弹力袜不是人人都能穿静脉曲张患者在疾病早期(能看到明显曲张,或者没有明显曲张但有水肿的时期)穿弹力袜对于控制静脉曲张进一步发展、缓解静脉曲张的症状效果较好。但穿弹力袜有个前提,那就是要检测患者的动脉血流情况,这方面有个专门的评判标准——“踝肱比”(ABI),也就是下肢动脉血压值与上肢动脉血压值的比例,如果一个静脉曲张的患者ABI<80%,这种情况下不能穿弹力袜,因为ABI<80%说明患者的下肢动脉供血不足,虽然穿弹力袜可以促进静脉回流,但是也会使下肢供血减少,对于静脉曲张患者反而不好。弹力袜应该怎么选?弹力袜分一级压力、二级压力、三级压力、四级压力及保健型等种类:单纯水肿的、仅有毛细血管扩张、CEAP分级为C1级(请参考文章《怎么知道自己得了静脉曲张?》)的患者,穿一级的就可以;而二级压力的弹力袜,适合有明显静脉曲张、或伴有深静脉功能不全的患者(C2~C4级);三级压力的弹力袜适合分级在C4级及以上的患者,这些患者往往水肿较重或者伴有血管畸形;四级压力的弹力袜是针对皮肤溃疡严重、水肿严重的患者(C5~C6级)。至于保健型弹力袜,则是针对静脉曲张的高危人群,通过穿弹力袜来预防静脉曲张的发生。不同的静脉曲张患者,所需要的弹力袜的种类是不一样的,具体穿长的还是短的,以及松紧程度,与患者的静脉曲张程度、范围有关系,都得需要医生检查后,由医生来确定。 还有些患者问,应该买进口的还是国产的,我个人推荐买进口的,比国产的效果要好。弹力袜应该在哪儿买?大多数医院都不卖弹力袜,但是医院可以给患者提供一些购买渠道,告诉患者在哪里可以买到,具体情况也需要咨询您的医生。拿北京朝阳医院血管外科举例,因为医院静脉曲张的患者数量比较多,所以有些弹力袜的厂家人员会长期在医院里,我们医院的厂家是一个瑞士品牌。但每个医院的情况不一样,医生手里、或者是周围药店可能也有其他的比较好的品牌,具体买哪个得问医生。当然,如果患者知道好的品牌也可以自己买。但现在网上购买弹力袜有一定的风险,我不太建议患者网购弹力袜,有些商家为了赚钱,把一级压力的弹力袜标为二级压力(压力越高越贵),买到这种弹力袜对患者是无益的。弹力袜应该穿多久?弹力袜对于静脉曲张患者的作用没有手术那么快,如果决定开始穿,就最好不要间断,每天除了睡觉时间,其他活动的时间都应该穿着弹力袜(至少8小时以上),大约3~4个月会有效果。如果患者穿弹力袜没有感到不适,建议患者长期穿,有些患者甚至需要终生穿。对于静脉曲张手术后的患者,我也建议他们穿一段时间的弹力袜,一般在朝阳医院手术的患者3天后就可以出院,此时会拆除手术后绑的弹力绷带,然后嘱咐患者穿上弹力袜,并且规定要穿3个月,对于已经有色素沉着、皮疹和溃疡的患者,我甚至建议他穿到这些症状好转为止(首先溃疡愈合,其次皮疹好转,最后色素沉着消失)。如果患者术前就有弹力袜,并且合适,那术后继续穿也没问题,如果没有,则需要咨询医生。 本文系李谈医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近一段时间,网上有关“深静脉血栓”这个疾病咨询越来越多,多数病人和家属左右为难,求亲属找专家,上百度、搜狐,最后也不知听谁的,今天和大家科普一下。什么是深静脉血栓:深静脉血栓是血管外科常见疾病,近年发病率越来越高,好发于下肢,通俗的讲是下肢深部静脉血管内长血栓了,而静脉是把周身毛细血管消耗掉氧气的血重新送回肺部动脉进行充氧,再送到心脏泵到周身动脉。下肢深静脉是静脉血回流到肺部动脉的主干道,如果它堵了,血液回流明显受阻,就回渗到组织间隙,引起下肢突然肿胀(多为单侧肢体)、皮色发暗、浅表静脉代偿性扩张等一系列症状。因为国内病人看病多不重视肿胀,尤其是非严重性肿胀,初起往往不重视,拖了几天,不好,就诊当地诊所或小医院,这些医院对血管外科疾病认识不够,容易失治误治,耽误最佳治疗时机,因为血栓治疗越早效果越好。形成静脉血栓有哪些原因:常见的有手术、外伤、卧床、旅行久坐、肿瘤、免疫系统、及静脉曲张或炎性病变,当然,高血糖、高血脂、口服某些药物也会增加血栓风险。下肢深静脉血栓的两大危害:1.血栓脱落漂移至肺部动脉,大块的可引起猝死,抢救成活率不高;2.血栓后期,静脉回流受阻不能改善,肢体出现肿胀、沉重、变色、浅静脉曲张,甚至溃烂,长期折磨,病人痛苦不堪。得了下肢深静脉血栓怎么办:确诊后,急性期建议到有血管外科的专科医院积极治疗,争取溶解已经形成血栓,控制血栓蔓延,更主要的是防止其脱落;病情稳定出院后建议规范的治疗养护一段时间,让血栓逐渐缩小,侧枝循环逐渐建立,大约1年-1年半(要坚持哟)。大夫让我下滤器(网),我该怎办:静脉滤器是一个金属的网,放置在下腔静脉(平腹部肚脐位置的主干大静脉)中,是下肢血栓脱落后漂流至肺部动脉的必经之路,如果有大块的话,就被捕捉到了。但是谁的能脱落,谁的不能脱落,医生也无法准确判断,所以只能告诉你急性期都存在脱落风险。但是血管专科对滤器的放置越来越谨慎,必经有一定的手术风险与并发症,而且还是个异物,对患者来说可能既花钱又遭罪。但是国内、国际指南对一些高风险的病人形成了共识,建议放置滤器。直接上条款:绝对适应症:1.已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者:①存在抗凝治疗禁忌证者;②抗凝治疗过程中发生出血等并发症;③充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。2.肺动脉栓塞,同时存在下肢深静脉血栓形成者。3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。4.诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。5.急性下肢深静脉血栓形成,欲行经导管溶栓和血栓清除者。相对适应证:主要为预防性滤器置入,选择需谨慎。1.严重创伤,伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成,包括:①闭合性颅脑损伤;②脊髓损伤;③下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2.临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3.慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4.高危险因素患者,如肢体长期制动、重症监护患者。5.高龄、长期卧床伴高凝血状态。如何吃西药:急性期住院2周左右根据病情即可出院,但烦恼刚刚开始,西医专科医生会建议你口服抗凝药,目前常用两种,一种是华法林钠片,很便宜,起效慢,但初起需频繁抽血化验,争取达到良好的抗凝指标,受饮食和药物影响较大,出血风险较高,但调好了效果也不错(目前大医院大夫基本不会主动推荐)。另一种是利伐沙班片(拜瑞妥),起效快,出血风险小,无需监测凝血指标,但比较贵。一般根据不同病情,需要口服3个月至1年。还有一类药是改善静脉回流的,如威利坦缓释片、迈之灵等。中药疗效独特:单用中药即可取效,短期配合西药效果更佳,可明显缩短病程,减少医疗花费,上千例病人的治疗证明,中医中药的个体化治疗,无论是在急性期,稳定血栓,还是溶解血栓,疗效肯定;慢性期在促进血管再通,改善静脉功能,促进侧枝循环建立方面优势明显,明显减少了血栓后期综合症的发生,大大提高了患者的生活质量。护理饮食:急性期:饮食清淡,心情放松,保持二便通畅,患肢抬高,避免挤压按摩及热疗;慢性期:适当运动,安心调气,马步功。以上为个人见解,希望对患友有所帮助,祝早日康复,如有疑问,欢迎指正!本文系李世征医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床使用的维生素K拮抗剂。患者使用该药后疗效的个体差异甚大,因此需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量,如无条件
中华医学会外科学分会血管外科学组 选自:中国实用外科杂志 2008 年 11 月 第 28 卷 第 11 期 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的 50% 。因此 , 如果精确定义腹主动脉瘤 , 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例 , 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下 , 腹主动脉直径 >3cm 可以诊断腹主动脉瘤。 一、发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关 , 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Malma 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检 , 发现在50 岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加 ,在 80 岁以上男性病人中发病率可达 5.9% 二、病因学 动脉瘤的发生机制很复杂 , 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变 , 继而扩张形成动脉瘤 2. 1 遗传易感性 多项研究表明 , 动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达 9 年的随访发现 , 15% 腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤 ,而对照组里只有2% (P 5cm, 年增长率就会 >5mm, 而瘤体破裂率达 20%; 如果瘤体直径 > 6cm, 瘤体年增长率在 7 ~ 8mm, 瘤体最终破裂率也增加到 40% 。破裂性腹主动脉瘤的风险极高 , 病死率高达 90% 。 因此 , 目前普遍公认 : (1) 当腹主动脉瘤瘤体直径 > 5cm 时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细 , 如果瘤体直径 >4 .5cm 就应该考虑手术治疗。 (2) 不论瘤体大小 , 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 ( 每半年增长 > 5mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。 (3) 不论瘤体大小 , 如出现因瘤体引起的疼痛 , 应当及时手术治疗。 腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外 , 还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等 , 都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此 , 其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。 3. 2 髂总动脉瘤自然进程 不伴发腹主动脉瘤的单独髂总动脉瘤少见 , 故这方面的流行病学资料很少。大约 1/2到 1/3 的髂总动脉瘤为双侧发病 , 大部分病人在确诊时没有任何症状。髂总动脉瘤直径 > 5cm 时容易发生破裂 , 需要手术治疗。目前少有直径 5cm, 或监测期间瘤体增长速度过快 , 需要尽早手术治疗 5. 2 药物治疗 一旦确诊腹主动脉瘤 , 在观察期间应严格戒烟 , 同时注意控制血压和心率。研究发现 , 口服 β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度 , 有效降低破裂率 , 减少围手术期不良心脏事件导致的死亡 , 这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过减慢心率 , 降低主动脉压力 , 从而减少血流对主动脉壁的冲击 , 减慢动脉瘤扩张速度。 六、腹主动脉瘤开放手术 最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于 20 世纪 60 年代。经过 40 余年的发展 , 不断演变成熟 , 已经成为经典手术之一。虽然 , 近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR) 发展迅猛 , 对开放手术的统治地位造成很大冲击,但对于全身状况良好 , 可以耐受手术的腹主动脉瘤病人 , 开放手术仍然是治疗的标准术式。 6. 1 切口选择 经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开 , 逐层进入腹腔 , 打开后腹膜暴露腹主动脉瘤,也有人尝试左侧腹膜外切口入路 , 认为该入路适用于曾多次腹部手术 , 腹腔粘连重的病人。但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。 6. 2 术前评估 腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病的高危人群 , 因此 , 手术前的心脏评估尤为重要。研究证明 ,腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率与术前病人心脏功能明显相关 , 如果病人术前心脏功能差 , 病死率会明显增加。因此术前需详细评估心脏 , 进行心电图和心脏超声检查 , 必要时需要行冠脉造影检查以充分评估冠脉狭窄程度,除此以外 , 术前还应进行肺功能及肝肾功能的仔细评估。 6. 3 围手术期结果 综合文献报道 , 腹主动脉瘤择期开放手术死亡率在 2% ~ 8% , 由于经验差别结果有所不同。破裂性腹主动脉瘤手术死亡率则要高很多 , 各中心都在40% ~ 70% 之间。病人年龄越高 , 围手术期死亡率越高 ; 女性病人死亡率明显高于男性。术前病人的心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手术期死亡率的独立因素。 6. 4 长期生存活率及并发症 腹主动脉瘤择期手术 5 年存活率为 60% ~ 75% , 10 年存活率为 40% ~ 50% 。由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动脉移植 , 预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤 , 5 年存活率 < 50% 腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括 : 吻合口出血、假性动脉瘤 ; 结肠缺血 ; 移植物闭塞 ; 移植物感染 , 合并十二指肠瘘等 , 发生率在 0.5% ~ 5.0% 之间不等。 七、腹主动脉瘤腔内修复术 Parodi 等最早采用经股动脉的 EVAR, 尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人 , 随后 10 年 , 器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于 EVAR 避免了腹部长切口 , 因此大大减少了手术创伤 ; 有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉 , 尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。 由于 EVAR 的微创性 , 其适应证在一些国家和医学中心迅速扩大 , 甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。目前 EVAR 应用的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成 , 以防止人造血管发生扭曲和异位 , 保持稳定性。 为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性 , 目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计 , 主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入 , 另一侧髂支通过对侧股动脉置入 , 定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉 , 可以作为支架的近段锚定区 , 以防止支架移植物向远端异位 , 并防止术后发生内漏。 7. 1 术前评估 EVAR 对病人全身状况影响小 , 只相当于中到低等外科手术创伤 , 其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能 , 了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能 , 尤其注意肾脏功能 , 防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有良好的 CTA 资料 , 清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件。 7. 2 围手术期结果 有关比较腹主动脉瘤开放手术和EVAR 围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究 , 这是因为选择 EVAR 的多为高危手术病人。尽管如此 ,EVAR 后围手术期死亡率 < 3% , 低于开放手术。另外 , 同开放手术相比 , EVAR 术后恢复快 , ICU 治疗时间和整体住院时间都大大缩短。 7. 3 长期生存活率和术后并发症 EVAR 后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高危因素 , 综合文献报道 ,高危病人和普通病人 EVAR 后 3 年存活率差别明显 , 分别为 68% 和 83% 。 EVAR 后主要并发症有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。有研究表明 , 术前腹主动脉瘤瘤体直径越大 , 术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。 7. 4 EVAR 存在的问题 随着器材和技术的不断改进 ,EVAR 已经日趋成熟 , 但目前该术式仍存在一些问题 , 有待进一步发展和完善。 7. 5 血管解剖局限性 与传统开放手术相比 , EVAR 对血管解剖条件的要求更高。首先 , 要求肾动脉下至少需要1.5cm 长的正常主动脉作为近端锚定区 , 即瘤颈至少要1.5cm 长 ; 同时要求瘤颈直径 ≤ 28mm, 不能严重成角。另外 , 还要求髂外动脉及股动脉有足够直径 , 保证携带移植物的输送器可以通过。由于女性髂外动脉细 , 因此 , 由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性 , 文献报道女性大约为 17% , 而男性只有 2.1% 。 7. 6 内漏 内漏指 EVAR 后被封闭的瘤腔内持续有血流进入 , 可以分为以下 4 型: Ⅰ型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔 , 一般瘤腔内压力高 , 容易导致瘤体破裂。一旦发现 , 应尽早纠正。 Ⅱ型内漏指通过分支动脉 ( 如腰动脉、肠系膜下动脉等 ) 返血进入瘤腔 , 发生率在 40% 左右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭瘤腔 , 也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。但是 , 目前的循证医学证据表明 , Ⅱ型内漏并不会增加瘤体近远期破裂的发生率。 Ⅲ型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏 , 一旦发生 , 也需要尽早通过介入或手术纠正。 Ⅳ型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔 , 一般发生于支架血管置入后 30d 内。 另外 , 有些病人在 EVAR 后瘤腔持续增大 , 通过 CT 扫描未发现明显内漏 , 有学者称其为内张力(endotension) 。总之 , 正是由于存在内漏等不确切因素 ,EVAR 后病人需要定期随访。随访间期一般为术后 3 、 6 、 12个月 , 以后每年 1 次。如果影像学资料发现瘤体进行性增大 , 需要进一步检查以明确原因。 7. 7 支架移植物闭塞 早期的腹主动脉瘤 EVAR 后 , 支架移植物闭塞的发生率很高。发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角 , 后来有人发现用金属支架作为外支撑可以减少血管移植物的扭转 , 从而大大降低移植物血栓闭塞的发生率。 7. 8 瘤颈扩张 EVAR 后 , 近端锚定区的主动脉可能随时间延长而进一步扩张 , 从而可以导致支架移植物向远端发生异位。目前在进行 EVAR 时 , 一般选择支架主体直径比近端瘤颈直径超出 10% ~ 20% 。
什么是大隐静脉曲张? 大隐静脉曲张是常见病,一年四季都可以发病,多是由于大隐静脉瓣膜失去了“单向阀门”的作用,血液倒流,使大隐静脉瘀血、呈现像蚯蚓状的静脉团或青紫色线条状血管。女性患者更是被炎热的夏天所困扰,不敢穿裙子和裸露双腿,病情严重时会出现足踝部发黑,溃烂,出血不易自止,严重影响到人们的身体健康。所以应该引起高度重视,积极预防尽早治疗。 哪些人更易患大隐静脉曲张? 静脉曲张与职业和生活习惯密切相关,需要长期站立或者久坐的人群易患大隐静脉曲张。 根据调查,静脉曲张在国内的发病率正在逐年上升,发病人群有年轻化的趋势。流行病学统计数据显示,发病率大约在25%以上,个别职业如中小学教师、商场、银行营业员和体力劳动者可高达38%。其很高的发病率已严重影响到人们的身体健康。大隐静脉曲张已成为严重的公众卫生问题而引起世界各国的极大关注。 大隐静脉曲张的形成原因是什么? 单纯性大隐静脉曲张的病因有:(1)先天性静脉壁薄弱;(2)静脉瓣膜功能不全:静脉瓣膜关闭不全→静脉血反流→淤积→脚肿→色素沉着→局部营养障碍→溃疡形成。 大隐静脉曲张一定是单纯的浅表静脉问题吗? 这样认为是不对的。能够造成大隐静脉曲张的原因还有很多,比如: (1)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:造成血液逆流,产生静脉淤血和高压。病人表现出严重的临床症状,即下肢的肿胀和胀破性疼痛,站立时可出现下肢皮肤发红或紫绀。病变后期,足靴区交通静脉瓣膜遭到破坏,迅速发生皮肤营养性变化,脱屑、萎缩、色素沉着及湿疹和溃疡形成。 (2)下肢深静脉血栓后遗症:患者出现肢体均匀一致性肿胀,此时下肢深静脉被血栓阻塞,形成回流障碍,此后血栓机化后再通,静脉瓣膜遭破坏,血液反流;表现为下肢浅静曲张,下肢水肿,有肢体沉重发胀或酸痛感及营养性变化。 (3)动静脉瘘:多发生在外伤后,偶尔有先天者;在动静脉瘘部位可扪及震颤及听到连续性血管杂音;拾高肢体时,下肢曲张静脉内血液不易排空。 (4)先天性静脉畸形骨肥大综合征(Klippel—Trenavnay综合征):本病为先天性血管畸形,静脉曲张较广泛,患肢常较健侧增粗增长。 (5)布加综合征(Budd—Chiari Syndrome):为肝静脉流出道障碍而引起肝后性门脉高压症,常有背部及腰部及双侧下肢静脉曲张。 医生建议:如果您有静脉曲张,同时又①年轻②下肢水肿③双下肢静脉曲张,三条中的任意一条,建议您到专科做进一步的诊疗。 大隐静脉曲张的临床表现有哪些? 我们正常的工作和生活离不开两条健康的腿,而静脉曲张对此危害不浅。 早期表现: (1)长时间站立后,腿酸胀不适,容易疲劳、乏力。 (2)一般来说早晨起床时症状较轻,工作忙碌一天后,晚上症状加重。 (3)有的患者在足踝(也就是我们常说的脚脖子)内侧会有麻木和轻度的疼痛感。 (4)双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。 由于人们普遍的保健意识不强,到医院就诊时静脉曲张常常已经属于中晚期。 晚期表现: (1)双腿长时间站立后酸胀很重,甚至影响工作。 (2)双小腿布满曲张静脉团。 (3)出现足踝的湿疹、溃疡,由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡——俗称“老烂脚”。 大隐静脉曲张对人体有什么危害? 静脉曲张,特别是伴有下肢静脉瓣膜功能不全的患者,早期出现下肢肿胀、酸痛、乏力的症状,影响正常的工作和生活,而下肢呈蚯蚓状的突出血管,也严重影响了下肢的美观;发张到中晚期,则出现小腿皮肤溃疡、渗液、出血、感染,从心理和生理上都给患者造成了很大的负面影响,严重影响生活质量。 如何早期预防大隐静脉曲张? 预防大隐静脉曲张的关键在于健康用腿,也就是说,需要长期站立或坐位的人群,不能保持一个姿势长时间不活动。应当每隔20分钟左右活动活动双腿,或者换一个姿势。另外,骑车、快走、跑步都可以促使小腿肌肉收缩,加快静脉血液回流,缓解静脉压力。 大隐静脉曲张的治疗方式有那些? 早期静脉曲张一般选择保守治疗: (1)穿医用弹力袜,它根据下肢的生理压力梯度制作,从而在站立时起到保护下肢静脉的作用。 (2)平时抬高患肢,避免长期站立或坐位。 (3)如果出于美容考虑或者想完全消除静脉曲张的症状,手术是唯一有效的办法。 中晚期静脉曲张一定要手术吗? 不一定,也可以保守治疗。主要方法为: (1)口服消肿药物:迈之灵300mg口服2/日。 (2)积极换药、避免磕碰,促进溃疡愈合。 (3)穿医用弹力袜,降低静脉压力,促进血液回流。 上述治疗能够改善症状,延缓病情发展,但是只能达到短期疗效。可以说,到此病的中晚期,曲张的静脉已经发生了无法扭转的改变,任何保守治疗的方法都不能从根本上解决问题。所以选择手术来彻底去除病变的静脉,是一种积极的治疗手段。 手术方法很多,传统的高位结扎、主干剥脱术历史悠久,疗效确实肯定;激光腔内治疗和硬化剂治疗都是近年来兴起的微创技术,其优点是创伤小、恢复快。总的看来,每一种治疗方法都有其自身特点,需要由医生来仔细评估选择,没有哪一种方法可以适用于所有的患者。 大隐静脉曲张术后的病人,在生活上有什么需要注意和当心的,术后还能继续锻炼吗? (1)术后卧床、垫高患肢。 (2)注意活动双足,预防深静脉血栓形成。 (3)术后6小时左右下床,促进术后恢复。 (4)一般来说,术后当日或次日即可正常饮食。 (5)出院后继续穿医用弹力袜,推荐穿三个月以上,减少术后再发。 (6)病情恢复后,不影响生活及运动。
● 下肢深静 脉血栓忍下去会有什么变化?下肢深静脉血栓分为急性期和慢性期,一般从感到腿疼、肿胀开始到14天之内都叫做急性期;14天~30天称为亚急性期,发病30天以后就是慢性期了。为什么要这么分期呢?
【摘要】本文报告血管型Ehlers-Danlos综合征(EDS)2例患者的病史,并总结其中1例的5代家系发病情况,以增进对本病的认识。分析EDS患者的临床资料以及家系成员的的特点,就其发病机制及血管型EDS的临床表现、诊断、外科治疗等方面复习文献,并做一总结。【关键词】Ehlers-Danlos综合征;诊断;治疗;家系Ehlers-Danlos综合征(EDS)是一种少见的遗传性疾病,以结缔组织胶原纤维发育异常为临床病理基础,其共同的临床表现是以皮肤牵张和弹力过度、皮肤与血管脆性增加、关节活动过度为特征的病理变化,多为常染色体显性遗传,也有常染色体隐性遗传,男性多见。1998年国际上将其分为9种类型,各型的遗传方式不完全相同,预后也不一样。其中Ⅳ型即血管型,罕见,但并发症严重,病死率高。我科近期内收治Ⅳ型EDS2例,其中1例呈现明显的家族性,现报道并结合文献分析如下。1病例报告病例1男性,38岁,因无明显诱因突发腹部疼痛,腹腔出血1天急诊入院。患者入院后急诊行CT动脉血管造影(CTA)显示腹腔干动脉瘤、肠系膜上动脉瘤、双侧肾动脉动脉瘤、双侧髂动脉瘤(图1),经非手术治疗无效后,于2010年9月22日急诊行剖腹探查,术中见盆腔2000mL不凝固血液,右髂总动脉瘤样扩张,有5mm血管破口并有活动性出血,髂内动脉瘤样扩张。髂动脉血管壁变薄,质地脆,无法行血管修补,遂行右髂内动脉结扎,右髂总动脉瘤切除,人工血管置换术。术中见髂动脉壁薄如蝉翼,血管缝线针孔轻提即破,开放后针孔放射性溅血。在吻合口外另加一层人工血管覆盖加固勉强止血。术后患者生命征在短暂平稳后继续恶化,血压下降,腹部膨隆,考虑有腹腔其他血管继续破裂出血现象,因考虑手术反会加重出血,没有再次开腹止血,患者于术后12小时死亡,术后病检显示血管壁符合EDS。病例2,男性、40岁,无诱因左臀部肿胀疼痛1d入院。入院时心率103次/min,血压正常,左臀部严重肿胀,张力高、皮温高,触痛明显,患者有明显家族病史,临床诊断EDS-Ⅳ型并破裂出血。入院后急诊行CTA显示左右髂总动脉及其属支多发动脉瘤形成(图2)。患者经绝对卧床输液等非手术治疗后生命征平稳。发病后5d在局麻下行数字减影血管造影(DSA)检查,从右股动脉入路,先行动脉活检。造影发现左髂内动脉及分支多发动脉瘤,其中一支上动脉瘤有活动性出血(图3)。右髂总动脉瘤样扩张,右髂内动脉多发动脉瘤。行左髂内动脉瘤弹簧圈栓塞术,活动性出血消失。行右髂总动脉带膜支架植入、髂内动脉封闭术,造影显示髂内动脉不显影,髂总动脉支架放置良好。关闭股动脉时发现动脉壁薄而脆,缝合易引起管壁撕扯,硅胶阻断带提起处亦被提断,经血管缝合并加压包扎后止血。术后患者左臀部肿胀处张力逐渐减弱。病检显示血管壁弹力纤维减少,肌层分离,符合EDS表现。术后2周复查CTA显示肝动脉又出现肝动脉瘤(图4)。出院后1个月内患者两次因再次出现髂内动脉瘤出血入院,并急诊行动脉瘤弹簧圈栓塞术,现仍住院非手术治疗。病例2家族史:患者家族中五代共有13例患有EDS,3例疑似EDS,其中7例因血管破裂出血死亡(图5)。该家族有EDS者均具特殊的脸型(额头宽,鼻梁窄、无耳垂),皮肤菲薄,皮肤弹性差,皮下静脉明显等特征,家族内常可根据面貌和体表特征确定是否患病。2讨论Ehlers-Danlos综合征(EDS)是一种少见的遗传性疾病,又名弹力过度性皮肤、皮肤毛细管破裂。EDS由丹麦皮肤科医生Ehlers和法国内科医生Henri-AlexanceDanlos于1901年首先报道,1949年Johnson首先提出了此病具有家族特性。1955年Jansen认为此病系由于遗传因素导致结缔组织中胶原蛋白异常所致。1972年Pinnel首先发现并报道其分子生物学的证据。该病患病率低,发病率约为1/5000,但真实发病率应高于此数据,因为许多症状轻微的患者并未就医或被医生忽视。1998年VillefrancheNosology按照临床症状将EDS分为6种类型,尔后根据其生化和基因突变的不同又增加3种类型,因其发病率低加上EDS表型差异和临床特征多样性而使分类困难。EDS诊断的作出依靠临床表现、家系分析和某些特殊生化检查和基因分析(见表1)。即使有多种分类,但仍有很多病例无法用任何一种类型来加以描述,故有重新标准化分类的必要。除了Ⅳ型EDS外,以结缔组织病变为主的各类型EDS的预期寿命与正常人群相似。但Ⅳ型,即血管型EDS,可导致血管瘤破裂出血,肠道破裂,妊娠子宫破裂等致死性并发症,虽然有报道血管型EDS仅占全部EDS的4%,但这些并发症来势凶险,且25%发生在20岁以前,80%发生在40岁前,平均年龄48岁。本文仅结合2例患者和一个家系对血管型EDS文献进行回顾并进行分析。2.1致病基因及发病机制多数文献认为COL3A1基因及其编码的胶原蛋白Ⅲ与血管型EDS有密切关系。Pepin等[8]对220例Ⅳ型EDS先证者进行突变检测,结果在135例中检测到COL3A1基因突变。该基因定位于染色体2q24.3-q31区域,编码Ⅲ型胶原的a1前胶原蛋白。Ⅲ型胶原是由3条a前胶原蛋白构成的异源三聚体,其中心部分构成三聚体螺旋结构。Ⅲ型胶原是构成动脉管壁和胎盘的重要成分,其含量减少或胶原结构异常都可引起Ⅳ型EDS。该基因变化多种多样,在胶原蛋白Ⅲ合成分泌的各个环节发生异常都会导致血管型EDS:由于基因点突变致剪接错误[9]引起基因的多个外显子缺失,导致胶原蛋白合成减少或蛋白不稳定。在蛋白水平上部分患者mRNA数量正常,故合成和分泌蛋白量接近正常,但前胶原单体结构异常对蛋白水解酶的水解作用特别敏感。在细胞水平上,有些胶原蛋白合成量基本正常,但分泌量只有正常人的10%~15%,未被分泌的胶原蛋白滞留在粗面内质网中被缓慢地降解。Burrow发现血管型EDS为羟基化酶缺陷所致,影响了胶原链内和链间键的形成。血管型EDS系常染色体显性遗传。本文一组家系病例中男女均存在,比例相似,发病患者占总家系总人数的约1/2左右,符合常染色体显性遗传的基本特征。该家系是国内报道家系最完整,患病人数最多的家系。Ⅲ型胶原蛋白主要分布在血管壁、胃肠道、子宫等组织中,该蛋白的减少或异质导致血管型患者血管壁、胃肠壁、子宫壁出现病理变化从而引起临床症状。皮肤和韧带组织内胶原带白中Ⅲ型仅占15%,因此笔者认为这是血管型EDS患者皮肤和关节典型性病变并不像其他类型那样明显的原因。2.1血管型EDS的临床表现2.2.1面部和皮肤表现特殊的面部特点:窄鼻梁、突眼、眼睑毛细血管扩张、高颧骨、薄嘴唇和无耳垂。皮肤表现:早期表现为皮肤变薄,皮肤光滑柔软,皮下静脉清晰可见。皮肤受伤后不容易愈合,愈合后瘢痕增大,留下烟纸样皱褶瘢痕。皮肤弹性过度,松手后皱褶皮肤可迅速恢复正常。血管型EDS皮肤表现不如其他类型EDS典型和明显,这是因为皮肤中Ⅲ胶原蛋白含量较少之故。血管型EDS最多见的是皮下容易出现瘀斑,还可出现较大的血肿。这种出血是因为血管脆性增加所致,但同时监测患者凝血功能是正常的。面部特征和皮肤表现在血管型EDS的临床表现中虽然不是最主要的,但往往是最先表现。患者和医生常根据这些表现确定诊断。例如本文例2EDS家族中人在青年时期即已预知是否患了EDS,其依据便是典型的面部特点和皮肤表现,而且诊断正确率非常高。这些特点对于提醒医生选择正确的治疗方案非常重要。2.2.2血管异常:Ⅲ胶原蛋白主要存在于血管壁和胃肠壁,因此Ⅲ型胶原蛋白质和量的异常都会使血管壁和胃肠道壁薄而脆,引起破裂危及生命。这种致死性的并发症在少儿期很少发生,但在20岁后逐步提高,40岁以前高达80%。最近一项调查表明平均寿命是48岁。需要提醒的是年轻人猝死和脑出血病人应疑及此病。血管型患者较其他类型患者的并发症发生率更高,后果更严重。血管瘤发生和破裂的部位主要在腹部血管,占50%。其他平均分布在颈部和四肢。而腹部血管各个部位都可以发生,但主要发生在中等直径的血管上。血管破裂的部位如果在一个游离的空间,出血不容易停止。由于血管质脆,手术修补困难,首先应选择介入治疗。手术中和手术后死亡的患者往往是医生在术前未意识到此病的可能性。本组第1列即为术中发现血管壁脆弱,修补困难才考虑本病,术后死亡。若出血发生在密闭空间,例如本文例2发生在的大腿肌肉内,压力增加可止血,原则上严禁手术治疗。介入治疗也需谨慎。2.2.3胃肠道破裂:胃肠壁中胶原蛋白缺少也容易导致胃肠道自发行破裂,破裂最常发生在结肠,尤其是乙状结肠。小肠和胃的破裂极少,肝破裂也有报道。多发和再发破裂也见报道。由于修补困难,发生破裂必须行肠切除术,并加结肠造瘘术。胃肠道破裂的致死率约为2%。2.2.4妊娠并发症:妊娠并发症包括胎膜早破、子宫破裂、软产道裂伤(膀胱尿道破裂、产后子宫出血等。子宫破裂是较少见的并发症。发生率约为5%~12%。上述并发症一般发生于妊娠末2周内和分娩过程中。本文家族患者内有1例即为妊娠行剖腹产手术,术中出血不止死亡。其他患者还具有关节过度弯曲、头痛、脑血管畸形等骨、神经系统并发症。2.2病检:EDS病理表现为真皮胶原缺乏、排列紊乱,有的呈螺纹状,基质染色淡;在纤维囊内,脂肪和黏液质构成假性肿瘤.可呈钙化状。有些病例中,血小扳显示超微结构的缺陷.因而导致黏附、聚集功能降低等改变。2.3诊断:典型的EDS的诊断依赖于临床变现和家族史另有文献认为有以下6项中的2项者应该考虑本病:(1)皮肤过度伸展;(2)关节过度伸展;(3)血管脆弱,易出血;(4)皮肤有萎缩性瘢痕或假性肿瘤;(5)皮下囊肿钙化;(6)家族中有典型病例。典型的血管型EDS诊断较容易:如果患者有典型的面部特征(早老症),相应的家族史,有血管、消化道和子宫的并发症,应能确立诊断。实际上国立基金会对210位世界各国的EDS患者发出的嗣查问卷表明.65%患者清楚自己的病情和类型,而I型~V型占全部的95%。2.4鉴别诊断马凡综合征:有家族史。病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。骨骼畸形最常见,全身管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。心脏可有二尖瓣关闭不全或脱垂、主动脉瓣关闭不全。眼可有晶体半脱位、视网膜剥离等,眼部病变存在于60%患者当中。Cutislaxa综合征:也表现为皮肤过度伸展,但外力消失后皮肤不能很快恢复原来位置,无皮肤变薄,皮肤脆性增加等症状,也无伤口难以愈合的情况。2.5检查和治疗:由于血管脆性增加,检查过程中应以无创性影像方法为首要选择,因为术中穿刺点或血管壁撕裂均可造成严重并发症;血管造影可视为禁忌;手术所致危险性更高。所以EDS检查或治疗均应慎重考虑,避免难以控制的血管撕裂和大出血,防止再形成严重的并发症。此外,在进行CT或MRI血管造影注射对比剂时,流速应适当减低。EDS当前尚无根治办法,主要为对症治疗。近年来,腔内修复技术蓬勃发展,相对于常规手术,腔内修复术具有创伤小、疗效确切、患者恢复快等优点,这些优点使许多不能耐受常规手术的患者的治疗成为可能,腔内修复术具有广阔的应用前景。但因开展时间短,远期疗效尚有待验证
血管外科是负责全身除心脏以外循环系统各处血管发生的疾病,包括动脉血管疾病和静脉血管疾病。动脉血管疾病主要有外伤造成的血管破裂;动脉硬化造成的动脉壁斑块,引起血管狭窄、闭塞;动脉瘤或夹层等引起的动脉壁的某处薄弱,造成动脉扩张疾病等。静脉血管疾病主要有下肢静脉曲张、急性下肢静脉血栓、慢性静脉功能不全、布加氏综合征等。如果您出现了以下这些症状,应及时到血管外科就诊,排查是否存在血管疾病。 九类情况要看血管外科 肢体凉、麻、痛 包括肢体畏寒怕冷、麻木不适,以及肢体活动后疼痛。肢体活动后疼痛医学上也称之为间歇性跛行,即指行走一段距离后出现的肢体肌肉部位酸胀疼痛,站立休息一会儿可缓解继续行走,再行走一段距离后又重复出现疼痛症状。此外,如果不活动即出现明显疼痛,甚至影响夜间休息,可能提示疾病发展严重。上述症状提示您可能出现了下肢动脉硬化闭塞,如不及时治疗,病情发展甚至会截肢。 肢体肿胀 特别要警惕的是晨起后减轻、下午加重的肢体水肿,或各种突发的肢体肿胀。这种情况很可能是静脉血栓,需要及时就诊。 肢体或足趾破溃 患有高血压或者糖尿病的老人,因为意外受伤出现肢体或足趾破溃,经过1~2周也无法愈合,有可能是下肢动脉硬化闭塞或糖尿病足的表现,要及时到血管外科就医,以防破溃继续扩大。 脉搏减弱、消失 健康人可在腕部或脚面触及明显的动脉搏动,如果搏动减弱或消失,可能有动脉狭窄或堵塞。 搏动性肿物 如果在颈部、肢体或腹部摸到搏动性肿物,且搏动频率与心跳相近,提示可能存在动脉瘤,要及时治疗,如果破裂会危及生命。 有血管斑块 体检通过超声检查发现有血管斑块要及时治疗。斑块如果脱落可能造成器官梗塞。 小中风与中风 突发眼睛视物不清、上肢或下肢活动障碍、失语、口角歪斜等症状,可自行恢复,称为小中风,但这往往是中风——脑梗死的前兆和危险信号。因此,无论小中风还是中风,都要看血管外科,以排除颈动脉、椎动脉或脑血管病变。 静脉曲张 肢体出现青筋暴露,甚至瘙痒、发黑、破溃、静脉炎症等。 静脉血栓 超声检查发现肢体静脉血栓要及时就诊血管外科,以免血栓脱落顺血流至肺动脉,出现致命的肺栓塞。 哪些情况不需看血管外科 有些症状患者往往很难区别是哪个科的病,不知道到底该去什么科室就诊,有时需要医生协助判断。如果您区分不清,可以请血管外科医生帮助鉴别,但有些疾病不一定要看血管外科,以免延误诊治。 特殊部位血管瘤 如颅内或脊髓血管瘤、肝脏血管瘤、椎体内血管瘤,建议您到神经外科、肝胆外科或骨科等相应科室就诊。 免疫性血管炎 有些血管炎累及小血管,是免疫疾病在微循环系统的一种表现,建议您到风湿免疫科就诊。当然有些血管炎如大动脉炎,累及大血管,需手术治疗时仍应就诊于血管外科。
l 概 述 大动脉炎(Takayasu arterifis,TA)是指主动脉及其主要分 支的慢性进行性非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及 其分支,其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支,如肺动脉、链状动脉也可受累。受累的血管可为全层动 脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润,偶见多形核中性 粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚,导致管腔狭窄或 闭塞,少数患者因炎症破坏动脉壁中层,弹力纤维及平滑肌 纤维坏死,而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。 本病多发于年轻女性,30岁以前发病约占90%。40岁以 后较少发病,国外资料患病率2.6/百万人。病因迄今尚不明 确,叮能与感染引起的免疫损伤等因素有关。 2 临床表现 2.1全身症状 在局部症状或体征出现前,少数患者可有全身不适、易疲 劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体质鼍下降、肌痛、关节炎和 结节红斑等症状,可急性发作,也可隐匿起病。当局部症状或 体征出现后,全身症状叮逐渐减轻或消失,部分患者则无上 述症状。 2.2局部症状与体征 按受累血管不同,出现相应器官缺血的症状与体征,如头 痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳,肱动 脉或股动脉搏动减弱或消失,颈部、锁骨上下区、卜腹部、肾 区出现血管杂音,两卜肢收缩压差>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 2.3临床分型 根据病变部位可分为4种类型:头臂动脉型(主动脉弓综 合征),胸一腹主动脉型,广泛犁和肺动脉型。 2.3.1头臂动脉型(主动脉弓综合征):颈动脉和椎动脉狭窄 和闭塞,可引起脑部不同程度的缺血,出现头昏、眩晕、头痛, 记忆力减退,单侧或双侧视物有黑点,视力减退,视野缩小甚 至失明.咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者凶局部缺血产生 鼻中隔穿孔,上腭及耳廓溃疡,牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血 严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。卜肢缺血可 出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木,甚至肌肉萎缩。 颈动脉、桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失(无脉征)。约半数 患者于颈部或锁骨E部可听到Ⅱ级以上收缩期血管杂音,少 数伴有震颤,但杂音响度与狭窄程度之间并非完伞成比例, 轻度狭窄或完全闭塞的动脉,杂音不明显。血流经过扩大弯曲的侧支循环时,可以产生连续性血管杂音。 2.3.2胸一腹主动脉型:由于缺血,下肢出现无力、酸痛、皮肤 发凉和间歇性跛行等症状,特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压,可有头痛、头晕、心悸。高血压为本 型的一项重要临床表现,尤以舒张压升高明显,主要是肾动脉 狭窄引起的肾血管性高血压;此外胸降卡动脉严重狭窄,使心 排出血液大部分流向上肢,可引起上肢血压升高;主动脉瓣关 闭不全导致收缩期高血压等。 部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧町闻及收缩期瓶管杂 音,其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。如胸主 动脉严重狭窄,于胸壁可见浅表动脉搏动,血压卜肢高于下 肢。大约80%患者于上腹部可闻及Ⅱ级以上高调收缩期血管 杂音,在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。 2.3.3广泛型:具有上述2种类型的特征,属多发性病变,多 数患者病情较重。 2.3.4肺动脉型:本病合并肺动脉受累并不少见,约占50%, 一卜述3种类型均町合并肺动脉受累,单纯肺动脉受累者罕见。 肺动脉高压大多为一种晚期并发症,约占1/4,多为轻度或中 度,重度则少见。临床上出现心悸、气短,重者心功能衰竭,肺 动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第2心音亢进。 2.4实验窒检查 无特异性实验室指标。 2.4.1红细胞沉降率(ESR):是反映本病疾病活动的一项重 要指标。疾病活动时ESR可增快,病情稳定后ESR恢复正常。 2.4.2 C反应蛋白:其临床意义与ESR相同,为本病疾病活 动的指标之一。 2.4.3抗结核菌素试验:如发现活动性结核灶应抗结核治疗。 对结核菌素强阳性反应的患者,在经过仔细检查后,仍不能除 外结核感染者,可试验性抗结核治疗。 2.4.4其他:少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高,也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血,高免疫 球蛋白血症比较少见。 2.5影像学检查 2.5.1 彩色多普勒超声检查:可探查主动脉及其主要分支狭 窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等),但对其远端分支 探查较斟难。 2.5.2造影检查:①血管造影:可直接显示受累血管管腔变 化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度,但不 能观察血管壁厚度的改变。②数字减影血管造影(DSA):是一 种数字佟1像处理系统,为一项较好的筛选方法,本法优点为操作较简便.反差分辨率高,对低反差区域病变也町显示。对头 颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及 心腔等均nr进行此项检查。缺点是对脏器内小动脉,如肾内 小动脉分支显示不清。③cT和磁共振成像(MRI):增强CT可 显爪部分受累血管的病变,发现管壁强化和环状低密度影提示为病变活动期,MRI还能显示出受累血管壁的水肿情况, 有助下判断疾病是台活动。 3 诊断要点 3.1临床诊断:40岁以下女性,具有下列表现1项以上者,应 怀疑本病。①单侧或双侧肢体出现缺血症状,表现为动脉搏 动减弱或消失,血乐降低或测小出。②脑动脉缺血症状,表现 为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失,以及颈部血管杂音。 ③近期出现的高血压或顽同性高血压。伴有上腹部Ⅱ级以上: 高调血管杂音。④不明原因低热,闻及背部脊柱两侧或胸骨 旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音,脉搏有异常改变者。⑤无 脉及有眼底病变者。 3.2诊断标准:采用1990年美国风湿病学会的分类标准:① 发病年龄≤40岁:40岁前出现症状或体征。②肢体间歇性 运动障碍:活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌 肉不适,尤以f:肢明显。③肱动脉搏动减弱:一侧或双侧肱 动脉搏动减弱。④血压差>10 mm Hg:双侧}:肢收缩压差>10 mm Hgo⑤锁骨F动脉或丰动脉杂音:一侧或双侧锁骨下动脉 或腹主动脉闻及杂音。⑥血管造影异常:主动脉一级分支或 卜下肢近端的大动脉狭窄或闭塞,病变常为局灶或节段性。 且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。 符合卜述6项中的3项者叮诊断本病。此诊断标准的敏 感性和特异性分别是90.5%和97.8%。 3.3鉴别诊断:大动脉炎主要与以下疾病鉴别。①先天性主 动脉缩窄:多见于男性,血管杂音位置较高,限于心前区及背 部,全身无炎症活动表现,胸主动脉造影见特定部位狭窄(婴 儿在主动脉峡部,成人位于动脉导管相接处)。②动脉粥样硬 化:常在50岁后发病,伴动脉硬化的其他临床表现,血管造 影有助于答别。③肾动脉纤维肌发育不良:多见于女性,肾动 脉造影显示其远端2/3及分支狭窄,无大动脉炎的表现,病理 检查显示血管壁中层发育小良。④血栓闭塞性脉管炎 (Buerger病):好发于有吸烟史的年轻男性,为周同慢性血管 闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉,下肢较常见。表 现为肢体缺血、剧痛、问歇性跛行,足背动脉搏动减弱或消 失。游走性浅表静脉炎,重症可有肢端溃疡或坏死等,与大动 脉炎鉴别一般并不斟难。⑤白塞病:町出现主动脉瓣及其他 人血管的病变,但白塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜 炎、结节红斑等,针刺反应阳性。⑥结节性多动脉炎:丰要累 及内脏中小动脉,与大动脉炎表现不I司。 4 治疗方案及原则 本病约20%为自限性,在发现时疾病已稳定,对这类患 者如无并发症可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染Iq素存在。应有效地控制感染,对防止病情的发 展可能有一定意义。高度怀疑有结核菌感染者,应同时抗结核 治疗。常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。 4.1 糖皮质激素:激素对本病活动仍是主要的治疗药物,及时用药可有效改善症状,缓解病情。一般几服泼尼松每日 1 mg/l【g,维持34周后逐渐减量,每10~15 d减总量的5%~ 10%,通常以ESR和c反应蛋白下降趋于正常为减量的指 标,剂量减至每日5-10 mg时。应长期维持一段时间。活动性 重症者叮试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。但要注意激素 引起的库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道 出血等不良反应,长期使用要防治骨质疏松。 4.2免疫抑制剂:免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。 常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。环磷 酰胺町每I:I口服2m班g或冲击治疗,每34周0.5~1.0咖12, 病情稳定后逐渐减量。甲氨蝶呤每周5,25 mg静脉注射、肌 肉注射或【J服。硫唑嘌呤每日几服2 mrgkg。有报道环孢素Ai 霉酚酸酯、来氟米特等有效。在免疫抑制剂使用中应注意查 血、尿常规和肝功能、肾功能,以监测不良反应的发生。 4.3生物制剂:近年来有报道使用抗肿瘤坏死因子(TNr)拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标好转,但缺乏大样 本的临床验证资料。r11NF—d单克隆抗体及TNF受体一抗体融 合蛋白均可试用,具体用法参见药物说明括。 4.4扩血管、抗凝,改善血循环:使用扩血管、抗凝药物治疗, 能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状,如地巴 唑20 mg,每日3次;阿司匹林75~100 mg,每日1次;双嘧达 莫(潘生丁)50 mg,每日3次等。对高血压患者应积极控制血压。 4.5经皮腔内血管成形术:血管成形术为大动脉炎的治疗开 辟了一条新的途径,目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、 锁骨下动脉狭窄等,获得较好的疗效。 4.6外科手术治疗:手术目的主要是解决肾血管性高血压及 脑缺血。①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严莺缺血或视 力明显障碍者,町行主动脉及颈动脉人工血管重建术、内膜血 栓摘除术或颈部交感神经切除术。②胸或腹主动脉严重狭窄 者,可行人:I:血管重建术。③单侧或双侧肾动脉狭窄者,可行 肾脏自身移植术、血管重建术和支架置入术,患侧肾脏明显萎 缩者可行肾切除术。④颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作 者,可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。⑤冠状动脉 狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。 本病为慢性进行性血管病变,如病情稳定,预后好。预后 主要取决于高Jl}L压的程度及脑供血情况,早期糖皮质激素联 合免疫抑制剂积极治疗町改善预后。其并发症有脑出血、脑血 栓、心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失 明等。死亡原因主要为脑出血、肾功能衰竭。
下肢静脉曲张是指下肢浅静脉系统处于扩张、迂曲状态,其核心是下肢静脉淤血,为一不可逆的现象,一旦发生了静脉曲张,人体没有办法进行自我修复,但可通过自我保养与护理的方法来预防静脉曲张的范围扩大及减轻症状。该方法包括了使用医用循序减压弹性袜、运动、饮食及生活作息的改变。 (1)穿医用循序减压弹力袜:是被国内外医生广泛认知为非手术预防下肢静脉曲张非常有效的一种办法,循序减压袜能提供所需要的支护,而且轻柔、优雅和舒适,弹力袜有多种型号、颜色和压力等级,应在专业医生指导下选用。选用合适型号、压力的医用循序减压弹力袜可以明显改善静脉曲张所造成的下肢沉重、酸胀、浮肿等症状,对提高病人的生活质量是很有帮助的,同时还可以有效缓解静脉曲张的进展和并发症的发生。 (2)运动:低冲击性的运动如规则行走、游泳、脚踏车除了能改善血液循环外,还能降低新的静脉曲张发生的速率。一般来说力量训练的项目都要禁止,还要避免突然中断锻炼,当然除游泳外的运动过程能穿医用循序减压弹力袜效果更佳。 (3)饮食和生活作息:在饮食方面,应多吃高纤维、低脂饮食及加强维生素C、E的补充,特别要注意饮食控制避免肥胖。在日常生活方面,则需要避免服用避孕药、避免穿着过紧的衣物及高跟鞋、跷二郎腿及避免久坐或久站。如果是职业需要处于久坐或久站者,在处于这个状态一小时左右应该走动或垫脚尖运动,当然这种高危人群最好穿医用循序减压弹力袜。每天睡前在床上平躺后将腿抬高至高于心脏水平6至12寸的位置一段时间,睡觉时还可侧睡一边以降低骨盆腔静脉的压力。抽烟会使动、静脉受损,静脉曲张的病人应该戒烟。平时多用温盐水洗脚,特别对静脉性溃疡病人尤为适用,还要注意保护好患肢,避免外伤。 (4)此外,病人还可以购买家庭用型电动循序气压治疗仪,在家里进行下肢物理按摩治疗,它是按照机器设置的按摩模式进行,对于减少症状非常有效。 (5)当然上述非手术的保守治疗不能替代手术,症状严重者手术是首选,这些办法同样适合术后病人的保养和护理。