一、概述(一)前言原发性肺癌 (以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心 2014年发布的数据显示,2010年,我国新发肺癌病例 60.59万(男性41.63万,女性18.96万),居恶性肿瘤首位(男性首位,女性第2位),占恶性肿瘤新发病例的 19.59%(男性 23.03%,女性 14.75%)。肺癌发病率为35.23/10万(男性 49.27/10万,女性 21.66/10万)。同期,我国肺癌死亡人数为48.66万(男性33.68万,女性16.62万),占恶性肿瘤死因的 24.87%(男性26.85%,女性21.32%)。肺癌死亡率为 27.93/10万(男性39.79/10万,女性16.62/10万)。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌,提高治愈率。低剂量 CT(low-dose computed tomography,LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍,可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,LDCT 年度筛查能发现 85% 的 I期周围型肺癌,术后 10 年预期生存率达 92%。美国全国肺癌筛查试验证明,LDCT 筛查可降低20%的肺癌死亡率,是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用 LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往)、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(慢阻肺或肺结核)、烟雾接触史(被动吸烟暴露)。风险状态分3组:(1)高危组:年龄 55-74 岁,吸烟史≥30包年,戒烟史<15 年(1 类);或年龄≥50 岁,吸烟史≥20包年,另外具有被动吸烟除外的项危险因素(2B 类)。(2) 中危组:年龄≥50 岁,吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年,无其他危险因素。(3)低危组:年龄<50 岁,吸烟史<20包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查,不建议低危组和中危组进行筛查。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为,提高医疗机构肺癌的诊疗水平,改善肺癌患者的预后,保障医疗质量和医疗安全,国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范(2010 版)》的基础上进行了更新,制订了本规范。(二)临床表现1.肺癌早期可无明显症状,当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过 2 周,经对症治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:(1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2) 肿瘤侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。(4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。(5) 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。(8) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。(9) 皮下转移时可在皮下触及结节。(10) 血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括:X线胸片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positronemission tomography/computed tomography, PET-CT) 等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中,应根据不同的检查目的,合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。1.胸部 X 线检查:胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法,通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问,或需要了解胸片显示影像的细节,或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时,应有针对性地选择进一步的影像检查方法。2.胸部 CT 检查:胸部CT 能够显示许多在X 线胸片上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期周围型肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可鉴别其良、恶性,是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部 CT 扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变,可采用 CT 引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查,推荐采用胸部 LDCT 扫描。CT 和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2 cm 孤立性结节,应常规进行薄层重建和多平面重建;对于初诊不能明确诊断的结节,视结节大小、密度不同,给予 CT 随诊间隔;随诊中关注结节大小、密度变化,尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。3.MRI检查:MRI 检查在胸部可选择性地用于以下情况:判定胸壁或纵隔是否受侵;显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系;区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限;对禁忌注射碘造影剂的患者,是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移,脑增强 MRI 应作为肺癌术前常规分期检查。MRI 对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高,可根据临床需求选用。4.超声检查:主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,对可疑部位进行 MRI、CT 或 PET-CT 等检查验证。6.PET-CT检查:有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。(五)内窥镜检查1.支气管镜检查:支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经支气管针吸活检术 (transbronchial needle aspiration,TBNA) 和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA):可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块,有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统 TBNA 根据胸部 CT 定位操作,对术者要求较高,不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA 实时进行胸内病灶的穿刺,对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断,且更具有安全性和可靠性。3.经支气管肺活检术 (transbronchial lung biopsy,TBLB):可在 X 线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行,适合诊断中外 2/3 的肺外周病变 (peripheral pulmonary lesions,PPL),在诊断 PPL 的同时检查了管腔内情况,是非外科诊断肺部结节的重要手段。4.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。 5.胸腔镜检查:可以准确地进行肺癌诊断和分期,对于 TBLB 和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术 (transthoracic needleaspiration,TTNA) 等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除,可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的组织和细胞学检查,为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。(六)其他检查技术1.痰细胞学检查:是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。2. TTNA: 可在 CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。3.胸腔穿刺术:胸腔穿刺术可以获取胸腔积液,进行细胞学检查。4.胸膜活检术:对于诊断不明的胸腔积液,胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结及皮下转移结节活检术:对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者,应常规进行针吸或活检,以获得病理学诊断。(七)实验室检查1.实验室一般检测:患者在治疗前,需要行实验室常规检测,以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1) 血常规检测;(2) 肝肾功能等检测及其他必要的生化检查;(3) 如需进行有创检查或手术治疗的患者,还需进行必要的凝血功能检测。2.血清学肿瘤标志物检测:目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen,CEA),神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE),细胞角蛋白片段 19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1) 和胃泌素释放肽前体 (pro-gastrin-releasing peptide,ProGRP),以及鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC) 等。以上肿瘤标志物联合使用,可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。(1) 辅助诊断:临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物,行辅助诊断和鉴别诊断,并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌 (small cell lung cancer,SCLC):NSE 和 ProGRP 是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC):在患者的血清中,CEA、SCC和 CYFRA21-1 水平的升高有助于 NSCLC 的诊断。SCC 和CYFRA21-1 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将 NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测,可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。(2) 疗效监测:治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)需要进行首次检测,选择对患者敏感的 2-3 种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后,根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC 患者在接受化疗后 NSE 和ProGRP 较之前升高,提示可能预后不良,或生存期较短;而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时,不要改变肺癌原有的治疗策略。(3) 随访观察:建议患者在治疗开始后1-3 年内,应每 3 个月检测 1 次肿瘤标志物;3-5 年内每半年 1 次;5 年以后每年 1 次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高(超过 25%),应在 1 个月内复测 1 次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。NSE 和 ProGRP 对 SCLC 的复发有较好的预测价值,超过 50% 的患者复发时 NSE 和ProGRP 水平升高(定义:连续 2 次 NSE 和 ProGRP 升高水平较前次测定增加 >10%,或 1 次测定较之前增加 >50%);对于 NSCLC 患者,术后 CEA 水平仍升高提示预后不良,应密切随访。(4) 注意事项:①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关,不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中,如果检测方法变动,必须使用原检测方法同时平行测定,以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法,建立适当的参考区间(表 1)。
易瑞沙是一种针对表皮生长因子受体(EGFR)-酪氨酸激酶抑制剂,多用于女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)、无吸烟史的亚裔病人。对广泛转移的亚洲女性肺腺癌患者目前认为可以做为一线治疗。如果男性建议用特罗凯。易瑞沙最常见的副作用是腹泻和皮疹,其它有肝功能受损、恶心、呕吐等,但大多数程度轻微,经对症处理后能缓解。另外,在极少数病人中出现间质性肺炎,需要立即住院治疗。建议患者在服药初期在肿瘤专科住院观察,待病情稳定后可返家服药,但仍应定期到医院随诊。易瑞沙一般在口服1至2周左右就开始见效,因此服用1个月后可初步评价疗效,若有效,应长期继续服用,直至出现肿瘤进展的情况再考虑停用或调整。易瑞沙能明显延长患者的生存期,但时间长短因人而异。特罗凯(tarceva,埃罗替尼,盐酸厄洛替尼)是罗氏制药生产的、全球唯一一个被证实能够显著延长肺癌患者生存期的靶向治疗药物。但一般不用在一线治疗。特罗凯的作用途径与化疗不同,是一种靶向治疗药物,可特异性地针对肿瘤细胞作用,抑制肿瘤的形成和生长。它是一种小分子化合物,可抑制人表皮生长因子受体(EGFR)的信号传导途径;是表皮生长因子(又可称HER1)信号传导通路的关键组分,在多种肿瘤细胞的形成及生长中都扮演了重要的角色。特罗凯的通过抑制酪氨酸激酶的活性的方式来抑制肿瘤生长,酪氨酸激酶是EGFR细胞内的重要组成部分之一。特罗凯联合吉西他滨可使患者无进展生存期显著延长。特罗凯/吉西他滨联合方案的耐受性好,未增加造血系统不良反应。
近日,胸外科(五病区)成功实施一例食管癌、贲门癌联合切除、“管状胃”制作手术。该患者男性,63岁,因“胸痛半年加重一月”来我院胸外科就诊,主诊医师胸外科主任杨如松随即为患者行纤维电子胃镜检查,胃镜下显示患者食管下段和贲门胃小弯侧长了两处肿瘤,病理显示食管为鳞癌,贲门为腺癌,常规情况下胃部有肿瘤则需要结肠代食管,术中杨主任根据探查结果,果断采用先进的“管状胃”技术,将贲门小弯部肿瘤切除并制成“管状胃”,达到良好治疗效果的同时使手术简化,而且安全,这也是我院首例管状胃手术。目前,在食管癌手术中,已经有越来越多的医院术中采用“管状胃”技术,其优点是缩小胸腔胃的体积,减少胸胃扩张从而对呼吸循环影响较小;“管状胃”伸展长度好,吻合口张力小,减少吻合口瘘的发生几率。
【摘要】目的 总结分析电视胸腔镜手术治疗重症老年慢性阻塞性肺病患者(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的治疗体会。方法 回顾性分析我科自2005年5月至2011年5月共117例老年慢性阻塞性肺病患者的术前处理、外科治疗方式、术中以及术后处理情况。结果 本组117例均在电视胸腔镜下完成,无死亡病例,术后患者呼吸状况均有明显改善。术后留置胸管时间 3~13d,平均4.4d;术后漏气时间较长(>7d)者7例,均在保证胸管引流通畅下7~13d停止漏气,呼吸衰竭1例经呼吸机辅助呼吸22h后抢救成功。结论 老年慢性阻塞性肺病症状重,常并发自发性气胸,采用电视胸腔镜肺减容术治疗效果确切,但要把握好手术指征,术中采用防止肺创面漏气以及促进胸膜腔粘连预防气胸复发的措施、术后加强呼吸道管理是保证手术效果的关键。【关键词】老年;电视胸腔镜;肺减容;慢性阻塞性肺疾病 (COPD)
患者男,41岁。因反复咳嗽、胸闷6月余入院。入院查体:略肥胖,浅表淋巴结未触及肿大,听诊左上肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。胸部CT示:左肺上叶支气管开口新生物,类似脂肪密度,其蒂位于左肺上叶支气管内,向上叶开口方向生长,几乎阻塞全部上叶开口,伴左肺上叶不张,纵隔内未见明显肿大淋巴结(图1)。既往有“肺结核”病史,吸烟20余年,每日40~60支,喜食油腻食物。血清甘油三酯2.64mmol/L,腹部B超示脂肪肝,痰脱落细胞检查找到异型细胞,心肺功能检查未见明显异常。纤维支气管镜检查见左肺上叶支气管开口处新生物,表面光滑,内侧边缘见淡黄色分泌物溢出,未活检,其余叶段未见明显异常。术前诊断:左肺上叶支气管肿瘤伴肺不张。于2008年3月21日在全身麻醉下经左胸行开胸探查术,术中见左肺上叶完全实变,呈肝状,伴有肺门、第2肺门、主肺动脉窗淋巴结肿大,予以结扎切断上叶血管,切开上叶支气管远端,可见较多白色黏痰涌出,左上叶支气管开口淡黄色、光滑、实质性、球形肿块,直径约2cm左右,自远端长入左上叶支气管开口,予以完整切除肿瘤及左上肺并清扫肿大淋巴结。术后病理诊断:左上叶支气管内脂肪瘤,肿瘤由成熟的脂肪细胞组成,大小2.5cm×1.7cm×1.7cm,小血管周围见炎症细胞浸润,淋巴结慢性炎(图2)。支气管内脂肪瘤是一种发病率极低的肺内良性肿瘤,占所有肺肿瘤的0.1%~0.5%。好发于中年男性,特别是吸烟及体型肥胖者[1]。瘤体大多位于较大的支气管内,常生长在黏膜下,突向腔内造成管腔狭窄,也可突向管壁外形成哑铃状,直径很少超过2. 5cm。由于瘤体生长缓慢,不易在短期内完全堵塞管腔,易形成远侧肺反复感染。CT检查不仅能对支气管内脂肪瘤进行精确的定位和分类诊断,而且能作出定性诊断[2]。脂肪瘤密度与脂肪相似,瘤体边缘光滑,密度均匀。纤维支气管镜可直接发现肿物位置、确定病变性质,但脂肪起源于黏膜下间质,瘤体表面往往被覆支气管黏膜上皮,活检阳性率低,仅1/3病例通过支气管镜活检可确诊[3]。本病需要和中心型肺癌及肺的其它良性肿瘤如平滑肌瘤、神经纤维瘤等相鉴别。凡遇到长期咳嗽,经抗炎治疗效果不佳者,结合CT等检查,临床鉴别诊断中应想到支气管脂肪瘤的可能,对生长在支气管周围的瘤体或已造成远端不可逆性支气管、肺组织损伤的支气管腔内瘤体,可选用剖胸探查,根据术中情况选择肿瘤局部切除术、肺段、肺叶以至一侧全肺切除术,由于其为良性病变,术后远期效果好。
邵丰许栋生邹卫杨如松王科平【摘要】目的:总结外科手术治疗原发性气管肿瘤的临床经验。方法:回顾性分析我院1996~2006年13例手术治疗气管肿瘤的临床资料,采用颈领式切口1例,后外侧切口12例;3例患者在体外循环(Cardiopulmonarybypass,CPB)辅助下手术。结果:切除长度1~5cm,平均切除气管长度为3.7cm;体外循环时间38~135min,平均76min;术后呼吸困难均有明显好转,围手术期无死亡。讨论:气管节段切除手术是治疗气管恶性肿瘤的最有效方法。安全平稳的麻醉至关重要,对于严重梗阻的原发性气管肿瘤患者,应用体外循环(CPB)技术可降低麻醉手术风险,提供清晰术野和手术空间等有利条件,是解决气管切除及气道重建的有效方式。
【摘要】目的探讨单肺移植术后患者长期生存的影响因素以及可能的干预措施。方法对本院一名右肺移植同期左肺减容患者术后近4年来的肺功能、肝功能、免疫抑制剂血浓度、胸部CT以及治疗情况等因素进行观察分析。结果4年来患者肺功能较术前改善明显;因免疫抑制而反复出现肺结核菌等感染,抗结核等治疗加重肝损;血液环孢素浓度波动不大;CT检查提示移植肺情况较稳定而左肺气肿呈现加重趋势。结论单肺移植是治疗终末期肺部疾病的有效方法,但术后并发症较多,积极有效的预防和治疗有助于其长期生存。【关键词】肺移植;肺功能;肝功能;长期生存;结核
近日,胸外科(五病区)已连续成功实施近十例完全胸腔镜肺叶切除手术。该手术的神奇之处就在于借助电视胸腔镜,只在胸部开三个2cm左右的“小洞”,就能完成肺叶切除手术,而常规的开胸手术切口长达25cm!胸腔镜治疗组胸外科杨如松主任只需要看着电视屏幕就能轻松切除肺叶,达到常规开胸相同的治疗效果,手术创伤小,无需大切口,更不使用撑开器,术后患者疼痛大为减轻,切口疤痕小,美观,尤其对于女性患者更容易接受。