李红涛医生的科普号

甲状腺结节在人群中很常见，尤其是当彩超机的改进，分辨率达到1mm，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达70%，也就是说几乎3个中国人中就有2个有结节。因此，正确对待甲状腺结节，尤其是良性显得尤为重要。 1、甲状腺结节的判断，B超好还是CT、磁共振好？对一些病人来讲往往有个误区就是觉得检查是越贵的约准确，但在甲状腺的影像学检查中，判断良恶性就是彩超最准，更高值的CT、磁共振（MRI）都比不上，除非要看胸骨后的甲状腺肿或者怀疑有周围软组织，包括气管、食道以及血管的侵犯，可以再做CT或磁共振。但B超最大的缺点在于主观性很强，不同的医生对所看到的影像学变化会有自己不同的理解，特别是对早期结节和淋巴结转移的判断上，因此如对彩超结果有怀疑的，最好在大医院和有经验的彩超医生进行复查。2、如何解读甲状腺B超对结节的描述彩超的描述主要看3点，按照权重依次为：钙化—边界—血流---纵横比。“钙化”：B超的描述可以为强回声，可见于两种情况：一种是胶质的改变，往往在伴周围无回声区，这是良性的标志，一种是实性区域内的钙化，又分为细小钙化和粗大钙化，微小钙化多为恶性细胞的钙盐沉积，如有典型的细小钙化，其恶性的可能性几近90%；粗大钙化则一般为良性病变，但也有学者统计，在粗大钙化的病人中也有近20%的恶性比例。“边界欠清”：良性结节一般边界清楚，恶性的因为有对周围组织有侵袭，边界可以出现毛刺样的改变，但有时炎性病灶，因为可以有渗出，边界也可以比较模糊。“血流丰富”：仅有血流丰富并不能诊断恶性的结节，往往炎性结节也可以有，此种情况则需要密切的随访。超声诊断甲状腺癌有如下征象：①有沙砾样钙化；②结节的回声低；③丰富的血供；④结节边界不规则、并向周围侵润；⑤横截面前后径大于左右径。有其中3种以上征象的应高度怀疑甲状腺癌，尤其是有沙砾（细沙）样钙化者。3、如何看待穿刺活检的问题虽然目前在是否对所有可疑结节都做穿刺活检的问题上存在争议，但不可否认的是术前能做到确诊的手段就是甲状腺结节细针穿刺细胞学。然而，由于甲状腺的血供比较丰富，而且该部位无法有效压迫，穿刺并不能像乳腺活检那样做到粗针穿刺，而是只能细针抽取，病理的诊断只能是细胞的诊断，与组织病理学诊断偏差大约为15%，基于符合率高低还取决于穿刺操作者、细胞病理医生的技术和经验，因此实际符合率可能还更低，而目前的B超技术的进步，包括弹性指数的测定和造影，B超在一些大医院诊断的准确率已高达90%以上，因此，穿刺在诊断价值上未必比B超更有优势。4、如何对待良性结节甲状腺的位置在气管两旁，因此良性结节如果没有压迫症状，没必要苛求良性结节的消失，最重要的是定期复查B超，一年复查一次，有明显增大的，亦可考虑手术，由于每次B超探头切面的不同，结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。目前并无药物可以消除甲状腺结节，尽管现在亦有不少医院推荐超声下的消融，但复发机会很高。因此，良性结节只要不明显增大，不痛不痒，不影响甲状腺功能，根本无需太在意。

随着人们健康观念的改变，每年一次的健康体检成为老百姓的维持身体健康的保证。甲状腺的B超检查已成为健康体检不可或缺的一项内容。很多人的甲状腺B超结果都提示这样那样的“异常”，有些朋友甚至非常担心是否甲状腺出了“大问题”。那么如何解读医生出具的甲状腺检查报告呢？1、什么是甲状腺结节？其实，甲状腺结节、甲状腺肿物（肿块）、甲状腺占位等等描述都是B超医生在B超机上发现的与正常甲状腺组织不一样的结构，这些只是一些形态描述，也就是说，医生发现了甲状腺上长了个“小东西”，至于它是什么，大家尽可不必紧张，因为大多数所谓的结节都是良性的。大家不必因为甲状腺上长了个“结节”就忧心忡忡，医生关于结节的细节描述才更能体现对结节性质的判断。2、为什么不同的医院检查的结节大小不一样？测量甲状腺结节大小是医生对甲状腺结节性质描述的重要内容，但由于大部分甲状腺结节都不是圆形的，不同的医生测量的角度和方向有所差别，可能会在不同的医院出现差异。大家不必纠结于为什么甲状腺结节的尺寸有所差别，间隔几个月后在同一家医院复查一次B超，观察结节大小有无变化才是更有意义的做法。需要指出的是，甲状腺恶性肿瘤的大小常常是不变的，所以需要结合其他指标判断。3、什么叫甲状腺结节边界不清？所谓边界清与不清是医生对结节有无包膜的一个判断。所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外活动的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。4、什么是钙化？钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果B超提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，往往提示结节是恶性的。以往常提示粗大钙化是良性结节的特征，但近年也有和多B超提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。5、什么是胶质潴留？常有报告提出胶质潴留的情况，这是一种甲状腺激素合成过程中出现的“水泡泡”，根本不是肿瘤，因此，即使有1cm左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。6、什么是囊实性结节？囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（2cm以上）才需要处理。7、什么是甲状腺回声不均？这是临床医生对甲状腺信号的一种描述，表现的是甲状腺组织质地的均匀与否及有无局部水肿，往往与甲状腺炎症相关联，本身不是大问题。 所以关于甲状腺B超检查报告中最为重要的内容是结节的大小、边界是否清楚以及有无钙化。这是医生判断结节性质及是否需要手术的依据。当然，仅凭B超结果只能做一个初步判断，有经验的超声科医生检查的准确度固然更高，但最终诊断的确立还是需要结合临床体检，穿刺细胞学检查和手术切除的病理学检查结合起来。

乳腺癌是一个需要长期观察并治疗的疾病，需要定期复查。乳腺癌经过有效治疗后，病情可得到缓解和控制，但并不等于痊愈。有人认为，乳腺癌过了5年就没事了，这是不对的。只能说随着治疗后生存年数的增加，乳腺癌转移和复发的概率越来越小。因此在治疗结束后还应定期到医院复查。复查时间一般为：①2年以内，每3个月1次；②2-5年，每半年1次；③5年以上，每年1次。如出现胸痛、不明原因腰背部疼痛、久治不愈咳嗽等症状时，应随时到医院就诊。每次复查时，要详细叙述自己的不适症状及治疗情况，使医生能有重点的检查，即使有了复发和转移，也能做到早期诊断，及时治疗。

手术切除乳腺癌肿瘤并非“一劳永逸”，复发的可能性还是存在的，但是并非所有的乳腺癌患者都会出现复发。这需要解释乳腺癌“微转移”的概念。乳腺癌微转移癌是指常规临床和影像学方法不能检出的乳腺癌转移灶。在术前

乳腺癌患者完全可以结婚，也应当结婚，更应当有正常的性生活。乳腺癌患者身上的癌细胞都杀灭后，同样要像正常女性一样，防止诱发乳腺癌的内分泌失调、精神和情绪不稳定等危险因素的再次出现，需要改变所有的生活和生理环境，也要改变精神和情绪状态，才能提高生存质量。简单地说原来可能是因为高龄未婚，导致内分泌失调诱发乳腺癌，现在治好了，就不应该再继续让这样危险存在，结婚、过正常的性生活对康复的乳腺癌患者是有好处的。但是生育问题应慎重考虑，建议找医生讨论一下。性生活不能像健康人那样过多、过密，一定做好避孕措施，不能出现怀孕、流产等问题，否则对乳腺癌康复不利。总之，凡是乳腺癌发病的危险因素也是影响预后的不良因素。明白了这个道理，术后的乳腺癌患者就应该懂得怎么做。术后过上正常健康的生活，才更有利于术后的康复。

很多患者回家后不知道如何更好地度过化疗期间的几个星期。不知道如何做才能预防和处理化疗后的不良反应，这里有几点可以参考：预防感染：化疗后体内白细胞数量减少，则身体免疫力会降低，容易诱发感冒等感染情况，所以化疗期间在生活中应该勤洗澡，适当锻炼；外出时须戴口罩；减少访客，远离感染源；注意定期监测血常规的变化，尤其在白细胞降至最低时（化疗后第10～14天左右）要监测体温。减轻恶心、腹泻或便秘：化疗后1周内会出现胃部不适及胃肠道紊乱。在饮食上宜少食多餐；吃东西时速度要慢；也不要吃太热的食物。应该多喝水，辛辣的东西不吃，多吃无刺激性食物。为了避免出现便秘，应该多吃高纤维素食物，如加粗粮的食品、水果、蔬菜等。加强护理口腔溃疡：进行适当的口腔护理、保持口腔清洁可以预防化疗后的口腔溃疡。每次饭后记住刷牙并且使用柔软的牙刷认真刷牙，防止食物残渣滞留，刷牙后可用淡盐水或淡碱水漱口。适当运动改善乏力：化疗的患者普遍有乏力感和疲劳感，这和化疗药物的毒性代谢产物、不良反应对精力的消耗、白细胞低都有关系。充足的睡眠和及时的休息是患者最常采用的处理方法。但是这种乏力感和疲劳感仍可能无法缓解。化疗期间适当的运动可以有效帮助克服乏力运动，比如散步、登楼梯等。睡前做一些能使自己放松的事情，如泡澡或读书等，则能促进睡眠。 另外，化疗后如果手脚有麻木感，可及时报告医生，这可能是有些化疗药的神经毒性造成，患者拿烫或尖锐的东西时要戴防护手套，活动时使用扶手或洗澡时使用防滑垫以防跌

NCCN乳腺癌治疗指南2011年第2版。1、虽然在化疗及其后一段时间患者会出现停经现象，但是大多数35岁以下患者会在停止化疗后2年内重新出现月经。2、是否重新出现月经与能否生育无必然联系，特别是对仍然进行三苯氧胺治疗的患者。反之亦然，重新出现月经不一定具有生育能力。有关化疗后能否生育资料有限。3、一般来说，患者在进行化疗，放疗和内分泌治疗时不应该怀孕。4、虽然目前资料有限，但是无论患者的肿瘤是何种激素受体情况，均不推荐含有激素类的避孕药物作为避孕措施。5、可选择的避孕方式有宫内避孕器或其他阻止卵子精子结合的方法。另外对于没有生育需求的患者可以采用输卵管结扎术或性伙伴进行输精管结扎术。6、目前还没有确切的方法能够完全保证化疗后患者的生育能力。7、有生育预期的患者在化疗前可咨询生育专家。8、保乳手术不是哺乳的禁忌症。但是，患侧乳腺的乳汁数量和质量可能不足，或是缺少某些必须的营养成分。化疗和内分泌治疗期间不应该哺乳。

甲状腺手术术后该注意哪些问题呢？今天给大家做一下简单介绍。 甲状腺手术后的恢复是一个漫长的过程，一般需要三个月时间。手术后一周内相对较为难受，包括切口疼痛，吞咽不适、头晕、呕吐等现象，一般一周后逐渐缓解。手术一周后，会出现颈部手术部位皮肤轻微肿胀、颈部紧绷感等不适，这一阶段需要三个月后才能慢慢恢复。以上所述均为甲状腺手术后的正常恢复过程，大家不必多虑，下面我们谈谈术后有哪些注意事项。 一、并发症问题 甲状腺手术后少数患者会出现颈部出血，一般多发生在甲状腺术后第一天；由于颈部空间小，如果出血，形成的血肿会压迫气管，导致窒息。因此，甲状腺术后48小时内需要严密观察患者的呼吸情况、引流液情况和颈部肿胀情况，如果患者出现呼吸困难、颈部引流管引流出大量鲜血、颈部肿胀，应立即通知医护人员，及时处理。甲状腺术后少数患者可能会出现声音嘶哑或饮水呛咳，这其中大部分是组织水肿神经受压迫、牵拉所致，一般可在3-6个月恢复，不必过分焦虑。此外，有些患者术后会出现口周和四肢的麻木甚至抽搐，这是因为损伤甲状旁腺及其血供引起，轻者口服钙剂并在饮食上控制含磷高的食物如牛奶、蛋黄、鱼等。一般2-3个月恢复。 二、饮食 甲状腺手术当天需要禁食，术后第一天即可恢复进食，为加速康复，宜高蛋白、高热量、高维生素饮食。但是，由于切口尚未愈合，术后早期吞咽时颈部疼痛明显，可以改为稀饭、面条等半流质饮食，有利于吞咽并减轻颈部疼痛。对于甲状腺癌需要做碘131治疗的患者，建议少吃海带、紫菜等高碘食物。 三、伤口处理及洗澡问题： 术后切口一般一周后拆线。术后一周内不要弄湿伤口以免感染。术后两周用清水洗澡，切口处勿用沐浴液、肥皂等。术后一个月可以用沐浴液。 三、颈部锻炼问题 术后一周内改变体位时，应保持颈、躯干同时转动；床上坐起或弯曲移动颈部时将手放在头后支撑头部重量。2周后练习颈部运动，轻微点头、仰头、伸展和左右旋转颈部。术后两周内避免体力劳动尤其搬重物，因其会加重颈部负担。术后脖子活动不便，应谨慎驾驶。 四、服药问题 部分甲状腺疾病患者术后需要口服左甲状腺素片，此药建议每日清晨饭前半小时服用，否则影响药物吸收。需要服药患者术后2周即可开始服用左旋甲状腺素片。初始剂量为每天一片(50微克)，之后根据血清促甲状腺激素（TSH）的监测结果调整用药剂量。由于每位患者所患疾病的严重程度不同，医生会结合患者实际情况制定出不同的治疗目标，即就是TSH值要达到的范围。根据此目标，患者需要不断的调整服用左旋甲状腺素片的剂量，直至达标，初始治疗时，建议患者每4周左右去医院测定TSH，用来决定左旋甲状腺素片是否增量或减量；达标后可3～6个月复查甲状腺功能测定TSH，以保证TSH维持于目标范围。 本文系李红涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效”，导致病情控制不佳。 由于甲状腺疾病的患病率越来越高，医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？甚至有时候，尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足，其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降。 大家都知道，对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现，有些病人已经吃了很多优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说，跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢？ 如果临床发现，我们认为优甲乐的服用量已经足了，但是TSH还是不抑制，要询问一下几点。 1、优甲乐的来源：有些患者的优甲乐是从药店购买的，但是不排除药店会有假药的可能。 2、如果能确定优甲乐是来自正规医院，还需进一步询问患者的服药时间是否正确；服药的依从性是否很好；吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等，有没有吃钙片等，因为这些会影响优甲乐的吸收。 3.、询问有无胃肠道疾病，是否服用质子泵抑制剂等；有无乳糖不耐受的表现，如喝牛奶不耐受。 4、 如果上述情况都排除了，再考虑其他因素：如甲状腺激素抵抗综合症，比较少见的有脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。 对于外科医生来说，首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素，之后可以试着加用药物剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH收到抑制了，提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意：脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者，因此并不常见。 关于服药方面总结的一点心得，供大家学习和指正。 1、辩真伪辨别优甲乐的真伪，告知患者要在正规医院购买，不要因小失大。 2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗，病情控制的很好，但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后，才发现他并未将药物放入冰箱冷藏，而是放在卧室内，由于高温导致药物失效变质。 因此，我们要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。 3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物，因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小时后）服用。 有人会问：为什么常规不推荐睡前服药呢？因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐得睡觉了？ 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。 4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现，有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的，最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆，告知其豆浆对药物的影响后，他再也不早上喝了，甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。 5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。 6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。

甲状腺癌是内分泌系统的常见恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤的0.4%；国外文献报道的平均发病率为4/10 万～6/10 万。近年来发病率有增高的趋势，近10年来每年约增加5%。甲状腺癌中绝大多数为甲状腺乳头状癌，甲状腺乳头状癌治疗目前以手术为主，手术后的患者仍需要进一步治疗，即服用左旋甲状腺素片治疗。目前有明确的证据表明甲状腺癌术后服用左旋甲状腺素片有防止癌复发的良好作用。笔者在门诊常常碰到一些做完切除手术的甲状腺癌患者，术后不知道左旋甲状腺素片应该吃多少？怎样吃？这一直困扰着患者。 1、 应该吃多少量才合适？ 一般建议甲状腺癌患者术后2周即可开始服用左旋甲状腺素片。初始剂量为每天一片(50微克)；如患者为年龄大于65岁、或患有冠心病、或为绝经后妇女，以及患有其它严重疾病时，初始剂量应为每天1/4～1/2片，甚至更少，增量要更缓，调整时间需要更长。最终服用药物剂量的确定有赖于血清促甲状腺激素（TSH）的监测。由于每位患者所患疾病的严重程度不同，以及服用左旋甲状腺素片后出现副作用的危险程度不同，医生会结合患者实际情况制定出不同的治疗目标，即就是TSH值要达到的范围。一般来说对于低危患者（早期）TSH控制在0.5左右，对于中、高危患者（中晚期）TSH控制在0.1左右。治疗期间如未见肿瘤复发，低危患者疗程5年，中高危患者10年；之后改为正常剂量，只要将TSH控制在正常范围内即可。根据此目标，患者需要不断的调整服用优甲乐的剂量，直至达标，初始治疗时，建议患者每4周左右去医院测定TSH，用来决定左旋甲状腺素片是否增量或减量；达标后1年内每2～3个月、2年内每3～6个月、5年内每6～12个月复查甲状腺功能测定TSH，以保证TSH维持于目标范围。 2、 应该怎样吃效果才最好？ 要求在早餐前空腹顿服，这样最利于维持稳定的TSH水平。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。例如：若昨日漏服，今日服用双倍剂量补足，明日起正常服用；若前日、昨日漏服，则今日、明日服用双倍剂量，后日起正常服用。以此类推。另外，应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品应间隔1小时；与含铁、钙食物或药物应间隔2小时；与奶、豆类食品应间隔4 小时；与降脂类药物应间隔12小时。这样，才能保证服用左旋甲状腺素片后既能达到稳定的治疗水平，又能使其副作用降到最低程度。对于甲状腺癌手术后的患者，不但要有坚持服药的信心，更要有正确服药的方法，只有这样才能达到满意的临床效果，减少癌复发的可能。 3、甲状腺素的不良反应和副作用 理论上讲，左旋甲状腺素片是没有不良反应和毒副作用的，因为它是人体自身就有的一种物质---激素的替代品。它的毒副作用、不良反应绝大多数是长期使用超生理剂量甲状腺激素或者剂量调整幅度大引起的甲状腺功能亢进（俗称“甲亢”）导致的，特别是TSH需长期维持在很低水平（