干燥综合征(Sjogren`s syndrome,SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫疾病。临床上除了有唾液腺和泪腺功能受损而出现口干、眼干外,还有其他部位外分泌腺及腺体外器官的受累而出现多系统受损表现如胰腺、肝胆管和肾小管等。患者血清中则有高免疫球蛋白血症和多种自身抗体。本病分为原发性和继发性两类,原发性干燥综合征是指不合并其他明确诊断的弥漫性结缔组织病(CTD)的干燥综合征;而继发干燥综合征是指合并其他明确诊断的CTD如类风湿关节炎、系统性硬化症、皮肌炎、混合性结缔组织病等的干燥综合征。 其发病机制与遗传、环境和性激素等多种因素有关,出现机体细胞免疫和体液免疫功能异常,B淋巴细胞高度反应性增生并产生大量细胞因子、免疫球蛋白及多种自身抗体(如抗核抗体、类风湿因子等),导致腺体组织炎症损伤,分泌功能下降。干燥综合征的病理特征唾液腺、泪腺及病变组织内大量淋巴细胞聚集侵润,主要是B淋巴细胞及由B淋巴细胞衍生的浆细胞,可形成生发中心。冷球蛋白血症和高球蛋白血症患者可出现免疫复合物沉积于血管壁,导致血管炎样改变。 临床表现:起病隐匿,表现多样,病情轻重差异大。因症状不特异,从发病到确诊平均时间间隔为6~8年。主要表现为侵犯外分泌腺体,其中唾液腺、泪腺受累较为常见,形成干燥性角膜结膜炎和口干燥征。此外,还可累及外分泌腺体以外的表现。 外分泌腺病变表现:(1)口干燥症:口干是患者最常见的症状,进固体食物时必须伴水或流食送下,有时夜间须起床饮水,甚至须随身携带水瓶频饮水。猖獗性龋齿是本病的特征之一,表现为牙齿逐渐变黑,继而小片脱落,最终只留残根。舌部病变有舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。口腔粘膜可出现溃疡或继发感染,尤其是口腔真菌感染。(2)干燥性角结膜炎,表现为眼部有摩擦、沙硕、激惹等异物感,眼干涩、痒痛、畏光、“红眼”、烧灼感或眼前幕状遮蔽感、眼疲乏或视力下降、泪少等症状。少数患者有泪腺肿大。(3)其他浅表部位外分泌腺病变有:①皮肤汗腺功能下降,导致皮肤干燥、瘙痒、表皮脱落甚至萎缩;②鼻粘膜腺体受累后引起鼻腔干燥、充血、结痂、鼻出血和嗅觉下降;③咽鼓管干燥导致浆液性中耳炎、传导性耳聋;④咽部腺体分泌下降则可致咽干,声带腺体分泌减少可导致声嘶;⑤外阴和阴道粘膜干燥、瘙痒、刺痛、萎缩,造成性交时不适、外阴溃疡,阴道念珠菌感染等。(4)呼吸系统:呼吸道粘膜外分泌腺体功能受损后,气管干燥,粘膜表面纤毛功能受损,使得气道分泌物不易咳出,出现慢性干咳。各级支气管、细支气管粘膜均可累及,部分出现间质性病变,甚至出现肺动脉高压。(5)消化系统:胃肠道症状常见。由于唾液减少而引起烟和食管干燥,可出现吞咽困难。约半数患者有胃部症状,表现为萎缩性胃炎、消化不良。约20%患者有肝脏损害,表现为肝脏肿大、肝酶及碱性磷酸酶升高,病理活检可见类似于原发性胆汁性肝硬化或慢性活动性肝炎的病变(6)30%~50%有肾脏病变,肾间质有淋巴细胞侵润,肾小管上皮退行性变,表现为肾小管酸中毒,导致低血钾性肌肉瘫痪,严重者出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩。 外分泌腺以外病变:(1)血管炎:表现为①皮肤黏膜病变,过敏性紫癜样皮疹最常见,多见于下肢,为米粒大小红色丘疹,边界清楚,压之不退色,分批出现,约10天一批。②关节肌肉病变,70%患者有关节痛,多不严重,且呈一过性,侵蚀性极少见。肌肉肌痛常见,但极少出现血清肌酶持续、显著升高。③神经系统病变,多累及周围神经,表现为对称性周围神经病和多发神经炎。(2)血液系统,可有贫血,多为正细胞正色素性贫血;可有血小板降低,甚至出现出血倾向。 治疗:目前尚无根治手段,治疗目的主要是改善症状,控制继发感染和延缓因免疫损伤导致的组织的组织器官损害进展。治疗方法包括替代治疗,如用人工分泌液替代对症治疗;包括全身性治疗,如出现重要脏器受损,需要服用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 预后,总体预后较好,多数患者症状轻微,可正常生活和工作,生存时间接近正常人群;有内脏损害者经适当治疗后,大多数可以控制病情或达到缓解,但易于复发。
白塞综合征是以反复发作的口腔、生殖器和眼部溃疡为特点的多系统疾病。本病多发于地中海、中东和远东地区的青年男女,提示与古代丝绸之路有关系。男女发病率相等,等通常男性症状更严重。本病的病因和发病机制尚不清楚,血管炎是主要的病理损伤,此外有形成静脉血栓的倾向。50%的患者血清中可发现有抗人体口腔黏膜抗体。在流行区域,本病与人体自身抗原HLA-B5/51有关。临床表现:反复口腔阿弗他溃疡,溃疡一般是痛性的,溃疡的面积可深可浅,中心有黄色坏死的基底,可以单发或成簇出现,可以位于口腔的任何部位,溃疡持续1~2周,愈合后不留瘢痕。生殖器溃疡不那么常见,但其对诊断本病更加特异,可造成阴囊萎缩,而不侵犯龟头及尿道。皮肤受累包括毛囊炎、结节样红斑、痤疮样皮疹,任何骚挠或皮内注射盐水(针刺试验)均可引发非特异性皮肤炎性反应。眼部受累瘢痕形成,和双侧的全葡萄膜炎是本病的严重并发症,容易导致失明。眼部表现一般在起病初就表现出来,但也可发病数年内出现。除葡萄膜炎外,还可出现视网膜血管阻塞、视神经病变等。关节炎,非致畸性的关节炎症。1/4患者会发生浅表或深静脉血栓。神经系统受累,主要以脑实质损伤的形式出现。胃肠道表现为肠道粘膜溃疡。实验室检查:非特异的炎症指标异常,如白细胞增多、红细胞沉降率升高、C反应蛋白升高等。同时可发现抗人体口腔粘膜抗体。预后与治疗:本病严重程度通常随时间而减轻。除了神经系统实质受累的患者外,本病的生存期正常。秋水仙碱或干扰素α对本病的皮肤粘膜症状有效。葡萄膜炎及中枢神经系统受累需要全身应用糖皮质激素或环孢素进行治疗。
类风湿关节炎(RA)是一种原因不明的慢性多系统疾病,其中对称性地累及外周关节的持续性滑膜炎则是RA的特征性表现。尽管RA具有关节破坏性,但临床病程有很大的不同,一些患者仅经历短暂的寡关节炎过程,而其他患者则可能为持续进展的多关节炎过程,伴有明显的关节功能障碍。 RA的患病率为人群的0.8%,女性患者为男性患者的3倍,80%在35~50岁间起病。家系研究表明RA具有遗传易感性。在类风湿因子相关疾病患者的一级亲属中,严重RA的发病率约是预计值的4倍。Ⅱ型主要组织相容性等位基因和相关等位基因被认为是RA的主要遗传风险因素。 基于RA的遗传易感性,有人提出RA可能是遗传易感宿主对感染源反应的一种表现,包括微生物产物潴留在滑膜组织引起的慢性炎症以及暴露关节抗原肽诱导的针对关节成分的免疫反应。由于RA为全球性分布,设想如果存在感染源,那么这种病原体一定是普遍存在的。推测可能病原体包括支原体、EBV病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等。 临床表现:大约2/3患者在出现明显的滑膜炎前,多隐匿性地以乏力、厌食、全身无力和模模糊的肌肉骨骼症状起病,关节症状逐渐出现,常有晨僵。近10%的RA患者急性起病,表现为快速发展的多关节炎,常伴有发热、淋巴结肿大、脾大等全身症状。①关节表现:常导致对称性地关节炎,特征性的受累关节为近端指间关节和掌指关节。腕关节、肘关节、膝关节、踝关节均可累及。滑膜炎症导致肿胀、压痛和活动受限。疼痛主要起源于关节囊,关节囊疼痛纤维丰富,对牵拉和疼痛特别敏感。关节肿胀是由于关节液聚集、滑膜增生和关节囊增厚。起初的活动受限是由疼痛引起,随后,软骨破坏、纤维化、骨性强直和软组织挛缩导致关节畸形和活动受限。持续的炎症引起一系列特征性的关节改变,如腕关节桡偏伴手指尺偏(Z字畸形),近端指间关节过申伴远端指间关节代偿性屈曲(天鹅颈畸形),足跟部距下关节外翻,足趾外侧偏移及远端半脱位等。②关节外表现:关节外表现常见,有时它们是疾病活动和致残的重要证据。一般那些有高滴度的类风湿因子患者会出现这些关节外表现。类风湿血管炎,几乎可以影响任何器官系统,见于严重的RA或有高滴度类风湿因子的患者,可导致感觉神经病、多发单神经炎、皮肤溃疡和坏死、手指坏疽和脏器梗死。肺胸膜表现,可致肺间质纤维化、胸膜炎、肺炎等。类风湿结节,常见于关节周围、伸肌面,但其他部位也可出现,包括胸膜和脑脊膜。费尔蒂综合征,包括慢性RA、脾大、白细胞减少、贫血、血小板减少。骨骼肌无力和萎缩,通常在关节周围的肌肉组织更突出。 实验室检查:没有能诊断RA的特异性检查。约2/3患者可有类风湿因子阳性,但这没有特异性,因为类风湿因子阳性可见于5%健康人群、接种疫苗及输血后的一过性阳性以及其他疾病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性肝病、乙型肝炎、结核、肺间质纤维化、梅毒等)。因此类风湿因子检测不作为筛查项目,但因有高滴度的类风湿因子的患者关节病变更严重、发展更快、易出现关节外系统损害,故可用于评估病情与预后。抗瓜氨酸蛋白抗体(Anti-CCP)对于RA的特异性更高,故检测Anti-CCP有助于RA的早期鉴别诊断。另外,贫血及血小板、血沉、C反应蛋白的升高也与疾病的活动及进展有关。 影像学检查:主要的价值是明确由疾病导致的软骨破坏和骨质侵蚀程度,来评估疾病的侵袭性、检测改善病情药物(DMARDS)的疗效或决定是否需要手术干预。 诊断治疗:诊断主要靠特征性的临床表现并排除其他炎症过程。治疗,由于RA的病因不明确,发病机制也不全清楚,治疗上是有一定的经验性的。没有任何治疗干预措施能治愈RA。治疗的目的是缓解疼痛、减轻炎症、保护关节结构、维持功能、控制系统受累。主要药物有非甾体类抗炎药(用于缓解局部炎症和症状)、改善病情的抗风湿药物DMARDS(缓慢带来临床改善)、糖皮质激素(迅速控制全身炎症及系统损害)、免疫抑制剂(疗效与DMARDS类似,DMARDS无效时可用)生物制剂(有效地控制症状和减缓关节破坏的进程)。
强直性脊柱炎(AS)是一种原因不明的炎症性疾病,主要影响中轴骨;外周关节及关节外结构也可受累。常在十多岁或二十多岁起病;男女患者比例为3:1。 AS与组织相容性抗原HLA-B27关系密切,其在世界范围的发病率大概与此抗原的阳性率成比例。但B27与疾病的严重程度无关。 病理:骨盆和脊柱周围韧带附着点是AS发病的主要部位,附着点炎与邻近骨髓的水肿相关,最终形成骨化的侵蚀性病变。①骶髂关节炎常是AS的最早期表现之一,包括附着点炎和滑膜炎。早期病变肉芽组织及炎症细胞在韧带和骨膜区浸润、软骨下骨髓水肿。随后出现滑膜炎,进而形成血管翳、新骨岛。被侵蚀的关节边缘逐渐被再生的纤维软骨骨化所替代,最终,关节间隙完全消失。②脊柱的早期病变为炎性肉芽组织侵润盘状软骨的纤维环和椎骨缘连接处。逐渐纤维环被侵蚀,形成骨赘,持续的软骨化骨,最终在相邻椎体间形成桥。这个过程的上行性进展导致放射学上的“竹节样脊柱”。脊柱的其他病变包括广泛的骨质疏松、椎间盘边缘椎体的侵蚀、椎体方形变、椎间盘-骨边界的炎症和破坏。③AS的外周关节炎表现为滑膜增生、淋巴样侵润及血管翳形成,但该过程没有出现RA中见到的滑膜绒毛过度增生、纤维素沉积、溃疡以及浆细胞聚集。 发病机制:AS的发病机制不完全清楚,但几乎可以确定是由免疫介导的。疾病各方面表现对肿瘤坏死因子α(TNF-α)阻滞剂治疗的戏剧性反应提示该细胞因子在AS免疫发病机制中起着核心作用。炎症的骶髂关节被CD4+、CD8+T细胞和巨噬细胞侵润,显示有高水平的TNF-α。 临床表现:疾病的症状在青少年后期或成年的早期才开始被注意①最初的症状是隐匿出现的在下腰或臀区深部钝痛,伴随下背部半小时的晨僵,活动后改善,休息后加重。在起病的最初几个月内,疼痛常为双侧持续性疼痛。夜间疼痛加重常迫使患者起床活动。疼痛在疾病早期持续存在,然后间断出现,加重期和静止期交替出现。外周关节炎常呈非对称性,可在疾病的任何阶段发生。颈椎受累造成的颈痛和僵硬常是相对晚期的表现。最常见的关节外表现是急性前葡萄膜炎,典型发作是单侧伴有眼痛、光过敏以及泪液分泌增加。②最初的体格检查反应了炎症病变,包括脊柱活动度减少、腰椎前、侧、外屈伸运动和胸廓扩张受限。运动受限常与骨强直的程度不成比例,反映继发于疼痛和炎症的肌肉痉挛。骶髂关节疼痛可由直接按压关节或通过牵拉关节的手法引出。需要指出的是,在轻症患者的早期,症状可能是轻微的以及非特异的,体格检查可能完全正常。 实验室检查:没有实验室检查能够确诊AS。在多数人种,约90%的AS患者B27阳性ESR、CRP常常是升高的,但并非总是升高。可有轻度贫血;碱性磷酸酶可能升高;IgA水平常升高。除非合并有其他疾病,类风湿因子和抗核抗体大部分是阴性的。 影像学检查:AS中常见的是放射学上证实的骶髂关节炎。最早的改变是软骨下骨皮质边缘模糊,随后出现侵蚀和硬化。侵蚀进展导致关节间隙“假性增宽”,接着纤维化发生骨性强直,关节间隙消失。在腰椎,疾病的进展导致腰椎变直,这是由于脊柱前突丧失所致,受累椎体前角的骨炎和随后发生的骨侵蚀引起骨硬化,导致椎体“方形变”。进行性骨化,最终导致边缘韧带骨赘形成,在平片中可以看到的是相邻椎体前侧和外侧连接而成的骨桥。 诊断:纽约标准(1984):①炎性背痛的病史②腰椎在矢状面和额状面活动均受限③与同年龄和性别标准相比,胸廓扩张受限④放射学明确的骶髂关节炎。满足第④项及其余三项之一即可诊断。
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是一种包括遗传、性激素、环境、感染等多因素参与的特异性自身免疫性疾病,临床表现为全身各个系统和脏器受累,以及血清中存在大量自身抗体。 目前,狼疮的发病机制有多种假说,但越来越多的证据表明,在外周免疫缺陷的遗传背景下,环境刺激、感染诱发了自身抗原的暴露,同时浆细胞样树突状细胞分泌干扰素增多,使得免疫细胞对抗原的呈递增多、T淋巴细胞的负反馈调节降低,导致免疫复合物的形成和清除减慢,从而导致发病。 SLE的主要病理改变为炎性反应和血管异常,它可以出现在身体任何器官,其基本病理变化包括:①结缔组织纤维蛋白样变性:是由免疫复合物、纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织所致。②坏死性血管炎:中、小血管管壁因免疫复合物的沉积或抗体直接的侵袭而出现血管壁的炎症和坏死,继发的血栓使管腔变窄,导致局部组织缺血和功能障碍。 SLE是一种累及全身各个系统的自身免疫性疾病,其临床表现复杂多样,不同患者间的临床表现差异较大,多数呈隐匿起病。常见的临床表现包括: 全身症状:发热、疲倦、乏力、体重下降等。 皮肤黏膜表现:蝶形红斑(具有特征性)、盘状红斑、多形红斑、亚急性皮肤损害等;口腔溃疡、鼻腔溃疡等;光过敏、脱发等。 关节肌肉:常出现对称性多关节疼痛、肿胀,可伴晨僵;四肢近端肌肉出现肌痛、压痛; 泌尿系统:肾脏受累,表现为狼疮肾炎,出现蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等; 中枢系统:神经精神性狼疮,轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍:重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。 血液系统:常出现贫血、白细胞减少、血小板减少。 呼吸系统:表现为胸膜炎、肺实质侵润、肺间质病变等。 心血管系统:表现为心包炎、心肌炎、心内膜炎和冠状血管受累。 消化系统:胃肠道血管炎,表现为腹痛、腹胀、腹泻、肠缺血、肠梗阻、自身免疫性肝炎等。狼疮的标志性抗体有:①抗核抗体,诊断敏感性为95%(是SLE的筛选检查项目),特异性为65%。②抗双链DNA抗体,敏感性为70%,特异性为95%,它的滴度与疾病的活动性及预后有关,亦与狼疮肾小球肾炎有关。③抗Sm抗体,敏感性只有25%,但特异性达99%。 狼疮危象:指急性的危及生命的重症系统性红斑狼疮,主要包括急进性肾小球肾炎、神经精神性狼疮、重症血小板减少性紫癜、弥漫出血性肺泡炎及急性重症肺间质病变、严重的肠系膜血管炎。 SLE的防治: 饮食注意:SLE患者应当给予平衡、健康、营养的膳食。目前推荐患者的饮食结构为碳水化合物占50%~55%,蛋白质占15%,脂肪不超过30%。一些食物如鱼油具有一定的抗炎特性,每周进食几顿鱼类食物与服用阿司匹林有相似的作用。一些植物的芽、豆荚中含有L-刀豆氨酸,它能增强自身免疫疾病患者的免疫炎症反应,应避免服用。维生素D不但可以预防骨质疏松,对免疫细胞的分化也有良好的调节作用。 适当休息、运动,避免劳累、肌肉萎缩。避光、防晒,防止光过敏。 治疗:目前不能根治,但恰当的治疗可使病情完全缓解。特别强调早期诊断、早期治疗,以避免或延缓不可逆的组织、脏器病理损害。①轻型的SLE,虽有狼疮活动,而无明显内脏损害者。药物治疗包括非甾体类抗炎药和抗疟药,后者对于减少狼疮活动、减少激素副作用方面效果肯定。可视病情加用小剂量激素。②中重型的SLE主要分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段。诱导缓解目的在于迅速控制病情,阻止或逆转脏器损害,力求疾病完全缓解。糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用,是治疗SLE的基础药物,临床用药强调个体化,重型的剂量标准是泼尼松1mg/kg*d,分2~3次口服。环磷酰胺是是治疗重症SLE的有效药物之一。麦考酚吗乙酯作为狼疮肾炎的诱导和维持治疗均显示了较好的疗效/风险比。甲氨蝶呤主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE,长期用药耐受性较好。硫唑嘌呤主要用于维持治疗,对浆膜炎、血液系统、皮疹等效果较好。环孢素对狼疮性肾炎、血液系统累及有效。 预后:相比过去,已有显著提高。经正规治疗,1年存活率为96%,5年存活率为85%,10年存活率已超过75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE多脏器严重损害和感染,尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者。慢性肾功能不全、药物(尤其是长期使用大量激素)的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等,是SLE远期死亡的主要原因。
痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍致血尿酸增高所引起的一组异质性疾病,包括高尿酸血症、反复发作的单关节炎、痛风石沉积、慢性痛风石性关节炎、痛风性肾病、鸟酸性尿路结石等。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风多数发病原因不明,常伴肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病及心脑血管病。继发性痛风可由肾脏病、血液病服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。血清尿酸在37℃的饱和浓度为420umol/L,高于此值即为高尿酸血症。临床上仅5%~12%高尿酸血症患者发展为痛风,确切原因不明。痛风的自然病程可分为以下四个阶段:(1)高尿酸血症:指血清尿酸盐浓度升高但无痛风症状的临床表现。大多数高尿酸血症患者可终身无症状,但向急性痛风转变的风险随血清尿酸盐浓度增加而增高。(2)急性痛风性关节炎:典型发作起病急骤,多因午夜足痛惊醒,疼痛于24~48h达到高峰,如刀割样或咬噬样。关节及周围软组织出现明显红、肿、热痛。多数无全身症状,少数可伴有发热、白细胞升高、血沉增快等。痛风发作可持续数天或数周而自行缓解。未治疗的患者痛风发作频率逐渐增高,并且以发作后不太急骤,持续时间更长,多为关节性,缓解缓慢。(3)痛风间歇期:痛风急性发作缓解后,一般无明显后遗症状,有时仅有发作部位皮肤脱屑、瘙痒,称为无症状间歇期。(4)慢性痛风石痛风石痛风:尿酸盐反复沉积使局部组织发生异样物反应,形成痛风石。痛风石多在发病10年后出现,是病程进入慢性的标志,可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳郭,也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围,隆起于皮下,外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物,表面菲薄,破溃后排出白色粉沫状或糊状物,经久不愈,但较少继发感染。当痛风石发生于关节内,可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、反应性增生,关节周围组织纤维化,出现持续关节疼痛、肿胀、强直、畸形,甚至骨折,称为慢性痛风石性关节炎。原发性痛风缺乏病因治疗,因此不能根治,治疗的目的是:①迅速控制痛风性关节炎的急性发作;②预防急性关节炎复发;③矫正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;④手术剔除痛风石,对损毁关节进行矫形手术,以提高生活质量。痛风的治疗:(1)一般治疗:①饮食控制:低热能膳食,保持理想体重,同时避免高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤,其次为鱼虾类、肉类、豌豆等,而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤是最少的。另外,严格控制酒类,尤其是啤酒。每天饮水2000ml以上。②避免诱因:避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张;穿鞋要舒适,避免关节损伤;慎用影响尿酸排泄的药物,如噻嗪类利尿药。③防治伴发疾病:同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病等。(2)急性痛风性关节炎的治疗:卧床休息、抬高患肢,避免负重。暂缓使用降尿酸药物,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性痛风。建议使用①秋水仙碱:可抑制炎性细胞趋化,有抗炎作用。应及早使用,大部分患者可于用药后24h内疼痛明显缓解;②非甾体类抗炎药:NSAID比秋水仙碱更多地用于急性发作,通常开始使用足量,症状缓解后减量,常见的副作用是胃肠道症状,也可加重肾功能不全、影响血小板功能等。③糖皮质激素:通常用于秋水仙碱和NSAID无效或不能耐受者,可短期全身用药,也可局部注射。(3)间歇期和慢性期的治疗:目标是将血尿酸控制在357umol/L以下。降尿酸药物有两大类,①促尿酸排泄药:包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮,通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄,适用于肾功能正常或轻度异常无尿路结石及尿酸盐肾病患者。②抑制尿酸生成药:别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶,阻断黄嘌呤转化为尿酸,减少尿素生成,是最常用的降尿酸药物。主要副作用包括胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等,严重者可出现别嘌醇过敏综合征。(4)无症状高尿酸血症的治疗:对于血尿酸水平在525umol/L以下、无痛风家族史者一般无需用药治疗,但应控制饮食,避免诱因,并密切随访。反之,应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高脂血症、心脑血管病等,应在治疗伴发病的同时,适当降低血尿酸。
硬皮病(sclerodernma),是一种常见的慢性自身免疫病,临床上以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩。全身多系统如肺、肾、消化道和心脏等均可发生局灶性或弥漫性纤维化、硬化,最后萎缩,引起脏器功能障碍。其病因和发病机制尚不清楚。 根据皮肤增厚的程度和病变的部位,临床上通常将硬皮病分为局灶性硬皮病和系统性硬皮病两大类。(1)局灶型硬皮病:典型的皮损特点为局限性皮下组织萎缩,通常无内脏及其他系统受累。包括有:①硬斑病:斑状硬皮病、滴状硬皮病;②线形硬皮病;③剑刀伤状硬皮病:一种特殊类型的条形硬皮病,主要累及额面部。(2)系统型硬皮病:即系统性硬化(SSc)。依据有无内脏受累分为:①局限皮肤型硬皮病(limited cutaneous disease, lcSSc):开始为雷诺现象,继而逐步发展为四肢末端皮肤硬化。疾病后期可出现内脏损害。抗着丝点抗体多阳性,预后相对较好。②弥漫皮肤型硬皮病(diffuse cutaneous disease, dcSSc):除累及四肢远端外,还累积四肢近端甚至躯干、面部皮肤。病情进展快。多伴有内脏如肺、心脏、胃肠道及肾脏损害。抗Scl-70抗体多阳性,而着丝点抗体多阴性。预后较差。 局灶型硬皮病易与局限皮肤型硬皮病引起语言上的混淆,此两者是相互独立的疾病。以下篇幅仅涉及系统型硬皮病(systemic sclerosis,SSc)。 硬皮病常见的首发症状是雷诺现象,可先于其他症状几个月甚至几年出现。雷诺现象是指在寒冷刺激后手的小血管痉挛,导致手指颜色产生3个阶段变化:变白,发紫,充血发红。情绪激动时也易出现雷诺现象。 硬皮病的临床体征:出发症状往往是非特异性的,包括雷诺现象、乏力、肌肉骨骼痛,这些症状持续几周或几个月后其他症状才出现。典型的SSc早期临床表现是皮肤肿胀增厚,开始于手指和手,随后出现多种多样的表现,主要在皮肤、肺、心脏、胃肠道、肾脏等。 皮肤病变:呈对称性,先见于手指及面部,然后向躯干蔓延,初期手指肿胀如腊肠状,手背肿胀逐渐波及前臂。数周至数月后进入侵润期,手指、手背、前臂皮肤增厚变硬如皮革,呈蜡样光亮,并与深层组织粘连。经5~10年后进入萎缩期,此时皮肤发紫、肿胀已不明显,光滑而菲薄,紧贴皮下骨面,皮纹消失,毛发脱落。 关节病变:60%~80%的患者由于关节周围肌腱、筋膜、皮肤纤维化引起关节疼痛,但多为轻度非侵蚀性关节炎。由于皮肤增厚并且与其关节紧贴,可致关节挛缩和功能受限。 心脏病变: 心肌不规则纤维化,局部缺血损伤,表现为传导异常、心律失常、心包炎、心力衰竭等。 消化道病变:食管下段功能失调,括约肌受损,表现为吞咽食物后有哽咽感,以及反酸、胃灼热、胸骨后烧灼感。肛门括约肌受损可引起大小便失禁和直肠脱垂。 肺部病变:已成为SSc患者的主要死因。最常见的严重肺部病变是肺间质纤维化和肺动脉高压。胸片、CT、肺功能检测、超声心动图有助诊断。 肾脏损害:表现为高血压、蛋白尿、氮质血症。重者可为恶性高血压、急进性肾衰竭。 治疗:早期诊断、早期治疗,目前缺乏特效药物,治疗目的为:控制疾病进展。主要方法是扩血管、抗纤维化、免疫抑制、免疫调节及对症治疗。