,眼球扣上虹膜激光镜,在周边虹膜寻找合适位置进行YAG激光击穿虹膜形成小孔,击穿虹膜孔,这样就解除了由于瞳孔阻滞引起房水前后房流通。房角关闭得到缓解、房水流出得到缓解。但是前房浅这一解剖结构是无法改变,因此此类患者基本每年还是要去找专科医生检查。此类患者建议尽量避免在光线暗淡的环境下工作,避免激动例如大悲大喜。当然如果急性发作期可以通过药物及时治疗,将眼压控制基本正常也可以进行激光,有的效果也不错,如果由于急性发作期时间过久导致患者房角黏连,房水滤过的小梁网大量破坏那么降眼压效果就比较差了。原因是前期的问题是解决瞳孔阻滞问题,那么这个时候就既有瞳孔阻滞问题还有房水流出小梁网破坏引起房水流出受阻的问题,则需要配合药物治疗或者进行小梁网切除术。慢性闭角型青光眼分为虹膜高褶型、虹膜膨隆型。此种青光眼治疗可以进行虹膜激光成型术此种为532nm激光,治疗效果不错。开角型青光眼引起眼压高的原因是房水流出通道小梁网导致房水流出受限,这样进水和出水比例失调导致眼压升高,此时进行SLT小梁激光一定程度降低眼压。所有上述激光治疗也不是一劳永逸,需要患者定期复诊检查。必要时候调整治疗方案。总之,青光眼早期诊治非常重要,药物及激光及时干预,在很大程度上会保护患者视功能,在临床中我们就经常遇到患者一只眼睛急性发作虽然行激光治疗但是还需要结合药物治疗,眼压才能控制正常,另只眼打完虹膜激光眼压控制很好,无需滴药!
前段时间由于比较忙于工作,很少上网。在临床中,看到许多患者出现了糖尿病视网膜病变,由于治疗不及时或者不重视最终导致双目失明,让我们非常痛惜。最近我将利用业余时间写点东西让广大患者在诊断出糖尿病后给出了如何重视、如何预防、如何治疗的方案,做到防患于未然。从我的专业方面及我手术过的病例给予警示,让大家共享! 随着国民生活水平的提高,糖尿病患者的发病在近几年患病人数几乎翻番,这是一个不容忽视群体!糖尿病基本病理改变是微小血管病变,其相应的眼底视网膜微血管病变表现为:微小血管的闭塞,导致缺血,在眼底表现为早期的微血管瘤、硬性渗出、软性渗出,进一步发展新生血管,最终导致视网膜的出血、玻璃体出血及视网膜牵拉性脱离。如果我们在新生血管出现前进行激光干预,患者很可能维持较好的视力。 一 控制血糖 糖尿病有好多并发症例如:肝、肾功能不全,下肢皮肤溃烂,眼底出血,视网膜脱离,失明等,这些病变的万恶之源还是高血糖,由于血糖升高可以引起微血管的改变,最终导致微血管闭塞引起组织缺血。因此一定要控制血糖,否则所有的治疗只能会前功尽弃!二 定期复诊 笔者最近在临床上遇到许多患者因为没有及时或者定期复诊,最终导致失明。即使我们后来给做了手术,视力恢复也很差。最近给一位糖尿病六期患者施行了晶体、玻璃体视网膜玻割手术,术中发现该患者由视乳头发出的四条供应视网膜动脉血管全部闭塞,在视乳头(眼底)长出很大新生血管增殖膜。手术我们是拿下来了,大家可以想象他的视力也不会好的那里去,因为浇灌视网膜的血管全部闭塞,它的功能能好吗?如果患者要2-3年定期复诊,施行手术或者激光他的病情也不至于耽误这么严重的地步。对于糖尿病患者朋友“定期复诊”是你们必须要做的事!!!三 及时治疗勿错过治疗时机 在临床中,我遇到了许多患者都能很及时的治疗。他们到了糖尿病视网膜病变的增殖期,我们给及时做了激光治疗,患者视力不但没有下降还有所提高。这样患者及医生自然都很高兴,但是我们在临床中也碰到了相当一些患者,自己不当回事或者害怕治疗,最终导致失去治疗机会。一位糖尿病患者曾经找过我看了3次,双眼到了糖尿病5-6期就是怕手术依然不敢做手术,至今还在忍受双目失明、饱受黑暗的痛苦。最近做了2例糖网病很严重的患者,他们也是下了很大决心来的,经过检查患者视网膜功能已经很差了,我们给做了手术效果自然很差了,医生受累自然不说,但是手术效果这么差,我自己也很痛心。为什么要这么晚才来?花了钱,受了苦,效果差!都是因为错过了治疗时机!四 勿轻信谁有好办法治疗眼底出血 糖尿病眼底出血是由于糖尿病变引起血管闭塞导致组织局部缺血引起代偿性血管增生,这种新生血管和正常血管最大区别是其不健全、易出血,因此要治疗这种出血的根本就是消除这种不好的新生血管。而消除这种新生血管最好的办法就是眼底激光,这为大家所公认。有的人说有什么好的办法来治疗这种出血,其实这只是治标,不治本,因为没有哪种药(止血药或者活血药)能消除新生血管。经过这种治疗即使患者感觉视力提高了,可能不久还会再出血的,因为这种治疗只是治标。笔者在临床中遇到过不少反复出血的患者,最终还是选择了玻璃体手术加眼底激光治疗!
网膜脱离往往好发于眼外伤、屈光不正周边视网膜变性的患者,特别是有中、高度近视的朋友。眼底检查往往发现周边视网膜变性区,干孔,甚至有的出现了马蹄形裂孔,如果这时我们及时给它进行激光就避免了网脱复位手术之苦。笔者在门诊对于那些中、高度近视的患者常规散瞳检查往往发现病变。曾经为多位已经形成马蹄形裂孔的患者及时激光治疗,使其避免了视网膜脱离的可能。那么发生病变的眼睛自己如何及早发现?眼前出现闪光感 我们知道视网膜是眼球最里面一层,它和玻璃体有着很紧密的联系。视网膜能够出现马蹄形裂孔是由于玻璃体牵拉所致。视网膜受到牵拉会引起视网膜产生生物电的效应,此时患者感觉到有闪光感,因此出现这种情况时要及时去就医,让专科玻璃体视网膜大夫做详细的眼底检查,发现病灶。如果这个时候及时行激光治疗效果会非常好! 眼前固定黑影、视物不全 如果患者错过了这个时期往往会出现眼前固定黑影或者出现眼前视物不全现象,说明已经出现视网膜脱离了。这个时候去医院找专科玻璃体视网膜医生详细检查,医生会根据视网膜脱离范围大小做相应的处理,如激光,注气,外路视网膜复位术等。 视力下降 有的患者不大重视或者感觉迟钝,到了视力降低到眼前指数的时候才觉得要就医了,这个时候检查发现视网膜脱离范围很广泛、波及到了黄斑区,要知道当视网膜脱离波及到黄斑时候是对视力危害非常大,这个位置脱离时间越长术后视力恢复就越差。如果这个位置脱离超过4周以上视力恢复会很差,因此要及时就医! 对于受到眼外伤的患者,患者视力下降后一定要找专业眼科医生检查,否则会耽误自己的病情。笔者曾经遇到一位踢足球,眼部受到外伤后去医院做了检查,没有发现视网膜脱离。尽管医生给患者做了眼部B超,但是依然没有发现视网膜脱离,后来就按视网膜震荡治疗,稍有好转。但是很快患者视力下降、眼前黑影扩大,转到我这里后经过散瞳检查发现视网膜已经脱离,我们及时手术患者最终视力恢复至正常。重视对侧眼的检查对于一只眼睛视网膜脱离了,常规是另一只眼睛也要详细检查。特别是对于已经做过视网膜脱离复位手术患者,一定要检查另只眼睛。笔者最经给一位视网膜脱离患者施行外路外垫压术,患者恢复非常好,视力达到了1.0(矫正)。我们将另只眼常规散瞳检查发现周边视网膜马蹄形裂孔及时给予激光。可以断言,如果没有及时检查出裂孔那么患者用不了一个月这只眼睛也会和术眼一样出现视网膜脱离。预防? 那么对于这些易于出现视网膜脱离的朋友怎样才能预防视网膜脱离?方法:找专业玻璃体视网膜眼科医生定期复查;避免眼部受到外力,如撞击眼球、摔跤及做眼球转动运动等;及时激光干预,当然并非所有出现裂孔的都要进行激光干预,有的只需定期随诊就可以。笔者曾经一个下午为5个患者施行了周边视网膜裂孔激光治疗。对于已经发生视网膜脱离的患者应及早手术,当脱离范围波及黄斑区时视力恢复往往较差!