刘俊,何雨生郴州第一人民医院肢体手足显微外科2016,8,11晚上18:30时左右,正在公园锻炼,爬山到一半,科室打来电话,“主任,外院转来一个病人,外伤导致右足坏死,考虑气性坏疽,你过来看一下!”。“好的,我马上来!赶快下病重,先大剂量青霉素消炎,马上准备手术!”。看来锻炼是搞不成了,匆匆吃点稀饭赶往病房。气性坏疽是一种十分凶险的疾病,临床并不多见,近20年的行医中,2008年在衡阳碰到1例,患者小腿车祸伤,骨折术后3天出现整个下肢坏死,后来高位截肢,家人不理解,申请了异地医疗鉴定,结果虽然是医院没有责任,但作为医生也是心情沉重,一辈子都记忆犹新。气性坏疽的病因一般是发生在开放性骨折、深层肌肉广泛性挫伤后,伤口内有死腔或者异物存在,或伴有血管损伤后局部组织血供不良的病人,梭状芽胞杆菌侵入伤口引起广泛性的组织坏死。其特点是发展迅速,肌肉广泛性坏死,可有气体或无气体产生,伴随着严重的毒血症,危及生命。其潜伏期一般为1-4天,但也有短至6小时,长至6日,多数在受伤后3日发病。10多分钟后到达病房查看病情,一眼望出病人虚弱的样子。询问病史,患者2016,8,9上午9时左右,在广洲市首富工厂臭水沟割草时,不慎被臭水沟内玻璃切割右足第一趾近节,长约2cm,当时流血,在当地诊所消毒伤口并注射药物治疗(具体药物不详);8月10号上午觉疼痛严重,到广州市和平医院就诊,发现第一足趾坏死,治疗费用高建议转回当地医院;晚上8点坐火车回家,8月11号上午8点患者转回安仁中医院,11点多给予切开减压时发现创面有气体,术后高热,病情无好转,下午2时建议转院,晚上7点转到郴州人民医院南院。检查伤口发现:足趾变黑坏死,足背皮肤有数排减压切口,近端皮肤猩红,远端皮肤紫黑,小腿肿胀,较健侧粗大,触摸小腿皮下无明显气体,患肢温度高。发病以来患者剧烈疼痛,3天未进食,极度虚弱。气性坏疽一般有以下特点:(1)伤口污染较重;(2)伤部“胀裂样”剧痛常是最早出现的症状,一般止痛药不能控制;(3)伤口周围红肿,皮肤苍白、紧张、发亮随后转紫色,最后变黑色,并出现有暗红色液体的大小水泡,伤口可流出带有恶臭的浆液或血性液体;(4)轻压伤口周围可听到捻发音,并有气泡和血性液体溢出;(5)伤口内肌肉暗红肿胀,失去弹性,刀割时不收缩,亦不出血;(6)全身症状有极度软弱、表情淡漠、烦燥不安并有恐惧感,但神志清,也可发生谵妄。面色苍白出虚汗、脉速,呼吸急促,贫血、高热。晚期可出现黄疸和血压下降,多器官功能衰竭。(7)实验室检查:红细胞下降至1×1012-2×1012/L(100万-200万/mm3),白细胞一般不超过12×109-15×109/L(12000-15000万/mm3)。伤口渗液中可见大量革兰氏阳性粗大杆菌。根据患者的临床表现和症状,气性坏疽的诊断是明确的,治疗上重点是:(1)急诊手术处理,清除坏死的组织,伤口敞开换药;(2)大剂量的青霉素抗感染;(3)高压氧治疗;(4)输血及全身支持治疗;(5)严格隔离,避免交叉感染。经过3天的治疗,患者病情稳定,度过了危险期,后期进行皮瓣修复创面。一个2cm的伤口就导致了截肢,落下终生残疾,让人感到唏嘘,对患者的教训是深刻的。因此,阴沟、泥土污染严重的伤口,患者自己一定要引起重视,勿以小伤而不为,尽量去医院处理,当然也要到有一定实力的医院进行处理,一般诊所条件有限,当前很多基层卫生院也失去了做手术的功能,不能进行清创,或经验不足,清创可能不切底。对医务人员来说,需要了解受伤病史,对于在阴沟等污染区域受伤的病人,要告知有气性坏疽的可能,即使伤口再小,也要留院观察,伤口及时、彻底清创,不留死角。清创尽量在6小时以内完成,超过12小时在抗生素的配合下,可以清除坏死组织,创面二期缝合。清除污染的组织是避免气性坏疽的最重要的预防措施!同时青霉素预防感染,密切观察病情,当患者出现肢体“涨裂”样疼痛时,需考虑到气性坏疽的可能,及时调整抗生素剂量,同时联合四环素,伤口立即敞开,清除坏死组织直到创缘出血为止,术后双氧水湿敷,密切补液,必要时输血治疗 。由于坏疽发展迅速,有可能危及生命,转院前需要确保患者生命体征平稳,尽量不要长途转运,万不得已的情况下,需敞开好伤口,最好专车护送,越快越好,路途足量应用抗生素。
刘俊 王新平 郴州市第一人民医院南院肢体手足显微外科在汉语中,手的一个部位借用了猛兽的称呼,这就是虎口,也是身体上唯一的一个用动物作为称呼的。中国最早的临床百科全书,唐朝孙思邈所著《千金要方》出现了虎口穴,不过这本书是他总结前人的经验写成的,这种称呼何时而来,出自哪里,考证不详。老虎是百兽之王,而虎口更是老虎的第一利器,借用为虎口一词,可见虎口的重要,在西方,“虎口”是度量单位,1虎口(span)= 23厘米。纵观中西,都说明虎口的重要性。人类能有灵活的双手也得益于虎口。很多外伤,比如烧伤、爆炸伤常常导致虎口皮肤缺损,肌肉挛缩,虎口变小,严重影响手指功能。组织烧伤后,皮肤软组织不能完全自行修复,转由纤维组织替代修复,形成影响外观又影响功能的疤痕,给患者带来肉体和精神的痛苦。疤痕挛缩的力量很大,在早期创伤没有愈合之前,肢体的活动及外形可近乎正常;一旦愈合,其挛缩力量增加,轻者只是皮肤及皮下软组织挛缩,重者可造成肌肉、肌腱、血管、神经的短缩,甚至骨关节畸形,完全丧失功能。26岁的赵xx,双手被高压电击伤,造成右手虎口3度烧伤,皮肤坏死,创面外露,换药10余天就出现轻度虎口疤痕挛缩。其实这种虎口缺损,如果继续换药,创面也可以自行愈合,但可以预见的是,经过3个月左右,虎口将会出现更严重的挛缩,丧失功能。为了防止这种危险,通过科室讨论,决定用目前国际最先进的方法,通过游离微型皮瓣修复创面。皮瓣是带有可以吻合血管的全层皮肤及脂肪组织,本创面缺损不多,面积为9cmx3cm,皮瓣面积越小,就如核桃刻舟,越难做,切取皮瓣及吻合血管均较大型皮瓣困难。目前可供选择的皮瓣部位较多,本手术选用上臂外侧,相对比较隐蔽,皮肤弹性好,切取后可以直接缝合。手术从设计到扩创、从皮瓣切取到显微镜下血管吻合、再到最后皮肤缝合,每一步都体现精心规划,力求不多一刀、不浪费一滴组织、不多损伤一根血管,按照精雕细琢的美学原则,哪怕缝皮都用尽所能,细针细线美容缝合,把缺损的虎口完美修复,让患者虎口脱险。
门诊经常会碰到大脚趾趾甲一侧或者两侧发炎,痛苦不堪,大多数是中学生,很多经过反复拔甲,好一段时间就会复发。一般检查:趾甲一侧或者两侧肉芽组织,伴有脓性分泌物,红肿,可见趾甲向皮肤内生长!诊断:嵌甲并甲沟炎。治疗:这种拔甲没有什么效果,拔出后会再发。手术切除部分趾甲,特别是甲根部,可以一劳永逸。笔者目前做了已经做了70多例,无一复发!
车祸后骨外露、骨髓炎扩创后情况 设计腓骨皮瓣 腓骨切取情况 游离后的腓骨皮瓣修复情况
烧伤后腋部疤痕 手术后情况
三岁男孩头颅烧伤骨外露 腹部移植大网膜 颅骨打孔 将大网膜动脉与颞浅动脉吻合 大网膜通血顺利再在大网膜上植皮 成活后情况
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面部铳击伤 清创后情况 在背部设计背阔肌皮瓣 一期修复后情况 二期整形后情况 此方法亦适用于颌面部肿瘤的治疗。
车祸致上肢严重损伤在背部设计背阔肌皮瓣 皮瓣吻合与上肢 术后恢复情况 术后恢复情况
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