腰突症继发椎管狭窄合并右下肢动脉硬化致间歇性跛行1例(1 case of intermittent claudication caused by Lumbar spinal stenosis secondary disease process merger right lower limb arteriosclerosis)王 鹏 诸 波 郭少卿Wang Peng Zhu Bo Guo shao-qing(浙江中医药大学附属第三医院推拿科 浙江杭州 庆春路23号)摘 要:间歇性跛行(IC)是骨科、针灸推拿科、神经科、血管外科、内科的临床常见病,表现为“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律。IC概括起来可以分为:神经源性、血管源性及脊髓源性,其中神经源性所造成的间歇性跛行最为常见,所占的比例最高,单致病因素致病较多见,腰椎间盘突出继发椎管狭窄合并双下肢动脉硬化性血管闭塞导致患者行走乏力,双下肢酸痛,IC的病例,鲜有报道。本文通过介绍一例腰突症继发椎管狭窄合并右下肢动脉硬化致间歇性跛行的女性老年病例的诊治过程,为临床诊断治疗间歇性跛行提出了新的学习思考。关键词:间歇性跛行 椎管狭窄 下肢动脉硬化 诊治ABSTRACT: Intermittent claudication (IC) is normal disease in orthopedics, acupuncture and Tuina Branch, neurology, vascular surgery, internal medicine clinical diseases department, the performance always as the law of "walk - pain - to rest - to ease ". IC can be summed up as follows: neurogenic, vascular and spinal cord-derived, caused by neurogenic intermittent claudication is the most common, the proportion of the highest single-disease risk factors, see more, the waist Disc secondary spinal stenosis combined legs of atherosclerosis in patients with occlusion of blood vessels leading to weak to walk, the pain in my legs, IC cases, little is reported. In this paper, by introducing the case of sudden disease secondary to lumbar spinal stenosis merger right lower limbs caused by atherosclerosis intermittent claudication cases of elderly women in the course of treatment for clinical diagnosis and treatment of intermittent claudication a new study of thinking.KEY WORDS: IC; Spinal stenosis; Arteriosclerosis; Diagnosis and Treatment1. 前 言:间歇性跛行(intermittent claudication,IC)1959年由Charcot首先报道[1],该症状表现为“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律,是指患者从开始走路,或走了一段路程以后(一般为数百米左右),出现单侧或双侧腰酸腿痛,下肢麻木无力,以至跛行,但稍许蹲下或坐下休息片刻后,症状可以很快缓解或消失,病人仍可继续行走,再走一段时间后,上述症状间歇性出现 [2]。以60岁以上的老年人为多发人群,病患者主要分布在骨伤、推拿针灸、神经血管外科、内科等领域,属于临床常见病。2. 典型病例2.1 基本资料 浙江省中医院收治患者X某,女性,70岁,2、3年前无明显诱因下出现行走不利,腰部酸痛,伴双下肢酸痛乏力,以右侧小腿后部更为明显,自行扣打双下肢后,感觉症状有所缓解,并逐渐出现间歇性跛行,行不足百米,停下后需弯腰双手支撑双膝休息恢复。于2008年10月因“双下肢乏力酸痛2年,加重伴胸闷”入院,既往高血压病史、下肢动脉硬化病史。2.2 入院诊断入院行相关检查,腰椎CT示:① L4-5椎间盘突出,继发椎管狭窄;②多发椎间盘变性;③腰椎退行性改变。颈椎磁共振:颈椎退行性改变。骨密度检测示:骨质疏松,T值 ≤ -2.5。下肢动脉超声:①双下肢动脉硬化,伴粥样硬化斑块形成;②左侧股浅动脉局部狭窄85%;③右侧股浅动脉闭塞。下肢静脉超声:未见异常。双下肢动脉CTA示:①双肾动脉近端混合斑块形成,管腔轻重度狭窄,以左侧肾动脉为主;②腹主动脉下段弥漫性粥样斑块形成,管腔轻度狭窄。③双侧髂动脉多发混合斑块形成,其中左髂动脉起始段狭窄约70%。④双侧股动脉中下段、腘动脉、胫后动脉多发性混合斑块形成,管腔不同程度狭窄,其中右侧股动脉中下段闭塞,左侧股动脉中下段重度狭窄,双侧腘动脉局部中度狭窄,双侧胫后动脉近段重度狭窄,局部闭塞可能。诊断为:(1). 腰椎间盘突出症合并椎管狭窄;(2). 右下肢闭塞性动脉粥样硬化症;(3). 高血压病3级,极高危。2.3 治疗经过入院后口服骨质疏松药物,静脉以活血化瘀通络药物,另予常规控制血压,波立维、拜阿司匹林抗血小板凝聚,立普妥稳定斑块保护血管内皮,已酮可可碱等对症支持治疗,患者间歇性跛行症状未见明显改善。经骨科、心内科、外科、神经内科等相关科室会诊,患者间歇性跛行排除颈脊髓源性,与腰椎间盘突出继发椎管狭窄以及下肢动脉硬化关系密切,考虑到患者年长不适宜腰椎间盘突出症手术,下肢动脉介入治疗可能会使患者症状有所缓解,几率50%。在患者及患者家属知情及主动要求下,由心内、血管外科经验医师行经皮双下肢股浅动脉支架植入术,分别于双下肢股浅动脉置入支架两支,手术顺利。术后抗凝,6小时拔除鞘管,嘱卧床24小时,术后3天患者可绕病区自如行走5-6圈,近四五百米,下肢乏力酸痛症状明显减轻,余未有不适症状,随出院。3. 讨 论3.1 发病因机造成IC的原因有很多,概括起来可以分为:神经源性、血管源性及脊髓源性。其中神经源性所造成的间歇性跛行最为常见,所占的比例最高,发病中约占90%[3]。单致病因素致病较多见,腰椎间盘突出继发椎管狭窄合并双下肢动脉硬化性血管闭塞导致患者行走乏力,双下肢酸痛,IC的病例,鲜有报道。腰椎管分为中央椎管和神经根椎管两部分,这两部分极易受到腰椎发育性或退变性狭窄的影响,造成一处或多处的狭窄,形成对马尾或神经根的压迫,神经根的机械性受压可引起神经内水肿、血管通透性增加,从而产生神经传导功能障碍,引起间歇性跛行,这以被许多实验研究和临床观察所证实[4,5,6]。本例有影像学证明,以及症状方面支持由于腰椎间盘突出继发椎管狭窄,相关病理因素造成对马尾或神经根刺激,导致间歇性跛行临床症状产生,病因病机符合神经源性间歇性跛行致病机理。因下肢血管病变,导致下肢末梢缺血,当病人行走一定时间或距离后,下肢耗氧量增加,血供不足造成的间歇性跛行称为血管源性间歇性跛行[7]。比较常见的病变如血栓闭塞性脉管炎(Bueger病)、下肢动脉“围困”(entrapment)综合征等 [8]、原发性游走性血栓性浅静脉炎、动脉粥样硬化性闭塞,前二者多见于青壮年男性,均可以造成间歇性跛行。就本例而言,下肢动静脉B超、CTA、踝肱指数等证实了患者患有双下肢动脉粥样硬化性闭塞,由其所造成的间隙性跛行亦不能排除。脊髓源间歇性跛行较为少见,主要是由于退变性疾病导致颈或胸脊髓压迫产生脊髓的动脉循环血量减少、静脉淤血或静脉充血,或上述两种因素共同作用的结果导致脊髓缺血所致间歇性跛行,且临床上患者下肢痛麻不明显,常伴有锥体束征[9]。本例可予以排除。3.2 症状体征的鉴别神经源性、血管源性以及脊髓源性致病IC的临床症状与体征是有区别的,具体表现见下表:神经源性血管源性脊髓源性下肢感觉异常节段性、神经分布性足部袜套式感觉异常可有部分浅感觉不明显下肢异常感觉分布N节段性分布异常足部较为常见整个下肢感觉异常异常感觉性质酸 痛酸 痛沉重、乏力足背皮肤温度正常温度降低或发凉正常足背动脉搏动正常减弱或消失正常直腿抬高诱发有或无有或无无行走情况随病程延长距离逐渐缩短行走距离与病程关系不甚密切难走直线,上下楼梯时症状更加明显3.3 IC的治疗造成间歇性跛行的原因各有不同,治疗方法也有区别。在常规的药物缓解IC症状下,对于神经源性和脊髓源性造成的间歇性跛行,保守疗法可以采用中医传统的推拿针灸治疗,还可以运用穴位注射、液体刀骶疗以及封闭疗法,以缓解病变局部水肿和无菌性炎症所造成的对神经根、脊髓的压迫与刺激,从而缓解间歇性跛行症状[10];另外,还可进行经皮穿刺间盘切除术(PLD)、小切口开窗间盘切除术及神经根管减压术、椎板切除减压术、后路钢板固定及植骨融合术、前路颈椎前路间盘及椎体后缘切除植骨融合等骨科常用的手术治疗方法,直接去除病因。血管源性IC则可已使用活血化瘀、抗血小板凝聚、稳定斑块、扩血管等常规药物治疗,还可在影像学指导下行经皮下肢动脉支架置入术,解决原发问题,从而达到治疗疾病的目的。4. 思 考 间歇性跛行在推拿科腰腿痛的患者当中十分常见,多是由于腰椎间盘突出继发椎管狭窄等神经源性因素造成。按照中医传统的经络腧穴结合神经分布等现代医学理论指导,进行相应的手法治疗可以起到疏通经络、活血止痛的治疗效果,但明确诊断是治疗关键所在。就本例而言患者血管源性导致IC症状发生的因机占有很关键的部分,经多项检查显示患者下肢动脉硬化严重,下肢动脉多处狭窄甚至闭塞,且有斑块形成,此种情况下则不适宜运用下肢推拿的方法进行治疗,以防止出现贻误病情,患者下肢溃疡甚至逐渐坏死,斑块脱落等心血管意外发生,造成不必要的后果。这就要求推拿医生在治疗此类疾病之前一定要小心谨慎,尤其针对老年患者,必须要详细询问病史,仔细进行体格检查如神经内科检查、测量上下肢血压等,完善相关检验如CT、MRI、超声检查、骨密度测试等等,注重相关科室会诊合作,这样才能真正成为一名“详察形候,纤毫勿失。处判针药,无得参差”对病患负责的当代合格医师。[1] Lacombe M. The history of intermittent claudication due to arterial disease..Ann Chir. 2005 Jul-Aug;130(6-7):440-4. [2] 聂颖兰,傅得兴,王唯红等.西洛他唑治疗间歇性跛行的临床疗效及安全性.药物不良反应杂. 2006,Vol.8,No.6 :463-466[3] 王福德,郭秀红等. 间歇性跛行的发生机制.临沂医学专科学校学报2003,25(2):129-131[4] Aranguren XL, Verfaillie CM, Luttun A.Emerging hurdles in stem cell therapy for peripheral vascular disease. J Mol Med. 2009 Jan;87(1):3-16[5] Watanabe K, Konno S, Sekiguchi M, Kikuchi S. Spinal stenosis: assessment of motor function, VEGF expression and angiogenesis in an experimental model in the rat. Eur Spine J. 2007 Nov;16(11):13-18.[6] Sekiguchi M, Aoki Y, Konno S, Kikuchi S.The effects of cilostazol on nerve conduction velocity and blood flow: acute and chronic cauda equina compression in a canine model. Spine. 2008 Nov 15,33(24):5-11. [7] Falconer TM, Eikelboom JW, Hankey GJ, Norman PE. Management of peripheral arterial disease in the elderly: focus on cilostazol. Clin Interv Aging. 2008;3(1):17-23. [8] Carmo G, Rosa A, Ministro A, Cunha E Sá D, Pestana C. Non-atherosclerotic lower limbs ischemia in young athletes.Rev Port Cir Cardiotorac Vasc.2008 July-September;15(3):157-163.[9] Dejerine J.La claudication intermittente de lamoelle epinere[J].Press Me,1991,29:981-984.[10] 张迁乔. 中西医结合治疗腰间盘突出症伴血管源性间歇性跛行26例. 实用中医内科杂志. 2 0 0 6. 20( 3):269-271
王鹏范炳华许丽谢远军吕立江蒋剑锋徐泉珍(浙江中医药大学第三临床医学院;浙江中医药大学外国语学院)1.《推拿手法学》双语及网络教学现状《推拿手法学》在中医学中非常具有特色,我院在本科生教学中已开展手法学的双语教学,外国留学生教学中用英语教学,辅以中文专业讲授,但课程量不多,教学资源不够,与最容易被外国接受的中医推拿走向世界不相适应。同时,本课程已建有国家精品课程网络教育资源,网站建设和网络教学在全国同类学科课程中处于领先水平,成为日常教学的重要组成部分,但网络教学资源仍较缺乏,本校教学使用,外校利用较少,网络资源利用率较低。基于此,若能将双语教学与网络教学结合起来,构建《推拿手法学》网络双语平台,并予以实践,首先可以弥补双语教学课程量不足的现状,提高在校本科生及留学生专业课程的双语能力;同时,以双语资源对精品课程网络加以充实又可以弥补网络教学资源的缺乏,提高网络利用率,将国家级精品课程做好做强,同时培养出推拿实用人才,不断推动中医推拿走出国门。2.《推拿手法学》网络双语教学的构建设想2.1构建的思路鉴于《推拿手法学》是一门理论性、实践性、技巧性、操作性很强的课程,为加强双语课程的技能实践教育,构建系统的双语课堂教学、网络教学、课外实践教学相结合的平台教学模式,探索持续性增进教育,以期培养高素质实用性推拿学科双语人才的可持续性发展思路。2.2构建的理念利用国家精品课程优势,拓展网络教学方法。在双语教学的过程中,坚持以学生为主体,以教师为主导,多读、多听、多交流、多练习,激发学生学、说、做的主观能动性,激励学生主动参与。瞄准国际的教育需求,为适应中医药走向世界打外语基础,培养适应现代国际中医教学和推拿的人才理念。3.《推拿手法学》网络双语教学构建的实施根据推拿学科人才培养的目标和要求,分阶段构建手法学网络双语平台教学模式。3.1第一阶段以推拿手法学的课堂理论教学为主,体现引导学生推拿手法入门。教师对基础手法与应用性手法相结合在课堂教学中双语讲授专业课,采用“先与师合,后与师离”教学方法,使手法标准化、规范化,师生双语讨论与推拿手法相关的理论与实践知识,本科生以英语为主,留学生中英结合,提高手法学英语的听、说能力,使同学既能说,又会做,为临床实践中的“手出于外,巧生于内,手随心转,法从手出”打好基础。3.2第二阶段在课堂教学基础上,以网络对双语课堂知识加以巩固和拓展。依托《推拿手法学》精品课程网络教学资源优势,在推拿手法学中文网络教学资源模块基础上,增设双语(汉、英语)网络教学资源模块,创新中文教学和双语(汉、英语)教学同步的网络教学方法。中文网络教学资源模块体现现代化的教学手段应用,促进学生自主学习。双语(部分全英语)网络教学,增设与课程同步的英语网络教学课程,旨在学习专业知识的同时,让学生置身于交互性、开放性和自主性学习环境,在学习提高专业技能的同时,提高英语读、译能力。3.3第三阶段以语言为先导,手法交流为工具,在实践中巩固技能,发挥理论结合实践的运作能力。通过多途径、多形式的实践教学,利用模拟医院、日常见习、假期下乡、进入社区等不同方式和途径,多方位进行推拿手法实践,不断的使口语和手法技能巩固提高。让更多的人了解中医推拿,不断普及中医推拿,让中医推拿逐渐走向世界,培养具有扎实的推拿基本功,会读、会听、会说、会译精通英语的实用性人才,扩大交流,加强国际合作,发扬传统医学的精华。3.4第四阶段手法技能和口语的效果评价。包括:手法基础、熟练程度多参数组合考核评价方法;英语能力综合评价方法。建立分阶段、多参数组合新的考核评价方法。设立期中考核,期末理论考试,期末手法操作考试(手法人体操作考和手法测试仪测试考),手法操作考试分值占总分值的60%。该评价计分方法如下:期中考期末理论考期末手法操作考总分值(人体操作考)(手法测功仪考)(100×20%)+(100×80%×50%)+(100×80%×25%)+(100×80%×25%)=100以英语“读、听、译、说”能力考核+英语等级考试成绩为基本参数,采用比较法。4.《推拿手法学》网络双语教学构建的意义《推拿手法学》是中医学中最有特色的“活文物”,是针灸推拿学科的基础,具有中医“简、便、验、廉”的特点,被国家中医药管理局列为中医适宜诊疗技术加以推广,可能成为最易走出国门的中医学科。利用国家精品课程优势,构建网络双语平台,设置课堂教学、网络教学、课外实践教学三结合的教学模式,积极探索适合当前形势的教学方法,把本专业学生临床操作能力、语言能力、临床思维能力和沟通交流能力确定为教学的主要内涵,树立育人为本,旨在知识传授、能力培养、素质提高协调发展的教育理念,并将这一理念贯穿在整个推拿人才培养全过程,同时瞄准适应中医走向世界的国际教育需求,探索本课程的双语教学、英语教学,培养学生的英语读、听、译、说能力,为中医推拿走向世界、为中医药走向世界打下良好的基础。
推拿手法是中医推拿学科用于防治疾病的主要手段,推拿手法学是研究推拿手法的动作结构、动作原理、训练方法、作用机理及临床应用规律的一门学科[1],《推拿手法学》也是推拿学整个理论体系学习过程中三门主干课程之一。在临床上推拿手法是推拿医学的治疗基础,是推拿基础与推拿治疗的桥梁。我们将浙江省推拿界知名中医自创的具有特色的推拿手法如“仰卧位拔伸手法”、 “三部三向推拿法”、“蛙式四步整复法”、“杠杆定位扳法”等[2,3,4],融入到日常推拿手法教学当中,其教授过程与本专业现行推拿学科所学的专业知识相辅相成,与之融会贯通,互为补充,可使更多的针推专业大学生学习继承,并且能不断拓展同学的思维,使推拿手法再创新,再发展,同时也可使我省的推拿名医手法得到继承和推广。1. 推拿名医手法在手法概论讲述中的介绍《推拿手法学》上篇即概述部分内容,包括手法学发展简史和基本知识的讲授。在课堂讲述推拿手法历史演变的同时,我省名医的推拿手法的历史与现状被引出,并重点介绍。如自1986年浙江中医学院根据学科专业设置调整,增加推拿专业设置。原有上海中医学院附属推拿学校第一届毕业的陈省三副主任医师,即“仰卧位拔伸手法”创始人,任针灸推拿系副主任,负责推拿专业的教学工作;原浙江省中医院沈景允主任医师经过多年的临床经验总结得出的“成人推拿手法歌诀”[5],授人以渔,为浙江省推拿界带出了一批又一批的推拿精英;现有自创“三部推拿法治疗椎动脉型颈椎病”、“蛙式四步整复法治疗骶髂关节半脱位”等手法的省级名中医范炳华教授,担任讲学及临床带教,其自创手法及对颈性眩晕的最新研究已被国家十一五教材《推拿学》收编;以及现任浙江中医药大学附属第三医院的袁相龙主任医师,临床经验丰富,其自创的“腰椎间盘突出症五联推拿疗法”在临床中疗效显著,应用非常广泛,享誉省内外,与此同时还担任本科生及研究生推拿手法课程的讲授等等。通过这些引述,增加了同学们对我省推拿界名医所作出的贡献的自豪感,同时也激发了学生学习推拿手法的兴趣,为中篇讲述推拿手法开了个好头。2. 推拿名医手法在手法学习与部位操作讲述中的引用 推拿手法的学习与部位操作属于《推拿手法学》中篇的介绍内容,也是本门课程讲述的重点,主要向同学们讲授六类手法及复合类手法的操作、动作要领及注意事项,以及六类手法及复合类手法的适用部位和临床应用。这一部分内容中,省级名医的推拿手法穿插在不同的章节中,按类别重点讲述。如在讲到摆动类手法当中的一指禅推拿手法时,可引入范炳华教授“三部三向推拿手法”,此手法即一指禅推拿手法的操作,但强调在临床运用时应该根据经络循行以及人体解剖结构,分部位,按照不同的方向进行操作,治疗目的更明确,临床效果更明显;又如在讲到运动关节类手法中拔伸手法时,当完成本节基本内容的讲述后,可引出陈省三老师自创的“仰卧位颈椎拔伸手法”,此手法与传统的颈椎拔伸法相比较,操作简单且更为省力,尤其对治疗神经根型颈椎病疗效明确,被列为国家中医药管理局第一批适宜科学技术成果推广项目;在分部位操作中,如讲到背腰骶部常规操作法时,可引出“杠杆定位扳法”的操作手法,此手法对于腰骶部的斜扳法与后伸扳法来说是一种创新,运用人体生物力学,借力用力“四两拨千斤”使腰背部的手法操作在安全范围之内激发出最好的能效。同学们不但掌握了教科书上关于手法学操作的基本知识,对我省名医手法的内涵与外延有了充分的认识,与此同时启发了同学的创造性思维,使枯燥的手法学习变得生动,内容丰富。 3. 推拿名医手法在小儿推拿手法操作讲述中的应用古时小儿推拿在南方十分红火,正是因为小儿推拿的普及,明朝时期“按摩”正式更名为“推拿”,小儿推拿在中医推拿史中占有非常重要的地位,故《推拿手法学》下篇着重讲述小儿推拿的相关内容,包括小儿推拿的手法及部位操作。小儿推拿的手法也有很多种,在介绍这一部分内容的同时,可以临床案例的形式讲述我省小儿推拿医师手法的应用[6]。如用“推揉、拿捏、牵转”六字法治疗小儿肌性斜颈,以手法治疗可使小儿免于手术之苦,对于同学学习小儿推拿手法来说更加容易记忆,对临床医生来讲方法简单,易于学习;又如以葱姜水为小儿推拿手法操作介质,将不同的推拿手法运用于手部操作、腹部操作、下肢操作、背部操作的“四部”推拿手法治疗婴幼儿秋季腹泻,疗程短,见效快等等。通过这些讲述,同学们更加拓宽了学习推拿手法的思路,了解小儿推拿简、便、廉、验,无毒副作用,以便更好的对我省小儿推拿的相关知识进行学习总结。4. 推拿名医手法在手法现代研究讲述中的引申这一篇幅的内容主要介绍推拿手法的现代研究,推拿手法的存在以实用性为基础,其生命力的体现表现在:结合现代研究,不断改进完善,以发展求生存。手法的不断推陈出新就建立在对手法相关的现代研究中。如介绍“三部三向推拿法”治疗椎动脉型颈椎病时,特别指出此种手法的应用结合了颈部3D-CTA(三维CT造影)现代检测技术,通过此项检查颈部血管及其周围组织的关系客观的呈现在治疗者眼前,针对问题所在按照不同部位,再根据不同的方向,经过手法测试仪确定规范的手法后,明确作用点、作用力、作用力方向后,有的放矢的进行操作,手法的效能得到了验证;又如“杠杆定位扳法”结合人体腰椎生物力学结构,研究了腰椎关节的稳定性,在手法操作时腰椎的屈伸度及产生的应力,以及对周围组织的影响,通过杠杆手法在腰部进行施治,正确运用手法使后伸腰椎而增大,增加其盘内负压,这样在杠杆外力手法的作用下治疗腰椎间盘突出症;另外还有结合现代检测技术,对不同手法镇痛的相关研究等等。使同学们在学习基本手法的同时,了解到手法的发展与现代的研究是紧密结合在一起的,不忘对现代科学的研究,时刻牢记我省前辈对手法的总结也是以此为基础,结合临床不断进行改进和创新所得。我省推拿治疗历史悠久,下自乡村治疗室,上到省级各大医院都设置有推拿门诊,推拿应用十分广泛,推拿手法也是十八般武艺,各有千秋,这里不能详尽,仅以曾任或现任浙江中医药大学的著名医师的推拿法为代表,这些手法各具特点,来源于临床经验的总结,体现了名中医推拿手法的专业功底深厚,注重中医经典研究揣摩,强调现代医学生理构造与物理力学的结合,讲求应用技巧,勇于创新, 应用广泛,看似简单,行之有效。将这些手法引入到《推拿手法学》日常授课当中,不但体现了从课堂理论到临床实践的基础化学习模式,同时同学们还能很好的继承我省推拿医师特色手法,具有特色的推拿手法确为推拿治疗的瑰宝,有必要加以总结,使其优势不断发扬光大,有了手法学基础知识扎实的基本功,顺利的过渡到《推拿治疗学》的学习中,为日后推拿手法在临床上的应用打下坚实的基础。参考文献:1. 王之虹等,推拿手法学,人民卫生出版社2. 詹红生,牛守国,吴健康,仰卧位拔伸整复手法治疗神经根型颈椎病的随机、对照、多中心临床研究,中国骨伤2006 19卷第5期:257-2603. 徐泉珍,范炳华. 范炳华三向推拿风池穴思路及临证撷菁.浙江中西医结合杂志2008, 18(8):465-4684. 吕立江,金叶到,郑如云等,杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤 2008 21卷第8期:6385. 沈景允,成人推拿手法歌诀.浙江中医学院学报 1997 21卷第1期:326. 许丽,揉捏牵转法治疗小儿肌性斜颈技术.《推拿优势病种适宜诊疗技术》既浙江省推拿学术年会资料:40-41
推拿治疗颈性眩晕的研究进展 王鹏 ( 浙江中医药大学 杭州 310053 ) [摘要] 经查阅国内外文献资料有关颈型眩晕的发病机制及相关病因,对颈型眩晕的分类作进一步的归纳,并针对相关病因寻找推拿治疗颈型眩晕的有效方法,提出不足与展望 [关键词] 颈型眩晕; 病因病机;推拿治疗;展望 Advancement of Research on Treating Vertebral Artery Morphological Caused Vertigo by Tuina Wang peng (Zhejiang Univercity of TCM HangZhou 310053) [ABSTRACT] Refer to the literatures recent years about mechanisms and reasons of Vertebral Artery Morphological Caused Vertigo, this article illuminates the category of this kind of disease, and for these reasons to find out corresponding therapy by tuina, then proposes the insufficiency and the expectation in this special disea. [KEYWORDS] Vertebral Artery Morphological Caused Vertigo; mechanisms and reasons; therapy by tuina; expectation 颈性眩晕是指椎动脉(vertebral artery,VA)颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起以眩晕为主的临床综合症。其特点是眩晕主要发生于颈部活动的时候,并且此病多发生于中 老年人,近年来,其发病逐渐有年轻化的趋势。对于眩晕的研究已有很长的历史,但造成椎动脉供血障碍所引起的眩晕的病因却是众说纷纭。目前主要有颈椎骨性因素、血管本身因素,椎动脉先天因素(椎动脉纤细)、椎间盘或神经鞘瘤挤压VA、纤维素带牵拉等因素使得颈部交感神经受激惹,或造成VA血流动力学失常,引起颈部供血障碍,最终导致颈性眩晕的发生。本文主要根据颈性眩晕发病的原因,就近年来推拿针对颈性眩晕发病原因进行治疗的现状作一综述。 1. 颈性眩晕的发生病因机制研究 1.1 颈椎骨性因素的改变对椎动脉供血的影响目前有以下几种讨论:钩椎关节增生 Ebraheim等[1]在干燥人体颈椎标本上测得钩椎关节突的外上缘与横突孔的距离很近,平均仅为1.4-3.3mm,由于这种解剖结构的特点,钩椎关节增生形成骨赘很容易造成VA受压而血流动力学失常[2,3]。横突孔狭窄 VA颈椎段在C6-2横突孔内纵向上行,与横突孔、钩椎关节以及关节突小关节邻近而关系密切。横突孔狭窄出现两种情况:原发型狭窄,系横突孔先天发育较小;继发型狭窄,系钩椎关节骨赘、小关节肥大等突入横突孔内尔出现狭窄[3]。单云官[4]研究表明C6-3椎间关节骨质增生的出现率左侧明显大于右侧,当增生的骨赘丛后外方占据横突孔,使横突孔内径变小超过1/3时,即出现明显临床症状。颈椎失稳 颈椎失稳是引起年轻患者颈性眩晕的主要原因。王大川等[5]的研究中45例颈椎失稳患者中67%合并颈性眩晕,小于40岁的患者27例(90%)。其发病机制是由于颈椎在生理载荷下锥体间的位置关系异常,使锥体随头颈部活动而前后错动,引起VA第二段牵张扭曲,加之VA周围交感神经丛、窦椎神经受刺激,引起VA痉挛血流失常。 1.2 椎动脉本身因素对椎动脉供血的影响椎动脉血管本身因素包括[6]成串珠样狭窄、管壁毛糙、管壁钙化灶、血管部分中断、椎动脉闭塞,由于这些病理因素的存在会引起椎动脉血流的改变,Watanabe[7]报道椎动脉的管颈大多数左右粗细不对称,可影响到椎_基底动脉的血供,另外VA大部分位于骨性管道(横突孔)内,其游离段亦与颈椎的骨性结构如钩椎关节,关节突小关节等有关,常易发生硬化,而这些特征决定了硬化的VA供血速度会减慢,影响后循环的灌注[2,8]。吴良浩等[9]通过对67例发作性眩晕患者行三维CT血管造影对椎动脉观察的研究显示,颈椎V1段血管壁粗糙、狭窄多数为动脉硬化所致,V4段病变致眩晕的发病率较高,其主要原因亦为动脉硬化所致。 1.3 纤维束带牵拉造成椎动脉供血量不足 Ebraheim等[1]研究显示VA和神经根在横突孔间被病理性纤维素带包裹,在颈椎推行性病变时,椎间隙变窄,钩椎关节间相对移位,经纤维素带牵拉,使得VA受压,造成血流障碍。Pait T G[10]也指出纤维素带牵拉主要集中在椎间孔相邻的两个横突间,椎动脉、神经根在此部位容易被纤维人带素包裹,牵拉向中线内移,使VA成角扭曲,迫使血流减慢而导致椎动脉供血不足。Oga等[11]也有类似报告指出椎动脉局限性牵拉向内侧移位。并且运用3D-CTA等检查手段可清楚的反映出纤维素带牵拉椎动脉造成患者眩晕症状的图像证据[9]。 1.4 椎动脉先天因素(椎动脉纤细)对椎动脉的影响 VA左右侧各一根,顺应颈椎生理弯曲走行,Heary等[12]研究发现左侧横突孔的直径大于右侧,而左侧VA也粗于右侧,故左侧VA较右侧供应更多的血液,即在生理状态下左右侧VA供血本身存在一定的差异。Chaturvedi等[13]认为,当VA先天畸形的时候,容易发生椎动脉的粥样硬化,管壁僵硬,弹性减弱,容易造成供血障碍。但是对于椎动脉纤细与椎动脉型颈椎病的发病关系还存在着争议[14,15]。 1.5 椎间盘由于长期劳损退变向外侧或后方突出可压迫VA,而神经鞘瘤压迫VA造成眩晕的情况较少见,Kalavakonda[16]等曾报导了一例类似病例。 2.推拿治疗根据不同机理使得椎动脉供血不足而造成的眩晕症状,运用不同的的推拿手法针对性的给予治疗,临床上会取得满意的效果,主要方法归纳如下: 2.1对于因颈椎骨性因素所造成椎动脉供血不足所引起的眩晕,运用推拿的治疗方法的优势在于:采用坐位或卧位颈椎的牵扳法,可以直接增宽椎间隙使变窄的椎间隙得到改善,纠正椎间小关节错位使关节的紊乱得到调整,合理稳重的扳法可减少VA扭曲和骨赘对VA及交感神经的压迫和刺激使VA骨性通道通畅,从而改善颈椎动脉的血供,有利于脑血流的灌注[17,18]。夏氏[19]运用牵引和推拿的方法使得椎间隙和和椎间孔增大,来治疗眩晕。 2.2 针对椎动脉本身因素对椎动脉供血的影响,有以下一些推拿方法纠正椎动脉的供血,据医师范炳华临床颈椎病推拿方法[20,21],通过对颈后线、椎旁线、颈旁线行一指禅推法、按揉法、拿法以及侧扳法的合理运用,可以消除韧带的疼痛、挛缩、剥离、钙化等症,以及消除神经根水肿、炎症、压迫、缓解椎旁肌肉疼痛,同时可使使颈部关节周围的血液和淋巴液的循环加强,消除关节内的炎症和积液,减少对颈部交感神经的刺激,并且通过对颈部肌肉以及关节部位渗透性的推拿与按摩可以使得血液动力学得到改善,血液流速加快,一定程度上改变血液粘稠度,并清除血管壁上沉寂的脂类物质,减缓血管硬化,维持血管壁弹性。耿鹏等[22]报道,通过对全身及有关穴位的推拿刺激,加速机体的血液循环及代谢,有利于消除沉积在血管壁上堕性物质(脂类),增强血管壁的弹性,降低血管壁的脆性,同时使血液中学管紧张素降低,从而改善总外周血管阻力。 2.3运用3D-CTA等检查手段可清楚的反映出纤维素带造成患者眩晕症状的图像证据[9],在明确了此病因之后,采用垂直用力手法为主,作用与组织纤维走向成垂直方向按压,拨推手法,手法作用力偏重对病变处的推拿治疗,起到松解粘连,解除痉挛的作用[23]。运用一指禅推法[21],拨法可以纠正韧带肌腱的解剖位置,解除粘连。通过以上手法对纤维韧带的作用以缓解纤维素带对VA的牵拉,调整VA的供血 2.4安徽医科大学第一附属医院康复运动医学科吴毅文教授的经验推拿手法[24],通过头颈部的按摩,刺激头皮血管感受器以及颈部软组织内感受器,通过反射机制,使血管扩张,促进头部血液循环,从而改善椎-基底动脉的血供和局部血液循环,这对于缓解由于椎动脉先天纤细所造成的供血不足会起到帮助作用。 2.5对于椎间盘由于长期劳损退变向外侧或后方突出可压迫VA所致的眩晕,和神经鞘瘤压迫VA造成眩晕的情况,需要借助其他治疗方法先消除病因,再综合治疗眩晕。 3讨论与展望颈性眩晕是临床上非常常见的一种疾病,给患者带来极大的痛苦,由于其病因病机尚没有定论,因此给临床医生的诊断带来了一定的困难,容易与其他疾病发生混淆,甚至延误治疗时机,即便是明确了一定的病因后,针对于本病的治疗手段也是多种多样,大致可分为手术疗法合非手术疗法,手术疗法会给患者带来创伤性的痛苦,药物疗法对于器质性的改变引起的眩晕效果也尚在讨论,随着人类对非药物,无创伤自然疗法的重视,运用推拿的方法治疗本病具有很大的优势与发展空间,若结合现代检测手段如X线片、多普勒、三维CT血管造影技术加以诊断,对于明确本病发生的病因会起到很大的帮助,通过推拿的治疗方法针对病变处施以外力作用,运用不同的手法进行整复,消除由于骨质因素、血管本身等因素造成的眩晕,运用得当会收到立竿见影的效果,因此更深一步的探讨推拿疗法对于治疗本病的机理前景十分广阔。 参考文献:1Ebraheim NA ,Lu J,haman SP,et al.Anatomic basis of the anterior surgery on the cervical spine:relationships between uncus-artery-root complex and vertebral artery injury .Surg Radiol Anat,1998,20(6):389-392 2 Brandt T,Bronstein AM,Cervical vertigo,J Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,71(1):8-12 3 Ogino M,Kawamoto T,Asakuno K,et al.Proper management of the rotational Vertebral artery occlusion secondary to spondylosis .Clin Neurol Neurosurg,2001,103(4):250-253 4 单云官,颈椎间管壁骨质增生的观察及其意义[J],中国临床解剖学杂志,1992,10(1):21 5王大川,张左论,袁则农等,下颈椎失稳X线片及坐标测量法的分析及临床价值[J].医学影像学杂志.1999,9(3):167-169 6范炳华,吴良浩,张杰等,椎动脉供血不足成因的三维CT血管造影观察,中国中医骨伤科杂志,04,12(2):34-35 7 Watanabe, Mano ,Medial medullary infarction following neck manipulation [J].Rinsho-shink eigaku,1996,36(1):43-46 8 Matula C,Tratting S,Tschabitscher M,et al.The Course of the Prevertebral Segment of the Vertebral Aterry:Anatomy and Clinnical Sugnicance .Surg Neurol,1997,48(2):125-131 9吴良浩,葛焕祥,管卫等,三维CT血管造影对椎动脉的观察,中华骨科杂志,2002,22(10):613-617 10 Pait TG, Killefer JA,Arnautovic KI,Surgical anatomy of the anterior cervical spine the disc,space,vertebral artery and associated bony structures, Neurosurgery,1999,39:789-776 11 Oga M,Yuge I,Teradak,et al.Tortuosity of the vertebral artery in patients with cervical spondylotimy elopatl risk fact or for the vertebreal artery injury during anterior cervical compression Spine 1996,21:1085-1089 12 Heary RF,Albert TJ,Ludwing SC,et al.Surgical anatomy of the vertebral arteries.Spine.1996,21:2074-2080 13 Chaturvedi S,Lukovits T,Chen W,et al.Ischermia in the territory of a hypoplastic vertebrosilar system.Neurology,1999,52(2):980-983 14 Burke P,Joachim F,Steven M.Rheumat oidaritard Positional vertebra basilian snfficency.Neurosury 1986,65:111-117 15 Nagashiimac Surgurgical treatment of vertebral artery sufficency causedby cervical spondylosis Neurosury 1970,32:512-518 16 Kalavakonda C,Sekhar LN,Jones RV,et al.Intermittent vertebral artery compression cause by C1-root schwannoma:case report. Neurol Res,2000,22(7):679-684 17李应伟.牵引状态下推拿并足部按摩法治疗颈性眩晕症,现代康复.01,5(4):123 18 周爱民,自身牵引配合手法治疗椎动脉颈椎病,按摩与导引,1999,15(2):29 19 夏隶其,杨钦河,王盛等,颈椎牵引配合推拿治疗椎动脉型颈椎病30例疗效观察,新中医,2005.37.(02):63-64 20范炳华,颈椎病五线五区十三穴推拿法,浙江中医杂志,1996,(02):92 21陈省三等,实用推拿手册,浙江科学技术出版社,1996,8:9-10 22耿鹏等,推拿治疗34例高血压病的疗效观察,洛阳医专学报2001,19(2):149-150 23范炳华,胡军飞,运动损伤与运动推拿的临床研究,浙江体育科学,1999,21.2:38-41 24 吴毅文,颈椎并非手术治疗[M],合肥:安徽大学出版社,2000:46-55
借十七大东风发展传统医学王 鹏 浙江中医药大学附属第三医院Wang PengThe 3rd Affiliate Hospital of Zhe Jiang TCM University摘要:胡锦涛总书记在党的十七大上关于教育的论述,使每一位教育战线上的工作者很受启发。祖国的传统医学是瑰宝,在倡导绿色环保治疗的今天,中医教育所实施的传统医学学习和传授,不是倒退,而是符合事物发展规律,且具有极大潜力的教育学科,需努力挖掘。在十七大教育宏观理论的指导下,结合中医教育理念个性化,最大限度发挥教育基石作用,优化教育结构,实施素质教育,更新教育观念,加大财政投入与社会关注,从各个方面办好中医学教育,弘扬传统医学文化,面向海外,使中医教育散发出新的活力。关键词:中共十七大 中医教育 教育结构 素质教育Abstract:Comrade Hu Jintao made a report about teaching in the Seventeenth National Congress of the Communist Party of China,which report exciting every educator in China.Traditional Chinese Medicine is rarity, sparkplugging green and protecting environment therapy in the world,TCM Education is not regradation,but according with progress rule,and be provided with potential,need to be dug.Under the macroscopical theory of education in the Seventeenth National Congress of the Communist Party of China,combine with individuation of TCM theory,exerting effect of teaching,optimizing teaching configuration,putting diathesis education into practice,renovating teaching conception,increasing finance devotion and society attention,seeing TCM Teaching through every aspect,developing the culture of TCM,facing to the world,making TCM education emanate new energy.Key word: the Seventeenth National Congress of the Communist Party of China; TCM Education; Teaching configuration; Diathesis education中共十七大已于07年10月21日在首都北京胜利闭幕,会上胡锦涛总书记关于教育发展的一段论述,言简意赅,寓意深远,对教育事业的持续性发展及面向现代化有着旗帜性的指导作用。我国的传统医学教育方式很好的传承了传统医学的授学模式,但是,在教育理念和教育模式不断改革和发展的今天,现行的中医教育模式与当前社会发展的需求还存在差异,深感在突出中医特色,强化中医临床基本技能和中医思维方法方面所存在诸多问题,相应的改革与调整势在必行。中医学教育充满生机,是一门很具特色的医学教育学科,通过改革,其前途也是一片光明。现就十七大教育理论做部分引用,谈谈与之相关的中医高等教育改革的见解与体会。1.“优先发展教育,教育是民族振兴的基石”。教育是最早产生的社会现象之一,是作为人类社会的一种自然特征,伴随社会而产生。民族振兴的主体是人,民族崛起和振兴依靠人类自我素质的发展提高,以及共同努力劳动开创,这一切都要以教育为基础,用以提高民族人群素质,增强民族凝聚力和创造力。中国国力的强弱、经济发展后劲的大小,越来越取决于培养人才的教育。这就要求全党和全国人民重视教育,重视知识,重视人才,使教育成为社会发展的基础。“衣、食、住、用、行”中还应有个“医”字,它也是生活的一部分,位置十分重要,人类的身体力行都离不开医学,而在我国中医学是医学体系当中一块重要的组成部分,传统医学教育是教育体系当中一个重要的分支。中医学是关于人类同疾病作斗争和增进健康的科学,起源于劳动实践,中医学与社会科学、医学伦理学具有密切关系,是中华文明上下五千年的瑰宝,属于社会科学。因此传统医学教育在我国的教育学科的体系当中,其重要地位是不容忽视的,亦要作为一块重要基石来优先发展对待。2.“实施素质教育,提高教育现代化水平,办好人民满意的教育”。首先,加强中医院校学生的素质教育刻不容缓。具体要将医学生自身道德修养,精深的专业知识技能,多元化的知识结构三者结合起来,系统培养,使中医学素质教育步入一个循序渐进的社会正规发展轨道上来。其次,努力提高中医现代化的教育水平。医学教育要求医学院学生要充分掌握现有医疗技能,包括理论和实践。由于医学发展方式以及速度与现代化科学水平发展同步,日新月异,因此中医学教育与医学现代化教育同样强调在掌握好现有的医学知识条件下,必须不断更新现有知识体系,用不断更新的现代化教育方式提高学生专业理论知识以及临床实践技能,用现代化理论技术知识武装提高自己。再次,医学教育的宗旨是培养德、智、体、美全面发展,医技高超,医德高尚,全心全意为人民健康服务的好医生,好护士。以此为目标的中医学教育,才是人民切实需要的教育,才是人民满意的传统医学专业教育体系。3.“优化教育结构,提高高等教育质量”。高等教育结构是指高等教育系统内各组成要素之间的比例关系和联系方式,是一个多维度的综合结构。它们影响甚至决定着高等教育的性质、功能和效力。 优化中医学教育结构首先要把优化办学层次放在首位。由于社会需求,医学高等教育已经在逐步扩大,中医学也不例外,需在高等教育大众化的背景下,使中医学本科教育成为高等传统医学教育的基础,将研究生教育范围进一步拓展,随之适度扩大。其次在发展好医疗专业教学的前提下,要拓宽思路大力发展与专业相关的新型特色专业,使医学分支更广泛,更丰富,回过头来又充分为医学专业服务,促其健康蓬勃发展,二者相辅相成。只有通过优化教育结构,使教学模式与社会发展相适应,在宏观的“教学质量监控体系”正确引导控制下,中医学高等教育质量才能得以更快更好的发展与提高。4.“更新教育观念,深化教学内容方式、质量评价制度等改革,提高学生综合素质”。这段理论为今后的中医学教育改革指出了具体的内容和改革发展的要求。目前中医院校的教学已经基本形成了先学习中医基础知识,其间穿插学习西医学知识,学习了很多年几十门科目之后,再进入临床实习。表面上中医西医都系统的进行了理论学习,但一般都在三年后才逐渐步入临床,接触临床,这是一种“理论→实践”的教学模式,无形当中延迟了医学生临床实践学习,如果要真正的做到使得医学院校的学生能“早临床,多临床”,则必须将这一教学模式逐步转换成为“理论+实践”,充分将理论所学运用到临床实践,二者同步进行,互相促进,既节省了时间,收效也相当明显,能够起到事半功倍的良好效果。当今教育界已经把教学质量评估作为学校深化改革,提高教育质量的推动力来看待。教学评估应属于教学质量评价制度改革的一部分。“以评促建,以评促改,以评促管,评建结合,重在建设”的评估指导思想使每一所中医高等院校也都把教育评估作为学院教学结构调整,师生素质进步,教育力争上游,使中医教学步入新台阶的动力评价标准。因此中医学教育旧的教育观念以及教学内容都需要有条理有步骤的更新改革,发展完善。5.“加大财政对教育投入”。进入二十一世纪,我国GDP的增长每年都以近两位数的百分比快速增长,但是对教育的投资与发达国家相比还有一定距离,因此中央决定要“加大财政对教育投入”,使国民生产总值的增长速度与教育投入的比例相协调,尽快与发达国家接轨。这一投入方式可以从多种途径来实现,例如:缩减行政开支用以对教育投入;鼓励社会企业个人进行教育投资;平衡发达地区与落后地区教育财政的投入等等。近些年来,我国中医药学科教育工作在政府支持、财政投入等方面,都得到了进一步加强和发展。财政投入力度也在不断加大。受益者不单单是从事专门中医教育的医学院校,与之配套同步发展的地方附属医疗机构也得到了政府财政投入,无论在规模上还是在人员素质配备上都得以良好体现。借大力度教育投入之良机,更要发展好中医学科教育,回报社会。总之,十七大在我党历史上是一次成功的也是伟大的会议,会中关于教育的方针政策是教育改革发展的纲领,也是旗帜。中医高等教育要时刻抓牢党的教育方针,以党的教育理论方针为基础,在教育现代化的发展动力推动下,实施素质教育,优化教育结构,更新中医传统教学观念,深化内容方式、评价制度改革,从各个方面办好中医学教育,弘扬传统医学文化,面向海外,与世界同步,使中医教育散发出新的活力。
作者:王 鹏 摘 要:范炳华教授多年来一直从事中医推拿学科的临床、教学、科研工作,特别是对椎动脉因素造成的眩晕病有深入的研究,对于本病在治疗上颇具特色。范教授临证时,善于将中医经典理论与现代西方医学以及生物力学相结合,将其灵活运用到诊治疾病当中,仔细辨别其发病的病因病机,治疗效果尤其显著,为颈椎病因素引起的眩晕患者解除病痛,可谓手到病除。关 键 词:颈性眩晕; 3D-CTA; 范炳华 范炳华教授系浙江中医学院针推系副主任,浙江中医学院附属针灸推拿医院副院长,主任中医师,浙江省名中医,浙江省保健委员会医学专家组成员,浙江省中医药学会推拿分会主任委员。 1972 年 2 月参加工作, 1980 年 7 月毕业于上海中医学院针灸推拿系,从事针灸推拿临床、教学、科研工作 33 年。浙江省《中医推拿学》重点学科建设负责人。浙江省《中医颈椎病》重点专科建设负责人,擅长用中医推拿治疗颈椎、胸椎、腰椎等脊柱相关性疾病,颈性眩晕,运动损伤等。出版学术专著 4 部,发表学术论文 30 余篇。负责主持科研课题有《推拿对颈性眩晕的椎动脉形态学及血流速的影响》、《“髓海不足”与椎动脉供血不足的相关性研究》,浙江省教育厅《推拿手法学》精品课程建设项目等 7 项。获浙江省科技进步三等奖 1 项;浙江省中医药科技进步二等奖、三等奖各 1 项。主办国家级、省级继续教育项目有《推拿临床研究新进展》、《颈性眩晕诊断新技术应用及手法治疗新进展》《推拿主治医师高级研讨班》等三项 5 期。 范教授多年来一直从事中医推拿学科的临床、教学、科研工作,尤其是对椎动脉因素造成的眩晕病有了深入的研究,对于本病在治疗上颇具特色。笔者有幸随师研习,获益良多,现将导师对颈性眩晕的临证见解拾隅如下,以飨读者。1 循古研今,明察病因病机中医有关“眩晕”的记载,最经典的论述始见于《素问·至真要大论》“诸风掉眩,皆属于肝”。后世最具代表性的有三家,即金·刘完素的《河间六书》有“风火皆阳,阳多兼化,阳主乎动,两阳相搏,则为之旋转”的论述;元·朱震亨《丹溪心法》的“无痰不作眩”说;明·张介宾《景岳全书》的“无虚不作眩”论。但范教授认为,上述论述都是从中以内科学的角度加于阐述,而临床上多数眩晕患者与颈椎的相关病变有关,椎动脉供血不足是造成眩晕症状产生的主要原因。有关颈性眩晕,范教授谈到,其实在《灵枢》中就有记载。例如《灵枢·海论篇》中有“髓海不足,则脑转耳鸣”的描述;《灵枢·口问篇》有“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”的记载;《灵枢·卫气篇》则提出“上虚则眩”的理论。而后世医家张介宾在《眩晕论》中不但提出“无虚不作眩”的理论,并着重指出“上虚则眩”。范教授认为,《灵枢》和张介宾的“上虚则眩”,与现代医学的颈椎病椎动脉供血不足所引起的眩晕十分相似[1],为此范师一直致力于颈性眩晕的研究。 由范教授主持的浙江省中医颈椎推拿重点专科《推拿对颈性眩晕的椎动脉形态学及血流速的影响》及《“髓海不足”与椎动脉供血不足的相关研究》两项专科,经过三年的研究对86例椎动脉性颈椎病眩晕患者,采用经颅彩色多普勒(TCD)检测眩晕患者椎动脉血流速变化,三维CT椎动脉血管造影(3D-CTA)检查,观察椎动脉形态学改变及其与周围组织的关系,得出“颈椎病变—椎动脉形态学改变—椎动脉供血不足—小脑缺血、缺氧”是导致眩晕的主要原因的理论。这与《灵枢》及张介宾上关于眩晕发生的学术观点是相吻合的。经现代化检测手段,尤其是3D-CTA对本病的诊断显示,被检查的这些颈椎病眩晕病人中79.27%的病人有血管形态学改变,主要表现在椎动脉硬化、血管先天纤细、痉挛、骨质增生压迫、走行异常、纤维素带牵拉扭曲、骨结构畸形、椎动脉闭塞不显影等诸多因素造成眩晕的发生[2]。2 辩因施治,手到晕除2.1 椎动脉硬化性眩晕,推拿关键:活血化瘀,改善血管壁弹性范教授曾治施姓男患,有颈椎病史多年,经常有头昏头晕发作,伴有耳鸣、心慌、视物不清,走路不稳等症状,曾经住院治疗一月余,经扩血管、营养脑组织治疗,症状改善不明显。经3D-CTA检查,椎动脉硬化成断续不显影改变,属颈椎病伴椎动脉硬化供血不足性眩晕。范教授采用颈部五线五区加特定穴定向定点推拿[3],治疗10次,症状完全消失。随访两年无复发。范教授认为像施先生这种情况,经3D-CTA检查,椎动脉硬化呈断续不显影改变,属颈椎病伴随椎动脉硬化供血不足性眩晕,多见于中老年人,尤其是患有颈椎病的同时有高血压高脂血症和糖尿病的病人,发病率相对较高。推拿治疗的重点是沿颈动脉通行的线路和特定穴位定向推拿,例如采用颈部五线五区加特定穴推拿,起到活血化瘀,改善血管壁弹性,挖掘血管本身潜能,使血流加快,小脑血供增加,达到治疗眩晕的目的。2.2 颈椎紊乱性眩晕,推拿关键:纠正紊乱,消除对血管的刺激 从事医疗工作的胡小姐,31岁,患头晕已三年,经检查颈椎排列不整齐,起初,发作时症状不太重,每次发作时吃点扩张血管的药就行了,到最近一次发作时差点使胡女士晕倒,才引起重视,多普勒检查显示,椎动脉供血不足,输液药物治疗症状不见好转。做了3D-CTA才发现是血管痉挛,呈串珠样改变,经过推拿治疗5次,症状明显好转,10次后症状完全消失,至今已经两年,一直未复发。对于由颈椎紊乱所引起的眩晕[4],范师认为多发于年轻人,除眩晕症状外,还常伴有颈部酸痛不适,有时会牵涉到肩背部及上肢,常伴有头痛、恶心、视力模糊、耳鸣等症状,且心理压力很大。X光片常会看到有颈椎曲度变直、消失或反弓,曲度过大,后关节紊乱,排列不整齐,颈椎侧弯或呈“S”型等改变,针对这种情况引起的眩晕,推拿主要是通过手法或牵引配合推拿,矫正颈椎紊乱,有效降低交感神经对椎动脉刺激造成的缩血管作用,缓解血管痉挛、恢复血供,使眩晕症状消失。2.3 起始段异常性眩晕,推拿关键:定点定位推拿,注意力的方向范教授曾治疗一诸姓女士,眩晕三年,症状严重,有时晕厥。经范师诊断分析,颈椎骨质增生并不明显,椎体排列也很正常,判断其有可能是椎动脉起始段的问题,3D-CTA显示验证了范教授椎动脉起始段痉挛辨析的诊断,并且是双侧性。针对这一原因,范教授就在位于起始段的“缺盆穴”的位置作向内侧方向的推拿,在配合一些辅助手法治疗5次,症状消失了,至今并无复发。通过3D-CTA的检查手段,如果明确眩晕是由于椎动脉起始段痉挛变细的原故所引起的,范教授形象的比喻这种情况就好比自来水管进水量减少了,后面的管子再怎么正常其流量也不会增大,血管的供血也是如此。起始段异常的类型,一种是椎动脉入横突孔位置异常,正常情况下,椎动脉应该从第6横突孔进入上行,但也有先天变异的情况,椎动脉从第5、第4、甚或第3横突孔进入,有单侧变异也有双侧同时变异的情况,这种变异,使椎动脉失去了椎体横突孔的保护,游离段过长,极易受到周围软组织的牵拉、挤压和刺激,引起供血不足。另一种情况是起始段椎动脉瘤,成角,扭曲,位置前移等畸形改变。像这种类型眩晕的推拿,定点、定位、定方向手法治疗是十分有效的。例如就位于起始段的“缺盆穴”的位置作向内侧方向的推拿,再配合其他辅助手法会起到很好的效果。这主要是通过缓解或解除周围软组织对血管的刺激、牵拉或挤压,即可控制眩晕。2.4 先天纤细性眩晕,推拿关键:促进对侧补偿,维持相对平衡一王姓男患者,49岁,有颈椎病史,体质较好,但近年来自觉容易疲劳,经常头晕脑胀,记忆力减退,起初做做推拿保健按摩就能缓解症状,可最近连做了20多次仍然不见好转,TCD检查一侧椎动脉供血不足,打针吃药治疗无济于事,心理压力很大。后经3D-CTA检查发现左侧椎动脉先天纤细,并且这一支到了颅内不与右侧血管吻合,明确诊断后,采取双侧同治加寰枕区的横向手法推拿10次,症状缓解,经随访无复发。范教授认为,若经检查是由于血管发育的问题,造成的先天纤细,或椎动脉入颅段不与对侧血管吻合,从而失去对侧血供补偿所导致的眩晕。这类病人在年轻时,由于代偿机制健全,可能不会出现眩晕,而到了中年以后,或劳累之后,其补偿机制失去作用,血供不平衡现象越来越明显,症状也就逐渐显露出来了,一旦发作就较难控制。这种类型的推拿,应双侧同治,重点放在健侧,充分发挥健侧血管的补偿功能,而患侧推拿主要是尽最大可能挖掘其潜在血供能力,以维持血供相对平衡。2.5 增生压迫性眩晕,推拿关键:整体治疗为主,减轻压迫程度张某,男,67岁,有颈椎病史10年,平时颈部经常酸痛,起初用扩血管药症状可以缓解,可是最近眩晕症状加重,经3D-CTA检查发现,颈椎5、6椎体左侧关节突关节骨质增生,压迫椎动脉成角畸形,导致椎动脉供血不足发生眩晕。采用经部五线五区十三穴,加枕下三角区、锁骨上区定位定向推拿法治疗15次,症状基本消失,未见明显发作。针对由于颈椎骨质增生压迫椎动脉而引起的供血不足导致的眩晕,此类情况属于典型的椎动脉性颈椎病。临床上约占10%左右,椎动脉实质性受压迫造成血流不畅是主要原因。临床处理比较困难,手术切除增生物是彻底消除眩晕的唯一有效方法。但患者一般多愿意首先选择保守治疗,在保守治疗无效的情况下才考虑手术。推拿时可采用“亚”字型推拿法,具体操作采用颈部五线五区十三穴,加枕下三角区、锁骨上区定位定向推拿,根据椎动脉起始、上行、拐弯入颅等“必经之路”进行整体治疗,松解痉挛,消除炎症水肿,减轻压迫程度,缓解增生、炎症对交感神经的刺激,最大限度发挥血管潜能促进健侧椎动脉穴流量增加,达到止晕的目的。参考文献[1] 范炳华.张介宾“无虚不能作眩”论的学术价值浅识,中医药学刊,2004,22(9):1628-1629[2] 范炳华.吴良浩,张杰等.颈性眩晕的椎动脉形态学改变及其对血流速的影响,中国骨伤,2004,17(1):1-2[3] 范炳华.颈椎病五线五区十三穴推拿法,浙江中医杂志,1996(2):92[4] 范炳华.颈椎紊乱征48例报告,中国骨伤 1993,6(2):20