鄢建勤医生的科普号

5个月前，59岁的舒女士因为胆管癌晚期肿瘤广泛转移，腹痛剧烈彻夜难眠，口服及静脉应用多种镇痛药和镇痛方法均效果不佳，求助于湘雅医院疼痛门诊。鄢建勤主任接诊病人后根据病人情况建议安装鞘内吗啡泵进行疼痛治疗。在舒女士及家属充分了解此项技术的情况下，经过充分的术前准备，在鄢主任带领的疼痛治疗小组的讨论和精心准备下为患者施行了手术，手术后经过逐渐调整鞘内吗啡的剂量，患者的疼痛逐渐减轻至消失，夜间能够平静的入睡并且可以下床活动，日常生活可以基本自理。据鄢教授介绍，癌性疼痛是恶性肿瘤在其发展过程中出现的剧烈的持续性疼痛，70%以上的晚期癌症患者经受着剧烈的疼痛，严重的影响着患者情绪和生活质量, 对家庭和社会造成极大的影响和负担，有效的缓解和解除这类患者的剧痛在临床上具有重要意义。目前阿片类药物仍然是治疗晚期癌痛的主要用药，但大剂量口服或静脉使用此类药物后，不但容易迅速产生耐药性和成瘾性，并且出现难以耐受的副作用，这些副作用甚至可造成比疼痛更难忍受的影响。自上世纪八十年代末开始应用于临床疼痛治疗的鞘内吗啡泵，为高效应用吗啡类药物治疗癌痛和慢性顽固性疼痛提供了新的途径。通过植入蛛网膜下腔的鞘内导管，术后根据患者的疼痛程度，通过体外程控仪调节吗啡的剂量，吗啡直接与脊髓后角和脑组织的阿片受体结合产生镇痛作用，而不影响感觉和运动功能。采用此技术给药，吗啡的用量仅为口服吗啡的1/300，而且镇痛效果良好，副作用少，可以满足不同疼痛患者的需要。近两年湘雅医院疼痛科连续为三名癌症晚期剧痛患者成功的实施了鞘内吗啡泵植入术，术后镇痛效果良好，使患者摆脱了晚期癌症带来的剧烈疼痛，减轻了患者对癌症的恐惧感和家属的心理负担，为广大疼痛病人带来了福音。据了解这种新型的治疗癌痛和慢性顽固性疼痛的技术在欧美等发达国家已广泛开展并取得了令人满意的效果，但国内起步较晚，湘雅医院疼痛科在我省最早开展此项技术。

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2017-03-15 世界脊柱健康联盟 髌骨半脱位 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大 （>15°）。髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血。 2胫骨结节骨骺炎 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩），疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变 （须与撕脱骨折鉴别）。 3Sinding-Larsen-Johansson Disease 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。 偶尔，此症也可发生于髌骨上极 4髌腱炎 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。X线摄片阴性。 5分裂 （二分）髌骨 常见于儿童，多双侧性。 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。 症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。 股四头肌萎缩， 髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。 6股骨头骨骺滑脱 膝关节的牵涉痛，儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。 7剥脱性骨软骨炎 关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。 X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。 8髌股关节痛综合征 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。早期退变的表现。 9内侧滑膜皱襞综合征 容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。 10鹅足滑囊炎 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。 没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。 X线摄片一般无异常所见。 11髂胫束肌腱炎 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁（关节线上约3mm）压痛。 Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，X线摄片阴性。 12Hoffa 病 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。 13韧带损伤 侧副韧带损伤 内侧副韧带损伤 外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤 交叉韧带损伤 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 韧带的复合损伤 14半月板损伤 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩， McMurray试验阳性 （阴性不能排除诊断）X线平片阴性。 15感染 可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。 关节穿刺 见浑浊的关节液 WBC>50000/mm （50 × 109L） 多形核细胞>75％ 蛋白质>3g/dL （30g/L） 葡萄糖50mm/hr ）CRP升高 16骨关节炎 常见（>50岁） 膝关节痛 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解； 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛 短时晨僵 （32g/dL（320g/L） 葡萄糖75％血糖浓度 偏振光显微镜。 痛风－双折射阴性的针状结晶 假痛风－双折射阳性的菱形结晶 18特发性骨坏死 较高龄者 （>55岁），大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。 19隐神经卡压 膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经 （L2～L4）分支，发2支， 髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。 20近侧胫腓关节不稳定症 好发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝” Girl’s Knee。 多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。 有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。 21腘窝囊肿 常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。 22前膝关节疼痛 髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。 鉴别诊断 髌骨软骨软化 症状性膝关节折叠 髌骨不齐 脂肪垫综合征(Hoffa’s disease) 髌骨活动异常 髌骨下／髌骨前滑囊炎 髌骨腱炎 足鹅状滑囊炎 髂胫束高张 支持带神经瘤 半月板病变 外侧支持带张力高 疼痛性双髌骨 术后神经瘤 钝挫伤，隐裂 髋部牵涉痛 髌骨骨软骨炎 腰骶棘的放射性疼痛 辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。

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一天某女性患者来到我门诊，表情痛苦地说她左侧肩膀痛了好几天了，问这是肩周炎吧，帮她止下痛吧。我给她做了一系列的体格检查，发现她这是肩袖损伤。原来肩袖是包绕肩关节周围4组肌肉的统称，可以加强肩关节的稳固性，牵拉肱骨可使肩关节做各种方向的运动。当做某些动作如在公交车上抓拉环时突然急刹车，就有可能会导致肩袖的损伤，出现肩关节的肿胀疼痛和活动受限。在给患者讲解了病情后给她做了相应的治疗，当时就疼痛明显减轻了，然后盯瞩她暂时几天内要少活动肩关节，患者一听满脸的疑惑问我不是肩周炎要做肩关节的锻炼甩膀子吗。其实传统意义上的肩周炎主要指的是肩关节粘连性关节囊炎，也就是大家所说的五十肩、漏肩风、冻结肩，疼痛伴有明显的活动障碍，需要松解关节腔的粘连，可以通过活动锻炼而减轻症状逐渐达到自愈的目的。而本患者其主要的病变并不是关节腔里的粘连，而是关节周围肌肉韧带的损伤导致疼痛和因痛而不敢活动，此时如果继续活动就会使损伤部位不断受到刺激而加重症状，而正确的做法是针对病变部位的炎性损伤进行治疗并限制活动，使受伤部位得到休息促进组织修复，疼痛明显控制后再循序渐进的活动肩关节以防止制动时间过长而造成关节腔的粘连，出现冻结肩。所以建议当身体出现不适时，不要妄下诊断自行诊疗，以免延误或加重病情，应该及时到医院找专业医生就诊。本文系张杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

湘雅医院疼痛科招募正在痛经，失眠和鼻炎患者，用非药物非手术的方法，该方法得到上海体育大学黄强民教授，深圳第二人民医院陈萍医生的广泛应用，得到非常好的疗效。鄢教授非常想用这种低碳环保的方法服务饱受这些痛苦朋友。如想报名者请在鄢教授好大夫网上登记，免费三次，疗程3-6次。每周二全天门诊都接待。

临床上，骨骼肌疼痛、关节功能受限、肌筋膜炎、肌损伤或疲劳等常与肌筋膜疼痛综合征有关，而肌筋膜疼痛综合征的原因是骨骼肌内有活化的肌筋膜疼痛触发点。肌筋膜疼痛触发点流行病学调查显示85%的疼痛门诊患者都涉及到肌筋膜疼痛触发点，甚至95%慢性疼痛病人也与此关联。在美国大约9百万人患此类疼痛。尽管国内没有这方面的调查，但从国内专家门诊来看，只会比这个高出10-20倍。这种痛症多见于老年人和运动人群，所以大多数运动性疼痛和骨科疼痛也与此相关。 近10年以来，欧美物理治疗师已逐渐将肌筋膜疼痛触发点技术应用于临床康复、疼痛治疗、运动疲劳恢复、慢性疾病预防等研究领域，并取得了显著性地临床疗效。但在中国，该技术的应用还处于刚刚起步阶段，对其基础理论研究更是非常欠缺。此外，绝大多数骨科、疼痛科、康复科、运动医学科等科室医生对于该疾病的发病机制及与针灸穴位之间关系等的认识和理解还存在许多偏颇和误解。 因此，本文希望通过对肌筋膜疼痛触发点的病因、病理机制、诊断和治疗手段等进行系统性的阐述，纠正国内相关专家对于该疾病的某些误解，提高一线医师应用该理论原理治疗临床组织康复的效率，提升临床骨科疑难杂症、运动损伤疲劳、慢性疼痛等的诊断水平，有效预防骨与关节损伤、肌筋膜炎、肌痛、肌疲劳等疾病的发生与发展。 1.1 概述 肌筋膜疼痛触发点是骨骼肌内结节处大量高度异常的敏感小点，并在此处可触摸到一条紧绷的肌带。它最初由美国临床医师JanetTravell于1942年提出，她发现对肌筋膜炎患者骨骼肌膨大结节处进行针刺或缺血性按压时，可产生躯体局部性疼痛或远处牵涉性疼痛，并伴随肌肉的局部抽搐反应。临床上，肌筋膜疼痛触发点可分为活化触发点和隐性触发点两种。 活化触发点表现为自发性疼痛、局部或远处牵涉性疼痛、关节活动受限、易疲劳和失眠等症状。隐性触发点在没有机械性刺激的情况下，不会产生自发性疼痛。当创伤、疲劳、免疫力降低、营养物质缺乏、人体姿势长期失衡等因素刺激隐性触发点时，它们可以转化为活化触发点，导致触发点疼痛区域的大面积疼痛，并经触发点通路传导致远处牵涉性疼痛和自主神经高度过敏，形成一组疼痛症候群，临床上称其为肌筋膜疼痛综合征。 肌筋膜疼痛触发点是肌筋膜疼痛综合征的标志性特点。肌筋膜疼痛触发点疼痛时，常常伴有自主神经特别是交感神经活动增强现象，与触发点疼痛有关的自主神经现象主要表现为:血管收缩或舒张、竖毛肌活动、皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感性、血流改变、异常出汗、反应性充血、烧灼感和皮肤划痕症等。另外，如果肌筋膜疼痛触发点出现在头颈部时，可能引起流泪、鼻涕和流涎等现象。 1.2 流行病学调查 肌筋膜疼痛触发点是一种很常见的疼痛症状，几乎每个人在不同时期都会饱受它的折磨。Sola等对200名未筛选、无症状的年轻受试者调查中发现，54%的女性和45%的男性上肢带肌肉中存在隐性肌筋膜疼痛触发点。Couppé等对20名慢性紧张性头痛的患者调查发现，活化肌筋膜疼痛触发点和隐性肌筋膜疼痛触发点在上斜方肌出现的概率分别为85%和15%。Bron等对72名单侧非创伤性肩痛的受试者进行调查发现，肌筋膜疼痛触发点均可以在受试者骨骼肌上被找到，且活化肌筋膜疼痛触发点在冈下肌和上斜方肌的发生率分别为77%和58%，隐性肌筋膜疼痛触发点在大圆肌和三角肌前束的发生率分别为49%和38%。Roach等对26名髌股关节疼痛患者调查发现，隐性肌筋膜疼痛触发点在其臀中肌和腰方肌中出现的几率达92%以上。此外，Partanen等一项临床研究表明，至少40%的骨骼肌疼痛为肌筋膜疼痛触发点活化所致。在美国，30%-85%的疼痛人群被诊断为患有肌筋膜疼痛触发点症状。Bonica指出，美国每年因慢性疼痛而丧失劳动力造成的损失数以十亿计。 当前，随着生活节奏的加快和计算机的普及，肌筋膜疼痛触发点造成的慢性疼痛人群更是趋于逐年增高的趋势。因此，肌筋膜疼痛触发点的病理机制研究和治疗方式的选择不得不需要引起全世界人们的重视和关注。 1.3 病因学 根据肌肉尺寸原理，长时间持续静态工作，较小的Ⅰ型肌纤维首先被募集，最后下线。这种生理特征的肌纤维被称为灰姑娘纤维，易于产生肌筋膜疼痛触发点，在各种姿势肌中比例较高。办公室工作人员在进行30 min的打字工作过程中，肩部始终处于低量、静止和持续的肌肉收缩，引发了肩部肌肉肌筋膜疼痛触发点的形成，特别是长期肘部无支持的手部工作，会造成上斜方肌、肩胛提肌和斜角肌过用，引发这些肌肉肌筋膜疼痛触发点的早期产生，最终导致手腕部的疼痛。因此，肌筋膜疼痛触发点普遍发生于办公室工作人员、音乐家、牙科医生等长时间低强度肌肉收缩的职业群体中。 有研究表明，人类4岁后才开始在某些肌肉出现触发点。4岁后的儿童有长时间保持肌肉收缩的机会，使供应这些肌肉的小血管受到压迫，造成局部的代谢产物堆积和供能需要增加，局部的酸性环境(高H+离子浓度)刺激该骨骼肌产生隐性肌筋膜疼痛触发点。尽管这些隐性肌筋膜疼痛触发点处于不发病状态，但是它们会使骨骼肌变得极易受到损伤，故肌筋膜疼痛触发点的产生与人类生活和工作方式有着密切的关联。 引起肌筋膜疼痛触发点的病因可被分为两大类，诱发因素和持续因素(见表1)。多种触发点的诱发因子可激活已经存在的隐性肌筋膜疼痛触发点，也可直接引发肌肉活性肌筋膜疼痛触发点的产生(见表1左栏)。一旦肌筋膜疼痛触发点被活化，患者就会感觉到局部的疼痛和运动功能障碍，以及自主神经症状或内脏器官功能紊乱等一系列综合征。病因中另一不可忽视的是持续因子(见表1右栏)。持续因素造成疼痛久治不愈，消除持续因子可以避免肌筋膜疼痛触发点的复发。持续因子常常也是肌筋膜疼痛触发点易感因子，如机体内某种维生素和矿物质缺乏和生理低线、以及某种内分泌激素的减少等，使肌肉易于产生肌筋膜疼痛触发点。 如果一块肌肉的疼痛触发点长期得不到治疗还会造成机体局部的力学失衡，而且同一力学功能的其他骨骼肌和拮抗肌也会受到间接的过用性损伤，最终产生触发点，造成整个关节的功能障碍。例如：肩周炎，开始只是某个肩袖肌的功能障碍，随即出现肩胛下肌、大圆肌的受累，同时还有喙肱肌和肱三头肌受累，以致造成肩关节的上举和内旋内收等动作的困难。另外，疼痛触发点靠近血管和内脏器官的位置会干扰相邻器官和血管的功能，出现相应症状。 1.4 病理学 临床检查可触摸到骨骼肌内的挛缩条束，在这个挛缩条束上可触及疼痛结节，对疼痛结节进行触压或针刺可引发带有强烈酸胀痛感觉的局部抽搐现象。最近，作者对慢性损伤性肌筋膜疼痛触发点大鼠动物模型中触发点肌纤维进行光镜纵切面观察，发现了与Simons等假设的触发点形态一致的触发点结节，表现为一堆头尾相接集聚在一起的串珠样肌纤维挛缩结节；在电镜下，挛缩结节内出现了线粒体的畸形和减少和核内移现象，并带有异常高频率的自发电位，刺激肌肉收缩会出现低电压的纤颤电位，这说明触发点的活化是一种病理现象。 Simons等结合大量的临床和基础研究推测：疼痛触发点是一个复合体(见图1)，即肌腹上的触发点结节，称为中央触发点；与此相连在肌肉和肌腱联合部以及骨的附着处也会出现病理增厚改变，称为附着点触发点。后者在临床上常表现为一种末端病、腱鞘囊肿、狭窄性腱鞘炎和肌腱炎等症状。治疗时需要综合考虑两者，即中央触发点和附着点触发点。

主要治疗顽固性失眠，类风湿性关节炎，慢性疲劳综合性，带状疱疹及疱疹后神经痛，亚健康状态，脑梗塞等疾病有奇效！对糖尿病，高血压，高脂血症等疾病，具有辅助治疗作用！

斜角肌很少被怀疑是病因，因为它们几乎完全被胸锁乳突肌所覆盖。斜角肌本身几乎不会觉得疼痛，但是斜角肌的触发点可能是它们关联区域的主要疼痛原因。没被人怀疑的斜角肌触发点却常常是导致治疗失败的关键因素。 在斜角肌引起的关联痛部位内还可能形成卫星触发点，这使得斜角肌的触发点常常成为胸部、上背部、肩膀、臂部和手部疼痛的根本原因。斜角肌引发的症状很容易被误诊。斜角肌激发的上背部疼痛几乎总是被错误地认为是由菱形肌引起。 颈部和肩膀的不舒服是斜角肌引起的经典症状，常被看成是神经性抽搐。 由斜角肌引起的胸部的关联疼痛常被误认为心绞痛。 斜角肌引起的肩痛几乎总被误认为是滑囊炎和腱鞘炎。 斜角肌引起的疼痛沿着上臂的前后向下传送，常被误当作肌肉扭伤来治疗。 斜角肌在肩膀、臂部和手部的关联痛可能会让一位神经学家认为是变性的椎骨或萎陷的椎间盘引起神经根的压迫。 幸运的是，一旦你确实明白所有的这些事都是由你颈部的斜角肌引起，解决方法是惊人地简单和迅速。