(病例来源:中国全科医学.2013,16(1):4-5)患者,女,24岁,已婚,没有孩子,在一家餐馆做兼职厨师。1年前,在第一次躁狂发作后,她被诊断为双相情感障碍。刚发现自己已经怀孕20周,就停用了锂剂。她的丈夫带她来就诊,担心她的双相情感障碍会复发。患者5个月前第二次躁狂发作,之前她已经停用过锂剂,因为她认为自己没有病。这次复发的特征是性去抑制(sexual disinhibition,她对餐馆的男性顾客做出不适宜的性评论)、夸大妄想(她相信自己不久将成为世界闻名的厨师)以及冒险行为(包括在高速公路上不守规矩地飙车)。这与她1年前第一次发作的行为很相似。她的父亲和叔叔曾诊断为双相情感障碍。无药物滥用史,也无明显的药物副作用。在使用锂剂的时候,她的情绪比较稳定。患者就诊时穿着打扮得体,交谈过程中心情不错,情绪看上去正常,心情既不高昂也不忧郁,也没有言语压力。没有古怪的或异常的思想内容,也否认有任何感知障碍,心理状态检查正常。此外她一直坚持认为自己没有精神疾病,也认为自己不用吃药。她还说她知道锂剂会损伤她的胎儿,所以怀孕后就不再用锂剂。躯体检查没有异常发现。没有足部水肿,血压110/80mm Hg,尿常规检查正常,体检结果不提示有甲状腺肿或甲状腺机能减退的征象。提问:1、如果她不重新开始服药,可能会发生什么?2、如果她现在重新开始使用锂剂,会给胎儿带来什么危险?3、在怀孕前20周她使用了锂剂,胎儿是否已经暴露在哪些危险中?你应该做哪些检查?4、在孕期和产后可以采用哪些治疗措施?解答不重新服药的危险患者的病史提示,她一年内有2次躁狂发作。这种发作频率提示她可能有更多的发作,她应该通过服药来预防心理障碍的再次发生。通常的建议是,如果发生过2次或更多的发作(无论抑郁还是躁狂),或第一次发作很严重,就要维持需要的药量。此外,她以前曾经突然停用锂剂。突然停用锂剂所导致的复发危险,特别是对于躁狂来说,会明显地增加;而在几个月内缓慢减少药量的做法,所导致的复发危险就比较低。给胎儿带来的危险现在患者怀孕20周,如果她现在重新开始使用锂剂,如果血清锂的水平维持在治疗范围(0.6-1.0mmol/L),则对胎儿的危险很小。曾有报告显示新生儿甲状腺肿、早产或出生体质量高于妊娠月份的病例。应该给胎儿做哪些检查患者怀孕前20周使用锂剂对胎儿的主要危险是先天畸形。研究表明,会增加Ebstein畸形的危险。这类心血管畸形的发生率很低,在一般人群中发生率为0.005% ,在妊娠前3个月使用锂剂的发生率则为0.05%。为了验证锂剂是否对患者的胎儿造成影响,应该给胎儿做高分辨超声检查和胎儿超声心动图。应该鼓励患者补充叶酸,从而降低胎儿畸形的危险,这也是所有孕妇的常规预防方法。应该采取哪些治疗措施对患者来说,最重要的优先措施是重新开始服药,以避免她在怀孕期间发生双相情感障碍(特别是躁狂)的反复。因为她已经怀孕20周,所以应该重新开始使用锂剂(这时已经过了致畸危险期),或者使用另外的情绪稳定剂。在妊娠期间要尽量避免使用抗癫痫情绪稳定剂,如卡马西平和丙戊酸钠,因为它们存在的致畸危险可以延续到妊娠前3个月之后。第三种常用情绪稳定剂是非典型抗精神病药,最常用的是奥氮平。一项对奥氮平妊娠期间服用危险和疗效的比较结果表明,它的疗效(预防孕产期间疾病复发)远大于对母亲和胎儿的危险。患者的主要危险是超重,所以这会增加妊娠糖尿病的危险。因此,胎儿的主要危险还包括超重。产后早期是患双相情感障碍妇女的高危时期。产后可以发生抑郁和躁狂,最大的危险是在产后最初几天出现躁狂反复。这段时间发病往往非常严重,而且治疗效果不好。因此,有必要在产后早期继续使用情绪稳定剂。选择奥氮平来替代锂剂的好处是奥氮平对患者哺乳来说是安全的,可以在哺乳的同时持续服药。相反,如果母亲哺乳则不推荐使用锂剂,因为药物会浓缩在乳汁中,给婴儿造成锂中毒。因此如果患者在孕期使用锂剂,而且还计划要哺乳的话,她需要在生产后换药。在这种情况下,需要对她进行密切监测,因为产后换药也会增加复发的危险。如果有可能的话,应该让患者在生产后在产科病房多住几天。这样可以对她的情绪进行密切监测,也可以观察到任何躁狂反复的迹象,让她能够得到比较好的睡眠和休息。如果她希望哺乳,要帮助她掌握哺乳的方法。出院后,还应该继续监测患者的情绪,把监测作为双相情感障碍持续管理措施的一部分。(病例来源:中国全科医学.2013,16(1):4-5)
神经衰弱:以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。以精神易兴奋却又易疲劳为特征,常伴有紧张、烦恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其它精神疾病。常缓慢起病,病程迁延波动。病前多有持久的情绪紧张和精神压力。脑功能衰弱的症状:常见症状,包括精神易兴奋与易疲劳。联想与回忆增多,思维内容杂乱无意义,使人感到苦恼;注意力不集中,易受无关刺激的干扰;情绪易激惹。易疲劳是神经衰弱病人的主要特征,以精神疲劳为主,常伴有情绪症状,可伴有或不伴有躯体疲劳。疲劳具有以下特点:①疲劳常伴有不良心境,如烦恼、紧张,甚至苦闷、压抑感。休息不能缓解,服用滋补品也无效,但随着心境的好转而消失;②疲劳常有情境性:如在看业务书就打呵欠,眼睛看着书,脑子里却杂乱无章,昏沉沉的;但在看喜爱的电视节目时则可能没有疲劳感;③疲劳常有弥散性:神经衰弱病人往往干什么都觉得累,除非是做自己喜爱做而且能胜任的事情;④疲劳不伴有欲望与动机的减退:其欲望与动机不但没有减退,反而有“心有余而力不足”之感,在感到疲劳的同时往往伴有精神的易兴奋,欲念十分活跃,他们常为自己有病而不能实现自己的抱负而感到苦恼。躯体不适最常见的有睡眠障碍与紧张性头痛。睡眠障碍多表现为入睡困难与易惊醒。而紧张性头痛最典型的描述是“头部像有一个紧箍咒,头脑发胀”,紧张性头痛往往持续存在,但程度不严重,部位不固定,似乎整个头部都不适。可伴有头昏。
随着二胎政策的全面放开,门诊有关妊娠期治疗的咨询越来越多,我觉得有必要做几期关于心理卫生科常用药物的妊娠期及儿童、青少年用药安全性的汇总介绍。今天先聊聊抗精神病药物。美国FDA的药物妊娠安全性分级:哺乳期药物危险性等级L1最安全:许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用会增加。在哺乳妇女的对照研究中没有证实对婴儿有危险,可能对喂哺婴儿的危害甚微;或者该药物在婴儿不能口服吸收利用。L2较安全:在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加。和/或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少。L3中等安全:没有在哺乳妇女进行对照研究,但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在;或者对照研究仅显示有很轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对胎儿的利大于弊后方可应用。没有发表相关数据的新药自动划分至该等级,不管其安全与否。L4可能危险:有对喂哺婴儿或母乳制品的危害性的明确证据。但哺乳母亲用药后的益处大于对婴儿的危害,例如母亲处在危及生命或严重疾病的情况下,而其他较安全的药物不能使用或无效。L5禁忌:对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害的风险较高。在哺乳妇女应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于哺乳期妇女。妊娠期药物危险性等级A类:对孕妇、胎儿都安全。多为维生素及矿物质类药,如B族维生素、钙片等。应按说明书,适量服用。B类:对孕妇比较安全,对胎儿的危险证据不足或不能证实。如胃复安、青霉素以及多数头孢类药物等。C类:仅动物实验显示,会造成胎儿畸形或死亡,但无孕妇的研究数据。如阿司匹林、扑尔敏、地塞米松等,使用时须谨慎考虑对胎儿的潜在危险。D类:仅在孕妇生命受到威胁,或患有严重疾病非用不可时才可使用。包括四环素、一些孕激素及抗癫痫药等。X类:明确规定已怀孕或可能怀孕的妇女禁用,如氯霉素、米非司酮等。
有一些家长反复担心儿童用药的副反应,一直对注意缺陷多动障碍(ADHD)是否用药心存疑虑,与医师交流时反复询问,在此对此类疾病作一些解读:ADHD主要表现:与年龄发育不相称的注意力涣散,不分场合的过度活动和情绪冲动,多数会伴有认知障碍或学习困难,智力正常或接近正常。可能造成的功能损害包括:患者自身——可能出现:低自尊 §意外事故和外伤 §抽烟/物质滥用 §品行问题学习/工作 ——可能出现:学习困难/学习能力低下 §职业困难家庭方面 ——可能出现:家庭压力 §父母养育困难社会角度——可能出现:同学、同事关系差 §社会化障碍 §社会关系困难高达60%ADHD患儿症状可迁延至成年。 ——由此可见及时治疗的必要性。
精神分裂症药物疗程分为三个阶段——急性期,巩固期和维持期。
一、注意自我减压,保持良好心情 当工作或生活遇到压力时要正确对待,用乐观的态度面对和解决实际问题;平时抽空参加各种有益的社会活动,学会忘记烦恼,保持良好心情。 二、保证充足的睡眠时间 一是养成定时休息的习惯,二是每晚坚持10时前休息,因晚上10时至凌晨2时是人体一天中物质合成最旺盛、分解最少,恢复疲劳的最佳时段。 三、坚持科学运动 生命在于运动,适宜的运动是保持体力和脑力协调,预防、消除疲劳,防止亚健康,延年益寿的一个重要因素。对待运动的科学态度是“贵在坚持,重在适度”。根据个人体质不同,运动量多少也有差异。一般简易判断可以运动后全身微汗为适度。 三、饮食科学、规律 科学规律的饮食是身体健康的前提,不吃零食,尤其不能将零食取代主食;保证早饭的质量,尤其不能不吃早饭;多食粗食杂食,保证膳食纤维的摄入;多食水果和蔬菜,保证充足的维生素供应。 四、和谐适度的性生活 所谓和谐性生活,是指夫妻双方达到性满足。性生活的次数因年龄、健康状况而异,一般以第二天不感到疲乏为原则,此外还应该注意性生活卫生。 五、良好的生活和工作环境 充足的光照能改善睡眠。阳光还能促进人体合成维生素D,从而促进钙的吸收利用;良好的工作环境,和睦的同事交流能减少焦虑心理。
回答这个问题之前,来访者需先了解以下知识:精神分裂症是一种慢性进展性的疾病,且已有很多证据表明它是一种神经发育性的疾病。根据统计,精神分裂症的复发率很高,停药两年内的复发率超过85%。随着精神分裂症病程延长,复发次数增加,患者的大脑皮层灰质细胞在逐渐凋亡。那么可以推论出一点:如果患者没有服用抗精神病药,随病情反复、病程延长,他(她)的大脑皮层在“变薄”,这样,患者的 认知、记忆、学习及工作能力就不同程度的下降,也就表现为“变傻”的症状表现。这是疾病本身造成的影响因素。服用抗精神病药物,使患者病情保持平稳,减少了病情复发,阻断或延缓了患者病情发展,通俗的讲,也就是延缓了患者“变傻”的进程。此外,一些研究表明,药物的种类及剂量对大脑神经细胞的保护效应不同。一些非典型抗精神病药物如阿立哌唑、低剂量氯氮平会升高脑源性神经营养因子水平,保护大脑神经细胞,减少神经细胞树突、棘突病变,即减少/延缓了精神分裂症神经发育异常的情况,同样也就延缓了患者“变傻”的进程。而一些典型抗精神病药物如氟哌啶醇与灰质减少有一定的关联。还需要了解的是,一些抗精神病药具有嗜睡作用,这使患者对外界刺激的敏感度下降,反应变得迟钝,虽然患者的 神经细胞没有凋亡,但也表现为好像“变傻”的情况,虽然实际情况并非如此。另外,一些抗精神病药存在椎体外副反应,表现为坐立不安、眼球上翻、双目直视不灵活等,外观上也好像是“变傻”,这些在典型抗精神病药物,剂量较高时更容易出现。而这些可以通过调整药物剂量,使用拮抗药来改善。那么结论已经得出:服用非典型抗精神病药阻断分裂症病情发展,并具有保护大脑神经细胞的作用,延缓了患者“变傻”的进程。其产生的正面效应远大于它可能出现的副反应。本文系林巧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
转载自『心领神荟』 一、精神分裂症开始治疗后,面对的临床表现主要有以下几个方面 1.阳性症状:主要包括幻觉,妄想,冲动行为等; 2.阴性症状:主要包括思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏; 3.情感受损:表情发呆,与家人没有亲情等; 4.自知力受损:不知道自己的异常表现是病态,拒绝就医和用药; 5.认知损害:主要包括记忆力、注意力、执行功能(简单理解为决策能力)、言语流畅性等; 6.社会功能受损:轻则原来学习及工作能力受损,重则生活自理能力(如主动进食、洗漱、换衣等能力)丧失; 二、不同临床表现消除需要的时间不同 1.阳性症状:在刚发病的半年及一年时间内,在对药物敏感的情况下,一般会在药物加到治疗量后的半个月及两个月内逐渐消失。 相关预测因素有:1)急性起病;2)病程短暂;3)既往无精神疾病史;4)具有活跃的情感症状;5)发病年龄较大;6)病前个性良好;7)社会适应良好;8)社会交往关系融洽;9)工作成绩优良但发病时间。 具有下列因素阳性症状很可能不能消除,甚至残留,包括:1)徐缓发病;2)病程冗长;3)有精神疾病史;4)情感淡漠;5)发病年龄较轻;6)病前个性反常;7)社会适应不良;8)倾向社会性隔绝;9)工作成绩欠佳。 再次复发的患者,60%左右的患者对抗精神病药物不像第一次那样敏感。首次发病用较小剂量副反应较小的抗精神病药物一个月左右就会有明显的疗效,再次复发的患者再用很大剂量的第一次用的抗精神病药物也可能没有效果。 即使有效,再次复发治疗显效的时间会明显长于第一次治疗,可能为两个月,半年,一年,甚至两年逐渐显效。 2.阴性症状:阴性症状分为原发性阴性症状和继发性阴性症状。原发性阴性症状目前的抗精神病药整体疗效不好,用药很长时间后一般也只能好转60%左右,整体上原发性阴性症状不可能痊愈。 阴性症状继发于阳性症状,会在阳性症状消失后的3个月到半年内逐渐消失;阴性症状继发于继发于药物副反应,如锥体外系反应(震颤,发僵等),可在药物副反应消失后的1个月内缓解。 3.情感受损:情感受损其实属于阴性症状,恢复时间可参考阴性症状。但之所以单独列出,是因为许多家长对情感的恢复着急且没有耐心。 4.自知力受损:自知力的真正恢复需要3个月至半年,有的患者甚至需要1年到半年。 5.认知损害:会有30%左右的患者一般会在阳性症状消失后的6个月内逐渐恢复,这也是学生得病后要恢复到上学水平一般至少需要半年的原因,家长着急也没有用处;70%左右的患者认知功能一直不能恢复到病前水平。目前尚没有有效改善精神分裂症认知损害的西药,这也是我们课题组开展中药治疗精神分裂症认知损害的原因。 6.社会功能受损:由于社会功能的恢复于认知功能的恢复有密切关系,而只有30%左右的患者的认知功能一般会在阳性症状消失后的6个月内逐渐恢复。 因此,只有30%左右的患者能恢复到完成复杂学习和工作任务的水平,也即只有30%左右的患者经治疗后能在社会上有竞争力。70%左右的患者中50%能恢复到完成简单学习和工作任务的水平,另外50%不能恢复到完成简单学习和工作任务的水平,甚至包括简单的生活自理。 7.药物治疗不可避免出现的副反应:精神分裂症治疗过程中不可避免出现各种或多或少副反应,既希望治病又希望没有副反应对大多数人在目前是不可能完成的任务,但大多数药物副反应逐渐耐受消失。 家长切莫因噎废食,不给孩子用药,或用够药量,或对药物像女同志挑衣服那样挑三拣四,不断换药,病情稍好即解药或停药,致使孩子错过了最佳治疗期,病情复发发作变成慢性化,难治性。 常见及药物副反应及消失的时间大致如下: 1.困倦,嗜睡:一般用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年到3年; 2.锥体外系反应:震颤,发僵一般用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年;但迟发性运动障碍出现后若不换药会是不可逆的; 3.体重增加:一般在用药前半年,一般增加5斤到30斤左右(与药物种类有关),不会无限制增加下去,用药3年后会有所减轻; 4.闭经:用对月经影响大的药(如利培酮)前半年70%左右的女性会出现,若不换药,闭经越来越重,甚至不可逆; 5.头痛,头晕:用药后的3个月逐渐耐受消失; 6.药物所致发呆的表情:用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年。