李刚医生的科普号

文| 王立铭浙江大学生命科学研究院教授，著有《生命是什么》、《上帝的手术刀》与《吃货的生物学修养》。中医能治疗癌症吗？必须得说，讨论这个问题还是需要些勇气的。很多人都说了，在互联网上最容易让两个人说着说着就吵起来，甚至反目成仇的话题有好几个，信不信中医是一个，支持不支持转基因也是一个，而这两个话题还偏偏都和我的专业背景有关系。我想，回避问题不是办法，我有责任把这个大家高度关注的问题分析一下。这不是一个真问题中医能治疗癌症吗？对于这个问题，我的第一个回应是，这就不是一个合理的、能回答的、值得回答的问题。为什么这么说呢？我们首先要搞清楚几个技术细节。首先，中医不是一种单一的治疗方法。它是在上千年的时间里缓慢积累演化而来的、包含人体运行规律、人和自然的关系、疾病预防、疾病治疗、健康管理在内的一整套人体医学观和医学方法论。而且在医学的基础上，我们的祖先还给中医加上了更有玄学和神秘色彩的哲学理论，比如阴阳和五行。当我们讨论中医的作用时，总得明确一下我们说的是中医的哪一个具体部分吧？与此同时，癌症也不是一种单一的疾病。癌症是由于身体细胞产生基因突变、开始不受控制地分裂繁殖之后导致的疾病。身体细胞的位置和性质不同，它产生的基因突变不同，肿瘤生长的特点和阶段不同，癌症的具体定义和分类也就不一样。当我们讨论癌症治疗的时候，也得明确一下讨论的具体是什么癌症吧？所以，问中医能不能治疗癌症，其实就和你走进医院随便抓个人问你能不能帮我治病，或者走进大学随便抓个老师问你能不能让我长本事一样。如果你不搞清楚到底这个医生是什么科室的，这个老师是什么专业的，你想治什么病学什么本事，这就是个没法回答的假问题。那真问题是什么呢？真问题是，具体某一个给定的治疗方法，能不能治疗某种特定的癌症。关于这个问题，我们是可以试着去回答的。比如，格列卫这种药物能治疗慢性粒细胞白血病，而且效果很不错，将患者的五年生存率提高到了90%多；再比如，泰瑞沙这种药物能治疗携带EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者，效果也不错，有80%的患者的肿瘤显著变小，生存期也显著延长。你看，给定了具体的治疗方法和具体的疾病类型，我们是可以回答到底能不能治疗、治疗效果好不好这个问题的。不分西医中医，不分现代还是传统，我们都应该这么做。有数据就能回答说到这儿，我们开头提出的问题就应该换一个问法。中医能不能治疗癌症，这个问题我没法回答。但是只要有客观数据，我可以回答某一种特定的中药，是不是能治疗某一种特定的癌症。当然，你可能会马上反问我，你这要求太过分了！中医治疗的经验是历史积累下来的，哪有那么多严格数据可以用来分析啊？再说了，有不少中药肯定是管用的，如果不管用老祖宗们也没必要一直保留它们啊，难道非得一种一种拿出来重新做研究、分析数据才能用吗？这也太浪费时间了吧？先别着急，我将用一个真实的案例来回答，某一种特定的中药，是不是能够治疗某一种特定的癌症。医生和科学家们又是通过什么手段得到这个答案的。这个案例发生在将近半个世纪之前的中国东北。故事的主角叫张亭栋，当时是哈尔滨医科大学附属第一医院的中医科主任。在上个世纪七十年代初，张亭栋和同科的医生们偶然发现有一位民间中医自己开发了一个偏方，它的偏方里可以说全是如假包换的毒药：一是三氧化二砷，就是《水浒传》里毒死了武大郎的砒霜；二是轻粉，也就是含有水银成分的氯化亚汞；三是蟾酥，蟾蜍的分泌物。但是这位中医用这个偏方以毒攻毒地治疗癌症，还真治好了不少食道癌、子宫癌和白血病的患者。张亭栋他们很快就把这个偏方拿回了医院，开发出了癌灵一号注射液，用来给癌症患者治疗。治疗效果有的好一点，有的差一点，而且副作用还挺大。如果这个故事停在这里就结束了，可能支持中医和反对中医的朋友们又会开始一场无休止的争吵和站队了。因为你既可以用这个故事来说明中医确确实实有用，也可以用来论证中药的效果千变万化、难以预测。但是，张亭栋他们在接下来的时间里做了两件非常重要的工作，让问题的答案一下子变得无比清晰。第一个工作是，张亭栋他们在动物实验和临床用药的时候反复尝试了砒霜、轻粉、蟾酥这三种毒药的用药比例，结果发现这三种东西里只有砒霜是真正有效的，其他两种毒药即便是含量微乎其微也不影响药效，反而会大大缓解药物的副作用。所以他们首先得出结论，虽然这个中药偏方是根据以毒攻毒的原则搭配出来的，但是看起来只有砒霜这一种物质才是真正能够治疗癌症的药物。第二个工作是，张亭栋他们对接受治疗的癌症病人进行了分类和持续的追踪，发现砒霜也不是对所有癌症患者都有效的。它对一种特殊的癌症患者效果最好——这种癌症叫急性早幼粒型白血病。这种癌症是因为骨髓当中的“早幼粒细胞”疯狂增生导致的，发病率不到10万分之一，但是发病很急，死亡率非常高。张亭栋他们发现，使用了砒霜治疗之后，往往是这一类患者能收到最好的疗效。到了上个世纪七十年代末，张亭栋他们最终拿出了令人信服的数据。他们在55个急性早幼粒型白血病患者身上尝试了砒霜治疗，70%的患者出现了缓解，甚至还有一小部分患者体内彻底找不到癌细胞的踪迹了。到了1998年，国际权威的新英格兰医学杂志发表了美国医生们的研究，证明了砒霜的治疗效果。12位癌症复发的急性早幼粒型白血病患者在使用砒霜之后，有11位出现了显著的治疗效果。从此，这种药物被真正广泛地应用于癌症治疗。现在，砒霜结合另一种药物——全反式维甲酸，已经成为全世界范围内的急性早幼粒型白血病的标准疗法，有99%的患者能够被成功治愈！如果说格列卫的发明，是现代医学和生物学研究的胜利，那砒霜的发现，还真的离不开我们对中医实践经验和传统中药宝库的再次挖掘。顺便说一句，经常和砒霜联用的另一个癌症药物是全反式维甲酸。它的发明过程里也有中国科学家的重要贡献，特别是中国国家最高科技奖的获得者王振义和他的学生——前任卫生部部长陈竺。挖掘中医药：从粗糙到精准故事讲到这里，我想你应该能看出点什么了。从三种毒药到一种毒药，从全部癌症到一种癌症，张亭栋他们实际上就是在一步步通过细致研究和数据分析，从配方和适用范围都比较粗糙的中医偏方里，找到了能够精确杀伤某一种特定癌细胞的特定药物。以此类推，我相信传统中医药的实践经验里，肯定还藏着大量确确实实能够治疗癌症的办法。但是这些办法在原理上肯定会有很粗糙的地方。毕竟在过去成百上千年的时间里，没有现代化学手段的帮助，人们对药物有效成分的认知一定是很粗糙的；没有现代医学和病理学的帮助，医生们对药物适用范围的认知也一定是很粗糙的。张亭栋等人的研究可以实实在在地证明，通过研究分析一个中医偏方的有效成分和适用范围，我们能找到有效治疗某一种特定癌症的具体中药是什么。这样的例子还不限于癌症。屠呦呦通过分析中药文献找到的青蒿素，陈克恢从中药麻黄里找到的麻黄素，张昌绍从中药常山里找到的常山碱，其实都是这样的好例子。那我们是不是应该用类似的逻辑，去继续挖掘那些隐藏在传统智慧里的神奇药物呢？我们要注意，这么做并不是简单地用所谓西医西药的办法来重新分析中医中药，甚至按照某些反对者所说的，是硬要用西医西药的框架来套中医中药、打压中医中药。实际上，我都不太同意用任何标签式的方法来判断一个药或者一种治疗方法——叫他中医西医也好，传统现代也好，我觉得都没有必要。抛开这些标签，我们有更简单的办法来判断一种药物到底好不好。看看张亭栋他们做的就知道了：他们做的一切，其实都有一个非常简单的出发点——让患者受益。通过分析排除掉偏方里的轻粉和蟾酥，能够降低副作用，同时不影响砒霜的疗效，这种让患者受益的事情是不是必须得做？通过确认砒霜只对某一种特殊的癌症类型有作用，就可以避免其他患者接受无谓的治疗，这种让患者受益的事情是不是也必须得做？而怎么证明一个操作是不是能让患者受益呢？很简单，得看数据！这个数据可以像格列卫和泰瑞沙一样，来自严格设计的临床试验研究。设计一个临床试验，把得了某种特定疾病的病人随机分成两组，一组服用被检验的药物，比如格列卫或泰瑞沙，一组吃没有有效成分的所谓安慰剂。但是医生和病人自己是不知道谁吃了哪种药的。之后，如果第一组病人的病情相比第二组得到了缓解和逆转，那我们就可以说这种药物对于这种疾病，确确实实是管用的。同时，这个数据也可以像砒霜的故事一样，是来自对真实世界实践经验的再分析、再整理（有时候这被冠上了一个很牛的名词，叫真实世界研究，real world study）。只要是客观全面的数据，不管是谁收集的，不管是中医还是西医，我们都可以接受。这个要求不能说离谱吧？咱们总不能捧着老祖宗的书，或者某个圣人和权威的语录，或者张家大婶李家大爷的传闻，来决定自己生病了吃什么药，自己的亲朋好友生病了吃什么药，对不对？现在，我们就可以回到一开头提出的问题了。中医能不能治疗癌症？这个问题我还是无法回答。但是通过张亭栋的例子，我们应该有足够的信心说，不管是现代化的医学研究和药物开发，还是传统的中医药实践，都能够帮助生产医学知识，升级医疗技术。只要我们用数据说话，用理性和智慧说话，让药物开发一步步从粗糙升级到精准，最终受益的，就是癌症患者，就是我们所有人。本文转载自公众号菠萝因子，如有侵权，请联系邮箱1412959660@qq.com,将及时删除。

相信很多人都听说过，间充质干细胞是一种“优秀”的抗癌药物“搬运工”，能够有效地递送药物到达受损部位，并且这样的概念开始得到越来越多的科学研究和试验证实。然而，间充质干细胞在癌症治疗中发挥的作用可不止这些。《干细胞转化医学》（Stem Cell Translational Medicine）杂志上的新研究告诉人们，间充质干细胞可以通过调节肿瘤微环境中的免疫成分来减缓癌症的进展。也就是说，间充质干细胞的免疫调节功能对阻止癌症也发挥重要的作用，例如减少癌症的生长。一举两得既保护健康组织又不让肿瘤生长在这项新研究中，科学家们确定了间充质干细胞治疗对实体肿瘤进展的影响。他们以结直肠癌为例，结果发现，间充质干细胞给药不仅能够减少放疗后健康组织的损伤，还能减少肿瘤的生长。这种功效主要得益于间充质干细胞免疫调节功能，比如调节NK细胞（自然杀伤细胞）、rTh17细胞、Th17细胞以及CD8+淋巴细胞的活性或含量。图片来自Stem Cell Translational Medicine也就是说，间充质干细胞调节免疫成分的能力对减缓癌症生长以及保护健康组织免受影响发挥重要作用。从这项研究的数据来看，间充质干细胞治疗可以使肿瘤的数量和大小减少一半，从而延长动物的存活时间。这些有益的影响在最后一次间充质干细胞给药后的一年被观察到，科研人员认为这最有可能是由于驻留的间充质干细胞和免疫细胞的极化所致。因此他们认为，间充质干细胞通过调节肿瘤微环境的免疫成分对结直肠癌的发生具有持久的作用。间充质干细胞一种安全和创新的选择根据这项研究结果，科学家们认为，在癌症放疗后，对于治愈组织来说，给予间充质干细胞可能的一种安全和创新的治疗选择。根据美国国立卫生研究院的数据，全球每年确诊的癌症新病例超过1400万例，其中一半可以从放疗中受益。然而放疗可能对患者的正常组织造成实质性损害。间充质干细胞已被用来帮助缓解这种损伤，但放疗导致残留肿瘤细胞的可能性令人担忧。不过，这项新研究让人们看到，间充质干细胞不仅可以通过增加生长因子的水平来保护健康组织免受辐射损伤，并且还能减少残余肿瘤细胞的生长，无论有无放疗，都能减缓癌症的进展。此外，科研人员还认为，这项研究结果还为间充质干细胞治疗严重辐射损伤提供了科学证据。我们期待更多的研究成果发布，相信未来间充质干细胞会给人类医疗带来更多的可能。参考文献：Mesenchymal Stem Cell Administration Attenuates Colon Cancer Progression by Modulating the Immune Component within the Colorectal Tumor Microenvironment免责申明: 本文来源于公众号博雅干细胞、干细胞之家、网络，不作商业用途，仅作交流学习，版权归原作者，如有侵权敬请谅解，联系我们删除，邮箱1412959660@qq.com

雾化吸入治疗真的那么有效吗？雾化吸入为何应用如此广泛？激素雾化吸入治疗可用于哪些儿科疾病？激素雾化吸入治疗全身不良反应如何？激素雾化治疗应如何选择？一、雾化治疗真的那么有效吗？作为一名药师，每年到了秋冬季节，身边有小孩的朋友总会向我咨询感冒咳嗽可以“雾化”吗？布地奈德是不是激素，小孩使用安全吗？甚至跟医生朋友聊天，他们也会说“为什么雾化吸入治疗在儿科应用这么多？会不会有滥用的嫌疑？“我想，即便是医学同行，都对雾化吸入治疗的认识不够全面，甚至有疑惑，更不用说没有医学知识背景的老百姓了。”那么，雾化吸入治疗在儿科应用有多广泛呢？一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研显示：基层医院雾化治疗开展率低，三级二级医院开展率在90%以上，而基层医院开展率仅为47.3%。其中知识缺乏是开展率低的重要原因，所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训。图一：我国雾化吸入疗法临床规范应用仍不足该流行病学数据表明，越是对雾化吸入治疗有深入认识的二三级医院，雾化吸入治疗的开展率越高，而越是对雾化吸入治疗知识欠缺的基层医院开展率越低。那为何会出现这种情况呢？共识指出，这主要是由于对雾化吸入治疗知识的欠缺，对雾化吸入治疗的了解不够全面，不能正确掌握雾化吸入治疗的适应症，不知道如何进行配伍，不了解药物剂量和疗程等等。吸入型糖皮质激素（Inhaled Corticosteroids, ICS）是治疗气道急慢性炎症的常用药物。那么，激素雾化吸入治疗在儿科具有什么样的地位呢？按照2018年《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》的介绍，可以用四个“最”字凸显糖皮质激素雾化吸入治疗在儿科呼吸系统疾病的定位，即“最有效、最直接、作用最好、副作用最少的治疗方式”。事实上，已经有大量的研究表明雾化吸入激素疗效可靠、安全性良好和操作简易。吸入型激素最早在哮喘应用获得成功，早在2003年我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》把吸入疗法作为防治哮喘的首选方法；而2008年我国《儿童支气管哮喘与防治指南》强调ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物。随着ICS在哮喘的应用成熟，ICS在其他呼吸系统疾病的尝试也不断获得成功。2011我国首次发布《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》，主要阐述吸入激素的疗法概述以及其在呼吸疾病儿童的应用，是我国关于激素雾化吸入疗法的首个专家共识。2014年第一次更新上述共识，2018年再次修订及完善，标志着糖皮质激素雾化吸入疗法在我国儿科呼吸系统疾病应用逐渐走向成熟。二、激素雾化吸入治疗可用于哪些儿科疾病？2017版GINA指南指出，激素是控制气道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘防治的主要途径，并强调ICS是哮喘长期控制的优选一线药物。而事实上，在咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽以及非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎等儿童慢性咳嗽疾病中，ICS亦是临床主要治疗手段之一。那么，激素雾化吸入疗法可以应用的疾病包括哪些呢？我们一起来看一下共识是怎么说的。表一：激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用喘息相关性呼吸道疾病毛细支气管炎、哮喘性肺炎、哮喘性支气管炎、闭塞性细支气管炎等；咳嗽相关性呼吸系统疾病咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、百日咳/类百日咳样综合征、其他支气管哮喘、支气管肺发育不良、肺炎支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、气管插管术及支气管镜前后三、激素雾化吸入治疗应如何选择？“激素”是一个既熟悉又陌生的词，熟悉是因为许多疾病治疗已离不开激素，陌生是因为许多人都对激素有较深的误解。在这里，“激素”特指糖皮质激素。由于口服糖皮质激素有较多的副作用（如满月脸、水牛背、向心性肥胖等），导致许多人都谈激素色变。那么，糖皮质激素雾化吸入治疗会有很多副作用吗？怎么样选择雾化吸入激素达到良好治疗效果而又减少副作用呢？目前国内有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液，包括布地奈德、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松（仅适用于4~16岁儿童）。2018版共识指出“布地奈德是WHO儿童基药目录（适用于12岁以下儿童）中唯一推荐的抗哮喘ICS；是唯一被美国FDA定为妊娠安全分级为B类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂），也是目前批准的唯一可用于4岁以下儿童的雾化ICS。”（非专业人士可跳过下节，直接到文章小结部分）1 吸入药雾微粒与疗效共识指出，当雾粒＞5 μm绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；当雾粒＜0.5μm虽能到达下呼吸道，但是90%的药物颗粒又可随呼气排除体外。其中，直径1~5μm的药雾微粒最为适宜。布地奈德混悬液的药物颗粒在电镜下显示为平均直径为2.0~3.0 μm的细小类圆形表面不规则颗粒，可最大限度地增大药物表面积，提高雾化效能。而丙酸倍氯米松为长约10μm的针状微粒，氟替卡松为10μm左右类圆形颗粒，二者均会降低雾化效能。2药代动力学、药效动力学与疗效不同的ICS 具有不同的分子结构及药代动力学（PK）和药效动力学（PD）特点。影响ICS的PK和PD因素主要包括受体亲和力、亲脂性和亲水性、生物利用度、半衰期、清除率、分布容积等ICS 本身的特性。图二：常用ICS的理化、PK及PD特点比较在疗效方面，布地奈德在保留较高亲脂性的同时，具有高亲水性，更易透过气道黏液层，发挥快速抗炎作用；在哮喘患者中，布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向性，布地奈德> 丙酸氟替卡松> 二丙酸倍氯米松；在安全性方面，布地奈德口服生物利用度低、清除率高、半衰期短、分布容积适中，其全身性不良反应小。3 ICS全身不良反应大吗？ICS的副作用主要与首过代谢率和分布容积有关。研究表明，吸入药物有10%~15%沉积在肺部，对于被吞咽的吸入药物约50%~90%从胃肠道吸收，通过门脉循环到肝脏，经首过代谢变成失活的代谢产物。从胃肠道吸收并躲避肝脏首过代谢后进入体循环的药物呈原形存在，可导致肺外副反应发生。故首过代谢率越高，不良反应越少。有研究表明，而二丙酸倍氯米松首过代谢率仅60%~70%，而布地奈德首过代谢率90%以上，全身不良反应风险低。图三:布地奈德首过代谢率高，全身不良反应风险低另外，药物脂溶性与药物不良反应也密切相关。亲脂性高也会相应的使得药物与全身组织的亲和力都增加，故其分布容积会相应增大、系统清除时间会相应延长，从而使药品在体内蓄积的风险增加，尤其在长期规律用药时这种风险更明显。吸入型糖皮质激素的脂溶性普遍较高，脂溶性的增高与受体亲和力的升高相关。从图二可以看出，布地奈德亲脂性最低，分布容积低，有利于系统清除，全身不良反应风险低。小 结1.应理性看待“儿童雾化”，不能“棒杀”，也不能“捧杀”。应根据疾病种类选择雾化吸入药物品种。2.不能谈激素色变。在实际临床应用中，糖皮质激素雾化仍存在规范化的问题，亟待完善和解决。在哮喘等疾病中，ICS是最有效的治疗手段之一，而且布地奈德具有优秀药理学特性，快速强效抗炎，全身不良反应风险低，是4岁以下儿童的雾化ICS。3.应根据疾病种类、药品特性选择合适的雾化工具，按照指南要求对不同疾病选择相应的雾化吸入药物和疗程。对于临床中“超说明书用药”的情况应最好知情同意，规范流程，对于不规范使用情况的应坚决杜绝。参考文献：1.Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014;27(5):386-91.2.申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2018,36(2):95-1073.洪建国，陈强，陈志敏，等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,2012(4):265-269.4.苏远力，郑劲平，高怡.我国医院使用雾化吸入治疗状况的问卷调查和分析[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(2):140-141.5. 制定专家组中华医学会呼吸病学分会.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J]. 中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.6. 申昆玲，邓力，李云珠，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版)[J]. 临床儿科杂志,2018,36(2):95-107.转载自公众号：基于健康的用药咨询与用药研究如有侵权，请联系1412959660@qq.com，将及时删除

在今年5月，曾出演《继承者们》的韩星金宇彬也被确诊鼻咽癌，并暂停演艺活动。孝顺的他为了不让父母担心，一直没向家人透露病情，让人更加心疼；由于公司并未说明罹癌长达多久时间，有医师根据他目前正在接受药物、放射线治疗来判断，应是2、3期患者。最近，媒体公布金宇彬抗癌近况： 已经好多了。那么鼻咽癌究竟是什么？为什么那么多明星纷纷中招？鼻咽癌80%在中国！尽管全球范围内，鼻咽癌不属于常见恶性肿瘤，但其发病率具有明显的地域分布特征，在北非和东南亚地区属于常见肿瘤。鼻咽癌的发病年龄大多在40岁～60岁之间，男性多于女性。我国是鼻咽癌的高发国家之一，流行病学数据表明，全世界约80%的鼻咽癌都发生在我国，且明显呈现出南高北低的地域差异，我国南方沿海地区鼻咽癌的发病率在世界居于前列。鼻咽癌又被称为“广东瘤”，是全球极少数以地区命名的肿瘤之一。在所有肿瘤当中，广东鼻咽癌发病率最高，每10万人当中大约有30人患有鼻咽癌，发病率占全国的60%。原因包括遗传因素、土壤因素、饮食因素等等都有一定的关系，当然，还是病毒感染。战胜夺命鼻咽癌，三步走疗法！①放射治疗放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。②手术治疗手术治疗对患者的健康有一定影响，应该选择合适的对象。病理类型为高分化鳞癌或腺癌以及其他对放射不敏感的癌瘤，病灶局限在顶后壁或前壁，全身无手术禁忌症者可考虑对原发病灶的切除。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手术治疗。③化学治疗化疗也是中晚期鼻咽癌常用的治疗方法，常与其他治疗方法同时使用。研究发现，鼻咽癌95%以上属于低分化癌和未分化癌类型，恶性程度高、生长快，容易出现淋巴结或血道转移。鼻咽癌确诊时75%的病人已属于Ⅲ和Ⅳ期，病期愈晚，远处转移机会愈多，预后亦愈差。放射治疗是一种局部治疗方法，不能预防远处转移，因而合并应用化学物或几种药物联合治疗，可能使肿瘤缩小或消灭微小病灶，提高治疗效果。高配版放疗-质子治疗鼻咽癌肿瘤缩小70%！质子治疗是放疗的高配版本，是将失掉电子的氢原子原子核，以极快的速度穿透到人体内部，到达癌细胞所在的特定部位，速度突然降低并停止，在射程终点处形成一个尖锐的剂量峰，称为Bragg峰，又叫做“布拉格峰”，释放出最大能量，将癌细胞杀死。质子治疗可在首程治疗鼻咽癌时与光子联合进行治疗剂量升级，提高肿瘤的局控率，降低腮腺颞颌关节等危及气管的受量，降低副反应，保存功能。鼻咽癌放疗复发后，可在最大限度的保护受损的正常组织，避免损伤加重的情况下，进行再次治疗。同时，质子治疗能在有效治疗肿瘤的同时保护这些重要器官或结构的功能，这在常规辐射治疗中是不可能的。成功案例分享患者：男，55岁，因鼻塞2年余，涕中带血半年，头痛20余天，于2006年1月7日入院，诊断为鼻咽癌（低分化鳞癌）复发，给予质子治疗。每天一次，每次44C戈瑞，共20次，总剂量20*44=88戈瑞。治疗前CT图像质子治疗剂量分布治疗1个月后复查，肿瘤明显缩小，无不良反应治疗7个月后MR图像，肿瘤缩小70%质子治疗鼻咽癌经验总结！质子系统对复发鼻咽癌的治疗具有不可替代的优势。目前，放射治疗是鼻咽癌的根治性手段，但约有10%的鼻咽癌患者，在完成根治性治疗后，可能出现局部即鼻咽部的肿瘤复发，再次光子放疗较不敏感，肿瘤控制的效果也更为局限，即使采用光子IMRT（调强放疗）再次放疗，超过60%的患者仍可能出现不同级别的鼻咽黏膜损伤，腮腺损伤，颞颌关节损伤。而质子特有在物理学优势，给复发鼻咽癌患者带来了新的治疗机会。质子治疗就医相关问题解答！除了治疗效果外，或许您关心的问题就是治疗费用了。目前，国际上主要是德国、日本和美国的质子和重离子技术比较发达，国内患者也大部分选择在这三个国家进行治疗。对于收费标准，各个国家不一样。在美国按次收费，一般治疗完成在12-15万美元，约折合人民币90万元左右，最低的是日本在300万日圆之下，相当于18万人民币左右，德国在5-6万欧元，约人民币40万左右。总体来说，日本最低，德国价位适中，美国是德国的2-3倍左右。目前国内新建的质子重离子医院两年前也已经开始营业，技术逐渐成熟，具体价格在20-30万人民币，需要自费，不能够进入医保。质子和重离子治疗，因为价格高昂，在大部分国家和地区都是不在医疗保险覆盖范围之内的。国家费用日本在300万日元左右，相当于15万人民币左右美国按次收费，一般治疗完成在12-15万美元，约折合人民币90万元左右;德国5-6万欧元，约人民币40万左右中国以上海为例，每个疗程平均价是27.8万元，不过，需要提醒的是，在国内接受质子重离子治疗，所有的开支通常不能纳入医保。

鼻咽癌是我国南方地区常见的恶性肿瘤之一，目前放射治疗是鼻咽癌治疗的主要手段。随着放射治疗技术的提高以及对综合治疗认识的不断深入，患者的5年生存率可以达到80%以上，其中，早期患者的五年生存率可以达到95.6%。但是，经过规范性治疗后仍有8.6%～23.7%的患者在治疗后出现鼻咽及颈部淋巴结的复发，需要再次治疗。复发患者再次接受治疗的耐受性较差，晚期不良反应的发生率较高，且治疗困难。因此，需警惕鼻咽癌复发的征兆。 最常见为涕血和头痛。病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血。头痛也是鼻咽癌复发常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部，性质为锐性刺痛。 其次为耳鸣、听力下降。统计显示，有65%以上的患者会出现耳鸣症状。耳鸣患者的耳内有的像蝉鸣、有的像风声、还有机器轰鸣声等，轻重不一。该症状是由于肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口所致。鼻咽癌往往表现为病侧耳鸣，且逐渐加重，并伴有听力下降。患者在就诊中耳鸣和听力下降常被误诊为中耳炎或是其他疾病，以致耽误治疗。出现无痛性颈部肿块。不少鼻咽癌复发患者，往往是自己无意中发现脖子上的“包块”而就医。这种“包块”其实是肿大的淋巴结。肿块的“典型”部位位于下颌角后方、耳朵下方，肿块质地比较硬，不痛不痒，活动度差、多个互相融合成团的圆形或者椭圆形。 复视、溢泪和视朦。鼻咽是一个非常复杂的结构，它的外壁上有许多空洞，临近耳、鼻、口、眼等器官，与人体的生命中枢——脑干更是一墙之隔。因此，鼻咽肿瘤向上发展就很容易压迫由脑干发出的各条神经，其中最常受损的是主管眼球运动的外展神经，从而引起复视、眼球固定、溢泪和视朦。此外，颅神经损害所致的外展障碍和面麻也是复发鼻咽癌患者的常见体征。肿瘤破坏颅底，累及三叉神经、外展神经等，表现头顶部、枕部、颞部疼痛，出现面部麻木、复视及患侧眼球不能外传等症状。由于早期症状比较复杂，容易误诊或漏诊，应引起人们的警惕。 鼻咽癌在进行规范性治疗后，定期随访非常重要！对于局部复发的鼻咽癌，如能早期发现，及时治疗，可使肿瘤得到有效控制，提高生存质量。那么，鼻咽癌放疗结束后应何时进行复查呢?根据鼻咽癌诊治规范的要求，建议：出院后1个月、3个月、6个月进行复查，如果情况无异常，在治疗后的前三年内每半年复查一次，以后每一年复查一次。如果出现身体任何不适症状，应及时就医。文章来自305医院放疗科微信公众号

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病有明显的地域差异，以华南、西南各省高发，如：广东、广西、江西、福建、海南和香港一带较多。广东高发区鼻咽癌的发病率为35～40/10万。鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80%左右病人伴有颈淋巴结肿大。早期发现、早期诊断最为重要。我们需要了解患者的首发症状、主要症状和体征，持续时间，等。患者需要警惕血涕、鼻塞，耳鸣、耳聋、等鼻咽癌最常见的症状。同时，根据后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查，可以明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等。增强CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，所有患者有二者之一。对于放射治疗患者，最好行鼻咽颅底MRI检查。经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术，尽量避免做颈部淋巴结切除活检。鼻咽癌病理类型有结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占85~90%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）2003年国际病理分型：1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌鼻咽癌常发生在鼻咽侧壁，并好发于咽隐窝和鼻咽顶壁。肿瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生长，侵犯包括鼻腔在内的临近组织。淋巴结转移为最主要的转移途径和部位，而且转移出现之早，发生率之高。通常转移由上颈部到下颈部，约一半患者有颈部两侧转移，耳前淋巴结转移则较少见。鼻咽癌的治疗要根据分期情况Ⅰ期 5年生存率：98%Ⅱ期 5年生存率：85-90%Ⅲ-Ⅳ期 5年生存率：37-55%鼻咽癌的治疗原则：因为鼻咽紧临颅底，手术切除鼻咽癌困难，因此放疗为最主要治疗方法。根治性颈淋巴结清扫术的疗效并不优于单纯放疗。辅助性化疗用于中晚期鼻咽癌，放、化结合提高了肿瘤控制率和无病生存率。治疗：放疗：为主要治疗手段常规外照射计划性外照射野+腔内治疗立体定向放疗3D-CRT/IMRT放疗+化疗：诱导化疗辅助化疗同步放化疗手术治疗：放疗后鼻咽局部复发的手术切除放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗单个残存：局部淋巴结切除术多个残存：功能性颈清扫 鼻咽癌的手术治疗由于鼻咽部位的特殊结构，使鼻咽癌不适合行单纯手术治疗，主要是配合放疗作为综合治疗的一种手段。在下列情况下可考虑用手术治疗：1、局限于鼻咽腔内的腺癌、粘液表皮样癌或恶性混和瘤（最好是局限于顶壁或顶后壁），可考虑放疗与手术综合治疗，根据病情可给术前或术后放疗或术前加术后放疗。2、根治性放疗后鼻咽病变已消退，而颈淋巴结仍有残存者。在观察1～2个月后仍未消退者，可行手术治疗。3、鼻咽癌根治性放疗后局部复发，无颅底受侵及远处转移但不宜再行放疗，可酌情考虑手术治疗，但疗效不肯定，且病人术后生存质量差。4、鼻咽及颈部病灶已被控制，出现单侧性肺转移或单发性肋骨转移不伴有其他远处转移者，可手术切除。

鼻咽癌危害大，国人更应该尽早进行鼻咽癌筛查文章来源：Rta标志物说起鼻咽癌，可能中国人更不陌生。根据世界卫生组织（WHO）的统计，鼻咽癌病人虽然见于五大洲的许多国家和地区，但80%发生在中国，因此又被称为“China Cancer”。鼻咽癌的散发病例遍布全国，在全国多地是死亡率最高的癌症之一，全国平均标化死亡率1.88/10万。鼻咽癌的高危人口达四亿之众，以南方八省为高发区。华南、华东、西南、华中（包括广东、广西、福建、湖南、江西、浙江、上海，重庆、四川等地区）都高于全国平均值，西北、华北、东北以及内蒙东北部的一些地区也高于全国平均值！易被误诊的“中国癌”鼻咽癌的发病率虽然高，但早期（一期和二期）治疗效果非常好。据统计，鼻咽癌一期的5年生存率能达到100%，二期也能达到90%。早期病人经过治疗后，活二三十年的大有人在。但是到了中晚期（三期和四期），5年生存率就只有50%左右了。鼻咽癌的死亡率高，与其高误诊率是分不开的。鼻咽癌是一种起源于鼻咽腔表面上皮或鼻咽隐窝上皮的恶性肿瘤，其生长部位隐匿，早期无典型的临床症状，极易造成漏诊、误诊。鼻咽癌早期的临床表现多种多样，常会被误诊为鼻炎、鼻窦炎、鼻衄、颈淋巴结炎、中耳炎等等。在鼻咽癌高发区，其误诊率高达72-76%，平均确诊时长约7个月。高达90%的人确诊时已是晚期，虽经治疗，死亡率仍高达80%！韩国演员金宇彬突发鼻咽癌！这几个症状可以帮助你自查！今天一大早，一起床就刷到了一条爆炸性消息！韩国演员金宇彬患上鼻咽癌，目前暂停一切工作，专心治病。呐尼？昔日活力满满的长腿欧巴病了？而且还是难以治愈的癌症？小编整个人都不好了～金宇彬1989年出生，今年28岁。2013年因为扮演《继承者们》中的崔英道一角爆红，跻身韩国一线男星阵线，并且凭借该角色斩获国剧盛典海外人气男演员奖和SBS演技大赏十大明星奖，在我大天朝声名鹊起。根据韩媒报道，金宇彬正积极参与电影《盗听》选角，却时常在片场流鼻血、脖子异常肿起，距离电影正式开拍的时间紧迫，他担心影响电影进度，便一直撑着尚未就医，甚至向父母隐瞒身体状况，直到电影制作方对他说“拍摄就算晚了一点也没关系”，他才前往医院进行缜密检查。wuli鱼饼欧巴的敬业让人心疼！不过还好病情发现的早，欧巴目前正在积极治疗，相信欧巴一定会慢慢好起来，康复归来。香港著名演员“大傻”成奎安，在香港黑帮电影盛行的二十几年中，电影中那些嚣张跋扈的黑帮社会大佬的选。2004年，成奎安被证实患上第二期鼻咽癌。据他透露，是在印度拍摄《喜马拉雅星》时突然吐血，回去一检查才知患上了癌症，而且是晚期。2009年8月27日晚23时45分，成奎安因鼻咽癌扩散医治无效，在香港浸会医院病逝，享年54岁。我国著名电影演员李雪健在2001年11月发现并确诊为鼻咽癌，由于发现及时，经过综合治疗，已经痊愈，现在仍然活跃在演绎舞台上。早期的鼻咽癌治愈的几率相对较高，确诊之后主要采取以放疗、化疗为主的综合治疗。因此，健康体检加入鼻咽癌的超早期预警筛查，是早诊、早治的基础。说完了明星，咱们来说说鼻咽癌，鼻咽癌是什么鬼？早期会有什么症状？一般会怎么治疗？其实，鼻咽癌也是我国高发的恶性肿瘤，在五官肿瘤中位于榜首。它发生于鼻咽腔顶部和侧壁。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。那么如何及早发现鼻咽癌呢？虽然鼻咽癌早期症状不明显，但对于一些相关的症状予以重视，及时检查，还是能及早发现鼻咽癌的。以下这些症状就是发现鼻咽癌的早期症状。1、鼻塞约1/2的患者有此表现。癌灶堵塞鼻后孔或侵入后鼻腔，都可引起鼻塞，多为一侧持续性的鼻塞。提示：出现单侧性鼻塞且日益加重时应高度警惕。感冒时也常出现鼻塞，感冒引起的鼻塞可双侧同时出现或交替出现，多随感冒好转而减轻、消失。2、回吸性涕血不少患者有此症状，多数人是在清晨洗簌过程中，用力回吸鼻咽分泌物吐出时，出现带血现象，可由“吊钟”（悬雍垂）与位于鼻咽部的肿瘤表面相互摩擦而引起，或因原发癌的浸润、扩展，肿瘤表面黏膜发生溃破、感染而出现涕血。提示：涕中有血丝很容易被忽视，在两广地区容易被认为是“热气”，以为喝点凉茶就能解决，以致耽误治疗。3、耳鸣耳闷鼻咽和耳朵之间有一条管腔相连，这条管称为“咽鼓管”。当鼻咽部肿瘤浸润、压迫到咽鼓管时，可出现耳堵塞感、耳鸣甚至听力下降。提示：一侧耳朵出现上述症状且进展较快时应及时就诊。4、眼部症状由于支配眼活动的神经多从鼻咽部前上方经过，当病灶压迫或侵犯这些神经时，可造成复视（重影）、眼球活动受限等。提示：复视初时多为往左或右侧外方看时重影，以后可发展到往各个方向看时均有重影。5、持续头痛约1/4患者以此为初发症状，常表现为持续性偏于一侧的头痛，一般认为是鼻咽肿瘤侵犯、破坏颅底骨质或压迫神经、血管所致。6、颈部淋巴结肿大颈部包块(40%)是最常见的症状。不明原因的颈部包块，尤其是长在下颌骨角下方，不痛不痒，三个星期以上未消肿的，要排除鼻咽癌的可能。鼻咽癌一般都怎么治疗？鼻咽癌的治疗是个系统而漫长的过程，鼻咽癌能不能治好，涉及到很多因素，并不能一概而论。总的来说，影响鼻咽癌能治好吗的主要取决于病情发展情况、治疗方法是否得当以及患者的身体机能。目前，随着医疗技术的不断发展，加上鼻咽癌的恶性程度不高，因此早期鼻咽癌的治愈率更是高达90%。但由于鼻咽癌的早期症状不明显，因此很多患者确诊时病情已经发展到中晚期，严重影响患者的治愈率。可以肯定的是，鼻咽癌确诊时间越早，治疗的越及时，那么治愈的可能性也就越大。当然，在治疗过程中要根据自身情况选择好治疗方法。当鼻咽癌确诊后，患者一定不能过于惊慌。因为心理作用对于患者的影响是很大的。根据大量临床实验证明，对于早期鼻咽癌患者，如果病灶较小，未发生扩散转移，利用恰当合理的的治疗手段，5年生存率可达60%—90%。即使到了中后期，只要能调整好心态，积极配合治疗，也可以极大的缓解病症，有效延长生命。根据最新消息，欧巴目前已经住院，开始了药物治疗和放射治疗，作为鱼饼欧巴的真爱粉儿，我们能做的就是为他祈祷，希望他赶快好起来，不再被病痛侵犯。

鼻咽癌高发于中国南部、越南、菲律宾等东南亚地区，高发地区新近报告年发病率为10-50/10万，是世界平均发病率的60-100倍。对于初治鼻咽癌，目前首选治疗方式为放疗为主的综合治疗。Lee等报道1996—2000年香港2687例鼻咽癌患者的放疗效果,患者5年生存率为75%。随着放疗技术的不断提高及综合治疗模式的推广应用，初次治疗的效果相应得到提升。近年Zhang等回顾性总结了2002—2011 年中山大学附属肿瘤医院7081例鼻咽癌患者的放疗效果，IMRT与常规二维放射治疗后5年生存率分别为87.4%、84.5%。然而，治疗失败仍在所难免，首程治疗后局部复发率高达10-36%。对于局部复发鼻咽癌患者，目前仍以二程放疗为主要治疗手段，但由于复发肿瘤细胞对射线敏感性差,二程放疗疗效差，有报道的5年生存率仅为16%-20%。由于射线总剂量的累加，复发性鼻咽癌再放疗后并发症发生率高。Han等分析239例复发性鼻咽癌再放疗的报道中，有28．5％(68／239)的患者发生新的放射性脑病，另外还包括严重的听力障碍和张口困难等并发症。口干、吞咽困难、听力损伤等，严重影响患者的生活质量。放射性骨坏死、放射性脑病及脑神经损伤等严重并发症，可能直接导致死亡。随着解剖研究不断深入和手术技术的不断进步，挽救性手术正在成为复发鼻咽癌重要治疗手段。挽救性手术治疗可直接切除对射线不敏感的病灶，疗效确切，治疗相关后遗症较轻。名字报道了关于复发性鼻咽癌挽救性手术治疗的荟萃分析，该研究纳入了1990年1月-2010年12月779例患者，比较了经传统开放手术入路抑或鼻内镜外科手术入路治疗复发性鼻咽癌切除术的疗效，患者5年总体生存率和疾病特异性生存率分别为58%、63%。显然这一结果与二程放疗相比，也具有明显优势。目前主流的挽救性手术的方式包括传统的鼻外进路救援手术和经鼻内镜挽救手术，传统开放式挽救性手术技术成熟，但创伤大，术后并发症相对多见。而近年来随着内镜技术和辅助器械的不断改进，开展仅10年的经鼻内镜挽救性手术，已展示出良好的前景。多项回顾性研究表明，该术式对于局限的复发鼻咽癌，能够达到相满意的治疗效果。广角高清内镜下，手术视野暴露较好，配合影像导航及合适手术器械，对于鼻咽腔内或侵及咽旁间隙等部位的复发肿瘤可能实现根治性切除。由于损失较小，术后并发症少，患者术后生活质量也相对较高，即使对于局部晚期的复发患者，鼻内镜挽救手术也比开放手术显示出更优的生存结果。当然，经鼻内镜术式尚无法完全取代其它治疗方式。本文将对复发性鼻咽癌经鼻内镜挽救性手术的可行性、研究现状、手术方法及术后并发症进行综述。一、复发性鼻咽癌挽救性手术的可行性现代肿瘤外科手术提出了既要彻底切除病变，又要最大可能保存器官和保证手术安全性，使病人有较好的生存质量的原则，其中能否连续、整块切除以达到足够的安全切缘对手术的疗效及预后具有重要意义。从以往的开放性手术入路的相关报道可以得知，对于部分病变局限的肿瘤，进行连续、整块切除是可行的，其中Wei等自1989—2002年用上颌骨掀翻入路治疗患者109例, 82例患者术中冰冻病理切缘为阴性。Na'ara等在2014年发表的荟萃分析中，统计了包括507例开放入路或内镜下复发性鼻咽癌挽救性手术在内的切缘情况，其切缘阴性355例，阳性152例。鼻内镜下手术的视角广而清晰，视野暴露较好，陈明远等认为鼻内镜手术中只要沿着骨面进行剥离、切除，同样可以达到连续、整块切除的标准，其报道的37例内镜下复发鼻咽癌挽救性手术，仅1例切缘阳性。在后续相关学者的报道[11, 12]中也进一步论证了该观点。对于肿瘤已侵犯下咽、眼眶、颞下窝或咀嚼肌间隙的患者，病理切缘阴性已难以实现，仅能达到姑息性切除的目的，但其远期疗效尚待大宗的长期随访和临床随机对照循证研究的检验。二、经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的适应症和禁忌症对于鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的适应症和禁忌症一直存在争议，普遍认可的排除标准包括术前有远处转移、颅内或颅神经侵犯、颈内动脉侵犯、广泛颅底骨质破坏者、肿瘤体积巨大经鼻内镜无法彻底切除者以及全身情况较差不能耐受全身麻醉者。Shu等认为颈内动脉侵犯不是手术的禁忌证，在侧枝循环完好无损的情况下可考虑完整切除肿瘤的同时结扎颈内动脉，但手术相关的颈内动脉破裂死亡也相应增加。对于部分病变侵犯颅底骨质，但重要血管神经结构未受到严重累及者排除在挽救性手术之外似乎值得商榷，根据肿瘤病理学显示，肿瘤对骨质的侵袭是渐进式的，而硬膜组织对肿瘤的侵犯有一定的抵抗作用，术中将硬脑膜作为肿瘤的安全边界理论上是可行的，但实际手术疗效并不清楚，且存在的并发症难以预料。以上两点争议之处有待进一步的探讨与研究。随着内镜解剖学研究的深入以及手术经验的积累，对rT1病变、咽旁间隙表浅部分侵犯的rT2病例和蝶窦底壁侵犯的rT3病例，经鼻内镜手术的治疗效果可能较好，而对于Ⅲ一Ⅳ期患者，大部分rT3和部分rT4也可列人手术适应证，虽然肿瘤切除率较低，但部分患者可达影像学阴性，结合术后化疗或放化疗等辅助治疗方式，可进一步提高患者的生存率。三、经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术方法及要点手术的实施首先应考虑视野暴露和操作空间的问题，对于鼻中隔明显偏曲及鼻甲肥大者应先行鼻中隔矫正和鼻甲部分切除，常规切除鼻中隔后部骨质，通过上述手术技巧可扩大视野，充分暴露鼻咽肿瘤，便于内镜与器械的操作，且并不会因此而增加手术后的患病率。常规切除范围包括: 鼻中隔后缘、顶壁粘骨膜、后壁粘膜和部分椎前肌、双侧咽隐窝及咽旁组织、双侧隆突及其咽襞。根据肿瘤的部位和侵犯范围，手术切除的范围不同。凡肿瘤有咽旁间隙侵犯的，需要向外切除咽鼓管软骨部以及咽鼓管软骨部后的部分咽颅底筋膜组织，此时辨别和保护咽旁的颈内动脉尤为关键，翼管、翼管神经及咽鼓管软骨可作为颈内动脉的解剖定位标志，陈明远等采用咽鼓管软骨定位的方法在一定范围内切除肿瘤，临床实践证实有效。此外术中使用超声多普勒系统也有助于颈内动脉的识别与保护，有条件者可使用影像导航系统对颈内动脉辅助定位。对于肿瘤有侵犯颅底骨质的患者，在前述切除范围的基础上，还需要磨除破裂孔、斜坡和寰椎部分骨质以及部分翼突内板和翼突根部骨质。而对于肿瘤已侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙的患者，此类型仅能对侵犯部位进行除重要神经血管的区域组织外的姑息性切除。术毕留取四周和肿瘤基底手术切缘标本，借助低温等离子射频消融止血，磨平外露骨质，大量蒸馏水冲洗术腔，鼻腔正常结构存在的情况下，取鼻甲软组织或中隔带蒂黏膜瓣覆盖重要部位如颈内动脉裸露区，碘仿纱条压迫创面，气囊加压固定。四、经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的并发症开放入路手术引起的创伤较大，术中术后并发症相对较多，Chan等对185例接受了开放性挽救性手术的复发鼻咽癌患者进行了调查，其中25例合并严重张口困难，30例出现骨坏死。鼻内镜挽救性手术，常见的并发症主要为分泌性中耳炎、局部创面感染等。颈内动脉损伤大出血及颅底骨坏死等严重并发症出现不多。适当增加一些内容，如不同并发症的发生比例等…..五、经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的研究现状。该手术方式由Yoshizaki等2005年报道,术中先切除鼻中隔后段以扩大视野,然后在鼻内镜引导下用超声刀与双极电凝完整切除肿瘤,术腔缺损以游离皮片覆盖。术者报道成功切除4例局限于鼻咽腔内的rT2病变,由于随访时间不足,目前尚没有肿瘤控制率与生存率的报道。2009年麦海强等回顾性总结了1994-2005年中山大学肿瘤防治中心采用内镜下微波固化术治疗55例局部复发（rT1）鼻咽癌的经验，该组病例中位随访时间为102.1个月，微波固化术后鼻咽局部再复发5例，5年无局部进展生存率和总生存率分别为90.7%和93.6%，均无严重并发症发生。同年Ko等应用KTP激光治疗放疗后复发的早期鼻咽癌，其中12例rT1，16例rT2，术后仅3例切缘阳性，2年无病生存率、总体生存率分别为57.6%、59.4%，其中rT1和rT2的2年总体生存率分别为总90.9%、38.5%。从这一初步的经验及疗效，以及目前报道的相关案例来看，对于rT1的手术患者，近期疗效满意且并发症少。另一组来自中山大学陈明远等在2009年的报道，回顾性分析了37例局部复发鼻咽癌经鼻内镜挽救性手术，其中rT1 17例、rT2a 4例、rT2b 14例以及rT3 2例。将鼻咽肿瘤和足够的安全边缘连续、整块切除。仅1例切缘阳性，手术后均未追加术后放射治疗。在平均24个月的随访中，无严重并发症发生，2年总体生存率、无局部复发生存率及无进展生存率分别达84．2 %、86．3%和82．6%。咽旁间隙浅表受侵袭的rT2b患者再次复发的有4例（28．6%，4／14)，而rT1一rT2a中再复发者只有1例(4．8%，1／21 )。作者认为只要肿瘤边缘距颈内动脉≥0．5 cm，咽旁间隙(rT2b)及局限的蝶窦底壁(rT3)侵犯采用内镜经鼻进路切除也是可行的。若肿瘤侵犯或十分紧靠颈内动脉，术中可能难以辨别及定位颈内动脉的位置，故此术式尚不适用。2012年美国斯坦福大学Hwang等提出了根治性鼻咽切除的概念，并报道经鼻内镜治疗13例复发性鼻咽癌，其中6例rT1，3例rT2a，2例rT2b以及2例rT3。术中影像导航辅助下在控制肿瘤切缘（0.5-1cm）的情况下均进行连续整块切除，术后切缘阳性的患者均接受辅助放疗，平均随访时间为24个月，其2年总生存率、无病生存率为100%、69.2%。作者认为rT1-rT2b能从鼻内镜手术中获益最大，而在手术患者纳入标准方面，将颈部淋巴结转移视为手术禁忌是不合适的，以往的经验及研究报道[20]复发性鼻咽癌经鼻内镜手术的同时，进行颈部淋巴结清扫是可行的。2015年陈卓等回顾性分析2009年6月至2015年3月因鼻咽癌残留或复发行内镜救援手术的96例患者的临床资料。rTNM分期：r I期20例，rⅡ期16例，rIll期44例，rⅣ期16例。rTl级22例，rT2级16例，rT3级42例，rT4级16例。rN0 92例，rNl 2例，rN2 2例。全部患者均行内镜下鼻咽颅底肿物切除术，合并颈部复发者同时行根治性颈淋巴清扫术。96例患者中内镜下全切44例(45．8％)，次全切除52例(54．2％)。术后随访死亡34例，其中I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为2例(5．9％)、2例(5．9％)、18例(52．9％)、12例(35．3％)。患者1、2、3年累积生存率分别为83％、68％、63％，中位生存期为43个月。同一时期孙希才等[11]回顾性分析2006年1月至2014年3月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行内镜下手术切除的71例复发性鼻咽癌患者的资料。其中rTl期27例、rT2期10例，rT3期19例，rT4期15例，手术切缘17例阳性。随访期间，48例存活，其中7例带瘤生存，1例出现肺部转移、1例颈部淋巴结转移。术后2年总体生存率和无瘤生存率分别为74．O％和60．5％。术后5年总体生存率和无瘤生存率分别为39．O％和31．9％。上述两位学者均纳入了大量的rT3和rT4的患者，从手术切缘情况来看并不乐观，部分患者术后追加辅助放疗或化疗，其生存情况与开放性手术相比仍是相当甚至更佳。同时孙希才等主张只要肿瘤未侵犯颈内动脉，均可手术切除，而不应当把病变与颈内动脉间的距离作为衡量标准进行限制。六、总结鼻内镜挽救性手术开展至今已初露锋芒，其疗效也已获肯定，相对于再程放疗和鼻外入路手术，具有的微创、副损伤小、术后恢复快且并发症发生率低等优点对患者而言拥有更好的依从性。且随着对鼻咽颅底解剖、复发性鼻咽癌病理生理学特点及侵袭特点的认识加深，导航设备和影像介入的应用，以及手术器械、设备的更迭，术者在该技术的实施和适应证的选择上会更加游刃有余。而与其预后相关的因素，如病理类型、rTNM分期、术后治疗方式以及手术切缘情况，仍是日后应用该术式不可忽视的重点。本文系李刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

国庆前夕，19岁浙江女孩小李，来到广州南方医院耳鼻喉科就诊，她因为反复鼻塞、鼻出血、头痛呕吐、视物模糊，被诊断为，巨大嗅母细胞瘤。嗅母细胞瘤，属于恶性肿瘤，呈局部侵袭性生长，可侵及筛窦、上颌 窦、蝶窦和额窦，也可向眼眶、鼻咽部和颅内侵 犯，可有淋巴结转移，约1/5的病例有远处转移，最常见的部位为骨和肺，乳腺、脾脏、前列腺等部位。嗅母细胞瘤对放化疗敏感性一般，一般采取手术治疗为主的综合治疗。但由于小李的肿瘤特别巨大，累及双侧鼻腔、鼻窦、破坏整个前颅底和眶上壁骨质，向前侵犯大脑额叶，向后压迫视神经和垂体，紧贴双侧颈内动脉，手术风险极高。妈妈带着小李辗转多家医院后来到南方医院。经全院会诊讨论后，制定了鼻颅联合径路颅底肿瘤切除术的治疗方案。手术由耳鼻喉科李刚副主任与神经外科张喜安副主任主刀，整整进行了12个小时，在影像导航的引导下分别经鼻及颅切除彻底切除了肿瘤，并修复了巨大的颅底缺损。术后患者意识恢复，头痛症状缓解，未出现失明、脑脊液鼻漏及颅内出血、感染等并发症，即将康复出院。2013年以来，南方医院耳鼻喉科与神经外科的内镜团队，突破传统理念，在经鼻内镜斜坡、鞍区、前颅底及颅内肿瘤切除方面，进行了卓有成效的合作。共同完成经鼻内镜斜坡脊索瘤切除术、鼻内镜下鼻颅眶肿瘤切除、巨大颅底缺损修复等高难度手术，获得良好疗效，使我院鼻内镜颅底外科水平跻身国内领先行列。

文/广州日报记者王鹤 通讯员易明医学指导：南方医科大学南方医院耳鼻喉科副主任医师 李刚副教授 头颈部肿瘤是人类最常见的癌症类型之一，占全身恶性肿瘤的5%，是世界范围第6大常见的恶性肿瘤，包括在广东地区最为高发的鼻咽癌。由于头颈部位置结构复杂、肿瘤根治性切除可导致毁容等原因，头颈部肿瘤16%会复发。“以往对于头颈肿瘤的患者常常使用传统治疗的‘三板斧’，但如肿瘤复发，传统的治疗方案可能不再起作用，患者不妨试一试多科综合诊治（简称MDT），尤其是对于诊断困难或治疗后复发的头颈肿瘤患者。”南方医科大学南方医院耳鼻喉科副主任医师李刚介绍。（）案例：鼻咽癌反复复发 MDT判断用手术清瘤 白云区本地人52岁的老陈曾患有鼻咽癌，经过治疗8年后又再次发现复发。这次复发与上次不同的是，老陈的鼻咽癌对化放疗不敏感，肿瘤没有缩小不断长大，很快就从鼻腔长到了颅脑内。老陈多次求医但很多医院单一科室都束手无策。老陈的肿瘤越长越大，导致颅脑内血管破裂大出血，老陈被紧急送往南方医院抢救。到达医院后，老陈甚至出现失血性休克达到“濒死”状态，医院已下病危通知书。抱着试一试的心态，老陈的家人找到了南方医院头颈肿瘤MDT，经过多学科会诊，医生集体决定采用鼻咽癌治疗中较为少见的颅底内手术对肿瘤进行切除，手术顺利进行，老陈的肿瘤被清除。 老陈从“生死线”上走了一遭，可让老陈始料不及的是，半年后，老陈的鼻咽癌又再次复发。老陈再次经过MDT诊断，医生决定为他用手术切除肿瘤打通鼻腔和口腔，经过手术，老陈的肿瘤被彻底切除，至今没有再复发。 诊断困难、治疗困难患者可尝试MDT多学科会诊 包括在广东地区最为高发的鼻咽癌，此外常见的舌癌、口咽癌、喉癌、甲状腺癌等都属于头颈部恶性肿瘤。目前，虽然头颈肿瘤治疗手段多，但由于头颈部位置结构复杂、肿瘤根治性切除可导致毁容等原因，头颈部肿瘤屡次复发的10%-16%。同时，头颈肿瘤相关治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗及靶向治疗等。在传统的头颈部肿瘤诊治模式中，患者由各科分别接诊。由于患者分期不同，治疗方案不能立即确定，患者在咨询多个科室后，方能开始治疗，治疗的连续性、一致性也难以保证。 李刚说，“实际上，多科综合诊治（简称MDT）才能让病人获益最大。”据悉，南方医院头颈肿瘤MDT自2013年10月由李湘平教授牵头成立以来，汇集耳鼻咽喉头颈外科、肿瘤科、放疗科、病理科及影像中心多位专家，为近百位头颈肿瘤患者，进行了多学科会诊。李刚表示，两大类患者最适合MDT诊疗模式，分别是诊断困难和治疗困难的头颈肿瘤患者。 “头颈肿瘤MDT模式的好处，能够充分发挥相关科室各自优势，相互协调配合实施。特别对于诊断困难或治疗后复发的患者，诊疗流程在MDT团队的集体决策，集体实施，极大提高了诊断的准确率。各学科专家各尽所长，通过手术、放疗、化疗、分子靶向、免疫治疗等多种疗法协同互补，获得最大化治疗效率，制定出最适合病人的个体化治疗方案，并极大的缩短从诊断到治疗的时间，为头颈肿瘤患者争取更多的生存时间。同时，减少患者在各科室之间的奔波，大大提高诊疗效率，减少患者的痛苦和经济负担。”李刚表示，通过会诊能够加强学科间的交流，相互学习最新进展和诊疗理念，有助于提高团队协作意识和临床诊疗水平。此外，头颈肿瘤多学科会诊采取家属旁听，随时提问，最后由全体专家共同签署会诊报告的形式，增强了医患之间沟通和信任，有助于减少医患纠纷。 警惕头颈部肿块不痛更危险 喉咙发炎、牙龈肿痛……每当这些疾病发生的时候，很多人都会在自己的颈部摸到肿块。这些肿块大多会自行消失，而且不痛不痒，所以大部分患者对此不以为然。然而李刚指出，无症状的肿块也不能掉以轻心，不疼不痒也有可能是恶性肿瘤征兆。据了解，头颈肿瘤发病率越来越高，头颈肿瘤与耳鼻咽喉炎症相似，早期误诊率高，但越早发现，治疗效果越好。除了无痛肿块这一症状，回吸性血涕、单侧耳朵听力突然下降也要警惕头颈部肿瘤的可能性。 “鼻咽癌早期表现为鼻涕带血或吸鼻后痰中带血，因带血量不多，常被误认为咯血而到内科就诊。其实，鼻咽腔内肿瘤血管较脆，肿瘤外表没有黏膜覆盖，容易出现鼻涕带血症状。当出血较多并且鼻涕有臭味时，应想到患鼻咽癌的可能。”李主任说，“只要及早到医院进行检查，通过系统全面的鼻咽癌筛查，做到早期诊断并非难事。”