第二届乳腺肿瘤整形技术学习班暨福建省乳腺肿瘤诊治高峰论坛第二轮通知 欢迎辞尊敬的各位同道:乳腺外科技术的迅速发展给大家带来了更多新的挑战:保乳手术如何减少给患者带来新的畸形;乳房重建术中如何塑型;保乳或重建术后放疗及影像随访该如何进行;乳腺内科日新月异的进展哪些需重点关注等。近年出现的新技术、新术式、新诊疗策略的精髓只有少数专家掌握,尚未被广泛推广,无法满足患者日益提高的患者对生存质量的要求。为此,我们特举办国家级继续教育项目《乳腺肿瘤整形技术学习班》(项目号:2014-04-08-112(国))和福建省继续教育项目《乳腺肿瘤诊治高峰论坛》(项目号:1401192),邀请了国内乳腺肿瘤诊治各相关领域的权威专家,针对相关技术作精彩演讲,希望通过全面、系统的专题培训,展示临床实践成果和经验,为您提供学术交流平台,以提高专业技能,造福乳腺肿瘤患者。一、会议时间:2014年12月13日全天。二、会议地点:厦门市,厦门大学附属第一医院 国际会议厅三、参会对象:乳腺外科、肿瘤外科、普通外科、病理科、放疗科、放射科等相关科室医师。四、会议专题报告及研讨内容: 见附件(背面)。联系人:黄于凡、陈双龙 联系电话:0592-2137512、2137068E-mail:xm_breast@163.com地 址:厦门市思明区镇海路55号 乳腺外科 邮 编:361003厦门大学附属第一医院2014年11月26日 附件: 会 议 报 告 专 题(会议期间每个专题由专家授课并主持讨论)自体组织移植乳房重建 董佳生 上海九院整形外科乳腺癌保乳整形技术的相关问题 王川 福建省协和医院乳腺外科乳腺癌整形术后放疗相关问题 田野 苏州大学二附院放疗科解读乳腺癌癌前病变 邹强 上海华山医院 乳腺外科乳腺癌术后影像检查相关问题 汪登斌 上海瑞金医院放射科乳腺癌保乳术中放疗经验 郑文博 广州医学院附一院乳腺科乳腺癌辅助化疗蒽环类药物的地位,存或留? 刘健 福建省肿瘤医院乳腺内科背部无切口全背阔肌肌瓣乳房再造 欧阳忠 厦门大学附属第一医院乳腺科整形技术在肉芽肿性乳腺炎手术的运用 佘宏强 厦门大学附属第一医院乳腺科
转载自厦门晚报:http://www.xmnn.cn/dzbk/xmwb/20120712/201207/t20120712_2395805.htm乳腺外科男大夫 患者爱与他交心厦门网 2012-07-12 00:00 【感动你我的白衣天使】 进入酷暑,我市各大医院门诊门庭若市,第一医院总院门急诊量连续多日过万。身处临床一线的医务工作者顶着高温酷暑加班加点,兢兢业业践行着白衣天使的神圣职责。医患本是并肩前行的战友,共同的敌人是病魔,和谐的医患关系对于医患双方是一种双赢的结果,今天起,本报将陆续挖掘发生在第一医院的感人故事,让市民对医务人员多一分了解。 在厦大附属第一医院乳腺外科,很多女患者喜爱就治疗问题咨询主治医师陈双龙,“他的脸上带点稚气,可是,和他沟通后,能让你安心。”患者王女士说。 周二下午,第一医院乳腺外科医生办公室,陈双龙医生被五六名女患者包围,这些都是当天要做乳腺微创手术的患者。他已经习惯了术前被“围攻”,没有一丝不耐烦,一一解答。 轮到王女士做乳管内镜检查时,十几厘米长的针头把她吓到了,陈双龙轻松地与她调侃排解她的紧张,“别紧张,为了保持你的美丽,做个小检查是应该的。”不知不觉,全身放松的王女士完成检查。没有异常情况,王女士分外高兴,同时佩服起这个长着娃娃脸的乳腺外科男大夫。 周末加班 为的是与患者多沟通 第一医院乳腺外科编制床位不到40张,却常常住着60多名病友,每天都有近20名患者出院,病床周转特别快。为了应付这种高压状态,周末到医院加班已经成了陈双龙的一种习惯,他戏说自己是一名长期和患者一起住院的医生,不同的是,他的加班除了处理病人的突发事件,更多的是与患者沟通。 前段时间热播的讲述医患故事的《心术》电视剧,陈双龙一集不落地看了。谈起这部医疗剧,他印象最深的是对医生工作总结的这句话:“有时治愈,常常帮助,总是安慰。”他说,医生对于病人,治疗过程中真正需要用到药物或者手术的只是其中很少的一部分,医生对病人更多的是情感上和生活上的帮助。 大二女生患癌 他半夜做个倾听者 今年年初,一名大二的女生意外发现乳腺恶性肿瘤,突如其来的噩耗,打破了这个花季女生的美好愿景,男友也因此和她分手。这一切如五雷轰顶,女孩一蹶不振。 女孩找不到哭诉的对象,只能找主治医生陈双龙倾诉感情。不管白天上班,还是半夜两三点,只要接到电话,陈双龙总是做个默默的倾听者。他认为:“她愿意打电话是对我的信任,我不能拒绝。我能做的也只有倾听和安慰。家庭和生活的情感问题没有处理好,很可能让她放弃治疗。” 陈双龙举了很多例子鼓励女孩,他说:“与你相比,还有很多更不幸的人。临床中我遇到不少离婚后,女方发现乳腺癌,男方要求复婚的例子。男友离开了你,说明他不适合和你共渡难关,不值得去伤心留恋。” 在陈双龙的安慰下,女孩渐渐开朗了。可是,由于长期点滴,女孩得了静脉炎,一般药物治疗效果不好,陈医生特意请教了老中医,并自掏腰包给她买了中药,遇到相关慈善组织的援助信息,他也都会第一时间通知她。类似的这些事情,陈双龙常做,且不在意,他把这些当成朋友间的互相帮助。 陈双龙希望市民和医生能相互信任,他建议患者看病之前找一名信得过的医生,然后把自己的治疗完全交给医生,彼此信任。 文/图 记者 刘蓉 通讯员 高树灼
——答复厦门乳腺癌患者、家属问厦大附一乳腺外科 陈双龙 乳房重建手术可以在乳房切除术前减轻病人对失去乳房的恐惧,积极接受手术治疗。术后找回她们乳房的外观,改善身材形象,改善生活上的不便,减轻乳癌所造成的心灵创伤。那什么是乳房重建?在乳房患恶性肿瘤后,经过手术治疗导致乳房被切除,在乳房切除后的同时或一段时间后,通过人工材料、自体组织等方式造一个新的乳房外形。 为什么要行乳房重建呢?事实上,乳癌的病人,不仅要面对癌症的威胁,还要独自承受失去女性特征的恐慌。大多数的亲人都只关心她的生命,而忽略了看似“肤浅”,但却会引起心灵创伤的问题。其实,对于女性而言,失去乳房在精神上的打击,有时更甚于肉体的折磨。曾有患者因失去了乳房而自杀,也有患者因不愿带着身体的残缺活下去,而拒绝基本的乳房切除手术。这样有了乳房重建要求的患者既能安心的治病、同时也不会在治病后失去女性性征。做到“能较自由地选择衣服穿”,“觉得较平衡”,“觉得像个完整的女人”,“增进婚姻生活”等等。乳房重建包括即时重建、延期重建。即时重建效果一般优于延期重建,形态比较自然,外观更美丽。实施即刻重建的患者,乳癌根治与乳房重建一次完成,减少了患者的麻醉、手术的次数和住院时间,一定程度上减少了手术的风险和治疗的费用。其次,患者不必经历失去乳房的漫长时间,也不必承受巨大的心理痛苦和压力。目前欧美各国,大多数乳房重建都在切除乳房手术后立即进行。在我国现状,大部分人都还是担心即刻乳房重建会影响乳腺癌的治疗效果导致疾病的复发。但事实上是不会的,因为乳房重建前的乳腺癌手术是跟原来的一模一样的。对这的理解是需要一段时间及科学知识的普及的。目前,乳房重建的方式相当多,技术也日趋成熟。但不变的原则,还是先把肿瘤细胞完全清除,之后再根据胸部剩余皮肤的松弛程度及厚度、胸肌与齿状肌的结构状况,对侧乳房的形状与大小,移植部位组织的可用度与切除后的利弊得失等,来决定采用何种重建手术。当然,这些计划必须经过乳腺专科、整形专科医生的审慎评估,并符合患者的需求,才算完成。如果切除手术并不广泛,有足够的皮肤肌肉可供利用。那么,就先以组织扩张器放置胸部一段时间后,再植入乳房假体。优点是手术较易,恢复期短;缺点有包膜挛缩、变形、感染等可能,但最大诟病还是形状与自然乳房仍有相当差距。如果胸部已无足够组织可供利用,则必须从身体其它部位转移特定的组织至乳房。这些可供利用的组织,可从背部、腹部、臀部与后腰部等脂肪或肌肉较发达的地方取得。目前使用最多的是背阔肌肌皮瓣+假体、横行腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。如果你或你周围的亲戚、朋友患了乳腺癌,请你先普及一下上面的知识,然后帮她做一个正确的选择。
不仅可以减轻由于乳腺癌手术所致的胸壁畸形,还可以改善患者的心理健康和生活质量… 。因而,在欧美国家,乳房再造已成为乳腺癌综合治疗的一部分。在亚洲,据韩国1996年—2Oo4年的统计数据显示,接受乳房再造手术的乳腺癌患者比例已从5.2% 上升到16.4%[2 3。在我国,也有越来越多的乳腺癌患者接受乳房再造手术。乳房再造技术的推广带动了乳腺癌外科手术的变革。尽可能多地保留乳房的天然结构将有助于改善乳房再造术后的美学效果,但由此也带来了肿瘤学安全性的问题。本文将就这一问题的研究进展进行分析。1.保留皮肤/乳头乳晕复合体的乳房切除术:保留皮肤的乳房切除术(skin—sparing mastectomy,SSM)最初报告于1991年,其要点是在切除乳头乳晕和活检局部的同时尽可能多地保留乳房皮肤,从而更有利于塑造再造乳房的外形。SSM可以充分地行前哨淋巴结活检和腋淋巴结清扫,没有术后辅助化疗和放疗禁忌 。关于SSM 的远期随访资料表明,SSM不会增加局部复发率 ,也不会影响对局部复发的检测。T1/T2、多中心肿瘤、导管原位癌和预防性乳房切除患者特别适合这一术式。而其在13肿瘤的肿瘤学安全性尚待证实。SSM 的禁忌证包括炎性乳腺癌和广泛皮肤受累。III期乳腺癌患者的复发率高达31%l9 J,也不适合行SSM 。SSM可以获得较改良根治术更好的美容效果,如果能保留乳头乳晕复合体(nipple—areolar complex,NAC)则效果更佳 。通常根据NAC基底部组织的术中冰冻切片结果决定是否保留NAC ’10]。对于保留NAC后是否需要对该部位放疗尚有争议。多数学者认为只要乳头基底部未受累,无须术后放疗。研究表明,通过严格掌握保留NAC的适应证,并不会增加术后复发率 。由于肿瘤较大时乳头累及率增加, 肿瘤的乳头累及率平均为33% ,而13则超过50%,保留NAC的乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险,因此不应提倡 。为了进一步降低保留NAC术后复发的风险,同时获得较SSM更好的美学效果。Simmons提出了一种改良的SSM,去除乳头而保留乳晕,其依据是对217例乳房切除患者的资料进行的回顾性分析,发现乳头受累的比例为23/217(10.6%)。在肿瘤科医生建议在乳房切除术时保留乳房下皱襞。但也有一些研究对于保留乳房下皱襞(IMF)提出质疑。Behranwala等 的研究表明,IMF中原发性乳腺癌的发生率为0.7%(4/580)。其中,只有2例位于IMF的肿瘤在乳房x线检查中显影。Gui等 7 3的研究表明,28% 的IMF标本中含有乳腺组织和/或乳房下淋巴结。IMF中是否含有乳腺组织或淋巴结与患者的年龄、身体质量指数、IMF体积与乳房体积的关系以及乳房的绝对大小无关。这些研究结果提示,尽管发生在IMF的乳腺癌很罕见,在乳房切除时需重新考虑保留IMF的安全性。3.保乳手术:保乳治疗的目标是通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率和低复发率,并且有良好的美容效果。为此,需要严格掌握保乳治疗的适应证和禁忌证。保乳手术适用于病变位于乳房周边部位的早期乳腺癌患者。对于位于乳房中心区的病变,或是小乳房大肿瘤的患者,通过保乳术后对乳房缺损的修复,可以取得很好的术后效果。因此,乳房中心区肿瘤、或是小乳房大肿瘤都不应再作为保乳手术的禁忌。保乳术后即刻背阔肌瓣乳房重建的应用扩大了保乳手术的适应证。不宜实施保乳手术的病例包括:(1)原发癌灶多发,尤其位于不同象限者;(2)乳腺x线片显示广泛砂粒样钙化者;(3)病理检查显示广泛管内癌病变者 。对于这些患者,尽管在乳房重建的前提下可以扩大保乳手术的切除范围,仍难以确保切缘阴性,而切缘阳性发生患侧乳腺肿瘤复发的危险是切缘阴性者的2~3倍。因此,对于这些患者仍不适合选择保乳手术,目前,用于修复乳房缺损的方法包括:脂肪移植、转移局部皮瓣、乳腺组织重塑、植入可吸收的合成纤维补片或棉织物、转移远处皮瓣。脂肪移植被广泛用于修复组织缺损,但是对于其是否能用于修复乳房缺损尚存有争议。美国整形重建外科医生协会在2007年再次重申禁止将脂肪移植用于隆乳或修复乳房缺损,以避免脂肪移植后形成钙化而影响乳房x线对乳腺癌的检测。但是,也有一些学者持相反观点。Coleman等应用Coleman法为17例患者的乳房进行脂肪移植。术后所有乳房的大小和/或形状都获得了显著的改善,所有乳房都很柔软,外观和感觉都很自然。术后乳房x线检查结果同任何乳腺术后改变相同。因此Coleman等认为,游离脂肪移植可以用于隆乳和乳房重建。应当结束对游离脂肪移植的偏见,并应以和任何其他乳腺手术同样的态度对待脂肪移植。通常认为,对于保乳治疗术后的乳房缺损,最好应用局部组织(包括转移局部皮瓣和乳腺组织重塑)进行修复。如果需要通过转移远处组织来修复保乳术后的乳房缺损,就失去了保乳治疗的优势。在这种情况下,最好是实施乳房切除术联合乳房再造,从而避免乳房放疗及其相关并发症,并有可能提供更好的美学效果。但近年来,也有一些研究报道利用转移背阔肌瓣修复保乳术后的乳房缺损取得了较好的效果。因此,对于保乳术后乳房缺损较大的患者,是选择转移远处皮瓣修复乳房缺损,还是改为乳房切除术后乳房再造,尚需进行大样本的前瞻性研究,进一步对比两者的术后并发症、美学效果、肿瘤学安全性、患者的心理状态和生活质量。4.对侧乳房手术问题:以往,在实施乳房再造时行对侧缩乳术,主要是为了达到双侧对称的目的。Ricci等 的研究表明,在乳房再造的同时行对侧缩乳术还可以为发现同时性乳腺癌提供机会。该研究还表明,术后平均随访51.5个月,对侧缩乳术组的异时性乳腺癌的发生率为1.8% ,而不行对侧缩乳术组的异时性乳腺癌的发生率为6.7% 。尽管这一差异没有统计学意义(P=0.062),但在乳房再造的同时行对侧缩乳术有降低异时性乳腺癌风险的趋势,尚需大样本随访证实这种差异。总之,如何在美与安全之间达到平衡,从而最终达到提高患者生活质量的目的,是乳腺外科医生和整形外科医生共同追求的目标。只有明确并严格掌握各类乳腺手术的适应证,才能在保证肿瘤学安全性的前提下,达到更好的美学效果。
一个可能在调节乳腺癌进展过程中起作用的关键蛋白被波茨坦克拉克森大学(Clarkson University in Potsdam)研究人员鉴定出来,Costel Darie领导的团队在研究肿瘤分化因子(TDF)结合蛋白—一个早前证明可以降低乳腺癌细胞进展的垂体激素时发现了这个关键蛋白。早期研究发现乳腺癌细胞用TDF处理会丢失它们的癌症特征并且开始向正常乳腺细胞一样发挥作用,提示TDF具有抑制肿瘤的能力。然而,TDF如何发挥作用还不清楚,Darie教授领导的研究组启动了一项针对在癌细胞中可能结合TDF并传递抗肿瘤信号的细胞受体的研究,试图揭示TDF的抗肿瘤作用机制。Darie教授研究组发现了一个受体,标记为TDF-R,在乳腺中是唯一的,不在其它癌细胞中表达,暗示这样一个特异的表达与以前报道的TDF功能有关联性。这个结果,在即将出版的新一期JBC杂志也有报道,具有实质性的潜在开发新的对基于象通过三苯氧胺(tamoxifen)等标准类固醇激素治疗没有效果的乳腺癌方法的重要价值。关于下一步的研究,Darie断言“发现针对TDF激素的受体将使我们完全有能力合理的设计具有阻断癌症进展的药物,并且我们也能够用把TDF作为乳腺癌起始及治疗进展的诊断标志物。”尽管癌症发生率及死亡率在过去三十年间呈现下降趋势,乳腺癌依然是导致死亡的主要杀手:在2007年,根据美国疾控中心数据,乳腺癌造成美国约40,000人死亡,同时有另外200,000女性被诊断出患有乳腺癌。
本报讯(记者 刘蓉 实习生 林莉莉 通讯员 高树灼)近日,林唯(化名)在厦大附属第一医院接受乳头再造手术。之前,她已接受乳房再造手术,由于没有乳头,她觉得外形仍不够完美,要求再造乳头。据悉,这也是厦门首例取自身组织再造乳头,新乳头通过皮肤正常供血。林唯5年前患了乳腺癌,左侧乳房完全切除,右侧也切除部分,原本出于健康第一的想法,不为了美观去做乳房整形。但是5年后,44岁的她常常因为不完整的乳房,觉得尴尬且自卑。经过再三考虑,她决定让原来给她治疗乳腺癌的医生重塑乳房,这个想法得到了家人的支持。乳房重建不难,目前技术已经很成熟。7月26日,她接受乳房重建手术。术后,由于新乳房没有乳头,虽然穿上衣服外形看不出来,但林唯始终觉得不够完美。乳房重建两周后,医生在林唯的再造乳房上取靠近乳头的一块皮肤做成突起状,形成乳头,这个新乳头靠皮肤供血。厦门大学附属第一医院乳腺外科陈双龙医师说,现在,林唯的乳房外形比较完整逼真,除了留有刀疤,外观和真实的几乎无异。陈双龙说,保乳和乳房重建手术在国外已经很成熟了,但在国内比例还是比较小的。有乳房再造需求的大多是年轻而又有事业的女性,但做手术的并不多,主要是因为经济因素和对技术的不了解。随着技术的成熟,接受手术再造乳房的女性也在慢慢增加。他介绍,以往几年到第一医院做乳房重建的,每年只有一两例,今年5月以来,就有7例,而林唯的乳头重建是厦门首例,大部分患者只停留在对乳房外形的重建上。陈双龙提醒,因乳腺癌切除乳房的女性如有重建需求,要根据自身的情况到正规大医院做手术。对于病情还不稳定,愈后情况还不适合手术的女性,要耐心等待,不要急于重建乳房而忽视健康安全。
介绍第7版乳腺癌TNM分期系统 (转载)第7版肿瘤TNM分期系统的主要变化第6版TNM分期系统于2002出版,至今已8年[1,2],最近国际抗癌联盟(international union against cancer, UICC)和美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)合作制定了第7版肿瘤TNM分期,从2010年1月开始生效[3,4]。其中增加了9种肿瘤的TNM分类,这9种肿瘤分别是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界处癌、胃肠间质瘤、阑尾癌、神经内分泌肿瘤(胃、肠、阑尾、胰腺、肺)、肝内胆管癌、Merkel细胞癌、肾上腺皮质肿瘤。对6个部位的肿瘤的TNM分期进行了较大修订,这6个部位分别是食管、胃、肺、皮肤、外阴、前列腺。第7版取消了MX(远处转移无法评估),主要原因是目前的临床检查和影像学手段能够比较准确地判断有无远处转移,如果保留MX会使很多病例的TNM分期不完整。乳腺癌TNM分期的变化不大,但是其中的一些概念、理念及具体应用值得学习。以下重点讨论第7版乳腺癌TNM分期的变化及其意义。北京肿瘤医院病理科薛卫成2 第7版乳腺癌TNM分期系统的变化及应用现行第7版乳腺癌TNM分期系统的主要内容见表1。第6、7版的主要区别在于增设了ⅠB期,将原ⅡA期中肿瘤大小为T0(无原发肿瘤证据)或T1(肿瘤最大直径≤2 cm)且淋巴结出现微转移者(N1mi)单独划归为ⅠB期(T0~1, N1mi, M0)。在原有的临床TNM分期(cTNM)和病理TNM分期(pTNM)基础上,加入了新辅助治疗后的临床或病理TNM分期(ycTNM,ypTNM,下文单独讨论)。2.1 肿瘤大小的测量2.1.1 原发瘤大小的临床测量(cT):体检和影像学技术(乳腺X线摄影、B超和MRI)可用于临床测定肿瘤大小,需要注意的是有些特殊类型的癌影像学难以准确判断大小,也难以区分浸润癌与原位癌。2.1.2 原发瘤大小的病理测量(pT):仅计算浸润成分,要把原位癌部分去除掉。例如,导管内癌(原位癌)成分是4cm,而浸润癌成分仅为0.5cm,肿瘤应按照浸润癌的大小归类为pT1a。2.1.3 对于较小的能容纳在一个蜡块中的浸润性癌,显微镜下测量是最准确的pT测量技术;对于较大的需要分放在多个蜡块中的浸润性癌,大体测量肿瘤大小比较准确,因为分放到不同蜡块中的肿瘤组织切片难以保证来自同一切面,盲目相加误差较大。对于原位癌所占比例较高的肿瘤,要遵从影像、大体、镜下相结合的原则。2.1.4 原位癌不论大小,只要没有浸润成分就归为Tis。再划分为导管原位癌(DCIS) 或小叶原位癌(LCIS)。既有DCIS又有LCIS的病例归为DCIS。新版TNM分期中也提到导管上皮内瘤变(DIN)和小叶上皮内瘤变(LIN)尚未得到广泛使用,要注意不同术语之间的对应关系。目前DCIS的肿瘤大小容易测量,而LCIS则较难。2.1.5 炎症型乳腺癌的诊断要求典型的皮肤受累面积至少占据乳房皮肤面积的1/3。组织学发现皮肤淋巴管癌栓是支持诊断的证据,但并非必须,而且只有皮肤淋巴管受累组织学证据而没有典型临床表现者也不足以诊断炎症型乳腺癌。2.2 区域淋巴结转移的测量2.2.1 对于淋巴结中孤立肿瘤细胞的定义更加严格:成团的肿瘤细胞病灶大小不得超过0.2mm;对于分散不融合的肿瘤,每个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量不超过200个。2.2.2 对于前哨淋巴结(sn)的定义也更加严格:如果大体检出的淋巴结数量6个,不能再称之为“前哨”淋巴结。2.2.3 在第6版中已经把锁骨下淋巴结(腋尖淋巴结,Ⅲ级腋窝淋巴结)与腋下、腋中淋巴结(Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结)进行了区分。需要注意的是同侧锁骨上淋巴结也属于区域淋巴结,发生转移属于N3c,但是如果肿瘤转移至对侧内乳淋巴结、对侧颈淋巴结或对侧腋窝淋巴结则属于M1。2.3 远处转移的测量2.3.1 在第6版中已经提出临床病史和检查阴性足以说明该病例是M0,并不需要过于精细的影像学或其它检查。目前的分期系统并不考虑隐性转移灶,要尽量少用MX(远处转移无法评估)。在第7版中,在远处转移评估中取消了MX。2.3.2 新增M0(i+)组:其定义是骨髓或外周血中出现孤立、播散的肿瘤细胞,或者是在其他组织(如预防性卵巢切除标本)中偶然发现大小不超过0.2mm的病灶。如果没有临床和(或)影像学明显的转移灶,M0(i+)不改变肿瘤分期,暂被看做M0。其临床意义有待深入研究。2.3.3 如果在确诊乳腺癌4个月内,既未进行新辅助治理,也无疾病进展证据,但术后影像学发现远处转移,则分期应相应修改。但是如果是在之后出现的新转移灶,应视为复发,按照复发瘤进行分期。3 新辅助治疗后TNM分期3.1.1 乳腺癌新辅助治疗的应用和治疗后肿瘤缓解程度均影响患者的预后,因此也相应产生了新辅助治疗后病理分期(ypTNM),这种分期与术前的临床分期(cTNM)是两个不同而并存的分期系统。3.1.2 治疗前的临床肿瘤大小(clinical T, cT)应根据临床或影像学所见来决定;而治疗后的T应根据临床、影像学(ycT)或病理所见(ypT)来综合决定。有关ypT的定义存在争议,尚不明确应该测量所有浸润病灶的大小,还是测量单个最大浸润病灶的大小,目前仍采取测量单个最大连续浸润病灶作为ypT值,对于多发病灶可加注前缀m。瘤床内纤维化组织不计入肿瘤大小。3.1.3 对于新辅助治疗前诊断炎症型乳腺癌者,即便治疗后炎症表现完全缓解,仍然划归为炎症型乳腺癌。3.1.4 ypTNM应注明患者对新辅助治疗的反应程度(完全缓解、部分缓解、无缓解),而且需要说明判定缓解程度的依据(体检、影像技术、病理检查)。3.1.5 尽管有学者认为完全缓解的定义是肿瘤完全消失(包括浸润癌和原位癌),而AJCC制定本版TNM分期时提出,只残留原位癌者也属于完全缓解,其依据是原位癌的存在对于局部治疗的选择有影响,但是对患者的预后没有影响。完全缓解者分期记录为ypT0pN0cM0CR或ypTispN0cM0CR。3.1.6 新辅助治疗后淋巴结转移灶0.2mm者,归类为ypN0(i+),然而这样的患者不属于病理完全缓解者。3.1.7 如果患者治疗前为M0,治疗后出现转移(ypM1)提示肿瘤进展。如果患者治疗前属于M1(Ⅳ期),新辅助治疗后即使完全缓解也仍然属于Ⅳ期,与治疗后的缓解状态无关。TNM分期始于1959年,当时尚未开展肿瘤的现代综合治疗,因此,TNM分期对于肿瘤的治疗(主要是手术切除)至关重要。随后50年间肿瘤生物学的研究取得了许多成果,系统性治疗手段不断更新。以乳腺癌为例,TNM分期已经不再成为治疗模式的主要决定因素。如何对TNM分期系统以及其他预后因素、治疗决定因素进行整合也成为关注的焦点[5]。在新版食管癌的分期系统中已将肿瘤类型、分级甚至部位与TNM综合制定出预后分组(prognostic grouping)。在乳腺癌中尚未将肿瘤组织学分级或分子标记物纳入TNM分期系统中,但是建议将这些检测结果(例如,ER、PR、HER2等)与TNM分期一并上报,在不久的将来有望见到乳腺癌的生物学分组(B category)。参考文献:[1] UICC. TNM classification of malignant tumors. 6th ed [M] Hoboken: John Wiley & Sons, 2002[2] Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed [M] New York: Springer, 2002.[3] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed [M] New York: Springer, 2010, 347-376.[4] Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. 7th ed [M] Hoboken: John Wiley & Sons, 2009.[5] 薛卫成,阚秀. 介绍乳腺癌TNM分期系统(第6版)[J]. 诊断病理学杂志,2008,15(3):161-164.
2011年7月15日 来源:《每周文摘-健康生活》她是一名乳腺癌患者,六年前切除了左侧乳房。多年来,她常常感到自悲。近日,在厦门大学附属第一医院,医生利用背阔肌为她再造了一个乳房,还她以自信。林女士今年46岁,六年前因左侧乳房肿块在医院确诊为乳腺癌,做了乳腺癌改良根治术,完整切除了一侧乳房及腋窝淋巴结。她说,出院后虽然病情一直很稳定,但是干瘪的乳房让她承受了很大的压力。胸罩戴上去,左边的经常会往下掉,令她很尴尬,有时候出门会朋友,都要往左边胸罩塞毛巾之类的东西,不然会凹陷下去,而且还要夹紧左臂,生怕往下掉。林女士也考虑过放假体,再造一个乳房,但是又担心假体对身体影响大,病情将来是否会反复,因此一直犹豫不决。近日,她听说厦门大学附属第一医院可以用自体组织再造乳房,尤其很适合她这种状况,就欣然前往咨询。第一医院乳腺外科陈双龙医师说,林女士顾虑很大,前后来医院咨询了五次,最终才办理住院手续。医院打算采用自体背阔肌皮瓣转移为林女士再造一个乳房。陈医生说,用背阔肌转移再造乳房已经很成熟,也有许多优点:首先,背阔肌的血供很丰富,移植后成功率很高,坏死的可能性小;其次,创伤相对小,术后对上臂活动功能影响相对小;第三,自体背阔肌组织量不足时,可以加上假体,调整再造乳房大小,尽可能与健康的乳房对称。手术中,乳腺外科吴昕漪副主任医师和陈双龙医师,根据林女士对侧乳房大小,从患者左侧背阔肌取了一块17*24公分大小的肌肉和小片皮肤组织,保留近端的血供,完整转移到左侧乳房上,因林女士乳房比较丰满,为了寻求对称美,医生同时为病人植入了假体。医生表示,过一段时间,还将为林女士再造一个乳头,这样就更逼真了。陈双龙说,乳腺癌是危害女性健康的重要疾病,发病率越来越高,乳房切除对女性患者的心理影响远大于生理需求。尽管保乳术能够满足一部分癌症患者保留乳房的要求,但是还是有相当一部分患者不具保乳条件。乳房重建手术则为此类患者提供了实现保持乳房外形愿望的机会。随着医学技术的进步,乳腺癌患者可以选择乳房根治术同期乳房再造。据悉,目前第一医院已完成背阔肌肌皮瓣乳房再造、腹直肌肌皮瓣乳房再造近十例。而背阔肌肌皮瓣乳房再造术式尤其适合乳房体积不是很大,下垂不厉害的乳腺癌患者。(本文来源:《每周文摘-健康生活》 作者:通讯员 高树灼)
20世纪80年代以来,人们认识到乳房切除术后放疗并不会提高生存率,因此乳房切除术后进行放疗的数量也随之下降。随着越来越多的早期乳腺癌患者选择保乳手术,并且保乳手术效果得到了实践证实,使得整形外科医生开始进行即时乳房重建代替以前的延迟乳房重建。在此趋势中发展了即时自体游离皮瓣乳房重建手术,既有良好的重建效果也不增加手术次数和并发症。然而20世纪9O年代以后,随机试验的结果证实术后放疗能提高腋窝淋巴结阳性患者的生存率。因此,如何将放疗与乳房重建有机结合起来成为整形外科医生面临的难题。本文对放疗和重建手术程序之间的相互影响进行回顾分析,并提出一个如何让进行乳房切除的患者获得最佳的乳房重建效果和预后的方法。1 乳房重建和保乳手术1.1 保乳手术后局部复发对于I期和Ⅱ期浸润性乳腺癌进行部分乳房切除加术后放疗的方式,同侧乳腺癌每年的复发率低于1%。NSABP—B06试验的结果和其他一些研究均证实保乳手术的术后生存率和乳房切除术后生存率相同。1.2 保乳手术的并发症发生率和美容效果文献报道的保乳手术并发症发生率非常低,在2% ~9% 之间,主要有乳房坏死和纤维化,皮下积液,上肢活动度降低、肺炎、臂丛疼痛和局部麻痹,脂肪坏死和肋骨骨折。半数并发症均由于腋窝淋巴结清扫引起,而不是由于乳房切除和放射治疗所导致。术后美容效果满意度在最初3年明显较低,但是3年后缓慢提升。现在进行的手术比既往手术的术后美容效果好。例如,1982年至1985年在波士顿联合放射治疗中心接受治疗的157例保乳手术患者中,放疗3年后对美容效果的满意度是非常好的占75% ,好的占23% ,仅2%的患者对美容效果不满意。放疗从很多方面影响重建结果。放射剂量增加会降低美容效果。乳房体积越大放疗后回缩越明显,但是这个问题可以通过使用更高光子能量来解决。切除组织的体积是影响美容效果最重要的因素。外侧象限肿瘤切除的效果比内侧象限效果好。乳房体积较大时,即便切除较多体积的肿瘤对术后美容效果也无明显影响。手术对美容效果其他方面的影响也有深人研究。比如,许多普通外科医生在肿瘤切除后不进行组织对合,缺损的乳房实质由浆液渗出填充,数周之后慢慢收缩。美国整形外科医生一般不进行这些伤口的缝合。1.3 保乳手术后提高美容效果不满意的美容效果通常未被报道。很多患者和普通外科医生认为非常好和满意的效果在整形外科医生那里却颇有微辞。整形医师经常见到接受保乳手术的患者抱怨双乳不对称,体积差异大,乳房下皱襞或乳头乳晕复合体不一致。这些患者还抱怨放射导致的疼痛、色素沉着和毛细血管扩张。一些外科医生在广泛乳房切除后进行即时乳房重建。然而许多医生不选择乳房部分切除后的乳房重建。因为此时不清楚切除边缘肿瘤受侵情况,可能患者在术后还会被要求再次行乳房切除术。对于因为组织切除过多,而最终不满意术后效果的患者,可进行肌皮瓣转移。然而,如果出现复发,患者将再没有别的机会选择乳房重建。而且,患者常常不愿意失去这些肌肉的功能,例如腹直肌或背阔肌。人们也讨论利用硅胶假体来代替缺损的组织,但是这些假体会干扰乳房x线摄片对复发和新发病变的观察。另外,接受术后放疗的患者并发症和不佳美容效果的发生率更高,因为这些患者可能发生假体纤维化和皮下乳房轮廓紊乱。1.4 局部复发/补救性乳房切除术后的外科重建许多保乳手术后局部复发行乳房切除术的患者都希望行乳房重建。乳房切除术后肌皮瓣一期重建具有心理上的优势,且能促进之前辐照区域的组织愈合。由于放疗患者与最初即行乳房切除术患者的重建结果相似,所以需行这种补救性治疗患者的结果也包括在下面的队列研究中。2 重建和乳房切除术后放疗2.1 乳房切除术后放疗适应症Denmark和British Columbia研究中的随机试验于1997年发表在新英格兰医学杂志上,成为一个里程碑事件。至少有l8个随机研究,对总计超过6 300例乳腺癌改良根治术后腋窝淋巴结阳性的患者进行了全身治疗与全身治疗联合乳房切除术后放疗的对比研究。所有的试验均提示乳房切除术后放疗大大降低了局部复发的风险(大约2/3到3/4)。观察复发生存率和总体生存率收益的机会与试验样本大小相关。在10个样本少于200例患者(总计1 132例)的研究中,有时对照组进展较好,有时则放疗组进展较好。9个试验中有8个超过200例患者(总计5214例),其放疗组均进展顺利,放疗组无复发生存率提高2% 一17% ,总体生存率提高2%一11%o只有3个试验(Danish Breast Cancer Group82b和82e试验,以及British Columbia试验)提示组合模式组总体生存率显著提高。但是,这些试验所提示的统计学上的显著差异还是有局限的,只有2个试验超过1 000例患者。对发表的这些试验数据经进行Meta分析提示乳房切除术后放疗可降低总体死亡率,OR值为0.83(95% 可信区间,0.74~0.94,P =0.004)。多个学组,比如ASCO,已经发布了乳房切除术后放疗的指南。几乎所有的指南均同意肿瘤>5cm、“局部晚期”( ~T4期)、腋窝淋巴结4个及以上阳性的患者应接受放疗。但是,对于其他亚组患者(比如肿瘤<5 cm和腋窝淋巴结1~3个阳性,或是接受新辅助或术前化疗的患者)是否能从以前例行的乳房切除术后放疗中明显获益确实还存在争论(指南见表1)。由于是根据淋巴结的病理状态决定乳房切除术后是否需要行放疗,所以整形外科医生必须知晓这一关键信息。克服这个问题的一个可行办法是在乳房切除术后之前行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结的定义是乳腺癌淋巴引流和转移途径上的第一个或第一组淋巴结。通常这个淋巴结位于第1或Ⅱ组腋窝淋巴结水平,但也可以是胸肌下、锁骨下或锁骨上淋巴结,甚至胸肌内或内乳淋巴结。经过充分的训练结合丰富的经验,对于T1~ 期乳腺癌患者而言,前哨淋巴结活检的准确度可与常规的腋窝淋巴结清扫相媲美。在纽约Memoria1. Sloan Kettering 癌症中心的一个研究系列中,所有手术患者的假阴性率为11%(5/47);而除去每个医生的前6个病例,其假阴性率降为5% ;如果除去每个医生的前15个病例,则其假阴性率降至2% 。因此,如果前哨淋巴结活检阴性,那么基于只能从乳房切除之后得到的信息(比如切缘状态)而建议行乳房切除术后放疗的可能性就会很小。(对于由PCR或免疫组化发现的0.2~2 mm的微转移或<0.2 mm的亚微转移的预后意义目前存在重大争议,但在形成决议之前,这一观点不能成为制定程序的决定的一部分。2.2 乳房重建和术前、术后放疗2.2.1 扩张器/植人物顺序患者使用组织扩张器和植人物,或仅使用植入物进行乳房重建加放疗后并发症风险明显增加(这些结果的例子见表2)。Spear和Onyewu最近发现1990年到1998年间使用扩张器和植人物进行分阶段乳房重建,并在扩张之前、期间或之后给予放疗的40例患者中,47.5%需要额外的皮瓣以加强、矫正或补救植入物,总体并发症发生率为52.5% ;对照组为从同期治疗的200例未行照射患者中随机抽取的40例患者,其总体并发症发生率仅为10%。他们发现不管是在放疗之前、期问或之后使用扩张器重建,并发症风险和使用横向腹直肌或背阔肌肌皮瓣进行补救的必要性都是相同的。其他研究者也有报道最初行保乳手术,并在肌肉下放置组织扩张器的患者其耐受性很差。法国马歇尔的一个研究发现保乳手术后局部复发,行包含重建的补救性乳房切除术的8例患者中有5例发生了并发症。其中1例患者在组织扩张后出现了胸壁凹陷畸形。总的来讲,放疗将导致复杂的组织改变,表现为问质纤维化、动脉壁增厚和闭塞,导致植入物/组织交界面和损伤皮肤修复的囊状挛缩发生率增高。这一变化将进一步引起损伤免疫应答和畸形愈合,并导致感染增加。如果转移自体皮瓣到辐照床,愈合将得到简化。2.2.2 自体皮瓣 研究提示肌瓣或肌皮瓣可用于重建放疗引起的创伤和挛缩畸形以及先期放疗后的延期乳房重建。加上这种未经照射且血供丰富的组织将加速创面的愈合并预防并发症。延期乳房重建的概念来源于胸壁重建/重铺,同样使用的是来自于腹部和背部的皮瓣。延期乳房重建具有很多优点,包括能肯定皮瓣的存活力,因为乳房切除术后创伤已经愈合,而肿瘤的病理状态也已经确定。也许最大的优势在于明确了在这种情况下可以不使用植入物。此外,辐射对于皮肤的损害也可以得到更加准确的评估,辐射对任何组织的严重损伤在重建的时候也可以清除。设计皮瓣的皮片可以特制以代替缺失的乳房表面皮肤,消除放疗的副作用,比如变色、硬化和毛细血管扩张形成。延期重建的主要缺陷在于需要大面积的皮片来再造乳房隆起,继发性感觉缺失,以及重建前患者必须面对身体畸形所产生的明显心理应激。在这些病例中皮瓣的选择将受到限制,特别是在需要大面积的皮片而即使背阔肌皮瓣都不能提供足够的皮肤时。但是一般而言,延期乳房重建具有优异而稳定的长期美观效果。在并发症风险方面,那些行乳房切除术后放疗或保乳术后放疗并在数月到数年后以TRAM皮瓣进行延期乳房重建的患者与未行照射的患者之间具有可比性。Williams等报道了1981年到1993年之间亚特兰大Emory大学在放疗后使用带蒂皮瓣进行延期乳房重建的患者结果。572例(17%)未照射患者与108例照射患者之间的并发症风险存在较小差异。保乳手术局部复发后使用背阔肌皮瓣比TRAM皮瓣进行重建的患者并发症发生率高(47% v 25%),但是其中多数都比较轻,没有病例出现完全性皮瓣丢失。但是,在放疗之前进行重建的患者结果更为多种多样(表3)。Tran等发现放疗前行即时游离皮瓣重建的患者较延期重建(放疗之后)的患者其延迟并发症(脂肪坏死、体积缩小和皮瓣挛缩)的发生率明显增高。还有报道使用深下腹部穿孔(DIEP)皮瓣后进行照射的患者较未照射患者结果差。Emory大学和Brigham and Womeng Hospital的研究组报道使用带蒂TRAM皮瓣重建后照射的患者并发症发生率增高,并需要进行较大的矫正手术,但也显著好于使用植入物术后并发症的高发生率(高达40%)。因此,重建皮瓣的具体类型可能对于进行即时重建和照射的患者结果而言是很关键的。2.3 放疗技术细节和并发症风险关于术后放疗的细节如何影响组织扩张器/植人物或自体皮瓣技术的并发症风险,目前知之甚少。已知包括:每日剂量;整个胸壁照射的总剂量;是否对手术瘢痕或胸壁的一部分追加剂量;皮肤表面放置组织等效材料(“大丸剂”)以增大皮肤剂量;治疗区域剂量的均匀性,这依次取决于患者的体型、使用的光子或电子束能量和剂量指令的设定;以及治疗重叠区域可能的不利影响。此外,化疗(特别是在放疗同时进行时)和他莫昔芬将潜在增加并发症风险。关于这些参数如何影响组织扩张器/植人物重建的并发症风险,密西根乳房重建结果研究组的研究者进行了谨慎的研究。局部淋巴结是否受到照射、总剂量(>或<60 Gy)、追加剂量或大丸剂的使用、或放疗和重建的时间选择并不从实质上影响并发症风险和重建失败。他们发现使用他莫昔芬可以增加并发症风险(75% vs 57%)和组织扩张器/植入物重建失败几率(58% V 3 O%)。但是,这个研究中只有19名接受照射的患者(其中12名使用了他莫昔芬治疗)。与之相反的是,马萨诸塞州总医院和波士顿医学中心对48名接受组织扩张器/植入物或TRAM皮瓣治疗以及放疗的患者的研究发现,他莫昔芬并不影响并发症风险。3 讨论3.1 重建技术与放疗患者未作放疗患者可以根据需要使用任何一种即时重建技术。放疗后患者可采用扩张器/植人物,或自体皮瓣移植。根据现有资料,如果不考虑手术时机和放疗时机的关系,扩张器或植入物相对于单纯自体皮瓣移植是较差选择。目前已明确放疗会使自体皮瓣产生不可预计的变化,从而损害最终美容效果。因此在理想情况下,即时重建仍将是首选。我们如何避免皮瓣的放疗从而防止自体皮瓣挛缩?一个可能的解决方法是在乳房切除手术时植入扩张器,在放疗期间留置假体以减少皮肤挛缩,并在最后的重建时将其移除。自体皮瓣移植可在放疗结束之后进行,以避免已知的副反应。这种方法潜在的问题是扩张器/支架的术中感染或放疗引发的伤口并发症,如假体脱出,可能会使放疗延迟,导致不良后果。目前,有证据提示大多数放疗患者或许能通过延期游离或带蒂(根据外科医生偏好)TRAM皮瓣重建(无对侧皮肤或皮下组织成分)获得最佳美容效果和最少的并发症。对于小乳房患者,无植人物的背阔肌皮瓣也许是更好的选择,因为它比脂肪丰富的皮瓣更能够对抗放疗导致的萎缩。然而除了用背阔肌瓣或肌皮瓣治疗放疗导致的胸部损伤,目前尚无放疗前背阔肌瓣效果的研究。3.2 乳房切除术后放疗指征不明者乳房重建对策以上结论使重建整形医生和肿瘤放疗医师对需要乳房切除手术的患者产生了困惑。是否有办法调和患者即时重建的愿望和乳房切除术后放疗应用的增加之间的矛盾,使得患者既能够减少并发症的风险又能够获得最满意的治疗效果?我们提出以下两种可能的解决方法:第一种解决方法,对于肿瘤小于5 cm的患者来说,腋窝淋巴结的病理状况是决定是否接受术后放疗的关键因素。乳房切除术前的前哨淋巴结活检可能是这一难题的解决方法。因而选择之一是让希望用假体或扩张植入重建的患者在乳房切除术前行前哨淋巴结活检。如果前哨淋巴结活检显示阴性,那么几乎可以肯定术后放疗是不需要的,那么患者便可继续进行相应治疗。第二种解决方法是先行改良根治切除,等待3—5 d最终病理报告出来后再行“延迟即时”重建术。这一方法的优点是,所有决定是否适合术后放疗的信息都可获得(例如肿瘤病理大小、确切淋巴转移数目、肿瘤大小、淋巴管侵犯和切缘情况)。这一方法缺点是患者短期内需经历两次全麻。但没有资料显示多次麻醉的累积风险会增加发病率和病死率。然而许多患者不愿意在几天内接受两次连续的较大手术。如果患者需要放疗和即时重建,无植人物的背阔肌瓣看来是小乳房患者的首选,因为肌肉在放疗后不象脂肪丰富的组织那样容易萎缩(例如TRAM)。可以在皮瓣下置入组织扩张器,以满足后期植入的需要。既然血供良好的组织最能够抵抗放疗的副反应,那么无对侧组织成分的游离或带蒂TRAM皮瓣也可纳入选择范围。与此类似,尽管缺乏非支配和任意部分的肌肉穿支的带蒂TRAM皮瓣血供明显减少,基于选择性支配肌肉穿支的穿孔皮瓣可作为另一个选择。乳房重建的方法概括如下(表4)。4 结论重建整形外科医师在行保乳或乳房切除术的乳腺癌患者治疗中起着重要作用。肿瘤学治疗的进展导致了放疗运用于更多患者,尤其是接受乳房切除术者。这一趋势为乳房重建手术带来了新的挑战。对于接受术后放疗的患者如何进行乳房重建尚无统一意见,我们认为以上提出的方法可能为解决这一困境提供了有用的指导。
摘要 隐匿型乳腺癌(Occlut breast cancer,OBC)是以腋窝淋巴结转移癌为主要表现的一种少见的乳腺癌表现。对于这类患者应当进行完善的术前检查,不仅需要包括标准的双侧乳腺摄影片,还要通过超声和核磁共振评估双侧乳腺和腋窝淋巴结,以寻找原发病灶。由于此类患者具有较高的局部复发风险,因此不推荐单纯对乳腺进行观察,乳房局部治疗应包括全乳切除,也可以考虑保留乳房联合全乳放疗。同时也应进行腋窝淋巴结清扫以提高局部控制并且完善分期。此外,患者还可以接受新辅助或辅助全身治疗。虽然隐匿性乳腺癌伴