小针刀疗法及常见病 嘉兴第一医院侯健 一、[简介] 小针刀是由金属材料做成的在形状上似针又似刀的一种治疗用具。是与力的动态平衡理论、软组织松解术有机结合的产物,已有三十余年的历史。其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。 小针刀疗法的优点:是一种绿色疗法,除局麻药外不加任何药物,是一种微创或闭合性的软组织松解术,治疗时切口小,不用缝合,对人体组织的损伤也小,且不易引起感染,无不良反应,术后无需休息,治疗时间短,疗程短,患者易于接受。 二、[基本内容]1、针具 小针刀一般为10-15厘米左右,直径为0.4-1.2毫米不等。分手持柄、针身、针刀三部分。针刀宽度一般与针体直径相等,刃口锋利。2、操作方法(1)、体位的选择以医生操作时方便、患者被治疗时自我感觉体位舒适为原则。如在颈部治疗,多采用坐位;头部可根据病位选择仰头位或低头位;(2)、进针刀四步规程:a:定点b:定向c:加压分离d:刺入。(3)、常用的剥离方式有: a、顺肌纤维、或肌腱分布方向做铲剥--即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作(不是上下提插),使横向粘连的组织纤维断离、松解。 b、做横向或扇形的针刀尖端的摆动动作,使纵向粘连的组织纤维断离、松解。 c、做斜向或不定向的针刀尖端划摆动作,使无一定规律的粘连组织纤维断离松解。(4)、切割剥离2-5次即可出针,一般治疗1-3次,两次相隔时间可视情况5-7天不等。(5)、小针刀的应用指征: a、病人自觉某处有疼痛症状。 b、医生在病变部位可触到敏感性压痛。 c、触诊可摸到皮下有条索状或片状或球状硬物,结节。 三、[临床应用]1、颈椎病颈椎病的病因病理是十分复杂的,虽然不同类型的颈椎病均有其独特的发病因素,但仍有其共同性。颈椎病起病缓慢,以中、老年居多,尤以长期从事会计、缝纫、操作电脑、伏案工作者和司机为多见。有人统计,在不同人群中颈椎病的发病率可由1.7%到17.6%n,发病率随年龄的增长而递增,以40-60岁为高发年龄;目前颈椎病的发病率有所增高,且有年轻化的趋势。病理改变如下几点:1、力平衡失调;2、椎间盘的改变;3,颈椎关节的改变;4、椎管、椎间管及其填充物的改变;5、椎动脉的改变;6、脊髓与神经的改变。取点:痛点为治疗点。常在枕骨上下项线、C2棘突、C3-7椎旁、横突、C7棘突、肩胛内上角、斜方肌肌腹。方法:用直刺法。轻轻纵剥1-2次即可,可配合局部推拿以增强疗效。2、肱骨外上踝炎(网球肘)好发于经常作旋转前臂、伸屈肘关节工作或运动之人,大多是由积累性劳损引起,以致肱骨外上裸处伸腕肌、伸指总肌、旋后肌附着点处肌腱内部轻度撕裂和局部轻微出血、机化,在自我修复过程中结疤、粘连,挤压了该处的神经血管束,而引起疼痛。多见于网球运动员、农民、工人、家庭主妇、打字员等。为临床常见病、多发病。小针刀疗法治疗该病,其机理是小针刀可剥离疏通肌腱和韧带间的各种粘连,使微循环恢复,肌腱韧带得以修复,能直接作用于病变部位,对痛点的松解剥离可有效解除粘连,同时能阻断神经末梢通路的传导,从而解除血管神经的卡压,松解肌紧张,解除疼痛,畅通气血,疏通经络,使之症状消除。取点:找出压痛最明显处。方法:使小针刀刀口线和伸腕肌走向平行刺入肱骨外上髁皮下,先用纵行疏通剥离法,向后再用切开剥离法,感觉锐边已刮平,再用横行刮剥法,再疏通一下伸腕肌,伸指总肌,旋后肌肌腱,出针刀,进行包扎。再曲屈肘关节2-4次,一般1、2次可愈,每次间隔5天。3、肩周炎人到老年后,滑膜萎缩变薄,代谢功能减退,使肩周的肌肉、肌腱得不到滑液的滋润,出现肩关节周围的肌肉、肌腱关节囊炎性渗出,纤维组织增生,关节囊增厚,而使肩周软组织广泛粘连而发病。不论哪种病理变化,患者就诊中突出的表现是疼痛与功能障碍,所以消除疼痛、解除功能障碍是治疗肩周炎的关键。在肩周炎的病因中,肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎、喙肱韧带损伤、肱三头肌长头肌腱鞘炎、冈上肌冈下肌损伤、肱三头肌外侧头损伤在肩周炎的发生发展中起着重要的作用。这些病理变化最初表现的是疼痛,早期症状轻微,躯体为了躲避不适,形成对某动作的减少,逐渐导致组织粘连挛缩、机化状态。采用小针刀疗法为肩周炎的治疗开辟了一条新途径,其解除了形成肩周炎的病因,即肩周软组织广泛粘连问题,属于针对病因治疗。取点:局部痛点。方法:用纵向疏通及横行剥离法。4、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(弹响指)腱鞘炎系指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变,人们在日常生活和工作中,都离不开手指屈伸活动,由于频繁活动,过度摩擦,加之某些部位有骨性隆起或肌腱走行方向发生改变形成角度,就加大了机械摩擦力,腱鞘在早期发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤后或迁延日久以后,则发生慢性纤维结缔组织增生肥厚、粘连等变化,肌腱局部变粗、管壁增厚、管腔狭窄、对管内通过的肌腱产生卡压,发生临床症状。腱鞘增厚的部位多在掌骨头滑车部位,增厚的腱鞘内层形成一个带状狭窄的纤维软骨环,该部位的肌腱由于磨擦、变粗形成一个球状的膨大部,由于腱鞘狭窄而远方肌腱增粗,因此当肌腱经过狭窄的腱鞘时,则遇到暂时性梗阻,强行通过则产生弹响。取点:掌指关节掌远横纹压痛处。方法:刀口线与肌腱走向平行,垂直刺入直达骨面,行纵行切开疏通、横行剥离。5、梨状肌综合症引起梨状肌改变的主要原因为急性损伤和慢性劳损.因某种激烈或不协调的运动.致该肌肉痉孪、出血、水肿等无菌性炎症发生。急性损伤后误治或慢性劳损使梨状肌逐渐变性以致肌束增厚硬化或粘连等,刺激或压迫邻近的坐骨神经和血管产生以坐骨神经痛为重要症状的症候群。小针刀治疗能够松解局部粘连、恢复力学平衡、减轻对神经的压迫.同时又能增强病变组织血液循环、改善血液供应.从而促进病变组织的恢复,封闭治疗具有减轻水肿、营养神经、解除痉孪等作用.进一步消除炎性充血、水肿及变态反应、营养神经达到促进神经功能恢复的目的。取点:坐骨神经在梨状肌下的压痛点即梨状肌下孔投影点(髂后上棘、尾骨连线中点与大转子尖连线的中内1/3点)方法:刀口线与坐骨神经走向平行,针刀体与皮面垂直刺入皮肤,逐层通过臀大肌,到达梨状肌时有明显酸胀感,避免沿坐骨神经下传的串麻感。行纵行疏通剥离法。6、足跟痛(足跟骨刺)近年来,从生物力学角度研究跟骨刺,绝大多数学者认为跟骨刺(跟骨结节前下部的骨质增生)是由于跖腱膜产生的异常牵拉所致。病人多合并不同程度的扁平足。具体说,跟骨刺产生和跟痛的原因有以下几个方面:第一、跖腱膜的异常高应力。跖腱膜抵止在跖垫中的纤维与跖的第1趾骨的基底部紧密连结,直达骨膜。因此,跖垫与跖腱膜实质是一个连续的整体。这样,正常走路时,身体重心向前,足趾背伸,第1趾节即将跖键膜拉紧,足弓上提,结果使跖腱膜受到很大的牵拉力。如果病人长时间站立,长途行走,体重增加或足力降低等情况下,就可能在足底腱膜跟骨结节附着处发生慢性损伤,形成慢性纤维组织炎症,由于应力失调而形成“骨刺”,引起滑膜炎及跟痛。如果足底或/及踝侧肌无力,则跖键膜承受的拉力则更大。若足弓下陷,足底长、短韧带松弛则更增加跖腱膜的负担。再加上体重的下压,如此多种因素汇聚在一起使断腱膜遭受长期的、持续的拉应力,便会在跖健膜跟骨止点处出现应力性改变—骨质增生,俗称跟骨刺。第二、拇展肌也起于跟骨结节,在其内侧。它是维持足内侧弓的重要结构。根据其同样的应力改变,亦可产生跟骨刺,只不过是骨质增生在跟结节的内侧。不仅如此,拇展肌的下方还行走着胫后神经的跟支,当拇展肌紧张时可压迫该神经而产生疼痛。这就可以解释,为什么跟骨骨刺的压痛点不是一个,有的是两个,一个靠近中央,一个则在内侧。第三、附着于跟结节的各腱,均存在着腱围结构,即腱周疏松结缔组织、滑液囊、脂肪垫等。在跟结节与跟腱之间确实存在这些组织,并且可用MRI图像证明滑囊炎、脂肪垫炎等病理改变。如果已存在骨质增生,又出现腱围结构的无菌性炎症,其疼痛则十分剧烈;而虽有跟骨刺存在,但却无腿围结构的病变,因此也无疼痛症状,故称无痛性或无症状型跟骨刺。引起跟骨刺的原因是多方面的,那么,在治疗跟骨刺时就应当考虑多方面的因素,针对其病理改变来设计治疗方案。只有这样,才能有的放矢,取得良好疗效。取点:骨刺尖部(压痛最明显处)。方法:患者仰卧于治疗床上,将足放稳,找出最明显的压痛点,常规消毒后,针刀口线和纵轴垂直,针体和足跟呈60°角,深度直达骨刺尖部,作横行切开剥离和铲削剥离,3-4次即可出针刀,如1次未愈,隔5-7天后可做第二次。7、第三腰椎横突综合症第三腰椎横突特别长,且呈水平位伸出。横突端附近有血管神经束交叉经过,还有较多肌筋膜附着,如骶棘肌、腹内外斜肌及腰方肌等。第三腰椎位于腰椎生理前凸弧度的顶点,为承受力学传递的重要部位。劳动中,当一侧椎旁肌肉收缩时,则对侧横突呈杠杆作用上撬,活动度大,平时必须依靠周围的肌肉来维持其功能平衡。否则,容易因损伤而引起该处附着的肌肉撕裂、血管神经束摩擦、压迫和刺激,出现背腰臀部症状。本症有解剖学与生物力学相关的特点,易受外力作用的影响。实际上横突端在解剖上形成了所谓“肌肉一神经一骨骼的附着交集处”,即“腰方肌和骶棘肌一腰神经支一第三横突端”三者交集一处,这种解剖结构模式的存在,无疑会增加致伤的症状:L1,L2,L3脊神经后外侧支自椎间孔外分出后,穿出横突间韧带骨纤维孔,紧贴骨膜行于横突背侧向下外行,穿越棘肌及腰背筋膜至皮下,下行跨骼嵴入臀构成臀上皮神经,L1后外侧支至骼嵴外侧下方,L2.L3后外侧支经臀部到股后,L1可至腘窝上方,故横突部炎症刺激或痉挛肌肉(附着于横突尖部的肌纤维如拉紧的弓弦),增厚、紧张的筋膜或疤痕致密组织挤压L1,L2,L3脊神经后外侧支,可出现臀腿部症状。当L1,L2,L3脊神经后支受刺激时,可反射引起闭孔神经支配的内收肌紧张。与L1,L2,L3脊神经后外侧支伴行的血管束受压静脉回流受阻,第3腰椎横突部长期反复撕裂出血、渗出及继发的瘢痕粘连等病理生理改变,导致腰部无明显外伤或仅有轻度损伤而发病,使本病成为一慢性疾患。取点:压痛明显处。方法:以小针刀刀口线和人体纵轴线平行刺入,当刀口接触骨面时,用横行剥离法,感觉肌肉和骨面之间有松动感时即可出针。一般1次即愈,不愈者隔5天后再行第二次。8、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症((LmH)最主要症状就是腰腿痛和麻木。究其原因主要是由于长期弯腰工作、急慢性损伤等,使脊柱生物力学的改变引起局部软组织挛缩或弛缓,导致血供不足、缺氧、乏能和代谢产物的堆积,产生缺血性肌痛和乏能性肌软,当软组织力学平衡受到破坏时,一方面会造成诸腰椎受力不均衡而发生相互位置关系的改变,此与椎间盘的退变和椎体的骨质增生互为因果,相互促进,从而导致椎间盘、侧隐窝、椎间孔等神经根出脊髓后的走行路径出现增生狭窄,对神经根产生压迫和刺激;另一方面,软组织自身的损伤亦可直接对穿行其中的神经产生卡压和刺激;上述病理变化均可释放大量的炎性介质,刺激游离神经末梢而致疼痛。取点:椎间隙压痛点(椎间关节处),小腿麻木区中点。方法:腰部在痛点中心进针刀,针刀尖到达椎间小关节韧带周围组织时进行疏通剥离3-4次,出针刀;小腿部位用直刺纵向剥离法即可。四、[注意事项]1、医生必须做到熟悉治疗点深部的解剖知识,以提高操作的准确性和提高疗效。2、选点一定要准确,要找准痛点的中心进针,进针时保持垂直(非痛点可以灵活选择进针方式),如偏斜进针易在深部错离病变部位,易损伤非病变组织。3、注意无菌操作,特别是做深部治疗,重要关节如膝、髋、肘、颈等部位的关节深处切割时尤当注意。4、小针刀进针法要速而捷,这样可以减轻进针带来的疼痛。在深部进行铲剥、横剥、纵剥等法剥离操作时,手法宜轻,不然会加重疼痛,甚或损伤周围的组织。在关节处做纵向切剥时,注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。5、术后对某些创伤不太重的治疗点可以做局部按摩,以促进血液循环和防止术后出血粘连。6、对于部分病例短期疗效很好,1-2个月后或更长一些时间,疼痛复发,又恢复原来疾病状态,尤其是负荷较大的部位如膝关节、肩肘关节、腰部等。应注意下述因素:病人的习惯性生活、走路姿式、工作姿式等造成复发;手术解除了局部粘连,但术后创面因缺乏局部运动而造成粘连;局部再次遭受风、寒、湿邪的侵袭所致。因此,生活起居尤当特别注意。五、[实例]患者,男性,周XX,16岁,因“急性阑尾炎”入院,入院后行了“急诊阑尾切除术”,麻醉和术后过程都顺利。术后患者恢复顺利,术后未出现任何并发症,术后5天后拆线出院。出院后第三天,患者家属发现患儿双侧肩膀不对称,左侧稍高于右侧,同时询问患儿左侧腰酸,活动后明显。于是患者家属带患儿来院。询问患者腰酸胀明显,无双下肢疼痛及麻木。体检:患者心肺腹无阳性体征,阑尾切口无异常,患者左侧肩膀稍高于右侧,脊柱(腰部更明显)有向左侧突,竖脊肌形状明显(且较硬,呈绷紧状态),双侧下肢感觉和运动正常,X线示脊柱侧弯。术后第十二天就诊我科,查体:竖脊肌呈条索状隆起,压痛明显。行小针刀治疗四点,三天后痊愈。住院号444XXX家庭联系号码1375830XXXX,嘉兴油车港XX。
嘉兴市第一医院疼痛科侯健:颈椎病的临床甚为复杂,可以说上自头,下至足,浅至皮肤,深至内脏器官等都可有表现,有的症状轻微,有的重至瘫痪。就其表现的来源可归纳如下七个方面:1:神经根表现:颈、肩、臂、手放射性麻木或疼痛、无力和肌萎缩等,疼痛程度可轻可重,有时咳嗽、打喷嚏甚至深呼吸均可加剧疼痛。此为颈丛、臂丛等神经根受到刺激或压迫所致。2:软组织表现:颈僵、肩背酸胀、疼痛和活动受限等,是因为颈椎各椎间关节及颈周肌肉韧带、筋膜、滑膜、滑液囊等组织劳损或慢性劳损急性发作所致。3:椎动脉表现:头晕、记忆力减退、视力下降或模糊、眼前飞物、耳聋,肢体运动障碍和踏棉感(深感觉缺失性运动失调)、猝倒(会自己起来,无偏瘫)等。4:脊髓表现:感觉障碍(麻木感等)、下肢无力、走路不稳、大小便障碍等,是脊髓受到刺激或压迫所致。5:交感神经表现:顽固性头痛、心动过速(缓)、假性心绞痛、半身发凉、多汗或无汗等,是颈交感神经受牵张或压迫所致。6:椎体前器官表现:咽部异物感、吞咽困难、声音嘶哑、呃逆等,是由于食道、喉返神经、膈神经等受牵制、挤压等所致。7:神经、精神表现:头脑迟顿、头目昏糊、咽部干燥或口水增多、睡眠障碍等。提示脑干、颈脊髓内网状结构有功能障碍。其治疗大体分为以下几种:1:保守治疗包括自身锻炼、服药、理疗、针灸、推拿按摩等。2:颈椎的微创治疗:a:神经阻滞治疗或小针刀治疗。b:颈椎的射频、臭氧、激光、椎间盘镜等治疗。3:手术治疗。不同的治疗方法针对不同的症状,治疗方案需要到医院就诊后由主治医师确定。
CT引导下选择性脊神经背根节射频热凝治疗患者带状疱疹后神经痛黄冰 周煦燕 陆雅萍 祝则峰 侯健 孙建良 谢国水 祝胜美 郑汉光[摘要] 目的 介绍CT引导下选择性脊神经背根节射频热凝治疗带状疱疹后顽固性神经痛(PHN)的技术。方法 CT引导下向相应椎间孔上1/3穿剌,当针尖解剖定位于该椎间孔上1/3时,行阻抗及电剌激感觉、运动的生理功能定位和低温预热确认,最后给予90°C、90s,3个周期的射频热凝。结果 16例顽固性PHN患者接受了本法治疗,均于CT引导下选择性找到靶神经的总计45个背根节,射频热凝后患者的痛、触觉过敏(触发痛)立即消失,5例仍有残余自发痛,但发作频率显著减少,疼痛程度减轻,VAS由术前7~9分降至2~3分,随访2~16个月无复发。结论 选择性脊神经背根节射频热凝技术有望成为治疗顽固性带状疱疹后神经痛的有效手段。嘉兴市第一医院疼痛科黄冰[关键词] 射频热凝;背根节;疼痛治疗;带状疱疹后神经痛Selective percutaneous Dorsal root ganglions radiofrequency thermocoagulation guided by CT scanning for treatment of post-herpetic neuralgia HUANG Bing*, ZHOU Xu-yan, LU Ya-ping, ZHU Ze-feng, HOU Jian, SUN Jian-liang, XIE Guo-shui, ZHU Sheng-mei. * First Affiliated Hospital of Jiaxing Medical College, JiaXing 314000, China[Abstract] Objective To introduce a method for treating intractable post-herpetic neuralgia(PHN) with selective percutaneous dorsal root ganglions(DRG) radiofrequency thermocoagulation guided by computed tomography(CT) scanning. Methods By CT-guided, radioheating needle was punctured into the superior 1/3 of the intervertebral foramen, tested the impedance and gave a feeling/moving stimulations and microtherm warm-up to confirm the needlepoint was located properly. Then lesion was performed three times at 90°C、90s by radiofrequency thermocoagulation. Results This treatment was performed on 45 DRGs in 16 cases of intractable PHN patients, Facilitated by CT scaning, the needlepoint all be punctured into the DRGs. And after radiofrequency thermocoagulation lesion, hyperalgesia was get rid of immediately in all patients. Only five ones remains spontaneity pain, but VAS was decreased to 3~2 scores from 9~7 scores. By flow up for 2~16 months, no one relapsed. Conclusions: Selective percutaneous dorsal root ganglions(DRGs) radiofrequency thermocoagulation guided by CT scanning can be an effective method for treating intractable PHN.[Key words] Radiofrequency Thermocoagulation; Dorsal Root Ganglion;Pain Management; Post-Herpetic Neuralgia;带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia ,PHN)是指带状疱疹皮损愈合后疼痛持续1月以上的慢性神经痛综合征[1]。尽管多数带状疱疹后神经痛经双泵联合治疗可获显著镇痛效果[2],但对部分顽固性疼痛的PHN患者,其疗效仍不十分理想。笔者采用脊神经背根节(dorsal root ganglion, DRG)射频热凝技术治疗PHN取得了良好效果,现报道如下。一、对象与方法1.一般资料:2006年3月至2007年6月间前来就诊的顽固性PHN患者16例,男9例,女7例;年龄45~87岁,平均63.6岁,其中合并II型糖尿病7例,合并高血压、冠心病5例。病变位于颈段、上、中、下胸段及腰段的患者分别为1、3、5、6、1例,疼痛均位于一侧躯干上,跨2~5(平均2.8)个脊神经支配区,疼痛区仅见皮肤色素沉着或散在疤痕(见图1),触、痛觉过敏。疼痛为针刺样、刀割样或烧灼样,呈持续性疼痛阵发性加剧者11例,另5例呈周期性发作性剧痛,视觉模拟评分(VAS,0分不痛,10分最痛)7~9分。病史长2~39个月,平均8.9个月。2.术前准备:控制合并症,检查凝血功能,确认无穿刺禁忌证后向家属详细交待该技术的操作特点、预期效果和可能的并发症并签署知情同意书;准备器械、药品、射频治疗仪(瑞典Elekta公司,Leksell LNG30-1)及监护、抢救设备;患者术前禁食4~6h并停当日镇痛药,建立静脉输液通道。术前据皮损及疼痛部位,结合体表皮肤的脊神经支配分区,预先确定拟损毁的靶位DRG。3.操作方法:(1)嘱患者俯卧于CT台上(如疼痛在颈、肩、臂部,则取仰卧位,头部偏向健侧),在预定穿刺处放置自制定位栅,用CT定位像(如图2所示)确定拟损毁的靶位DRG所在的椎间隙;(2)以层厚3mm扫描,找到各靶位DRG所在椎间孔裸露的层面(椎间孔外无肋骨、椎板遮档,可用于穿刺的CT层面)作为穿刺进针层面,在该层面上设计穿刺路径,即选定最佳进针点,测录具体的进针角度、深度及进针点距中线的距离(如图3A所示),并以定位栅为参照物在相应皮肤上标识;(3)局麻下用射频套针按此前设计的穿刺路径进针,进针过程中可再次或多次CT扫描调整,直至针尖位于椎间孔上1/3((上位椎弓根下切迹的下方)后方则为CT引导下解剖定位穿刺成功(如图3B、图4所示);(4)测试针尖周围电阻,若在250~550Ω之间,则进行感觉和运动电刺激试验:感觉用高频电流:100Hz,500μs,0.5~1.5mA要能诱发出原疼痛区酸、胀、麻、甚至触电感;运动用低频电流:3Hz,1000μs,1~3mA,要求该剌激不得诱发出躯干、四肢肌肉抽动。否则,须调整针尖位置后重新测试;(5)阻抗和电刺激试验等电生理定位无误后,再用低温射频加热进一步确认针尖位于DRG:设定温度为40°C对患者进行射频治疗,患者若诉原疼痛区出现难以忍受的热感而无肌肉抽动则确定针尖在DRG。此时拔出射频电极,经射频套管针注入2%利多卡因0.5ml,3min后执行90°C、90s射频热凝3个周期;(6)每点注入倍他米松、利多卡因混合液1ml后拔针,CT平扫肺窗,观察有无气胸发生。操作期间及回病房后4h内作血压、心率、氧饱和度动态监测,观察四肢肌力及活动情况。二、结果16例患者共计45个靶DRG,除病变位于上胸段的3例患者穿剌较困难(其中1例反复穿剌出现气胸,改由经胸腔穿剌成功)外,其余患者在CT引导下均顺利完成穿剌操作。经CT解剖定位、阻抗定位(45个DRGs的平均阻抗为421Ω)、电剌激感觉和运动的电生理功能定位及低温预热再次确认,找到了靶神经的DRG,其中14例经90°C、90秒、3个周期的射频热凝后,11例患者的痛、触觉过敏(触发痛)立即完全消失; 3例仍有残余自发痛,但发作频率显著减少及疼痛程度减轻,VAS由术前7~9分降至2~3分,无需口服止痛药即能耐受。另2例患者皮损分别位于上、下肢,因担心热损波及脊神经前根而影响相应上、下肢的运动功能,射频时采用了67°C、90秒、3个周期,术后患者无明显感觉异常(麻木感),但镇痛效果欠佳(VAS仍在3分以上)。16例患者射频热凝后即刻有11例原皮损区皮肤出现片状红斑(如图5所示),4h后自行消退;4例患者术毕从CT台上坐起时感头晕、恶心,测血压偏低,平躺、补液后好转。1例气胸经胸腔闭式引流96h后痊愈。电话随访患者2~16个月,无疼痛复发,原病损区皮肤无萎缩或坏死,但感觉迟钝或有不同程度麻木感。三、讨论1、脊神经DRG在PHN中扮演重要角色。脊神经DRG是脊神经后根在椎间孔上半部(上位椎弓根下切迹的下方)的椭圆形膨大,内含感觉神经元,其中枢突为脊神经后根,周围突参与构成脊神经纤维,DRG内感觉神经元的轴突末梢感受刺激,轴突产生和传导动作电位,树突形成受体及突触将信号向下一级神经元传递,直至进入中枢整合形成痛觉。带状疱疹病毒是一种嗜神经的水痘-疱疹病毒,感染发病后病毒破坏感觉神经节,导致其跨膜离子通道的组成、分布和功能特性发生变化,从而产生异常的电冲动,传向脊髓则成自发性疼痛;损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱,兴奋交互混传形成折返环路,从而引起痛觉超敏;受损的外周神经还可释放出神经生长因子NGF,诱发交感神经向DRG长芽而引起疼痛过敏[3-4],从而使PHN患者常因原皮损区频繁的自发性疼痛和痛觉过敏、超敏而备受折磨。2、脊神经DRG射频热凝治疗PHN的缘起。鉴于三叉神经半月节射频热凝治疗三叉神经痛的良好效果已得到医界公认[5-6],我们从对三叉神经半月节射频热凝成功治疗了2例带状疱疹后三叉神经痛得到启发,开始尝试针对脊神经DRG的射频热凝用于治疗脊神经支配区PHN的顽固性神经疼痛。3、DRG射频热凝参数选择90°C、90s、3个周期的理由。国外有文献认为对相应节段的脊神经DRG射频可治疗颈臂及腰骶部根性神经痛[7-8] ,其所用温度常控制在67C以下[9],靠干扰中枢神经元功能而非热力破坏DRG [10-11],但镇痛效果尚有争议[12]。因来就诊的顽固性PHN患者多已辗转求医,备受疼痛折磨,有些因久治无效而丧失治疗信心,甚至产生轻生念头。为确保镇痛效果,当确定针尖在支配颈、胸、腹部皮肤的脊神经DRG时,我们采用90°C、90s、3个周期的射频,对该DRG进行彻底的射频热凝损毁,直接破坏神经元结构和功能的完整性,使神经冲动的产生和传导丧失了必要条件,以达长期镇痛之目的。因为即使这些区域的脊神经前支(运动支)受损,也不致出现典型的运动功能缺失症状。但当病损位于C5~T1、L2~S2脊神经支配区时,为防止热损波及脊神经前根而影响相应上、下肢的运动功能,还是应将射频温度控制在67°C以下。4、CT定位、引导下操作的意义及局限性。因DRG毗邻脊髓,穿刺操作有较大风险。用CT定位、引导可大大减少穿刺操作的盲目性。尽管CT并不能直接显示DRG,但可在CT引导下将穿刺针能准确地抵达靶椎间孔上1/3的后方(DRG的解剖学位置)。又因人体各种组织的电阻各不相同[体液电阻很小(50~100Ω)、骨骼的电阻很大(800~1000Ω)、脂肪(200~300Ω)、神经(400~550Ω)],用阻抗测定法(理想电阻应在250~550之间)也可初步确定针尖位置在神经或其周围的脂肪中,再加上电剌激感觉、运动的电生理功能定位和低温预热确认,可使选择性脊神经DRG射频热凝技术更加安全。但CT毕竟不能直接显示DRG,其引导的解剖学“穿刺成功”必须得到随后的电生理功能定位确认才能进行射频热凝治疗。随着核磁共振成像(MRI)对脊神经显像技术的日臻完善[13],MRI有望替代CT实现“直视”下对DRG进行更加精准地穿刺。5、DRG射频治疗PHN可能的并发证及防范。(1)穿刺并发证:DRG多位于椎间孔,毗邻脊髓,L1水平以上各节段的穿刺操作均有伤及脊髓风险。颈段穿刺可能穿刺会伤及颈内动、静,下颈段、胸段穿刺还可能会刺破胸膜、肺造成气胸。特别是上胸段,因棘突的排列呈叠瓦状,给穿刺带来了一定困难,因而对于上胸段的DRG射频,一定要审慎操作:如果CT扫描图像上实在难于找到进针路径,可尝试用人工气胸技术将患侧肺进行部分压缩,然后经胸膜腔穿刺当无肺损伤之虞。因有了CT相对准确的定位引导,审慎操作基本可避免穿刺并发证的发生。(2)射频热凝前、后注药的可能并发证。为减轻DRG射频热凝时患者的痛苦,射频前需常规注入少量局麻药。但此时针尖已位于椎间孔,所注药液不可避免会进入椎管内产生麻醉作用,引起低血压、头晕、恶心等症状。尽量减少局麻药用量,适当补液、术毕平卧可减少这些并发证。(3)射频热凝的并发证。DRG经90°C、90s、3个周期的射频热凝损毁后,其感觉神经元结构和功能均遭破坏,从而使其所司皮肤的感觉功能基本丧失,留下了该神经支配区皮肤较长时期不同程度的感觉麻木。本组最多同时将一侧5个(左T3~T7)DRG热凝损毁,16个月后其支配区皮肤仍感麻木,但无萎缩或其它病变。DRG被毁损将不可避免地留下其所司皮肤感觉减退或麻木,因运动支尚存[射频热凝后即刻,该区皮肤即出现红斑反应(见图5),说明运动支的扩血管功能完整],并不至于导致该区皮肤失神经病变。尽管我们的工作还很肤浅,但从选择性脊神经DRG射频热凝对脊神经支配区PHN的疗效来看,该技术有望成为治疗顽固性PHN的有效手段。参考文献[1] 黄冰,孔杰,陆雅萍,等.带状疱疹后遗神经痛的特征及预防.中国临床康复,2005,9:177.[2] 黄冰,侯建,孙建良,等.双泵联合治疗老年带状疱疹后顽固性剧疼.中华老年医学杂志, 2004,23:581-582.[3] 孙瑞卿,王韵,万有,等.神经源性痛的机制研究进展. 中国疼痛医学杂志, 2003,9:105-109.[4] 赵承水,罗非,韩济生.交感维持性神经源性痛. 中国疼痛医学杂志,1998, 4:232-235.[5] 史有才.三叉神经外科治疗的现状及进展.中华神经医学杂志, 2005,4:429-432.[6] 吴承运,袁春亭,刘玉光,等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究.中华神经外科杂志,2004,20:55-59.[7] Van Kleef M,Liem L, Lousberg R, et al. 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带状疱疹(“蛇缠腰”)后神经痛带状疱疹后神经痛又称“蛇缠腰”后神经痛,常发生在免疫功能低下的中老年带状疱疹病人。疼痛可持续数月、数年,甚至终生,口服药物治疗基本无效,是临床治疗上比较棘手的顽固性疼痛。该症常表现为持久的针刺样、刀割样、烧灼样、电击样的自发性疼痛。长期疼痛常伴有痛觉过敏或超敏,即:患区皮肤受到衣物的轻微摩擦即感疼痛难忍。疼痛常以夜间为重,患者常夜不能寐,痛不欲生。主要治疗方法:A、口服强效镇痛药“曲马多”或吗啡缓释片;专门针对神经痛的药物如加巴喷丁、普瑞巴林等。B、病程在3个月以内者,可辅以神经阻滞治疗;C、病程在半年以上者,可接受肋间神经或脊神经背根节射频热凝治疗。