王李理 崔龙江[摘要] 目的 探讨挫伤导致虹膜根部断离的成因、手术时机和显微修复方法。方法 23例(23眼)因为眼部挫伤导致部分虹膜根部断离,于伤后7~18d接受了显微镜下修复手术,手术中使用粘弹剂和其它辅助器械。结果 所有伤眼虹膜根部断离复位,瞳孔近似圆形,复视消失。随访中1眼因为高眼压而接受了小梁切除手术。结论 挫伤所致虹膜根部断离在伤后适时进行显微修复术,术中辅以粘弹剂和必要的器械,有助于手术顺利完成,取得较好的临床效果。[关键词]:虹膜根部断离;挫伤;显微修复Microscopic repair of iridodialysis by contusions Wang Lili,Cui Longjiang. Department of Ophthalmology, The Public Care Hospital of Taikang, Zhoukou, Henan 461400, China[Abstract] Objective To investigate the causes, operation time, and microscopic repairing procedures of contusive iridodialysis. Methods 23cases(23 eyes) who had partial iridodialysis due to contusions of the eyeballs underwent the microscopic repair during 7 to 18 days after injury. Viscoelastic agent and other auxiliary devices were used in the operation. Results All eyes were fully corrected with approximate round-shaped pupils and their visual function improved. 1 eye with raised intraocular pressure was performed with trabeculectomy. Conclusions Timely repair of partial iridodialysis performed under microscope is safe and effective.[Key words] iridodialysis; contusions; microscopic repair眼球挫伤在眼外伤中常见,挫伤可以导致虹膜根部断离,不在睑裂区的小范围断离,因为不影响视觉质量,可以保守治疗。但是,位于睑裂区或者范围较大的虹膜根部断离,需要进行虹膜根部复位手术。我们在1998年6月~2010年10月采用结节缝合法,在显微镜下对23例(23眼)施行了虹膜根部断离修复术,取得了较好效果,报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料本组23例(23眼)。男17例,女6例。年龄5~56岁,平均27岁。伤后就诊时间3小时~5天。致伤原因有拳击伤11眼,爆炸伤(包括鞭炮伤)5眼,弹弓击伤1眼,玩具枪弹击伤1眼,其它意外伤5眼。术前视力0.05~0.8,5例有明显的单眼复视,7例有畏光。虹膜根部断离范围30°~90°14眼,>90°9眼。手术于伤后7~18天手术,术前1~2小时常规使用20%甘露醇注射液静脉点滴。1.2 眼部其它并发症合并前房积血21眼,玻璃体少量溢出2眼,脉络膜破裂2眼,玻璃体出血3眼,视网膜水肿16眼,黄斑孔1眼,角膜局限混浊3眼,眶壁骨折2眼,继发性青光眼1眼。1.3 手术方法采用双路半球后麻醉,儿童全麻。显微镜下,在虹膜损伤的部位加以结膜下局麻,做以穹窿为基底的结膜瓣,烧灼止血,在角膜灰白交界线后1mm处,全层切开角巩膜缘,中央部先刺通前房,注入一定量的粘弹剂,用虹膜拉钩,或平嘴镊,或自制的头端折成锐角的一次性针头,钩住断离的虹膜边缘,拉到切口,用10-0尼龙线依次穿过角巩膜缘切口的前唇、虹膜根部断离缘和切口的后唇,结扎缝线。同时,根据情况,可在两侧各加缝一针。如果虹膜根部脱离范围较大,可以分段切开,分段缝合,并在手术的对侧做角膜辅助切口,用以辅助器械和粘弹剂的注入、吸除。有少量玻璃体溢入前房可剪除。虹膜复位后注意吸除粘弹剂,对位缝合结膜。术毕结下注射庆大霉素针2万U和地塞米松3mg。1.4 术后处理全身酌情应用抗生素、皮质类固醇,20%甘露醇针静脉点滴降眼压,局部使用复方托品酰胺活动性散瞳,妥布霉素地塞米松滴眼液点眼,以及对症处理。所有患者随访6个月以上,检查内容包括视力、眼压、裂隙灯、眼底以及前房角镜检查。2 结果2.1 虹膜和瞳孔形态手术3周后的复诊结果,所有眼虹膜根部断离得到了大致解剖复位,复视症状消失。瞳孔比较圆的5眼,近似椭圆但是直径小于5mm的9眼,其它直径大于5mm,或瞳孔不规整。2.2 视力和眼压术后矫正视力0.08的1眼,该眼底合并有脉络膜破裂,破裂痕迹经过了黄斑中心区,0.1~0.3的5眼,0.4~1.0的17眼。术后早期应用了降眼压的药物,部分眼压偏高,以后逐渐下降到正常值范围。1眼术后3周时眼压35mmHg左右,该眼原来虹膜根部断离达到了120°范围,给予了青光眼小梁手术,术后眼压稳定在正常值范围内。2.3 前房角情况虹膜根部断离部位房角情况变化很大,虹膜根部有的有缝隙,附着点有的靠前,有的靠后,部分Schwalbe线看不到。2.4 晶状体和玻璃体眼底情况3眼晶状体皮质轻度混浊,1例玻璃体混浊明显,1例黄斑全层孔随访6个月没有继发视网膜脱离。3 讨论挫伤之所以导致虹膜根部断离,是因为虹膜根部与睫状体的连接处比较薄弱,且扩展得较为紧张,当眼球前部受到挫伤时,房水向后的压力,使虹膜向后压陷,加之此处后方又缺少晶状体的支撑,故薄弱的根部容易发生断离[1]。发生断离的范围可大可小,亦可分段发生。虹膜损伤的处理原则是,早期尽可能保留虹膜组织及其结构[2]。所以虹膜根部断离应该及早复位,恢复瞳孔形态,消除复视,改善视功能。对于断离发生在上方者由于眼睑的覆盖或断离较小者,多不发生视力障碍,可不必处理。对于虹膜根部断离区域较大,脱离的虹膜组织遮挡瞳孔,造成单眼复视,或伤眼为病人唯一有用之眼时需要复位手术[3]。由于挫伤引起的虹膜根部断离常合并有角膜水肿、前房积血和虹膜睫状体炎,急于手术有困难,术后炎症反应大,所以,首先减轻眼部炎症和组织水肿,待前房出血大部吸收后,进行虹膜修复手术,以减轻术后眼前节炎症反应,避免手术的盲目性,减少对组织的不必要损伤,更好地使虹膜根部的断离缘复位到解剖位置。本组23例在受伤后7~18天接受了显微镜下虹膜根部断离修复手术,术中对残余的部分血块先做清除,手术比较顺利,术后炎症反应不大。对于手术时机的选择,蔡用舒 [3]认为伤后必须安静休息2~3周,过早手术,前房内的虹膜睫状体炎症和积血不利于手术,术后炎症反应会大,然而,过晚手术,断离的虹膜组织失去弹性不利于复位。所以,复位手术时机也应个体化。虹膜根部断离有多种修复方法[4-6],但是归根到底分为2类,即切开式和闭合式修复方法。闭合式修复方法可以避免虹膜嵌顿,减少眼内感染的风险,具有术后炎症反应轻,无医源性散光,视力恢复快等优点。缺点是不易使针头穿过虹膜断离的边缘,锐利的针尖有可能损伤晶状体,不能清除溢入前房的玻璃体。我们采用切开式结节缝合方法成功的对23眼施行了修复术。体会是:⑴切口处结膜下注射加有微量盐酸肾上腺素的麻药和巩膜面烧灼可以很好的止血,给外口一个清晰的手术视野;⑵对于断离范围较小的,采用1个切口,切口中间先刺入前房,注入适量粘弹剂,一来维持前房深度,保护角膜内皮,二来防止玻璃体溢出,保护睫状突部等组织,还有止血和帮助清除积血块的作用;⑶手术中使用虹膜拉钩钩取虹膜断离边缘组织,有时也用平嘴镊或自制的针尖折成锐角的一次性注射器针头,当把虹膜断离缘组织钩到切口时可替换成带齿的显微镊,防止滑脱,也便于展开虹膜根部边缘,精准进针;如需要可以向两侧扩打切口口各加一针;⑷对于虹膜根部断离范围较大的,行角巩膜缘分段切开,分段缝合[7],并在切口的对面或侧面做角膜边缘辅助穿刺口,辅助器械可以经此口进入,还可以从此口注入粘弹剂,把虹膜组织推向切口,便于拉出虹膜,缩短器械进入前房的距离。分段切开缝合,理论上避免了产生医源性大度数散光的风险。本组对断离范围>90°的8眼施行了该术式;⑸如果断离处有玻璃体少量溢出,可以较好的切除,是闭合式方法所不及的。本组玻璃体少量溢出2眼就得到了较好处理;⑹虹膜起自睫状体的前端中部,虹膜末卷是虹膜表面许多突起中最后的一个突起,它紧挨在虹膜的根部,代表前房角的后界[8],理论上虹膜根部断离就在此部位,所以,角巩膜缘后1mm切口可能会损伤前房角组织,缝合的虹膜组织也在前房角部,这些难免会造成前房角的二次损伤。术后前房角镜观察所见,已经复位区的虹膜根部有的有缝隙,附着点有靠前,有靠后,部分Schwalbe线看不到。但是,毕竟恢了复虹膜大体解剖学位置,改善了瞳孔形状,提高了视觉质量,并为以后的眼部检查和内眼手术带来了方便。有作者报道[9],虹膜根部断离合并白内障的伤眼,采用取虹膜根部断离复位和白内障手术一次完成。手术中,首先行虹膜根部断离复位,再行环形撕囊,乳化摘除混浊的晶状体,并植入人工晶状体,取得了较好临床效果,避免了二次白内障手术。本组23例(23眼),在显微镜下经过结节缝合法复位和对症治疗后,瞳孔近似圆形,单眼复视消失,视力在0.1~0.3的5眼,0.4~1.0的17眼,说明,复位手术不仅仅解剖复位虹膜组织,获得较圆的瞳孔,同时视力和视觉质量提高了。至于1眼术后视力为0.08,是因为合并有脉络膜破裂,痕迹经过了黄斑中心区。随访中1眼术后3周时眼压在35mmHg左右,该眼原来虹膜根部断离范围达到了120°范围,该例房角破坏范围大,影响了房水正常排出,给予了抗青光眼手术,术后眼压稳定,视野没有缺损。因此,术后因注意眼部情况的复查,发现问题,及时作出相应处理。综上所述,灵活应用结节缝合法,在显微镜下进行虹膜根部断离复位手术,术中辅以粘弹剂使用,合理使用辅助器械拉出或钩出虹膜并进行缝合,可以较好的回复瞳孔形态,消除复视,提高视觉质量。参考文献1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996:32462 张效房,杨进献.眼外伤学.河南:河南医科大学出版社,1997:290-2913 宋琛.手术学全集.眼科卷.北京:人民军医出版社,1996:664-6654 李奇根,戚朝秀,谈旭华,等. 闭合式虹膜根部断离修复术.眼外伤职业眼病杂志,2008,30(1):29-315 包扬俊,蔡松娟,郭强.虹膜根部断离修复术的临床观察.眼外伤职业眼病杂志,2007,29(3):225-2266 曾流芝,明 萍.自制缝合针行大范围虹膜根部断离复位术.眼科新进展,2005,25(3):2717 王建民,马景学,叶存喜,等.挫伤性大范围虹膜根部断离修复术的临床研究.眼外伤职业眼病杂志,2005,27(7)484-4868 倪倬. 眼的应用解剖学.上海:科学技术出版社,1982:599 谭荣强,许维强,丁 琼,等.虹膜根部断离修复联合白内障超声乳化人工晶状体植入观察.中国实用眼科杂志,2010,28(8):899-901
王李理 崔改平 张增春 崔龙江 摘要 目的 观察老年人无晶状体眼二期前房型人工晶状体植入术的临床效果和安全性。方法 回顾分析我院来自农村的33例33眼无晶状体老年患者施行二期前房型人工晶状体植入术的临床资料,包括手术前后视力、术中术后并发症以及手术中的操作要点。结果 随访3个月~2年,术后矫正视力≥0.5者26眼(78.79%),与术前最好矫正视力≥0.5者23眼(69.70%)相比(χ2=0.32),无统计学意义(P>0.5);术中虹膜脱出1眼,玻璃体溢出2眼,虹膜周切时出血1眼,术中做了较好处理;术后早期均有前节的炎症反应,经一般治疗消失;短暂性高眼压4眼,对症治疗眼压恢复正常;1眼术后多次发生虹膜炎,药物局部应用有效;1眼光学区部分夹持;随访中没有发现角膜内皮失代偿。结果 老年人无晶状体眼二期植入前房型人工晶状体安全、有效,特别是对于来自农村的老年患者,仍然是一种较好的选择。关键词 晶状体;人工;前房型;老年人白内障是老年人致盲的主要原因之一。随着白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术的日臻完善,白内障患者术后的生活质量达到了很大提高。然而,仍有一些白内障手术患者,因为术中各种原因导致后囊破损严重或失去后囊,加上当时手术条件的限制,而无法一期植入人工晶状体,成为无晶状体眼患者,导致视觉生活质量的下降。这部分患者,需要二期植入人工晶状体。我院从在2008年10月~2010年12月“白内障无障碍省”创建活动期间,完成3156例白内障复明手术,其中来自农村的33例33眼无晶状体眼老年患者施行了前房型人工晶状体植入术,取得了较好的临床效果,报告如下:1 资料与方法1.1 临床资料 本组来自农村患者33例33眼,男8例,女25例,年龄56~84岁,平均68岁。外院术后病例18例,本院15例。接受过青光眼手术后的有3例,外伤性白内障术后的2例。术前最好矫正视力0.15者1眼,0.2~0.4者9眼,≥0.5者23眼。本次手术距原白内障手术时间为3个月~16年,平均1.3年。31眼瞳孔较圆,2眼瞳孔梨形,上移明显,但适合前房型人工晶状体的二期植入。术前眼部和全身常规检查,0.25%的氯霉素眼药水点眼3天,术前2小时20%甘露醇针250ml快速静脉点滴。1.2 手术方法 所有手术在手术显微镜下进行。术前1%皮罗卡品眼药水点眼3次以达到缩小瞳孔的目的。术眼消毒,包头铺巾。2%的利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液等量混合液4.5mml做双路球周麻醉,球结膜下局部侵润麻醉,剪开球结膜,在颞侧角巩膜缘后1~1.5mm处做长约6.5mm的巩膜隧道切口,到达透明角膜内1mm后进入前房,先注入少许粘弹剂,再沿虹膜面环周边注入,注入的量能维持一定的前房深度即可。扩大内切口,用晶状体镊植入前房型人工晶状体,先使前攀到达对侧的房角部位,再把后攀直接送入切口处内层角膜瓣下方的房角处,做适当的晶状体攀位置调整,以便各攀的力量平衡。在切口内层角膜缘后攀的两个着力点中间用前房穿刺刀做一约2.mm切口,并做周边虹膜切除,对已有虹膜周边切口的不做。间断缝合巩膜隧道切口,用手动注吸针头抽吸晶状体后面以及前房内的粘弹剂,注意维持前房稳定。结膜瓣对位烧灼固定,结膜下注射庆大霉素针2万单位和地塞米松3mg。2 结果2.1 术后视力 随访3个月~2年,平均10个月,术后末次最好矫正视力0.1者1眼,占3.03%;0.2~0.4者6眼,占18.18%;≥0.5者26眼,占78.79%,术前最好矫正视力≥0.5者23眼,占69.70%,术前术后相比(χ2=0.32),无统计学意义(P>0.5)。2.2 术中并发症 虹膜脱出1眼,术中给予有效还纳,玻璃体溢出2眼,虹膜周切时出血1眼。2.3 术后并发症 术后所有患者均常规使用消炎药,前术后第1天换药,1眼前房几乎没有炎症反应,其余眼均有不同程度的炎症反应,其中,前房有明显炎症的2眼,给予局部和全身应用抗炎药得到控制;早期有角膜轻度水肿8眼,角膜内层皱褶线7眼,经对症和消炎治疗后消失;一过性眼压升高者4眼,裂隙灯观察没有瞳孔阻滞,虹膜周边切口开放,没有堵塞,给予20%甘露醇针250ml快速静脉点滴,口服醋甲唑胺片等,在3天内恢复正常眼压;前房少许积血3眼,经止血治疗和以后的活血化瘀治疗积血消失。2.4 前房人工晶状体的位置和远期并发症 3点到9点位29眼,4点到10点位4眼。远期并发症有晶状体光学区一边夹持1眼,反复性虹膜睫状体炎1炎,无角膜内皮失代偿。3 讨论3.1 人工晶状体的选择 对于白内障术后无晶状体眼患者,二期植入人工晶状体的选择有前房型人工晶状体和后房型人工晶状体两种类型,而且植入后房型人工晶状体具有手术效果好,并发症少,人工晶状体震颤和脱位的发生率很低的明显优点[1];植入前房型人工晶状体晚期发生大泡性角膜病变较后房型人工晶状体发生率高[2][3]。对于后囊严重丧失或晶状体囊内摘除的患者要想植入后房型,则需要人工晶状体睫状沟缝线固定术[4],该手术难度大,对眼内组织的损伤大,费用高。Auffarth等[5]认为植入前房型新型弹性开放型人工晶状体在眼内有非常好的长期耐受性。本组病例33眼均后囊破损严重或无后囊,患者均来自农村,经济条件差,年龄在56~84岁,因此选择了前房型人工晶状体植入术,术后视力≥0.5者26眼,占78.79%,0.2~0.4者6眼,占18.18%,这样的视力满足了患者的基本生活需要。3.2 前房型人工晶状体的位置 其理想位置应是3点到9点位的巩膜突上。因为巩膜突是一种相对无生命的胶原组织,且3到9点的水平位置避开了有损伤的上方角膜缘切口位置和葡萄膜炎性反应物质因重力影响向下沉积的下方前房角[6]。我们认为在植入前攀后,直接把后攀放入切口下方的前房角部位即可,一般只做轻微的调整,使两攀的4个着力点受力基本均匀即可,一来避免过多损伤眼内组织,引起不必要的术中和术后反应,二来在切口处后攀的两个着力点中间便于做虹膜周边切除,否则,需要再顺时针旋转人工晶状体避开此位,或做其它部位的虹膜周切,这样多了一个切口。本组3点到9点位29眼,占87.88%。随访中,1眼人工晶状体光学区部分发生夹持。所有眼没有角膜内皮失代偿。3.3 手术切口位置的选择 因为这些患者都有白内障或合并有青光眼等手术史,所以二期植入人工晶状体的手术切口位置多选择在颞侧[7],以避开原来手术切口处的瘢痕,当然也可选择透明角膜切口,以及白内障手术后不久的原巩膜隧道切口。选择颞侧巩膜隧道切口的优点是减轻术后散光,术者操作方便,避开了原切口处的瘢痕。3.4 术中前房注入粘弹剂与玻璃体溢出和术后高眼 当刺入前房后,就应在切口处的前房部位注入少许粘弹剂,然后再沿虹膜面上近前房角的部位环周慢慢注入,这样的目的是能开放前房角,减少粘弹剂经瞳孔进入后房。粘弹剂注入量适中,也就是说能维持一定的前房深度就可。如注入多了,则前房压力增高,后房的玻璃体就会脱入前房,甚至溢出眼外,增加手术难度,眼内组织损伤也增大,术后炎症反应和出血的几率增高。本组33只患眼手术中玻璃体溢出2眼,占6.06%,对溢出的玻璃体术中使用角膜剪剪除或应用超乳机的波切系统切除,结合应用1%皮罗卡品针,溢出的玻璃体容易清除,瞳孔恢复原态。当人工晶状体植入完成后,要尽量吸出干净眼内的粘弹剂,否则,术后引起高眼压。吸除粘弹剂不用超声乳化机的注吸系统,而用手动注吸的方式,这样灵活度高,还可以随时调控抽吸的力量,防止前房忽深忽浅,造成瞳孔大小改变,从而造成后房的玻璃体溢出和人工晶状体光学夹持和人工晶状体攀的着力点对房角的机械性损害。术后短暂性眼压升高者4眼,占12.12%,裂隙灯观察没有发生瞳孔阻滞,虹膜周边切口开放,给予20%甘露醇针250ml快速静脉点滴,口服醋甲唑胺片等治疗,在3天内恢复正常眼压。我们认为,术前和术后应用甘露醇针剂,能使玻璃体浓缩,防止术中玻璃体脱出,并起到降低眼压的作用。3.5 周边虹膜切除与眼压 前房型人工晶状体植入后,其光学部分与瞳孔可以接触,在加上玻璃体的前移作用,可能造成瞳孔阻滞的发生。一旦发生,后房压力将继续升高,前房变浅,前房人工晶状体将损伤角膜内皮,因此,术中一定要做周边虹膜切除[8]。本组25眼在植入人工晶状体后,巩膜隧道内层角膜缘处做一约2.5mm切口,成功切除周边虹膜,3眼做过青光眼手术,虹膜周切口畅通。另外5眼在其它位置透明角膜上做切口进行周边虹膜切除。术后尽管有4眼短时眼压升高,但均不是瞳孔阻滞引起的。3.6 前房出血 出血的来源是虹膜组织内的小血管破裂。造成破裂的原因有虹膜周边切除和前方内人工晶状体植入时对虹膜面及房角组织的损伤。本组1眼术中周切时出血,经一般处理后停止,并在吸除粘弹剂时把出血块一同清除。术后早期前房少许积血3眼,经止血治疗和以后的活血化瘀治疗积血消失。3.7 术后炎症 术后炎症包括感染性眼内炎和非感染性葡萄膜炎[9]。严格的无菌手术操作流程,完全可以杜绝感染性眼内炎的发生。然而,非感染性葡萄膜炎早期出现不可避免,和手术操作有关,经过对症处理可以很快消退。后期的炎症往往和原有葡萄膜炎和前房型人工晶状体对虹膜面和前房角组织损伤有关,从而使前列腺等炎症介质的释放,引起血房水屏障破坏以及炎症细胞趋化,导致虹膜炎或虹膜睫状体炎的发生,还可继发眼压升高。本组33眼随访期间,有1眼发生反复性虹膜炎,局部治疗炎症即可消失。其晶状体表面形成较多棕色炎症物质沉着,后经Nd:YAG激光清除[10],提高了视力。3.8 视力 术后矫正视力≥0.5者26眼(78.79%),与术前最好矫正视力≥0.5者23眼(69.70%)相比,无统计学意义,说明手术没有对矫正视力造成明显影响,手术是可行的。总之,因各种原因导致后囊破损严重或失去后囊,以及当时受手术条件的限制,无法一期植入人工晶状体,而成为无晶状体眼患者,为了提高视觉生活质量,特别是对于广大农村的老年患者,前房型人工晶状体植入术仍然是一种较好的选择。参考文献1. 李凤鸣,主编.眼科全书.第一版(中册).北京:人民卫生出版社,1997.1672.-16912. 王成业,主编.眼手术并发症原因与处理.湖南:湖南科学技术出版社,1997.310.3. 毛海燕.前房型人工晶状体植入术后5年角膜内皮失代偿1例.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(8):515.4. 谢立信,董晓光,主编.人工晶状体植入学.北京:人民卫生出版社,1994.103-107.5. Auffarth GU, Wesendahl TA, Brown SJ, et al. Are there acceptable anterior chamber intraocular lenses for clinical use in the 1990s? an analysis of 4104 explanted anterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology,1994,101:1913-1922.6.饶芒前,刘思坚,田娅妮等.前房型人工晶状体植入的临床研究[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(5):354-356. 7. 施凌平,孙沪霞,郝玉萍等.颞侧透明角膜隧道切口前房型人工晶状体植入[J].眼外伤职业眼病杂志,2010,32(2):155-156. 8.何守志,主编.白内障及其现代手术治疗.北京:人民军医出版社,1993.228.9.郭海科,主编.白内障超声乳化与人工晶状体植入术. 河南:河南医科大学出版社,2000.179-184.10. 景善雨,武亚东,秦毅等. YAG激光治疗人工晶状体前表面簇状沉着物 [J]. 眼科研究, 2003, 21 (2) 128 .