患者:手术后19天,拨出膀胱的管后开始腹痛有胀气感和下坠感觉,肚子痛的同时开始便秘 化验、2008年10月2号,肌酐118.尿素氮8.4,尿酸是355,胆红素是23.7. 吃过马丁令,一开始效果很好,肚子不疼了,大便也正常了,吃了2个礼拜后,开始不管用了,喝了乳果糖,但是2周后还是不管用了。 想问问您怎么办?邢台医专附属医院泌尿外科乔玉华:肾移植术后便秘 便秘的原因我考虑为两点:手术后肠胃功能未完全恢复,和移植肾脏的压迫有关。建议:1、建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量,增加饮水量)及坚持良好的排便习惯,同时应增加活动。2、应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用,但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时,应注意其内的成分及其副作用。停用西药,少量、间断服用中药,加强功能锻炼和饮食。
欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南前 言 男性不育是一门有着自身特点的多学科交叉的学科,它主要研究夫妇中因男方因素为主导致的不育不孕。 1、不育定义(WHO):不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。 2、流行病学和病因学 大约25%的夫妇结婚后1年不能怀孕,这其中有15%会寻求治疗,有不到5%的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。不育会影响到男女双方,在不育原因中男方因素约占50%。如果只有单一的因素,生育力强的一方可以弥补生育力弱的一方,但是在大多数情况下,夫妇双方都有问题。如果夫妇双方都存在生育力下降,通常就会导致不能生育。 引起男性生育力下降的原因有:先天性和获得性泌尿生殖道畸形,生殖道感染,阴囊温度升高(精索静脉曲张),内分泌紊乱,基因缺陷和免疫因素等。但是高达60-75%的患者找不到原因(特发性男性不育),这些患者无相关病史,体检及内分泌检查均正常,精液分析显示有少精、弱精和畸形精子症。通常,这些异常会同时出现,被称为少弱畸形精子症(OAT)。表1总结了男性不育的主要病因。 表1 7057例男性不育患者病因统计 性功能障碍 1.7% 泌尿生殖道感染 6.6% 先天性畸形 2.1% 获得性疾病 2.6% 精索静脉曲张 12.3% 内分泌紊乱 0.6% 免疫性因素 3.1% 其他异常 3.0% 特发性精液异常(OAT综合征)或不明原因 75.1% 不明原因的男性不育可能由多种因素造成,如长期应激、环境因素引起内分泌紊乱、活性氧元素和基因缺陷。 3、预后因素 影响不育的主要预后因素有:不育的持续时间;是原发还是继发不育;精液分析的结果;女方的年龄和生育能力。 当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年,则每月的怀孕率仅约1.5%。当前,许多西方国家的妇女都是直到完成她们的学业开始工作后才考虑生育,可是,女性在35岁时的生育力仅约25岁时的50%,在38岁时下降到25%,而超过40岁时可能进一步下降到5%以下。在辅助生殖中,女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。 4、推荐方案 在对不育分类时,夫妇双方应同时检查; 了解不育的持续时间、以往的生育史和女方的年龄对准确评估不育夫妇是很重要的; 在对男性不育诊治时,必须考虑到女方的生育力,因为它可能会决定最终的结果; 泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查,明确引起精液质量下降的原因,在开始恰当的治疗前(药物、手术或辅助生殖技术)必须先做出诊断。检 查 1、精液分析 当精液分析提示有异常时(表2),详细的男科检查是必要的。因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提,尤其是需要完整的标准化的实验室检查。为此,世界卫生组织(WHO)出版了人类精液和精子-宫颈粘液相互作用实验手册(第四版)。 表2 正常精液标准(WHO 1999年制定) 体积 ≥2.0ml PH 7.0-8.0 精子密度 ≥20×106/ml 精子总数 ≥40×106/一次射精 活力 射精60分钟后,A级(快速前向运动精子)≥25%A+B(前向运动精子)≥50% 精子形态 严格标准下正常形态的精子≥14%# 精子活率 ≥50%的精子存活 白细胞 骨质疏松有关。 高促性腺激素性腺功能低下的实验室诊断基于血清睾酮的下降和LH水平的增加。另外也建议做血泌乳素检测。 补充睾酮只适用于睾酮水平一直低于正常水平(〈12nmol/L=300ug/dl〉的患者。临床上可注射、口服或经皮肤给睾酮制剂。最佳的方法是一次给药后血清睾酮的浓度能尽可能维持在生理浓度范围内。 4、结论 一般建议原发性或继发性性腺功能低下患者接受睾酮替代疗法。 5、推荐方案 低促性腺激素性腺功能低下的患者接受有效的药物治疗有达到怀孕的可能。 隐 睾 1、前言 隐睾在男性生殖器先天性异常中发病率最高,占出生婴儿的2-5%,在3个月后自发减少到1-2%。将近20%的未下降睾丸或触摸不到的睾丸可能位于腹腔内。 隐睾的病因是多因素的,内分泌调节异常或和多基因缺失可能是主要原因。一个睾丸的正常下降需要正常的下丘脑-垂体-性腺轴。尽管大多数患睾丸下降不良的男孩在出生后没有表现出内分泌异常,但在怀孕早期内分泌的失调可能影响性腺发育和正常睾丸下降。假如隐睾是睾丸发育不良产生的结果,可能在怀孕早期因环境或基因的影响导致性腺发育的紊乱。睾丸发育不良综合症还能导致睾丸下降不良、生育力降低和恶性肿瘤风险增加。 2、隐睾发病率 高加索人种隐睾的发病率比非洲人、美国人高3倍,早产儿隐睾的发病率明显高于足月产儿。英国伦敦一个研究显示:在3000例新生儿中,体重大于2500克的男孩隐睾发生率为2.7%,而在体重小于2500克的早产男孩中隐睾的发生率为21%。3个月后,大部分患儿发生自发性睾丸下降,发病率分别减至0.9%和1.7%。 3、睾丸的下降和下降不良 在经“腹腔下降”发育过程中,引带和生殖腹股沟韧带的发育起了重要作用。另外抗米勒氏激素也调节睾丸的经腹腔下降。在老鼠中引带的诱导依靠基因insl3,这个基因表达在雷氏细胞上,它的靶删除导致双侧隐睾伴有游走性睾丸和生殖管道。另外还有一些基因家族如HOX基因、GREAT基因对生殖器官的发育起重要作用,可能与睾丸下降不良有关。 4、睾丸下降的激素控制 睾丸下降不良主要有两种激素因素影响:性腺功能低下和雄激素不敏感。另外,妊娠期过高的雌激素环境也可能导致男性生殖器异常的发病率增加。有些杀虫剂和化肥可作为激素调节剂有雌激素样作用(外雌激素)。有雌激素和抗雄激素作用的化学物通过间接或直接毒性影响可能引起尿道下裂、隐睾、精子密度减少、睾丸肿瘤机会增多(动物模型)]。 5、下降不良睾丸的病理生理 1)生殖细胞的退化 在出生的第一年下降不良睾丸内的生殖细胞退化已经很明显,其退化改变随睾丸位置的不同而不同]。在第二年生殖细胞的数目开始明显减少,大约有10~45%患者睾丸内的生殖细胞完全丧失。所以,对这些患者特别是双侧隐睾者应及早治疗以保护生精功能。外科手术治疗最有效,能直接将睾丸下降至阴囊位置;可考虑用激素如HCG或GnRH激动剂等治疗,特别对睾丸位于阴囊根部的患者。 2)与不育的相关性 有隐睾史的男性其精液参数一般不正常,约有2-9%的不育患者有隐睾史。在3岁前行外科手术治疗患者其精液质量较好。但是,有单侧隐睾史男性子代的隐睾发生率(89.7%)与无隐睾史男性子代的隐睾发生率(93.7%)相似;同样,单侧隐睾者的手术年龄、术前睾丸位置和大小似乎对子代不产生影响。在双侧隐睾患者中少精子症占31%,无精子症占42%。在双侧隐睾患者中能做父亲者只占35%-53%。 3)生殖细胞肿瘤 隐睾有发生睾丸肿瘤的风险,与睾丸微石症和睾丸原位癌有关。在约5~10%的睾丸癌患者中有隐睾史。生殖细胞肿瘤的风险比普通人群高出3.6~7.4倍,2~6%的隐睾患者将发生睾丸肿瘤。 6、不下降睾丸的治疗 1)激素治疗 根据对HCG、GnRH的作用和副作用的随机性、对照性的研究报道,其治疗成功率有较大差异。在所有的随机性研究中GnRH、HCG及安慰剂的相关指数分别为21%、19%、4%。根据Pyorala等1958年至1990年出版的33个研究资料分析表明,低位睾丸(阴囊前和阴囊根部)的治疗成功率最高,不能触及的睾丸很少能通过激素治疗而下降。 目前对阴囊根部的患者予每星期注射1次HCG,1-3岁的剂量为1500IU,4-6岁为3000IU,6-15岁为5000IU,治疗12-18个月。对双侧不能触及睾丸的患者需做HCG刺激试验,睾酮水平的上升证实睾丸的存在。抑制素B由睾丸内的支持细胞产生,是检测孩子睾丸功能的良好指标。目前激素治疗较安全,只有极少的副作用,早期副作用包括阴茎的发育、生殖区域疼痛、注射部位疼痛和心理改变。 2)外科治疗 在不下降睾丸外科手术治疗的成功率为70-90%。当精索或血管太短而不能固定在阴囊位置时,可做阶段性的隐睾下降固定术(Fowler-Stephensou法)。手术方法有开放手术、腹腔镜和微创手术。 开放手术还可能发现性腺的缺失,在睾丸不能触及患者中占16-59%。不能触及的睾丸可能会畸变。对单侧隐睾者考虑发展为恶性肿瘤的风险应做睾丸切除。睾丸下降固定术后,血管损伤是最严重的并发症,可引起睾丸萎缩,约占1-2%。在不能触及睾丸而血管蒂足够到达阴囊的患者中术前睾丸萎缩的比例为12%,阶段性隐睾下降固定术后的睾丸萎缩率为40%。 7、结论 隐睾为多因素所至,可能在怀孕早期由遗传和内分泌异常造成 隐睾通常与睾丸发育不良、高不育风险和生殖细胞肿瘤风险有关 早期外科干预可能阻止生殖细胞的丢失 有单侧隐睾史男性子代的隐睾发生率与无隐睾史男性子代的隐睾发生率相似 双侧隐睾患者中能做父亲的机会明显减少 8、推荐方案 激素治疗对阴囊前和阴囊根部的隐睾较有效,不能触及的睾丸很少能通过激素治疗而下降。 3岁前进行隐睾治疗有利于保存生育潜力,特别对双侧隐睾者。特发性男性不育很多不育男性存在特发性少、弱、畸形精子症,占40-75%,对这些患者进行药物治疗尚需商讨。1、经验治疗被经验性使用的药物很多(表8),但这些经验方法几乎没什么科学依据[1],所有的治疗试验分析给予重新评估,只有随机性对照性的试验和以怀孕为结局的研究才有分析价值。在FSH和抑制素B正常的特发性少精子症患者用重组FSH可能提高生精功能,这将是一个有争议的选择。很有必要进行更多的研究。表8:特发性少、弱、畸形精子症的经验治疗治疗方法 EAU推荐激素GnRH 矛盾结果 无对照性试验 不推荐HCG/HMG 无效 不推荐FSH 无效 需更多研究雄激素 无效 不推荐抗雌激素(克罗米芬、 可能有效托莫西芬、十一酸睾酮 使用时注意副作用非激素激肽增强药 疗效未证实 只用于临床试验溴隐停 无效 不推荐抗氧化剂 可能对部分患者有益 只用于临床试验乳腺细胞阻滞剂 部分效果 需进一步评估 只用于临床试验a阻滞剂 无效 不推荐皮质类固醇 无效 具高水平抗精子抗体治疗的患者应进入 辅助生殖技术镁补充 疗效未证实 不推荐2、推荐方案男性不育的药物治疗只建议用于低促性腺激素性腺功能低下患者药物治疗特发性男性不育通常无效任何不育治疗方法的疗效评估须除去自发性怀孕的可能性托莫西芬和十一酸睾酮似乎有选择提高一些特发性少精子症的自然怀孕率 男性避孕 1、简介 说“男性避孕”,不如说是讨论男性对避孕的贡献更为确切,因为男性并不怀孕。根据世界卫生组织1992年资料,全世界每天有91万婴儿出生,其中有50%都是没有计划的,25%是非本意的。据估计,全世界每天有15万例堕胎,并因此有500名妇女而死亡。 四种男性避孕方法中的三种(避孕套,周期性的节欲和体外射精)已有100余年的应用历史,第四种方法(输精管结扎)是永久性的节育。为了使男性对计划生育做出更大的贡献,避孕的方法必须是有效、可逆、可接受和经济。 目前生物医学的研究正在试图达到: -阻止精子产生(通过使用雄激素、孕激素和促性腺激素释放激素不同比例的结合)。 -干扰精子的成熟和受精能力(在附睾内产生对精子有害的环境)。 -阻断精子输送装置(更好的避孕套,如聚氨酯)。 -抑制精卵结合。 所有这些措施都还处于试验阶段,到目前为止,还没有在男性身上使用过。目前,在对男性生殖调节上,世界卫生组织优先发展新型有效的男性避孕方法。随着更加符合生理学特性的睾酮补充疗法的发展,内分泌避孕看来是最具有前途的。 男性激素避孕是基于对促性腺激素的抑制和睾酮的替代以维持男性的性功能和骨密度,并防止肌肉萎缩。为了完全阻断精子生成,必须充分抑制睾丸内睾酮的产生。各种各样的避孕方法被开发和试验,这些方法包括:单一睾酮疗法,雄激素/孕激素结合,睾酮和GnRH类似物结合,以及选择性的雄激素和孕酮受体调节剂。将睾酮和孕激素结合是当前最有前途的男性激素避孕方法。 2、输精管结扎 输精管结扎是最简单有效的永久性的绝育方法。男性在选择输精管结扎时,必须是对永久性的避孕感兴趣。在做之前,必须准确地告知接收手术的夫妇相关信息,必须讨论到将来可能涉及的输精管再通以及再通的失败率。 1)手术方法 手术方法有多种,最常用的损伤最小的方法为不用手术刀的输精管结扎技术。大多数技术可以在门诊局部麻醉下进行。 2)并发症 急性局部并发症发生率约5%,主要有血肿、切口感染和附睾炎。远期并发症有慢性睾丸痛,抗精子抗体产生等,这些都必须向患者交待清楚。附睾管损害较常见,并可能因此而产生精子肉芽肿。输精管结扎不会影响精子的生成和间质细胞功能,患者每次射精的体积维持不变。输精管结扎对全身的可能影响包括动脉硬化还没有被证实,没有证据说明输精管结扎可能会增加任何全身疾病的发生。经过Meta分析,Bernal-Delgado亦未证实输精管结扎的患者前列腺癌的发生率会上升。 3)输精管结扎失败 不同的手术方法再通率不一,但一般都低于2%。输精管再通可发生在结扎后的任何时间,与手术方式无关。一般来说,手术后3个月,精液中就不应有活动的精子,若有的话,则可能提示手术失败,需要重新手术。若手术后1年以上还有不活动的精子则需要特殊的处理。每个患者都应被告知可能会发生再通的情况,虽然这种可能性很小。 4)告知 -输精管结扎应该被看成是不可逆的避孕措施; -它有较低的并发症; -虽然很少,但仍存在一定的失败率; -在确定精液中已无精子之前,仍需要采取避孕措施; -所有已知的资料均表明输精管结扎术是安全的,不会引起严重的、长期并发症。 3、输精管结扎后再通术 文献报道输精管再通术的成功率不一(最高达90%),这主要取决于结扎后时间、结扎术式(末端开放或密封)、再通吻合术的方式(输精管输精管吻合还是输精管附睾吻合)和选择一侧还是双侧再通。虽然还没有随机、对照试验比较肉眼常规手术和显微外科手术的差异,但目前比较一致的意见是应该使用放大镜帮助,并使用较细的缝线做显微外科手术。 1)输精管结扎时间的长短 输精管输精管吻合术管道接通率(最高达90%)较怀孕率要高,输精管结扎时间越长,怀孕率就越低。Belker等对1469例应用显微外科技术作输精管再通的患者作了总结,结果表明结扎时间在3年以内、3~8年、9~14年、15年以上的输精管接通率和怀孕率分别为97%和76%,88%和53%,79%和44%,71%和30%。 2)附睾输精管吻合术 哪些患者需要作附睾输精管吻合术在前面已有介绍(见梗阻性无精症章)。 3)显微外科输精管再通手术与附睾或睾丸取精作ICSI比较 通过大量患者的统计结果发现,输精管再通术的分娩率较附睾或睾丸取精作ICSI要高,而每例成功分娩的花费要低。最近的统计显示,在花费相同的情况下,附睾或睾丸取精作ICSI的怀孕率只有输精管再通术的81%。 4、结论 治疗输精管结扎术后不育最经济的手段是显微外科输精管再通手术,且有最高的分娩率,另外可以避免激素治疗带来的女方卵巢过度刺激和多胎妊娠。如果手术失败,则可以选择ICSI。 5、推荐方案 -输精管结扎术是唯一已确定的、安全的男性避孕方法; -咨询的内容还必须包括手术方式、不良反应和并发症的信息; -其它男性避孕方法要么并不安全,要么还处在试验阶段(例如激素类药物避孕); -显微外科输精管再通术是恢复输精管结扎患者生育能力性能价格比最高的方法; -输精管再通术的成功主要取决于术者的手术技巧、结扎的时间和女方的年龄; -附睾或睾丸取精作ICSI可以作为二线治疗用于某些患者或输精管吻合手术失败者。男性附属性腺感染1、简介男性泌尿生殖道感染被认为是男性不育可以纠治的病因之一。本文按照WHO指南将尿道炎、前列腺炎、睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染。可是,目前还缺乏明确的资料证实这些疾病对精子质量有负面影响。2、尿道炎性接触感染的尿道炎病原体有多种,最常见的有衣原体、支原体和淋球菌。非感染性的尿道炎病因有过敏反应、外伤和各种操作刺激。尿道分泌物和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状。诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析,若尿道涂片发现每高倍视野(1000倍)超过4个粒细胞,或3ml初始尿沉渣涂片检查每高
前列腺增生、前列腺癌、肾癌的诊断治疗