概述 黄疸是指高胆红素血症,临床表现即血中胆红素增高而使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出现黄染。当血清胆红素浓度为17.1~34.2umol(1~2mg/d1)时,而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。 病因 1、由于红细胞破坏增加,胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。 2、肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。 3、肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻,影响胆红素的排泄,导致梗阻性(阻塞性)黄疸。 4、肝细胞有某些先天性缺陷,不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸。 黄疸是新生儿时期的一种常见征象,一般认为其发生率在足月儿约为50%一70%,而在早产儿则可能更高一些。黄疸可以是一个生理现象(生理性黄疽),也可以是多种疾病的一个重要症状(病理性黄疸),而未结合胆红素的过度升高可以引起胆红素脑病(核黄疸),可造成婴儿早期死亡或产生严重的后遗症。 (生理性黄疸) 新生儿生理性黄疸具有以下特点:①黄疸出现时间:在生后2—3天出现。②黄疽程度:属轻度到中度黄染,呈浅杏黄色或黄红色带有光泽,进展缓慢。⑧黄疸高峰时间:在生后4—5天。④血清总胆红素值:足月儿一般不超过205.2umol/l早产儿一般不超过256.5umol/L。⑤黄疸消退时间:一般在生后7—10天左右,足月儿最长不超过2周;早产儿不超过4周。⑥伴随症状:除黄疽外,无贫血或肝脾肿大等症状,婴儿一般情况良好。早产儿的黄疸出现时间可能迟一些,程度可重一点,消退时间也可晚一些。新生儿生理性黄疸的胆红素值可因民族、地区、围产期产妇的情况以及新生儿个体情况而不同。 生理性黄疸一般不须治疗,只要提早喂养,供给足够的热量及液量,保持室内空气流通及光线充足,即可使黄疸程度减轻及消退加快。 (病理性黄疸) (一)诊断标准 凡具下列其中之一者,应考虑为病理性黄疸:①黄疸在生后24小时内出现。②总胆红素一般足月儿>205.2umol/l,早产儿>256.5umol/L。⑧黄疸进展迅速,总胆红素每24小时升高的速度超过86umol/L。④结合胆红素>26umol/L。⑤黄疸持续时间延长(足月儿超过2周;早产儿超过4周),或生理性黄疸消退后又复出现,或进行性加重。 (二)新生儿病理性黄疸的分类 1.溶血性、肝前性黄疽: (1)先天性红细胞缺陷,包括红细胞膜的缺陷,如遗传性球形红细胞增多症;酶的缺陷,如葡萄糖—6—磷酸脱氢酶(G—6—PD)缺陷症、丙酮酸激酶(PK)缺陷症;以及异常血红蛋白病。 (2)获得性红细胞缺陷,包括免疫性,如母婴血型不合溶血病;非免疫性,如药物、代谢紊乱、窒息、缺氧、休克、酸中毒、早产儿、维生素E缺乏、红细胞增多症、血肿、吞入母血、肠梗阻、甲状腺功能低下、垂体功能低下以及糖尿病母亲所生的婴儿等。 2.肝细胞性、肝性黄疸:新生儿肝脏酶系统的缺乏,常见的疾病有:各种感染(如脐炎、肺炎、败血症,还有脓疱疮、真菌感染、肠炎及其他呼吸道感染、新生儿肝炎综合征),母乳性黄疸;少见的有:先天性非溶血性黄疸,包括有两种类型:①未结合胆红素增加,如良性非结合性胆红素血症(Gilbert综合征)、暂时性家族性新生儿高胆红素血症(Lucey-Drisoll综合征),均属常染色体隐性或显性遗传病。②结合胆红素增加:主要是肝脏排泄障碍。在新生儿期发病的有黑色肝黄疸综合征(特发性黄疽综合征,Dubin-Johnson综合征)和特发性血胆红素过高综合征(Rotor综合征),均属常染色体隐性遗传病。 3.阻塞性、肝后性黄疸:新生儿期常见的阻塞性黄疸为胆道阻塞及新生儿肝炎综合征。胆道阻塞包括肝内或肝外的胆道闭锁、狭窄,先天性胆总管囊肿,胆汁粘稠(胆栓)综合征。: (新生儿病理性高胆红素血症的治疗) 新生儿高胆血症的治疗方法有三种:即药物疗法、光照疗法及换血疗法。光照疗法及换血疗法本节附二另有介绍,本节介绍高胆血症的药物疗法。 1.降低血清胆红素浓度的药物:常用的是酶诱导剂苯巴比妥,剂量为每日5mg一8mg/kg,分3次口服,疗程3—7天。活性炭及琼脂口服,可减少肠壁对未结合胆红素的吸收,降低血清胆红素的水平。 2.减少血中游离的未结合胆红素水平的药物及生物制品:白蛋白能与血中未结合胆红素结结,使之不透过血脑屏障,减少核黄疸的发生,用量为每日1g/kg。如无白蛋白,可用血浆25m1/次,静滴,每日1—2次,连用2—3天。使用碱性液碳酸氢钠纠正酸中毒,也可使血中游离的未结合胆红素减少。 3.抑制新生儿溶血的药物:肾上腺皮质激素能抑制抗原抗体反应,活跃肝细胞酶的活力,降低红细胞脆性,减少溶血的发生,可作为重症新生儿溶血病的综合治疗中的一种药物。但因光疗加用激素并未提高疗效,且激素的不良副作用较显著,故非必要时,不作常规使用。 4.减少胆红素生成的药物:锡卟啉对血红素氧合酶具有强有力的竞争性抑制作用,能有效地阻断血红素的离解。起到控制血清胆红素增加的作用。剂量为0.75umol/kg,肌注,每日1次,连用2—3天。主要副作用是可引起皮肤对光照的过敏反应。 中医黄疸,是以面目及全身皮肤发黄为特点,其中尤以目黄为要。《灵枢·论疾诊尺》篇:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”《杂病源流犀烛》:“目黄者曰黄疸,以目为宗脉所聚,诸经之热上熏于目,故目黄。”其发病多与湿邪有关,如感受时邪或饮食不节;或劳倦内伤而致湿热或寒湿阻于中焦,熏蒸或瘀阻肝胆,迫使胆汁不循常道而溢于肌肤,则可产生黄疸。 黄疸与黄胖不同。《类证治裁》:“黄疸目黄,身不肿。黄胖多肿,其色黄中带白,目如故,疲倦少神。病源虽同属脾,然黄疸由湿热郁蒸而成;黄胖则湿热未甚,多虫与食积所致......又劳力受伤亦成黄胖,能食易饥,疲倦无力,俗名脱力黄,此又在虫食黄疸之外者。”临床对黄疸可分阳黄与阴黄两类。阳黄可分为湿热内蕴,热毒炽盛,胆道阻滞;阴黄则分寒湿内阻和瘀血停滞等证。 【常见证候】 湿热内蕴:目黄身黄,色泽鲜明,或见发热,口渴,心中懊忧,身倦无力,脘腹胀满,食少纳呆,厌恶油腻,恶心呕吐,小溲深黄或短赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉滑数。 热毒炽盛:身目深黄,色泽鲜明,发病急骤,黄疸迅速加深,壮热,心烦不宁,或神昏谵语,鼻衄便血,肌肤斑疹,口渴喜冷饮,腹胀胁痛,舌质红绛苔黄燥,脉弦数或弦细数。 胆道阻滞:身目俱黄,出现较快,寒热往来,右胁绞痛牵引至肩背,恶心呕吐,口苦咽干,厌恶油腻,小便深黄,大便灰白,舌红苔黄腻,脉弦数。 寒湿内阻:身目俱黄,色泽晦暗如烟熏,畏寒肢冷,神疲乏力,脘闷或腹胀,纳呆,便溏,口淡不渴,小溲不利。舌淡胖大苔白腻,脉濡缓。 瘀血停滞:身目色黄而晦暗,胁下症积胀痛,拒按,或有腹水,腹壁青筋暴露,颈胸部位出现红丝血缕,大便黑,舌质隐青或舌淡有瘀斑,脉弦涩。 脾虚血亏:肌肤发黄无光泽,神疲乏力,心悸失眠,头晕,爪甲不荣,舌质淡,脉濡细。
在病程早期,自身免疫性肝病临床症状并不明显,主要根据生物化学、免疫学、影像学和组织病理学特点进行综合诊断。由于自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)。因此以下内容我们逐条进行介绍。1.原发性胆汁性肝硬化(PBC)的诊断 PBC是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎,主要影响中等大小的肝内胆管,特别是肝内小叶间胆管,其流行率>400/10万,女性易患(超过90%),绝大多数患者在10~30年内都进展至肝硬化,往往在疾病晚期才得以确诊。熊去氧胆酸(UDCA)可减轻胆汁淤积引起的肝损伤,延缓疾病进展 胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体(AMA)滴度>1:40以及相应的组织病理学特点三者具备时,可作出“确定性”PBC的诊断,而具备其中任何两项者则为“可能性”诊断。尚不清楚能否单凭高滴度的AMA就足以诊断PBC。2.自身免疫性肝炎(AIH)的诊断 AIH的流行率约为170/10万左右,主要发生于青年女性,常导致严重的肝炎表现,并可快速进展至肝硬化。血清转氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小叶性肝炎或中央-汇管区桥接样坏死以及存在自身抗体是主要的诊断依据。但这些并不足以排除其他原因引起的肝脏病变,如药物性肝炎、病毒感染等,因为这些疾病也可产生相应的自身抗体。因此,确定性AIH的诊断需排除这些情况。3.原发性硬化性胆管炎(PSC)的诊断 PSC是一种进展性胆汁淤积性肝病,流行率约为130/10万。与AIH和PBC不同,PSC主要影响男性,70%(40%~98%)的患者伴有炎症性肠病。PSC是进展性疾病,可导致肝内、肝外大胆管的破坏,引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。 在疾病的各个阶段,发生胆管癌的危险性升高。目前尚无有效的治疗方法,但有资料显示大剂量熊去氧胆酸可延缓部分患者病情的进展。PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变,表现为肝内外胆管受累。但是,影像学不能鉴别原发性和继发性硬化性胆管炎。而且,PSC病例中有5%仅影响小的肝内胆管。
肝功能是非常重要的临床指标,但是在临床评价时常常有一些问题,如一些病人仅有“转氨酶水平”升高,即被简单的认为“肝功能异常”。实际上,反映肝功能的指标应包括肝脏的合成、排泄、对药物等的代谢、免疫等功能,而不仅仅是转氨酶的水平。 肝脏基本功能 合成功能:Alb、PT、脂质和脂蛋白 排泄功能:胆红素、胆汁酸、色素(磺溴酞钠,靛青绿)排泄 代谢功能:氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代谢 免疫功能:γ-球蛋白 肝脏标志物检查 肝细胞损伤-酶学改变:ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酸 胆汁淤积:胆红素、胆汁酸、胆固醇、ALP、GGT、 肝硬化:Ⅲ、Ⅵ、Ⅰ、Ⅳ型胶原,透明质酸、脯氨酸羟化酶 肝癌:AFP、GGT-Ⅱ、AFU、AKP-Ⅰ、醛缩酶A、去羧基凝血酶 自身免疫性肝炎:平滑肌抗体 原发性胆汁性肝硬化:线粒体抗体、IgM 各指标具体说明如下:一、肝脏合成功能 (一)白蛋白(Alb) 肝脏是合成白蛋白的唯一场所,血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。血清白蛋白水平降低见于:营养摄入不足,合成障碍,消耗过多,丢失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化,如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者,往往预后不良。 (二)凝血酶原时间 肝功能损害时,相关的凝血因子合成障碍,可以导致PT延长,这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长,维生素K又无法纠正,预示肝功极差。在爆发性肝功能衰竭,PT是一项重要的早期诊断指标。 (三)脂质和脂蛋白 脂质和脂蛋白不是肝脏损害的敏感指标,但是在肝细胞损害时,血清胆固醇酯水平降低,而且于肝脏的损害程度呈正比。慢性肝脏疾病时,脂蛋白降低,而且其水平与转氨酶、胆红素呈负相关。二、肝脏的排泄功能 胆红素 胆红素是肝功能的重要指标之一,正常总胆红素TBIL的水平时TBIL) 2. 胆道疾病时ALT、AST升高,但是>2,慢乙肝>1可能有肝纤维化或肝硬化 (二)碱性磷酸酶ALP 1. ALP>正常4倍:胆汁淤积综合征 2. ALP>正常2.5倍,ALT、AST正常2.5倍,ALT、AST>正常8倍:90%为病毒肝炎 (三)谷氨酰转肽酶GGT 90%肝胆疾病病人有GGT升高,GGT>正常10倍,多由就酒精肝、肝内、外淤胆,原发性肝癌四、肝脏酶学指标的评价 1. 英国大样本健康人群调查发现:6%的无症状正常人群的ALT、AST升高,5%正常人群的所有检测结果在“正常值”范围之外。因此,一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。 2. 单项转氨酶水平升高的处理是:在查一次,如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查。五、乙肝两对半的解读 乙肝大三阳HBsAg(+)HBeAg(+)HBcAb(+) 乙肝小三阳HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+) 单项HBsAg(+)是乙肝携带者 乙肝两对半结果及临床意义 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb临床意义 1 + - + - + (大三阳)急慢性肝炎,HBV复制期 2 + - - - + 急性HBV感染,慢性HBsAg携带者,传染性弱 3 + - - + + 急性HBV趋向恢复,慢性HBsAg,长期持续者易癌变(小三阳) 4 - - - - - 未感染过HBV 5 - + - - + 既往感染,有免疫力。非典型恢复期,急性HBV感染 6 - - - + + 既往感染过HBV,急性HBV恢复期,少数仍有传染性 7 - - - - + 既往感染过HBV,急性HBV窗口期 8 - + - - - 被动或主动免疫HBV,感染已康复 9 - + - + + 既往感染过HBV,急性HBV已康复 10 +- - - - 慢性HBV携带者,急性HBV感染 11 +- - + - 慢性携带者,急性HBV感染趋向恢复 12 +- + - - 早期感染,传染力强 13 +- + + + 急性HBV感染趋向恢复,慢性HBsAg携带者 14 ++ - - -/+ 亚临床型HBV感染早期,不同亚型HBV二次感染 15 ++ + - + 亚临床型或非典型感染六、关键: 1. 单项非结合胆红素升高很可能是Gilbert综合征。 2. 持续的转氨酶水平升高,病毒指标阴性,没有饮酒,可能是脂肪肝或非酒精性脂肪肝肝炎。 3. 在急性爆发性肝功能衰竭,PT是一项重要的早期诊断指标。 4. 在转氨酶异常和黄疸的病人中,不能忽视药物性肝病的可能性。在接受药物治疗的病人中,当ALT水平小于正常上线的3倍时,需要每周随访,大于3倍时最好停药。 5. 当肝功能指标异常时,不要盲目的吃药纠正,应去专科医院咨询。因为肝病的药物有一定的适应症,而且药价高,且特异性有个体差异性,至今仍无特异的绝对有效药。