【概述】 先天性髋关节脱位是小儿比较最常见的先天性畸形之一,以后脱位为多见,出生时即已存在,病变累及髋臼、股骨头、关节囊、韧带和附近的肌肉,导致关节松弛,半脱位或脱位。有时可合并有其它畸形,如先天性斜颈、脑积水、脑脊膜膨出,其它关节先天性脱位或挛缩等。 【病因】 先天性髋关节脱位的病因至今尚未完全明确。当然,多发性畸形附有髋关节脱位应属于先天性畸形。总的说来,近年来大多数学者认为病因并不是单一的。这就是说有许多因素参加才会引起此症的产生。 (一)遗传因素 无可否认的事实说明此症有明显的家族史,尤其在双胎婴儿中更为明显,有此症之患者家族中其发病率可以高达20~30%,而且姐妹中更为多见。同样的疾病在姐妹中可以出现髋脱位半脱位与发育不良三种类型,倘若不进行详细的,早期的检查与X线片诊断,除第一类之外,后两类往往可以遗漏而到达7、8岁时髋关节已完全正常。 (二)韧带松弛因素 近年来越来越多的报告证明关节韧带松弛是一个重要因素。在动物实验中Smith将小狗的关节囊,圆韧带切除后,产生髋脱位现象的百分比很高,临床上Andren指出X线片中耻骨联合的分离在髋脱位病例中为正常婴儿的两倍,他认为这是母体在生产过程中需要大量的内分泌使韧带松弛,超量的内分泌变化是引起髋脱位一个重要的因素。同时,Andren、Borglin在新儿髋脱位病例3天以内发现尿中雌酮(Estrone)雌二醇17β(Estradil)排出量与正常婴儿比较有变化。但是Thieme利用16个病婴与19个正常婴儿比较,逐月测量时,经统计学处理发现没有区别。因此,内分泌变化引起韧带松弛学说尚不能成立。 (三)体位与机械因素髋脱位病例中臀位产有人报道高达16~30%之多,正常生育中臀位产仅占3%,Wikinson(1963)将幼儿髋关节固定于屈曲、外旋、膝关节伸直,并给予雌激素和黄体酮。可出现髋关节脱位畸形。 出生后的体位亦有人认为是引起此病的一个因素。如在瑞典和美洲印地安人的发病率高的原因是由于婴儿应用襁褓位有关。 【分型说明】 最常见者为典型性或真性先天性髋关节脱位,即已形成的正常胎儿,在胚胎后期发生畸形。另一种为畸胎性先天性髋关节脱位,极少见,为胚胎器官生长时的畸胎性病变:出生时同时有其它畸形,这类病例在临床上表现为双侧髋关节脱位,往往两膝过伸,又能屈曲,两足扁平呈内翻或外翻。上肢亦可以出现畸形,如肘关节不能屈曲、并指、缺指、拇内收、屈指畸形等等。实际上这一类先天性畸形是由于多发性关节挛缩所致。而典型性髋关节脱位后又可分为三种类型: (一)髋发育不良 这又称做不稳定的髋关节。这一类仅仅在检查中方可以找到。髋臼发育较差,髋臼指数一般超过25°但无其它现象。近年来Caffey认为新生儿髋臼指数35°~40°。仍可能在生长过程中自行纠正,仍属于正常范围之内。此类病例将股骨头纳入髋臼后,6个月髋臼很快恢复正常。 (二)髋关节半脱位 这类病例中,股骨头、髋臼发育较差,股骨头向外向上移位,但并未完全脱离关节囊。X线检查上可以看出股骨头向外上方移位,髋臼指数增高至35°或更大。临床上在腹股沟前方与股动脉交叉处可以摸到股骨头。髋关节半脱位是独特的一型而不是髋发育不良与髋脱位的中间过渡阶段,它可以保留这种情况而不转化到全脱位状态,除非有外来因素促使这种变化。从髋关节造影检查可以看出髋关节半脱位中,关节囊与盘状软骨(Limbus)在髋臼的外上方,使股骨头的外移与上移有所限制而不会产生全脱位。倘若股骨头可以进入髋臼与软骨面有所接触,正常的肌肉收缩,负重往往使髋臼很快发育而逐渐出现正常的髋臼,股骨头与髋关节。亦有少数病例由于盘状软骨存在,复位不正确,髋关节半脱位继续存在下去。 (三)髋关节脱位 这个类型是比较多见的。此类小儿在开始行走时或行走后有症状来门诊诊治。股骨头已经明显地,完全地脱离关节囊而向上、向外移位。早期关节造影可以看出股骨头与髋臼之间有软组织隔开而使股骨头进入髋臼困难。股骨头向上向外移位,随着年龄的增加而有所增加。 【流行特征】 本病的发病率因受很多因素的影响,如地域、生活习惯、民族等,其发病率相差很大,在意大利北部、法国和德国南方地区发病率较高,Mckeown等1960年报道英国伯明翰发病率为0.7%,而瑞典为1%,在日本和美洲印第安部落发病率也较高。而Hodgson认为我们中国的发病率很低,他主要是指中国南方地区,因为带小孩的习惯是二髋分开;膝关节屈曲,因这种婴儿体位能纠正髋关节脱位,而实际上在我国不同地区发病率也不一致,但缺乏完整统计资料。但发病率也不会太低。而在非洲地区,发病率为世界上最低地区。 该病好发于女孩,男女之比为5~7∶1。左侧发病大大超过右侧为10∶1。 【临床表现】 患儿的母亲常发现患儿肢体不正常,而来院求诊,若无炎症或外伤史,就应引起对本病的警惕。症状可大致归纳有以下几点: (一)关节活动受限在儿童期先天性髋脱位通常是以无痛和关节活动不受限为其特点。然而在婴儿和新生儿期则恰恰相反,有暂时性关节功能障碍,呈某种固定姿势。典型症状主诉为患儿肢体呈屈曲状不敢伸直,活动较健侧差,无力,牵拉下肢时则可伸直,但松手后又呈屈曲,少数婴儿下肢呈外旋位,外展位或两下肢呈交叉位,甚至髋关节完全呈僵直状态,少数患儿在牵拉下肢时有哭吵。 (二)肢体缩短 单侧髋关节脱位常见患侧肢体缩短。 (三)其它常见症状有大阴唇不对称,臀部、大腿内侧或腘窝的皮肤皱折加多,加深或不对称,会阴部加宽,有时可在牵动患肢时有"弹响声"或弹跳感。 以上一些症状如能及时发现,进行仔细检查,则能做出及时的诊断与治疗,治疗效果将会大大的提高。 【实验检查】 临床检查是诊断的第一步,它只能说明髋关节有问题,但最后作出诊断需用X线摄片。婴儿出生后2~3月内,股骨头骨骺骨化中心尚未出现,X线检查乃依靠股骨颈的干近侧端与髋臼关系来测量。骨化中心出现后,摄片包括双侧髋关节的骨盆片可以确定诊断,摄片时将双下肢并拢,将患肢上推和下拉住各摄一片对比测量,则变化更明显可靠。测量方法有以下几种: (一)连接双侧髋臼Y型软骨的水平线(称Y线或Hilgenreiner线),自髋缘外侧骨化边缘的垂线(称Perkin线或Ombredarne线),两线交叉将髋臼划为四区,正常股骨头骨化中心应在其内下区,若位于其它地区,则为脱位。脱位侧骨化中心常较小(图97-26)。 (二)髋臼指数 自Y形软骨中心至髋臼边缘作连线,此线与Hilgenreiner线间夹角称髋臼指数,此角说明髋臼之斜度亦是髋臼发育程度(图97-27)。出生时髋臼指数为25.8~29.4°,6个月婴儿在19.4°~23.4°(Caffey1956)。2岁以上者在20°以内。多数学者认为超过25°即为不正常,也有一些学者认为如超过30°则有明显脱位趋向。近年来对于正常新生儿的髋臼指数发现高达35~40°,而绝大多数以后转化为正常髋关节。因此在诊断上不能单看髋臼指数一项。但大于正常值者说明臼顶倾斜度增加,为髋臼发育不良。(三)骨骺外移测定 自股骨头骨骺中心至耻骨联合中央垂线之间距离称为旁氏中心距,两侧比较,有距离增宽表明股骨头向外移位。常用于髋关节半脱位,此法在测量轻度半脱位时很有价值,骨骺出现前,同样可用股骨颈内侧缘为点作测量。 (四)Von Rosen线 双侧大腿外展45~50°并内旋,摄包括双侧股骨上端至骨盆正位片。作双侧股骨中轴线,并向近侧延长即VonRosen线。正常时此线通过髋臼外上角;脱位时通过髂前上棘。在股骨头骨化中心未出现前,对诊断有一定参考价值(图97-28)。 (五)兴登(Shenton)线 正常骨盆X线中耻骨下缘之弧形线与股骨颈内侧之弧形可以连成一条完整的弧度称做兴登氏线。凡有髋脱位,半脱位病例中,此线完整性消失。 此线在任何脱位中都消失,因此不能区别炎症、外伤、先天性等情况。但是仍不失为最简单的诊断方法之一。 (六)股骨颈前侧角摄片偶尔需要X光摄片进一步明确前倾角的情况,最简单的方法是患儿平卧,髋部向上作骨盆正位摄片。同样,将大腿完全内旋再作骨盆正位摄片,将两片比较可以看出完全内旋时股骨颈全长出现,股骨头清楚,髋骨向上时股骨头与大小粗隆重叠,可以估计前倾角的存在。 (七)关节造影 一般情况之下很少有必要进行关节造影来明确诊断,但是在某些情况下需要明确盘状软骨、关节囊狭窄、复位失败原因时,造影术偶有必要。在全身麻醉下,髋关节进行皮肤消毒无菌操作,在关节前作穿刺注射1~3ml35%碘油造影剂(diodone diodast)。在透视下可以发现髋臼外缘有无障碍,髋臼外缘的软骨情况以及关节囊有无狭窄,必要时手法复位后可以再次造影明确股骨头是否完全进入髋臼,盘状软骨的复位与变形。由于操作复杂,造影充盈不足,读片困难,近年来较少有人应用造影诊断。 (八)中心边缘角(CE角) 随访病例时常需测定股骨头进入髋臼的程度,伟氏(Wibeng)取股骨头中心为一点,髋臼外缘为一点,连此两点成一直线。髋臼外缘作垂直线向下,两线成钝角于髋臼外缘称边缘中心角。此角正常范围为20~46°,平均35°;15~19°为可疑;少于15°,甚至负角,表示股骨头外移,为脱位或半脱位(图97-29)。【诊断说明】 主要依靠体征和X线检查和测量。新生儿的检查亦注意下列的各点: (一)外观与皮纹 多发性畸形伴有髋脱位时,检查者往往发现大腿与小腿的比例不相称,大腿短而粗,小腿却细长,往往臀部宽大,腹股沟皱纹短或不清楚。臀部检查时可见两侧的皮纹不同,患侧一般升高或增加一条,整个下肢在放平放齐时往往感觉患肢外翻15~20°有缩短现象。 (二)股骨头不能摸到屈髋屈膝各90°,一手握住小腿上端,另一手拇指置腹股沟韧带处,其它4指置臀部环跳处,将手旋转小腿时,正常情况下在前面可以发现股骨头的活动与突起。脱位时,前面空虚而臀部后面的四指却感到股骨头在活动。 (三)加里阿齐征(Galeazzi) 将小孩平卧,两下肢屈膝至85°~90°之间,两踝放平对称位,发现两膝有高低,称为加氏征。股骨缩短,髋脱位者均出现此征(图97-22)。 (四)外展试验(Otolani征)将小孩平卧,屈膝、屈髋90°,医师面向小孩臀部将两手抓住两膝同时外展,正常情况两膝可以放平而触及桌面。但髋脱位中一侧不能到达90°,往往是65°~70°之间,内收肌明显隆起,称做外展试验阳性。有外展至75°~80°之间有滑动或跳动感觉,以后却可以更外展至90°,称为Otolani跳动声,是诊断上一个重要依据。检查中有时候髋臼内外的弹响声,膝关节的半月板跳动声必须分清,不能相互混淆(图97-23、24)。 (五)关节松动试验 检查关节松动的先决条件是股骨头周围软组织很松,肌肉不紧张,股骨头可以上下移动,进入以及退出髋臼。这类试验包括下列三种方法: 1.妥马试验(Thomas) 在新生儿中将健腿屈至腹壁上使腰部前凸消失,将患侧腿伸直时可以完全呈一直线。正常婴儿伸直时仍有30°左右的屈曲存在,又能完全放平成一直线。 2.巴罗试验(Barlow)将患肢屈膝使足跟触及臀部。一手握住踝关节以及同侧的大小粗隆,另一手拇指推住耻骨联合另外4指抵住骶骨。在外展中途时,大拇指用力可感到股骨头向后脱位,大拇指放松时骨头复入关节。巴罗试验阳性说明关节松弛容易脱位但并不是髋脱位(图97-25)。 3.套叠试验 小孩平卧,屈髋90°屈膝90°,一手握住膝关节,另一手压迫骨盆之两侧髂前上棘,将膝关节向下推动,可感到股骨头向后突出,向上提升时,股骨头复入髋臼,称做套叠试验阳性。 以上三组关节松动检查法一般适用于新生儿,并且能合作不哭吵闹的情况下才能正确,否则往往不能检查,因此,尚有一定的限制。 (六)跛形步态 虽然早期诊断非常重要,但仍有不少病例是因跛行而来门诊。此类步态在行走中稍加分析即可看出。小孩走路当患肢在负重期(stance phase)时骨盆有下垂,晃动,不能上升;在摆动期(swing phase)时却不明显。此类检查一般在小孩行走之后才能明确诊断,最早约2足岁以上,但治疗时就比较晚了。两侧髋脱位患孩在行走中骨盆两侧撮动非常明显,常称做鸭步摇摆姿态,臀部向后突出,腰椎向前突增加,检查很容易想到髋脱位。 (七)屈氏试验(Trendelenurg征) 这是一个古老方法,目前已很少应用。小孩站立,当健侧单腿站立,患腿上举,骨盆同侧向上升高。相反,当患肢单腿站立时,因患侧股骨头不在髋臼内,加上臀肌萎缩,髋关节不稳,致使骨盆向下垂。 (八)大粗隆上升 正常婴儿自髂前上棘经大粗隆顶点至坐骨结节呈一条直线,称做奈氏线(Nelaton)。倘若股骨头不在髋臼内,而向上脱位时, 大粗隆随之上升,这三点不在一条直线上。 【治疗说明】 对先天性髋关节脱位的治疗应强调早期诊断,婴儿期的治疗效果最佳,年龄越大效果越差,一般认为2~3岁后治疗,即使非常成功。至35岁以后,都将发生髋关节痛,因此大多数学者强调要对新生儿进行普查,以便早期诊断与治疗是获得痊愈的重要措施。畸胎性脱位,目前尚无良好的治疗方法,一般需作切开复位,但效果不好。典型性先天性髋脱位,若能早期正确治疗,在正常功能刺激下,发展成正常髋关节可能性很大。在3岁以内治疗者,有很高治愈率,随着年龄的增长,股骨头和髋臼的骨性成份增加,可塑性减少,病理变化加重,虽经正确治疗,功能难于达到正常。 治疗方法有闭合复位+支架,闭合复位+蛙式石膏;闭合复位+旋转截骨纠正前倾角;切开复位,并根据不同情况附加髋臼再造和各种截骨术。具体治疗原则如下: (一)出生至2个月 不需牵引和麻醉,可用屈曲双髋至90°而后逐步外展,将拇指置于大粗隆处向前内方推压即可使其复位,复位时切忌暴力,如复位成功后可用支架固定于髋关节屈曲90°,外展70°,固定时间为2~3月,视复位时的年龄而定。支架应于摄片检查后再定拆除时间。支架的种类很多,有外展尿枕(图97-30)、Begg塑料支架等(图97-31)等。以上两种支架在换尿布时必须打开,比较麻烦,目前较少应用。Barlow支架(图97-32)和Rosen支架(图97-33)效果确实,但对皮肤有压迫,容易造成疼痛及压疮,并有发生股骨头缺血性坏死的可能。Pavlik支架(图97-34)可避免暴力引起缺血性坏死的并发症,它利用两下肢屈曲90°,两下肢本身重量的自然位置而达到外展,使其自然复位和维持复位位置,对髋关节的发育和塑形均有利,并有一定的髋关节活动范围。缺点是由于帆布做成,比较硬,肩胸部如果包扎过紧,影响呼吸,过松容易滑脱,影响治疗。 (二)3个月以上,2~3岁以下 这组病例因脱位时间长,髋周的软组织有不同程度的挛缩,因而在复位之前,先作牵引,一般不超过2周,如有肌肉挛缩比较明显者,必须在复位前作松解,如内收肌切断,髂腰肌延长等,而后经床旁X线片证实,股骨头的位置已与髋臼水平时,在全麻下用手法复位,如复位后,位置满意,则应用蛙式石膏固定。为了适应小儿生长发育需要,每2~3月更换石膏1次,每次均需摄X线片以证实股骨头在髋臼内的位置。如发现更换石膏后又脱位者,必须再行复位。每次更换石膏使大腿逐步内收,直到髋臼发育正常后,才能拆除石膏固定。如果复位失败,则应考虑髋臼内有脂肪纤维组织增生,圆韧带肥厚,哑铃状关节囊等情况存在,阻碍股骨头进入髋臼,因而需作切开复位。 (三)3岁以上至8岁 该组病儿脱位时间长,软组织挛缩更为明显,髋臼发育更差,往往小而浅,而且臼底有大量脂肪纤维组织存在,手法复位极为困难,因而绝大多数需作切开复位。但在切开复位前必须做牵引2~3周,直至股骨头牵引到髋臼平面才能行手术治疗,如不能牵到髋臼平面,则说明软组织挛缩明显,如果这时作切开复位,股骨头缺血性坏死的可能性很大,因而必须先作软组织松解,再作牵引。切开复位后,根据不同情况附加施行其它手术有: 1.股骨头加盖手术 一般适用于半脱位病儿,髋臼发育差,股骨头不能完全被盖住。这类手术主要有三种: (1)骨盆截骨术(Salter手术):手术前必须要有良好的复位,如手法复位有困难,手术时还须行切开复位,而后进行骨盆截骨,手术中必须将下截骨片向前下方拉,以增加股骨头的覆盖面和髋关节的稳定性(图97-35)。 (2)骨盆截骨造架术(Chiari手术):这种手术必须在牵引床上进行,并配有X线监视,定位要正确,关节囊的附着点要辨认清楚、手术中有时会损伤坐骨神经,手术中的污染机会亦多,因而目前采用这种方法比较少(图97-36)。 (3)关节囊周围截骨术(Pemberton手术):该手术使髋臼上部向前,外侧折转,增加其覆盖面。在髂骨上取骨片嵌入撬开之截骨处,稳定髋臼之重建。术后石膏固定(图97-37)。 2.Zahradnick手术 先作切开复位,加深髋臼。复位后,由于股骨颈前倾角大,因而下肢在极度内旋位才能得到复位,因而必须在粗隆下作旋转截骨,而后用钢板螺丝钉固定,手术后石膏固定,4~6周后拆除前半石膏,锻炼髋关节屈伸功能,夜间继续固定。X线片检查截骨处愈合,可下床进行功能锻炼。 对于8岁以上的儿童,一般行切开复位均有困难,而且并发症多,故一般不作切开复位,而应用一些保守的以稳定髋关节为目的的手术,如髋臼植骨加盖术(图97-38),股骨口端截骨术(图97-39)。近年来应用缩短股骨的方法再作切开复位,短期疗效尚可。对于成年的先天性髋脱位,一般较多见于产后妇女,并较多为半脱位,由于长期在不正常髋关节负重情况下,易造成创伤性关节炎,产生髋关节疼痛。对于这类病例,一般采用闭孔神经切断可暂时缓解疼痛,如果已影响髋关节功能者,则可应用人工全髋关节置换手术。【并发症】 先天性髋关节脱位,治疗后出现的并发症大多与手法粗暴、牵引不够,手术指征未掌握,未弄清阻碍复位因素和固定不当等原因所致。多数可以避免。常见并发症有: (一)再脱位 常因阻碍复位因素未消除。X线出现假象,换石膏时不小心,前倾角过大或髋臼发育不良,因而即使复位后,还是较易再脱位。 (二)股骨头缺血性坏死这类并发症主要是由于手法粗暴或手术创伤过大,损伤了股骨头的血供;固定时强力极度外展;复位前牵引不够或内收肌、髂腰肌未松解,复位后股骨头受压过度及还有一些原因不明。 (三)髋关节骨性关节病是晚期的并发症,一般在年龄较大患儿手术后,待到成年后往往较难避免有此类并发症出现。 (四)股骨头骨骺分离,股骨上段骨折,坐骨神经损伤等,这些均为牵引不足,复位时使用暴力或麻醉太浅等原因引起,一般均可避免。附:先髋脱位远期疗效的评价: 1、本评价标准适用于手术或保守治疗之后的各年龄组的先天性髋脱位的疗效评定;对疗效的评定时间至少在治疗后2年以上方可评定,时间过短意义不大;本标准既可反应出随访的结果也可判断预后,具有使用简便,判断容易,评价较准确的特点。 2、本标准由两大部组成,均以评分方式进行,总计30分。 ⑴ 临床功能评价(15分):主观感觉和临床检查 ⑵ X线摄片检查评价(15分): 3、评价方法: 4、评定: 30-26分……优 25-21分……良 20-16分……可 <15分 ……差 5、说明: ⑴Trendelenburg征是髋关节稳定程度的标志,是评价中一项重要内容,当髋关节出现半脱位或治疗后并发股骨头缺血性坏死所致短髋畸形时均为阳性。 ⑵Shenton线标志股骨头复位的程度,反应髋臼发育的状态,Y形软骨未闭合时采用。Sharp角也是反应髋臼发育状态的,用于Y形软骨已闭合者,因此时测髋臼角难以准确。Sharp角的测量方法为通过骨盆正面相,双泪痕连线再通过泪痕与髋臼外缘连线,此二线夹角为Sharp角。 ⑶臼头指数AHI(Acetabular-Head-Index)AHI=A/B,A为股骨头内缘至髋臼外缘的距离;B为股骨头的横径。其值与年龄呈负相关。 ⑷关节间隙的测量:按5级制进行评定,4级为正常关节间隙;3级较政常间隙窄1/4;2级窄1/2;1级窄3/4;0级关节间隙全消失。关节间隙的测量应与健侧对比,双侧者应与龄儿童的髋关节对比。关节间隙是反应关节软骨有无损伤的重要参考指标。
每个人都希望自己的子女健康活泼。而症状隐晦的一些幼儿骨科先天畸形却常常不易被家长发现,还有一些在发育中出现的异常也往往没能引起注意,由此,一部分畸形和发育异常如延误治疗将会导致严重后果。但若能早发现、早诊断、早治疗便会获得满意的效果。所以,对于孩子的一些异常表现家长不能忽视,要认真观察,严肃对待。现提供以下线索,供年轻父母参考,如有与其中任何一条相似者,请尽快带孩子去医院检查。1.患先天性肌性斜颈的孩子,面部不对称,婴儿期颈一侧有肿块,幼儿期可以颈部摸到条索状物,不痛不痒,头经常被迫歪向一侧。2.先天性髋关节脱位者,臂及大腿皮纹不对称,一侧下肢外旋少动,行走晚,步态不稳,易摔跤,行走时像“鸭步”,或双下肢不等长,拍X线片可确诊。3.一侧或双侧足下垂内翻马蹄状,行走后脚不能放平,以足尖或外侧足背行走。以上情况多由先天性马蹄内翻足、麻痹性足内翻或先天性多关节挛所致,应及时就诊。4.骶尾部长毛、皮肤大片青紫、尿床或腰背部有脓性包块。上述表现可能是由隐性椎裂、脊髓脊膜膨涨所致。5.患有先天性上尺桡关节融合症的孩子,双侧或单侧前臂不能旋后,梳头端碗均困难。6.脊柱弯曲呈S型,弯腰更明显,到青少年期出现胸廓一侧隆起,此乃脊柱侧凸的特征。7.患儿方颅、头发稀疏、出牙晚、出汗多,胸部出现“串珠”、“鸡胸”或肋缘外翻,四肢皮肤肌肉松弛,多呈X型腿、O型腿,此乃佝偻病的表现。8.先天性板击指者,拇指关节呈屈状,不能主动伸直。被动伸展关节局部疼痛,掌面可摸到增粗肿块可随拇指伸屈上下活动。9.青少年行走脚呈“外八字”,跑步更显著;并站立下蹲到一定程度时不能屈髋,否则向后坐地摔倒时,这个位置双膝分开方能蹲下,有时伴有坐位时一条腿不能搭到另一条腿上;小时候曾多次用苯甲醇溶青霉素做过肌肉注射,此为臀肌筋膜挛症。
常见的一些儿童先天性肢体畸形时机的选择:1、先天性马蹄内翻足:出生后2周就可以到医院,由儿童骨科大夫按照Ponseti方法进行系统治疗。2、先天性髋关节脱位:出生后至六个月大地婴幼儿,一经儿童骨科大夫诊断明确,即可采用宽尿布或者Pavlik吊带进行治疗并按照大夫要求复查。3、先天性肌性斜颈:出生后一经大夫明确诊断,即可以在大夫指导下开始挛缩肌肉地牵伸运动,减轻肌肉挛缩和由此引起的面部变形,在1岁左右进行手术治疗。4、先天性并指:是常见的手部畸形,多为双侧。手术时机应当根据并指的严重程度来定。较轻的并指和不完全并指的孩子,手术在18个月大以后进行为佳,以防止手指与手术所形成的疤痕不能同步生长而影响手的发育。但严重的并指,可能导致手指发育变形者,应当在出生后6--12个月以内进行分离手术。5、多指:即手指重复畸形;根据1982年国际手外科学会先天性畸形学会报告,手部先天畸形的发病率大约是11/10000,这些资料来自位于英国、日本和美国的7个研究中心。其中,多指的发生率约1/3000。分桡侧、中央及尺侧多指;其中,拇指多指根据Wassel分类法可分七种类型,诊断和治疗比较复杂。一般来说,简单的多指手术可在1岁内进行。复杂的多指如双拇指畸形或分叉拇指畸形等,根据情况可在18个月大左右进行手术。6、先天性脊柱裂:是一种神经系统的发育畸形,需要手术治疗。如果出生后发现膨出的硬脊膜已经破裂,应当及时手术。其他的在尽早由专科大夫明确诊断和合适的手术治疗时间,以防病变继续发展。若是伴随先天性脑积水,则需要在处理脊柱裂的同时,或之前或之后施行脑脊液分流术。
新生儿斜颈是怎么回事?有的新生儿出生时好端端的,但在生后10~20天常常出现脖子歪向一侧,细心的妈妈会发现孩子的病侧颈部有一个圆形或椭圆形的肿块,直径大约2~3厘米,质地较硬,可以移动,触之不痛,表面皮肤正常,抚之不热。孩子的头向有肿块的一侧倾斜,病侧耳接近锁骨,颜面不正,下颌及面部转向无肿块的一侧,形成斜颈。引起斜颈的病因是多方面的,有先天遗传因素,有接生手法不当,大多属肌肉病变的结果。斜颈的病理变化为病侧胸锁乳突肌挛缩所致。分娩过程中由于胎儿的位置不正常,如一侧颈肌特别是胸锁乳突肌在出生时可因胎儿的位置不正常,致肌组织呈结缔组织化,缩短而不能伸展,或由于胸锁乳突肌在分娩时受强烈牵引损伤而发生血肿,多见于臀位分娩或分娩时肩娩出困难。有些先天性遗传因素如家族中有导致子代胸锁乳突肌挛缩的基因,可引起先天性斜颈。各种先天性发育异常如第一颈椎与后头骨相接合,第一、第二颈椎相结合,颈椎畸形,颈部肋骨存在等均可发生斜颈。新生儿斜颈的治疗方法有哪些?用沙袋或枕头使小儿头、颈保持正位。让光源幅射在有肿块的一侧,因为小儿头部常转向光亮处,对防止病侧肌肉挛缩有一定的帮助。在胸锁乳头肌肿块处,做按摩推拿治疗。固定小儿的两侧肩部,然后给头部做被动动作,下颌向病侧旋转,头部向正常的一侧旋转,每天作100~150次。让婴儿仰卧母怀,两足紧贴母腹,头部置于两膝外,两手把患儿头轻轻转向健侧,连续作20~25次,每日作2~3遍,持续作半年。经以上治疗后,不少小儿的斜颈均有不同程度的好转或治愈。若6个月后仍不见明显好转,要带患儿到医院检查及考虑早期作外科矫形手术治疗,以免引起小儿头面部畸形。
马蹄内翻足畸形成因复杂,畸形类型繁杂多样,且往往和其他部位的畸形并存,手术治疗方法多达几百种,临床治疗决策如同这变化万千的世界一样,在变化中去寻找不变的真谛。《荀子·劝学》中讲:“木直中绳,以为轮,其曲中规。”《, 孟子·离娄上》曰“: 离娄之明,出输子之巧,不以规矩,不能成方圆。”因此,要制定规则,掌握规律,必须依据患者的具体情况和足畸形变化规律,对马蹄足进行分类,以便治疗决策和疗效评价。1 马蹄足分类根据畸形产生的病因可以将马蹄足畸形分为:先天性马蹄足;麻痹性马蹄足;创伤性马蹄及痉挛性马蹄足等类型。本文重点讨论先天性、麻痹性及痉挛性马蹄足及马蹄内翻足的分类及治疗策略。1. 1 麻痹性马蹄足畸形马蹄足及马蹄内翻足畸形是一种常见畸形,表现为:足下垂、中前足内翻、跟骨内收、内翻。跟腱挛缩、足高弓、足趾背屈、跖骨头负重,可同时伴有仰趾足畸形等。其成因复杂,且往往和其他下肢畸形并存。著名矫形外科医师秦泗河教授将其分为马蹄足畸形与马蹄内翻足畸形] ,为有利于制定手术方案,提高疗效。根据马蹄足的成因和畸形发生的主要部位将其分为: (1) 跟腱挛缩性马蹄足:足的骨关节无明显畸形改变;(2) 附骨高弓性马蹄足:皆合并跖腱膜挛缩; (3) 跖骨头下垂性马蹄足:主要是第一跖骨头下垂和跖楔关节部发生弓形改变; (4) 复合型马蹄足:存在2 个以上畸形因素,是成年人最常见的类型; (5) 跟腱瘫痪性马蹄足:既有小腿三头肌瘫痪,又有明显的垂足畸形。马蹄内翻足的分型(秦氏分型) :根据马蹄内翻足的程度、畸形和临床表现以及足着力部位将马蹄内翻足分为4 个类型: (1) 踝足关节松弛性马蹄内翻足:其表现跟腱挛缩重,但足的跗骨间关节松弛,负重时呈马蹄内翻位,但用手将足被动外翻其足内翻畸形可以矫正。主要见于少年儿童或踝足肌肉广泛瘫痪者。(2) 马蹄前足内翻: 跟腱挛缩较重,足内翻畸形主要表现在前足,伴有跖腱膜挛缩,跟骨并无固定性内翻。以足的前外缘负重行走。(3) 马蹄后足内翻: 此种类型其胫后肌多合并瘫痪,跟腱挛缩和足的内翻畸形轻,足内翻的部位在跟骨,前足无固定性内翻。(4) 马蹄全足内翻: 整个足皆有内翻,且少年后几乎皆有足的骨关节畸形改变。但肌力平衡、足的后内侧软组织挛缩情况,足内翻的类型、程度、特点等有若干不同,轻者用足的外缘着地。严重者仅用足背着地行走,在足背负重部位形成大的胼胝。1. 2 先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足一般生后即可发现或逐渐出现畸形,与先天因素有关。先天性马蹄内翻足有不同类型,但出生后的临床表现有共同的特点。特征为踝及足跟下垂及内翻,中足及前足内收内翻。其分类繁多,有X 线分类,病理分类及解剖分类等多种分类方法,其严重程度及治疗方法各有不同。缺乏广泛应用统一的分类系统来评价马蹄内翻足的术前畸形严重程度及术后的结果,有碍于治疗效果的比较。已经提出大量的临床分类方案,包括Carroll 、Goldern 和Catterall 的方案。近来由Pirani 等和Dimeglio 等又提出两个分类方案,其方案仅仅根据体格检查而不要求X 线片测定或其他的特殊检查。尽管这两个系统已被证明可靠,但尚未被公认。一个标准化的治疗前畸形程度和治疗后效果的评分系统将有助于是否对不同治疗方法作出更为精确的评估和比较。目前国内根据临床表现将其分为3 种类型[2 ] 。1. 2. 1 姿势性马蹄内翻足: 足呈马蹄内翻位但较柔软,比较容易矫正到中立、背伸、外翻位。各骨的关系正常,内踝与舟骨之间可以触到间隙。足跟明显,小腿肌肉正常或轻微萎缩。背伸及外翻肌肉可以主动收缩。1. 2. 2 可复性马蹄内翻足:畸形较明显,被动矫正不能完全矫正到中立、背伸、外翻位,但较软。骨的关系有异常改变。足背部可以触到突出的距骨,舟骨向内侧移位但可以在内踝与舟骨间触到间隙,前足于静止状态约处于56°内翻位。背外侧有皮肤皱折、足跟明显。足底及足后方无深皮肤皱折,小腿肌肉轻度萎缩。1. 2. 3 僵硬性马蹄内翻足:畸形非常明显,前足内翻可与胫骨呈90°角。距骨明显突于足背皮下。舟骨移位至距骨头内侧。足内侧深部与内踝之间无间隙。骰骨明显向外侧突出,前足呈内收内翻位。跟骨跖屈内翻,后部向上藏于胫腓骨之间,外观足跟似较小,内侧及足底均有较深皮肤皱折。全足皮肤薄,缺少皮下脂肪。小腿肌肉明显萎缩。1. 3 痉挛性马蹄内翻足 根据肌痉挛程度、随意控制能力、拮抗肌状况、有无固定畸形等对马蹄足畸形进行分类。小腿三头肌痉挛的同时,可伴有其他肌肉的痉挛。1. 3. 1 以胫前肌痉挛为主的畸形:表现为前足内收,跟骨内翻。在步态的整个周期中足呈马蹄内翻位,时有背伸及外旋,胫前肌腱皮下突起。常伴翘拇、趾畸形,属动力性畸形,肌痉挛。1. 3. 2 以胫后肌痉挛为主的畸形:表现为前足内收,跟骨内翻,趾尖试验阳性。在步态的整个周期中可见胫后肌腱皮下突起,足呈马蹄内翻位,为动力性畸形。同时伴部分屈膝,踝阵挛阳性,部分有剪式步态。1. 3. 3 胫后肌与胫前肌痉挛同时存在的畸形:肌腱在皮下明显突起。马蹄内翻足常为持续痉挛状态。肌肉持续痉挛,前足内收,距骨半脱位,跟骨内翻,骨性畸形固定,均为马蹄畸形,踝阵挛阳性。2 马蹄足畸形的外科治疗策略分型的目的是为了更好地治疗,一个良好的手术方案的设计和实施应该达到:足部无疼痛;能用足底负重;步态及外形美观;能穿正常的鞋;足要有弹性;病人及家属满意。后者最为重要。2. 1 麻痹性马蹄足畸形的外科治疗策略在矫治马蹄足畸形时首先要解除引起和影响马蹄足畸形发生发展的各种因素,根据不同的马蹄足类型选用不同的手术办法。矫正的目标是少年儿童患者马蹄畸形宜完全矫正,青年、成年人或小腿三头肌肌力较弱者要适度矫正,马蹄畸形矫正后行走功能不减弱,踝足关节不疼痛。2. 1. 1 跟腱挛缩性马蹄足:施行跟腱延长术矫正,但部分成年患者距骨前面的关节面因长期废用而退变,跟腱大幅度延长后,退变的关节面转到踝穴内产生疼痛,此类患者跟腱延长矫正马蹄畸形宜控制在40°以内,成年人重度马蹄畸形者加做Lambrinudi 三关节融合术矫正。2. 1. 2 跗骨高弓性马蹄足
患儿 ×××,男,2岁,安徽阜阳人。车祸致会阴部撕裂、阴茎脱套一小时游,由120急送致本院抢救,当时患儿昏迷、双侧瞳孔等大等园、满头针尖状出血点,阴茎完全脱套、睾丸外露,会阴部有约6X8CM创面、出血不止,右大腿肿胀、可见瘀血斑,双足背动脉可及。心肺腹无明显阳性体征。立即予心电监护,开通三路静脉,同时简单包扎。尿道插管成功、尿液清。初步诊断:失血性休克、骨盆粉碎性骨折、右骶髂关节脱位、阴茎脱套、会阴部严重撕裂伤情况紧急,急送手术室抢救。立即行清创+钢丝内固定术。10天后,行骨盆外固定支架术4个月左右复查情况4月后取出内固定支架
慢性腰肌劳损为临床常见病多发病。发病因素较多主要症状是腰部酸痛日间劳累加重休息后可减轻,日积月累可使肌纤维变性。而少量撕裂形成疤痕或纤维索条或粘连遗留长期慢性腰背痛治疗上以非手术治疗为主如各种非手术疗法无效者可施行手术治疗。 腰肌劳损的引起原因: (1)急性腰扭伤后及长期反复的腰肌劳损; (2)慢性腰肌劳损与气候环境条件也有定关系气温过低或湿度太大都可促发或加重腰肌劳损; (3)治疗不及时处理方法不当; (4)长期反复的过度腰部运动及过度负荷如长时期坐位久站或从弯腰位到直立位手持重物抬物均可使腰肌长期处于高张力状态久而久之可导致慢性腰肌劳损。 腰肌劳损的检查: X线检查:多无异常少数和可有骨质增生或脊柱畸形年老或骨质疏松患者检查可选择ECT检查骨密度检查目前有观点认为骨质疏松也可致慢性腰痛。 【诊断依据】 腰背部压痛范围较广泛压痛点多在骶棘肌腰椎横突及髂嵴后缘等部位; 肌痉挛:触诊时腰部肌肉紧张痉挛或有硬结及肥厚感; X线检查:少数患者可有先天性畸形和老年患者骨质增生余无异常发现; 腰肌劳损的治疗: (1)避免过劳,矫正不良体位; (2)适当功能锻炼如腰背肌锻炼防止肌肉张力失调; (3)药物治疗:主要为消炎止痛药及舒筋活血的中药; (4)封闭疗法:有固定压痛点者可用普鲁卡因加醋酸强地松龙或醋酸氢化可的松作痛点封闭效果良好; (5)理疗按摩等舒筋活血疗法; (6)手术治疗对各种非手术治疗无效的病例可施行手术治。
“O”型腿的矫正方法具体如下:(1)直立,两脚并拢,两手扶膝做两膝向正前方的下蹲起立运动,做 20~3O次。(2)弯腰,两手扶膝做向左的和向右的绕环运动,做20~30次。(3)两脚开立稍大,弯腰,两手扶膝做两膝向内相靠停耗练习,每次停耗10秒钟,做5~10次。(4)两脚平行站立。先以脚跟为轴,做脚尖外展和内旋运动;再以脚尖为轴,做脚跟外展和内旋运动,各做20~30次。(5)坐在椅子上,尽力用小腿夹住书,坚持一定时间。如果用橡皮带将两膝捆住做,效果更加显著。(6)跪坐在腿上,塌腰,两脚慢慢向外向前移动,腰部随之也逐渐直起来。做 15~20次。如何矫正O型腿 稍微改变一下站立姿态,便可运用腿部肌肉不同的部位,这是下蹲运动的最大特点。下蹲时膝盖和大腿靠拢,对于矫正 O型腿很有效。尽可能的下腰深蹲效果会更好。 方法:双手叉腰,上身保持直立,双腿张开 15— 20厘米,脚尖略微向外,吸气时两膝靠拢慢慢下蹲,尽可能深蹲并停留片刻,感到腿部肌肉紧绷。呼气时慢慢打开双膝,伸直站立,重复 10次。简易运动矫正“O”型腿 1.弓步侧压腿,一腿压30次,交替各进行2次。 2.杠铃夹腿深蹲。肩负中等重量的杠铃,两腿分开约同肩宽,慢慢下蹲至全蹲(膝角小于90度),然后快速夹腿直立,1组做8~10次,共做4~6组。 3.并腿蹲起。两脚及两腿并拢,俯身站立,双手扶膝,做往里推夹的动作(两腿不要分开),接着做下蹲与起立动作1次,再做向左与向右转动膝盖的练习1次,如此反复,每15次为1组,共做3组。 4.两腿做外摆和内夹练习,每15次为1组,共做4组。 5.两腿夹书本,坐在椅子上,两腿伸直、夹紧,在踝关节上部(小腿下部)夹一本厚薄适宜的书,坚持在数分钟内不让书本落下。练习时可在膝关节下部扎一根绳子,效果更好。 6.两人对抗腿屈伸练习,8次为1组,共做4组。如何预防儿童O型腿、X型腿? 怀孕的时候,胎位位置、羊水多寡、胎次、胎儿本身大小、压胎现象等,都可能会对胎儿腿型异常有影响,宝宝出生后,“内翻变化、外翻足”则是最为常见的腿型异常。 一般所谓的O型腿是指两侧对称的膝内翻。儿童成长到一岁半至三岁间,会逐渐腿型的发育会逐渐转变为外翻(外观看起来为X型腿)。宝宝一出生他的腿型可能因为长期的弯曲,所以一出生就有呈现O型腿的现象。 其实除了弯曲的角度真的过大,否则都可以视为生理上的异常,随着他年龄的增长,会趋于正常的,家长可以不用过于忧虑,不过,有些家长还是很担心,很怕小朋友因为不好看的腿型会影响日后的走路姿势,也怕衍生出其它腿部上面的疾病。若真的要知道小朋友的O型腿是否真的严重到需要治疗的程度,可以带至医院做一些检测,如利用X光检查他的膝盖角度弯曲的角度是否过大,否则只需持续观察即可。 若宝宝腿部弯曲的角度没有变大,但是当小朋友随着年龄增长,合并出现其它的问题,例如七坐八爬较一般正常宝宝还要落后许多,或是到了2岁走路还是常跌倒等等现象,可能就需要考虑宝宝是否在粗大动作上的发展较为落后。另外,少部分有O型腿的宝宝是因为家族遗传的因素所致。医师强调,如果爸爸妈妈自己本身的腿型就有点内八或O型腿的现象,若小孩子有出现类似的状况,属于正常状况,不需过于惊慌。 内八、外八并不是一个症候群,有时候会合并很多问题,除了生理性的问题之外,也有可能会出现其它病理性上的问题,”很多宝宝刚出生时,他的脚可能呈现内八的姿势或整个足部翻到身体中心内侧的情形。有时候宝宝的脚会自动回复到正常位置,或利用手指头轻轻一拉,也有可能因此回到正常的位置,若可以轻易回到正常位置的,就是属于生理性的内、外翻足。一般只要有经验的医师,当宝宝刚出生,一看到他的腿型有些微的异常,通常会实时处理,轻轻的推一下,以确定利用外力矫正,可以帮助宝宝的脚回复到正常的位置。 家长注意随时注意儿童的腿行,“自然观察比一切都重要,才能第一时间了解是否有异常的情形,”除了依靠医师的专业检查之外,要注意几个重点,掌握首要时机矫正宝宝腿型: 一、 主观的感受:宝宝叫痛的时间是不是很频繁。 二、 外型上的变化:走路姿势很奇怪等。 三、功能上的表现:宝宝常常跌倒、走没几步路就喊腿酸等,都是家长平日可以观察的,只要发现不对,还是带至小儿专科检查,才是最正确的做法。 了解小朋友的整体发展及变化,这才是最重要的,很多腿型异常及疾病,对孩子的整体发展来说,只是一个过渡期,重要的是,家长是否可以了解小朋友应有的发展及变化。 想要让宝宝有个强壮的身体及骨骼,均衡营养、运动,是永远不变的方法,很多家长买了许多加强骨骼功能的营养品、补给品,效果却不如多运动及补充充分的营养。专家特别建议家长,舍弃昂贵的营养品,回归到最自然的方式,就可以得到健康的体魄。 一、尽量避免趴睡。虽然趴睡不一定直接证明会对宝宝的腿型造成不良的影响,但是当宝宝趴睡时,会让小朋友的脚踝呈内翻或外翻状,长时间下来,也可能影响他的腿型。 二、避免跪坐。一些正在学爬或是学走路的小朋友,可能会爬一爬就坐起来的状况,小朋友跪坐时,他的脚大多成外翻状,这时候家长们最好尽量帮宝宝移动脚型,帮他回复到正常的状态,不过还是尽量避免让他跪坐比较好。正确坐姿与错误坐姿: 1. 很多小朋友喜欢跪坐,会让腿型成W型,这样是错误的坐法。 2. 应让宝宝盘腿坐即可。O型腿”和“八字腿”的矫正 “O型腿”俗称罗圈腿,医学上称为膝内翻,外八字腿又称“X型腿”,医学上称之为膝外翻,是国内常见的畸形。尤以青少年发病率较高。男女青年如果得了这种下肢畸形,不仅失去了体型美,行走不利,有时还会影响参军、工作以致影响恋爱,有些入精神压抑,甚至悲观厌世。 造成“O”型腿和“X”型腿畸形的员主要原因是小儿的佝偻病。有少部分是因软骨发育障碍,骨折、外伤、骨瘤等引起的后遗症。小儿患佝偻病时,因钙盐不足,骨骺增生的软骨不能正常地骨化,原有的骨质又出现脱钙和吸收,因而骨质软化,不能耐受重力作用,加之膝关节周围韧带松弛,失去对骨的支持和保护作用,遂发生小腿骨的弯曲变形,造成“O”型和“X”型腿。 这种腿部的畸形不仅仅影响体型与健美,对人体健康也有很大影响,人们对其危害往往也认识不足。膝内翻或外翻破坏了膝关节正常力的分布,使关节一侧所受的生物应力增大,对侧相对减少。天长日久,还会引起膝关节行走时疼痛,关节活动也受影响,进而易导致骨性膝关节炎。对这种畸形进行矫正,不仅能增进体型健美,而且还能改善膝关节应力分布不平衡的状态。
不少学龄前和学龄期的儿童常对父母说关节痛。不少家长认为这是小儿生长痛,是孩子生长发育过程中出现的一种正常的生理现象,因此并没有足够重视。然而,广州市儿童医院免疫科疾病科主任曾华松教授指出,儿童关节痛的原因有很多种,家长不容忽视。 什么是小儿生长痛呢?曾华松介绍,这是儿童生长发育过程中出现的正常的生理现象。生理学家研究证明:1—3岁的孩子体重增加的速度超过身高增长的速度,医学上称为第一增重期。4—7岁的孩子,由于身高增长速度快,下肢骨骼增长超过了肌肉增长速度,常常因腿部肌肉、肌腱牵拉出现轻微疼痛感,个别小儿则痛得夜不能寐。这种疼痛主要发生在双下肢及膝踝关节间,多易在晚间发作。随着孩子年龄的增长,身高增长速度减慢,疼痛会逐渐减轻和消失。父母平时只要注意控制孩子的活动量,减少疲劳和紧张,保证每天有充足的睡眠时间,保持良好的情绪;当下肢出现暂时性疼痛时,只要用手轻轻按摩局部,让孩子看看书,或给他们讲讲故事,让他们做些轻微的活动,稍稍活动肢体,借以分散注意力,就能有效缓解孩子的生长痛。 除了小儿生长痛外,由于感染等因素导致免疫系统异常反应引起的反应性关节炎是儿童关节痛的常见原因。比如感冒发烧使得病毒、细菌侵入体内,引起免疫反应性炎症,损伤关节滑膜细胞,引起反应性关节炎。另外,小儿类风湿引起的儿童关节痛要特别引起重视。曾华松介绍,小儿类风湿是自身免疫性疾病。由于病毒感染、环境变化、污染增加、饮食结构的变化、寒湿的影响以及遗传基因诸多因素影响,南方地区患上小儿类风湿的儿童日益增多,最小的只有几个月就可起病。 同小儿生长痛不同的是,小儿类风湿主要是小关节肿痛为主,尤其是指趾小关节,但大关节也可受影响。除了关节疼痛的症状,婴幼儿更偏向于全身型发病。具体症状为发热、皮疹、肝脾大关节炎和其他脏器受累的症状。发热呈弛张热型,一日内可出现一次或两次高峰,高热可达40℃以上,每日波动可达3~4℃,发热前可伴有寒战。发热期间病情较重,热退后患儿一般情况转佳。发热可持续数周或数月,发热期间常伴皮疹,皮疹呈多形性,为散在的大小不等的红斑,偶可融合成片,或呈环形红斑,皮疹出现时间短暂,易复发,以躯干多见,亦可见于四肢甚至手掌和足底。患儿多有程度不同的肝、脾、淋巴结肿大。由于无明显关节炎症状,因此容易被误诊为败血症。相对于成年类风湿,由于儿童免疫系统有一个逐渐发育成熟的过程,儿童类风湿相对易治愈,重要的是早发现,早治疗,否则易导致残疾甚至生命危险。 因此,曾华松强调,“痛”即是一种病理状态,虽然有时儿童关节仅仅表现为痛,并没有红、肿、热等症状,家长也不要轻易认为是生长痛,要及时带孩子去医院检查。