王卫国医生的科普号

老年人外伤骨折的防治随着社会发展和医疗科学技术水平的不断提高，生活水平的日益提高，我国人民的寿命在不断的延长，我国社会已进入老龄化社会。老年人骨的无机盐增多，有机质的衰老，钙磷比例失调，低骨量及骨的微结构改变等原因，老年人骨质疏松、质脆、关节软骨弹性减弱，骨质出现退行性病变等，故而易患多种骨科疾病。很多老年人患有骨质疏松症，可能滑一下就会导致骨折。根据医院临床观察发现，老年人因生活导致的骨折在50%以上。老年人最常见的骨折为髋部骨折(股骨颈骨折、股骨转子间骨折)、腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折及肩部骨折。老年人发生骨折后多数需要手术治疗，由于老年人多伴有骨质疏松，生活自理能力较差，或骨折前患有高血压、冠心病、脑血管病后遗症、糖尿病等疾病，年老生理机能的衰落，恢复比较差。骨折往往愈合不良。所以对于老年人来说，防范大于治疗，预防骨折对老人来讲尤为重要。老年人怎么预防骨折呢，真不幸发生骨折后又要怎么急救呢。1一．预防骨折1.骨质疏松是骨折的根本原因，预防骨折变相于预防骨质疏松。在日常中，多吃一些含钙丰富的食物，如虾皮、豆制品、芝麻、牛奶等。另外，老年人还应经常进行一些力所能及的体育锻炼。冬季还应多晒晒太阳，促进钙的吸收。2.摔倒是发生骨折的直接原因。老年人可以通过下面几点避免摔跤：①老年人居室的温度应保持在18℃左右。这样可使老年人减少穿衣，活动轻便;②居室里物品的摆放，要以不妨碍老年人行走为原则;③居室里桌椅等家具应稳固，不能摇摆晃动;④居室里的地板和鞋子要防滑。老年人最好不要穿拖鞋;⑤楼梯、过道、卫生间的照明要充足，地面要保持干燥，不要有积水;⑥浴室和坐便器旁边要安装可供老年人方便使用的把手。1.2二．如何判断老年人是否发生了骨折1.询问老年人有无外伤史。若怀疑老年人发生骨折时，家属应询问其近日有无滑倒或跌伤的情况。如果有，一定要倍加小心。因为，有时老年人所受的外伤虽然非常轻微，却往往会导致严重的骨折。如老年人从33厘米高的床上跌落就可能导致其髋部骨折;如老年人在楼梯上滑倒，臀部着地也可能发生腰椎骨折等。2.观察局部症状。局部疼痛、肿胀、活动受限是骨折最常见的表现。病人在受伤的当时其疼痛、肿胀的症状可能较轻，甚至可以忍痛进行日常活动。但一般患者在骨折2-3天后其症状才开始明显，受伤的局部皮肤会变得青紫，受伤部位肿胀明显，不能触碰，局部不能活动。3.看受伤后身体有无畸形。如果老人跌跤后身体出现畸形，一般可以直接肯定有骨折的存在。但若受伤的程度相对轻微，有时畸形并不明显，因此有时也会漏诊。老年人常见的髋部骨折有时表现为脚部外翻或肢体的缩短;前臂骨折常使其腕部呈“餐叉样”畸形(从侧面看)。三．老年人发生骨折后该如何处理1.老年人一旦发生骨折，病人和家属首先不要惊慌。2.不要随意牵拉骨折部位，以防止损伤血管和神经。3.应迅速使用夹板固定患者的骨折部位。4.及时把病人送到医院进行治疗。

人工全膝关节置换术的适应症1、 原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者;2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症;3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期;4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症;5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。人工全髋关节置换指征选择全髋关节置换术时应考虑：1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术;2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势;3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术;4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的;5、髋部骨质质量;指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能;1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者;2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死;Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术;3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术;4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：1)、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限;2)、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形;3)、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术;5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征;未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术;6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位;髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术;7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：1)、假体松动引起的髋关节疼痛;2)、假体柄部折断;3)、假体脱位，手法复位失败者;4)、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者;手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症;8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。

陈旧性肩锁关节脱位的术后康复锻炼 王卫国 肩锁关节脱位是常见的肩部损伤之一，部分肩锁关节脱位由于各种原因形成陈旧性肩锁关节脱位，致肩关节功能障碍，治疗较为困难。应用Wolter锁骨钢板内固定治疗陈旧性肩锁关节脱位效果可靠，为患者能早期进行肩关节功能康复锻炼提供了保证，而术后早期康复锻炼又是手术成功的关键因素之一。自2002年8月至2005年11月我们采用Wolter钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位18例，术后指导其中15例患者早期进行肩关节功能康复锻炼，疗效满意，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组15例，按Allman分类法[1]均为Ⅲ度脱位，男12例，女3例，年龄19～61岁，平均32岁。病程1～13个月，平均4个月，其中1个月者4例， 2～4个月者8例， 6个月以上者3例。其中4例接受过弹力绷带+肩垫外固定，2例接受过锁骨带外固定，4例曾行切开复位克氏针内固定术，于祛除固定后当时或以后畸形复发；2例漏诊，3例因其他原因而延迟治疗。主要症状表现为伤肩疼痛、酸软无力和活动受限，并伴有外观畸形，锁骨外端隆起，按压锁骨外端有浮动感。X线片显示：肩锁关节分离，喙锁间隙增宽，锁骨远端上移1.3cm～2.5cm。其中3例有喙锁韧带骨化。均采用Wolter钢板行肩锁关节脱位切开复位内固定并喙锁韧带修复、重建术。术后用三角巾悬吊患肢1周。1.2 术后康复锻炼 第一阶段康复锻炼（术后3周内）：以肩关节被动活动为主。术后3天即进行伤肢指、指掌、腕、肘关节的主动活动和肘关节被动屈伸锻炼。术后1周开始进行肩关节活动度锻炼。患者用健侧手托住患侧前臂做顺时针和逆时针划圈运动；医生双手分别握住患肢上臂和前臂做被动上举、被动外旋和被动外展、内收、内旋锻炼，以出现疼痛为度，然后缓慢回到休息位。术后2周开始进行肩关节肌力锻炼。患肢屈肘90°，用健侧手托住患侧手，手用力向前做肩关节前屈的动作以锻炼肩关节前屈肌群；肘部用力向外推，做外展动作以锻炼外展肌群；肘部用力向后做后伸动作以锻炼伸肌群；双侧同时用力做耸肩动作以锻炼提肩胛骨肌群；双侧同时用力做内收肩胛骨动作以锻炼内收肩胛骨肌群；患肩做内旋动作以锻炼内旋肌群；患肩做外旋动作以锻炼外旋肌群。第二阶段康复锻炼（术后4～6周）：以肩关节主动活动为主。继续肩关节各方向的牵拉锻炼，进行患肢滑轮牵拉锻炼和爬墙摸高锻炼，以增加肩关节活动度。进行肩胛骨肌群、肱二头肌、肱三头肌等张收缩锻炼。逐渐增加运动量和持续时间。鼓励患者用患侧手完成力所能及的日常生活活动。可结合患肩局部适当理疗、按摩、中药熏洗。术后第7周增加活动度和肌力锻炼强度，增大肩关节牵拉锻炼范围，增加运动量和持续时间，参加体育运动，进行各类活动，但要注意自我保护，避免引起不适症状。1.3 疗效评定及结果15例切口均一期愈合。术后复查X线片示肩锁关节均完全复位。病程在1个月者（4例）于术后4周肩关节功能完全恢复；病程在2～4个月者（8例）于术后6～8周功能完全恢复；病程在6个月以上者（3例）于术后3个月肩关节功能大部分恢复。术后随访5～33个月，平均13.5个月。所有病例肩关节外观及功能恢复满意，未见钢板断裂和松动表现，无1例出现血管、神经损伤、骨髓炎、关节功能障碍等并发症。6例于术后半年取出内固定，3个月后拍片复查示肩锁关节位置正常，未见脱位复发。按Lazzcano评定标准[2]：优12例，良3例。2 讨论肩锁关节脱位手术的目的是恢复关节的正常解剖，重建关节的稳定结构，恢复关节的正常功能，防止创伤性关节炎和疼痛。应用Wolter钢板治疗陈旧性重度肩锁关节脱位的优点主要有：①钢板穿过肩峰的钩为光滑表面设计，符合肩锁关节微动的特性。②内固定坚强，允许陈旧性重度肩锁关节脱位病人术后早期进行康复锻炼，有效地防止了盂肱关节的粘连僵化，给临床护理、功能锻炼及患者生活带来了方便。③钩从肩锁关节的下方穿过，绕过肩锁关节面，使关节恢复正常解剖关系后不再有异物干扰，使肩锁、喙锁韧带的修复和重建有一充分的空间，并可减少术后创伤性关节炎的发生。因有伤后延迟治疗或治疗不当史，患者顾虑较多，所以指导其早期进行合理有效的康复锻炼可以起到手术不能替代的作用。 术后康复锻炼的重点在于活动范围及肌力的锻炼，以促进肩关节功能的尽早恢复。在具体实施时，减轻早期阶段的锻炼强度，禁止肩关节周围肌肉的主动收缩，以保障局部愈合；在中、后期阶段逐渐加强活动范围及肌力的锻炼，并适时调整锻炼强度与进度，促进肩关节功能尽早恢复。维持一定肌肉收缩是促进肌肉生理功能的最佳方法，能有效地预防因肢体被固定而引起的肌张力降低和肌肉萎缩。对患肩局部进行理疗、按摩、中药熏洗可缓解局部肿胀、疼痛，起到扩张血管和淋巴管的作用，增进血液和淋巴液的流动，促进淤血、水肿结缔组织的消散吸收，使患侧粘连的关节得到松解和分离，改善关节功能。本组15例中无1例出现并发症，这说明术后合理有效的康复锻炼对保证手术治疗成功起着关键性作用。必须做好锻炼指导，取得病人合作，才能使组织修复和关节功能恢复同步，减少并发症和关节功能障碍，取得满意疗效。[参考文献][1] Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8[2] 黄文宏，方毅贞，周少辉，等.重建肩锁韧带及喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位.中华创伤杂志，2004，20（8）：485

摘 要 目的：总结扩大小隐静脉——腓肠神经营养血管筋膜皮瓣面积的方法，探讨皮瓣血供特点及临床应用。方法：对26例面积16cm×10cm~25cm×16cm大面积皮瓣修复小腿骨折术后骨外露并感染、骨不连；胫前皮肤溃疡长期不愈；踝关节开放骨折脱位并肌腱外露；足跟皮肤缺损跟腱断裂足背皮肤缺损肌腱骨外露的病例进行回顾性分析。结果：随访5-37个月，除2例远端边缘少许表皮坏死，其余皮瓣全部成活，感染无复发；骨折愈合；外观、功能恢复满意。结论：扩大面积后的皮瓣血供可靠，不伤及重要血管，是修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损的理想方法，合并小腿主要血管损伤时尤为适用。关键词 皮瓣； 小隐静脉—— 腓肠神经； 修复Methods and Clinical Application of enlarging Flap Supplied by Vascular Axis of Small Sapheonus Vein and Sural NerveAbstract Objective: To sum up the methods of enlarging flap supplied by the vascular axis of the small suphenous vein and sural nerve and discuss its clinical application and the features of its blood supply. Methods: A retrospective study was made on26 cases of leg fractures with skin defect and infection,chronic ulcer or soft tissue defect in legs,heel skin defect with severed Achillis tendon and ankle opening fracture and dislocation and skin defect of dorsum of foot with exposed tendons,which were repaired with flaps from 16cm×10cm to 25cm×16cm . Results: All the flaps survived completely except 1 cases with small necrosis at the distal edge. After a follow up of 5 to 37 months, all fractures were healed and no ulcer or infection reoccurred. The appearances of the flaps were satisfactory. Conclusions: The enlarging flap with reliable blood supply does not impair the main vessels of the leg. It is an ideal method for repairing the soft tissue defect in leg, ankle and foot with the flap especially when accompanied with the main vessel impairment.Key Words Flap； Small Sapheonus Vein and Sural Nerve； Repairation 1992年Masquelet首先报告了以腓肠神经为蒂的岛状皮瓣6例临床经验，但其最大面积仅为5cm×3cm，故其临床应用范围有限。此后国内又有许多有关四肢皮神经营养血管皮瓣临床应用报告。1998年有作者经实验及解剖学研究认为该皮瓣的安全切取范围可达17×12cm。2001年又有作者提出皮瓣安全切取范围为20×13cm。但临床应用均在16cm×10cm以下。我们自2000年10月～2009年8月，采用逆行小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿、踝部、足跟、足背等部位软组织缺损58例，其中面积在16cm×10cm～25×16cm较大皮瓣26例，临床效果满意，报告如下：1. 临床资料1.1 一般资料本组26例，男20例，女6例，年龄9～58岁。伤情及部位：胫腓骨骨折钢板内固定术后，皮肤坏死缺损钢板外露并感染6例；胫骨骨折贴骨瘢痕骨外露骨不连4例；胫前皮肤溃疡不愈3合例；踝关节开放性骨折脱位足背动脉、胫前、伸踇、伸趾肌腱断裂术后踝前皮肤坏死并感染4例，足背外伤性皮肤缺损并骨关节、肌腱外露4例，足跟部皮肤缺损2例，跟腱断裂皮肤缺损3例。皮瓣最大面积25cm×16cm，最小16cm×10cm，均为逆行转移，除3例采用岛状皮瓣外，其余皆为半岛状皮瓣。1.2 手术方法以腓肠神经和其伴行的小隐静脉为皮瓣的中心轴，蒂的旋转点视皮瓣所修复创面的部位而定，如手术需要，根据术前多普勒超声探测及术中仔细解剖观察，可将旋转点适当下移，一般不低于外踝上5cm，以不损伤外踝上腓动脉穿支为原则，皮瓣上界一般不超过腓骨小头平面以下3cm处，两侧以腓肠神经为轴线宽度相加可达小腿周径的1/2，切口由皮瓣上界开始，切到深筋膜下结扎小隐静脉，在腓肠肌肌间沟处寻找腓肠内侧皮神经，通常二者伴行向远端行走，由于本组皮瓣面积较大，故蒂宽度均在3～4cm以上，皮瓣远侧含腓肠内侧皮神经和腓神经交通支两条神经。除2例修复创面较小制成岛状皮瓣外，其它均为半岛状皮瓣，即皮肤和筋膜蒂等宽，用明道转移表面皮肤与两侧皮缘缝合，以免蒂部受压影响血运。皮瓣与创面间常规留置引流条，关节内感染、肌腱外露创面感染、骨髓炎患者术中均用抗生素液反复冲洗，渗出较多者，引流至渗出明显减少或基本消失后再拔除引流。2. 结果本组26例，均获随访，时间5月～37月。除2例术后皮瓣远端表皮坏死，经换药愈合外，其余皮瓣全部成活，3例骨髓炎患者及其它局部皮肤溃疡、关节开放性感染、肌腱外露感染等创面均获愈合，骨缺损、骨不连植骨者也获愈合。深感觉大部恢复，外观及功能恢复良好。1例足背皮肤缺损，肌腱、骨外露8岁小儿，术后2年随访时见第3～5趾仰趾畸形，可能是皮瓣下方瘢痕挛缩所致。3. 典型病例1患者，男，28岁，于2000-07-13因车祸致左胫腓骨开放性骨折，在当地医院行清创缝合钢板内固定术，术后左小腿前内侧皮肤坏死，创面感染，钢板及骨质外露，经换药、抗感染及充分引流等治疗，于术后4个月行清创、钢板取出、外固定架固定、创面植皮术(当时创面面积约14cm×9cm)，所植皮肤大部成活，部分坏死，所遗留创面经换药2月余亦大部闭合，但仍遗留0.8cm×0.5cm大小骨外露。于2001－9－10来我院就诊，行左小腿前内侧贴骨瘢痕切除骨折断端清创，骨缺损取髂骨植骨，小隐静脉－腓肠神经营养血管筋膜皮瓣（16cm×10cm）转移创面修复术，术后伤口Ⅰ期愈合，8月后去外固定架，骨折愈合良好。左踝关节屈伸范围：90-90-125，行走时有轻度跛行。典型病例2患者，男，45岁，因左小腿侧方胫前内侧溃疡3年不愈合于2001－4－26入院。查体见左小腿有6cm×5cm大小皮肤溃疡，周围皮肤色素沉着明显，质硬，左下肢大隐静脉曲张，于2001－4－30在硬膜外麻醉下行清创小隐静脉－腓肠神经皮瓣转移修复术，清创见溃疡周围皮肤及皮下组织广泛纤维化，质硬韧，呈铁锈色，有多处扩张的静脉，清创至正常皮肤，创面23cm×14cm，取皮瓣面积25cm×16cm，转移覆盖创面，继发创面取游离皮肤植皮修复。半月拆线，创面一期愈合，但下地行走后有左足肿胀现象。嘱其出院后逐渐增加下地行走时间，穿弹力袜并加强小腿肌肉的力量锻炼，半年后复查，行走后足部肿胀基本消失。4．讨论4.1 皮瓣血供及增大皮瓣面积的措施该皮瓣共有4套供血系统：①腓肠神经营养血管。腓肠神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，如将腓骨小头至外踝等分为8份，最上为第1区，最下为第8区，每份长约4.4cm，约66.6%发自6/8及7/8区，即位于外踝上4.5～12cm处，其平均外径0.6mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自腘动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，犹如接力赛跑中的一程，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网（interlacing net work），就显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。②小隐静脉营养血管，1998年Nakajnna对四肢浅静脉及皮神经同时进行的研究发现四肢浅静脉与皮神经一样，也有其自身的营养血管系统，即沿皮神经干有纵行的浅静脉旁血管网（extrinsic venocutaneous vascular system）及浅静脉壁血管网（intrinsic venocutaneous vascular system）。在浅静脉与皮神经紧密伴行的部位，皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网汇合，形成共干，发支与皮神经干血管网联系，并发支营养附近皮肤。③腓动脉穿支。穿支多在外踝上4.5~12cm发出平均3支。④踝关节周围血管网。因此将此皮瓣称为小隐静脉-腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，可更确切反映皮瓣的血供特点。尽可能保护好这些供血系统是保证皮瓣血循环正常运行的基础。但创伤性组织损伤的伤情复杂多变，有时难以保证4套血供系统的完整，本组病例有小隐静脉损伤2例，腓肠神经离断2例，腓肠内侧皮神经及腓神经交通支离断各1例，小腿外侧软组织损伤致腓动脉穿支损伤1例，但皮瓣游离后均未发生循环障碍，说明只要保证3/4套血供系统，皮瓣血运就无问题。本组皮瓣最大面积25cm×16cm，皮瓣最远切至腓骨小头下方，最远修复至跖骨头，未发生明显血运障碍，我们主要采取了以下措施：①将皮瓣制成半岛状，即不切断蒂部皮肤，蒂部皮肤和皮下筋膜等宽，明道旋转皮瓣，这样既保证了真皮下血管网，又使蒂部比较宽松，不至于受压而导致循环障碍，另外皮瓣较大时增加蒂的宽度，一般不小于3～4cm。踝关节周围有胫前、胫后及腓动脉等3支粗大动脉发支相互交织构成踝关节周围网，增加蒂部的宽度即增加了蒂部的血管网数量，不但有利于皮瓣的动脉血供，也有利于其静脉回流。②尽可能保留腓动脉穿支，本组1例胫前皮肤溃疡3年未愈，清创后面积达23cm×14cm，取25cm×16cm大小皮瓣，游离至外踝上6cm处，见一较粗大穿支，以此处为旋转点转移，皮瓣覆盖创面后几乎环绕小腿一周，仅余小腿外侧5cm皮条，蒂宽5cm，内含腓动脉穿支，皮瓣灌流平衡，尽管胫前软组织因溃疡长期不愈病变严重，清创后周围皮肤也仅能达到接近正常组织水平，但术后皮瓣血运好，动静脉比例平衡，伤口Ⅰ期愈合。③保留两条组成腓肠神经的神经于皮瓣内，腓肠神经由两条纵行的皮神经在小腿中下段汇合而成，因其营养血管同时能营养皮肤，因此，保留两条神经及其伴行静脉于皮瓣内能增加供血，对增加皮瓣宽度尤其有利。④保证蒂部的宽松，明道转移适当游离两侧皮缘，如为瘢痕则可切除。根据创面位置选择顺时针或逆时针旋转皮瓣，选择合适旋转点尽量减少旋转弧度，供区创面植皮打包及术后包扎时，要避免蒂部受压，以防影响皮瓣血运。4.2 骨、关节感染创面，骨缺损贴骨瘢痕的处理：感染严重、脓性渗出较多的创面在感染未得到控制前行皮瓣转移覆盖创面极可能因炎性物质的毒性作用而影响皮瓣的存活。因此对感染创面术前要积极处理创面，及时换药，选择适当抗生素，脓性渗出多的感染创面要通过改变体位等措施加强引流。感染控制后选择适当时机手术。术中彻底清创，术后充分引流，待分泌物明显减少后再去除引流，加上具有良好血运的皮瓣具有较强抗感染能力，骨与关节感染的控制并非难事。对贴骨瘢痕及骨缺损者，因贴骨瘢痕稍加剥离即可发生坏死，故应将瘢痕彻底切除，骨折断端应清创至渗血活跃，植骨后以皮瓣覆盖，由于皮瓣供血充足，有利于和骨损伤处建立循环，对促进植骨愈合非常有利。4.3 跟踺断裂并皮肤缺损的处理：游离皮瓣的同时切取腓肠肌止腱、腓肠肌肌膜、内外侧头肌间隔及部分肌肉组织可修复跟腱缺损，肌肉组织填充于跟腱缺损处可发生肌肉跟腱化，组织学结构及生物力学性能均类似跟腱组织，能基本满意跟腱功能的需要。本组3例病人采取此方法修复跟腱及皮肤缺损，术后随访，功能恢复满意。4.4 术后足部肿胀的处理： 由于该皮瓣必须切断小隐静脉，而有些踝前或胫前创面处的大隐静脉多已损伤，故应用该皮瓣时，小腿两条主要浅静脉均不能回流血液，加之伤后及手术后长期卧床，下肢肌肉松弛，故在伤口愈合下地行走早期，这些病人会出现足部肿胀，只要下肢深静脉完整无损，加强下肢肌肉力量锻炼，辅以穿戴弹力袜及应用静脉泵，病人足部肿胀在浅静脉分支及深静脉代偿功能逐步完善后可以得到有效控制，不致影响正常工作和生活。本组所有病例随访时足部肿胀多数消失或明显好转。5 皮瓣应用的范围及优缺点该皮瓣不牺牲小腿重要血管，有4套血供系统，血供可靠，尤适于主要血管有伤的情况，旋转点可在一定范围内灵活调整，根据创面部位可将皮瓣做顺时针或逆时针旋转，应用非常方便。逆行皮瓣可修复小腿中段至跖骨头以近部位的各种软组织缺损，皮瓣切取范围大、安全，对满足胫前、踝、足跟及足背部较大创面的修复具有重要价值。本组最大切至25cm×16cm未发生循环障碍。皮瓣动、静脉循环平衡，抗感染能力强。皮瓣在深筋膜下切取，位置表浅，操作简单，但在切取较大皮瓣时蒂部需要适当加宽，有时稍显臃肿，此外需要牺牲一条皮神经，对足背外侧感觉有一定影响。许多以四肢主要血管为蒂的皮瓣，不得不牺牲皮瓣内的皮神经，导致一定范围的皮肤感觉障碍。与之相比本皮瓣少牺牲一条重要血管，临床价值更大。

【关键词】 军事训练伤 防治措施军事训练是部队平时的中心任务，在实施训练过程中， 一些官兵由于防护意识不强，防护措施不落实，组织训练方法不科学及心理素质欠佳等因素，容易导致训练伤的发生。为了保障和提高部队的训练效果，分析部队军事训练伤发生的特点，有针对性地提出预防措施，降低训练伤发生率，提高部队战斗力。结合基层连队的训练情况，浅谈常见军事训练伤的发病原因，分析致伤因素及防治措施。 1 军事训练伤的发生和影响因素 训练科目：训练伤的发生与训练的强度、频率、难度有直接关系，强度、频率、难度越高，训练伤的发生率越高。训练科目太集中及安排不合理超过机体生理阈值为训练伤的致伤因素。不同的科目发生不同的训练伤：夜行军易致踝关节扭伤，投掷手榴弹训练易致肩关节扭伤和肱骨骨折，双杠倒立的跌伤易产生胸颈部的外伤,倒功训练易致颅脑损伤等。 2 训练环境 2.1 训练场地是否符合要求 场地过硬、过滑、不整洁等，都会增加下肢承受应力，地面过硬也是造成颈椎损伤最常见原因。场地凹凸不平，易致扭伤或跌倒损伤，而过于柔软的场地虽能减少冲击力，却易致膝踝关节扭伤。 2.2 训练器材是否完好无损，如单双杠、独木桥等的牢固性与稳定性，受训人员着装、鞋的保护作用是否起效等。 2.3 训练 的准备活动是否充分，准备活动可提高肌肉组织的神经兴奋性，加强肌肉韧带的伸展与柔韧性，并促进思维活动，有利于身体处于良好状态，以提高训练成绩并预防训练伤发生。 2.4 心理是否平衡 心理因素是训练伤发生的重要因素，心理上的不适应会引发整 生理和精神状态的失调，尤其是新兵缺乏训练基础，部分受训人员有畏惧、焦虑的情绪，影响其身心的放松，肌肉韧带关节僵硬，动作不协调，易导致训练伤的发生。 2.5 训练部位 训练伤发生的部位与主要受训部位相一致。训练伤损伤部位 见四肢，尤其好发于下肢,如急性创伤性损伤与过劳性损伤。Lauder等通过研究发现，对于男性与女性来说，膝盖都是最易受伤的部位，尤以其前交叉韧带为最。训练中，下肢承受的负荷最重，应力长期作用于下肢，增加了下肢受伤机会。 3 军事训练伤的分类 军事训练伤是由于军事训练直接导致参训人员组织器官功能障碍。 3.1 软组织损伤 主要包括擦伤、挫伤、撕裂撕脱伤、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎间盘脱出、腱炎及腱鞘炎、肌筋膜炎、滑膜炎。 3.2 骨关节损伤 主要包括骨折、关节脱位、关节扭伤。 3.3 器官损伤 主要包括头、胸、腹内脏器以及眼、耳等的损伤。 4 军事训练伤的预防措施 预防军事训练伤要从“生理-心理-社会医学”模式角度出发，根据部队官兵的特点和部队训练 纲的要求，因势利导，最大限度地预防训练伤的发生。 4.1 训练管理加强科学性 科学合理地安排军事训练是预防训练伤发生的重要环节之一。科学制订训练计划和严密组织实施，不仅可以有效地克服训练中容易致伤的内外因素，而且能降低训练伤发生率，从而提高训练质量和效果。 4.1.1 加强军事训练安全和防护知识 认真贯彻军队军事训练健康保护的相关要求和规定，要使全体参训人员充分认识预防训练损伤的重要性，普及训练伤的防护知识，了解器械训练的操作规程，以及正确使用防护用品的方法。 4.1.2 合理安排，科学施训 认真学习部队条令、条例以及相关的政策文件，按照训练大纲，合理安排训练科目，不搞急于求成，突击达标。训练要做到精心策划，严密组织，按照先简后繁，先易后难，先弱后强，先小后大的渐进方式安排进度和强度，避免单一动作过度训练。训练前应做热身活动10～15min，训练后应做放松活动。训练中抓好训练指导，切实按动作要领进行练习，做到体力、技巧运动相结合，以尽量避免和减少训练伤。 4.1.3 加强军事训练中的卫生监督和卫生防护 为确保军事训练计划的落实，提高训练质量，减少或避免军事训练伤的发生，部队卫生人员应做好训练中的卫生监督和防护工作。（1）在部队进行系统的军事训练前，卫生部门应对参训人员进行体质和健康的全面评估，对一些影响训练的伤病情况要及时向训练部门提出调整训练的意见。（2）在体能训练过程中，卫生人员应深入训练现场，做好安全防护工作，对于包扎、止血、固定、搬运、人工呼吸、胸外心脏按压等急救技术进行现场演示，以进一步提高参训人员的自我防病和自救互救能力。（3）训练中要注意饮食卫生和营养搭配。合理的膳食有利于增强官兵的体质和训练后体力的迅速恢复。训练前的一餐应以易消化的高糖低脂食物为主，训练后可适当进食高脂、高蛋白类食物。出汗多时要适当补充水和盐分。（4）保证充足睡眠。睡眠不足和过度疲劳往往会增加训练伤的发生率。据报道，多 军事训练伤与此有关。充足的睡眠，充沛的精力是减少训练伤必不可少的方面。 4.2 开展心理疏导，强化心理训练 对全体参训人员进行心理健康测评，对心理素质做出一个综合的评定，做好相应的心理教育和心理疏导工作，讲清心理因素对训练的影响及保持心理稳定的方法，克服训练中的恐惧感和紧张感，减轻心理压力，增强自信心和主观能动性，加强心理适应性训练，提高训练的适应能力。 4.3 定期检修器材设备，科学选择训练环境 建立每次训练前先严格检查场地和器械，后进行训练的制度，确保训练安全。在训练中一般以选择平整的泥土砂石地为宜，并注意清除场地中的金属等障碍物，保持训练场地和器材的完好率达到100%。 5 军事训练伤治疗原则 5.1 软组织损伤治疗原则 5.1.1 软组织损伤采用休息、冷敷、压迫、抬高患肢、局部制动，以及热敷、消除非感染性炎症、康复理疗等方法，进行止痛、消肿、消炎治疗。 5.1.1.1 休息 训练外伤发生后，首先是休息，休息可以减轻疼痛，减轻炎症发展，防止损伤加重。 5.1.1.2 冷敷 用冰（块）袋，低于13～18℃冷水浸泡，伤后24～48h是急需期，每次冷敷20～30min。冷敷可减轻组织液渗出的肿胀、出血、炎症和疼痛。 5.1.1.3 压迫 用弹性绷带包扎患部，目的在于减轻肿胀和组织液的渗出。 5.1.1.4 抬高患肢，局部制动 减少患部血流，减轻回流阻力，以缓解患肢肿胀。 5.1.1.5 热敷 在伤后24h无肿胀、出血的情况下适用，可缓解患部肌肉与关节的僵硬。 5.1.1.6 开放性软组织损伤 除表浅的擦伤及小的刺伤外，应早做初期外科清创术。 5.1.1.7 康复理疗 有助于加速损伤的早日康复和缓解伤情的发展。 5.1.2 以上治疗无效者，可进行外科手术治疗。 5.1.3 恢复期加强功能锻炼，防止肌肉及韧带挛缩。 5.2 骨关节损伤治疗原则 首先判断伤情，根据局部疼痛、畸形、肿胀、功能受限四个特征，判断有无骨折或脱位。 5.2.1 骨折 正确实施移位骨折段的复位与固定，必须将肢体固定于功能位或治疗要求体位，骨折部位确实固定。未固定的关节应充分功能活动，以防僵硬。拆除固定后应使患肢充分活动，以恢复其功能，必要时可配合理疗、体疗、中草药外敷及康复治疗。 5.2.2 关节脱位 力争早期正确的使脱位关节复位，选择麻醉（无痛和肌肉松弛）下手法复位。手法复位失败者，可酌情行切开复位。 5.2.3 关节扭伤 按软组织损伤处理。 5.3 器官损伤治疗原则 器官损伤是一 严重的训练伤，治疗关键在于尽快处理危及生命的并发症：休克、窒息、昏迷、大出血等，按照急救预案进行现场救护，紧急护送住院，进行专科救治。

【摘要】 目的 观察带腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣修复下肢不同部位软组织缺损的效果。 方法 2004年7月～2010年5月，对下肢不同部位软组织缺损的39例患者，采用腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣进行修复，根据同侧小腿软组织完好情况及皮瓣能覆盖的范围，选择同侧或对侧交腿皮瓣实施手术。结果 39例皮瓣全部成活，随访2～36个月，皮瓣质地优良，外观及功能满意，无继发溃疡，耐磨损。结论 腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣切取简便，血供丰富且不牺牲主要动脉，可有效地修复膝至前足各种软组织缺损。【关键词】 腓肠神经 筋膜皮瓣 下肢软组织缺损 交腿皮瓣腓肠神经营养血管皮瓣，具有不牺牲主干血管，设计灵活，操作简便，供区隐蔽及成活率高的特点，尤其伴有主干血管损伤时更特殊义。借助万象外固定支架的灵活固定，可以利用健侧腓肠神经营养血管皮瓣修复同侧皮瓣难以完成修复使命的缺损，自2004年以来，我们采用腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣逆行或顺行修复下肢不同部位软组织缺损，皮瓣均成活，疗效满意。临床资料：本组男28例，女11例，年龄最小6岁，最大71岁，平均28岁。缺损部位：全足背软组织缺损2例、前足6例、半侧足5例、小腿中，下段5例、足踝部7例、足跟部9例、膝下方及胫前5例。皮瓣面积最大19 cm x12 cm，最小4cm×3 cm。手术要点：1.修复足背、足跟及踝部缺损时，旋转点：外踝上5～7 cm。轴线：以外踝跟腱中点与腘窝中点的连线。皮蒂保留宽度不少于2.5 cm。设计皮瓣面积比缺损面积超出大约10%～20％ 。2. 修复膝部或胫骨上部缺损时，皮瓣轴线同上，旋转点最高在腘窝中点下5～6cm，在小腿中下部,根据创面大小和形状确定皮瓣部位,操作步骤类似，切取时应尽量将腓肠内、外侧皮神经全部纳入筋膜蒂内，可适当增加筋膜蒂宽度。供区宽度小于6．0 cm直接闭合，大于8 cm则作中厚皮片植皮。3.当同侧小腿后外侧皮肤软组织有广泛挫伤时，或估计同侧最大切取面积不能完成修复任务时，应采用对侧腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣修复。4.本组中急重证为28例，二期手术或择期手术11例。前者多为多发伤且大多合并复杂骨折，5例濒临截肢的边缘，需在简便有效的骨折内、外固定同时或以后再采用同侧或健侧腓肠神经营养血管皮瓣修复缺损的软组织创面。结果：本组39例，逆行28例，顺行5例，交腿6例术后皮瓣全部成活。逆行皮瓣中3例出现局部张力性水泡，皮瓣远端皮缘表皮坏死，经换药后愈合，术后随访2～36个月，皮瓣色泽、弹性均正常，无臃肿，外观良好。供区愈合良好，对功能无小良影响。讨 论1．皮瓣的解剖学基础腓肠神经由胫神经的腓肠内侧皮神经和腓部神经的腓肠外侧皮神经汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉。腓肠神经的营养动脉为腓肠浅动脉，为密集的血管丛，经皮支供应小腿后方中下2／3的皮肤。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自胭动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血。Masquelet等认为尽管这些小动脉本身的供血范围有限，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。腓肠神经营养血管皮瓣共有4套供血系统：(1)腓肠神经营养血管；(2)小隐静脉营养血管；(3)腓动脉穿支；(4)踝关节周围血管网。最适合小腿和足的远端1／3的皮和软组织缺损的重建。由于腓肠神经主要营养血管穿支最低位于外踝上5 cm 处，皮瓣向远端掀起形成交腿皮瓣时可以形皮瓣的静脉回流问题：逆行皮瓣静脉回流主要通过深筋膜浅面静脉网及穿支伴行静脉回流入深静脉网。腓肠神经及小隐静脉周围丰富的血管网及皮瓣和筋膜蒂内由浅人深的多层血管网的交通支血流可呈双向性。研究表明，浅静脉于中的静脉血不会逆向回流，静脉血有进无出后，皮瓣内瘀血，静脉压升高，蒂部供血动脉压力差下降，导致动脉危象、栓塞，而使皮瓣远端或全部坏死。2．皮瓣意外的处理应注意以下几点：① 如术后皮瓣瘀血肿胀明显，可将蒂部的缝线拆开几针一般能恢复。若效果差可在其远端切开放血；② 如出现静脉危象，则及时将皮瓣内的小隐静脉(蒂部未结扎者)与受区大隐神经或其属支的近端吻合；③ 术中避免张力下缝合，故设计皮瓣比受区创面大10%～20% ，针距可稍大，设计蒂部应带着足够宽的皮蒂，缝合时不易造成包埋的腓肠神经营养血管筋膜蒂过紧以致皮瓣血运障碍；④皮瓣下放置负压引流或半管引流，以防积血肿胀、受压，感染；⑤术后抬高患肢，术后一周可按断指再植进行三抗治疗，坚决避免皮瓣环行包扎，或加压包扎，皮瓣要能直视下观察其血运请况；⑥交腿皮瓣的血循环与固定双腿的外固定架的稳定性关系密切，发生松动会造成皮蒂扭曲、折叠严重影响皮瓣血运，应保证其稳定，发生后要及时调整。3． 交腿皮瓣的弊与利 ： 做交腿皮瓣修复需要三周左右将患者双腿强行固定病人的身心受到的摧残较大，老年或体弱者慎用。由于病人行动不便，护理需要加强。交腿皮瓣的皮蒂仅转位90度左右较逆行修复的腓肠神经营养血管皮瓣的蒂部多需反转180度明显有优势，不易发生血循环危象，交腿皮瓣手术较单侧手术更为安全。交腿皮瓣可修复前足或半侧足缺损软组织较多的病例，扩展了腓肠神经营养血管皮瓣的修复范围。当同侧小腿广泛损伤甚至濒临截肢危险时，动用同侧腓肠神经营养血管皮瓣已经没有可行性，交腿皮瓣可起到起死回生的功效。

【摘要】 目的：总结髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折的方法及疗效。 方法：2007年4月～2010年4月，收治27例髌骨粉碎性骨折患者，男23例，女4例；年龄23～67岁，平均44岁；病程2h～12d。均行骨折切开复位，并全部采用天津威曼生物材料有限公司研制的髌骨环内固定治疗。 结果：术后切口均I期愈合，无并发症发生。20例获得随访，随访时间5～14个月，术后平均5个月全部骨性愈合，膝关节功能恢复良好。 结论：采用髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折，固定牢固，术后功能恢复良好，是治疗髌骨粉碎性骨折的一种较好方法。关键词： 髌骨骨折 髌骨环 内固定髌骨骨折的手术治疗方法很多，有张力带固定、髌骨爪固定、丝线缝合固定、钢丝荷包固定等。作者自2007年4月～2010年4月采用天津威曼生物材料有限公司研制的髌骨环手术内固定治疗髌骨粉碎性骨折27例，并且放弃以往的术后石膏外固定，取得满意效果，现报告如下。1 临床资料1．1 一般资料本组共27例，男23例，女4例，年龄23～67岁，平均年龄44岁；左侧10例，右侧17例。受伤原因：摔伤19例，车祸伤8例。伤后至手术时间为2h～12d。所有病例均为粉碎性骨折，其中开放性骨折7例。均行手术治疗。1．2 手术方法应用连续硬膜外麻醉，止血带下进行手术。选择髌前横弧形切口，凸面向下，切开皮肤、皮下组织，向上翻开皮瓣，充分显露髌骨各骨折块，清除关节腔内、骨折块上的血块，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面。在屈膝10°位下，将髌骨骨折复位，用巾钳夹持固定，手指通过扩张部裂隙伸入关节腔内触摸髌骨关节面平整后，打入2～3枚克氏针临时贯穿固定各骨折块。去除巾钳，将髌骨环置于髌骨表面，于定位孔内插入2枚定位钢针固定。然后于不同方向沿髌骨环上下方对应孔插入2枚固定钩，钩尖端需刺入髌腱膜及髌韧带，直接钩住髌骨上下缘，确认置钩牢固后，用钩加压器持住上下钩进行向心性加压，再用钩分叉钳将钩的环内部分分开固定牢固。按此方法置入和安装其他固定钩，置钩的数量和孔位可根据术中情况具体选择，一般需4～8枚固定钩。当固定钩均被置入后，再次分别向心加压，使整个骨折的髌骨被环抱固定。逐层缝合关闭切口。术后3天开始行床上功能锻炼，术后10周左右根据骨折愈合情况进行部分负重下地行走。2 结果本组病例中20例术后获得5～14个月随访，术后平均5个月全部骨性愈合，X线片显示髌股关节对合良好，膝关节屈伸功能恢复良好。根据陆裕朴等的疗效评定标准，本组优21例，良6例，无差者。3 讨论3．1 髌骨环固定的优点置于髌骨前面的髌骨环固定髌骨前部加压，由于肌肉拉力和髌骨抵抗产生平衡加压。在应用张力带固定时克氏针易产生针尾触痛甚至感染。钢丝固定时易出现钢丝松动或断裂，发生骨折移位；另外钢丝可影响组织血运。髌骨爪对不规则的髌骨粉碎性骨折病例有固定不确实之嫌。髌骨环能够切实地固定髌骨，同时环及钩与软组织的接触面光滑，摩擦小，避免了克氏针针尾触痛感染；环与髌骨固定为一体，没有相对运动，这样就避免了运动中金属因疲劳而断裂，同时避免了钢丝对中间组织血运的阻断。使用髌骨环处理髌骨粉碎性骨折能达到坚强可靠的固定效果，并且可放弃以往的术后石膏外固定，早期进行功能训练进而取得满意手术效果。3．2 早期的功能训练 早期功能训练是髌骨骨折术后治疗的重要组成部分。到目前为止，髌骨骨折内固定手术后大多行一定时间的石膏外固定。本组病例在强调内固定坚强稳固的同时，把术后早期功能训练放在骨折治疗的重要位置。坚强的内固定的目的是最大限度地恢复患肢功能，术后关节僵直、肌萎缩、创伤性关节炎等是髌骨骨折的常见并发症。只有术后早期功能训练，才能有效地避免并发症。本组病例，术后均使用静脉泵有效地进行消肿处理，借助CPM机进行被动加主动训练。施行功能训练能进一步增强患肢的静脉回流，减轻疼痛和肿胀，能有效地避免创伤性骨关节炎；早期的活动给关节以压力，有利于软骨营养，加速关节功能恢复，取得满意效果。

增液承气汤加味治疗骨折术后便秘的临床研究王卫国(济南军区总医院,山东济南250031) [摘要] 目的 观察增液承气汤加味治疗骨折术后便秘的临床疗效。方法 将63 例骨折术后便秘患者随机分为治疗组与对照组,分别应用增液承气汤加味及复方芦荟胶囊治疗。结果 治疗组总有效率98 % ,对照组总有效率41 % ,治疗组疗效明显优于对照组。结论 增液承气汤加味治疗骨折术后便秘安全有效。[关键词] 增液承气汤;骨折;术后便秘[中图分类号] R256. 35 [文献标识码] B [文章编号] 1008 - 8849 (2006) 06 - 0721 - 01 便秘是指粪便贮存肠内时间过长、干结、坚硬而引起的排便不畅,正常饮食下3 d 未排便可确定为便秘[1 ] 。骨折术后卧床患者便秘较为常见。便秘患者不仅食欲不振、腹胀、腹痛,而且常伴有体温升高,用力排便时腹压增高,可引起血压上升及伤口疼痛。自2000 年8 月开始,笔者应用增液承气汤加味治疗骨折术后便秘患者41 例,效果满意,现报道如下。1 临床资料111 一般资料 选择住院骨折术后便秘患者63 例,术前进食、排便情况均无异常,术后卧床,均于手术当日或第2 天恢复正常饮食,体温37. 2～38. 8 ℃。随机分为2 组:治疗组41例,男31 例,女10 例;年龄21～76 岁,平均41. 5 岁;脊柱骨折8 例,骨盆骨折11 例,下肢骨折22 例;3～5 d 未解便者28例,6 d 以上未解便者13 例。对照组22 例,男16 例,女6 例;年龄20～73 岁,平均41. 2 岁;脊柱骨折4 例,骨盆骨折6 例,下肢骨折12 例;3～5 d 未解便者15 例,6 d 以上未解便者7例。2 组患者年龄、性别、病情、病程和排便间隔时间等无统计学差异,具有可比性。112 治疗方法 2 组患者均于骨折术后第4～7 天开始服药治疗。治疗组给予增液承气汤加味,药物组成:玄参30 g、麦冬25 g、生地25 g、大黄9 g、芒硝5 g、黄芪20 g、桃仁15 g、当归10 g、陈皮10 g。每日1 剂,每剂2 煎共取汁450 mL ,三餐后30 min 各温服150 mL 。对照组口服中成药复方芦荟胶囊(国药准字Z13020306 ,上海复星临西药业有限公司生产) ,每次2 粒,每日2 次。113 疗效评定标准 显效:服药当天解便,便软,排便无不适,1 次/ d ,食欲增加,精神好,体温恢复正常,停药后大便通畅;有效:服药2 d 后解便,便软,体温恢复正常或稍高于正常水平,停药后排便无明显不适;无效:服药3 d 后未解便,体温无降低甚或升高。114 统计学处理 采用SAS 6. 12 版统计软件处理,以P <0. 05 为有显著性差异。2 结 果治疗组显效21 例,有效19 例,无效1 例,总有效率98 %;对照组显效2 例,有效7 例,无效13 例,总有效率41 %。2 组总有效率比较有显著性差异( P < 0. 05) 。治疗过程中2 组均未发生不良反应。3 讨 论正常排便反射是食物经胃、小肠消化吸收形成残渣后,由于结肠的蠕动,粪块进入直肠而引起的。骨折术后患者因麻醉剂的使用,活动和饮食的改变,以及排便环境和排便姿势与日常习惯大不相同[2 ] ,尤其脊柱、骨盆、下肢骨折术后患者需卧床排便,胃肠蠕动减少或推动性节律性收缩减弱,抑制消化液分泌,造成食物在消化道内停留时间延长,水分吸收多,直肠反射敏感性降低,引起粪便干燥和便秘。便秘常发生在骨折术后第2～5 天,并伴有腹胀、烦躁、食欲不振、体温升高等。因伤口及骨折处疼痛,解便时惧怕用力而致解便更加不畅。祖国医学认为由于骨折后耗气伤血,气滞血瘀,加之手术使气血精液大量丢失,阴虚血少,精亏肠燥,气虚推动无力,血虚肠道失滋失润,津液不足,无水行舟,致大肠传导失职,糟粕滞留,大便秘结。治当滋阴增液,补益气血,泄热通便。增液承气汤出自《温病条辨》,为温病热结阳明,大便燥结之主方,方中玄参、麦冬、生地滋阴增液、润肠通便,大黄、芒硝泄热、软坚、通便,加用黄芪、桃仁、当归、陈皮补气养血,活血行气。诸药合用攻补兼施,使阴津来复,热结可降,燥屎得下,邪去正安,达“增水行舟”之目的。本研究结果显示,增液承气汤加味治疗骨折术后便秘疗效确切,安全可靠,值得推广使用。[ 参考文献][1 ] 谢贞. 对术后便秘病人体温的临床观察[J ] . 中华护理杂志,1992 ,27 (2) :61 - 63[ 2 ] 程薇,赖红梅,谭洁,等. 骨科患者便秘相关因素的临床分析[J ] . 现代诊断与治疗,2000 ,11 (4) :233 - 234

济南军区总医院 王卫国关键词:封闭疗法;中药熏洗;腱鞘炎 腱鞘炎治疗方法虽多,且多以单纯封闭或对症治疗,但疗效往往不明显。2000～2008 年,我们采用局部封闭加中药熏洗治疗腱鞘炎86 例,疗效满意。1 临床资料111 一般情况 86 例均为门诊病人,男25 例,女61例;年龄24～72 岁,平均46 岁。病程:9 天～2年,平均52天。屈指肌腱鞘炎67 例,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎19 例。112 治疗方法 (1) 局部封闭:采用醋酸曲安奈德A 注射液10 mg 加2 %利多卡因2 ml 局部封闭注射,每周1 次。(2) 中药熏洗:于局部封闭后第2 天开始中药熏洗。药物组成: 透骨草30g , 伸筋草30g ,苏木20g ,红花15g ,荆芥10g ,防风10g ,木瓜15g ,生艾叶25g ,川椒20g,川楝子15g。水煮25 min ,先熏后洗,每次30 min ,每天2 次,7 天为1 个疗程。113 疗效标准 参照国家中医药管理局1995 版《中医病证诊断疗效标准》,痊愈:局部无疼痛,压痛及肿胀消失,活动正常,无绞锁征;好转:局部肿痛减轻,活动时仍有轻微疼痛,无绞锁征;无效:至终止治疗时,症状仍无改善。114 结果 治疗3 个疗程后观察疗效,治愈61 例,好转20例,无效5例,总有效率93.95 %。无效5例中3例改行手术松解术治愈。随访6 个月未复发。2 讨 论由于腕、指关节的过度活动,使肌腱频繁活动,长期磨损,以及寒凉刺激,使肌腱与腱鞘发生炎性水肿,久之腱鞘机化,鞘壁增厚和管腔狭窄,肌腱肿胀变粗,被狭窄的腱鞘所嵌顿,甚至绞锁。本证祖国医学属“筋痹”范畴,多因机体正虚,风寒湿邪客于筋脉,致使筋脉阻滞,气血运行不畅,终至筋失濡养,筋急强直,牵张、活动不利而发病。正如《类证治裁》云:“诸痹良由营卫气虚,腠理不密,风寒湿乘虚内侵。正气为邪气所阻,不能宣行,因而滞留,气血凝涩,久而成痹。”醋酸曲安奈德A 注射液具有消炎,抑制纤维母细胞增殖,阻止胶元纤维过度增生,减轻纤维化的作用。熏洗方,用荆芥、防风、透骨草、伸筋草、木瓜祛风除湿、舒筋通络、止痹痛;红花、苏木活血通经、祛瘀止痛;生艾叶、川椒温经散寒止痛。根据药物经皮吸收的理论,使加热药物激活、雾化成分子颗粒,向体表、深层移动,产生一系列热效应和药物效应,促进局部的新陈代谢,迅速清除病灶区的水肿和无菌性炎症,降低末梢神经兴奋性,解除肌肉痉挛,缓解疼痛,达到治疗目的。综上所述,采用局部封闭加中药熏洗治疗腱鞘炎,药效直达病灶,可获得满意的治疗效果。

补血类方剂适用于血虚的病症。血虚与心、肝、脾最为密切。症见面色萎黄，头晕目眩，唇爪色淡，心悸，失眠，舌淡，脉细，或妇女月经不调，量少色淡，或经闭不行等。常用补血药如熟地、当归、芍药、阿胶、龙眼肉等为主，根据病证的需要和药物的特性，适当地配伍活血祛瘀、补气、或理气之品组成方剂。代表方如四物汤、当归补血汤、归脾汤等。本文拟从组方配伍方面结合现代医学研究对补血剂的组方配伍方法加以探讨。 1 配补气药《医论三十篇》所谓:“血不独生，赖气以生之认”，故治疗血虚之方剂，常于补血药中酌配补气之品，以助生化，使阳生阴长，气旺血生。诚如《温病条辨·治血论》所谓 :“血虚者 ,补其气而血自生。”方如当归补血汤、圣愈汤等。补气药之选用，多以人参、黄芪、白术、甘草等为常用[1]。如《本草求真》曰:“血属有形之物，必赖无形之气以为之宰，故参, 芪最为生血之药”。补血名方当归补血汤之重用黄芪配当归、八珍汤之重用人参配熟地，皆遵气旺血生、阳生阴长之理，为“补气生血”方剂之代表。例如朱丹溪创制的三黄补血汤(黄芪、当归、白芍、生地黄、熟地黄)、圣愈汤(人参、黄茂、当归、白芍、熟地、川芎)等，亦为“补气生血”制方原理之运用。若因大失血而致血虚者，则又当着重使用补气药，大补元气以固脱，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。现代研究表明，“补气生血”的生物学机理，是通过诱导成纤维细胞、骨髓基质细胞和脾细胞等分泌较高的造血生长因子样活性物质，促进造血干细胞、祖细胞的增殖分化，进而促进血细胞的生成；通过补气又可纠正与血虚相伴的机体功能下降，从而促进骨髓造血功能的恢复和外周血细胞的趋向正常[2-4]。人参、黄芪等补气药能促进和调控骨髓造血干/祖细胞的增殖、分化，以促进骨髓造血；参、芪与当归配伍，则能提升红细胞生成素(EPO)水平，刺激造血细胞的生长、分化和增殖，从而发挥其“补血”之功能，显示出补气药与补血药的协同增效作用。而对于急性大失血时，补血药与补气药配伍，较之单纯之养血补血疗效更好[5]。2 配活血药《景岳全书》指出:“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则未有不滞者”。因此，血虚与血淤常互为因果，营血因淤而生新受阻，血淤由虚而淤滞益甚。且补血之品性多阴柔，若单补营血又易妨碍血行。因此，补血剂不宜纯用阴柔滋补之品，配伍少量活血化淤或补血而兼有活血作用的药物，补而能通，既能化淤生新，又可疏通经脉，且可使补而不滞，对于血虚而有血滞者尤为必要。如唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》之四物汤，药用熟地、白芍、当归、川芎，原治跌打损伤，血淤肿痛之证，因其通补兼备，补血而不滞血，行血而不伤血，有生新化痛之功，从而被后世奉为主治营血虚滞之证的代表方剂[1]。现代研究表明，活血化淤中药能促进骨髓微环境的修复和供氧，增强造血基质细胞粘附造血细胞的能力，加强基质细胞和造血细胞的相互作用，介导细胞周期及细胞周期蛋白CDK的调节，从而调节和促进造血细胞的分化和增殖;并能影响细胞凋亡调控基因,保护骨髓造血细胞[6-9]。补血药与活血化淤药合用，在促进造血、改善骨髓微环境方面有协同效应，从一定程度上揭示了“补血须活血”的科学内涵。 3 配温阳药《银海指南》所谓“阳虚不能生血，所以血宜温不宜寒。”阴血不足，血脉无以充盈；气虚弱，无力鼓动血脉，因此，温阳药配入补血药中既可鼓舞气血之生长，又能温通血脉、通畅血行。温阳生血法之于补血剂中的配伍运用，上溯其源，当以《伤寒论》炙甘草汤之生地、阿胶与桂枝、生姜之配伍者为先导，生地、阿胶滋阴养血，充血脉，佐以桂枝、生姜辛温走散，通血脉。诸药合用，使阴血足而血脉充，阳气足而心脉通。如此则气血充足，阴阳调和，悸定脉复。有研究表明“温阳益元生血方，确能降低CAA患者体内异常升高的γ-IFN、INF-α水平，调节紊乱的免疫状态，解除过高的负调控因子对造血细胞的过度抑制，从而发挥补血作用，其疗效也明显优于性偏阴柔的滋阴益元生血方[10]。4 配健脾药《素问·决气篇》谓:“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。若脾胃虚弱，水谷不化精微，必致营血亏虚，故《医林纂要探源》谓:“脾不健则血不生”，而“亡血之人，脾胃必弱”(《医方论》)。因此，于补血剂中配以健脾益胃之品，培补中土，充养后天，则可使营血生化有源。临床常见部分血虚患者，单用纯阴补血之剂，不仅难以奏效且常出现脘腹痞胀，食少纳呆等症，此即所谓“虚不受补”。究其原因，乃缘于脾胃气虚，功能减弱，加之补血药性多阴柔滋腻，更易滞脾碍胃。如归脾汤，方中黄芪、龙眼补脾益气；木香理气醒脾；炙甘草补气健脾；姜、枣调和脾胃，以资生化。脾旺则气血生化有源，方名归脾，意即在此。5 配补肾益精药 《诸病源候论》云:“肾藏精，精者，血之所成也”。若阴精不足，髓海空虚则营血日渐亏乏。又肝藏血 ，肾藏精，乙癸同源，精血互化。是以补血类方剂中，宜酌伍补肾益精之品，以使精充而血生。《济生方》载益精生血之黑丸，以鹿茸、当归等分而成方；《景岳全书》治阴血衰少之大补元煎、治血少阴虚之小营煎、治精衰血少之归肾丸，皆用当归与熟地、枸杞、山药、杜仲等配伍。以上补血剂之组方，均立论于“精能生血”之理。临床研究发现，以鹿茸、补骨脂、熟地黄、仙灵脾等组成的补髓益精生血方，可提高再障性贫血(CAA)患者体内SOD及GSH-PX活力，降低自由基含量，解除自由基对骨髓组织中细胞系统的攻击，提高骨髓红细胞内质网的数量，加强细胞解毒功能并可使骨髓微环境中上皮样细胞数量增加，从而改善骨髓造血功能[11]。而实验研究表明该方药可显著促进CAA小鼠骨髓造血细胞及造血微环境结构的修复，提高外周血红系造血细胞、粒系造血细胞、巨核系造血细胞水平[12]。以熟地黄、紫河车、当归、人参、丹参等组成的保元生血饮对于各种因素造成的肾脏红细胞生成素不足，或尿毒症血浆中些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的肾性贫血，有显著疗效，说明益精生血法对肾性贫血确有良效[13]。6 结 语方剂是由药物组成的，是在辩证立法的基础上选择合适的药物组合成方。药物的功用各有所长，也各有所偏，通过合理的配伍，增强或改变其原有的功用，调其偏性，制其毒性，消除或减缓其对人体的不利因素，使各具特性的药物发挥综合作用，所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”，即是此意。要确立补血方剂的配伍方法，使组方更为合理、有效必须既要充分考虑营血的化生机制和影响因素，又要根据血虚证的发病原因和病理变化，以及病情的轻重缓急，分清主次，调配合适的药物，使“君臣有序，相与宣摄”，始可组成结构严谨、疗效确实的补血方剂。上述补血诸法，既可单一行事，亦可联合为伍，但总以恰合证情为要。重视对补血类方剂制方原则的把握和对成方配伍规律及药物配伍技巧的认识，有助于临床疗效的提高和新方的研创[1]。参考文献:1 王均宁。补血方剂的组方配伍方法探究。中成药,2003,09(9):252 金若敏，宁炼，陈长勋，等。血虚模型动物制备及当归补血汤的作用研究。中成药，2001,23(4):2683 王勇，王亚平，祝彼得。人参总皂甙对小鼠造血细胞增殖的影响。解剖学杂志，1995,18(2):1534 陈玉春，高依卿，王碧英。加味当归补血汤影响红细胞生成素产生的实验研究。中国医药学报，2002,17(5):305 长春中医学院。中药方剂实脸研究概况。中医药研究参考，1978,(3):406 刘文励，黄伟。复方活血汤对辐射损伤小鼠骨髓基质细胞粘附功能影响。中国中西医结合杂志，1997,17(6):3547 孙汉英，董凌莉，刘文励，等。复方活血汤对再生障碍性贫血小鼠骨髓造血细胞粘附分子及细胞周期蛋白表达的作用。中国中西医结合杂志，1999,19(2):1008 舒砚君，孙汉英，浏文励，等。复方活血汤对免疫诱导再生障碍性贫血小鼠骨髓微环境的作用研究。中国中西医结合杂志，1998,18(6):3599 舒砚君，孙汉英，蓝凌莉，等。川芎嗪对免疫介导再障小鼠骨髓细胞CD34+'抗原表达的影响。中国中西医结合杂志，1998,18(2) :10710 张玲端，王样麒，陈素美，等。益元生血法对慢性再生障碍性贫血患者外周血r-干扰素与肿瘤坏死因子-α的影响。中国中西医结合杂志，1999,19(10):59911 朱跃岚，孙伟正.补髓生血胶囊治疗慢性再生障碍性贫血临床研究。北京中医药大学学报，1998.21(5):4812 朱跃岚，侯德明，陈密文，等。补髓生血颗粒对小鼠实验性再生障碍性贫血病理形态变化的影响。北京中医药大学学报，2002,25(5):3013 刘玉芹,高菁，任可，等。保元生血饮治疗肾性贫血的临床观察。北京中医药大学学报，1997,20(1):62