乳腺癌是危及女性生命健康的最常见的恶性肿瘤,乳腺疾病也严重威胁着妇女的身体素质和家庭幸福。为此应做好乳腺常见病尤其乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗,乳腺普查显得更为重要。疾病早期诊断最有效和可靠的方式是乳腺钼靶成像,目前基本实现大平板数字化钼钨双靶成像,甚至可同时进行乳腺断层摄影检查。美国癌症学会(ACS)癌症早期筛查指南规定40岁以上妇女需要每年定期作乳腺钼靶检查,成效显著。在美国和加拿大,虽然乳癌发病率呈上升趋势,但乳腺癌死亡率逐年呈下降趋势。近年国内也对乳腺钼靶普查越来越重视。有普查资料表明,乳腺增生病最常见,患病年龄高峰在30~50岁。乳腺增生是因为内分泌失调、雌激素增多或孕激素比例失调及乳腺组织中雌激素受体质和量异常所致。临床上乳腺胀痛与月经周期有关,增生腺体境界不清,范围广泛,主要位于乳腺外上象限,质地柔软。钼靶x线表现病变呈片状、团块状,范围广泛,密度增高,边缘不规则,有的也可表现为均匀一致的致密阴影。纤维瘤是小叶内纤维细胞对此雌激素的敏感性异常增高,可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关,雌激素是本病发生的刺激因子,所以,纤维腺瘤发生于卵巢功能期,主要发生在22~3O岁组,临床上乳腺扪及无痛性肿块,肿块光滑、质硬、活动性大。钼靶X线所示肿块大小与临床扪及相仿,多呈圆形、椭圆形肿块,边缘光滑整齐,密度等于腺体密度或高于腺体密度,肿块周围有透明晕环,肿块内可出现成堆粗大颗粒状钙化-3J。近年来,乳腺癌的发病率不仅越来越高,而且发病年龄也有提前趋势。早期检出、早期诊断、单期治疗是改善乳腺癌预后的重要因素。采用钼靶X线摄影进行普查是早期检出、早期诊断的关键因素,乳腺癌钼靶x线表现为不规则肿块或局限致密浸润,伴有毛刺、血管增粗和皮肤增厚。乳腺癌钙化发生率相当高,有时是唯一征象,簇状细沙样钙化有一定的特异性。
摘要 目的:探讨64层CT颈部动脉与静脉分期成像的可行性及初步临床意义。方法:选择来院行头颈部CTA检查的28例患者,采用头颈部CTA优化方案,一次注射对比剂、分期采集数据,行颈部动脉与静脉分期成像。分别对动脉期及静脉期所形成图像的血管显示情况进行主观评价和客观测量,数据经SPSS 12.0软件处理,以p<0.05为有统计学意义。结果:动脉期各动脉血管显示良好,优良率达98.81%,平均CT值大于280HU,而伴行静脉平均CT值小于70HU,左右双侧比较差异均无统计学意义,能突显动脉强化的优势;静脉期各静脉血管显示总体优良率为82.14%,颈内静脉平均CT值大于170HU,伴行动脉平均CT值小于100HU,双侧比较差异亦均无统计学意义,能体现静脉强化的优势;头臂静脉显示略差,因锁骨下静脉血液层流导致的密度不均及左头臂静脉跨越主动脉弓处明显狭窄所致。结论:64层CT头颈CTA优化方案能有效实现颈部动脉与静脉分期成像,具有一定临床意义。关键词:多层面螺旋CT;颈动脉;颈静脉;血管造影术;分期成像preliminary study of cervical angiography imaging during arterial phase and venous phase with 64 MSCT[Abstract] Objective To evaluate the feasibility analysis and clinical significance(diagnostic value) of the cervical angiography imaging during arterial phase and venous phase with 64 MSCT. Methods Twenty eight patients undergone the optimization plan for cephalic and cervical angiography with 64 MSCT were carried out the cervical angiography during arterial phase and venous phase with a single constrast medium injection. To evaluate Subjectively and measure objectively the display information of cervical blood vessel on the images aquired during arterial phase and venous phase and process the information data with SPSS 12.0 statistic analysis software, P≤0.05 was considered as statistically significant. Results Arterial phase: 98.81% of all the arterial blood vessels are displayed well. The average CT value is larger than 280HU while the accompanying veins’ average CT value is smaller than 70HU. Statistical difference was not existed in bilateral arteries as well as bilateral accompanying veins. The arterial phase can make the advantage of arteries’ reinforcement prominent; Venous phase: 82.14% of all the venous blood vessels are displayed well. The average CT value of internal jugular vein is larger than 170HU while the accompanying arteries’ average CT value is smaller than 100HU. Statistical difference was not existed in bilateral veins as well as bilateral accompanying arteries. The venous phase can make the advantage of veins’ reinforcement prominent, yet brachiocephalic vein are displayed badly,mainly because of inhomogeneous density caused by laminar blood flow in the subclavian vein and obvious stenosis in the left brachiocephalic vein that spans aorta arch. Conclusion The optimization plan for cephalic and cervical angiography with 64 MSCT can effectively accomplish cervical angiography imaging during arterial phase and venous phase. The optimization plan has certain clinical value in the diagnosis of cervical and cephalic vascular lesion.[Key words] 64 multi-slice spiral CT, Computed tomography angiography (CTA), cervical arteries, cervical veins, arterial phase, venous phase多层螺旋CT血管成像(multi-detector CT angiography,MDCTA)作为一种快捷有效的无创性影像学检查技术已经广泛应用于临床[1-3],尤其头颈部动脉血管成像技术已经取得很大进展,但有关颈动脉与颈静脉分期成像的研究文献未见报道。笔者运用MDCT单圈覆盖范围大、时间分辨力高的特点,结合头颈CTA优化方案[4],对颈部动脉与静脉分期成像进行了初步研究并取得了满意效果,现报告如下:材料与方法1.一般资料:选择我院2007年7月至2008年9月来院行头颈CTA检查的患者28例,其中男15例,女13例,年龄30-83岁,平均61.8岁;心率60-102次/分,平均72.6次/分。采用64层螺旋CT头颈部CTA优化方案,一次小剂量注射对比剂、两次采集数据,行颈部动脉和静脉分期成像的前瞻性研究。2.扫描方法:应用Philips Brilliance 64层螺旋CT,120kv,250-300mAs,0.625x64,重建层厚1.00mm,间隔0.5mm,FOV:220mm,自主动脉弓下1.0cm至颅顶包括Willis环,使用自动触发技术,阈值设为120Hu,扫描方向动脉期自足向头侧、静脉期自头向足侧。采用优化扫描方案,Pitch为1.1,转速为0.5秒/转,扫描时间约3.8-4.3秒,ROI设在肺动脉主干,动脉期延迟8.5-11.0秒,平均延迟9.3秒;静脉期延迟18-22秒,平均20.4秒。3.对比剂注射方案:采用双筒机械注射器(Steland Medrad USA),非离子型碘对比剂(优维显370mgI/ml),20G静脉留置针自肘静脉注射,注射速率为4.0ml/s,对比剂用量32ml-38ml,对比剂注射完毕后即时以同样的速率注射0.9%的生理盐水30ml-35ml。4.图像评价与分析:由2位主治以上资历的影像医师在工作站行曲面重组(Curved planar reformatting,CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、容积再现(volume rendering, VR)图像后处理。并参照横轴面资源图像采用主观评价和客观测量相结合的方法对图像进行评价。动脉期图像分别评价左右侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉血管显示情况及伴行静脉显影情况;静脉期以颈动脉分叉为参照将颈内静脉分为近段和远段,分别评价左右侧头臂静脉、颈内静脉近段、颈内静脉远段血管显示情况及伴行动脉显影情况。颈动脉期血管评价分3级:1).优:动脉血管轮廓清晰、光整锐利,与周围组织对比好,CT值>200HU;无或略有静脉污染,CT值<100HU。2).良:动脉血管轮廓显示清晰,与周围组织对比好, CT值>150HU;有静脉污染,CT值界于100HU-150 HU之间。3).差:动脉血管轮廓较模糊,与周围组织对比欠佳,不能满足诊断需要;或动脉CT值<150HU,静脉污染严重,CT值>150HU。颈静脉期血管评价也分3级:1).优:颈静脉血管轮廓清晰锐利,与周围组织对比好,静脉强化显著高于动脉强化且CT值>150HU。2).良:颈静脉血管轮廓显示清晰,与周围组织对比较好,CT值界于100HU-150 HU之间,静脉强化略高于动脉强化。3).差:颈静脉血管轮廓模糊,不能满足诊断需要; 或颈静脉血管轮廓显示较清晰,但静脉强化CT值<100HU或静脉强化低于动脉强化。测量方法:动脉期取颈动脉分叉上下各约2.5cm层面为标准层面,测量左右侧颈内动脉、颈总动脉、椎动脉及颈静脉的CT值;静脉期静脉血管分别测取左右侧头臂静脉、颈内静脉近段、颈内静脉远段及相应段伴行动脉CT值,颈内静脉近远段仍然以颈动脉分叉为参照标准,分别测取其上下各2.5cm层面的CT值,ROI均为1.5mm2-3mm2。分别计算动脉期与静脉期血管显示优良率,测量数据经SPSS12.0软件处理,以p<0.05为有统计学意义。结果动脉期成像各段血管显示情况及CT值测量结果见表1和表2。本组28例共168段动脉血管,其中166段动脉血管轮廓清锐利、对比良好(图1-2),无伪影干扰,优良率为98.81%。7例经左肘静脉注射对比剂,有2例左头臂静脉跨越主动脉弓处狭窄(图3)致颈内静脉对比剂返流,其中1例产生高密度伪影而影响同侧颈总动脉和颈内动脉显示(图4)。客观测量各段动脉平均CT值均大于280HU,两侧比较差异无统计学意义,而伴行静脉CT值平均值小于70HU,双侧比较差异也无统计学意义。主观评价及客观测量均能突显动脉强化的优势。表1:动脉期成像各段血管显示情况统计结果比较 颈总动脉 颈内动脉 椎动脉 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 合计 优 24 22 25 23 26 26 146 良 4 5 3 4 2 2 20 差 0 1 0 1 0 0 2 合计 28 28 28 28 28 28 168 优良率 100% 96% 100% 96% 100% 100% 98.81% 表2:动脉期各段血管CT值测量结果比较(x±s) 颈总动脉 颈内动脉 椎动脉 伴行静脉右侧 291.91±68.85 286.29±71.18 283.64±60.08 65.15±27.62左侧 291.71±74.12 284.75±71.81 281.53±67.20 66.45±41.26 t值 0.10 0.81 0.87 0.130P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05静脉期成像各段血管显示情况及CT值测量结果见表3和表4。静脉血管显示总体优良率为82.14%。颈内静脉显示佳(图5,6),表现为静脉血管轮廓清晰锐利、对比良好,平均CT值均大于170HU,伴行动脉平均CT值小于100HU,差异均无统计学意义。影响颈内静脉图像质量的因素包括对比剂返流层流4段,伪影2段,显影较淡4段,显著变扁或变窄3段。主观评价及客观测量也能突显静脉强化的优势。影响头臂静脉质量的因素包括锁骨下静脉血流导致层流或混合不均5段,管腔密度较淡及左头臂静脉跨越主动脉弓处狭窄各4段,其轮廓清晰仍可见。双侧头臂静脉平均CT值均大于100HU,比较差异有统计学意义,主要是由左头臂静脉跨越主动脉弓处狭窄所致,而伴行动脉差异无统计学意义。表3:静脉期成像各段血管显示情况统计结果比较 头臂静脉 颈静脉近段 颈静脉远段 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 合计优 17 5 21 19 22 21 105良 5 12 4 6 3 3 33差 6 11 3 3 3 4 30合计 28 28 28 28 28 28 168优良率 79% 61% 89% 89% 89% 86% 82.14%表4:静脉期各段血管CT值测量结果比较(x±s) 颈内静脉段 头臂静脉段 颈内静脉 伴行动脉 头臂静脉 伴行动脉右侧 179.81±64.74 88.55±20.91 162.39±83.43 95.07±18.92左侧 175.44±67.16 87.19±20.68 125.42±42.18 98.77±15.09t值 0.244 0.676 2.873 0.808P值 >0.05 >0.05 <0.01 >0.05讨论一. 概述:脑血管疾病以其极高的发病率、死亡率和致残率成为威胁人类生命的主要疾病之一,及时治疗的关键在于早期诊断。随着MDCT技术的不断发展和完善,CTA技术在头颈部动脉血管病变方面得到了很好的应用。一方面,运用减影CTA能有效去除骨结构产生的容积干扰,更好地显示头颈部血管结构[5-7];另一方面,由于64层CT进一步提高了采集信息的时间分辨率[8],为我们分期显示颈部动脉与静脉提供了有利条件,能分别显示动脉及静脉[9、10],故而又为头颈部CTA技术开辟了新的研究领域。二. 颈部动脉与静脉分期成像的可行性颈部CTA和其他部位CTA比较有所不同,主要表现为对比剂到达颈动脉的速度快、头颈部动静脉循环速度快、颈静脉回流速度也快,供选择的时间窗非常窄[11],而常规采用的扫描方案,其扫描采集时间多在10秒以上,远远超过头颈部的动静脉循环时间。因此,常规扫描方案难以实现颈部动脉与静脉分期成像。因为常规方案扫描时间相对长、对比剂用量相对大。扫描时间长就不能在头颈部动静脉循环时间内完成动脉期的数据采集,往往伴有严重的静脉强化及周围软组织包括甲状腺的明显强化,不能突显动脉强化优势;对比剂用量大,将使动脉期采集数据时于注射侧头臂静脉内仍有对比剂残留,容易产生伪影干扰颈总动脉及椎动脉起始段的显示,同时在静脉期数据采集时过量的对比剂使动脉持续强化,不能突显静脉强化优势。理想方案是在首次血液循环的对比剂峰值时间内将主动脉弓至颅顶完整采集下来[12]。故,笔者采用64层螺旋CT头颈部CTA优化方案[1,9]进行颈部动脉与静脉分期成像研究,由于扫描时间短,能够在头颈部动静脉循环时间内完成动脉期的数据采集,使采集数据主要包含动脉强化而很少或不包含组织及静脉强化信息,突显动脉强化的优势;同时,由于对比剂用量少,使注射的对比剂有效进行动脉成像,在动脉期数据采集时于注射侧头臂静脉内无或很少残留对比剂,避免伪影干扰。经过短暂的动静脉循环时间间隔和设备间歇,在静脉峰值时间内快速完成静脉期的数据采集,使静脉期采集的数据主要包含静脉强化信息而淡化动脉强化,突显静脉强化的优势。本研究动脉期动脉血管显示优良率达98.81%,能突显动脉强化的优势;静脉期静脉血管显示优良率达82.14%,也能突显静脉强化的优势。影响静脉期成像质量的主要因素是来自锁骨下静脉的层流导致的头臂静脉密度混杂不均,以及左头臂静脉狭窄所导致的静脉返流等,但其轮廓仍然可见,进一步研究有望改善图像质量。三.颈部动脉与静脉分期成像的初步临床意义由于颅内动脉血管疾病的多发性和严重性,使头颈部动脉CTA成为国内外学者研究的热点,相对忽略了静脉成像方法及疾病的研究。就本组资料而言,虽然样本量较少,但已初步显现颈部动脉与静脉分期成像的临床意义。在动脉期能获取优质的颈部动脉及颅内动脉的图像,显著提高了颈总动脉起始段及椎动脉起始段的显示能力,对检出该段动脉血管斑块及狭窄具有重要意义。静脉成像的重要意义在于:1.静脉期能够清晰显示颈部静脉解剖结构,将有利于静脉本身相关病变的诊断及其与周围组织分界关系的判定等;2.对于颈部肿瘤患者,有利于进一步明确颈部静脉与肿瘤浸润、推压关系等;3.解剖变异在手术中也有着非常重要的提示作用;4.关于左头臂静脉跨越主动脉弓处管腔迂曲狭窄,对日常工作也有重要指导意义,包括宜常规推荐选择右肘静脉作为CTA或增强扫描的静脉通道,以避免对比剂返流导致的伪影干扰及扫描失败、提高CTA的血管成像质量及增强扫描的图像质量。另外,提醒我们在行经外周中心静脉置管(PICC)时应尽量选择右臂,可避免因左头臂静脉狭窄致插管困难或意外静脉损伤,在介入治疗方面也有一定指导意义。四.小结受样本量的限制,本研究只是前瞻性地进行了颈部动脉与静脉分期成像及临床意义的初步探讨,表明64层CT头颈CTA优化方案能有效实现颈部动脉与静脉分期成像,动脉期能突显动脉强化优势;静脉期也能突显静脉强化优势,深远的临床意义还需要更大样本量和进一步的研究。至于左头臂静脉跨越主动脉弓处狭窄的原因,是否与先天变异、年龄、退变或主动脉迂曲等因素有关,以及其他方面包括静脉本身病变、肿瘤、变异等,还需广大同道们的共同探讨研究。
乳腺钼靶摄影—关爱女性健康的先行者——胶东在线—健康栏目—专家访谈录http://www.jiaodong.net/jiabin/system/2011/11/30/011437381.shtml随着
摘要 目的:探讨先天性多发性关节挛缩症的影像学表现,提高对本症的认识水平。方法:回顾性分析16例经临床综合诊断为先天性多发性关节挛缩症的影像学表现。结果:16例患者均有足部受累共计28足,其中马蹄内翻足23足表现为跗骨及跖骨内旋内翻、第一跖骨轴线内翻偏离距骨中轴线,22足跟骨向后上移位。马蹄外翻足5足表现为中足及前足外翻、第一跖骨轴线外翻偏离距骨中轴线,伴有跟骨后上移位。有17足距骨呈垂直位,6足距舟关节半脱位,11足趾骨屈曲挛缩,3足跖趾关节半脱位,拇外翻2足。髋部受累3例6髋表现为髋关节脱位,伴髋外翻1例。膝部受累3例表现双膝关节反曲、双膝屈曲及单膝外旋反屈各1例。伴有上肢畸形3例表现为肘及前臂内旋、腕掌部呈掌屈尺偏畸形、掌指关节及指间关节呈屈曲挛缩畸形。患肢均有不同程度骨质密度减低和肌肉软组织密度减低,5岁以下患儿患肢骨骺大小形态基本正常,伴有脊柱异常6例。结论:先天性多发性关节挛缩症的主要影像学表现为踝部及中足多关节的对合关系异常,同时伴有前足和四肢其他关节多种不同组合类型的关节挛缩,少数可伴有脊柱的侧弯,结合临床容易做出准确诊断,准确把握投照技术并熟练掌握骨关节影像学测量方法与判定标准是关键。关键词 先天性;关节挛缩症;马蹄足畸形;X线The Imaging apperance of arthrogryposis multiplex congenita[Abstract] Objective: To study the imaging apperances of arthrogryposis multiplex congenita and raise the level of awareness of the syndrome.Method: Retrospectively review the imaging apperances of 16 patients with clinical diagnosis of arthrogryposis multiplex congenita. Results: Feet were involved in 16 patients .The total feet number is 28, of which 23 feet clubfoot showing tarsal and metatarsal varus internal rotation, the first metatarsal varus axis deviation in the axis of the talus, 22 feet calcaneal shift to the posterosuperior and 5 feet pes equinovalgus showing the middle foot and forefoot valgus, first metatarsal axis of the talus valgus deviation from the central axis, vertical talus and calcaneus shift to the posterosuperior vertical talus in 17 feet , toe flexion contracture in 6 feet, flexion contracture of 11 toe bones, metatarsophalangeal joint subluxation in 3 feet,metatarsophalangeal joint subluxation, pollex valgus in 2 feet. Hips of 3 patients were involved. Hip dislocation in 6 hips, with hip eversion in one hip.Knees of 3 patients were involved,showing recuvation of both knees, flexion in 1 both knee and External rotation wiht recuvation in 1 knee. 3 cases of upper limb have deformities associated with the performance of the elbow and forearm pronation, wrist and palm with partial palm deformity Cyuchih, metacarpophalangeal joint and interphalangeal joint with flexion contracture. The affected lims have different degrees’ reduction of bone density and muscle tissue density.The size of epiphysis in children under age 5 were normal, and 6 cases were associated with spinal abnormalities. Conclusion: The important imaging apperance of arthrogryposis multiplex congenita is the approximation relationship of the ankle and multiple joints of middle foot, accompanied by contracture of forefoot and other joints, a few associated with spinal scoliosis, and it’s easy to make a correct diagnosis. It’s important to take standard radiographs and apply the measurement and diagnosis criterion in articular radiogphs.[Key words] Congenital; arthrogryposis; lalipes equinus defomity; X ray先天性多发性关节挛缩症(arthrogryposis multiplex congenita,AMC)是一种少见的先天性疾病,往往伴发多种关节畸形而且严重,临床较为罕见。本症最常引起马蹄内翻足畸形,同时伴发其他多关节挛缩畸形,影像学表现未见详尽报道。我院做为民政部和卫生部确定的“残疾孤儿手术康复明天计划”定点医院,于2009年9月13日至26日,举办了“2009年烟台国际儿童脊柱与关节疾病慈善义诊”活动,收治了众多来自全国各地的各种骨关节畸形患儿,其中AMC共16例,临床资料及影像资料均较完整,现报道如下。 资料与方法一般资料 16例患者中,男9例,女7例;年龄6月至27岁,平均5.9岁,其中5岁以下10例、6-10岁4例、11岁以上2例;病程6月至27年,平均5.9年。主要临床表现:双侧上下肢畸形3例、双侧下肢畸形8例、单侧下肢畸形5例。上肢畸形表现为不同程度肘及前臂内旋屈曲,双侧腕掌部呈掌屈尺偏位、掌指关节及指间关节呈屈曲位挛缩畸形。下肢畸形表现为双足内翻畸形10例、双足外翻畸形2例,伴拇外翻1例;单侧足内翻畸形3例、伴拇内翻1例,单侧足外翻伴拇外翻1例。累及髋部致双髋脱位3例、伴髋外翻1例。累及膝部3例,表现为双膝反曲、双膝屈曲及单膝外旋畸形各1例;脊柱异常6例。均表现为2处以上关节挛缩畸形。所有患者神志清晰,智力发育正常,患肢肌腱紧张,皮肤感觉正常,数代家庭中均无类似患者。检查方法 16病例患者均行患肢足部及手部的正斜位数字化X线平片摄影检查,小腿包括踝部、大腿包括膝部、上臂包括肘部、前臂包括腕部的正侧位数字化X线摄影检查,同时均摄取全下肢力线X线平片以便临床手术矫形,尽可能按标准体位摆位投照;2例行脊柱CT检查,1例行脊椎MRI检查。分析方法 由2位具有中级以上职称资质的骨肌专业组影像医师共同阅片,分别从关节对合关系、骨骼本身改变及肌肉软组织几个方面进行观察。 结 果病变分布及发病情况:16例患者均有足部受累,共计28足,占87.5%(28/32),其中马蹄内翻足23足,占足部病变的71.9%(23/32),伴拇内翻1足。足外翻5足,占足部病变的15.6%(5/32),伴拇外翻2足。累及膝部3例5膝,占15.6%(5/32);累及髋部3例6髋,占18.8%(6/32);累及腕手部3例6手,占18.8%(6/32);肘内旋3例5肘;累及脊柱6例,占37.5%(6/16)。影像学表现:23足马蹄内翻足主要表现为足踝部关节对合关系异常(图1-7),跗骨及跖骨内旋内翻致第一跖骨轴线内翻偏离距骨中轴线23足,距骨长轴几乎与胫骨长轴相一致呈垂直位17足,距舟关节半脱位6足,趾骨关节屈曲挛缩9足,跖趾关节半脱位3足,跖舟角变小2足,跟骨向后上移位22足,几近与胫骨相接触19足。5足马蹄外翻足表现为中足及前足外翻(图8-11),第一跖骨轴线外翻偏离距骨中轴线,距骨略呈垂直位其长轴与胫骨长轴几近相一致,跟骨向后上移位;伴拇外翻及趾关节屈曲各2足。髋部受累3例6髋(图12),表现为髋关节脱位,双侧股骨头向外上方移位、髋臼浅、髋臼角增大,股骨头骨骺未萌出2例,股骨头骨骺较小1例;伴髋外翻1例,表现为股骨干颈角增大,干颈几乎呈直线状。3例5膝膝部受累表现膝部骨质结构无异常,膝关节呈反曲2膝、屈曲2膝、外旋反屈1膝。上肢畸形表现为肘及前臂呈内旋位(图13),即在肱骨正位像上尺桡骨呈现为侧位像,腕掌部呈掌屈尺偏位、指间关节呈屈曲位挛缩畸形(图14)。患肢均有不同程度普遍骨质密度减低,骨小梁结构纤细;10例5岁以下患儿患肢骨骺萌出时间及大小形态基本正常,未见明显数目及形态异常;6例6岁以上患儿距骨头相对小,而跟骨粗短、跟骨结节相对小,骨质密度减低更为明显。肌肉软组织稀疏、密度减低,皮下脂肪层相对肥厚且密度略高。脊柱异常表现为脊柱侧弯、后突畸形3例,脊膜膨出2例(图15、16)、脊髓拴系1例(图11)。 讨 论一.概述:先天性多发性关节挛缩症也称为多发性先天性挛缩症,是以四肢关节先天性僵硬畸形、肌群萎缩或缺失、关节囊和关节周围组织挛缩、关节脱位以及感觉与智力完好为特征的综合征。本症在出生时就表现为多关节挛缩[1-3],涉及两个或多个不同部位的关节[3,4],病因不明,一般认为关节的孪缩畸形与神经、肌肉及结缔组织病变有关[5],也有认为与宫内压迫等有关[6],Hall[7]则认为引起AMC的原因和遗传基础有150种以上不同情况。先天性多发关节挛缩症具有5大特征[8]:(1)肢体呈柱状或梭形,皮下组织薄,关节部位皮纹消失。(2)关节强直、僵硬,呈屈曲型或伸直型。(3)关节脱位。(4)肌肉萎缩或缺乏。(5)深反射偶可减弱或消失,感觉正常。四肢关节均可累及,多为对称性分布。最常见的下肢畸形是足内翻畸形,部分外翻畸形,伴有跖趾或趾趾关节的挛缩;膝关节僵硬为伸展或屈曲挛缩;上肢最常表现为肘关节挛缩、腕关节严重僵硬且掌屈畸形,掌指关节和指间关节挛缩;脊柱侧凸的发生率约占患者的10%-30%,婴儿发生率约为6.2/10万[3]。二.影像学表现AMC为多关节畸形,可发生于人体任何滑液性关节,往往下肢多于上肢,远侧关节多于近侧关节,且各关节挛缩的程度和所引起的畸形有多种不同组合类型。其发生频度基本是由肢体近端到远端逐渐增多,以足畸形最多见,约占下肢关节畸形的85%[9],本组资料占87.5%,与之相符。笔者总结本组资料AMC四肢影像学表现如下:1.多关节对合关系异常:在下肢各关节中,足踝部主要表现为中足及前足的关节内翻或外翻畸形、足踝关节跖屈背伸畸形以及前足小关节的挛缩。正常时足部标准正位平片显示第一跖骨中轴线几乎通过距骨中轴线,而本症表现为第一跖骨中轴线明显内翻或外翻偏离距骨中轴线,本组资料占87.5%;可伴发距舟关节半脱位和跖舟角变小,本组资料占25.0%;足踝关节跖屈背伸畸形表现为在踝部侧位片上跟骨向后上方移位,严重者跟骨结节与胫骨后踝相接触,距骨纵轴与胫骨轴线夹角增大甚至呈直线形连接,致使距骨几呈垂直位,本组资料占53.1%;前足小关节挛缩畸形可表现为拇内翻或拇外翻,不同数目与不同程度的趾间关节屈曲畸形,本组资料占34.4%,严重者可致跖趾关节半脱位。膝关节挛缩表现为屈曲畸形、伸直畸形和反屈畸形,可伴有外旋和外翻畸形。髋部表现为单侧或双侧的髋关节脱位或半脱位,可伴髋臼发育不良。在上肢关节中,最多累及腕手部,主要表现为腕掌部关节的尺偏掌屈畸形,指间小关节呈屈曲挛缩;肘部及前臂呈内旋位表现,本组资料肩部未见异常,所有病例均未见关节破坏。2.骨骼方面:主要表现为骨质密度普遍减低、皮质变薄、骨小梁纤细,均未见具体骨质破坏性改变及病理性骨折;患肢骨骺萌出时间及大小形态正常,未见明显数目及形态异常,由此可排除因骨骺发育异常所导致的关节畸形;年长儿及成人往往因生物力学的变化而继发骨骼外形异常。3.肌肉软组织改变:表现为患肢肌肉软组织密度减低呈稀疏状,与皮下脂肪层分界模糊。4.脊柱异常:本组资料16例患者中,有6例表现为脊椎异常,包括脊柱侧弯、后突畸形、脊膜膨出及脊髓拴系,但均未见半椎体及蝴蝶椎改变。三.体会与期望:本症为多关节挛缩畸形,因而没有出现关节破坏及原发性骨骺大小与形态的异常等表现,主要表现为两个或两个以上的多关节对合关系的异常。对髋部和膝部关节对合关系的异常容易被发现,而在足踝部及腕手部小关节的对合异常,有时容易被忽略或被误认为是投照体位不准确所致。这使检查方法显得至关重要,一方面要求影像技师按标准化的投照技术进行摄影检查,并及时根据病情拟定投照技术方案,如膝或肘关节的屈曲型挛缩,就应分别摄取该关节最大伸直位和屈曲位侧位平片,以便影像诊断医师与临床医师能够准确评价关节功能状态以及关节挛缩程度。做为影像诊断医师应熟识各关节的正常对合关系、评价方法与判定标准等,尤其熟练掌握骨关节影像学测量[10]方法对诊断本症具有重要意义。当发现某一关节对合关系失常时,应深入地观察组成关节的骨骼变化、软组织变化、周围或其他关节的变化等,以便更好地明确是否为多关节的异常及其原因,必要时应亲自查看病人。由于笔者当时的认识水平所限以及患者的特殊情况,未能选择性地对患者患肢进行MRI检查及颅脑MRI检查。患肢MRI检查,可能发现挛缩关节的韧带及软组织异常表现;颅脑MRI检查有助于明确本症是否伴有颅内脑组织异常或两者之间关系,这些有待于广大同仁进一步共同探讨。总之,先天性多发性关节挛缩症的主要影像学表现为踝部及中足多关节的对合关系异常,同时伴有前足和四肢其他关节多种不同组合类型的关节挛缩,少数可伴有脊柱的侧弯,结合临床容易做出准确诊断,准确把握投照技术并熟练掌握骨关节影像学测量方法与判定标准是关键。
随着交通运输与高层建筑等行业的迅猛发展,交通伤与坠落伤等严重创伤愈来愈多[1],骨盆骨折发生率也逐年增多。4%-9.3%创伤患者存在骨盆骨折[2,3],多发创伤患者发生率升至25%。骨盆骨折易伴多发骨折及多脏器损伤[4],其中血管损伤最严重,易导致失血性休克,是骨盆骨折早期死亡的首要原因[5],死亡率高达36.4%-54%[6]。骨盆骨折并血管损伤越来越引起国内外学者关注,笔者就其解剖基础及影像学诊断综述如下。一.骨盆解剖: 骨盆[7,8]是由左右髋骨和骶尾骨以及其间的骨连接构成的环形骨性结构。髂骨、耻骨和坐骨组成髋骨,三骨会合于髋臼。骨盆环无内在稳固性,主要依赖于耻骨联合、骶髂关节连接及韧带支持。骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成,关节面凹凸不平,彼此结合十分紧密,关节前后方有骶髂前后韧带加强,关节后上方尚有骶髂骨间韧带充填和连接,从而加强了骨盆后环的稳定性。骨盆前方由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨联合,以及耻骨联合上下方的耻骨上韧带和耻骨弓状韧带进一步加强其稳定性。文献[9]报道,骨盆环前部的耻骨联合和耻骨支对骨盆环稳定作用只占40%,而后部结构占其稳定作用的60%。此外,还有三条韧带在骨盆的稳定性方面也起着重要的加强作用:(1)起自第5腰椎横突横行放散至髂嵴后上部的髂腰韧带;(2)骨盆后方起自骶尾骨的侧缘,呈扇形集中附着于坐骨结节内侧缘的骶结节韧带;(3)位于骶结节韧带前方起自骶尾骨侧缘呈三角形止于坐骨棘的骶棘韧带。 骨盆是躯干与自由下肢骨之间的骨性结构,从生物力学角度分析,起着传导重力的作用。人体直立时,体重自第5腰椎、骶骨经两侧的骶髂关节、髋臼传导至两侧的股骨头,再由股骨头向下到达下肢;坐位时,重力由骶髂关节传导至两侧坐骨结节,这种弓形力传递线称为股骶弓。骨盆前部还有两条约束弓,一条连结两侧耻骨上支,防止股骶弓被压挤;另一条为两侧坐骨支和耻骨下支连成的耻骨弓,能约束坐骶弓散开。外伤时耻骨上支较下支更易骨折[7]。二.盆腔动脉解剖国内外学者主要利用尸体解剖、断层标本及血管铸型等方法对盆腔血管的解剖形态进行研究[10-12],由于上述方法存在样本量小、可重复性差、耗费高等缺点难以大样本进行研究,此外与活体解剖可能存在一定差异。Yoon等[5]运用CT增强扫描技术研究了CT横轴位盆腔动脉走行及其与骨盆壁的关系,但显示血管与骨盆壁的关系缺乏立体感,需要连续多个层面观察,往往不便于临床医师所接受,因为他们更需要最为直观的图像。高成杰等[13]运用螺旋CT血管成像容积再现(VR)和最大密度投影(MIP)等后处理技术,初步立体直观地研究了盆腔动静脉的出现率,但并未进一步具体探讨血管走行、变异及其与骨盆壁的关系。因此,研究生理状态下盆腔动脉与骨盆壁的解剖关系,对预测骨盆骨折并血管损伤或损伤程度的判定具有一定临床意义。髂总动脉自骶髂关节处分为髂内外动脉。髂外动脉沿腰大肌内侧缘下行,然后斜跨骶髂关节走行,因此骶髂关节脱位伴骨盆移位时,可能会受到牵拉损伤。由于髂外动脉距离骨盆壁相对较远,骨盆骨折时骨折片直接刺伤血管的可能性较小。 髂内动脉为供应骨盆壁及盆腔脏器的主要血管,在髂外动脉内后方沿骨盆侧壁向外下方斜行,在骶髂关节前方下降并斜越骶骨翼近外缘处,达骶髂关节下缘与坐骨大孔上缘交界处附近或上方分为前干和后干。于骶岬平面左右侧髂内动脉距骶髂关节的水平距离分别为(2.4±0.08)cm和(3.52±0.09)cm[14];右侧髂内动脉发出壁支及脏支,可见左右髂内动脉并不完全对称。有研究[15,16]表明,在侧方暴力造成骨盆骨折时,髂内动脉壁支损伤发生率高达60%。 髂腰动脉为髂内动脉最高位的分支,主干在腰大肌后方紧贴骶骨翼横跨骶髂关节前方,是位于骶髂关节前方的主要血管。于骶岬平面左右侧髂腰动脉距骶髂关节骨壁距离短,分别为(2.18±0.11)cm和(2.77±0.10)cm[14]。当骶髂关节骨折脱位伴骨盆移位时,最易受到挫伤及牵拉伤,髂骨侧骨片有可能直接刺伤血管。闭孔动脉自髂内动脉发出后,沿小骨盆壁走向前下方,到达闭孔上部,并经闭膜管出骨盆。闭孔动脉距离骨壁最短距离约1.39±0.2mm,侧方暴力造成骨盆骨折时,耻骨支骨折造成闭孔动脉损伤出血率最高[15,16]。 臀上动脉自髂内动脉发出后,向外下斜行,末端于坐骨大孔上缘最高处钩向上外方至臀部,分为浅深两支。左右侧臀上动脉起点处距骨壁的垂直距离分别为(4.65±0.23)cm和(4.77±0.19)cm,而臀上动脉钩向外上的最低点与坐骨大孔上缘的位移关系未见文献描述报道,有待于进一步研究。当发生半骨盆移位或髂骨骨折移位时,易牵拉该动脉造成损伤[17]或嵌顿。 骶外侧动脉发出后沿骶前孔向外下方走行,距离骨壁较近,左右侧骶外侧动脉起点处距离骨壁的垂直距离分别为(4.44±0.17)cm和(4.17±0.18)cm,骶骨骨折时易导致其损伤。三.骨盆骨折影像学诊断骨盆前后位X线片是骨盆创伤的首选检查方法,骨盆骨折多为复合伤,骨盆前后位容易遗漏细小骨折,为了能直观清楚显示骨折位置、多方位了解骨盆移位情况,进行骨盆平片检查时还应摄取骨盆入口位、出口位,必要时加照髂骨位和闭孔位。(1)骨盆前后位,此位置可以看到耻骨上下支、骶髂关节、骶骨翼、骶孔、腰椎横突,可用来评估耻骨联合有无分离,耻骨支是否骨折。Young等[18]提出前后位骨盆平片能够对94%的骨盆骨折/脱位作出正确及时诊断,后来有学者提出前后位对后环损伤漏诊率为47%,对整个骨盆损伤漏诊率为34%[19]。(2)出口位,有助于观察骨折上下移位,能观察骨盆在矢状面的旋转,可以观察前环的半骨盆移位,却无法观察后环移位情况,此位置能清楚看到通过骶孔的骨折,同时能清楚显示骶骨体骨折,尤其横行骨折。(3)入口位,显示骨盆后环向前或后移位最清楚,髂骨骨折也能清楚显示。当暴力作用于股骨头和髋臼之间导致髋臼骨折时,需要摄取髂骨斜位及闭孔斜位,髂骨斜位能显示从坐骨切迹到坐骨结节的整个后柱骨折及移位,闭孔斜位能显示自耻骨联合到髂前下棘的整个前柱骨折及移位情况。 X线片虽然对部分骨盆骨折能够做出诊断,但骨盆骨折往往创伤程度重且多发,同时受到摄片条件、体位、骨骼重叠、软组织阴影、肠内容物等诸多因素干扰[20],致使复杂部位骨折在X线片上不能全面显示,尤其是骶尾骨、骶髂关节、髋臼和髂骨翼等处的骨折容易漏诊[21]。不同观察者对骨盆骨折诊断也存在一定差异,特别是骨盆后环损伤,放射科医生通过X线诊断骨盆创伤敏感性为67%,而创伤科医生为78%[22]。此外,骨盆平片无法直接评价盆腔血管是否受损,只能根据骨折部位和类型预测是否伴有血管损伤[23]。盆部创伤仅靠骨盆X线平片检查是远远不够的,不能满足临床需要和病人需要。随着多层螺旋CT的飞速发展,时间分辨率明显提高,达到0.33秒/转,检查时间明显缩短,CT在骨盆创伤诊断中的作用越来越重要。CT横断面图像避免了组织重叠对骨折线的干扰,能够清晰显示骨折线及骨碎片前后、左右方向信息。文献报道[21,22],CT发现521处骨盆骨折,而X线片漏诊116处,CT对骨盆后环损伤诊断率显著提高。常规CT横断面图像虽然能提供定性诊断的基本信息,但无法从多方位立体观察,对于骨折上下关系以及多发、粉碎性骨折的准确定位存在一定局限性,需要CT图像后处理技术多平面重组(MPR)、表面阴影遮盖显示(SSD)及容积再现(VR)重组图像加以弥补。通过后处理技术可任意角度清晰、准确显示骨折线,骨折断端的分离、移位、有无碎骨片,以及是否伴有周围软组织损伤,具有X线片无法比拟的优势。VR是目前显示骨盆骨折术后形态的最佳方法[24],可立体直观显示术后金属内固定物及螺钉固定的形态、位置、骨折块复位的效果、骨痂形成情况等,结合术前重组图像可评价手术效果及复位满意度。但,盆部CT平扫仍不能准确判定骨盆骨折是否伴有血管损伤或嵌钝。四.骨盆骨折分型 许多学者根据骨盆骨折发生部位、稳定性、损伤机制及外力方向提出了各自的分型方法,目的在于指导临床评价伤情、了解损伤机制、选择治疗方式、判断预后等。临床通常依X线片对骨盆骨折进行分型,由于常规X线片难以准确显示细小骨折[25],对骨盆后环及髋臼部位骨折漏诊率较高,因此X线平片常不能准确分型,而MSCT更有优势[26]。另有学者认为,在评价髋臼或小骨折线时,CT比X线平片更敏感,但X线平片能够充分早期评价骨盆骨折稳定性[27]。关于骨盆骨折的分型,目前比较常用的有Tile[28]、Young-Burgess[29]等分类方法。Tile基于垂直面的稳定性、后方结构完整性及外力作用方向,从骨盆环稳定性角度将骨盆骨折分为A、B、C三型,每型又分为三亚型:(1)A型,骨盆环稳定型损伤。A1型骨盆边缘撕脱骨折,不累及骨盆环。A1.1,髂前上棘骨折;A1.2,髂前下棘骨折;A1.3,坐骨结节骨折。A2型为单纯髂骨翼骨折或移位微小的骨盆环稳定性损伤。A2.1,髂骨翼骨折;A2.2,仅前环骨折;A2.3,骨盆环稳定、无移位或轻微移位。A3型为骶骨或尾骨横断骨折,不累及骨盆环。(2)B型为旋转不稳定型损伤。B1型开书式损伤、外旋损伤,即前后方向挤压暴力或外旋暴力造成耻骨联合分离,使骨盆呈翻书样张开。B1.1,单侧骨折;B1.2,骨折移位小于2.5cm;B1.3,骨折移位大于2.5cm。B2侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,可分为单侧型和对侧型、B3型双侧B型损伤。(3)C型为旋转及垂直均不稳定型损伤。C1型单侧损伤,后方可为髂骨、骶骨骨折或骶髂关节脱位。C2型双侧不稳定性损伤,其中一侧为C型损伤,另一侧为B型损伤。C3型双侧C型损伤或合并髋臼骨折。Tile分型反映了骨盆骨折后的稳定性和损伤部位,能够指导医生是否进行固定。Pennal将损伤力及方向作为分类依据,将骨盆环骨折分为前后挤压型(ABC)、侧方挤压型(LC)及垂直剪力型(VS)。Young 和Burgess等对Penmal分型进行了进一步修订,除了将前后挤压型及侧方挤压型又分别分为三个亚型外,又提出了复合应力型骨盆骨折。前后挤压型:Ⅰ型,耻骨联合分离<2.5cm伴有或不伴有骶髂关节轻度分离,前、后韧带拉长但结构完整;Ⅱ型,耻骨联合分离>2.5cm,或耻骨支纵行骨折,伴有骶髂关节分离,其前部韧带断裂,后部韧带完整;Ⅲ型耻骨联合分离或耻骨支纵行骨折,伴有半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂,骶髂关节完全性分离。侧方挤压型3个亚型均有耻骨支横行骨折,不同是Ⅰ型伴有伤侧骶骨压缩骨折,Ⅱ型伴有髂骨翼新月样骨折,Ⅲ型伴有对侧开书式损伤。垂直剪力型,耻骨联合分离或耻骨支纵行骨折,伴有骶髂关节分离并纵向移位。复合应力型,骨盆环前/后部、纵/横行骨折,即各类骨折的组合形式。该分类法反映了骨折局部及其伴发伤的存在,可作为判断骨盆骨折严重程度的参考标准。据文献报道[30]42例骨盆骨折患者中,前后挤压型导致的骨盆前后环联合损伤发生率和死亡率分别为47%和39%,而垂直剪力型分别为37%和0。五.骨盆骨折分型与血管损伤的关系血管损伤是骨盆骨折的严重并发症,以中小动脉损伤出血最多见。盆腔动脉损伤直接与骨折损伤机制及严重程度密切相关,以Young-Bergess骨盆骨折分类标准,国外有学者认为前后挤压型Ⅱ和Ⅲ型中血管损伤比例最高、出血最多[31],LC型骨折血管损伤机会最小。潘进社等[23]同样认为前后挤压型Ⅲ型血管损伤几率最大,其次为垂直剪力型、复合型及前后挤压型Ⅱ型。根据盆腔动脉解剖特点,前后挤压型以臀上动脉、髂腰动脉及骶外侧动脉损伤最多见,侧方挤压型及闭孔动脉和骶外侧动脉损伤多见,垂直剪力型以臀上动脉和骶外侧动脉损伤多见,复合型以臀上动脉、骶外侧动脉及髂腰动脉损伤多见。此外,骨盆动脉损伤机会还与骨盆骨折稳定性有关,不稳定性骨折更易引起血管损伤出血,50-69%稳定性骨折患者,平均每人输血需要4单位以上,36-55%不稳定性骨折患者,每人需输血10单位以上[32]。按照Tiles分类标准,A2型、B3型和C2型等3型骨盆骨折易引起闭孔动脉和阴部内动脉损伤,C型髋臼骨折及B3、C1型骨盆骨折易引起髂总及髂外动脉、闭孔动脉损伤,B1、2、3、C型骨盆骨折及C型髋臼骨折易引起臀上动脉、骶外侧动脉及髂腰动脉损伤[33]。 从骨盆骨折部位来看,前环骨折时耻骨支重叠移位,移位的骨片主要刺伤邻近的闭孔动脉。前环骨折阴部内动脉损伤占23.8%,其次为闭孔动脉占12.7%。后环骨盆骨折时,移位的髂骨及骶骨骨折片主要刺伤髂腰动脉、骶外侧动脉及臀上动脉。髋臼骨折时常可引起臀上动脉及闭孔动脉损伤。了解了骨盆骨折分型与盆腔动脉损伤的关系后,可通过X线平片间接推断动脉损伤的几率,从而有利于临床治疗及评价预后。六.骨盆骨折动脉出血的诊断骨盆骨折出血早期诊断、治疗是挽救生命的主要措施,出血可能来源于骨折断端、盆腔静脉丛损伤、大的盆腔静脉或者髂动脉及其分支。动脉出血是骨盆骨折最严重并发症,是导致患者死亡的首要原因[34]。动脉造影术是早期诊断外伤性血管损伤和出血唯一可靠的检查方法,可以准确发现损伤的部位及范围。对临床可疑血管损伤的病人,应及时行血管造影检查,及时做出可靠诊断,尽早进行相应治疗,降低骨盆骨折患者死亡率。但动脉造影术具有创伤性、检查费用高、并发症多,不能立体直观显示骨折与血管损伤的关系,难以作为常规筛查骨盆骨折是否伴有血管损伤的首选方法。CT增强扫描能够同时评价骨折和血管的结构关系[25]。一些学者探讨了CT增强扫描技术在骨盆骨折血管损伤中的应用价值,结果显示CT增强扫描是一种准确、非侵袭性检查方法,能够判断骨盆骨折是否合并血管损伤,增强CT发现血管周围对比剂外渗是动脉出血强有力证据[35-38]。增强CT诊断动脉出血灵敏度为66-90%,特异性为85-98%,对比剂“外渗征”预测值为80%。Pereira等[37]采用动态CT发现骨盆骨折患者的对比剂外渗部位,与动脉造影具有高度一致性[5]。动态CT确定患者需要行栓塞术的敏感性、特异性和准确性分别为90.0%、98.6%和98.3%,因此CT增强扫描发现对比剂外渗高度提示有明显动脉出血,需要早期行导管栓塞术以恢复,同时可以指导介入放射科医师对出血动脉进行快速选择性导管栓塞术。需要注意的是,骨盆骨折患者行CT增强扫描之前,不能进行逆行尿路造影或逆行膀胱造影。倘若患者存在尿路损伤,对比剂将从尿路渗到盆腔,影响动脉损伤对比剂外渗早期诊断[39]。CT血管成像(CTA)已广泛应用于头颈部动脉和冠状动脉病变检查,部分或基本取代传统血管造影,是目前无创性血管成像的主要手段。同样,动脉造影术诊断盆腔血管损伤的地位也受到CT血管成像挑战。与DSA比较,CTA具有无创性、并发症少,一次CTA检查,可任意重组MPR、VRT及SSD图像等多方位成像,精确显示骨盆与周围血管的三维解剖结构。VR重组图像通过旋转从不同方位立体直观显示骨折改变,尤其是血管和骨折断端之间的关系,使手术者术前细致了解骨折与大血管的关系,减少术中以及术后血管损伤和出血。根据术前CTA检查,若发现骨折与血管关系极为密切时,手术中应首先处理血管损伤,再行骨折复位及固定,以免术中血管再损伤。此外,骨盆骨折术前CTA可指导选择合适的手术入路。CTA确定血管损伤后,也可指导高选择性动脉栓塞,节省时间和提高患者生存率。 小结:骨盆骨折并盆腔动脉血管损伤比较常见,X线平片、DSA及CT平扫任何单项检查均不能明确诊断,而盆部CT增强扫描血管成像有助于诊断。如果盆部CT平扫后再行血管成像,势必增加患者的经济负担及盆部的射线辐射剂量。因此,对于盆部创伤患者,如果X线平片发现骨盆骨折,有必要直接行盆部多层CT增强扫描及血管成像,以便及时明确骨折情形及是否伴有血管损伤或损伤程度,帮助临床医师拟定正确的治疗计划和术中操作。再者,骨盆骨折伴盆腔动脉血管损伤及损伤程度往往与骨折类型有关,如将盆部增强CT扫描所见的骨折与血管的解剖关系和X线平片对照研究,有望提高X线平片预测骨盆骨折并血管损伤的能力,当然这还有待于人们进一步研究。
亚急性病毒性脑炎的早期MRI表现摘要 目的:探讨亚急性病毒性脑炎的早期MRI表现,提高认识水平及诊断水平,改善患者预后。方法:对17例经临床综合确诊为亚急性病毒性脑炎的早期MRI表现进行回顾性分析。结
[摘要]目的:描述急性脊髓型减压病的MRI表现,提高对本症的认识水平。方法:对5例有明确潜水作业史、典型临床表现并经临床综合确诊的急性脊髓型减压病MRI表现进行回顾性分析。结果:5例均见脊髓“空泡”征及T2WI弥漫性略高信号,在T1WI上呈等信号3例,略高信号和略低信号各1例。3例见“猫头鹰眼”征,2例见多发腔隙性病灶,T2WI脊髓内条形低信号及T1WI马尾略高信号各1例。结论:急性脊髓型减压病的MRI表现具有一定特点,结合潜水并违规减压史和临床表现容易做出准确诊断。[关键词]:脊髓,减压病,急性脊髓型减压病,磁共振成像The MRI Diagnosis of Acute Spinal Cord Decompression Sickness [Abstract] Objective: To describe acute spinal cord decompression sickness MRI findings. Methods: To analyze 5 cases of clinical definite acute spinal cord decompression sickness MRI findings retrospectively. Results: All 5 cases were found spinal cord vacuole sign, 3 cases T1WI was equal signal, 1 caseT1WI washigh signal, 1 case T1WI waslow signal, 5 cases T2WI was high signal; 3 cases were found owl eye sign; 2cases were found lacune focus. Conclusion: The MRI findings of acute spinal cord decompression sickness had some characteristic, and it was easy to diagnose by combining diving history with clinical situation. [Key words]:Spinal cord; Decompression sickness; Magnetic resonance imaging.潜水减压病(decompression sickness;以下称“减压病”,DCS)是指人体在高气压环境下停留一定时间后,在转向正常气压时因减压过速,气压幅度降低过大所引起的一种疾病[1]。是沿海渔民潜水作业人员常见的职业疾患,主要发生于四肢大关节。而发生于脊髓的急性脊髓型减压病是DCS的少见重症,属于缺血性脊髓疾病,但又不同于一般的脊髓缺血。笔者自2001年10月-2006年12月共遇5例,其MRI表现比较有特征,现报告如下:材料与方法1.一般资料:5例患者均为男性潜水人员,年龄21~42岁,平均26.6岁,潜水深度20~35米,水下作业时间15~180分钟。均在违犯减压规定[2]出水后30分钟内发病,24小时内接受正规加压治疗。所有患者均有脊髓完全或不完全性横贯损害,受损平面颈髓2例、胸2例、胸腰髓同时受累1例。均有感觉障碍、大小便失禁,无意识障碍,伴有胸闷憋气1例,均经颅脑CT扫描除外颅内疾患。依据统一标准[2]作出诊断。参照李学文等拟定的疗效标准[3],本组资料治愈3例,好转及无效各1例。2.扫描方法:5例患者分别于发病后第5-9天来科室行MRI检查。使用GE Signa 1.5T MR扫描仪,相控阵线圈。常规行脊椎矢状面SE T1WI、FSE T2WI与频率选择性脂肪抑制FSE T2WI序列,以及冠状面和横轴面脂肪抑制FSE T2WI序列扫描。T1WI:TR 500ms,TE 10ms; T2WI:TR 3000ms,TE 104ms,4次激励,矩阵256x224。矢状面或冠状面FOV:340mmX340mm,横轴位FOV:200mmX200mm。层厚3mm,间隔1mm。 3.分析方法:由3位有经验的影像科医师对5例经临床确诊的急性脊髓型减压病MRI表现进行回顾性分析。把在各成像序列各断面图像上显示的脊髓内和/或脊髓表面散在分布的空泡状低信号影称为“空泡” 征,以T2WI或脂肪抑制T2WI显示为佳。把在T2WI或脂肪抑制T2WI横断面图像上显示的脊髓灰质区对称性低信号影称为“猫头鹰眼”征。 结果MRI表现:1).病变部位分布:颈髓损伤2例,胸髓损伤2例,胸腰段脊髓损伤1例。2).脊髓轮廓改变:受损段脊髓肿胀略增粗2例,无明显增粗3例;脊髓表面光滑整齐3例,表面毛糙不整见“空泡”征2例(图1-3),表现为在脊髓的矢状面或冠状面各成像序列上,紧贴脊髓表面散在分布的空泡状低信号影,大小约1mm,与脊髓一起形成如同“黑芝麻条”样外观。3).病变信号改变:表现为弥漫性和局灶性异常信号。前者表现为病变段脊髓在T2WI及脂肪抑制T2WI图像上呈弥漫性云雾样略高信号,边界不清(图1、3、6),能够辨认以此为背景的局灶性异常信号;在T1WI上呈等信号3例,略高信号1例(图2),略低信号1例。后者表现为散在分布的局灶性异常信号,其中5例显示“空泡”征(图1-3、8),表现为在脊髓内或其表面散在分布的空泡状低信号影;2例散在分布多发腔隙性病灶(图6-8),表现为T1WI呈等或低信号,在T2WI冠状面、矢状面及横轴面图像上均呈细小斑片状高信号,横径小于3mm;3例见“猫头鹰眼”征(图5),1例矢状面T2WI见条状低信号,1例T1WI沿马尾神经区见略高信号(图4)。典型病例介绍:患者,男,33岁,潜水后双下肢活动障碍8天入院。患者于8天前在水下29米(约3Kpa压力)打捞沉船时,因意外呼吸器连接管破裂快速回到水面,约10分钟后自觉不适,双下肢无力,不能活动。经12小时海上救援后入住当地医院行8小时压力为7Kpa高压氧治疗不见好转,并出现尿潴留,再行39小时7Kpa高压氧治疗,后行1.5小时高压氧治疗5天,肢体未恢复,转来我院住院治疗。查体:双下肢肌张力为0级,双侧病理征(+),腱反射消失。腰穿见均匀血性脑脊液。入院当天行MRI(图1-5)检查,见胸5至腰1椎段脊髓矢状面T2WI呈弥漫性云雾样略高信号,边界不清,其内见条状低信号,横轴面呈“猫头鹰眼”征;脊髓表面略毛糙不整见“空泡”征;矢状面T1WI呈弥漫性略低信号,散在分布不均匀略高信号,以脊髓圆锥为著,同时见马尾神经呈略高信号。MRI诊断:符合胸腰段急性脊髓型减压病伴髓内及蛛网膜下腔出血。患者治疗无效自动出院,随访至今约1年时间仍瘫痪在床,拒绝来院复查。讨论减压病是一种职业性疾病,出现在潜水员、隧道工、沉箱工、飞行员及高压仓内的工作人员等,但以无正规健康监护的渔业人员发病率高。根据病程大致分为两类,即急性减压病和慢性减压病,以往影像学描述主要为慢性减压病即减压性骨坏死,多发生于四肢大关节;急性脊髓型减压病则是重型DCS神经系统损伤中最为多见的一种类型[4,5],有关其影像学表现,笔者未检索到相关文献报道。急性脊髓型减压病发病原因及机制[6]:潜水员在水下高压环境作业,每潜入水10米约增加一个大气压的压力,压力的增加使氮气在血液中溶解度增加并分布到机体内,在返回水面过程中都必须按照相应的减压方案实行减压。若下潜人员过快浮出水面,则溶于体内的氮气游离形成气泡,以脂肪含量多的组织如骨髓和脊髓以及血管分布少的组织更易产生气泡。脊髓组织中含脂量高,氮气的脂水溶比高,并且脊髓由于先天发育的原因,侧枝循环少、血液循环差。因此,减压不当极易产生气泡[7],导致急性脊髓型减压病,尤其以胸髓更易损伤。急性脊髓型减压病的病理基础是形成的气泡阻塞或压迫血管造成血流受阻,导致局部组织缺血缺氧性损伤。研究人员通过动物实验[6]发现大鼠脑和脊髓有较多瘀血、出血点及蛛网膜下腔出血。组织学也发现脊髓灰质和白质内均有较多小气泡分布,组织结构紊乱、疏松、肿胀,可见明显的胶质细胞增生。临床表现:急性脊髓型减压病临床表现为急性横贯性脊髓损伤,在受损段脊髓水平以下出现症状和体征:1.传导功能障碍,如各种类型的截瘫、感觉减退、过敏或丧失等;2.反射功能障碍,如大小便失禁、尿储留、腱反射消失、病理反射阳性等。MRI表现:从发病机制与病理基础上看,急性脊髓型减压病属缺血性脊髓病变,因而具有一般缺血性脊髓病变的MRI表现。但又具有一些特殊性如脊髓内分布小气泡、出血点等,因而又不同于一般的缺血性脊髓病变。就本组资料而言,急性脊髓型减压病有如下MRI表现:1).一般表现:脊髓肿胀略增粗或正常,在T2WI及脂肪抑制T2WI图像上呈略高信号,往往边界不清,信号强度较淡呈磨玻璃样,程度显著低于急性横贯性脊髓炎,仔细辨认可见脊髓纵行纤维束及散在的腔隙性病灶;在T1WI图像上可呈等信号、略低信号或略高信号。其中,T1WI的等信号和低信号约相当于缺血缺氧导致的早期脊髓水肿,略高信号提示亚急性出血,此时往往伴有蛛网膜下腔出血。2).特征性表现:比较有特征的MRI表现主要是“空泡”征,另外,多发腔隙性病灶、T2WI所见“猫头鹰眼”征及条状低信号病灶等也比较有意义。“空泡”征是由于脊髓内或血管内的小气泡影所形成,虽然本组资料未经病理证实,但已有动物实验[8]证明急性脊髓型减压病脊髓内确有气泡存在。MRI表现为在各成像序列、各断面图像上,均显示脊髓内和/或脊髓表面散在分布的空泡状低信号影,大小比较均匀。腔隙性病灶是指脊髓内散在分布的细小点片状异常信号灶,T1WI呈等或略低信号、T2WI呈高信号,如同颅脑基底节区腔隙性梗塞那样,只是病灶相对更小。其特点之一是分布散在无趋向性,不同于脊髓型多发性硬化及亚急性脊髓联合变性那样倾向于脊髓后索与侧索;特点之二是在各成像序列均呈细小点片状,而非前两者那样呈条状与脊髓长轴一致。病灶边界模糊或清晰,部分病灶一侧可见“空泡”征,强烈提示小气泡所致脊髓腔隙性梗塞。“猫头鹰眼”征及T2WI条状低信号灶均提示脊髓内出血所致,前者为局限于脊髓灰质的局灶性出血。增强扫描早期一般无强化,亚急性期可有斑片状强化。慢性期可完全恢复或出现不同程度脊髓萎缩。缺憾与希望:本文只是回顾性分析病例资料,由于病例数目尚少,以及MRI检查时的经验不足与认识水平所限,未能同时进行病变脊髓的弥散成像及增强扫描,虽几经随访但患者拒绝复查,这些有待于我们来共同完善和更多资料更进一步的研究。诊断与鉴别诊断:依据客观潜水作业且减压不当的历史、典型临床表现及脊髓损伤的特征性MRI表现即可确诊,与急性横贯性脊髓炎、缺血性脊髓病、放射性脊髓病以及脊髓型多发性硬化等不难鉴别。图片说明1.图1-5为同一患者,男,33岁,潜水后脐下截瘫8天入院。见胸5至腰1椎段脊髓矢状与冠状面T2WI(图1、3)呈弥漫性略高信号及条状低信号,脊髓内及表面见“空泡”征(图1-3),以脊髓表面更为明显;矢状面T1WI(图2、4)见脊髓及马尾神经呈不均匀略高信号,以脊髓圆锥为著;横轴位T2WI见脊髓内“猫头鹰眼”征(图5);腰穿见均匀血性脑脊液。1.Fig1-5, the same case, M, 33, paraplegia below the umbilicus 8 days after dive. T5 to L1 sagittal plane and coronal plane T2WI showed diffuse high signal and strip-like low signal, vacuole sign was found in spinal cord(Fig1-3); sagittal plane T1WI showed uneven high signal in spinal cord and coccygeal nerve (Fig2, 4); abscissa axis plane T2WI showed owl eye sign(Fig5); lumbar puncture showed even uprightness ncurolymph.2.图6-8为同一患者,男,26岁,潜水后四肢截瘫1周入院。矢状面T2WI(图6)见颈1-7椎段脊髓肿胀增粗,呈云雾样略高信号及腔隙性高信号;矢状面T1WI(图7)见颈段脊髓增粗,未见明显异常信号;横轴面T2WI(图8)腔隙性病灶显示更为清晰,脊髓腹侧见“空泡”征。 2.Fig6-8, the same case, M, 26, quadriplegia 1 week after dive. Sagittal plane T2WI showed spinal cord swelling and thickening and cloud-like high signal in C1-7(Fig6); sagittal plane T1WI just showed pinal cord thickening but no abnormal signal(Fig7);abscissa axis plane T2WI showed spinal cord vacuole sign(Fig8) .
摘要 目的:探讨椎间型化脓性脊椎炎的MRI表现特征,提高认识。方法:对12例经手术证实、6例经临床确诊的椎间型化脓性脊椎炎MRI表现进行回顾性分析。结果:18例患者中16例单发、2例多发。MRI表现:1).椎间盘改变:17例T2WI信号增高呈核裂消失征,15例椎间盘积液,4例椎间盘穿孔,7例椎间隙狭窄。2).相邻终板及椎体改变:18例均有终板下骨质破坏及椎体非破坏区骨髓水肿,17例终板破坏,16例示终板掩盖征。3).椎旁软组织改变:18例均有椎旁软组织肿胀,4例形成厚壁小脓肿。4).椎管与附件改变:12例椎管受累,表现为硬脊膜囊前间隙增宽信号混杂,5例形成脓肿,未见附件受累。5)增强扫描:11例行增强扫描,破坏区呈条块状强化4例,结节样强化和环状强化各2例,不强化3例;椎体非破坏区及椎周软组织不均匀强化;6例硬脊膜囊呈线样强化,10例硬脊膜囊前间隙斑片状强化。结论:椎间型化脓性脊椎炎MRI表现具有特征性,密切结合临床和MRI表现是诊断的关键。关键词 椎间盘 化脓性脊椎炎 磁共振成像 The MRI features of the intervertebral suppurative spondylitis[Abstract] Objective To explore MRI finding of intervertebral suppurative spondylitis so as to improve the diagnostic level of the disease. Methods The MRI finding of intervertebral suppurative spondylitis of 12 cases proved by surgery and 6 cases defined by clinical feature was analyzed retrospectively. Results 16 cases had only 1 focus, and 2 cases had more than 1 focus, the MRI finding: (1) Disappearance sign of Nuclear crevice of intervertebral disc was seen in 17 cases, accumulated fluid sign of intervertebral disc was seen in 15 cases, 4 cases had intervertebral disc perforation, and 7 cases had narrow intervertebral space. (2) Bone destruction under end plate and marrow oedema were seen in 18 cases, 17 cases had end plate destruction, 16 cases had covered sign of end plate. (3) Swelling of soft tissue of the side of vertebral body was seen in 18 cases, and microabscess of thick wall was formed in 5 cases. (4) Vertebral canal was involved in 12 cases, vertebral canal abscess was formed in 5 cases. (5) 11cases were scanned by enhancement, 4 cases had lump-like enhancement, 2 cases had nodus-like enhancement, 2 cases had crico-enhancement, and 3 cases had not enhancement. Conclusion Intervertebral suppurative spondylitis had characteristic MRI finding, and the key to correct diagnosis was to combine MRI finding with clinical characteristics .[key words] intervertebral disc; suppurative spondylitis; magnetic resonance imaging椎间型化脓性脊椎炎是指椎间盘及相邻椎体的化脓性感染,磁共振检查对其诊断有独到之处。笔者近5年来共遇到18例,经手术证实或临床综合确诊,现总结分析如下:材料与方法1.一般资料:男11例,女7例。年龄18~72岁,平均56.4岁。病程10天-4月,均有不同程度发烧病史,入院时仍有发烧者6例,体温最高达39.1℃。主要临床症状为腰背痛伴下肢麻痛。主要相关病史:上呼吸道感染及腰部扭伤各2例,肠炎及肾盂肾炎各1例,针刺治疗及局部封闭各1例,椎间盘术后2例。所有病例血清结核菌抗体检测(-),PPD试验(-),否认结核病史,胸部X线平片无异常,实验室检查WBC略高于正常者3例。术中取出物抗酸杆菌检验均为阴性。2.扫描方法:使用GE Signa 1.5T MR扫描仪,相控阵线圈。常规行脊椎矢状面SE T1WI、FSE T2WI及频率选择性脂肪抑制FSE T2WI扫描,部分加扫冠状面或横轴面脂肪抑制FSE T2WI。T1WI:TR 500ms,TE 10ms; T2WI:TR 3000ms,TE 104ms,4次激励,矩阵256x224。矢状面或冠状面FOV:340mmX340mm,横轴位FOV:200mmX200mm。层厚4mm,间隔1mm。增强扫描前先行矢状面脂肪抑制T1WI平扫做参照,采用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)注射液静脉团注,注射剂量按0.1mmol/Kg,行脂肪抑制T1WI矢、冠、轴面增强扫描,扫描层面及参数完全复制平扫。3.分析方法:由3位有经验的影像科医师对18例椎间型化脓性脊椎炎的MRI表现,分别从椎间盘改变、邻近终板与椎体改变、椎旁软组织改变、椎管与附件改变以及增强扫描五个方面进行分析。在正常成人腰椎及下胸椎T2WI冠状或矢状层面上,椎间盘中央见横行裂隙样低信号带;若该低信号带模糊消失呈边界不清的高信号,称为核裂消失征(图1、4、9);若呈聚集液性高信号则视为椎间盘积液(图1、9)。正常成人终板在冠矢状层面各成像序列呈规整低信号线,若T2WI及脂肪抑制T2WI清晰显示而T1WI被掩盖者,称为终板掩盖征(图2、10);各成像序列均示低信号线断续不连或消失则视为终板破坏(图1、4、9)。 结 果1.病变分布情况:18例中16例单发,其中腰5/骶1椎间9例、腰4/5椎间5例、腰2/3及胸7/8椎间各1例;2例为多发,发生于腰3、5椎体上缘(椎间盘未受累)1例,发生于胸6/7及腰3/5椎间1例。共累及18个椎间盘和38个相邻椎体。2.MRI表现:1).椎间盘改变:17例椎间盘T2WI信号不同程度增高呈核裂消失征,5例椎间盘积液,4例见椎间盘穿孔,7例椎间隙不同程度变窄。2).相邻终板及椎体改变:17例终板破坏,其中局灶性破坏13例,弥漫性破坏4例;终板掩盖征16例。18例均有终板下骨质破坏(图1、4、9),T1WI呈低信号;T2WI呈液性高信号6例,略高信号5例,混杂信号7例。破坏区与周围水肿区间见不同厚度硬化带(图1、4、10),其中4例T1WI硬化带内侧伴行略高信号线(图5、10)。椎体非破坏区T1WI呈明显低信号;T2WI呈等信号5例,略低信号4例,略高信号9例;脂肪抑制T2WI呈不同程度高信号,其中15例遍及大部分椎体达皮质角缘。3).椎旁软组织改变:18例椎旁软组织肿胀T2WI呈高信号,4例形成厚壁小脓肿,直径小于12mm。4).椎管与附件改变:12例椎管受累,表现为硬脊膜囊低信号线模糊,其前间隙增宽、信号混杂,5例有脓肿形成(图1-3);未见附件受累。5).增强扫描:11例行增强扫描,破坏区4例呈条块状强化穿越椎间盘并连结椎体;2例呈局灶结节样强化,与周围水肿区隔以低信号硬化线;2例呈不规整环状强化;3例破坏区不强化;椎体非破坏区及椎周软组织不均匀强化,椎周脓肿呈环形强化;10例硬脊膜囊前间隙见片状强化,6例硬脊膜囊线样强化。3.手术所见及诊断:12例行手术治疗,于病变区取出炎性肉芽组织、死骨及脓性物质。送检病理报告慢性炎并急性炎5例,急性炎7例,均未发现结核结节。抗酸杆菌检验均为阴性,3例培养出金黄色葡萄球菌。另6例经正规抗炎治疗明显好转。 讨论化脓性脊椎炎(Suppurative spondylitis)较少见,约占所有骨髓炎的0.71%-3.94%,影像学表现分为椎间型、椎体型、骨膜下型和附件型四型,成人以椎间型最多见。有学者把椎间型化脓性脊椎炎称为椎间盘炎、术后椎间盘炎等。但从其病理演变过程以及本组资料来看,笔者认为以椎间型化脓性脊椎炎命名更为合理。本文着重分析18例椎间型化脓性脊椎炎的MRI表现。本症一般由远处感染引起,也可由外伤、穿刺、手术等所致。本组资料有远处感染史4例,腰部外伤2例,局部针灸和手术4例。致病菌多为葡萄球菌,次为链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌等。由于抗菌药物的广泛应用,往往不能培养出致病菌,本组12例手术病人仅有3例细菌培养阳性。发病部位以腰椎最常见,与文献相符[4],胸椎次之,颈椎及骶椎很少见。1.应用解剖椎间盘是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘,由软骨终板、纤维环和髓核三部分组成。在胎儿早期血管即深入椎间盘,生后8个月供应椎间盘的血管开始减少和变细,至20-30岁时完全闭塞,仅椎间盘周缘有少量血管供应,故认为成人椎间盘属无血管组织。软骨终板在椎体上下各一个,在椎间盘与椎体松质骨之间作为半渗透膜起物质交换的作用。髓核是柔软而富有弹性的胶状物质,为亲水性氨基葡萄糖聚糖凝胶。 2.椎间型化脓性脊椎炎发病机制椎间型化脓性脊椎炎发病机制不甚明了,可能是感染性微小栓子达终板下形成感染性梗死灶,继而发生骨髓炎。至于感染灶起源于终板下骨质原因,笔者分析该区域约相当于血管的末梢端,管径细小且血流缓慢,细菌栓子易在此停留、繁殖,继而炎性侵润、骨质破坏、脓肿或肉芽组织形成,并引起反应性骨质增生及骨髓水肿。骨质破坏一旦穿破终板即引起椎间盘的破坏、脓肿形成,通过终板渗透膜作用向邻近椎体弥漫并引起一系列病理变化。本组2个病灶局限于终板下骨质而无椎间盘及相邻椎体改变;6例椎间盘单侧椎体破坏及水肿显著而对侧较轻;4例椎间盘穿孔呈自一侧椎体破坏区穿越终板与椎间盘向邻侧椎体延伸趋势,这些资料间接说明了这一病理演变过程,因此主张以椎间型化脓性脊椎炎命名。炎症向周围发展则引起椎周及椎管蜂窝组织炎或脓肿形成,甚至导致脊膜炎或脊髓炎。少数感染灶起源于椎间盘,多见于椎间盘术后等因素造成的直接感染。本文有4例因椎间盘手术及针刺治疗引起感染。3.MRI表现与鉴别诊断就本组资料而言,椎间型化脓性脊椎炎可有如下MRI表现:1).椎间盘改变:T2WI呈高信号,可出现核裂消失征、椎间盘积液、椎间盘穿孔及椎间隙狭窄等。肿瘤罕见椎间盘受累,可能与肿瘤嗜养及椎间盘无血供有关。椎间盘积液主要见于髓核区,可能与髓核亲水性强、渗透压高以及粘多糖蛋白适宜菌体生长等因素有关。2).相邻终板及椎体改变:终板破坏为本症的典型表现,早期呈终板掩盖征象。椎体改变分为破坏区和非破坏区两部分。破坏区为脓肿或肉芽组织,典型脓肿则由脓腔、充血水肿带或肉芽组织层及其外侧的骨质硬化带三者组成。肉芽组织T1WI呈略高信号,硬化带T2WI呈低信号。非破坏区主要表现为弥漫性骨髓水肿和骨质增生硬化,T1WI呈明显低信号,有时与椎体破坏区及椎间盘不能区分,显著低于脊椎结核及肿瘤信号强度;T2WI可呈略高信号、等信号或略低信号,与骨质硬化程度及范围有关;在脂肪抑制T2WI呈大致均匀略高信号或遍及整个椎体,具有一定特征性。3).椎旁软组织改变:包括蜂窝织炎和脓肿形成。前者T2WI呈弥漫高信号,与肿瘤肿块不同。脓肿为厚壁小脓,不同于结核的较大薄壁寒性脓肿。4).椎管与附件改变:多位于硬脊膜囊前间隙,表现为间隙扩大、信号混杂及硬脊膜囊低信号线模糊,可伴有脓肿形成。文献报道本症常合并脊髓炎,但本组资料仅见硬脊膜囊模糊或强化,未见脊髓内异常信号,可能与硬脊膜囊的阻挡作用有关。附件受累罕见。5).增强扫描:椎间盘及椎体破坏区脓腔无强化,脓肿壁可呈线样或环状强化,肉芽组织可呈结节样、条带样强化;椎体非破坏区、椎旁软组织及硬脊膜囊前间隙呈不同程度强化,脓肿壁呈厚环样或蜂窝样强化,硬脊膜囊可呈线样强化,。总之,椎间型化脓性脊椎炎的MRI表现比较有特点,准确认识有关征象易正确诊断,不难与脊椎结核、转移瘤等鉴别。密切结合临床和MRI表现是诊断的关键。
目的:探讨半月板关节囊分离并反转的MR表现。方法:对8例经关节镜或手术证实的半月板关节囊分离并反转的MR表现进行回顾性分析。结果:MR表现在经半月板体部的矢状层面上示“蝴蝶结消失”征 8例,代之以液性信号,残留部分后角3例;于旁正中矢状面示“双前交叉韧带”征7例。经半月板体部的冠状面见髁间窝区“反转半月板”征8例。反转的半月板内呈现高信号6例,另侧半月板内出现异常高信号5例。结论:半月板关节囊分离并反转的主要MR表现为“蝴蝶结消失”征、“反转半月板”征及“双前交叉韧带”征,同时具备三征或前两征即可确立诊断。关键词:膝关节 半月板 损伤 磁共振成像The MRI Diagnosis of Reverse and Separation of meniscus articularis capsule [Abstract] Objective: To Explore the MR imaging of reverse and separation of meniscal articular capsule. Methods: The 8 cases of MR imaging of reverse and separation of meniscus articularis capsule which were confirmed by surgery and arthroscope were analyzed restrospectively. Results: The “Butterfly knot sign” disappeared and was replaced with fluid signal on the sagittal slice of meniscal body in 8 cases. Part of back angle was remained in 3 cases. “Double anterior cruciate ligment sign” was showed on one side of middle sagittal slice in 7 cases. “Reverse meniscus sign” was showed in intercondylar fossa on the coronary view in 8 cases. Abnormal high signal was showed in injured meniscus in 6 cases. Abnormal high signal was shown in opposite meniscus in 5 cases. Conclusion: The MR findings of reverse and separation of meniscus articularis capsule are: the disappearance of “butterfly knot sign”; the appearance of “Reverse meniscus sign” and “double anterior cruciate ligment sign”. The diagnosis would be established if the former 2 signs were present or all the 3 signs were present simultaneously.Key words: knee joint, Meniscuse,Injury,Magnetic resonance imaging半月板损伤较常见,X线平片及CT对其显示有局限性,MRI是目前公认的最有效的无创性检查手段。根据其MR表现分为8个类型,半月板关节囊分离为其中类型之一,是指半月板与关节囊附着缘的纤维撕裂,半月板与关节囊分离。如果半月板与关节囊分离并滑移至股骨髁间窝,笔者称之为半月板关节囊分离并反转。临床较为少见,属较严重程度的半月板损伤,术前正确诊断对临床制定正确的治疗方案至关重要。有关其MR表现的专题研究未见报道,笔者自2001年6月至2003年10月共收集到8例,均经关节镜或手术证实,现分析如下:材料与方法1.一般资料:男7例,女1例。年龄22~53岁,平均35岁。右膝5例,左膝3例。外侧半月板6例,内侧半月板2例。均有明确外伤史,其中陈旧性外伤7例,急性外伤1例。病史1d~12年。均有不同程度的膝痛,出现绞锁现象6例。2.扫描方法:使用GE Singa 1.5T MR扫描仪,患者仰卧,双腿自然伸直,患膝置于膝关节线圈内,外旋10~15角,并以海棉垫固定。常规行矢状面SE T1WI、FSE T2WI及脂肪抑制T2WI扫描,冠状面采用脂肪抑制 T1WI 及T2WI序列成像。T1WI: TR 420ms,TE 10ms; T2WI:TR 4000ms,TE 102ms,4次激励,矩阵320x224,视野:200mmX200mm,层厚4mm,间隔1mm。3.诊断标准:为了便于临床制定适宜的治疗计划,笔者提出“半月板关节囊分离并反转”这一诊断,设定其MR诊断标准为:(1). 在半月板体部的矢状层面上正常半月板的“蝴蝶结”样结构消失,代之以液性信号,称为“蝴蝶结消失”征。(2).在正中或旁正中矢状层面出现半月板样低信号带,其内可伴有略长T2信号,周边清晰可辩,前后缘钝圆,几乎平行于胫骨平台,邻近前交叉韧带,称之为“双前交叉韧带”征。(3).在经过半月板体部的冠状层面上,正常尖端向内的三角形半月板影完整缺失,同时于髁间窝区见尖端向外呈反向排布的三角形影,其大小形态及信号近于正常半月板,称之为“反转半月板”征,可伴有半月板内高信号。同时具备以上三项或1、3两项者,即考虑半月板关节囊分离并反转。结 果MR表现:在半月板体部的矢状层面上8例示“蝴蝶结消失”征 (图1,4,7),残留部分后角者3例;旁正中矢状面出现“双前交叉韧带”征(图2,5)7例。经半月板体部的冠状层面见“反转半月板”征(图3,6,8)8例,其中1例可见半月板游离缘呈折叠状(图6)。以上征象以脂肪抑制T2WI显示为佳。滑移反转的半月板内呈现异常高信号6例,另侧半月板内见异常高信号5例。1例外伤急诊者出现胫、腓侧副韧带、前后交叉韧带及髌韧带损伤。8例均有不同程度膝关节囊积液。本组8例术前MR诊断为半月板关节囊分离并反转,6例经关节镜、2例经手术证实。发生于外侧半月板6例,内侧半月板2例。术中5例见半月板自关节囊附着缘撕裂并滑移至髁间窝,斜置于前交叉韧带旁,游离缘斜向外下方;3例恢复原位,关节镜下无明显异常,用探钩拉动半月板方发现关节囊缘撕裂口,并且半月板可随术者动作在复位与反转之间游动。7例陈旧性外伤者均有不同程度关节囊附着缘的滑膜增生肥厚,半月板断面较光整;1例急诊外伤者见关节囊附着缘及半月板断面的充血水肿及出血点;伴有前角撕裂1例,后角撕裂3例。讨 论1.相关解剖:半月板为位于胫骨平台与股骨髁透明软骨之间的半月状纤维软骨盘,内侧半月板较大呈“C”形,外侧半月板较小呈“O”形,内外侧半月板前后角分别附着于胫骨髁间前后区,外侧半月板“C”形开口较内侧者小。内侧半月板在关节囊一侧,疏松地附着于关节囊,仅于胫侧副韧带处连接较紧密并限制或协调半月板的活动。外侧半月板体部和后角大部分与关节囊尤其腓侧副韧带之间隔以肌腱及腱鞘。由此可见,半月板前后角固定较为牢靠,而其关节囊附着缘连接较为疏松,构成半月板关节囊分离并反转的解剖基础。2.损伤机制:膝关节的各种运动使半月板不断承受着传导载荷的垂直压力、向周缘移位的水平拉力和旋转时的剪式应力,运动时半月板在一定范围内随股骨髁旋转和有限地前后移动。半月板损伤的机制在于膝关节运动时引起的半月板矛盾运动及膝关节运动的突然变化。至于半月板关节囊分离并反转的损伤机制未见文献阐明,但笔者认为也与前述机制有关,当矛盾运动使半月板关节囊分离时,半月板与关节囊在水平方向上失去平衡关系,并失去关节囊对半月板的控制,而半月板前后角纤维完好,由于其前后角纤维收缩牵拉及膝关节活动时的外力作用,使分离的半月板向内滑移、反转至髁间窝内。发生半月板关节囊分离并反转后并不是一成不变的,在某种体位时可复位,而在另某种体位时又发生反转,可谓变换莫测。 3. 半月板的纵行损伤类型:在半月板损伤的8个类型中,纵行撕裂、桶柄状撕裂及半月板关节囊分离均属纵行撕裂范畴,但三者有别。纵行撕裂指撕裂口较短且平行于半月板长轴,不伴有碎片移位,相对稳定,一般发生于半月板的内中1/3区。桶柄状撕裂为纵行撕裂的一个特殊类型,是半月板发生较长纵行撕裂后,其内侧片段向内滑移,类似桶的柄,未移位的外侧片段为桶,故称为桶柄状撕裂。半月板关节囊分离为纵行撕裂的另一个特殊类型,是半月板与关节囊附着缘的纤维撕裂,半月板与关节囊分离。若半月板与关节囊分离并滑移至髁间窝,则为半月板关节囊分离并反转。它们之间的区别在于半月板撕裂部位、程度的不同以及是否伴有内侧片段的滑移,准确区分的重要意义在于指导临床制定适宜的治疗计划。据文献报道,内侧半月板损伤的几率更大。本组病例显示半月板关节囊分离并反转发生于外侧者较多,占75%(6/8)。笔者认为可能与下列因素有关:(1).外侧半月板与关节囊连接较疏松,且有肌腱与关节囊分隔,而内侧半月板与关节囊联系相对较紧密。(2).外侧半月板“C”形开口明显小于内侧半月板开口,其前后角纤维牵拉的合力相对较大,易使分离的半月板向内滑移。(3).与半月板形态有关,因外侧半月板相对较窄而厚,与薄而大的内侧半月板相比更易发生反转。4.半月板关节囊分离并反转的MR表现:1. “蝴蝶结消失”征,表现为在半月板体部的矢状层面上正常半月板的“蝴蝶结”样结构消失,代之以长T1、长T2的水样信号。说明正常解剖部位半月板的移位缺失,是半月板关节囊分离并反转的间接征象,也见于半月板切除术后患者,有时可见部分前后角撕裂口。2. “双前交叉韧带”征,表现为在正中或旁正中矢状面上,反转移位于髁间窝的半月板紧贴交叉韧带一侧,呈带状低信号,类似于前交叉韧带,故称之为“双前交叉韧带”征。其特点是走向不同于前后交叉韧带,几乎与胫骨平台平行,且前后缘较钝圆,本组共出现7例。本征也可见于桶柄状撕裂及部分盘状半月板病例。3.“反转半月板”征,表现为在经半月板体部的冠状层面上,正常半月板体部的三角形低信号缺失,于股骨髁间窝区见尖端向外呈反向排布的三角形半月板影,有时可见反转半月板的游离缘呈折叠状。此为诊断半月板关节囊分离并反转的直接征象,本组8例均出现本征象。4.其他伴随征象:包括反转半月板的异常信号,另侧半月板的异常信号及韧带损伤、关节囊积液等。正确认识三征对诊断本症很有帮助,诊断时需综合分析冠矢状面MRI所见,矢状面所见两征为提示征象,结合冠状面“反转半月板”征较易做出正确诊断。5.鉴别诊断:本症主要与桶柄状撕裂相鉴别。(1). 桶柄状撕裂者半月板体部的“蝴蝶结”是变形或残缺而非消失(图9);(2).桶柄状撕裂可呈现“双前交叉韧带”征,但相对较小而不规则,周缘参差不齐(图10);(3).在冠状面MRI可见三角形的半月板分成两部分,内侧片段向内移位于髁间窝,并见残留变窄的外侧片段,断面不规整,半月板关节囊附着缘无分离表现(图11)。小结:MR能清晰显示半月板形态及其与周围组织的解剖关系,客观显示半月板关节囊分离并反转的情形及其损伤程度、是否伴有韧带、骨和软骨损伤等并发症,为临床治疗提供有价值的诊断信息。特别是对于MRI检出本症,而在关节镜检查或手术时又复位者, MRI的提示诊断具有更重要的意义
[摘要] 目的:探讨Valsalva法与平静呼吸屏气法螺旋CT扫描对梨状窝最大横截面面积、深径及内外解剖结构的影响及其临床意义。方法:采用Valsalva法与平静呼吸屏气法对50例志愿者梨状窝进行螺旋CT扫描,分别测取两种状态下梨状窝最大横截面的面积、深径,将测得数据经SPSS12.0软件分析,采用t检验;对梨状窝腔内缘光整度、腔壁厚度及壁外脂肪层清晰度采用卡方检验。对9例喉咽部肿瘤或肿瘤术后患者进行相同方法的扫描及相关分析。结果:Valsalva法与平静呼吸屏气法比较,50例志愿者双侧梨状窝最大横截面面积的差异都有统计学意义(t=17.93和16.62,P=0.000