2014年5月,在意大利米兰召开的欧洲肝病学会(EASL)原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis,PBC)专题会议上,来自世界各国的专家就PBC的发病机制、诊断和治疗等方面进行了深入的研讨。我国著名肝病学家马雄教授应邀参会并介绍亚洲特别是中国在PBC诊治研究方面的进展。PBC基金会代表全球的PBC患者提出了修改原发性胆汁性肝硬化这一疾病名称的建议。由于PBC名称中“肝硬化”(Cirrhosis)一词在定义上并不准确,并且给患者带来了过度的精神负担,经大会讨论后,大部分与会专家表示赞同这一提议。回顾PBC的历史,上世纪五十年代该病发现之初,患者均表现为原因不明的胆汁淤积的临床症状,而且无一例外地出现了肝硬化,故研究者将该疾病命名为原发性胆汁性肝硬化,并一直沿用至今。经过半个多世纪对该疾病的探索,目前认为PBC在病理上可分为四期,仅有病理IV期的患者存在肝硬化,I~III期患者的则主要表现为中小胆管的慢性非化脓性炎症和损伤。随着临床医师对该疾病认识的加深及诊断水平的提高,临床工作中确诊的I~III期的患者日益增多。有的患者仅有抗线粒体抗体(AMA)阳性和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)轻度升高,在临床和病理上均无肝硬化表现。另外,熊去氧胆酸(UDCA)药物的应用改变了PBC患者的预后。长期随访研究表明,对UDCA应答良好的早期患者可以长期保持病情稳定而不发展至肝硬化,其生存率与普通人群无异。因此,原发性胆汁性肝硬化这一笼统定义的合理性受到了质疑。除此以外,“肝硬化”这一词也对众多非肝硬化阶段的PBC患者的精神和物质生活产生了许多不利影响。例如,被告知该疾病诊断的患者常常因为“肝硬化”这一名称而承受巨大的心理压力。在日常生活中,PBC患者也因为被贴上“肝硬化”的标签而受到歧视。在米兰专题会议期间及会议结束后开展的口头讨论和邮件投票中,大多数肝脏病学专家赞同将“肝硬化”从这一疾病名称中去除,并认为应尽可能保持其首字母缩略词“PBC”。其中,“原发性胆汁性胆管炎(Primary BiliaryCholangitis)”和“原发性胆汁性胆管病(Primary Biliary Cholangiopathy)”是广受专家接受的候选名称。我国在2015年颁布的指南中正式启用原发性胆汁性胆管炎的名称,以期我国的PBC患者带来福音。
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大量长期使用糖皮质激素(强的松、强的松龙等)可引起血压、血糖升高,骨质疏松,消化道出血等副作用。患者可以表现粗面部肥胖(“满月脸”)、背部脂肪增多(“水牛背”)、皮肤痤疮等。少部分患者应为影响容貌而无法接受。但治疗自身免疫性肝病时使用的激素剂量较小,仅少数患者会出现以上严重副反应。在激素治疗时注意监测血压、血糖,保护胃黏膜,同时辅以维生素D、钙剂等以减少以上副作用发生。需要强调的是患者出现不适需要及时同医师沟通,科学地进行治疗方案和药物剂量的调整,切不可随意停药,以免导致严重后果。
AIH典型的血清生化异常主要表现为肝炎性改变,血清转氨酶(AST、ALT)活性和胆红素浓度升高,而血清碱性磷酸酶(ALP)正常或轻微升高。γ-谷氨酰转肽酶(GGT)可能升高,但不显著。IgG升高引起的高γ球蛋白血症也是特征性的血清学改变。几乎所有AIH患者都存在一种或多种高滴度的自身抗体。在疾病的病程中,抗体滴度水平常发生波动,对治疗应答时可能下降或转为阴性,但一般它们并不可靠地反映疾病的严重程度。大约70%~80%的患者呈抗核抗体(ANA)和/或抗平滑肌抗体(SMA)血清学阳性。另外,60%~90%的AIH患者存在核周染色的抗中性粒细胞浆的自身抗体(pANCA)。ANA、SMA和pANCA不是AIH的特异性抗体,但它们在AIH诊断中具有重要意义。少部分患者(大约3%~4%)存在I型肝肾微粒体抗体(抗LKM1)。与其它自身免疫性疾病相似,AIH在欧洲高加索人中,与HLA A1-B8-DR3单倍体密切相关,特别是与DR3和DR4。
自身免疫性肝炎(AIH)主要发生于中、青年女性,临床表现差异较大,一般呈慢性经过,也可表现为急性肝衰竭等严重症候群,并可快速进展至肝硬化。半数患者起病隐匿,最常见的症状是嗜睡或乏力、不适。此外,恶心、食欲不振、体重减轻、腹部不适或疼痛也较常见。体检发现包括肝大、脾大、腹水。大约30%患者诊断时已经出现肝硬化。超过40%患者至少并发一种其他的自身免疫性疾病(最主要的是甲状腺疾病或类风湿性关节炎)。约10%~20%患者没有明显的症状,只是在生化筛查时意外发现血清转氨酶活性升高。更为常见的是,在对其它情况(最常见的是并发内分泌或类风湿疾病)的检查过程中被发现。有些患者的第一症状可能仅仅是关节炎或皮疹,患者可能最初就诊于风湿病科或皮肤科。这些“无症状”患者倾向于病情较轻微,治疗效果比那些慢性或急性发病者要好。但仍可以导致严重后果,甚至危及生命,也需要引起高度重视。
肝活体组织学检查是一种能直接了解组织的病理变化,做出较精确诊断的检验方法,是公认的“金标准”,其诊断价值远远高于血液生化、影像学检查的诊断价值。肝活检术对于血液生化表现不典型的自身免疫性肝病的诊断尤为重要,可发现纤维化或早期代偿期肝硬化,对于判断疾病的治疗疗程和预后也有着不可替代的作用。一般是通过专用的肝穿针,在超声定位下经皮肝穿,安全性良好,根据病情需要可重复进行。穿刺获取的肝组织条,根据诊断需要及时进行相关病理学和组织化学检查,对于自身免疫性肝病的诊断和判定疗效及预后具有重要参考价值。临床上已经作为常规技术开展,但仍需要专科医生综合判定实施的必要性。
全国爱肝日(National protect liver day,NPLD)是在我国乙肝、丙肝、酒精肝肝癌等肝炎肝病发病率逐年上升,人民健康面临严重威胁背景下,为推动肝病防治科学技术教育、传播与普及工作发展,广泛开展预防肝病科普知识宣传,保障人民身体健康,提高全民科学素质而设立的。 全国爱肝日活动最早由卫生部健康报社2001年开展,后经许多专家向全国人大、卫生部、民政部等有关部门建议,时间定在每年的3月18日,每年选定一个宣传主题。全国各地每年在这一天以多种形式开展预防肝病科普宣传活动,至今已举办了十六次。今年是第十七次。今年的宣传主题是:早防早治,预防肝癌。 全国爱肝日每年围绕一个肝病防治工作主题开展科普宣传活动。全国各地许多卫生厅局、大专院校、科研院所、医疗机构、基金会等相关机构,党政官员、人大政协委员、两院院士、科学家、专家教授、作家、书画家、影视明星等,新华社、人民日报、健康报社、中央电视台等媒体、网络等都以不同形式推动、开展、宣传过全国爱肝日公益活动。 全国爱肝日已成为政府推动、全民参与、预防肝病、健康中国的重要科普宣传节日。 全国爱肝日官方网站:www.aigan.cn。
自身免疫性肝病患者不宜进食高脂肪饮食,比如肥肉、动物内脏等,不吃成分不明的补药、土方等,少吃香菇芹菜等,宜食高蛋白食物如鱼虾瘦肉和新鲜水果蔬菜。此外,和病毒性肝炎类似,忌酒、少食腌制食品等。
自身免疫性肝病经正规治疗后可获得明显改善。早期患者、对治疗应答良好的AIH患者生存期与正常人无差别。随着检验技术的发展和临床医师经验的累积,大部分PBC患者明确诊断时并未发展至肝硬化。PBC患者早期、长期足量治疗可维持疾病稳定,因此“原发性胆汁性肝硬化”这一名称并不代表已有肝硬化表现。目前关于PBC已经重新进行了更名(详情见后)。早期发现、合理治疗、坚持随访可以有效地控制病情,延缓病情进展,因此,大多数病人预后良好。
自身免疫性肝病的诊断首先是一种排他性诊断,需先排除肝炎病毒感染及酒精、药物等常见明确因素造成的肝损伤。其次,需结合临床表现、肝脏生化检查、自身抗体及免疫球蛋白检测、影像学检查和肝脏组织病理表现进行综合分析后才能得出诊断。甚至需要应用专门的诊断积分系统来辅助诊断。但明确究竟属于哪种自身免疫性肝病,对于正确选择治疗药物和判断病情演变具有重要意义。