导致不孕不育的原因极其众多,总体上来讲由妻子单方面造成的不孕占50%,男性单方面的原因占30%,双方共同的原因占20%。正常生理情况下夫妇同居,未采取避孕措施,有正常的性生活,每个月受孕的机会为20%,半年怀孕的机会为70%,一年怀孕的机会为80%,若超过一年以上未采取避孕措施而不孕医学上称为不孕症,应进行医学检查,也就是说一对夫妇什么生育问题都没有也不是任意哪个月想怀孕都能如愿以尝尚的,但如你结婚较晚,年龄较大,想急于怀孕,可提前到婚后半年进行相关检查,需要注意的是有很多夫妇婚后一两个月没怀孕或虽结婚时间较长,但解除避孕时间较短,就急病病乱求医进行一此完全没必要的过度检查反而有可能带来一系列的本不应有的问题 先检查丈夫,简单又经济: 导致不孕不育的原因极其众多,总体上来讲由妻子单方面造成的不孕占50%,男性单方面的原因占30%,双方共同的原因占20%。由于男性的生育力检查即简单又方便,无痛苦,无损伤,花钱又少,所以不孕不育检查就首先检查男性,先检查男性内外生殖器发育是否正常,如果生殖器生育检查无异常,性功能正常,下一步男方首先做精液检查。如果精液检查正常,基本上可排除男方造成不育的可能,则可从女方着手找原因。查出丈夫无生精能力,不需再查妻子 如果精液检查结果是无精子,接下来需做睾丸活检。如果睾穿活检结果是无生精能力,则说明是男方没有生育能力,不需要继续做其他检查。如果睾穿活检检查睾丸内存在有精子,可能为输精管道堵塞,可进行输精管造影检查。 女方检查遵循“渐进式、排雷法” 导致女性不孕的原因相当的多,就诊时也只能是由简到易、再有绝对到相对渐进式地做检查,需要说明的是如患者无明确指征:如生殖器畸形,闭经或月经周期极不规则,即往有过生育方面的手术史等,需在婚后一年以上未采取避孕措施有正常性生活而不孕或待孕一年以上不孕方可进行有损伤性的检查,因医疗是把双刃剑,在给朋友们提供检查与治疗的同时另一方面亦有可能因此而带来损害。 这就是我经常强调的不可过度医疗,只可恰当医疗。 ★初次就诊,做一般的妇科检查看是否有生殖器官畸形以及阴道炎、子宫肿瘤等妇科病。有病则先治疗再看能否怀孕。 ★检查输卵管:如果前面的妇科检查都正常了,则需在月经干净后3-7天做一个经X线的子宫输卵管造影确诊子宫腔是否正常,输卵管是否通畅,如果造影正常女性其它的问题都比较好解决。查输卵管一定要做输卵管造影也有的医院让患者做通水,或者超声下通液,或者宫腔镜下通液,这些都不可靠,容易误诊。如果连诊断都错了还有治愈可能吗?所以如果检查一定用最确切最可靠的方法检查,治病跟其它的不一样,不能凑合。讲到检查输卵管我又想多说了,目前能做输卵管造影的医院虽然很多但是真正能做好的确不多,造影虽然看似简单但是要做好做准确,做合格确不容易。很多患者传来片子一看有一大半的都不合格,要么是没有延迟拍片,要么就是延迟片间隔时间太短,或者给的药物不足,或者造影管插管不到位,或者插管的时候将子宫角堵住造成输卵管假性不通,也可能会抓拍时机不对造成输卵管显影不好。所以造影虽然做着容易但是做好很难。如果患者就诊的医院和给你做造影的医生恰巧不是很专业的话,就很容易误诊,既然诊断都误了,那治疗方向肯定不对,医生不怕用药就怕看不对病。因此患者在就诊检查输卵管的时候一定要到正规医院找对输卵管非常专业的专业医生进行,不然花钱受罪不说还耽误看病。输卵管诊疗的关键做输卵管造影是一个方面,另一个关键是片子的阅读。不同的医生由于经验的不一样,其阅读片子的结果也不一样,很多患者都有这样的经验,做了片子后放射科的医生说通而不畅,到上面找主治医生又说不通建议你做腹腔镜,结果换了个医生又说堵的厉害只能做试管婴儿,有些医生看后却说输卵管没什么问题,一个片子阅读出来几个结果,于是患者越看越迷糊,也不知道谁说的正确了。为什么呢,因为不同的医生看过的片子个数不一样,其经验也不一样,你阅读的多了其准确率就高一些,阅读的少了其误诊率就高一些。比如我们做过近10万例造影什么样的情况都见过,所以一看患者的片子哪里不合格我们都清清楚楚。为什么呢,因为那都是我们以前犯过的错误,但是 有的医生做的少啊,所以她不知道自己这是错还以为是疾病这就容易误诊。而且现在的医院做造影的通常在放射科,而你就诊的呢通常在妇产科,所以给你治病的医生不做造影,给你做造影的医生又不治病。这两个就脱节了,就不容易给你一个准确的诊断。我们这里的医生每一个都是从最基本的造影做起的,所以他们看任何一个看片子都能到位,就算不是他做的他一看就知道怎么回事,这就是阅片的重要性 ★女性检查过输卵管后如果输卵管是正常的女性可以查查排卵看卵泡发育是否正常,对于月经周期正常的女性可以建议在月经周期第10天开始作B超连续监测卵泡发育情况以确诊有无正常的排卵,卵泡监测必须连续监测一个完整周期才有意义。每作一次与我们联系一次,把结果发来,以利于对你下次监测时间的具体按排。如果月经不正常一般排卵也不好,可以直接抽血查内分泌激素。这些是检查的主要项目。前面的检查都找不毛病时,再查抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、以及染色体检查等。 ★腹腔镜检查是最后的检查,如果试孕五年以上不孕,通过各种不孕检查均没能检查出任何生育问题,可试一试此方法。
“不孕”在妇产科学中的地位较为特殊。在等级较高的一些医院“不孕”属于生殖医学的就诊范畴;而在一些未设立生殖科的医院,普通妇产科医生面对不孕患者又觉得鞭长莫及。在第七届妇产科学新进展大会上北京协和医院妇产科的邓成艳教授就妇产科医生在临床工作中遇到的与不孕相关的若干问题作出了精彩的解答和分析。问题1. 谬论——子宫后位不易怀孕。在临床工作中经常会遇到一些患者认为自己是后位子宫,所以不易怀孕,甚至一些医生也这样认为。然而,正确的观点是:无论子宫位置是前位、中位、还是后位,宫颈都是在阴道里。性生活后,阴道依旧是闭合的,精液存在在阴道穹窿里,半小时至一小时液化后,精子开始游动,依靠精子尾巴的顺时针摆动直线向前,外界碰撞性力量迫使它改变方向。精子能否顺利进到输卵管里,遇到卵子,与子宫的位置是没有关系的。问题2. 从生育角度看,宫颈糜烂需不需要治疗?用何种方法治疗?单从生育角度看,如果分泌物不多,一般不会影响精子穿入进宫腔;但如果分泌物粘稠、量多,相对较弱的精子就会被宫颈粘液这个第一道天然的屏障阻挡。对于其治疗方法在基层医院中可谓五花八门。有些医生认为,宫颈糜烂属于慢性宫颈炎,于是采用抗生素输液治疗,真可谓无稽之谈!宫颈糜烂是假性糜烂,位于宫颈管内的柱状上皮占据了宫颈表面的鳞状上皮,是组织形态学的改变,并非通常的化脓、感染或溃疡。正确的治疗方法是,轻度的宫颈糜烂可以采用具有烧灼性的药物宫颈上药;对于中至重度的宫颈糜烂可以采用激光或微波等物理疗法来治疗,其效果肯定。然而,随之而来的顾虑是这些物理疗法会不会造成分娩时宫颈难产?其答案是:不会。因为与早年的冷冻或电烙、火烙(无法正确地控制深浅度)不同,激光或微波的深度约0.4mm,不会造成宫颈瘢痕化,不增加宫颈难产的概率。问题3. 精液检查临床上常遇到的问题。所检查的精子数目要求对超过200个以上的精子进行分析,才能得到一个统计结果,而有的精液报告只分析了几十个精子,就得出精子的活率,这是不准确的。禁欲时间对结果的影响。一般3-5天未排精去检查比较好。长时间不排精或连续排精对精子的数目和活率都会有影响。精液结果的波动性很大,受影响因素较多,如紧张、疲劳、生病、乘夜车等,可能会造成精液不正常,故有时需要检查2-3次。问题4. 卵巢功能减退,是否可以通过治疗而改善?答案是否定的。年龄大对卵巢功能影响最大,超过35岁的女性,妊娠率开始下降,年龄愈大妊娠率越低;早卵泡期的FSH水平升高;早卵泡期的E2水平升高;超声检查窦状卵泡的数目少、卵巢体积小、血供少;抑制素B低下;苗勒管抑制因子低下等都是卵巢功能低下的表现。卵巢功能衰退并不意味着不能生育,只是妊娠率降低,胎儿畸形率升高,流产率升高。但仍然有妊娠到足月的机会。问题5. 孕史不良或卵子质量不好,建议用B超监测卵泡发育,以免再次发生流产。B超监测卵泡发育的意义是了解卵泡生长的速度、判断卵泡是否成熟、形态、卵泡周边血运、是否排卵。即使监测到排卵,也并不意味着当月能够受孕,更不能阻止流产的发生。问题6. 什么是输卵管介入治疗?输卵管介入治疗,是一种检查与治疗的方法。但效果受限。对于治疗继发于细胞碎屑和输卵管痉挛引起的间质部阻塞是有用的。如果输卵管的管腔完全堵塞,即使是一小截,用导丝钻出一隧道来,这一截管腔的正常解剖结构是不能恢复的,黏膜层纵行的皱襞瘢痕化,其表层的上皮细胞被破坏,尤其是纤毛细胞,对卵子或配子的运输影响很大。如果输卵管远端积水,用导丝插入,打开一个微小的洞,当时通畅,很快又粘连积水。问题7. 输卵管检查的常用方法与新进展。每种检查方式各有利弊。通液术:方便、简洁、费用低。若无阻力和无大量液体回流,或超声发现盆腔内出现液体,可诊断至少一侧输卵管通畅,但无法判断有无盆腔粘连与病变。子宫输卵管碘油造影术:了解宫腔与输卵管腔内情况以及是否有盆腔粘连(尽管分不清何处粘连),但无法解决问题。碘过敏者不能做。千万不能让病人自己推碘油,医生躲在一旁。必须要摄涂抹片,才能有助于辨认有无输卵管积水和盆腔粘连。腹腔镜检查术:观察到具体情况,如粘连、子宫内膜异位症,可部分解决问题,但看不到宫腔与输卵管腔内情况。微创手术,费用高。如何选择输卵管检查方式?有时确实难以定夺。应该根据患者的具体情况而定,切忌反复地通液和造影,因为这两种方法无法解决问题,不可能把已是瘢痕化的粘连融掉。每一次盆腔操作都有可能造成盆腔感染的机会。新近观点认为,腹腔镜检查输卵管并不是金标准。有时腹腔镜下亚甲蓝通液输卵管不通(可能是输卵管的间质部痉挛),子宫输卵管碘油造影的片子反而显示输卵管通畅,或输卵管积水。常规B超检查(不是超声下通液)是不能看出输卵管是否通畅的。常规B超检查有时能看到输卵管积水,而且随着体内雌激素水平愈高,积水会愈来愈大,同时宫腔内出现积液。输卵管黏膜受性激素影响,也有周期性的组织学变化,但不如子宫内膜明显。在临床工作中,我们会遇到很多看似常见,却又很难正确处理的问题。这就需要临床医生在正确掌握基础知识的同时理论联系实际。在当今医学快速发展,技术繁复先进的大环境中,更好的造福广大患者。
子宫肌瘤的药物治疗曹斌融(复旦大学附属妇产科医院,上海2000U)关键词:子宫肌瘤/药物疗法;不良反应中图分类号:R737.33 文献标识码:A子宫肌瘤(myoma of uteNs)是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,多见于30一50岁的妇女,据估计35—50岁妇女约20%一25%患有子宫肌瘤。多数子宫肌瘤患者并无症状,仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则主要为子宫出血,可表现为月经量增多,经期延长或周期缩短,甚至完全失去周期性呈不规则阴道流血,严重者可引起继发性贫血。此外,还可有腰部肿块及压迫症状、不孕与流产、白带增多等,少数患者可有下腹坠胀感。 子宫肌瘤的治疗方式须根据患者年龄、对生育要求、有无症状、肌瘤大小及生长部位、生长速度等情况全面考虑,可选择随访观察、药物治疗或手术治疗。本文主要讨论子宫肌瘤的药物治疗。1 子宫肌瘤药物治疗的适应证 据大量临床观察和实验结果表明,子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤,雌激素是促使肌瘤生长的主要因素,而孕激素也是促进肌瘤生长的因素。基于此理论,通过应用具有抑制卵巢团体激素分泌或抑制其作用的药物,即可使肌瘤缩小,达到缓解症状的目的。但这种治疗作用是暂时的,不能达到根治子宫肌瘤的目的,因此不能作为治疗子宫肌瘤的主要方法。目前药物治疗子宫肌瘤的主要适应证为:(1)子宫<2个月妊娠大小,有症状但不严重者;(2)因子宫肌瘤而引起不孕的患者,用药后肌瘤缩小而暂缓手术,改善受孕条件,增加受孕机会;(3)有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者,术前用药以改善症状、纠正贫血,减少术中出血;(4)需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者,用药可使肌瘤缩小,利于行肌瘤剥除手术;(5)有严重内科合并症而不宜手术或手术有较大风险者;有症状而又不愿接受手术的近 绝经期患者。2 常用的药物目前临床上常用的药物有如下几种:2.1 促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrop5nreleas 6ng horInone agon 6sts,CnRH—a) 为人工合成的十肪化合物,其作用与天然的GnRH相同。GnRH—a作用的特点随给药方式和疗程的长短不同对下丘脑—垂体—性腺轴功能起双向调节作用。GuRH—a竞争垂体细胞上GuRH受体,促进垂体细胞释放I,H和FSH。若长期应用,垂体GuRH受体被耗竭而对垂体产生降调节作用(downregulation),抑制FSH和LH分泌,从而导致卵巢分泌的激素显著降低,E z达到绝经期妇女水平,产生闭经,从而抑制子宫肌瘤生长并使之缩小,达到治疗目的。常用的制剂有:(1)亮丙瑞林(1Jeuprorelin,商品名抑那通,3.75mg/支);(2)戈舍瑞林(gosere—1in,商品名诺雷德,3.6mg/支);(3)曲普瑞林(trip—torelin,商品名达菲林,3.75mg/支)。均为长效制剂,于月经第1—5日始1支,皮下注射,间隔4周1次,用药3—6个月后可使子宫肌瘤体积缩小50%以上,停药4个月左右随体内激素水平恢复子宫肌瘤再复长大。 使用GuRH—a后,由于雌激素水平下降,可能出现潮热、出汗、睡眠差等类似更年期综合征症状及影响骨矿代谢,一般用药不超过6个月。现也有主张在应用GuRH—a时用反向添力D治疗(add—back ther—叩y)以改善雌激素低下引起的症状。对GuRH—a制剂成分有过敏史者、孕妇或可能妊娠妇女及哺乳期妇女禁用此类药物。2.2 达那陛(DanazoU 是一种人工合成的17d—乙炔九酮的衍生物,抑制下丘脑—垂体功能,使FSH和LH水平降低,从而抑制卵巢性激素产生。达那哩还可直接抑制卵巢类固醇酶的产生,进一步抑制卵巢团体激素的产生,使体内雌激素处于低水平,且具有弱雄激素作用。应用达那陛后造成“假绝经”状态。使肌瘤缩小而缓解临床症状。于月经第1天始服用,200一800 mg/d,分次服用,连续服3—6个月。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。同样,停药后子宫肌瘤再复长大。 用药期间少数患者可有不规则阴道流血,可引起肝功能损害,还有雄激素引起的不良反应(体重增加、痉疮、声音低纯等)。Jl卤床上一般用于子宫肌瘤合并子宫腺肌症或合并子宫内膜增生过长患者,较少用来治疗子宫肌瘤。2.3 三烯高诺酮(9estrtnone) 为合成的1P—去甲辜酮衍生物,具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素和轻度雄激素作用。国产同类产品为孕三烯酮或内美通,R z:2:。用药后PSH、I,H、E:、P均降低,从而对子宫肌瘤起治疗作用。于月经第1天始服用,2.5mg,每周2次,3—6个月为一疗程。同样,停药后肌瘤再复增大。一般较少单独用来治疗子宫肌瘤,可用于子官肌瘤合并子宫腺肌症患者。其不良反应与达那陛相似。2.4 米非司酮(mtfeprtstone) 为炔诺酮—U—p—二甲基—氨基—苯基衍生物,具抗孕激素活性,抑制PR表达,并能抑制子宫肌瘤组织中EGP的表达,且可减少子宫动脉血流使子宫肌瘤血供减少,引起子官肌瘤萎缩。常用方法为从月经第1—2天始服用,10一25mg/d,连服6个月。用药后PSM、I‘H、E z及P均较用药前下降,产生闭经,肌瘤体积明显缩小。停药1个月后可恢复月经,一定时间后子宫肌瘤可反跳性增大,且用药后子宫肌瘤切除之标本可能会出现一些病理形态学改变。有关该药治疗子宫肌瘤的作用机制、剂量及疗效。目前尚在探索之中。2.5 三苯氧脓(Tamoxtfen) 为非肖体类抗雌激素药物,竞争性地与靶细胞脑浆中ER结合,明显降低血清E浓度,抑制肌瘤生长。但三苯氧胺同时还具有弱雌激素效应,具“双重效应”,文献中有引起卵巢增大、子宫增大、子宫内膜息肉甚至子宫内膜癌的报道,应予以重视。一般不作常规使用,可短期应用以减少月经量。常用剂量为10 mg口服,每日2次,连用3个月为一疗程。2.6 雄激素(Andr09en)类药物 常用药物有甲基辜九酮(methyl—testorone)和丙酸辜九酮(testos—terone propionate),有抗雌激素作用,也可直接作用于子宫平滑肌或血管平滑肌,使之收缩,可使子官内膜萎缩,以控制出血及延长月经周期。使用雄激素可抑制垂体从而抑制卵巢内分泌功能,进而抑制子宫肌瘤生长。常用剂量甲基辜九素10 mg/d,舌下含服,于月经第10天起连用10天,因其对肝脏有损害,目前主张少用或不用。丙酸辜九酮25mg,每5日肌注1次,共4次,经期每日1次,共3次,每月总量不超过300 mg,可用3—6个月。因雄激素有引起痉疮、毛发增多、声音低钝等男性化不良反应,故较少用于年轻患者,临床上多用于伴月经过多的近更年期的子宫肌瘤患者。2.7 其他药物 子宫肌瘤患者出血期且量多者,还可用子宫收缩剂(缩官素、麦角)及止血药物(止血芳酸、立止血、Vifkl、三七片等)。此外,一些中成药对子宫肌瘤也有一定治疗作用。3 子宫肌瘤药物治疗注意事项 在子宫肌瘤药物治疗中尚需注意下列问题:(1)达那陛、三烯高诺酮、米非司酮等药物目前还处于探索使用阶段,用药过程中应权衡利弊,选择使用。对其治疗作用需进一步探讨。(2)子宫肌瘤最主要的症状是子宫出血,但它可合并生殖道其他疾病,如子宫颈、子宫内膜或卵巢病变,且子宫肌瘤亦可恶变,故在用药物治。疗前应除外这些病变,以免延误病情。(3)较小的肌壁间或浆膜下肌瘤,无症状者,无需药物治疗,可3—6个月定期随访。(4)熟膜下子宫肌瘤,肌瘤变性,短期生长迅速、有恶变可能者,肌瘤较大、产生压迫症状者,症状严重、药物治疗无效者,应采取手术治疗或其他治疗手段。
致畸、药物及用药出生缺陷 定义:先天明显的器官形态或功能异常发生率:USA:3%出生时有可立即识别大结构异1岁时有7%的发育异常12-14%学龄儿有异常17%在18岁前有发育异常 出生缺陷多数由非遗传情况引起约10%出生时可认识的畸形是由于致畸物引起,但只有少数能得到证实(Shepard 1998)致畸 致畸剂是指在胚胎或胎儿期可引起永久性形态或功能改变的物质。(Shepard1998)致畸学是研究导致发育异常的所有环境因素的科学。目前已认识的致畸物有:化学、病毒、环境、物理因素、药物 致畸-孕期用药 Pipar(1987)报道:Michigan 9000例产前检查的孕妇中,每一例孕妇平均接受3.1%处方,是除Vitamin外的其它药物常用的有抗吐、抗酸、抗组织胺、止痛、抗微生物、降压、安宁剂、催眠剂、利尿剂,某些滥用兴奋剂 致畸-孕期用药Vega(1993):加州202个在294,94例中, 5.2%孕妇用过1或多种非法药:包括:安非它明,巴比妥,可卡因,,大麻类,苯二卓氮类如:安定,美散痛,鸦片及环丙乙哌啶(phencyclidine)约6.7%饮酒,8.8%吸烟 评估致畸作用-肯定某一物质为致畸剂需达以下标准1在妊娠的关键时刻暴露,如用药,需有日期的记录2有2个高水平流行病学的研究证明3临床病例:若存在特殊的缺陷或综合征,需详细的描述4少见的环境暴露可伴有罕见的出生缺陷,尽可能要3例评估致畸作用-肯定某一物质为致畸剂需达以下标准5致畸:实验动物是重要的而不是主要的6联系应是合乎生物学逻辑7在实验已证明:致畸作用一致,对预防重要1,2,3或1,3,4是主要的标准;5,6,7有助但不主要 评估致畸作用-缺陷必须有特征 应由遗传学家或形态学家定遗传及环境因素虽有广泛的变异,但常能产生同样的异常,例如:唇额裂常伴产前用苯妥英钠 有>300种已知的遗传因素(Murray1995) 评估致畸作用-缺陷必须有特征当罕见的药物引起罕见的畸形时,需至少3例,能很早的证实原因,例如: 异甲维酸致畸,可引起耳退化,发育不良 因为很少的妇女用此药,需3例或以上方能诊断评估致畸作用-药物必通过胎盘 有足够的量影响胎儿发育,或改变母-儿或胎盘的代谢,对胎儿起间接作用胎盘的转运取决于母代谢,蛋白结合及贮存,分子的大小,电流,脂溶性,此外,胎盘组织含有系列的酶如:细胞色素P-450,细胞可代谢不良物质 评估致畸作用-药物必通过胎盘早孕期有相应较厚的膜,使弥散减慢给药方式:异维甲酸治疗痤疮易通过胎盘产生严重的胎儿畸形,而药物的局部使用形式-全反维生素A酸(tretinoin) ,则无明显的胎儿不良作用评估致畸作用-暴露于特殊的危险期 1种植前期:从受精到种植的2周2胚胎期:2-8周3胎儿期:9周-足月前8周由于胚胎病变,8周后为胎儿病变 种植前期 合子分裂细胞分化为外、内细胞团,大量细胞受损常引起死亡,少数细胞受损可代偿,可能发育正常(Clayton-Smith 1996)动物研究认为:外界损伤内细胞团块,可产生明显相关的受体长度或大小的减少(Iahroccone,1987) 胚胎期 最关键,引起结构的异常。是器官系统重要的发育时期。例如,心脏在8周完全形成,药物此时对心脏的形成起作用,若在孕10周内服用了致心脏畸形的药物,停药已无好处 胎儿期 突变对功能发育重要,胎儿易受损,例如:脑在整个孕期对环境的影响如:对饮酒敏感胎儿期改变心脏血流,可引起畸形,如左心发育不良,主A狭窄(Clark 1984) 评估致畸作用-生物学上有可靠因果关系引起畸形的可疑制剂在生物学上是否可靠重要,因为出生缺陷与药物、环境暴露间是常见的问题,可能是一时性的,不一定是永久性的,如:孕妇用糖精(aspartame)可代谢为天门冬酸(aspartic acid),并不通过胎盘,因此无可靠的因果关系评估致畸作用-持续的流行病学研究 需有2个高质量的同样发现的流行病的研究报道。该研究需:1描述:监测的某一出生缺陷在一段时间发生于特定的人群,发生频率的变化2 分析:看某些暴露与特殊后果间的联系 评估致畸作用-持续的流行病学研究3实验:暴露的发生作为研究的结果,流行病学的研究对复杂因素进行控制,排除阴性或阳性的误差,包括要有足够的标本量,为前瞻性,相对危险>3,较小的危险需注意解释(Khouri1992) 评估致畸作用-持续的流行病学研究前瞻性研究的优越性:例如:既往的病例报道孕期用锂与心脏的Ebstein畸形有关,加拿大138例孕期用锂的前瞻性的监测,并设立对照,新生儿用UCG随诊,二组出生缺陷的发生无区别,表明与心脏畸形无关(Jacobson,1992) 评估致畸作用-持续的流行病学研究可疑的致畸剂很少做流行病的评估,药物的安全性来自病例或小组的报道,不科学,有偏差,导致出现假的联系 评估致畸作用-持续的流行病学研究动物实验可疑的致畸剂造成的出生缺陷,可能对人的胎儿有害,种属越多可能越大,尤其是灵长类,更可能对人的胎儿有害在动物实验中以人相同的中毒剂量所引起的后果难以解释评估致畸作用-持续的流行病学研究不同种属动物对同一药物可有不同反应,动物资料的单独可靠性不够,例如:反应停(thalidomide)是强的人类致畸剂,但在鼠类却不产生畸形(Shepard,1998)皮质激素在啮齿类引起唇裂,但无证据造成人的畸形(Czeized &Rockenbauer,1997) 评估致畸作用肯定某一物质为致畸剂需达一定的标准缺陷必须有特征药物必通过胎盘暴露于特殊的危险期生物学上有可靠因果关系持续的流行病学研究:样本,前瞻FDA 分类 A 人类对照研究证实无胎儿危险,如: 多种维生素B动物实验表明无胎儿危险,但无人的研究,或在动物证实有副作用,但无人类的很好的对照研究,如青霉素C既往无适当的在动物及人的资料,或动物有对胎儿的副作用,但无人的资料 FDA 分类D证据表明对胎儿有危险,但需权衡利弊,如卡马西平,苯妥英钠X 证实胎儿危险大于其利,如异维甲酸治疗痤疮,可引起CNS,面部及心血管畸形,口服避孕药属X类,需数年后证实。Friedman(1990)认为与致畸无关致畸的遗传及生理机制 致畸作用是特殊的病理发生过程,包括:细胞死亡,改变组织的生长,异常的细胞分化或正常的发育破坏多数致畸剂扰乱这些过程机制不清假定的作用是致畸剂扰乱1或多个这些过程并加上药物的作用 致畸的遗传及生理机制-叶酸代谢的破坏数种畸形包括:N管、心脏、唇额裂认为与叶酸代谢途径紊乱有关叶酸对RNA、DNA合成的辅助因子旦氨酸(methionine)的产生重要,对蛋白、脂肪及髓鞘的甲基化重要(Scott,1994)致畸的遗传及生理机制-叶酸代谢的破坏苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸均有损害叶酸吸收或作为拮抗剂的作用(Donald1989)癫痫妇女孕前叶酸水平降低可能与胎儿畸形有关使用抗抽搐药物的围受孕期补充叶酸,可降低畸形的发生致畸的遗传及生理机制-氧化物的中间产物 苯妥英钠,卡马西平及苯巴比妥钠被微粒体代谢为环氧化物,这些氧化物的中间产物通过胞浆的环氧水解酶解毒。由于用抗抽搐药物胎儿产生环氧化物,但胎儿的环氧水解酶的活性很弱,使氧化中间产物累积于胎儿组织(Horining1974)致畸的遗传及生理机制-氧化物的中间产物氧化中间产物-自由基有致癌、突变及其它的毒性作用,(Uuehler1990)此作用与剂量相关,随用多种药物而增加。(Lindhout,1984)毒性中间产物所致的损害与其它致畸剂一样常见 致畸的遗传及生理机制-氧化物的中间产物异常的生理过程发生在不同的C和组织,致畸暴露常可引起多种后果相反,不同的药物干扰了同样的病生理过程,能产生同样的表现型 胎儿苯妥英钠综合征的表现型也见于产前暴露于卡马西平及胎儿酒精综合征者(Vorhees,1988 )致畸的遗传及生理机制-母疾病的作用 母疾病及母儿的遗传构成将决定某些药物的作用例如:饮酒妇女常营养差,滥用药,胎儿暴露于此种环境,发生不良的作用要比单独暴露于饮酒的环境畸形发生的危险致畸的遗传及生理机制-母疾病的作用遗传及社会经济因素也影响癫痫妇女其子代出生缺陷的发生,甚至未治疗的癫痫妇女其畸形的发生率也 (American Academy of Neurology,1998) 致畸的遗传及生理机制-胎儿的遗传构成 多因素导致的畸形是由于环境与某些改变的基因相互作用的结果例如:胎儿为同合子的基因突变伴环氧水解酶水平低者,暴露于苯妥英钠后最易发生畸形。(Buehler1990)致畸的遗传及生理机制-胎儿的遗传构成吸烟与唇裂,有变异生长因子-1的基因多态性的等位基因者(少见),其唇裂的发生率增加2-7倍(Hwang 1995,Shaw 1996 致畸的遗传及生理机制-同源基因 同源基因调节基因编码(encode)核蛋白,起到转录(trascription)的作用,并控制其它发育中的重要基因.(Boucinelli,1997)它们对沿体轴从支气管区到尾骨区的各种器官建立,定位很重要致畸的遗传及生理机制-同源基因在染色体基因的排列与其控制的身体部位及其激活的次序的排列一致。在3’终端的基因控制头颅区,在5’终端控制尾骨区正常胚胎发育期,视黄醇类如VitA可激活这些基因中的某些,对正常的生长及组织分化都很重要(Soprano1995)致畸的遗传及生理机制-同源基因此机制与菱脑(hindbrain)与肢芽(limb buds)的异常有关丙戊酸可激活在近5’终端调节头颅骨的形态的同源性基因,此点与临床看到的丙戊酸引起的NTD在腰骶部一致 致畸的遗传及生理机制-性伴侣的暴露 性伴侣暴露于药物的环境可增加胎儿不良后果的危险(Robaire1993)认为与以下的机制有关:1诱发精子的基因突变或染色体异常,因为生殖细胞成熟到功能性的精原细胞(spermatogonia)为64天,在孕前2月任何时间药物暴露均可引起突变 致畸的遗传及生理机制-性伴侣的暴露2可能在精液中的药物,性交时使胎儿暴露与药物中3男性生殖细胞暴露于药物或环境中,可改变基因的印记(genomic imprinting)或造成基因表达的其它变化(Transler1999)致畸的遗传及生理机制-性伴侣的暴露酒精、环磷酰胺、铅、某些鸦片类在暴露的啮齿类子代行为缺陷的发生 (Nelson,1990)人类,性伴侣暴露于某种环境,如:汞、铅、溶剂、杀虫剂、麻醉气体、碳氢化合物,早孕丢失率 .纺织工业雇员的子代中,房屋管理员、木工、印刷工、消防员、油漆工死产、早产、FGR危险也 (Olslan1991)致畸的遗传及生理机制-性伴侣的暴露不同看法:性伴侣的药物治疗或兴奋药暴露、原子放射、无不良作用(Transler1999) 致畸暴露的咨询 咨询的孕妇常对危险的看法不正确。Koren(1989)报道:1/4的孕妇因使用非致畸的药物而寻求咨询。虽然他们有25%的危险发生胎儿异常,但一般人群也有出生缺陷危险的背景,他们低估了这一点。某些错误的见解被扩大,甚至让孕妇终止妊娠 致畸暴露的咨询咨询应包括讨论已用过的药物及其遗传的意义,可能致畸的危险应在孕前咨询致畸的危险,但实际生活中常常是孕后用了药才咨询多数处方药物孕期使用相应安全。只有某些认为是致畸药物致畸暴露的咨询咨询时应强调的是“相应的危险”一般约有3%的机会发生出生缺陷,虽然暴露与肯定的致畸药物可增加危险,但仅增加1-2%,或2倍或3倍应向孕妇介绍好处及危险,有些未治疗的母体疾病对母-儿的危险远远大于用药的危险已知的致畸药物ACE抑制剂酒精氨基喋呤雄性素马利兰(白消安)卡马西平 异维甲酸锂甲硫咪唑(methimazole)氨甲喋呤(methotrexate)已知的致畸药物氯联苯(chlorbiphenyl)双香豆素环磷酰胺丹那唑乙底酚视黄醇类(etretinate) 青酶胺苯妥英钠放射碘四环素丙戊酸三甲双酮(trimethadione) 酒精 最强的致畸剂之一USA孕期约为1-2%饮酒1800’s酒精对胎儿的危害已认识,1900年Sullivan在医学杂志首次描述了产前暴露酒精的后果1968Lamoine描述了胎儿酒精综合征胎儿酒精综合征FGR行为紊乱脑发育缺陷心脏畸形脊柱畸形颅面异常:缺乏或发育不良人中上唇宽扁平鼻嵴发育不良的上唇朱红小颌,小眼,短鼻眼睑组织短 胎儿酒精综合征发生率从1979的1/10,000,到1993年的6/10,000,(CDC,1995)受累的孩子是最常见的精神发育迟缓的原因早年有多动,持续易激惹。以后发育迟缓,生长缺陷,不同程度的精神迟缓,多动,协调差,明显的面部特征,先天性心脏病,关节缺陷胎儿酒精综合征酒精的安全量未肯定,受累的胎儿常发生在慢性摄入大量者或狂饮者Jacobson报道(1993),阈值为0.5oz/日纯酒精,也报道多数妇女实际上4-6drinks/次Jacobson(1998)发现80%的功能受损的胎儿其母饮酒>5drinks/次,每周有几次胎儿酒精综合征酒精的作用在6drinks/次时,剂量与反应为线型关系整个孕期饮酒8drinks/次,胎儿酒精综合征发生的危险是30-50%.胎儿酒精综合征早期停止饮酒,可减轻某些作用前瞻性研究(Autri-Ramo,1992)表明:60例母大量饮酒的胎儿,仅在孕早期饮酒,胎儿无语言及精神发育异常,但在整个孕期都暴露,则该方面的评分明显,孕前酒精暴露也危险胎儿酒精综合征Jacobson(1998)推测:随年龄危险,与体内脂肪与水的比例改变有关,年长的妇女酒精代谢率较快 抗抽搐药物癫痫妇女即使不用抗抽搐药物胎儿畸形的发生率也增加。(Yerby 1997,1993)在13个研究中心750,000孕妇中,Kelly(1984):癫痫妇女胎儿畸形的发生率为70/1000,而对照仅为30/1000抗抽搐药物最常见的畸形包括:口面部唇裂,先天性心脏病唇裂的发生率比一般人口高10倍。(Yerby 1997,1993)小的面部畸形与药物暴露的关系首次为Meadow(1968)所报道,此后许多研究报道抗抽搐药物直接与胎儿不良后果有关 抗抽搐药物危险随药物数量的增加而增加药物的血清浓度越高,畸形的发生也越高多种药物治疗比单一药物的危险增加。(Dansky,1980,Omtzigi,1992) 抗抽搐药物日本的研究报道若孕妇不用抗抽搐药物,胎儿畸形的发生率为1.9%若用2种药物为5.5%用3种药物为11%4种药物为23% (Nakane,1980,Okuma,1980)多种药物治疗也反应了母疾病的严重性。部分危险增加与癫痫本身有关抗抽搐药物大畸形 小畸形口面部唇裂 精神发育不良NTD 器官距离过宽小头畸形 掌褶 指(趾)发育不良苯妥英钠 苯妥英钠Kelly(1984)肯定上述,Scolnik(1994)描述,苯妥英钠儿有较低的智商。致畸很强地与胎儿的基因构成有关,因为不能产生正常水平的环氧水解酶使致畸危险增加卡马西平 Jones(1989)描述了明显过量的卡马西平暴露,其孩子有小头畸形,同于苯妥英钠综合征,主要是颅面缺陷11% ,指甲发育不良26%,发育迟缓20%, 卡马西平上述研究被批评,因为大量病例服用数种药物,发育迟缓的孩子与试验评分正常的孩子无区别(Bortnichak,1989,Keller1989).卡马西平该药的致畸作用不肯定,可能通过环氧化物代谢途径,有潜在的毒性中间产物累积,在敏感的个体伴有酶缺陷者, 发生表现型的改变.抗抽搐药物引起的胚胎病变苯妥英钠phenytoin 颅面异常唇额裂宽鼻嵴器官间距宽肢体缺陷远端趾指甲发育不良生长缺陷精神障碍抗抽搐药物引起的胚胎病变卡马西平carbamazipine 颅面异常斜向上的眼睑裂短鼻内疵赘皮皱褶 肢体缺陷远端指趾甲发育不良生长缺陷精神障碍 三甲双酮(trimethadione)及对甲双酮(paramethadione) 不常用,用于治疗癫痫小发作严重的畸形包括见上,有高度的潜在的致畸作用,应避免.(German,1970,Zackui,1975)丙戊酸(Valproic acid)孕早期用药1-2%即20倍于正常发生脊柱裂的危险.(Robert,1983)畸形多局限于腰骶部,可能其作用是同源基因控制骶部结构的发育丙戊酸(Valproic acid)也包括几种小的颅面特征(Clayton-Smith1995)已报道的心脏畸形,及唇额裂可能与癫痫本身有关.抗凝剂-华发令 低分子量易通过胎盘,造成明显的致畸及胎儿作用Hall(1980)1/6的用药者中,发生异常的活婴,1/6流产或死产Ginsberg及Hirsh(1986)复习186例包括1325例暴露的妊娠,报道9%的暴露儿发生永久性的畸形及失去能力,17%死亡抗凝剂-华发令在2个不同的发育期暴露,可有2个不同的病因,导致出生缺陷,若发生在6-9周,可发生华发令胚胎病变,特征:鼻骨发育不良,彩点状的脊柱及骨骺,这是由于胎儿出血所致,因为VitK凝集因子在胚胎期不存在, 抗凝剂-华发令药物通过抑制易位后的凝集蛋白的羧基化的作用而引起畸形的发生.这些蛋白称为”osteocalcin”由于其在胎儿期起到控制钙化的作用,它们的缺乏,可引起华发令胚胎病变的许多特征性的改变抗凝剂-华发令综合征为点状软骨发育不良综合征:征“chondrodysplasi punctate”的拟表型,是由于Osteocalcin的遗传缺陷引起的一组基因病抗凝剂-华发令在孕中晚期用药由于出血,引起内分泌障碍性生长及数个器官中的任何可发生疤痕形成(Warkany,1976).缺陷可局限,若在背中线的CNS发育不良,可引起胼砥体(corpus callosum),Dandy-Walker 畸形,若腹中线发育不良,可引起小眼,视萎缩,无视力,发育迟缓,精神发育迟缓,(Hall,1980) 血管紧张素转换酶抑制剂 这类降压药有许多胎儿受损的报道.主要是Enalapril,但Captopril, Liciopril 亦与畸形有关.孕早期暴露,无结构畸形,而动物实验予以和人相比的剂量的药物,可增加胎儿致残的发生率.(胎儿的毒性)血管紧张素转换酶抑制剂最常见的是晚开始的生长受限及羊水过少,接以长期严重的新生儿低血压.及无尿.,最严重的后果是肾小管发育不良,引起早开始的羊水过少,肺发育不良,及肢体挛缩,围产死亡ACE抑制剂的副作用羊水过少肾畸形新生儿肾衰肺发育不良 颅盖骨发育不良生长受限死亡 血管紧张素转换酶抑制剂Hypocalveria 膜状颅骨,明显与ACE抑制剂的应用有关.(Barr,1991)相应的肢体短,(Pryde,1993)上述异常是因为长期低血压,低灌注,引起肾缺血,肾小管退化,,无尿.羊水过少使肺不能正常发育,并引起肢体挛缩,灌注减少导致生长受限.低血压,颅骨发育不良 血管紧张素转换酶抑制剂颅骨的形成从膜样骨开始,需要广泛的血管床及高的氧张力来生长,这些发生于胎儿期的变化,称为ACE抑制剂的胎儿病变.是典型的后遗症.早期受损引起其它的问题,并非所有的胎儿均受累,血管紧张素转换酶抑制剂不同的胎儿反应,可由于ACE基因的不同所致,此基因同合子50-bp缺失的个体有高血清ACE活性,而相同片段插入的同合子具有较低的活性.(Lee,1990),ACE的暴露及胎儿ACE基因间的关系,有待进一步探讨视黄醇类(Retinoid) 视黄醇衍生物尤其是VitA对生长,组织分化,生殖,及视力很重要(Gudes,1994),在胚胎期可激活4种同源基因(Soprano &Soprano,1995) 视黄醇类-维生素A 缺乏是广泛的世界性问题VitA:二个类型:天然-胡萝卜素是VA的前身,水果/蔬菜不会引起出生缺陷视黄醇是形成VA的物质,许多食物含VA,但欧洲饲养及北极熊的动物肝脏含有中毒量的VA视黄醇类-维生素AVitA无害.尚未定是否大量的VitA致畸数例报道及小组报道大量VitA可致畸.由于不知量, VitA的补充??少数观察到的畸形中中缺乏任何特定的可识别的畸形视黄醇类-维生素A二个合作研究尚无结论Conway(1958)给59例生过唇额裂的孩子12500u/日,孕前至孕3月,观察无畸形发生Rothman(1995)评估317例妇女在孕12周内服用至少10,000u/日,1/57与普通人群一样的畸形发生视黄醇类-维生素A前瞻性评估423例孕妇(欧洲13个致畸研究)用VitA10,000-300,000/日,在前孕9周,仅3个孩子有出生缺陷VitA的剂量与结果无一致的关系.(Mastroiacovo,1999)结论是:尚无科学证据补充VA剂量超过日准许量应避免.(ACOG,1995)视黄醇类-异维甲酸(Isotretinoin) 具有VitA活性的异构体,刺激上皮分化,用于治疗皮科疾病13-cis-视黄醇,治疗囊性痤疮较好,也是最强的致畸剂仅早孕用药致畸, 早孕暴露胎儿丢失率高,存活者畸形率同于反应停.(Lammer,1985)视黄醇类-异维甲酸(Isotretinoin)平均血清半衰期为12小时孕前停药不增加畸形的发生率典型的畸形包括:颅骨,面部,心,CNS,胸腺(Dai,1989),颅面畸形:双侧常不对称,小耳,无耳,外耳道闭锁,或退化.其它包括:面骨及颅骨异常发育,唇额裂视黄醇类-异维甲酸(Isotretinoin)最常见的心脏畸形为圆锥形心脏最常见的CNS畸形是脑积水胸腺异常为不发育,发育不良,或易位Dai1992总结433例,一半选择性流产,12周前用药者:1/3自然流产,1/3至少有一种大的畸形,尚无孕早期的剂量安全性的报道视黄醇类-异维甲酸(Isotretinoin)用药时间的长短与畸形的发生无关.,1/3用药<1周.生了3个畸形儿异维甲酸为X类,尽管已知生育期用药危险,仍有30%开始用药时妊娠,65%未适当避孕用药后妊娠,因此,用药前一定要做妊娠试验视黄醇类- Etrtinate为口服视黄醇类药物,用于治疗牛皮癣,可伴严重的畸形与异维甲酸不同的是即使停药后妊娠,仍可致畸.该药为亲脂类,半衰期120天,停药3年血中仍可测出.(DiGiovanne,1984)视黄醇类- Etrtinate不知持续多久仍致畸.在停药51周曾报道有致畸发生.(Lammer 1988)若未生过孩子尽可能不用若不能避免,Geiger(1994)提出至少停药2年后妊娠 视黄醇类-全反异维甲酸(Tretinoin) 治疗普通粉刺(acne vulgaris),局部用药,胶状,通过皮肤代谢,大部分不吸收Jick(1993)在孕早期用药并不增加畸形 激素从始基结构外生殖器,在前9周是双侧可能性9-14周睾丸分泌雄性素,男胎儿发育为男胎儿会阴表现型至20周卵巢不分泌雄性素,女胎儿发育为女表现型激素暴露于外源性性激素后,于7周前,对外生殖器无影响7-12周女性生殖器组织,对外源性雄性素敏感,此时暴露可引起男性化,至21周组织显示出某些反应,此后为部分的男性化,或两性畸形激素大脑区有高浓度的雌及雄性素受体,也受到外源激素的影响大脑指挥CNS识别性别,性行为,攻击的水平(aggression level)等在胎儿的关键时期,激素对行为的影响要比对外生殖器的影响要晚些行为的改变于暴露的剂量及时间成正比雄性素孕早期暴露可发生隐性先天性肾上腺发育不良一半胎儿肾上腺功能始于12周,因酶缺乏,腺体不能羟基化使皮质醇的前身物质,雄性素的中间产物积累女性外生殖器男性化或男性生殖器生长异常已烯雌酚 -DES自1940-1971年2百万-1千万的孕妇因使用DES来支持高危妊娠,(Giusti1995)以后发现无益于健康放弃Herbst(1971)的研究表明:15-22岁8例孕期母暴露于该药的孩子发生了阴道腺癌.已烯雌酚孕18周前用药,药物影响男女婴生殖器结构的正常发育DES被认为是致畸,致癌剂最密切的关系是宫颈或/和阴道的透明细胞癌(Herbst&Anderson1990) 已烯雌酚DES女婴暴露绝对危险到1/1000激素致癌研究报道:384例癌中,一半患者在孕12周前暴露,70%在17周前(Melnick,1987)恶性与剂量间无一致关系,肿瘤部位与暴露时间无关.由于这些原因及绝对危险低,认为DES是不全的致畸剂已烯雌酚DES产生功能及结构异常(Salle,1996)干扰正常的阴道发育:孕18周苗勒式管来源的主体柱状上皮在阴道排列,以后为来自泌尿生殖窦的鳞状上皮所代替,一半DES暴露儿的这种转变受干扰,引起宫颈过度外翻(eversion),异位的阴道腺体上皮发生腺病(adenosis) 已烯雌酚阴道腺病有恶性的可能DES暴露的妇女,阴道及宫颈上皮内瘤病变2倍(Vessey1989)1/4的暴露儿可发生宫颈及阴道的结构异常 (Robboy 1984)已烯雌酚2/3有子宫异常,机制不清(Kaufman,1988)最常见的异常包括发育不良的”T”形子宫腔,宫颈有颈圈(collar):突冠(hood),膈(Septa),鸡冠花状(coxcomb),wihered输卵管(Falcone1999)已烯雌酚不良妊娠结局,与子宫的异常有关,内膜的厚度,子宫的灌注 ,(Kaufman,2000)暴露的男性儿,有正常的性功能及生育力,但可有上皮性囊肿 (Microphalleus cryptochidism)小阴茎及睾丸发育不良(Stillman,1992)抗肿瘤药物(antineoplastic drugs): 环磷酰胺:(Cyclophosphamide)该烷化剂可损害发育中的胎儿组织,引起细胞死亡及存活的细胞遗传DNA的改变早孕暴露引起胎儿畸形,最常见的是缺指,手或脚趾发育不良,是因为肢芽坏死或存活的细胞DNA受损所致(Mansson 1982) 抗肿瘤药物其它的缺陷包括:唇额裂,单冠状A,肛门闭锁,FGR伴小头畸形(Kiershon,1988)有报道护士发该药,发生胎儿丢失增加,但无流行病调查材料 抗肿瘤药物氨甲喋呤/氨基喋呤:由于改变对细胞复制很重要的叶酸代谢,导致胎儿畸形的发生(Sutton1998)氨甲喋呤用于坠胎药、宫外孕的杀胚胎治疗、治疗牛皮癣、结缔组织疾病抗肿瘤药物胎儿的氨甲喋呤综合征包括:FGR、 骨化不良(craniosynostosis)、眶上嵴发育不良(hypoplastic supraorbital ridges)、小而后旋的耳、小颌(micrognathia)、严重的肢体异常、(Del Compo 1999, Feldcamp &carey 1993) 抗微生物药物(antimicrobials) 四环素(tetracycline)包括强力霉素(doxycycline)及二甲胺四环素(Minocycline)可引起脱齿,或存于胎骨(Kutscher1966)四环素造成孕妇急性脂肪肝伴肾功能不全(Whalley,1964)抗微生物药物(antimicrobials)氨基糖甙(aminoglycosides)母用药可引起明显的胎儿血药水平(Gilstrap,1988)链霉素可引起第八颅神经受损在(Conway1965)耳毒性的危险近1-2%抗微生物药物磺胺药物(sulfonamides)易通过胎盘胎儿血水平低于母水平药物竞争胆红素结合部位,在近足月分娩的早产婴可发生高胆红素血症(Landers,1983)尚未探讨磺胺与致畸的关系 抗微生物药物Trimethoprim与磺胺合用,该药为叶酸拮抗剂,有人反对它的应用,但并未报道先天性畸形的发生增加(Brumfitt1973)抗微生物药物Griseofulvim: 口服抗霉菌药物,治疗皮肤、指甲、头皮的霉菌感染有一例报道可能与联体双胎有关,(Rose 1987)动物实验表明:增加CNS及骨的异常 抗微生物药物Ribavirin:抗病毒药物,经鼻吸入治疗婴儿及小的孩子呼吸道的Syncytial病毒感染,孕妇在NICU工作可暴露该药动物实验在啮齿类有明显的致畸潜力,产生脑积水、及肢体异常 烟草(Tobacco) 烟草有潜在的致畸物质,尼古丁、continine、氰化物(cyanide)、硫氰酸盐(thiocyaete)、化物亚(cadmiun)、铅、及各种hydrocarbon,有毒性作用的物质可引起血管收缩,降低氧的水平
什么是胎教?是在于父母亲对胎儿那份爱的表达同时也是为即将扮演父母角色预做准备 胎儿时期,是人类一生中脑部发展最迅速的时期,随着孕期周数的增加,准妈妈与准爸爸可以依据胎儿不同阶段的发展,提供最有效的胎教刺激与亲子互动,为培育高优质宝宝而努力。 胎教的目的:胎教对宝宝未来的心性、天赋等,具有相当深远的影响母体在怀孕过程中,愉悦的心情对胎儿会有直接的正面帮助 建议你,不妨依据孕期不同阶段,给予腹中的宝贝,最完整的成长呵护。 胎儿5感发展时期表 耳(听觉):怀孕的第28周~第31周已趋于成熟 适用胎教:阅读胎教、唱歌胎教、对话胎教。 口(味觉):怀孕第8周~第11周 适用胎教:营养胎教。 皮肤(触觉):怀孕第28周~第31周 适用胎教:运动胎教、触摸胎教、游戏胎教。 目(视觉):怀孕的第32周~分娩的阶段 适用胎教:光照胎教、图像卡片胎教。 鼻(嗅觉):当给新生儿第一次喂奶时,会自动将嘴撅向该方向,由此可证明胎儿在母体内已具备某种程度的嗅觉发展。 适用胎教:营养胎教。 怀孕的第28周~第31周开始,胎儿的行动已经非常活泼,不仅身体逐渐长大,就连5种基本感觉也渐趋成熟什么时候开始胎教?怀孕的第3个月,胎儿才准备从小胎芽转变进入胎儿时期,开始藉由胎盘上的脐带,从母体获得丰富的养分 怀孕的第4个月开始,母体可以很清楚地感受到「胎动」的奥妙,也才是真正的母子连心,胎教从这个时候就可以开始做起 阶段1 受精~怀孕第11周 (情绪胎教、营养胎教) 此阶段需要注意的是刚怀孕的生理与心理上的调适,以及生活作息与饮食习惯上的调整(戒烟、戒酒、谨慎用药……),以便给予胎儿成长发育的良好环境 胎儿变化 怀孕的地22~28天是胎儿脑神经管闭合发育成为脊髓的重要时间,由于神经管是胎儿中枢神经系统的前身,在怀孕初期会分化为脑和脊髓,在怀孕初期会因为一些因素(叶酸摄取不足……)而使得神经管无法正常闭合,而造成脑部和脊髓发育的缺陷,受到影响的胎儿会产生脑损害、残障、甚至死亡。8周的胎儿会踢或伸直双腿,还能把手臂上下移动母亲子宫内10周大的胎儿 只有11周的胎儿就可以把拇指放进嘴里。这个婴儿开始嘬他的小脚趾,然后逐渐嘬更大的脚趾 母体反应 害喜跟食欲不振是一般怀孕初期的普遍现象,准妈妈应该避免抽烟和喝酒,以免酒精与香烟中的尼古丁、一氧化碳、硫化物,随着母体的血液流入胎儿的体内,对胎儿的健康造成危害。 胎教进行式 订定未来生活计画 对于新生命的降临,多少会改变夫妻双方的生活步调,再加上孕期的种种不适,对孕妇来说都会成为孕期的负担。此时,夫妻双方可讨论,孕期与产后1年内是否需继续工作,订定未来的生活计画,让准妈妈可以安安心心地为迎接宝宝而做准备。 情绪胎教 准妈妈与宝宝拥有共同的血液循环,当妈妈情绪不稳定,经常悲伤或亢奋的话,胎儿也会感觉得到。怀孕初期会因为很多的生理不适而影响心理,应尽量保持开朗的心情。 营养胎教 准妈妈的营养对胎儿 的发育有相当大的影响, 所以建议准妈妈除了营养均衡之外,不妨多食用富含叶酸的深绿色蔬菜,尤其在怀孕初期,将有助于胎儿脑神经发育,若孕吐严重,可调整饮食习惯(改以增加食欲的烹调方式)与补充水分,以保持体内电解质与矿物质的营养平衡。 TIPS要注意! 注意饮食,用药谨慎。定期产检,慎防畸形儿。保持情绪稳定,避免焦虑。阶段2 怀孕第12周~第15周 (情绪胎教) 此阶段的胎儿已能正确地传达自我的需要,从这个阶段开始,准妈妈与准爸爸可以开始为小宝贝的胎教做努力啰! 胎儿变化 胎儿的内脏等器官越来越接近完成状态,外表和构造逐渐形成人形。此时,胎儿的手脚可以做不规则的活动(如:摸脸、摆动头部)。第12周,胎儿可以做出打哈欠的动作。或许这就是自然之母的神奇之处:胎儿似乎知道,在出生之前练习打哈欠,那么出生后他就可以开始顺畅地呼吸了。 母体反应 此阶段开始大部分的准妈妈孕吐情况趋缓,食欲也会逐渐恢复正常,可以开始注意营养的摄取与均衡。经产妇一般于怀孕18周可感觉胎动,初产妇更会延至22周才会感觉到胎动。 胎教进行式 1.减少孕妇负担 为了腹中胎儿的安全,另一半可分担妻子的辛劳(如:分担家务、散步……)。 2.减少惊吓等不安情绪 孕妇受到惊吓,会经由脑下垂体分泌使子宫产生收缩的荷尔蒙,这样的刺激,容易导致流产或早产,造成母体与胎儿很大的危害。 3.夫妻和睦 英国产科学研究显示,夫妻吵架、相处不和谐,对胎儿的负面影响比疾病的影响大6倍。有研究者发现,脾气较为暴躁的孩子,其母亲在怀孕期间,父母关系通常较不和谐。因此,当妻子在怀孕期间,另一半应给予关爱与协助,让母体与胎儿都能处于较为稳定和谐的情绪之中。 准爸爸不缺席! 根据多位专业医师的建议,母体在怀孕过程中,愉悦的心情对胎儿会有直接的正面影响。建议你,不妨依据孕期不同的阶段,给予腹中的宝贝,最完整的成长与呵护。其实,准爸爸此时的角色是非常重要的,多给予赞美、鼓励、体谅孕妇的心情,主动参与怀胎十月的过程,让夫妻间更亲密,就能让准妈妈心情愉快,对胎教将有实质的帮助。目前,也有许多幼教专家认为,爸爸参与生育的过程中,可以帮助孩子达到完整的身心发展,与人格健全。阶段3 怀孕第16周~第19周 (情绪胎教、音乐胎教) 一般的胎动,大多出现在怀孕的第16周~第19周之后。此阶段开始,准妈咪要特别注意自己的体重变化,小心别摄取过多的营养,造成体重过重,变成负担。胎儿变化 神经系统、感觉系统开始发达,细部肌肉开始会动,头部可左右摆动,全身长有胎毛,头发、指甲开始生长,开始有吸吮手指的动作。 此阶段的胎儿对抚触的敏感度和一岁孩子一样,对音乐或声音会有所反应。母体反应 开始感受到明显胎动,分泌物增多、频尿、水肿、腰酸背痛的情况增加,新陈代谢变快,血液流量增加。胎教进行式 1.注意体重变化: 准妈妈要注意体重的变化,过度肥胖的孕妇,会带给胎儿不良的影响,造成母体与胎儿身体的负担。 2.性生活要协调: 夫妻之间的感情良好,就是最好的胎教。适度的行房,可以让怀孕的准妈妈感受到先生的爱,使准妈妈有安定的心情,如此一来,更可以直接影响腹中胎儿的心情。 3.音乐胎教: 轻抚肚子四周,轻唱歌曲或与胎儿对话,可开始选择适合的胎教音乐(轻柔悦耳为主)。目前的i POD MP3其实就可以满足随时听胎教音乐的需求,让准妈妈身心愉快又舒畅。 4.情绪胎教: 胎儿能感受来自母体的情绪反应,良好的情绪可以使胎儿获得足够的安全感,不安的情绪则会使胎儿感到焦躁不安。所以,准妈妈应该学习如何控制自我的情绪,以维持孕期的平静、稳定的心情。 怀孕期的亲密关系 1.怀孕初期与后期较不适合行房:由于怀孕初期与后期,胎儿的状况较不稳定,容易导致胎儿早产或流产,因此这两个时期应尽量避免。 2.改变姿势:随着准妈妈肚子的逐渐隆起,女上男下、侧卧或从背后进入的姿势,透过姿势的改变让性生活得以在安全、舒适的状况下进行。 3.保持清洁︰怀孕期间,女性的阴道因为荷尔蒙的关系,较易引起阴道炎,所以要特别注意清洁。阶段4. 怀孕第20周~第23周 (运动胎教、触摸胎教) 母亲讲话的声音对胎儿有安抚情绪的作用,因此,准妈妈可以从这个阶段开始,透过许多有趣的胎教游戏,增加与胎儿互动的机会。胎儿变化 此时胎儿发展已趋于完整,胎儿的骨胳已发育良好,随着胎儿的生长,羊水也会逐渐增加,以帮助胎儿自由移动与翻身。此时胎儿已有30公分长,体重约650公克,从此阶段开始宝宝成长速度会变得非常快,并且会配合母体的心跳节奏,对声音的敏感度增加。22周的胎儿可以做出很好的手部和手指的动作,婴儿可以抓、擦、拍自己的脸和鼻 母体反应 易流汗,腹部的隆起容易影响消化不良。同时随着逐渐增大的腹部,也会影响睡眠品质,此时可采左侧躺的方式来帮助睡眠。胎教进行式 1.孕期游泳︰ 孕妇适量的游泳可以消除浮肿,以及全身慵懒的感觉,但是孕妇游泳时要注意水温(摄氏29度~31度)、时间(上午10点~下午2点)与专人陪同的条件下才可进行。学会在水中全身放松,对产程顺利进展有相当大的帮助。怀孕期间如果每天都有散步或做适度的运动,就不需要特别再去游泳。 2.孕妇体操:妊娠体操是为了训练肌肉而发明的体操,安产为主要的目的。 3.散步:散步可以给予胎儿和子宫收缩一样舒适的刺激,当准妈妈以轻松的心情散步,子宫便会产生有规律的收缩,刺激宝宝的皮肤感觉。散步时宜穿著舒适鞋袜,并采取渐进式的方式来增加散步的时间与速度。4.瑜伽︰可以进行柔软的动作,来减轻身体的压力,藉由深度放松的方式得到舒缓。瑜伽运动可刺激脑内啡的产生,让母体与胎儿都心情愉快。5.触摸胎教:藉由摸肚皮的方式可了解胎动的情况之外,也可以安抚子宫收缩的频率,让子宫内的胎儿感受到妈妈的关怀。 5.调剂身心:这个阶段的胎儿较为安定,孕妇也开始习惯这样的生理变化,所以可以把握这个阶段的稳定情绪与可灵活行动,安排外出旅游来调剂身心(可选择空气清新、宁静的地方),让自己的孕期更愉快。 运动对母体与胎儿的好处 1.帮助安产:怀孕期间的运动,不仅帮助安产,也能有效转变孕妇的心情。 2.活化胎儿脑部:运动能帮助母体充分摄取氧气,胎儿即可透过脐带摄取充足氧气,使脑部变得活性化。3.刺激胎儿皮肤感觉:胎儿吸吮手指,代表胎儿的嘴唇已有皮肤感觉,而这种皮肤感觉是五感之中最先发达的,因此适度的舒缓运动,可以让子宫有规律的收缩,刺激胎儿皮肤感觉发达,进而帮助脑部的发达。4.以盘腿打坐:来减轻身体的压力,得到身心的舒缓与放 阶段5. 怀孕第24周~第27周 (对话胎教、阅读胎教) 母亲讲话的声音对胎儿有安抚情绪的作用,因此,准妈妈可以从这个阶段开始,透过许多有趣的胎教游戏,增加与胎儿互动的机会。胎儿变化 脑部逐渐发达,可控制身体各机能,神经系统、感觉系统有明显的进步,眼睛对光线的明暗非常敏感,会逃避强光。除此之外,嗅觉与触觉也很发达。从怀孕的第24周~第27周开始,胎儿对声音感应的神经系统,已接近完成阶段。从大约25周起,胎儿的视网膜发育完全,胎儿有时睁开眼睛,有时闭上眼睛。这些动作帮助婴儿完善眨眼功能,出生后,眨眼可以起到保护眼睛的作用。 新生儿直到出生后4到6周才会笑,但子宫里的胎儿早就会笑了,或许是因为子宫内部温暖、舒适,而且挡住了噪声及强光之故. 这个胎儿做的动作和他出生后做的动作一样完美。如果帮着他站在一个平坦的地方的话,他甚至会试着向前挪动脚步 这个大脑发育很充分的胎儿显然可以感觉到他身体的其他部分,他可以将指尖并拢 母体反应 子宫持续增大,腰部负担增加,容易出现呼吸促的现象,妊娠纹开始明显出现,由于胎儿逐渐长大,准妈妈可以采用腹式呼吸,提供胎儿足够的氧气。胎教进行式 1.用声音传达爱:准妈咪可以在日常生活中,随时与胎儿保持亲密的语言互动,用温柔的声音,告诉胎儿大家都很爱他。胎儿若经常听到母亲的声音,出生后,对母亲所说的话会有安全感,母亲对胎儿的爱,可以透过声音,在妊娠期间建立良好的联系。 2.优质睡眠帮助胎儿成长:母体在睡眠中,脑下垂体会继续制造成长的荷尔蒙,这种荷尔蒙是胎儿成长时不可或缺的激素。 3.腹式呼吸法:怀孕后期,子宫内的空间对胎儿而言略嫌狭窄,这个时候准妈妈可以采取腹式呼吸法,提供胎儿充足的氧气。腹式呼吸法会分泌微量的荷尔蒙,使准妈妈感到心情愉快,这样的心情相对也会影响到胎儿。 4.准备宝宝用品:可以开始准备宝宝的用品,在祥和温馨的气氛下,让宝宝感受到大家对他的期待。 5.对话胎教:对话胎教要求父母双方共同参与,因为男性低音较容易传达到子宫内部,久而久之对胎儿而言也是一种音波刺激,因此,可建议准爸妈在肚皮旁轻声地对胎儿说话。腹式呼吸轻松做 既然腹式呼吸对母体与胎儿有这么多的好处,在此就提供您正确的方式。 1.正确姿势:背部挺直紧贴椅背,膝盖立起,全身放松,双手轻放在腹上,然后用鼻子吸气,直到腹部鼓起为止;吐气时稍微将嘴撅起,慢慢地将体内的空气全部吐出。 2.注意事项:吐气时要比吸气时更为缓慢且用力,且需要经常练习,每天至少做3次以上,以早、中、晚来区分。 3.好处:对于生产与阵痛的放松很有益处。 阶段6. 怀孕第28周~第31周 (游戏胎教、阅读胎教、唱歌胎教) 胎儿能记忆他每天听到的声音(母体的血液声与妈妈的声音),到了这个阶段,胎儿大脑连接的回路更加发达,母体腹壁与子宫壁变得更薄,更容易听到外界的声音,只因为胎儿处在羊水里,无法很清楚地听到声音。胎儿变化 此为胎儿可诞生的阶段。胎儿的双腿强而有力,准妈妈可以感受到相当强烈的胎动反应。胎儿的听觉在此阶段已经发展完成,对许多声音开始有所反应,也开始有意识存在。母亲子宫内28周大的胎儿 7个月大的胎儿在母亲的子宫里是如此的安祥和宁静,真是个小小的睡美人 你们看到我的小脚丫了嘛? 给我的小脸也来一张特写吧。 母体反应 胸口与胃部会受子宫压迫而产生心悸、恶心、腹胀等现象,且容易感到疲倦。腹部的黑线逐渐明显,又因胎儿的头部下降到骨盆腔,而变得敏感、频尿。 胎教进行式 1.音乐胎教:除了可以选择悦耳舒服的音乐之外,有些专业医师认为莫扎特的曲子因为较类似母亲的心跳声,可以给胎儿安全感,是对胎教有帮助的音乐。只要是能让准妈妈感到舒服、愉快的音乐,就是适合准妈妈的胎教音乐,可以在每天起床后,开启轻柔的音乐,以愉悦的心情迎接新的一天。2.避免过度劳累:随着双薪家庭的增加,越来越多的职业孕妈妈,在怀孕期间还是必须要选择工作时,可在睡前10分钟养成阅读书籍或听音乐的方式,来帮助睡眠。3.规律积极地过生活:不要因为怀孕就让自己变得邋遢或无精打采,更应该要花点巧思,让自己变成孕味十足的迷人孕妇。4.游戏胎教:有节奏性的轻拍肚子,感觉一下胎儿的反应,通常只要反复几次之后,胎儿就会有所响应,例如:当你轻拍肚皮两下,宝宝就会在你拍的地方回踢两下。这样的互动,实在相当有趣!准爸爸可以一同参与孕期(涂抹妊娠霜、与胎儿对话……),当准爸爸在涂抹妊娠霜时,可以和妻子与胎儿对话,增加彼此互动的机会。5.阅读胎教:准妈妈可以选择简单、有押韵的童话故事书,甚至是自己编的故事内容,说给胎儿听。说故事时,口气与音调以不急不徐为原则,也可以让准爸爸参与说故事的行列。6.唱歌胎教:怀孕期间经常唱歌的准妈妈,对腹中胎儿的智力发展,将会有很大的帮助。7.芳香疗法:目前最hot的胎教方式,就是孕妈咪利用芳香精油,稀释涂抹于身上,搭配轻柔音乐,以达到全身舒缓的目的。他并且提醒,精油的选择应以茶树、洋甘菊等清香、舒缓为主,尽量不要使用薄荷、茴香等呛鼻刺激的精油。 阶段7. 怀孕第32周~分娩 (光照胎教、图像卡片胎教) 对于即将要结束孕期生活,准妈妈的内心将会有许多复杂的情绪,此时,准妈妈应延续之前进行过的胎教方式,增进与胎儿的互动,做好所有的准备,迎接胎儿的到来。胎儿变化 胎儿开始有情绪反应,会有微笑、皱眉、哭泣的表情,头发、指甲也都长得相当完整,皮肤显得红润,身体浑圆,像个初生婴儿。虽然抓这个动作,胎儿很早开始了,但在子宫里的最后三个月,胎儿可以更好地做出这个动作,胎儿可以抓手、脚、手指、脚趾。抓的最多的是他的脐带。 母体反应 此阶段胎儿的胎动反应会逐渐减少,乳房变得更加丰满,频尿、便秘、气喘、腰酸背痛的感觉更为严重,易有产前忧郁症产生。胎教进行式 1.光照胎教:这个阶段的胎儿,如果准妈妈用强光照射腹部,胎儿会为了避免受到光线的刺激而将脸转到一旁,或闭上眼睑;若改为弱光,胎儿则会有眨眼的动作,并且会感兴趣地将头部转向光源位置。只要是不太刺激的光线,皆可给予胎儿脑部适度的明暗周期,刺激脑部发达。利用晴朗天气外出散步时,也可让胎儿感受到光线强弱的对比。2.图像卡片胎教法:利用彩色卡片学习语言、文字、算术和图形。通过深刻的视觉印象将卡片上描绘的图像、形状与颜色传递给胎儿。除此之外,观看一些美好、有益、有趣的景观与图片,传达给腹中的胎儿。3.少量多餐,增加水分纤维的补充:怀孕后期的孕妈咪,容易受便秘所苦,所以应多摄取富含纤维的蔬菜水果,以降低便秘的发生。这个阶段的孕妈妈,应开始为生产贮存体力做准备。
准妈妈课堂身长与体重中国新生儿平均身长男婴为50cm,女婴为49cm。出生体重在2500~3999g之间。生理性体重下降新生儿出生后由于排出胎便、摄入少、水分丢失多而出现体重逐渐下降,到第3~4天减少出生体重的6%~9%,7~10天恢复至出生体重。体重下降超过10%者多为异常。呼 吸新生儿呼吸节律不规律,约40次/分,持续60次/分以上伴呼吸困难为异常。循 环新生儿心率约120~140次/分,活动、吃奶、哭闹或发热时增加,凡心率显著增快,且在睡眠时不见减慢者应怀疑异常。生理性杂音:出生后短期内,可能存在心脏杂音,需超声心动检查与先天性心脏病鉴别。尿大多于生后24小时内排尿,入量不足时尿色加深,甚至有砖红色粉末(尿酸盐结晶)析出,补足入量后可自行消失。 大 便(一)胎便:一般在生后24小时内排出,为黑绿色。在头次排出的胎便头部可有白色或半透明黏液栓,也是正常现象。移行便:如开始吃奶,生后第二天就可以混有黄色,多为棕黄色,此时为移行便。母乳性大便:金黄色稀糊状甚至水样,有时有点酸味,次数较多,甚至边吃边排便。小儿吃奶、精神反应好,体重增长好就正常。奶粉性大便:次数相对较少,淡黄色、膏样成型。大便(二)一两个月后,有些小儿可能3-5天不排大便。在排除奶量不足的情况下,没有异常表现者可以继续等待。如果出现腹胀、呕吐、腹泻、精神反应异常等,须及时就诊。喂 养母乳 按需喂养,不必额外喂水。配方奶 3-4小时喂一次,两次奶间加水,量 根据孩子情况而定。宝宝吃饱了吗小便量和性状:小便每天5-6次以上,色淡黄清亮。若小便次数减少,颜色深,甚至有尿酸盐结晶,则提示入量不足。皮肤粘膜是否干燥。体重增加是否理想:生后2周是否回到出生体重;满月时体重是否增加800克以上。 粟粒疹足月新生儿鼻尖上白色小点,为正常现象,2周内可消退。汗 疱 疹新生儿汗腺功能不全,炎热季节或过度包裹常在前额、前胸等处见米粒大小、透明的汗疱疹,又称白痱。降低环境温度后可自行消退,无须特殊处理。 汗 疱 疹新生儿毒性红斑出生后24~48小时皮肤上出现红色斑疹,不突出皮面,在红色斑疹基础上也可见到突起的白色丘疹。严重时可以连成片,是新生儿常见现象。严重时可以外敷有收敛功效的粉或口服抗过敏药。新生儿毒性红斑脓 疱 疹新生儿皮肤薄嫩,抵抗力低,皮肤皱褶处及尿布包裹处不透气容易发生糜烂更增加了感染机会;有时既发于新生儿毒性红斑。表现为白色脓 疱,针尖至米粒大小,称脓疱疹。少许脓疱疹可用75%酒精擦破消毒,大脓疱疹可加用抗生素软膏,必要时需口服或肌肉注射或静脉输注抗生素。 尿 布 疹部位:臀部甚至外阴。原因:臀部长期潮湿、不透气及尿便刺激。防治:注意局部清洁,及时更换尿布,应用护臀霜。尿布疹 霉菌感染毛细血管斑于眼睑、前额或枕骨处的红斑,压之退色,是毛细血管聚集而成。于1岁左右消失。 毛细血管瘤部位和出现时间不定。表现:大小不等、圆或椭圆、由散在红斑点融合或不完全融合的斑块,不高出或高出皮面,稍粗糙,鲜红色,表面颗粒状似草莓。预后:常在1-4岁间消退。处理:不要过多刺激,防止破裂出血。必要时可到皮肤科治疗。头颅水肿及血肿经过产道时挤压所致。水肿于生后数天即消退。血肿需经数月消退。要避免过多刺激。 锁骨骨折部位:锁骨原因:巨大儿,胎肩宽大,娩肩困难等预后:良好。眼 睛球结膜下出血:虹膜边缘有时可见紫红色血块,多因毛细血管淤血或破裂所致,数日后消退。黄色分泌物:部分小儿鼻泪管不通,易发生感染,托百士眼药水滴眼3~4次/日;若3-5天无改善眼科就诊。乳 腺 肿 大不管男女婴儿,因受母体雌激素的影响,生后4~7天常见乳腺肿大,如蚕豆或核桃大小,或见黑色乳晕区及泌乳,2~3周可消退,不可挤压以防感染。 阴道出血或分泌物一些女婴在生后5~7天可有血性分泌物从阴道流出,可持续2周,俗称“假月经”,是分娩后母体激素对胎儿影响中断所致。 小腿弯曲是正常现象,不必捆绑,将来可以自行矫正,除非合并佝偻病。神 经 系 统新生儿神经系统发育不完善,可以出现肢体及下颌抖动、呼吸节律及幅度不规律、易打嗝等现象。与抽搐鉴别。 脐带的护理脐部保持透气干爽,每天使用75%酒精局部清洁、消毒脐根部。脱落前后脐部血性分泌物及黄色脓样分泌物,属正常现象。但需与脐炎(脐根部红肿热痛伴脓性分泌物)鉴别。分泌物长期局部刺激可导致肉芽肿形成,需门诊处理。少量鲜血渗出时干棉签压迫止血,尽量减少酒精刺激;大量鲜血渗出且不能止住时门诊就诊。脐 疝俗称“气肚脐”。小肠从脐部疝出。一般可以回纳。避免婴儿长时间的大声啼哭,不能捆绑压迫。一般6个月后能自愈。新生儿体温调节特点新生儿腋下温度36—37.3℃。调节功能不完善,容易受环境因素影响而上升或下降。环境温度过高或过低都是危险的。衣服和被服的多少和厚薄要根据环境温度调节。 新生儿末梢血流少,易发冷青紫。新生儿脱水热是新生儿早期由于水分供给不足,环境温度过高或保暖过度所致的一过性发热。多在生理性体重减少最多时出现。其特征是体温骤然上升,皮肤干燥发红,可有轻度不安、烦渴、尿少等表现。一般情况良好,给口服或静脉补液后即可退热,但务必排除感染等其他因素引起的发热。 发热的家庭处理首先排除环境因素造成的发热,适当通风降低室温,减少包被及过多的衣物。其次排除脱水热,喝适量温水。温度过高时可洗温水澡。经以上处理后体温仍高或怀疑感染性发热时需就诊。切勿自行口服退热药。咽下综合征病因:在分娩过程中,胎儿如吞入羊水量过多,或吞入被胎粪污染、感染或含较多母血的羊水,则可刺激新生儿胃黏膜,进而引起呕吐。临床表现:常于生后尚未开奶即开始呕吐,呕吐物为泡沫黏液样,有时带绿色,有时含咖啡色血样物。通常在生后1~2天内,呕吐即停止。处理:让新生儿头部侧卧,防止吸入。呕吐严重者可以洗胃。溢 奶原因:食道下扩约肌闭锁不全,多于半岁后改善。处理: 1)避免剧烈哭泣以免吸入大量空气 2)奶后轻拍至打嗝﹔休息一下再平躺 3) 严重时药物治疗警惕:持续大量喷射状呕吐, 或吐出的奶有异常颜色(黄绿色或鲜血) ,伴腹胀、异常哭闹等。生理性黄疸生理性黄疸的皮肤黄染多于生后2~3天出现,黄疸程度较轻,先见于面颊部,逐渐向躯干、四肢蔓延。生后4~5天最明显,甚至巩膜也黄染,一般情况好。生后7~10天逐渐消退。有时与母乳性黄疸相延续。处理:加强喂养促进胆红素排泄,晒太阳,茵栀黄口服液,口服葡萄糖水等。当黄疸程度重,并出现精神过度兴奋或嗜睡,甚至昏迷抽搐时提示发生胆红素脑病,病死率高且预后不良,需急诊。母乳性黄疸可与生理性黄疸相延续,并持续3个月之久。程度不重无需治疗。程度重需治疗。方法同前述,并可适当停喂母乳2-3天。如何自行检查黄疸住院期间用药及检查出生前3天每天肌肉注射VitK1一次。接种乙肝疫苗、卡介苗。听力筛查、遗传代谢病筛查。随访生后42天体检
液中泌乳素浓度高出正常标准好多倍可以在许多临床疾病中发生。其中以不孕,闭经,经期延后(有时数月一潮),经血量少色淡,行经时间甚短(多为1—2天)为主,极少数有垂体肥大和垂体肿块形成。在当今生活工作节奏十分紧张快捷的形势之下,许多育龄期妇女精神高度崩紧,心理压力甚大,以至于造成内分泌失调。中医以为本病属郁。郁为本来病的起源。长时间的心力疲惫,往往造成人体气血亏损。中医以为本病为虚。虚为本病发展过程中阶段性的结果。由郁由虚造成气血运行不畅,久而成瘀。瘀为本病发展的一个较为严重的后果。西医治疗本病,苦无良法。中医治疗只需遵循解郁、补益和散瘀之宗旨,多可收到满意疗效。药用:当归10克、白芍10克、川芎10克、生地15克、红花6克、桃仁10克、高丽参10克、白术10克、茯苓10克、山药20克、柴胡15克、郁金10克、元胡10克、金铃子10克、黄精10克、杞果10克、仙茅10克、巴戟天10克、甘草6克。30剂为一疗程。闭经者,服至月经来潮,可暂停。月经干净后继续服用。月经不调者,在两次月经之间服用,可连续服用2-3个月经周期,直至症状基本好转。当不孕者受孕、闭经者月经复至、月经不调者恢复正常月经后,血液中高出正常标准数倍之泌乳素浓度可以自然回归正常。即使在核磁共振下查出已有垂体肥大或肿块形成的患者,在多种临床症状消失之后,原先出现之肥大或肿块,也会消于无形。
产品名称主要原料市场价(元)规格用量/日单位含钙量(mg)吸收率(%)价效比元/100毫克天狮高钙素系列儿童型酶解骨钙粉、蛋黄粉、牛磺酸、铁、锌、磷等328.00454克/罐10克36095.002.11加强型(成人型)酶解骨钙粉、异麦芽寡糖(低聚糖)、脱脂奶粉、VA、VD、VC、铁70.0010袋/盒1袋40095.001.84高钙奶粉酶解骨钙粉、全脂奶粉等110.0020袋1袋36095.000.84钙咀嚼片酶解骨钙粉、可可粉、甘露醇、植脂末、糊精、硬脂酸镁、甜味素、可可香精、复合维生素(维生素A、维生素D2、维生素C)170.00100片成人3-5片,儿童2-3片10195.001.77多口味钙咀嚼片碳酸钙、脱脂奶粉,果粉、明胶、硬脂酸镁、维生素D60.0060片2片37840.001.056盖中盖无标识13.40406-7片无标无标无法计算巨能钙L-苏糖酸钙49.8015袋3袋15095.002.33龙牡壮骨冲剂龙骨、牡蛎、龟板24.5040包6包1230.0017.01珍珠钙珍珠(母)牡蛎28.0090粒9粒12040.000.65鳗钙鳗鱼 脊骨29.7080片12片2525.005.91盖天力碳酸钙13.5048片16片2534.003.30劲得钙碳酸钙、维生素33.5015包2包8040.002.58超微钙碳酸钙、柠檬钙、甜味剂33.5015包2包50038.901.15葡萄糖钙葡萄糖酸钙28.0010支3支4534.001.83龙昌钙+D牛骨髓、冰糖、大枣56.0030支4支10025.207.40牦牛骨髓壮骨粉牦牛骨及骨髓68.0012袋1袋60025.003.75
什么是性激素治疗?当由于各种原因机体缺乏性激素,并由此发生或将会发生健康问题时,需要外源地给予具有性激素活性的药物,以纠正与性激素不足有关的健康问题。这种治疗措施可用于任何性激素不足的临床情况,如卵巢功能的生理性减退(更年期)和病理性减退,而前者应用更为普遍。更年期妇女为什么需要性激素治疗?更年期妇女卵巢功能逐渐衰退,卵巢激素的分泌也相应减少。这些激素主要包括雌激素、孕激素和抑制素。这些激素的缺乏会使更年期妇女产生一系列生理与心理上的变化而出现相关的健康问题,许多妇女产生了不舒服的症状,这些症状可能持续很长时间。同时性激素的缺乏增加了与年龄有关的某些疾病的危险性如骨质疏松等,这些疾病会缩短妇女的寿命,降低妇女的生活质量。性激素治疗能够帮助更年期症状的缓解和降低这些疾病的危险性。性激素治疗能有哪些好处?目前肯定的是:1.性激素治疗可明显缓解绝经症状,对潮热、出汗、精神神经症状等有特效;2.缓解泌尿生殖道萎缩症状,如阴道干涩、瘙痒、尿频尿急、排尿不适等;3.改善性生活质量,一些患者随着上述症状的缓解自然就提高了性生活的满意度;4.防治绝经后骨质疏松,补充雌激素可减少骨量过度丢失,应用6年以上者,髋部骨折危险可降低25%,椎骨骨折发生率减少50%。5.提高生活质量,延长了寿命中的健康时间。另外,对结肠癌及糖尿病可能有预防作用。性激素治疗能永葆青春吗?性激素治疗是一种治疗措施,虽然带有很强的保健色彩,但它绝对不是保健品,由于副作用的存在,其应用受到限制。也就是说每位妇女都要经历更年期,但不是每位妇女都需要性激素治疗,也不是每位妇女都能用性激素治疗。而性激素不是灵丹妙药,用了性激素治疗也不会使时间倒流,不会使您恢复青春、永葆青春,性激素治疗只是通过减轻生理上的症状和心理上的焦虑来激发创造新生活的能力,重燃生命之火。它只能延缓衰老过程,预防某些疾病的发生而已。性激素治疗有危险吗?有。通过目前的研究,长期的性激素治疗会增加某些疾病的风险,如卒中、静脉血栓和肺栓塞,这已得到了肯定。对是否增加老年痴呆、乳腺癌、卵巢癌风险尚未确定,但肯定的是不增加子宫内膜癌的风险。但是,通过下面的列表就可以看出性激素治疗到底风险有多大了。性激素治疗、吸烟、烟酒及咖啡增加相关疾病的风险倍数如表所示:乳腺癌心脏事件中风肺栓塞肺癌肝癌胰腺癌性激素治疗0.260.290.410.13吸烟5~302烟酒9.6咖啡2可见,性激素治疗的风险远小于吸烟、酒及咖啡引发疾病的风险。既然每天吸烟、喝酒、喝咖啡的大有人在,那为什么还惧怕性激素治疗带来的这小小风险呢?况且,在严格掌握性激素治疗适用征和禁忌证的基础上合理的艺术的个体化用药,同时进行规范的监测和随诊是可以降低这些风险发生的。所以,无需谈“激素色变”。性激素治疗会长胖吗?不会。根据雌激素的作用机理,雌激素有降低甘油三酯与低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白的作用,这对预防脂肪蓄积是有利的。但确实有些妇女述说体重有所增加,这可能与应用激素治疗后心情转好、烦恼的症状消除而食欲改善有关。另外,体重增加也是衰老的正常表现,尤其是对女性来说。随着年龄的增长基础代谢下降,静息代谢率在18岁之后每10年下降大约2%。即使不增加热量的摄入,除非增加活动的强度,否则就会有体重的增加。妇女在绝经的头10年体重平均增加约15磅。女性比男性肥胖率更高,最明显的是在55~65岁这一年龄段。一项美国进行的绝经后雌激素/孕激素干预试验表明,口服安慰剂组在36个月时平均体重增加2.1公斤,而单用雌激素治疗组体重仅增加了0.4公斤。在研究的三种不同的雌激素-孕激素治疗方案中,妇女的体重增加范围为0.6-0.8公斤,明显低于未服用激素组。谁需要性激素治疗?如何判断?更年期妇女如果存在以下方面的问题应考虑性激素治疗:1.因为严重的绝经症状而影响你的生活质量,这是女性选择性激素治疗最常见的原因。这些绝经症状包括潮热、出汗、心悸、失眠、健忘、情绪波动等,其中70%~85%的妇女会出现潮热出汗,症状严重的会影响睡眠、心情而导致抑郁。如果你已尝试许多非激素治疗如饮食、中药、针灸等,而症状无明显缓解应考虑性激素治疗。95%的妇女应用性激素治疗是有效的。2.泌尿生殖道萎缩症状严重。阴道壁和泌尿道组织受体内激素环境的影响很大,更年期妇女随着激素水平的低落会出现一些令人烦恼的症状如压力性尿失禁(咳嗽、打喷嚏、大笑或举重物时出现漏尿)、反复的阴道感染、阴道干燥或性交时不适、反复的泌尿道感染或尿频等。应用雌激素(口服或局部应用)有助于保持阴道和泌尿道组织的健康,即使剂量很小也十分有效。3.需要防治绝经后骨质疏松症者,如低骨量、骨质疏松症、多次骨折和有骨质疏松高危因素的妇女(消瘦、摄钙不足、嗜烟酗酒、缺少运动、绝经早、有骨质疏松症家族史等)。上述主要通过你的主观感觉来判断,但同时通过查体及行相关的化验检查来排除可能合并的其它疾病所导致的一些不适症状。医生会酌情行激素的测定、盆腔超声、骨密度、血脂、血糖、血尿常规、肝肾功等测定。每个女人都需要性激素治疗吗?如前面所述,只有具有前面所列的三方面问题的妇女才考虑性激素治疗。但对于普遍发生的更年期综合症,是否每位妇女都需要激素治疗呢?回答是否定的。国内外文献统计报道,在绝经前后的一段时间,90%的女性都有轻重不等的更年期综合症的表现,但症状有轻有重,存在个体差异。如研究显示:70%~85%的北美女性在更年期出现潮热症状,而中国香港工人中只有18%会出现这种症状。我们相信中国女性和北美女性的卵巢生理功能没有区别,那么这一差距无疑是由于个人文化修养、家庭背景及个性特征影响其经历和自我体验造成。所以更年期是否需要补充性激素取决于多种因素,包括你的整体健康状况、精神状态、营养情况、生活类型等等,上述各种因素都会影响合成激素的后备基地满足机体新的需要的能力。对绝大多数女性来说,了解到这种症状只是暂时的就可以让她们放心、轻松下来。再通过精神调节、消除恐惧心理,症状就会自然消失而无需激素治疗,这是一种安慰剂效应,在更年期的保健和治疗中有重要作用。但是也有10%~15%的女性症状严重,影响正常的生活和工作,这时除了心理治疗外,性激素治疗应为首选,因为性激素治疗最主要和最普遍的应用指征就是治疗更年期综合症,效果最突出。近来,也有越来越多的研究显示饮食疗法、运动和草药能够帮助女性顺利渡过更年期。而这些方法并不与性激素治疗发生冲突。女性朋友完全有进行选择的权利。如这些方法效果不明显,可以同时加用性激素治疗或更换治疗方案。谁能用性激素治疗?如何判断?性激素治疗是有条件的。需要性激素治疗的妇女中并不是都能用性激素。当妇女存在以下情况时就不能考虑性激素治疗了:1.已知或怀疑妊娠;2.已知或怀疑患有乳腺癌;3.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生;4.严重的肝肾功能障碍;5.6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病;6.系统性红斑狼疮、耳硬化、血朴啉症;7.孕激素禁忌证:脑膜瘤。8.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤。也就是说,不存在上述情况而确实又需要性激素治疗的妇女才能用性激素治疗。在决定应用性激素治疗前,每位妇女都要行相关检查以助医生判断是否存在上述情况,这主要包括三大方面:1.你是否存在各种禁忌证的病史2.查体:包括身高、体重、体重指数、血压、乳腺触诊等。3.妇科检查包括宫颈涂片、有无妇科疾病,体内雌激素水平评估等。4.特殊检查:必须每位妇女都应检查的是盆腔B超、乳腺超声;根据病情及条件,必要的检查包括血尿常规、肝肾功、血脂、凝血等;另外,酌情可行血性激素及骨密度检测。由于个体的差异,每位妇女的检查项目可能不同。总之,经过上述的结果分析就会明确你到底有无这些禁忌证的存在。哪些妇女不适合用性激素治疗?当更年期妇女合并有以下疾病时应慎用性激素治疗:1.合并有子宫肌瘤、子宫内膜异位症。因为雌激素在这两种疾病的发生机制中均有一定作用。补充雌激素无疑会加速肿瘤或疾病的进展。所以对于子宫肌瘤过大过多或子宫内膜异位症严重又不愿行手术治疗的更年期妇女就不适合性激素治疗。那么,临床中子宫肌瘤及尚未控制的糖尿病。这部分妇女由于受疾病的影响全身各个系统功能可能已不完善,性激素应用可能会干扰或混淆某些症状而影响对疾病的治疗管理。3.血栓栓塞史及血栓形成倾向者。已知雌激素可增加血管内皮的增生,降低静脉血流,并通过改变血小板因子和纤溶系统来提高血液凝集性。这些作用影响凝血机制,增加血栓性静脉炎的发生。4.胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等。合并这些疾病的妇女在应用性激素时应慎重。5.母系乳癌家族史的妇女罹患乳癌的危险高,由于乳癌与雌激素的相关性,在应用时也应谨慎考虑。6.乳腺良性疾病。需要说明的是,合并有上述情况的妇女并未宣判一定不能用性激素,但如果选择了,则要加强监测和随诊。所以在选择性激素治疗前,首先要确定你如何看待自己的症状。是什么最困扰你、最让你无法忍受?你最需要解决的问题是什么?搞清了这些也就决定了是否选择性激素治疗。简言之,就是权衡利弊。性激素治疗如何选择治疗方案?当一位更年期妇女需要用,并且可以用性激素治疗时,下一步要考虑的是如何用。在临床实践中应根据具体情况选择个体化的治疗方案。1. 单用雌激素:适用于已切除子宫,不需要保护子宫内膜的妇女。可连续应用不停药。2. 合用雌、孕激素:适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长。此外,对增进骨健康可能有协同作用。分为序贯合用和联合并用两种。序贯合用是模拟生理周期,一直用雌激素的基础上,每月加用孕激素10~14天。根据是否停药(包括两药同时停)又分为周期性和连续性两种方案:周期性即每月停药4~6天,连续性即每天都用,不停顿。而联合并用是每天雌、孕激素同时用,也分为周期性和连续性。也就是说合用雌、孕激素的方法中共有四种方案:周期序贯、连续序贯、周期联合、连续联合。前三种中常有周期性出血,如同月经一样,也称为预期计划性出血,适于年龄较轻、绝经早期或愿意有周期性出血的妇女。后一种方案可避免周期性出血,适于年龄较长或不愿意有周期性出血的妇女,但在用药早期可能出现难以预料的非计划性出血,一般发生在用药的前6个月内。3. 合用雌、雄激素:适用于不需要保护子宫内膜的妇女。加用雄激素的目的主要是促进蛋白合成,增强肌肉力量,增加骨密度,改善对事物的兴趣以及改善性生活。但临床中较少应用这种方法。4. 合用雌、孕、雄激素:也适于有完整子宫并需加用雄激素者。性激素治疗如何选择药物?1. 性激素种类的选择绝经过渡期基本以补充孕激素为主、近绝经时可用周期性序贯合用雌、孕激素方案,绝经后期已行子宫切除术者可补充单一雌激素,有完整子宫者应用雌激素加孕激素。乏力、性欲低下严重者也可酌情加用雄激素。2. 性激素制剂的选择雌激素:首选天然雌激素制剂,如倍美力、补佳乐、雌三醇、雌二醇。孕激素:优先选用天然孕酮及17a羟孕酮衍生物 如醋甲孕酮(安宫黄体酮)等,根据需要可选用有弱雄激素活性的孕激素-衍生于19去甲睾酮的孕激素如醋炔诺酮。雄激素:甲基睾酮等。利维爱:具有上述三种性激素活性,可酌情选择。SERM:选择性雌激素受体调节剂,如三苯氧胺(商品名:枸櫞酸他莫昔芬)和雷洛昔芬(商品名:易维特)。三苯氧胺主要用于雌激素受体阳性的乳腺癌患者,而雷洛昔芬通常用于预防女性骨质疏松,而且不增加乳腺癌的发病危险。3. 给药途径的选择口服途径:使用简便、升高HDL-C,但有肝首过效应,剂量较大。经皮: 避免肝脏首过效应,血药浓度更稳定。适用于有胃肠肝胆胰腺疾病及需要避免对肝脏代谢影响的患者,如严重高血压、血甘油三脂异常升高、糖尿病、栓塞史的妇女,但5%可能有皮肤反应,该途径HDL-C改善较少。经阴道:用量小,局部生效快,吸收入血不稳定,主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女。性激素治疗应从什么时间开始?应从绝经早期开始。这样受益大、风险小。性激素治疗需要用多长时间?性激素用药的时间要酌情决定,即根据每个人的需要、用药反应、疾病的危险因素,随时评估利与弊。如用于缓解更年期症状,可针对症状短期随意使用,通常1~2年。症状改善可以停药观察,如症状重现可再次应用。如用于退化性疾病的预防如骨质疏松症,则需长期使用,一般应坚持5~10年以上。但一旦停药,骨加速丢失将再次发生。因此如随诊中不存在继续性激素治疗的禁忌证,又有必要性,建议这种治疗可长期进行。性激素治疗期间需要注意什么?治疗中医生需要了解疗效及副反应、患者对HRT认识,以便及时调整用药,进行解释教育,从而争取最好效果,避免不良反应。所以,你需要记住每次的复诊时间及一些相关检查并做到坚持随诊。具体随诊的内容如下:判断有无疗效:根据症状变化、E2水平、血脂、骨密度等。判断用药的安全性:血压、体重的测定,乳房检查、盆腔检查、必要时超声测量子宫内膜厚度,观察副反应、阴道出血情况,有无新发生的疾病,评估能否继续性激素治疗。随诊频度:一般初剂后4~8周随诊,了解症状变化及副反应,以后若无特殊情况可每半~1年1次,慎用病例酌情增加随诊次数。4. 提高性激素治疗长期用药依从性:坚持规则用药,可选用简便价廉制剂,选择便于记忆的方法。5. 伴随治疗:根据个体合并症情况,可同时合用内科治疗,如可以同时治疗高血压、糖尿病等。
增强心肺功能,减少高血压及冠状动脉疾病。 保持正常体重。 促进胰岛素在身体内的作用,避免或延迟各种糖尿病并发症的发生。 松弛身心,消除压力。 运动可促进热量消耗,增加脂肪代谢,促进胰岛素与其接受器结合,改善葡萄糖耐受程度,致使葡萄糖进入肌细胞利用率增加,并能降低血脂肪,减少血管硬化、心血管疾病等合并症。而运动可增加心脏功能与肺部氧气交换,并可增加侧枝循环,增强肌肉张力,且可消除紧张,获得自我满足感。 运动的原则:运动过度可能发生低血糖,故勿于饭前空腹时安排运动,若此段时间内必须运动者,最好于开始前或进行中途,进食点心或方糖。运动最好安排在饭后半小时到一小时实施,因此时可促进胰岛素于体内充分发挥作用。进食后,为促进食物消化吸收,肠胃系统血流将增加,相对的,脑部及心脏血流则减缓,若患有明显血管硬化合并症时,运动的时间则需安排在饭后一小时以后,且为温和运动方式,以避免并发症的发生。而血管遇冷会产生收缩现象,出外运动需穿着保暖衣物,以防血液循环障碍发生意外。下肢循环不良者,其活动以不引起缺氧发生疼痛现象为原则。运动会增加胰岛素作用与吸收,且可持续相当久的时间,故避免于黄昏或夜间从事激烈之运动,以防低血糖于夜间休息时发生。 —、运动的选择 应当在医生指导下进行,应采有氧运动,尽可能做全身运动,使全身每个部位都得到锻炼,比如做操、散步、跑步、打拳、练剑、跳舞等。练气功站着不动是达不到全身运动目的的。二、运动时间的选择 体育锻炼最好的时间宜在餐后1小时开始,饭前锻炼容易造成低血糖,最好每天王餐后都锻炼。很多人晚饭后就看电视,活动少了,血糖就会升高。所以说晚上锻炼也很重要。三、运动的频率及强度 运动的频率以安排每日规律活动,或最少每周三次的频率。每次持续30-60 分钟,并视个人耐受度调整,以达到出汗,且不觉疲惫为原则,使心率达到合理目标。运动后心率(次/分)=170(次/分)-年龄数 运动强度需以渐进式增加,若有高血压、眼压增高、眼底出血或心脏疾病运动者需格外小心。而正处于感染发烧、血糖控制不良,或有其他未能控制的疾病时,不可运动。运动时随身携带方糖、饼干,以备不时之需。四、运动时的注意事项 应根据个人的身体条件制定运动方案。为保护双足,运动时有必要穿着合适的鞋袜。为避免失水,应在运动前后饮用足够的液体。运动前后更要注意监测血糖,根据血糖情况调整运动量。五、哪些糖尿病患者不宜参加运动? 空腹血糖超过16.8mm01/1(300mg/d1)有明显酮症酸中毒。或者合并各种急性感染,心功能或肾功能衰竭,未控制的高血压、严重足坏疽、糖尿病肾病、视网膜病变、眼底出血等。六、二种常用的运动方式散步 是简便易行且有效的有氧训练方法,是一种速度缓慢,全身放松的步行,运动强度小,适合于年龄较大、身体体质较差的糖尿病病人。散步时最好选择在优美的环境中进行,例如公园或花园等,结合风景、花草树木的观赏,有助于放松精神和躯体肌群,对全身进行温和的锻炼。慢跑 慢跑的运动强度大于散步,适用于身体条件较好、无心血管系统疾病,有一定锻炼基础的糖尿病人。慢跑要注意循序渐进的原则,防止急于求成,而超出患者本人所能承受的负荷力。慢跑时要求全身放松,先足跟着地然后全脚掌着地。