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精选做人难，做医生更难！！

来源：转载在医生的眼里，没有什么比拿着录音机来求医问药更能刺伤他们的职业尊严了，恰恰这样的事情正在越来越多地发生着。更有甚者，医生护士被个别愤怒的患者拳打脚踢。白衣天使的神圣面庞，正在被舆论被患者甚至被医生自己涂抹得有些糊涂。调查显示，大部分医生不再愿意自己的子女长大后从医，优秀的医学生纷纷到药企求职…… 设想一下，当医生这个行业不再令人尊重，不再能吸引到优秀的人才，不再以治病救人为追求，这个社会会怎样呢？这个问题上，除了寄望新一轮医改外，政府、医生、患者、媒体乃至全社会，是否也能做点什么？在中国青年报正在进行的“构建和谐医患关系”征文活动中，有读者将这篇来自网络论坛的帖子发给编辑部，希望能公开刊登。尽管，摘编的这篇文章只是一家之言，但毕竟是一个医生的真实表达。在我们听多了患者抱怨的同时，或者，也应该给医生一个诉说的机会。感谢热心读者参与中国青年报的征文活动，无论您是医生还是患者，都希望把您的医患故事或评论发给我们，我们将择优刊登。来稿请发电子信箱jingjicyd＠126.com。我决定不再做医生，哪怕是去街边弄个铁桶卖烤红薯，哪怕是去擦皮鞋……尽管从大学毕业到现在，我已经做了近20年的外科大夫。这个社会正存在一个畸形现象。 “健康所系，性命相托”，在任何一个社会，医生都是一个崇高的职业，因为他们肩负着维护人类健康的职责。但最近这些年，如果经常浏览媒体，总会发现医疗方面的负面新闻，一个连着一个，舆论一边倒地倾向患者。一因为社会已把医生整体妖魔化，医患矛盾变得一触即发。最近发生的事包括，福建一名享受国务院特殊津贴的专家在坐诊时，竟被自己的病人用刀捅死。更加耐人寻味的是，人们对遇难的医生并不同情。在网上1000多条评论中，80％的评论是“理解”患者，而对医生则进行质疑和批评。现在，一些患者用来防医生的“高招”迭出。广西医科大学第一附属医院副院长赵劲民说，他们来看门诊时甚至带着录音笔、摄像机，将医生的一举一动都记录下来，好像要随时准备跟医生算账。一位医生感慨：这说明，有的患者把医生当成了潜在的起诉对象。医患关系已经成了敌我关系。即使如此，医生也只有无奈。就连法律也特地为医生将“谁指控谁举证”改为了“举证倒置”。理由是，这是一种技术工作，患者不了解其中的细节。那我倒想问一问：什么工作不是技术工作呢？买一个手机出现了问题，你知道是哪里的毛病吗？一台电脑怎么也弄不好，你清楚是怎么回事吗？通讯行业是谁都知道的暴利行业，那么你能说出它的关键在什么地方吗……为什么不能给这些行业也来个举证倒置呢？中国医师协会“医患关系调研报告”显示：74.29％的医师认为自己的合法权益得不到保护，认为当前执业环境“较差”和“极为恶劣”的分别达到47.35％和13.28％。近3年来，平均每家医院发生医疗纠纷66起,患者打砸医院事件5．42起，打伤医师5人。二记得刚毕业时，从广东电视台首开的《求医问药》起，不断有电视台开发出同类的节目，尽管那时我们只有不过68元钱的工资，心里也为社会对医生的尊重暗暗自豪。不过很快，这些节目便销声匿迹了。不知道是从什么时候起，医生、护士成了不少媒体炮轰的对象！成了小品相声中的小丑！我印象最深的，是一家还比较有名的杂志上的一篇文章：说是一位留学归来的硕士医生当班时，正好遇上另攀高枝的前女友得了阑尾炎需要手术，于是，他在手术时故意将止血钳掉到地上，然后趁护士去拣（注意了：是在手术台上的护士去“拣”）止血钳的那一瞬间，将这个女患者的输卵管给结扎了；然后，又一次掉了止血钳，护士又一次去拣，这个硕士把另一侧的输卵管也给结扎了。谢天谢地，这位作家还知道输卵管是双侧的。其实，哪怕是小到如单纯性阑尾炎这样的手术，怎么可能只有一个医生和一个护士操作？手术助手呢？麻醉医师呢？巡回护士呢？在台上的护士，叫做器械护士。差了这么多人，他们俩怎么作手术？就算能作，那这个手术的难度和时间不知道要增加多少倍。这都不管了，手术台上的东西掉了，居然还会去拣起来，这是在哪本书里学来的？其实，手术台上的医护，连手的摆放位置都是有明确规定的。至于掉下了手术台的东西，那是绝对不可能、不允许去拣起来的。还有，这个医生居然能够高超到在护士去拣止血钳的那一瞬间把个结扎手术给作了，而且是一个阑尾切口，居然能把对侧的输卵管结扎给做了，谁敢相信？三不止一次的有这样的事情发生：一个或几个人去找病人，到护士站：给我找一个作手术的人。护士就会问：什么名字？作的什么手术？这下不得了，你T－M－D什么态度？老子告诉你，马上给我找。这时任谁都会说：你找的人叫什么名字都不知道，什么手术也不知道我怎么找啊？什么？你还敢顶嘴？马上把某某某（一般都是说的院长的名字之类）找来，告诉你，现在的工作不好找哦。记得有一次，一个初二的学生在校园内让自行车给撞了，来到医院。我一检查——脾破裂。这可是不及时手术就要命的啊。但是，当时带学生来的老师没有带钱来，我立即给药房等地方打电话说：“你们先发药出来，这个学生需要马上手术。如果到时候他们不付钱，我来付。”就这样，手术立即进行，患儿得救了。但是，在患儿出院时，他们学校的一个校长和他的跟班的来医院办理出院手续，大清早的便喝得醉熏熏的，进了办公室也不和任何人打招呼，自己在椅子上坐着。过一阵便声嘶力竭地叫喊起来，我们没一个人听清他们在叫些什么。护士长问了一阵，才明白他们是来办出院手续的，就说：你们进来先讲一下啊，还以为你们是来看病人的。这下不得了了，这个校长和他的跟班就开始不干不净地骂，说什么我们进来你们就应该马上主动地问我们来干什么。护士长只好耐心地解释说，早上医生们都要查房检查病人病情拟定治疗计划开医嘱，护士们都在作治疗，如果你们的病人是今天出院，那么一会儿医生的医嘱出来办好后就会送到出入院收费处，只要在那里结账就行了……可是不行，这两个人还是不停地吵，一大群病人及家属都围在办公室外看热闹，一直闹了半个多小时。我在旁边实在是听不下去了，就说：“护士长已经给你解释了这么多，程序也给你们说清楚了，你们都是老师啊，为什么要这样子呢？”哈，这下更是捅了马蜂窝了，那个跟班一下子就跳起来，边骂边冲到我的面前挥起了老拳。介绍一下，现在，医院的任何一个地方都是可以任意闯进去的，办公室、值班室就不要说了，就连要严格消毒的治疗室、手术室也是病人家属想进就进，而且我们一个手术间的门也被一群要强行冲进去看他们给人捅了两刀的弟兄的酒鬼给踢坏了，还大叫什么“老子赔就是”。结果是不但门没赔，连手术费也没给就跑掉了。因为没捅到要害，他还能在清创后跑走。我经常被同事们埋怨，因为我总是在病人来了以后从不问病人有钱无钱，治病要紧，尤其是那些要急诊手术的病人。但是呢，不知道有多少次，那些清创过后还跑得动的病人，我们不但没有收到一分钱，还倒贴。有这样经历的医生护士在我们医院就不是少数：一个护士，为了一个病人没钱输血而又情况十分危急的时候给病人承担了几千元输血的费用，当病人好了以后，一分钱不还给她；还有一个医生更生气，在一个病人没钱付药费的时候给他承担了药费，这个病人也是一直不还钱给他，最气人的是后来居然说——我没请求你给我承担药费……这还不算那些治疗效果没有达到病人及家属的期望来和你大闹的。真不知道，现在的医患关系到底是一种什么关系？医患关系究竟是一种什么关系？2001年,有一篇应该是比较有名的文章：《医患关系是消费关系》！在报上以大字标题登出来的时候，我真地很不理解。医患关系怎么就成了消费关系？谁消费了谁呢？一个人的生命是可以用金钱来衡量的？但是马上，我不得不由衷佩服这人的高明，他是我们医生真正的朋友，因为他的这一英明论断，完全摆脱了我们的被动局面：既然是一种消费关系，那么，当你生病甚至是病得死去活来的时候，当你没有钱治病救命的时候，商品是按值论价的，我当然没有什么救死扶伤的责任和义务，我当然可以不卖出我的服务、我的技术，因为消费关系就是买卖关系，是平等的，自愿的，你总不能强行来买我的什么东西吧？也免得病人来到医院，有钱的说：老子给了钱的，怎么着；没钱的说，你们人民医院，给人民治病还要钱？四中国有句古话，叫做“救人一命，胜造七级浮屠”。按理说，医生护士们每天都在干着这“胜造七级浮屠”的事，他们应该是得到广泛尊重了吧？他们应该是不会为生活费用而发愁了吧？但是不，中国人太多，命太不值钱了，作为一个中国人，在出了车祸出了工伤的时候能得到多少赔付呢，这是几乎全中国人都清楚的一件事，既然中国人那么不值钱，当然，医生也就没有什么价值了。君不见，有媒体报道：中国的医疗资源已经过剩。是啊，以国家为单位来看，中国的医学院恐怕是全世界密度最大的了，除了极个别的外几乎是每个省区市都有不下于两家。物以稀为贵嘛，过剩就不但要降价而且要贱卖。但是，据统计，中国的医务工作者共计为150万人，按常规要求，医护的比例应该是1∶2。现在我们以1∶1来计算，我们的医护有多少人呢？75万。平均约2000人中才有一名医生，平均约2000人中才有一名护士。这就叫过剩。在国外，很多国家是每100人中就有一名医生，而且，他们每天、每周诊治病人的人次都是有明确规定的，只能少不能超出，还是高收入阶层。而且，他们也不必要像我们一样要靠药来养医，不必为了吃饭、住房焦头烂额，只要专心技术就行了。在我们国家，一个医生的收入有多少呢？以一个地方医院的主治医师为例，工资也就是1000元左右，这是所谓档案工资，退休以后按此发放退休金。但是，这1000元在财政那里是拿不到的，因为现在的医院叫做什么“差额拨款单位”，财政没有按所谓的档案工资来拨给医院，有拔70％、60％、40％、30％的，有的甚至是0％。最后，这个主治医生在在职的情况下，能在医院每月领到应该是不到2000元的工资。而这个数还要看各家医院的经营状况。这个各个地区根据其经济的发展情况不同有一定的差别。我真地没有搞清，网上说什么医生的收入几十万是从哪里得来的数据。据报道：我国对医疗卫生的投入在非典以前是逐年下降，在非典前一年达到历史的最低点，财政的7％。非典以后的2003年,称之为大幅度提高在医疗卫生事业上的投入，也不过才达到财政的8．4％。但现有资料报道：2004年我国医疗卫生总费用占GDP的5.5％，但政府支出所占比例为16％，老百姓的支出则占55％。五既然前面已经说到，医生的工资是很低的，那么他们的工作强度和工作时间又是怎么样的呢？大家如果真地是对自己的健康有兴趣的话，可以去了解一下，我这里给大家一张排班表，几乎是全国的医院都使用的这样的排班表：白班夜班下夜班行政班白班白班：8：00—18：00夜班：18：00—次日8：00下夜班：8：00下行政班：8：00—12：00 14：—18：00 现在我们先对这一张排班表作一个说明：医生每天早上要查房，处理自己所管病床上的病人，拟定当天的治疗计划，开出当天所需药品的处方，这在白班的时候没有什么问题。但是，在夜班、下夜班、行政班（有的医院是排的休息班）这几个班次上，就有问题了，因为医生必须是自己查房，自己处理，所以，在这几个班次上，他们必须到病房去，我们不说过程中所费的时间和费用，只说在病房里，这一查房，拟定医疗计划，开处方常常就是两三个小时，如果管床多或是有手术那就不知道要多少时间了，有时甚至是一天到晚都忙不完的。因为医院里面有明确的规定，当班医生是不能上手术的，所以，手术都是由不当班的医生在完成，也就是说，手术是由在排班表上排休息或行政班的医生在完成的。那么，我们现在来计算一下医生的工作时间（工作强度我们就不用说了，一台手术几个十几个甚至通宵达旦的事常有）。不当班的时候——我们现在不算是行政班，只以第四天是休息来计算，一个医生以不当班时每天去病房2小时计，那么，四天下来，他的工作时间是（12＋12＋2〈夜班早上〉＋2〈下夜班早上〉＋2〈行政班早上〉）／4＝7.5小时／天，则他每周的实际工作时间最少是7．5小时×7天＝52.5小时／周，这已经远远的超出了国家《劳动法》所规定的周工作时间的上限，这还是比较保守的计算，如果有手术，那就不知道是多少了。还要特别说明的是，这个排班表是完全不考虑什么节假日星期天的，也就是说，星期天节假日是照常上班。上面这个排班表是有四个班次的情况下的工作时间，现在，有相当多的医院没有那么多医生来排这四班次的排班表，那么他们的排班表就是这样的：白班-夜班－下夜班－白班．那么他们的工作时间又是多少呢？我们现在不算所有的不当班工作时间，只算他们排班表上的工作时间，则每人每天为（12＋12＋2〈夜班早上〉＋2〈下夜班早上〉）／3＝9.3333小时／天，周工作时间为9．333小时×7天＝65.333小时／周。而他们的节假日则根本不要指望了。说到这里，我顺便问上一句，既然有媒体宣称中国的医疗资源过剩，一定应该是人满为患，医护人员的工作是相当的轻松了，也有很多的空闲时间了，还有如有的人说的医生的收入是什么十几万几十万的。那么，当你们悠闲的外出旅游的时候，一定是到处都碰上医生护士的了，可是你们遇上过几个医生护士在旅游的？六不久前，有一个自称是医药代表的家伙在网上发了那么一张图，而且这张图已经有不少的报纸转载了，大家看一下：从药厂出来的这么便宜的东西最后到病人手中的时候价格已经翻了几倍了，从这张图上来看，他说是医生的处方费20元至30元，好象是医生在这个药价上起到了多么大的作用。我敢这么说，没有哪个医生会在他要用一种药的时候去找这个药品的经销商先问一下有没有提成，否则不开。无论这个医生的品质怎么样，他选择药品的标准永远是对该病人有明确的治疗效果。对于药品的价格，从早几年起已经是政府集中招标的了，那么这个价格到底是怎么回事呢？这个问题，我们作医生的更是想不明白了。因为，无论任何一样东西，无论经过什么程序招标，无论在哪里招标，结果都应该是比招标前便宜才对。但是事实上却是，一经过招标的无论是什么药品也好医疗设备也好都要比招标前高出许多，比市场价甚至高出几倍。请问，这究竟是怎么回事？这高出来的钱又到哪里去了？这些又和医生有什么关系？记得在非典袭来的时候，一夜之间，铺天盖地的诬蔑漫骂一下子换成了溢美之辞，什么新时期最可爱的人啊，什么白衣天使啊，等等等等，不一而足。非典过去了，一时的喧嚣渐渐平静了下来，于是人们又想起了以前还没有打倒的医生和护士们的罪恶，而且还多出了一个狠抓医院的商业贿赂问题。攻击越来越激烈，报道越来越离奇，事情越来越荒唐，处理越来越莫名其妙…… 有什么住院花了500万元而闹得沸沸扬扬，后来查来查去并不是事实的；有什么纱布在腹腔里面存了十几年取出来时还是四四方方叠成一叠的；有什么手术器械掉在腹腔内多少年没有发现的（我们的手术中，所有的手术器械都要在手术前后经过最少三遍的清查，哪怕是一颗针、一个线柱，我不知道这些东西怎么就会留在了伤口内，尤其不知道怎么会过了十几年那纱布居然取出来是四四方方的一叠，因为进入腹腔的纱布都是牵开的）；有什么医院赔钱一赔就是几十万元几百万元的；有什么医院是商业贿赂的重中之重的…… 我们不如司机，撞了人落下残疾，由保险公司予以赔偿，就连法院、公安错案也由国家赔偿；我们不如修电视的，可以夸大维修范围（那可是不一定人人都懂的技术活），即使不修也得有30元开机费，而我们加班工作、不规律三餐、操心落下颈椎病、胃病、神经衰弱、射线灼伤，也只能得到射线每照射一次给一元的补助；我们得大局为重，主动承担制度造成的医改失败的责任，主动承担长期管理缺位造成的社会医疗保障体系落后导致的群众看病难、看病贵的恶果。承受如此巨大的心理压力，还要时时刻刻想到不能出现任何问题，还要时时刻刻想到治病救人，为什么？我不想再做医生，哪怕去街边弄个铁桶卖烤红薯，哪怕去擦皮鞋。

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精选中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》

中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》征求意见稿为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。中华医学会麻醉学分会

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精选 “我们是最先抵达的，也要最后一个撤离”

“我们是最先抵达的，也要最后一个撤离” 四川省甘孜州医疗先遣队驰援玉树纪实中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2010-04-1912:00:54 甘孜藏族自治州，地处四川省边远地区。青海玉树发生7.1级地震后，正是甘孜州，火速选派了49个医护人员分乘8辆车，携带近5万元药物，如同神兵天降，率先抵达灾民如潮的玉树藏族自治州赛马场，展开了急诊急救和分诊，为稳定灾民情绪、也为大规模重症伤病员转运打下了坚实的基础。 “我们最先到达，离得近是一个因素。最主要的是我们刚刚经历了5.12汶川大地震，晓得‘时间就是生命’的深刻意义。同时，我们的医生护士汉语、藏语都精通流利，救治起来不用翻译，快得很。这里有太多的活要做，我们州上省上的后续医疗梯队也都有秩序地赶来，给我们提供了充足的保障，我们是最先抵达的，也要最后一个撤离。”说这话的是甘孜州卫生局副局长、这支医疗救援先遣队的领队林银生。他一脸泥沙、两眼通红，衣服的前胸、后背沾满了大块的血迹和污垢，放在人堆里和灾民没什么两样。灾后到过赛马场的人，都被他带领的这队医疗尖兵开展的救治工作深深打动。兵贵神速，举全州之力驰援玉树林银生说，14日早晨7时49分，他在睡梦中被摇醒。“感觉地震了。打开电视，１０多分钟后中央一台播报青海玉树州发生了7.1级地震。甘孜离玉树很近，最靠近的石渠县到玉树只有140多公里。我们向州上请示，迅即成立抗震救灾医疗队，并通知县级医疗单位也做好出人、出物资的准备。” 这时，四川省卫生厅应急办也打来电话，要求甘孜州驰援玉树。经过紧张的准备，州卫生局、州红十字会、州人民医院、州疾控中心、市（县、区）医疗机构派出的49名精兵强将、8辆车、5万元的药物集结完毕，于当天11时30分从市区出发。林银生说：“一路上，我们途中不停地和玉树州联系，得知赛马场伤病员最多。进入玉树后，我们看到90%的房屋都被夷为平地，伤情十分严重，大家心里就着了火。” “下午2时刚过，我们到了赛马场，伤病员黑压压一片，没有一顶帐篷，没有一个医生。群众看见我们的救护车来了，呼啦一下都过来了。医生护士一下车，就全被心急如焚的灾民簇拥着走了。我们迅速组织维持秩序，同时包扎、止血、输液。病人太多，医生太少了，我们争分夺秒地救治，直到晚上11时，医生护士的胳膊都僵直了，因为没有电，清创缝合的手术才不得不暂停下来。但是我们不能躺下，每个人都要去巡视病人，那天冻得呀，两脚和生铁一样没了知觉。很多群众逃生匆忙，衣服都没有，也没有帐篷。我们一边救治伤病员，一边抽空赶紧把药品、水、牛奶、饼干、方便面发给伤病员。” 林银生的口袋里有一个揉得皱巴巴的本子，详细地记录了他们第一天开展的工作：抢救重症210人、轻伤500人次，死亡16人；接生孕产妇3人，一个死胎，一个流产，一个顺利出生。到４月17日，记者采访时，这个本子上记录的数字就更多也更长了：重症760人次，轻伤1760人次，药品发放10100人次，转院320人次，环境消毒8万多平方米。赛马场是一块背靠大山、开阔平坦的土地，没有草木没有植被，土地完全裸露，灰尘泥沙有一脚深。林银生指着耳朵眼里厚厚的泥垢告诉记者，每天下午起大风，尘土飞扬啥都看不见，急救条件太差了，他心里最着急的就是赶快把病人从这里转运出去，到达赛马场当晚，他们向玉树指挥部提出了尽快转运伤病员的建议。红布条，生命的信号灯林银生说，第二天，四面八方送来新病人，伤病员挨着躺了800多米。在分诊中，凡是胸椎、腰椎骨折的、或者严重挤压伤的、孕产妇等，他们就在病人胳膊上绑上用红布撕成的小布条。病人太多了，林银生到指挥部找玉树藏族自治州的州长，要求转运病人。 “为了争取时间，我们动员有车子的重病人家属，自己开车把病人送到机场，这样运走了上百人。还有大巴车，一车能运50人，一共运了12车，各个医疗队的救护车也发动了起来，我们的救护车就送了100多病人。情况好转了起来。” 在记者采访时，先遣队里来自石渠县人民医院包括院长陈康在内的10名医生护士依然忙得团团转。陈康把手术钳夹在衣襟上，不时发号施令，调度队员们救治伤病员。面对记者，这个指挥若定的院长却只会反复说：“你看那些病人还等着我们呢。” 石渠县人民医院护理部主任唐光智说，他们医院一共４０名职工，县上一个镇子在地震中损失也比较严重，院长派了6个医务人员去抢救伤员。这边抽调来了１０个最有能力的医生护士。“到了赛马场，我们留一个护士在车上发药，其他人分头急救急诊，处理伤口，骨折固定包扎缝合，还要照顾产妇，忙得什么都顾不上，一直没有睡觉，也没有吃的。14日凌晨1时，才吃上了一碗方便面，连汤都喝干了。” “妈妈发来短信，让我好好工作”唐光智说，昨天重病人转走后，大家终于睡了一觉。唐光智不仅汉语、藏语流利，还会英语和彝族语言。她说：“护士的作用很大，点滴打不上，病人只有等死。我们不光是输液，还会急救。”但是，对于特别严重的病人，她们也是爱莫能助，这种情况最折磨人心。 “肝脏破裂，内出血，没办法，我看着特别严重的伤员逝去，眼泪哗哗流。可是擦干了眼泪，接着就马上去抢救别的病人。”藏族护士祝腰说，“第一天最累，第二天最紧张，坐下来就想睡过去，全身没力气。15日晚上睡了半个小时，零下十几度，我们四个女人，两个两个抱着睡在一起。虽然特别艰苦，但是救了这么多人，心里很自豪。” “这几天，和家人联系了没有？”听到记者的这个问题，最能说的唐光智也哽咽了。她说，今天正好是她妈妈七十寿辰，家里人都到齐了，只有自己远在玉树。家里人知道她在地震灾区，每天都打电话，昨天终于打通了，但没说什么，妈妈让她把工作干好，救人重要。祝腰的亲哥哥扎西罗布是玉树民族师范学校的老师，地震中被楼上掉下来的玻璃把头砸伤了，满头满脸是血，兄妹俩竟然在赛马场相见，哥哥让她安心在这里工作，自己回去看病。“今天打通电话了，他说等几天后，自己的上稍好点了，也要来这里帮忙。” 年龄最小的医生拥忠卓玛，20岁，当医生不久，但是干练麻利。“看到这么多伤病员怕不怕？”记者问她。“不怕，我的胆子比哪个都大。就是想家，我妈给我发短信了，让我好好工作。” “消毒每天要做四五次”甘孜县卫生局副局长拥措（音）带领23人，包括内外妇儿各科医生以及防疫人员，和8万元的药品，尤其是大量消毒药物，第二批抵达玉树。安营扎寨后，三个大汉背着喷雾器不停消毒。消毒员说：“消毒每天要做四五次，每次喷雾器灌满五六十斤药水，我们3个人同时开工，1小时一圈。我们把健康知识都宣讲了，告诉大家消毒的重要性，是防止感染的，大家都理解。”

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精选工作动态36：卫生防疫组要求加快转运伤员医疗救治工作进度

工作动态36：卫生防疫组要求加快转运伤员医疗救治工作进度中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2010-04-1819:16:37 （二〇一〇年四月十八日）卫生部新闻办公室卫生防疫组高度重视转运伤员的医疗救治工作和灾区群众的就医问题。要求所有收治转运伤员的医疗机构加快救治工作进度，力争尽快全部完成非择期急症手术任务，并对每一名转运伤员制定有针对性的治疗方案，尽最大限度降低死亡率和致残率。截至4月18日上午，卫生部已向灾区调派359辆急救车，开展伤员救治和转运工作。总后卫生部紧急筹措308万元的冻疮膏、制氧机等高原专用药材装备运往灾区。武警部队后勤部向灾区派出3支医疗救援队共148名医务人员，开设了3个野战医疗救治所和10个医疗救助点。 <DIV style="FONT-SIZE: 16pt; LINE-HEIGHT: 150%; FONT-FAMILY: 楷体_GB2312" align=center>（二〇一〇年四月十八日）</DIV><DIV style="FONT-SIZE: 16pt; LINE-HEIGHT: 150%; FONT-FAMILY: 楷体_GB2312" align=center>卫生部新闻办公室</DIV> 卫生防疫组高度重视转运伤员的医疗救治工作和灾区群众的就医问题。要求所有收治转运伤员的医疗机构加快救治工作进度，力争尽快全部完成非择期急症手术任务，并对每一名转运伤员制定有针对性的治疗方案，尽最大限度降低死亡率和致残率。截至4月18日上午，卫生部已向灾区调派359辆急救车，开展伤员救治和转运工作。总后卫生部紧急筹措308万元的冻疮膏、制氧机等高原专用药材装备运往灾区。武警部队后勤部向灾区派出3支医疗救援队共148名医务人员，开设了3个野战医疗救治所和10个医疗救助点。

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精选卫生部贯彻落实中央领导指示精神部署抗震救灾医疗救治和卫生防疫下一步工作

工作动态38：卫生部贯彻落实中央领导指示精神部署抗震救灾医疗救治和卫生防疫下一步工作中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2010-04-1819:48:45 （二〇一〇年四月十八日）卫生部新闻办公室 4月17日19时，卫生部部长陈竺同志主持召开青海玉树地震卫生应急领导小组第4次会议，传达学习了17日下午中央政治局常委会议精神和国务院抗震救灾总指挥部第二次全体会议精神，部署卫生系统贯彻落实中央领导指示精神的具体措施和工作安排。卫生部党组书记张茅同志传达了中央政治局常委会议和胡锦涛总书记重要讲话精神。胡锦涛总书记强调，现在抗震救灾工作正处在关键时刻，必须以更加顽强的精神、更加迅速的行动、更加科学的方法，克服一切艰难险阻，坚决做好抗震救灾各项工作。随后，卫生部副部长尹力同志传达了国务院抗震救灾总指挥部第二次全体会议精神。回良玉副总理要求各成员单位要积极贯彻中央政治局常委会精神，落实有关任务和措施，工作要进一步细化和实化。领导小组会议就贯彻落实中央领导同志指示精神和国务院抗震救灾总指挥部第二次全体会议的有关要求，以及当前做好医疗救治和卫生防疫工作进行认真研究，提出了下一步工作安排和具体措施：一是进一步加强医疗救治工作。要迅速组织排查，对伤情加重或新发现的伤员及时转运；要加快伤员救治进度，努力降低病死率和伤残率；同时，要落实灾区后续医疗救治服务。二是全面开展灾区卫生防疫，确保大灾之后无大疫。卫生防疫要尽快责任、措施、人员物资到位，实现灾区检测报告、消毒灭菌、饮水卫生和健康教育四个方面全覆盖；要以居民集中安置点为中心开展环境卫生治理工作；要妥善处理遇难群众遗体，开展心理疏导工作；要全面做好灾区鼠疫防控工作。三是提前谋划医疗卫生机构恢复重建。根据灾区气候特点，提前指导、帮助青海省编制灾区医疗卫生机构恢复重建规划，加强对青海玉树地震灾区卫生恢复重建工作。四是深入开展宣传报道工作。加大对抗震救灾医疗卫生救援工作的宣传报道力度，指导接收伤员的地方及时发布相关救治信息。五是关心灾区医疗队员身心健康，建立轮换制度。

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精选西藏自治区赴玉树医疗救援先遣队全面开展救援工作

西藏自治区赴玉树医疗救援先遣队全面开展救援工作中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2010-04-1815:52:44 由昌都地区卫生部门组成的21名以卫生技术人员为主的西藏自治区赴玉树医疗救援先遣队，15日晨抵达玉树灾区后，立即投入了紧张的医疗救援工作。截止16日12:30时，已接诊伤员约1200人次，其中抢救危重伤员13人次；开展各种手术97例，其中清创缝合术36例，骨折复位术49例；为2位高危孕产妇接生，母子平安；筛选的35例符合转诊条件的伤员在当地卫生部门的统一安排下已顺利转往其他医院；实施环境消毒10万平方米。该救援队是玉树地震后最早到达的医疗救援队之一，由于队员们适应自然环境，与藏族伤病员沟通无语言障碍，深受灾区广大群众信赖，是目前灾区接诊伤病员最多的医疗救援队之一。 16日，已抵达灾区的西藏自治区赴青海玉树医疗救援总指挥、卫生厅副厅长李路平同志前往医疗救援先遣队临时诊疗点，看望慰问医务人员，了解工作开展情况，使同志们深受鼓舞。据了解，至16日18:00时，西藏自治区昌都地区人民医院已接收玉树地区地震伤员9人。目前，所有伤员生命体征平稳，其中1例骨盆骨折合并尿道撕裂伤的伤员，因医院诊疗条件所限需转往内地医院进一步诊治，昌都地委、行署和卫生局已联系民航部门，定于19日通过民航班机将伤员转运至成都四川大学华西医院进一步诊治。 <DIV id=allStyleDIV style="FONT-SIZE: 16pt; LINE-HEIGHT: 150%; FONT-FAMILY: 仿宋_GB2312"> 由昌都地区卫生部门组成的21名以卫生技术人员为主的西藏自治区赴玉树医疗救援先遣队，15日晨抵达玉树灾区后，立即投入了紧张的医疗救援工作。截止16日12:30时，已接诊伤员约1200人次，其中抢救危重伤员13人次；开展各种手术97例，其中清创缝合术36例，骨折复位术49例；为2位高危孕产妇接生，母子平安；筛选的35例符合转诊条件的伤员在当地卫生部门的统一安排下已顺利转往其他医院；实施环境消毒10万平方米。 该救援队是玉树地震后最早到达的医疗救援队之一，由于队员们适应自然环境，与藏族伤病员沟通无语言障碍，深受灾区广大群众信赖，是目前灾区接诊伤病员最多的医疗救援队之一。 16日，已抵达灾区的西藏自治区赴青海玉树医疗救援总指挥、卫生厅副厅长李路平同志前往医疗救援先遣队临时诊疗点，看望慰问医务人员，了解工作开展情况，使同志们深受鼓舞。 据了解，至16日18:00时，西藏自治区昌都地区人民医院已接收玉树地区地震伤员9人。目前，所有伤员生命体征平稳，其中1例骨盆骨折合并尿道撕裂伤的伤员，因医院诊疗条件所限需转往内地医院进一步诊治，昌都地委、行署和卫生局已联系民航部门，定于19日通过民航班机将伤员转运至成都四川大学华西医院进一步诊治。</DIV>

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精选工作动态37：截至18日17时医疗救治和卫生防疫工作统计

工作动态37：截至18日17时医疗救治和卫生防疫工作统计中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2010-04-1819:25:49 （二〇一〇年四月十八日）卫生部新闻办公室快讯：截至4月18日17时，卫生部接报新增收治伤员892人，累计收治伤员9138人；新增重症伤员316人，累计1962人；新增转运伤员316人，累计转运伤员1962人，其中西宁1200人，海南州23人、格尔木177人、西安95人、兰州167人，成都284人，西藏昌都16人。新增医疗救治队伍5支132人，累计共35支1942人；其中玉树州本地502人，青海省内471人，省外和部队969人。医疗队伍中含公共卫生人员120人，卫生监督人员63人。截至目前，灾区未发现重大传染病疫情和突发公共卫生事件。 <DIV class=MsoNormal style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 32pt; LINE-HEIGHT: 150%; mso-char-indent-count: 2.0"><?xml:namespace prefix = o /><o:p>（二〇一〇年四月十八日）<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p><DIV class=MsoNormal style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center>卫生部新闻办公室</DIV></o:p></DIV><DIV class=MsoNormal style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 32pt; LINE-HEIGHT: 150%; mso-char-indent-count: 2.0"></DIV><DIV class=MsoNormal style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 32pt; LINE-HEIGHT: 150%; mso-char-indent-count: 2.0">快讯：截至<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" /><st1:chsdate Year="2010" Month="4" Day="18" IsLunarDate="False" IsROCDate="False" w:st="on">4月18日17时</st1:chsdate>，卫生部接报新增收治伤员892人，累计收治伤员9138人；新增重症伤员316人，累计1962人；新增转运伤员316人，累计转运伤员1962人，其中西宁1200人，海南州23人、格尔木177人、西安95人、兰州167人，成都284人，西藏昌都16人。新增医疗救治队伍5支132人，累计共35支1942人；其中玉树州本地502人，青海省内471人，省外和部队969人。医疗队伍中含公共卫生人员120人，卫生监督人员63人。截至目前，灾区未发现重大传染病疫情和突发公共卫生事件。<o:p></o:p></DIV>

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麻醉质控安全气管和支气管内插管术常规

第一节气管内插管术一、适应证 1、全麻； 2、心肺复苏； 3、机械通气； 4、新生儿窒息等； 5、气管塌陷； 6、呼吸道良性阻塞。二、禁忌证 1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管；严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤； 2、胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外； 3、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管； 4、对插管基本知识和技能未掌握者，设备不完善列为相对禁忌证。三、插管前准备 1、术前检查及估计（1）头颈活动度：正常头颈伸屈范围165～90°，若头后仰不足80°可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。（2）口齿情况：正常张口可达4～5cm，如张口小于2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。（3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。（4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。（5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。 2、检查麻醉机和供氧条件（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧；（2）钠石灰有无失效；（3）麻醉机及回路有无漏气；（4）麻醉面罩是否合适；（5）吸引器、吸痰管是否备全。 3、插管用具的准备（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。一般成年人用F32～38，或内径7～8.5导管。小儿气管导管选择见小儿麻醉常规。（3）喷雾器：应注明局麻药名称和浓度。（4）牙垫、衔接管、插管钳等。四、常用气管内插管方法 1、经口明视插管术（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门，但小儿插管时应避免过度后仰。（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片垂直提前移，直到看见会厌。（4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸到会厌的声门侧，再将镜柄向前上方提起，即可显露。如采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门者能得以显露。（5）插管时以右手拇指、食指及中指如执笔式持住导管的中上段，由右侧进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖端插入声门。（6）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以防将导管拔出，管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内，插入气管内深度成年人4～5cm。。（7）通过看、量、听三个要素决定和调整导管插管深度，最后予以固定并再次听诊。 2、经鼻明视插管术（1）选一较大鼻孔滴入1～3%麻黄素，使鼻腔粘膜血管收缩，增加鼻腔容积，并可减少出血。（2）麻醉诱导后首先用棉棒浸滑润剂，润滑试探鼻腔，尽可能清除鼻垢，再经鼻插入较口腔插管略细的涂有滑润剂的气管导管，方向与面部垂直，导管通过后鼻孔后进入咽部时用喉镜显露声门。（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，通过改变头位或旋转导管改变导管尖端方向抵达声门，也可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。（5）判断插管深度同经口明视插管。 3、经鼻盲探插管术（1）先用麻黄素滴鼻使局部血管收缩，用喷雾器将表面麻醉药于病人吸气时向两侧鼻孔喷入，每隔1～2min一次共3～4次，约1ml。然后环甲膜穿刺注入1%地卡因或2%利多卡因1～2ml，待1～2min麻醉完善后开始插管。（2）病人仰卧，头尽量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹过的滑润剂的导管与面部呈现垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。（3）左手托住病人枕部，右手持导管，用耳倾听呼吸音，依据导管内的呼吸气流声的强弱，判断导管斜口端与声门之间的位置和距离。导管内不断呼出气体表示插管方向正确，趁病人吸气声门开大时，将导管缓缓推入声门，即有屏气咳嗽或导管内有较强呼吸音。如遇气流中断，应退管调整头位或左手按压喉结，再重插。（4）如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再试插。（5）如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。（6）有时经一侧鼻腔插管失败，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。（7）如采用浅麻醉下插管，必须保留足够潮气量，依据呼出气流来判断导管前端对准声门的位置，诱导前麻黄素滴鼻。五、困难气管插管的处理 1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。经反复插管仍然滑入食管者，可先保留一导管于食管内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。如应用特制塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。 2、应用可调试喉镜片（如McCOY喉镜片），当放置会厌下时，可由镜柄处使顶端翘起，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，在插入过程中调节前端的位置，提高插管成功率。 3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管导管送入气管内。 4、经环甲膜穿刺置引导线插管法（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端拉出。（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。（3）沿导线放置气管导管时易在会厌部受阻，需反复调节。操作时应轻柔，避免组织损伤。（4）应用顶端带光源可塑性导管管芯，将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到光点来指导插管方向。六、注意事项 1、气管导管的选择应按病人年龄、性别、身材大小等决定。 2、插管时喉头应暴露良好，视野清楚，操作轻柔，防止损伤。 3、导管插入气管后，应检查两肺呼吸音是否正常，防止误入支气管，然后固定导管，防止滑脱，并同时吸引气管内分泌物，以期检查导管是否通畅，有无扭曲。 4、麻醉期应严密观察呼吸，检查钠石灰效果，防止二氧化碳蓄积，国产钠石灰一般可使用8h/1000g，如未超过应密封，并注明时间以待下次再用。 5、气管导管套囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa（30mmHg）长时间留置时，需4～6h作一次短时间的放气。第二节支气管内插管术一、适应证（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂。（2）湿肺、肺活动性出血、支气管扩张等。（3）经支气管肺灌洗。（4）一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道切除术（相对适应证）。（5）单侧肺感染、脓肿及占位病变。二、方法 1、双腔支气管插管双腔导管的特点可使左右支气管的通气暂时隔开，既可健侧管腔通气，又可双侧同时施行麻醉和通气，并分别吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。双腔管有两种：一种带一个隆突钩的左右两腔两个套囊的左侧（Calens）和右侧（White）的双腔管；另一种不带隆突钩的左右两腔两个套管的（即Robertshaw）双腔管，有F35、37、39三种规格。操作方法与气管插管或单腔支气管插管基本相同，不同之处：（1）导管需良好滑润，头位尽量后仰，用直喉镜片和弯喉镜片均可。（2）导管进入声门之前的位置（以Carlens双腔管为例）应是左侧管斜口指向会厌，隆突钩指向咽后壁；将左侧管端插入声门后，导管作逆时针旋转180°，使隆突钩转至声门的前端而滑入气管；隆突钩分别指向左右支气管，继续推进导管直到遇阻力、提示隆突钩已骑跨于隆突，左侧管已进入主支气管。（3）气囊充气后听诊，分别钳夹一侧腔道，判定导管位置并固定。安置体位后，再行听诊确保导管位置无误。（4）无隆突钩导管易于通过声门，根据深度及听诊确定导管位置。 2、单腔支气管内插管用一单腔支气管导管插入健侧主支气管，进行单侧肺通气，适应于单侧肺切除手术。操作方法基本与经气管内插管相同，另须注意：（1）插管前必须听诊两肺呼吸音，以作便插管后鉴别对照；（2）单腔支气管需比气管插管长（32～36cm），管径细（F24～30），质地柔韧而有弹性。（3）导管进入声门后斜面朝向准备插入一侧，使导管能贴该侧气管壁推入，一般以右主支气管较容易，如向左支气管插管遇有困难者，估计导管接近隆突时，将导管稍向逆时针方向旋转，并将病人头部转向左侧再作推进；（4）插管后立即气囊充气，听诊两侧肺呼吸音，判断导管位置，正确无误后妥善固定；（5）此后，有体位变动、病人呛咳后或移动身躯头颈，都应听诊，以防导管脱出或移位；（6）当病侧支气管残端缝合完毕后，可边吸引边将导管退至气管，以减轻隆突刺激。三、注意事项 1、插管时注意声门暴露良好，禁用暴力将隆突钩插入声门，以造成损伤。 2、插管后导管的位置必须正确，固定要牢，以免术中导管从支气管内滑出。 3、双腔管的管腔狭小，呼吸道阻力增加，术中合理使用辅助呼吸或控制呼吸，保证气体交换，防止二氧化碳蓄积。 4、采用单腔支气管导管勿插入过深，尤其是右侧支气管，防止阻塞上叶肺支气管开口。 5、术中应及时清除分泌物。 6、使用左侧双腔管作全肺切除时，于切开左总支气管之前，应将导管向总气管内退出，以免将导管的左侧分支切断。 7、注意防止插管和拔管时的并发症和意外。尤其气管导管误入食管，高血压及心动过速，拔管时呕吐误吸意外，气管萎陷窒息，拔管时心跳骤停。文章转自:东北医生,原文地址:http://www.db120.cn/bencandy.php?fid-111-id-12103-page-1.htm

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疼痛治疗妇科手术后为何出现腰痛

一般来说，术后腰痛的主要原因是腰背部的肌肉、韧带受到损伤。一般的妇科手术，譬如附件包块、子宫肌瘤、宫外孕等手术，常用的麻醉是椎管内麻醉，即俗称的“半麻”，要在腰部的背后“打”麻醉，穿刺针要经过腰背部的肌肉、韧带。椎管内麻醉后腰背部痛的发生率约2%~5%，另外，子宫、附件手术属盆腔手术，手术时常借牵开器显露手术部位，牵开器的放置也容易导致腰背部疼痛的发生。此外，手术卧姿不当也可能导致腰背部疼痛的发生。上述3种术后腰痛的发生率都是可以降低的，预防上可以着眼于3个方面：1、手术平卧时适当垫放薄枕。病人手术平卧时在其头后放一薄枕(5cm厚)，使颈部肌肉松弛；腰背处，膝关节后也要垫一薄枕，使平卧时保持正常弯曲度，避免异常牵拉。2、选择满意的麻醉方法。女性病人平常容易患腰背痛的毛病，选择麻醉方法时即应有所考虑，必要时考虑选择全身麻醉，避免麻醉穿刺带来的腰背部韧带的损伤，加重腰痛。3、预防手术后腰背部疼痛还需在手术后回到病房时注意护理。除了增加薄垫枕外，必要的翻身也可以缓解肌肉的牵拉、疲劳，减轻疼痛。另外，还可以早期下床活动，防止体位劳损。部分病人的腰背部痛持续，除应用止痛剂外，亦可接受理疗，如红外线灯照射、磁疗、离子透入疗法、热疗等等，促进早日康复。文章转自:东北医生,原文地址:http://www.db120.cn/bencandy.php?fid-134-id-13031-page-1.htm

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疼痛治疗腰腿痛病临床治疗方案选择

腰腿痛病经过正确的临床诊断程式，诊断清晰后，排除了由于胸腰部椎管内极端的情况或特异性病变（肿瘤、血管畸形、脊髓病变等）引起的痛症。尔后需要对各种病症作出相应的合理治疗。首先，须确定有无手术指征，这是极其重要的，否则会贻误病情，各种非手术治疗方法的选择与配合要根据病情的变化而定，即不同病症的不同的发病阶段提供的治疗手段与方法各异，治疗程序亦有所不同。要做到针对性强，疗程短，疗效好，安全可靠；对因和对症并重，达到损害组织的修复与肢体功能恢复之目的。一、临床治疗的理论基础（一）腰椎管内组织损害的病理生理腰椎管内的原发性发病因素主要分成两类：（1）力学性因素。由于椎间盘的突出，黄韧带肥厚变性，后纵韧带增厚，小关节肥大，椎管狭窄等所致的机械性压迫或刺激，可构成对神经根、硬膜囊或马尾神经的挤压性损害。（2）生物性因素。由髓核突出物产生的神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等）和免疫反应产生的炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等）在椎管内神经根和硬膜囊受到机械性压迫损害出现机能障碍之前，脂肪结缔组织产生了较强烈的无菌性炎症反应。导致硬膜外组织炎性肿胀缺血瘀血、纤维化、脱髓鞘等病理变化，从而神经组织受到刺激而激惹。临床上表现为两种症侯：（1）疼痛。神经超敏感，异位冲动产生，表现为腰痛、腰臀痛或腰腿痛。（2）下肢麻木或/和麻痹。感觉缺失或者运动丧失，如肌无力、肌萎缩、腱反射消失等。甚至于引起马尾神经损害症侯（大小便功能障碍、下肢瘫痪、会阴部感觉障碍）。对于力学性发病因素，临床上主要采用脊柱整复松解手法（非手术）或手术减压，使硬膜囊及神经根从力学上得到松解、改善血供、恢复机能。对于生物性的发病因素，主要采用硬膜外神经阻滞疗法或髓核化学溶解术（如胶原酶注射），消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断病变发展。对症治疗可以酌情采用，如使用消炎镇痛药物，外周经皮电刺激等各种理疗可以缓解疼痛，恢复肌力和神经功能。（二）腰椎管外软组织损害发病机理急性损伤后遗或慢性劳损引起的软组织疼痛是原发因素，其好发部位主要在骨骼肌及筋膜在骨膜附着处。由于损害组织的炎性肿胀、瘀血、坏死组织的分解，使附着处的神经末稍受到无菌性炎症的化学性刺激而引起疼痛。在局部形成有规律的软组织压痛点，呈立体的致痛区域，还具有向远处牵涉的特点。这些病变组织受到上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界刺激可以诱发疼痛。疼痛引起的肌痉挛和肌挛缩可与其互为因果。慢性持久的肌肉变性挛缩能机械性的压迫或牵拉周围血管神经，临床上也可以出现肢体放射性的麻感，甚至萎缩无力，血运障碍，如肢体远端发凉、血肿、泽暗、脉弱等症象。病变日久者会发生脊柱及骨盆动力性平衡失调。人体同时会引起对应补偿调节（左右、前后）和系列补偿调节（向上向下），一旦失去补偿调节，一侧的腰痛可继发对侧的腰痛或腹痛，也可向上继发背、颈、肩胛、上肢疼痛或头痛等症象，向下继发骶尾、骶髂、臀髋、膝踝、足底疼痛症象。对于早期软组织损害，可以施行压痛点推拿、药物注射和各种物理治疗；对于中期的病例，可以采用脊柱松解手法、银质针松解疗法，辅以中药和各种理疗；对于晚期软组织损害变性挛缩严重者，可施行各部位软组织松解手术。临床上多数患者兼有椎管内外组织损害，治疗上一般应先消除椎管内发病因素，而后解除椎管外发病因素。如果仅消除椎管内发病因素而不解决椎管外发病因素，甚至会加重椎管外软组织痛。实验证明，刺激脊髓前根产生沿运动神经元逆行传导的冲动，可以使运动神经元兴奋性降低，此现象称为返回性抑制。其机制是由于运动神经元轴突侧枝放电兴奋了脊髓灰质腹角第Ⅶ层内的抑制性中间神经元（Renshaw细胞）并转而抑制运动神经元而引起的。所以单用硬膜外神经阻滞术消除无菌性炎症刺激，反而使上述的返回性抑制过程减弱或消失，从而增强了由椎管外软组织损害引起的肌痉挛，使疼痛加剧。另一方面，现代电生理学认为，刺激低阈值有髓鞘的初级传入纤维，如肌肉Ⅰa和Ⅰb传入纤维可以减弱脊髓背角痛敏神经元的反应，相反，阻断有髓鞘纤维的传导可增强背角痛敏神经元的反应。所以这种粗纤维对背角伤害信息传递的抑制主要发生在背角胶质区（SG）。对于腰椎管内外混合型损害性病变不能仅仅采用硬膜外神经阻滞术。二、临床治疗思路（一）胸腰椎管内组织损害。除了各种肿瘤、血管畸形、脱髓鞘病、脊髓空洞等专科疾病外，主要针对椎间盘突出、椎管狭窄及马尾神经损害进行治疗。手术指征：（1）间盘突出。巨大型、破裂型或多节段病变；（2）椎管严重狭窄。主椎管矢状径小于10mm或神经根管前后径小于2mm；（3）马尾神经损害。会阴部或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。手术方法：（1）常规的椎板减压术。扩大开窗术、半椎板切除、全椎板切除（2）椎板减压术。加内固定术或加植骨融合术（3）椎管内多节段软组织松解术（4）椎间盘镜下间盘摘除术（4）经皮穿刺椎间盘切吸术或高功率激光切除术。腰椎管内病变的非手术疗法：硬膜外腔隙药物注射、脊柱松解手法、胶原酶注射。静脉点滴甘露醇或β七叶皂甙钠脱水消肿、地塞米松或来比林消炎镇痛、胞二磷胆碱或神经妥乐平营养神经等药物可以作为辅助治疗。（二）椎管外软组织损害。一般应采用非手术治疗，因为绝大多数患者可以治愈。常用的行之有效的治疗方法有（1）神经阻滞疗法（2）软组织压痛点推拿（3）银质针疗法（4）各种理疗。手术疗法的指征：（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）（2）反复发作（无明显诱因）（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）（4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。手术方法：（1）腰部软组织松解术，（2）臀部软组织松解术，（3）耻骨联合上缘软组织松解术，（4）股内收肌松解术（5）膑下脂肪垫松解术，（6）跗骨窦软组织松解术，（7）内（外）踝后方软组织松解术。临床上椎管内外混合型病变比较多见，治疗上一般先注重椎管内病变，尤其是把握好手术指征，能够及时消除发病因素，不会贻误病情，然后积极处理椎管外软组织损害性病变，两者不可偏废。对于多数患者宜采用针对性强的、疗效高的、较安全的非手术方法，形成序贯治疗方案。做到内外兼治、筋骨并重，才能获得治愈。三、临床治疗方案以下仅提供依据腰腿痛病的病程发展、不同的病情作出的非手术治疗方案选择。（一）胸腰椎管内组织损害。(1)急性发病患者,因为椎管内神经根鞘膜外和硬膜囊外脂肪结缔组织无菌性炎症反应强烈，组织的炎性肿胀、缺血瘀血明显，各种致痛物质的作用，以疼痛为主要征象，神经受压的力学因素并非主要，因此在卧床或戴腰围辅助下应采用硬膜外腔隙注药，或者加用脊柱松解手法。对于疼痛剧烈不能行走的患者，还可以加用静脉点滴脱水消肿、消炎镇痛、营养神经等药物。(2)处于慢性期患者,神经受压的力学因素成为主要环节，神经根、硬膜囊可以受到来自椎间盘突出物的挤压或者由于脂肪结缔组织变性挛缩、纤维化、索条作用而发生损害。所以应先采取脊柱松解手法，后进行硬膜外腔隙药物注射，辅助静脉点滴神经营养药物、牵引治疗，也可以采用胶原酶溶核加用硬膜外腔隙药物注射。（二）胸腰椎管外软组织损害。（1）急性发病者，神经阻滞或压痛点注药；病情较重、疼痛剧烈者可采用神经阻滞与脊柱松解手法，迅速缓解疼痛，解除肌痉挛；病情较轻者选用各种理疗，如：中频电疗、热磁疗、半导体激光或超短波等。（2）处于慢性期患者，其特点是组织病变重、发病部位多、肌肉力学补偿功能低下，往往与椎管内病变并存，所以治疗应以解除肌痉挛、肌挛缩为重点。临床上采取脊柱松解手法或/和银质针针刺疗法，辅助中药外敷、热磁疗等方法，以达到软组织松解和修复的目的。后期还可进行运动疗法，以增强肌力，提高体能，以促使疾病康复。对于老年或青少年患者，体质虚弱者，有较严重的心脑血管疾病者，在治疗时应慎重对待，在手法的选用、药物的选择、银质针的布局上有所不同，应该针对个体差异确定治疗方案。四、常用非手术疗法介绍（一）手法通过力学作用于人体脊柱四肢骨关节和软组织特定部位，调节机体的解剖位置和机能状态达到治痛的目的。人体的腰背痛病大多属于软组织疼痛，手法具有独特的疗效，对于椎间盘突出和由于硬膜外脂肪结缔组织慢性炎性粘连所致的硬膜囊和神经根刺激压迫也有较好的松解作用。但是由于基础研究还不够深入，某些整骨疗法尚有一定的危险性，临床应用时必须采用符合人体脊柱生物力学原理的、规范的手法。1. 脊柱松解手法。针对椎间盘突出症、椎管狭窄症（部分）。（1）牵板手法。适用于侧旁型或中央偏旁型椎间盘突出，该手法经生物力学实验结果表明，腰椎屈曲、拉伸与扭转复合应力使间盘突出物偏离神经根发生位移，主要机制是松解间盘突出物与神经根两者之间的炎性粘连，从而减轻或消除髓核突出对神经根和硬膜囊的刺激与压迫。操作方法：患者俯卧位，双臂放于躯体两侧。以一条折迭式样的长宽布带从患者背部至腋下分别掏入，于其胸前交叉引出固定在床头(或以特制的胸部牵引带固定)。助手用双手握拿患侧下肢踝上部作对抗牵引（或在牵引床上由小腿固定套带启动牵引）。医者站立于患侧，以一手指按压在病损椎间棘突旁小关节处，此处既是椎旁压痛点又是脊椎侧弯凸起点，另一手于健侧下肢膝上部扳提使髋部过伸。嘱助手逐渐牵伸患侧下肢，待术者指下觉有关节牵开感时，提健腿之手用力向患侧斜扳使腰部过伸并扭转，按压关节之拇指指下有骨性跳动感及伴连续“咔咔”声响，此乃软组织松解的弹响与粘连分离声。速将健肢放平于原位，操作完毕让患者卧床休息片刻，翻身后仰卧位保持4小时。每个病变节段只施行一次手法即可，每次治疗后须卧床三天，三周内配戴腰围。(如下图)(2) 腰椎牵压手法：适用于间盘中央型突出。患者腹卧位，肩外展屈肘，两臂自然放平，采用胸带与下肢固定带牵引。术者立于病人躯干患侧，待助手启动牵引床逐渐使患者腰脊柱拉伸时，术者双手拇指分别沿脊柱棘突两旁约（2cm ）脊椎骨突关节连线由上腰段向腰骶段滑行推压，当拇指推压到病变间隙时，牵引力须达到患者体重1.5倍左右，通常为90-120公斤，术者迅速向脊柱前方施压，此刻可觉骨突关节明显跳动，并发出咔咔声响，尔后缓慢使牵引力减小至消失，无骨节跳动者可重复操作一遍。术毕，瞩患者平卧4小时，绝对卧床三天，三周内配戴腰围。(如下图) 2．骶髂关节整复手法①前错位。患者仰卧。术者站于伤侧，用一手大鱼际远侧按于髂骨前，虎口朝下，４指轻放在腹股沟处，拇指置于股外侧，另一手扶持膝下部，自然屈膝使髋屈曲９０°角。按如下步骤操作：（１）两手用稳力垂直向髂后方冲击推压；（２）继而扶膝之手使髋充分屈曲，按髂之手同时向后用力推压，此刻常觉髂骨移动或伴“咔嚓”声响；（３）按髂之手改为掌心朝健侧，虎口贴近髂骨前侧，于髋外翻位向内上方间断推压髂骨数次。(如下图)②后错位。患者健侧卧位或俯卧位。术者以手掌的掌根部向前托住伤侧髂后上棘处，另一手掌拿足踝部，渐渐伸髋至最大限度，然后托髂骨之手用力向前下方速推，使髋后伸，觉髂骨移动，手法告毕。(如下图)（二）神经阻滞疗法1．骶管裂孔硬膜外前间隙神经阻滞。适用于神经根和硬膜外炎症。病人取俯卧位，下腹垫一薄枕，双下肢略外展，便于患者放松臀部肌肉和术者触及骶管裂孔上缘，在尾骨尖下塞一团纱布，防止消毒液流向会阴。沿棘中线向下触及骶管裂孔上缘，或从尾尖向上4—5cm处触及骶管裂孔凹陷。常规消毒后在稍高于两骶角联线处作局麻皮丘。用长4cm、7.5或8号带药液的注射针管，与皮肤约成20°角（女性可成30°角），直接刺入骶管裂孔。当针穿破骶尾韧带时，术者感觉落空感，即为穿刺成功，然后将针体的斜面紧帖骶管裂孔前壁进针3—4cm，回吸无血无脑脊液，再缓缓注入治疗药液，注药时无阻力，约1—2分钟内完毕，起针后取仰卧位，观察患者脉博呼吸及其它反应。药物组成：2%利多卡因5ml，胞二磷胆碱0.5g，维生素B121mg，地塞米松5mg（或来比林0 .9g）；用量：高位节段（L1-3）病变者为25—30ml，低位节段者（L4-S1）为16—20ml，有严重的糖尿病、心脑血管病、溃疡病或多种药物过敏者慎用。2．使用胶原酶治疗时，必须在影像监视下进行（CT或C形臂X线机），用16cm长、18号特制盘面穿刺针穿刺成功后，置入带钢丝内芯硬膜外导管深度为，腰5—骶1间隙距皮肤12—14cm，腰4—5间隙距皮肤16—18cm。退出导管内钢丝，经导管回吸无血或脑脊液，注射造影剂1—2ml于影像显示器下观察正、侧位造影剂显示结果，特别是侧位造影剂在硬膜囊前间隙呈线样分布，则表明插管成功，或在CT影像监视器下证实导管内钢丝尖端位于所需阻滞或溶解的髓核后方。先注射1%利多卡因4—5ml，20min后未出现脊麻征，即可以注射胶原酶1200—2400u（每间隙注射1200u，每次不超过2400u），患侧向下侧卧（中央型髓核脱出俯卧）8—10h后下床。此项治疗也可在影像显示器监视下采用腰椎椎间孔注药进行操作。其它神经阻滞术，如腰椎旁神经阻滞术、腰椎侧隐窝神经阻滞术、臀上皮神经阻滞术、臀部坐骨神经阻滞术等结合压痛点区域药物注射，可以根据病情和疼痛部位酌情采用。（三）银质针针刺疗法该银质针以白银为主要材料制做而成，针体长度为6—15cm不同规格，针粗（直径为1.1mm），特点是质地较软，传热作用快，治疗部位深，范围较大，是治疗各种软组织痛症的特效疗法。1．操作步骤（1）．依针刺治疗需要采取俯卧位（腰、下肢后侧）、侧卧位（臀），仰卧位（下肢前侧）。（2）．依据病情的需要确定针刺部位与范围。在软组织痛的特定病变组织中选取压痛点，一般压痛点之间的针距为1.0—2.0cm。故称谓“密集型”针刺法。压痛点多为肌肉或肌筋膜与骨膜的连接处，具有严格的解剖学分布，同手术松解的部位和范围相一致。（3）．在无菌操作下，于每个进针点各作0.5%利多卡因皮内注射，形成直径约5mm的皮丘，使进针时艾球燃烧时不会产生皮肤的刺痛与灼痛。对于较大部位的压痛区域如腰部、臀部或颈背部目前已采用恩钠乳剂局部涂抹进针点，二个小时后即产生麻醉作用，进针区域皮肤、皮下肌肉可以达到无痛。（4）．选择高压消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区域方向作直刺或斜刺。经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附着处（压痛点），引出较强烈的酸沉胀麻针感为止。（5）．进针完毕后，在每一枚银质针的圆球形针尾上装一直径约1.5cm的艾球，点燃后徐徐燃烧。此刻患者自觉治疗部位深层软组织出现舒适的温热感，痛觉全然驱走。（6）．艾火熄灭后针体的余热仍有治疗作用，须待冷却后方可起针。在每一针眼处涂2%碘酒。让其暴露（夏秋）或纱布覆盖（冬春），三天内不与水接触，这样可以避免进针点感染。2．注意事项（1）．在同一个病变区域通常仅作一次针刺治疗，多个病变区域的治疗，间隔时间以2—3周为宜。因银质针针刺后人体软组织会进行一次应力调整，特别是邻近部位表现为明显的肌紧张，而针刺部位则往往处于肌松弛状态。（2）．银质针治疗不需用针刺手法产生补泻作用，也不需用强刺激手法产生镇痛作用。因为密集型的针刺方法能够产生显著的镇痛作用和肌肉松弛效应。（3）．若艾球燃烧加热值高峰时，因针体选择欠长会使针眼周围皮肤产生灼痛难忍，此时可用备好的装满凉水的20ml注射器将水从针头喷出直至高热的针柄适度降温。参考文献1．Rothman et al.The spine.Third edition,Philadelphia,19922．宣蛰人。宣蛰人软组织外科学。第一版。上海：文汇出版社，2002： 412-4133．韩济生。神经科学原理。第二版。北京：北京医科大学出版社，1993： 718，765-7674．张伯勋。现代颈肩腰腿痛学。第一版。北京：人民军医出版社，2003 5．宣蛰人。软组织外科理论与实践。第一版。北京：人民军医出版社，1994：142-1436．李仲廉等。神经阻滞学。第一版。郑州：郑州大学出版社，2001：245-文章转自:东北医生,原文地址:http://www.db120.cn/bencandy.php?fid-128-id-11583-page-1.htm

申亚北主治医师大名县人民医院麻醉科

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