倪亚莉医生的科普号

一、取卵术前后要注意些什么？1.取卵日夫妻双方带双方身份证、结婚证、生育证来院。2.取卵日女方空腹，男方餐后来院。3.取卵术前、后3天避免阴道用药。4.取卵术是在B超指引下经阴道穿刺取卵，大概15分钟即可做完，故不必紧张。5.取卵术后术后休息2小时左右，可能会有头晕、恶心、呕吐，多数是止痛针引起，下腹可能会有隐痛，休息后症状可缓解，术后应尽早解小便，经医生同意，无不适方可回家。如剧痛难忍，或有阴道出血，要告知医生或就近急诊就诊。二、关于取卵后，对以后的卵巢功能有没有影响？取卵后卵巢需要一段时间才能恢复至取卵前状态，一般对以后的卵巢储备功能没有影响。三、取卵手术需要多久，要注意什么？一般手术时间为10-15分钟，注意术前8小时禁饮禁食，在您取卵前两日，有专业护士会向您详细交代具体的注意事项.四、取卵轻度腹水肚子胀怎么办？建议适当饮水、食用高蛋白食物、并、避免剧烈活动，必要时及时就医，以帮助控制腹胀情况取卵后，肚子感觉不舒服，是怎么回事呢？取卵后会有轻微的下腹不适，一般2-3天缓解或消失；如果取卵数量较多有可能发生卵巢过度刺激症状：腹胀、恶心、呕吐、呼吸困难、尿少等，此时您需要尽快复诊，并避免剧烈活动。

1.移植后在院休息30分钟，术后身体要放松，可翻身，手脚可随意活动，不要憋尿，尿急可去解小便（术后１０分钟即可），胚胎不会因此而流出来；2.移植后两周内，不要做剧烈的体力活动，运动，注意休息，但无需完全卧床，可做一些较轻松的活动（如散步）及日常工作，否则会引起精神紧张，刺激子宫收缩；3.减少车船颠簸，劳累，少做增加腹压的动作，避免桑拿浴；4.移植术后可能会出现腹胀腹痛，恶心呕吐等不适，及时与医生联系5.切勿擅自服药，如病情确需服药应与医生联系；6.移植当天起，开始注射HCG安胎，要严格按医嘱打针，不能擅自停药；若注射部位脂肪硬结，局部皮肤发痒或疼痛，我们建议您每天用暖水袋或生土豆片敷在注射部位至少半小时。7.术后或者妊娠期有鲜红色阴道流血，请卧床休息，并按医护人员意见定期用药保胎。8.避免接触化学性刺激物质（如蚊香、香水、杀虫剂、空气清新剂等）；9.移植术后第14天，请留晨尿或采血做妊娠试验，请勿在此时间前自行验孕以免出现假阳性.将验孕板放置50分钟-1小时后看结果.1.阳性(尿板上出现两条红线).2.弱阳性（尿板上出现两条红线.其中以一条极其不明显）3.阴性（尿板上仅出现一条红线）不论当天验到什么样的结果，请把当日晨尿用小尿杯装好.连同验好的尿板一起带回医院确认.10.术后饮食与平时无太大区别，禁服活血药物，如当归、益母草、参类等中药，注意预防感冒、腹泻。备注：成功妊娠后还需使用药物保胎至妊娠3个月，与所有自然妊娠一样，体外受精-胚胎移植助孕成功后也会出现早孕反应，饮食方面注意清淡、干净、新鲜的饮食，避免腹泻，避免剧烈运动和长时间颠簸。移植术后30天应到医院做B超检查，了解胎囊数目与胎心搏动情况。如果出现多胎妊娠应实施减胎术，以确保母婴安全。

夫妇婚后一年以上仍不生育，应当找一找其中的原因。这是双方不应互相推诿，而应根据先易后难的原则，同时进行检查。从男性不育的原因来看，虽然非常的错综复杂，但是从三大基本检查也能初步有个眉目，关键是如何从中寻找线索。一、病史方面可从三个方面着手：第一方面过去生过什么病？过去患过长期高热的疾病，患过结核，得过腮腺炎且影响到睾丸，动过阴囊的手术可能影响到睾丸。第二方面如果阳痿而不能正常的进行性生活，或者性生活看来正常却从不射精，那么再好的精液质量也进不到阴道，当然就谈不上怀孕。第三方面有无影响睾丸功能的职业和环境因素？如接触放射线、化学品的工作，从事高温作业的工人，经过抗癌药物的治疗，服过某些激素的病人或者长期酗酒吸烟者，都可以破坏睾丸的生精功能而造成不育。二、体格检查:重点在生殖器官，体型和第二性征的发育虽然能反映体内性激素的情况，但是生殖器官的异常更是不育的关键，如阴茎有无畸形，睾丸的大小，附睾有无硬结及有无精索静脉曲张等情况，都是重要的线索。三、精液检查质量是否正常：精液可分精子和精浆两部分，其中精子是关键，精浆是附属性腺的分泌物，起到营养保护和运送精子的作用，两者对生育都很重要。精液常规中通常包括八项指标，即精液量、颜色、酸碱度、粘稠度、精子密度、活动率、活动力、畸形率等，八项指标即可提示精子的数量和质量，又可揭示精浆的性质，但这八项中，以精子的密度、存活率、活动力和畸形率更为重要，常常是诊断的依据和决定能否治愈的参考。如果精子数少于每毫升2千万条，存活率低于50%，活动力（A级精子小于25%，A+B级精子小于50%），畸形率超过70%都应考虑精液质量不好，分别称为少精子症、弱精子症和畸形精子症，当然其他指标也很重要，如精液量少于1.5毫升，酸碱度低于7.0或高于8.0，精液超过60分钟仍呈胶冻状而不液化，都可以是造成男性不育的原因。 综合上述三个基本的检查来进行分析，常可得出某些结论。如病人第二性征发育不良，睾丸很小，精液化验没有精子，基本可以确定睾丸发育不全。如果精液中没有精子，检查睾丸大小正常，输精管扪不到或输精管粗且有结节，可能是梗阻性无精子症。如果精子数目少且活动力低，体格检查发现有精索静脉曲张，那么很可能是精索静脉曲张引起的少精子症，如果药物治疗不能见效，应当考虑手术治疗。 如果从上述检查中只能发现某些线索而不能确诊的，应当再作进一步的检查来确诊，如附属性腺感染、抗精子抗体、染色体、基因等检查。只有找出确切病因进行针对性的治疗，才能达到生育的目的，否则盲目服药或乱服药都将事倍而功半。

月经规律者，月经来潮第8天左右到医院监测卵泡，当日如卵泡发育尚可，内膜也与之同步，医生会告知患者下次来院的时间或同房时间；如卵泡发育慢或子宫内膜薄，一般会用促排卵药物或雌激素调整；如发现内膜回声不均，会建议患者取消监测，改为宫腔镜检查，排除息肉等异常。月经不规律者，一般提示无排卵，需要在月经第3天测生殖内分泌。如果内分泌正常，则在月经第5天促排卵；如果内分泌异常，一般需要调整1~3个月后再促排卵。多囊卵巢综合症患者一般需要调整2~3个月，内分泌调整到正常范围内后，立即开始促排卵，不应停药后等待1~2个月，那样内分泌再度异常，前功尽齐。

一对正常的夫妇正常怀孕需要以下几个基本的要素：1、要有正常的卵子（来自女方）和正常的精子（来自男方）。一个正常女性一个月经周期一般排出一个到两个卵子，而一个正常男性一次射精能释放出2-3亿个精子。2、生殖管道正常。女性的内生殖系统包括阴道，子宫，双附件（卵巢和输卵管）。男性的生殖系统由生殖腺(睾丸)、输送管道(附睾、输精管、射精管、男性尿道)和附属腺体(精囊腺、前列腺、尿道球腺)组成。3、精子和卵子能正常结合（受精）。4、子宫内膜容受性，也就是子宫内膜的发育要与胚胎的发育同步化，并能接纳胚胎。 同房后，精子通过阴道，到达子宫腔，输卵管的壶腹部，而卵巢排出卵子后，输卵管的伞端似手一样将卵子抓住，并输送至输卵管的壶腹部等待精子。精子和卵子受精并变成胚胎后，输卵管将胚胎输送到子宫腔，着床并发育。其中任何一个环节出现差错将影响怀孕的过程，造成不孕。

甘肃省妇幼保健院生殖医学中心 倪亚莉不孕症是指一种集医疗、社会心理及经济层面的复杂的社会问题。不孕症尽管不是致命性疾病，却可造成家庭不和，社会不稳定。据统计每6～8对夫妇就有一对患有不孕不育，全世界约（5000～8000）万对不孕夫妇，并且每年仍有200万对新增。我国城市中不孕不育发病率为10％，农村高达15％。每年因不孕不育在我院就诊的患者约为6万对左右。其中一部分患者存在盲目就医，选择在一些非法医疗机构进行就诊，进行了大量的不必要的检查，如常规行衣原体、支原体、淋球菌、宫腔镜、阴道镜、输卵管镜、扩张子宫腔，双方生殖器超声、内分泌、抗精子抗体、染色体、男方精液、前列腺液、苍鼠卵穿透试验及性交后试验等检查。将导致不孕发病率极低的检查项目也进行了常规检查，这不但使患者负担加重也丧失或延误最佳治疗时机。如何让不孕症患者进行科学、规范的检查，遏制不孕不育诊治中的过度检查、高额成本，让患者花最小的代价，即可获得最满意的疗效才是一个有道德有责任的医生。我们知道导致不孕不育的病因复杂，临床症状为不能妊娠或不能维持妊娠。导致女性不孕的主要原因是排卵障碍（25%）和输卵管疾病（20%～25%）及子宫内膜异位症（10%）。导致男性不育作为主要因素的占40%，不明原因或双方因素20%。根据以上不孕不育病因，医生首先对患者进行1、病史采集：病史采集的目的是，了解患者的个人病史及生活史，包括年龄、职业、经历、压力、饮食、吸烟饮酒史及其他影响生育力的因素。2、精液常规检查：于禁欲（2～7）d后，收集精液标本（1 h内）进行检查。单凭精液分析结果预测怀孕可能性是困难的，因为正常和不孕男性的精液参数有很大重叠。若精液分析异常，临床医师应考虑精液收集细节和精液转运途径是否影响检查结果，通常需检查2次。一般计算机检测精子密度较人工检测数值高。对于精子密度高的标本，计算机检测精子活力一般偏低。3、妇科检查：若发现女性患者附件区压痛及后穹隆触痛，阴道宫颈异常，子宫增大及形状不规则或缺乏活动性，则应高度警惕。4：监测排卵及黄体中期孕酮的检测：对月经周期规律，经期为（25～35）d及经期乳房胀痛妇女，则无需实验室确诊排卵。无规律月经，则建议患者使用促黄体生成素（LH）尿试纸监测LH 峰或监测黄体中期孕酮水平监测排卵。在月经来潮第18～24天监测黄体酮水平，若黄体酮水平＞3 ng/mL，则诊断为有排卵。对于更严重稀发月经（月经周期超过45 d）患者，临床应明确引起月经紊乱原发病因，并积极治疗原发病。对不孕患者的连续基础体温（BBT）测定，可回顾性分析有无排卵及黄体功能， 但超声连续监测，是确诊是否排卵的金标准。5：输卵管通畅度检查：输卵管碘油造影术（HSG）敏感度（83%）较高，但无法检查盆腔粘连和子宫内膜异位症，若HSG诊断近端输卵管梗阻，还可行输卵管近端插管造影（用介入放射法），对怀疑子宫内膜异位症及盆腔粘连的患者应行腹腔镜检查。输卵管通液，无法排除输卵管积水及明确输卵管阻塞部位，只适合于基层医院对不孕进行初筛。6：衣原体抗体：一些证据支持沙眼衣原体检查是一种诊断输卵管疾病的方法之一。7：宫腔检查：HSG可检查子宫发育异常，如黏膜下肌瘤、T型宫腔（与暴露于乙烯雌酚有关）、内膜息肉、宫腔粘连及先天性苗勒管发育异常。当然HSG无法鉴别纵隔子宫和双角子宫。HSG发现异常后，通常需宫腔镜、腹腔镜或其他影像学检查（经阴道超声或磁共振）。经阴道超声是检查可疑肌瘤的有效方法，同时宫腔生理盐水灌注超声造影是诊断黏膜下肌瘤最有效影像学检查方法，对于宫腔粘连、子宫纵隔的检查效果，优于普通经阴道超声 。宫腔镜是检查子宫内膜病变的确切方法，而且有时可用于治疗。8：诊断性腹腔镜检查：腹腔镜因其检查的侵入性、价格昂贵和不能进行治疗在不孕症的检查中尚存争议。腹腔镜检查通常用于不明原因不孕、可疑子宫内膜异位症或盆腔粘连伴盆腔痛及阑尾炎并发症、盆腔感染、盆腔手术或宫外孕病史。腹腔镜对不明原因不孕能进行诊断，但对存在的病病变却不能治疗。存在临床局限性的不孕不育检查项目：1：性交后实验：性交后实验常被用于检查宫颈黏液量及其与精子的相互作用。在晚卵泡期性交后，取少量宫颈黏液检查其拉丝度，并且显微镜检查其中羊齿状结晶和活动精子（每个高倍镜至少5条活动精子为正常）。其诊断价值有限，而且预测性差。对于每个高倍镜下存在多少精子视为精子功能正常，迄今尚存争议，而且实验结果不稳定，重复性差。因此，有研究对该实验的有效性提出诸多质疑。另外，针对精子功能异常的各种治疗方法，也未被证明有效，因此，在不孕症的常规检查中，加入此项检查却未能提高妊娠率。2：内膜活检：内膜活检发现分泌期子宫内膜，是排卵的可靠证据，但该检查用来检测排卵，却是侵入性的，并且价格较贵不必要的。3：基础体温测定：（基础体温表），是最便宜的检测排卵方法。其结果可预测孕酮上升的时间。但读表困难并且读表者的读表结果，存在很大误差。在正常月经周期中，血清LH峰出现（2～3）d后基础体温开始升高，并持续至少10d。因此，基础体温改变回顾性确定排卵时间是可靠的，但用其指导同房则太迟。4：仓鼠卵穿透实验：该实验能检查精子穿透力。对其争议存在于仓鼠卵是否能预测人类卵子的受精情况。该结果部分依赖于实验室操作。对不孕不育病因初筛不纳入此项检查，是因为实验结果并不影响临床治疗。5：支原体培养：对不孕不育病因初筛不建议常规行该项检查，因仅极少数证据证明其在女性不孕症检查中的作用。6： 抗体检测：现有证据并不支持对不孕不育病因初筛常规行抗磷脂抗体、抗精子抗体、抗核抗体和抗甲状腺抗体检查。抗磷脂抗体已被证实与妊娠早期丢失有关，而其他免疫因素检测，可在不孕症治疗失败后进行。7：染色体检查：对严重少精症患者行此项检查已达成共识。严重少精症患者存在y染色体微缺失或其他异常高风险。建议对早绝经及近期发生流产妇女也行此项检查。大多数情况下，染色体检查不作为不孕不育病因初筛项目，因为在不明原因不孕、子宫内膜异位症及输卵管因素不孕妇女中，染色体异常发生率极低。那些初次不孕治疗失败准备进入体外受精（IVF）周期的患者，可以行染色体检查。尽管IVF前染色体检查的效价分析迄今尚未阐明。目前我们生殖所制定了不孕不育病因初筛的临床路径为：①详细了解不孕患者病史，并进行体格检查。②不孕症检查项目包括：精液分析，排卵检测，对输卵管或存在宫腔发育异常患者行HSG检查，对超过35岁或有卵巢早衰风险妇女检测月经第3天促卵泡成熟激素（FSH）水平。循证依据包括：①与妊娠结局直接有关的检查：精液分析；黄体中期孕酮的测定和排卵期超声监测排卵；子宫输卵管造影检查：了解输卵管通畅度。②与妊娠结局不直接有关的检查：性交后试验；仓鼠卵穿透试验；宫颈黏液穿透试验；抗精精子抗体测定；子宫内膜诊刮、精索静脉曲张，衣原体、输卵管镜。这些结果已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料甘肃省地处西部，与发达省市相比，医疗机构诊疗技术、医疗设备均相对落后，一些偏远地方育龄个体对生殖健康与不孕不育缺乏科学认识，相关医疗机构迄今尚无统一、规范的不孕不育病因检查路径。这导致很多不孕不育患者得不到及时、规范治疗。有效解除广大育龄个体的生殖疾病与不孕不育困扰，遏制不孕不育诊治中的过度检查、治疗及高额成本、诊断混乱和处理不当等现象，规范基层医疗单位对不孕不育病因初筛的临床路径至关重要。因此可最终实现不孕不育患者在我省率先获得科学、规范诊治，让患者花最小的代价，即可获得满意疗效。

排卵障碍排卵障碍在不孕症的病因中占25%-30%。常见的排卵障碍有哪几种？如何判断是否有排卵？ 排卵障碍类型v 低促性腺激素性：如垂体衰竭临床诊断：无月经或月经稀少、不正常的BBT，及偏低的LH及FSH（＜5mIU/ml）。治 疗：HMG促排卵v 高促性腺激素性：如卵巢早衰临床诊断：年龄＜40岁，闭经、血清FSH和或LH＞40IU/L，E2降低。卵巢萎缩，缺乏卵泡。治 疗：激素替代法、利用捐赠卵子进行辅助生殖。v 正常促性腺激素性（多囊卵巢综合症 PCOS） 临床诊断：月经稀发或闭经;阴超见双侧卵巢体积增大，每侧窦卵泡数≥10-12个;高雄激素临床表现或生化改变。治 疗：妈富隆、达因- 35； cc/ HMG/来曲唑-HCG。v 高泌乳素血症(hyperprolactinemia)临床诊断：月经不规律、溢乳，黄体功能不全，血清PRL高于正常≥35ng/ml，排除甲状腺功能低下。治 疗：溴隐亭判断是否排卵的方法v 是否有规律的月经周期v 基础体温测定v 黄体期孕激素测定v 尿LH监测v 阴道B超监测v 子宫内膜活检

一、子宫内膜异位症的分期RAFS分期（1985年）评分Ⅰ期(微小)——腹膜及卵巢浅病灶，少量粘连。（1-5分）Ⅱ期（轻）——腹膜深病灶，两侧卵巢浅病灶，右卵巢粘连。（6-15分）Ⅲ期（中）——腹膜深病灶，子宫直肠陷凹部分封闭，左卵巢深病灶。（16-40分）或者腹膜浅病灶，两侧输卵管各有粘连，左侧伞端致密粘连，左卵巢深病灶。Ⅳ期（重）——腹膜浅病灶，卵巢深病灶，输卵管卵巢致密粘连。（＞40分）子宫直肠陷凹完全封闭，左侧输卵管卵巢致密粘连，右侧卵巢粘连，两侧卵巢深病灶。二、子宫内膜异位症与不孕症之间的关系已经得到证实。 由于EMT大部分盆腔粘连,造成输卵管梗阻,引起排卵、拾卵或精子输卵管内运送障碍(普遍接受的病因)。 EMT的腹腔液可明显抑制精子的活动力,可阻碍受精,亦可削弱输卵管伞的功能,使输卵管伞端拾卵作用减弱,影响卵泡发育,抑制排卵并促黄体溶解,从而导致不孕。三、EMT相关不孕症的治疗 目前国内外常用的治疗方法有药物治疗、手术治疗和助孕治疗,然而还没有一种治疗方法能够彻底治愈子宫内膜异位症。提高妊娠率、缓解疼痛和尽可能的延缓复发已成为治疗的主要目的。 1期待疗法 内异症患者可以自然妊娠。据统计,轻度内异症不孕患者观察5~12个月,50%可自然妊娠,与保守手术和药物治疗效果相当 2 药物治疗 目前对于EMT相关不孕的药物治疗主要是应用激素治疗,包括孕激素、假孕疗法、假绝经疗法和促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)。 3 手术治疗 手术治疗 手术可以明确诊断,估计病变程度、类型,并可以去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境,有助于妊娠。研究证实,手术可使患者较快恢复生育力,但生育力的恢复随着术后时间的推移而降低。 4辅助生殖技术(1)IUI（宫腔内人工受精）,目前很多人主张用控制性促超排卵(COH)结合宫腔内人工授精(COH+IUI),可达到很高的妊娠率。(2) IVF-ET（外受精与胚胎移植技术）,又称试管婴儿。在EMT患者中IUI与IVF相比成功率较低。2002年Dmowski等比较IUI与IVF, EMT患者IUI成功率32·7% (212/648), IVF成功率79·9%(111/139),对IUI不成功者实施IVF,成功率82·4% (56/68)。所以IVF-ET是治疗严重EMT不孕的首选助孕方法。(3)最近国外学者认为在部分EMT相关的不孕患者治疗中,由于卵细胞的质量较差,可以考虑应用ICSI( intracyto-plasmic sperm injection)卵胞浆内单精子注射(体外受精技术)。EMT患者子宫内膜的着床能力是没有损害的,之所以植入成功率低主要是由于胚胎质量较差,胚胎质量差则是由于EMT引起的卵母细胞质量较差引起。为获得更高的妊娠率,临床通常在执行IVF之前接受长期的GnRH-a治疗,以控制自然的LH峰出现,改善EMT患者盆腔受累生殖器的状况,提高卵子“产量”、质量、受精率、胚胎质量及着床率,最终获得满意的妊娠率。已有试验证实了GnRH-a的应用可以改善IVF的助孕效果,对Ⅲ~Ⅳ期EMT伴发不孕的患者在进行IVF治疗之前接受6个月的GnRH-a治疗,可以提高卵巢排卵、胚胎移植和妊娠率,减少先兆流产的发生。不久前, Surrey等对Ⅲ~Ⅳ期EMT伴发不孕的患者进行了随机对照研究,结果也表明在ART以前运用GnRH明显提高妊娠率。GnRH-a+IVF-ET方案同样适用于手术治疗后的EMT患者。所以GnRH-a的应用改善IVF的助孕结果已是无可争辩的。四、EMT相关的不孕症治疗原则 综合以上临床资料,笔者提出EMT相关的不孕症的可行性治疗原则如下:首先应进行全面的不育检查,以排除其他不育因素。对于不明原因不孕的患者,尤其是可疑的Ⅰ、Ⅱ期EMT患者,腹腔镜是首选的检查。腹腔镜即是EMT确诊的金标准,同时也是治疗方法。病变轻微、无症状或症状轻微的不孕患者可以在腹腔镜下行输卵管美蓝通液试验,必要时解除输卵管粘连扭曲,可促使尽早受孕,或辅以COH+IUI方案。诊断明确的Ⅲ~Ⅳ期的子宫内膜异位症相关不孕的患者,或Ⅰ、Ⅱ期EMT患者临床症状(如性交痛、痛经)较重,排除其他不孕因素之后,可以考虑手术治疗。而开腹手术和不同方式的腹腔镜手术对提高妊娠率没有明显差异,术式可根据具体情况而定。由于腹腔镜手术损伤小、恢复快、相对安全,一般列为首选。已有资料报道术后24周的妊娠率较高,对于年轻的患者可以考虑观察半年,并给与指导,如仍未孕,建议执行GnRH-a+IVF-ET方案助孕。有高危因素(年龄35岁以上;不孕时间超过3年,尤其是原发不孕者;重度EMT,盆腔粘连,病灶切除不彻底)者因为随着年龄的增长,生育能力的下降而自然流产率的升高,可考虑应用GnRH-a 3 ~6月再行辅助生育技术,如COH/IUI或者IVF-ET,或者直接进行辅助生育。总之,治疗方式的选择应根据具体情况,对患者的年龄、不孕时间的长短、家族史和盆腔疼痛情况给予全面考虑,及时与患者沟通,设计个体化的治疗方案,提高妊娠率。