近年来,许多患者在就诊时向医生诉说自己眼睛干涩,甚至不能看电视,问是否患了沙眼或是“上火了”,用了许多眼药效果也不好,而且越来越严重。其实,他们中间相当一部分人是患了“干眼”。那么,什么干眼呢?干眼是干眼病和干眼症的总称。是由于泪液分泌量的减少或/和泪液蒸发过多以及泪液质的异常引起的泪液动力学的改变,导致泪膜稳定性降低而引起的一类疾病,为常见的眼表疾病之一。患者通常自诉眼睛干涩感,异物感,烧灼感,眼痒,眼红,畏光,视物模糊,视力波动,视力疲劳,不能耐受有烟尘的环境等。有甚者严重影响了日常生活,并导致视力下降或视力丧失。大家可能要问,干眼是怎么发生的,那些人容易罹患此种眼病呢?有没有预防的办法,患了干眼应该怎样治疗呢?1.干眼与环境有关。最常见的环境因素是近距离注视屏幕(如从事电脑工作或喜欢上网、玩电脑游戏,眼睛长时间看显示器,眨眼的次数减少,泪液蒸发快)。此外,空调,长时间驾车,阅读、写作、织毛衣,空气污染较重时或在吸烟室内等。其他如季节的变化,生活环境的改变,过度疲劳,睡眠不足和紧张等也是诱发或加重干眼的因素。即环境因素造成的所谓“视屏终端综合征(VDT)”、“大楼疾病综合征(SBS)”、“办公室眼病综合征(OES)”。2.睑板腺功能障碍与干眼有关。如睑板腺分泌异常(阻塞性或脂溢性),睑缘或睑板腺机会感染。3.自身免疫性疾病相关性干眼——Sjgren综合征(干燥综合征),眼干,口干,通常表现为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。4. 干眼与屈光性角膜手术及眼前段手术相关。如准分子治疗近视,角膜移植手术,白内障手术,青光眼小梁切除手术,眼睑手术等等。多为暂时性干眼。5. 干眼与眼表热烧伤和化学伤有关。如泪腺损伤、萎缩、眼睑缺损、闭合障碍。6. 长期戴隐形眼镜。隐形眼镜也会加速泪水的蒸发和引起相关的干眼症状。7. 干眼的年龄因素。 泪水的分泌量会随着人们年龄的增加而逐渐减少。人到65岁时。泪腺分泌的泪液只有18岁时的40%。泪水分泌量的减少,也会引起眼部刺激,造成反射性流泪或者充泪的症状。8. 与干眼有关的药物。有些药物可能会减少泪水的分泌量,如抗高血压药、利尿剂、抗组胺药物、抗胆碱能药物、抗抑郁药物等,以及视黄醛和异维甲酸等。长期局部抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物、β受体阻滞剂、非甾体消炎药等点眼,药物本身的毒性及滴眼液中的防腐剂可导致眼表损害和泪膜不稳定。干眼的诊断主要依据患者的慢性症状、泪膜不稳定、泪液分泌减少、眼表损害以及泪液渗透压等相关指标进行综合判断,因而,需要患者到医院由专科医生诊察。由于干眼的原因十分复杂,临床上按照分型采用不同的治疗方法,包括非药物治疗和药物治疗以及手术治疗。非药物治疗:去除发病诱因(增加瞬目频次、定时休息、显示屏置于眼水平线以下并调至适当亮度对比度、减少空气流动及改变空气流通方向、干燥环境中使用加湿器),改善眼部环境(泪小点栓塞、胶原眼罩、湿房镜、治疗性隐形眼镜),物理疗法(湿热敷、眼睑按摩、睑缘清洗)。药物治疗:人工泪液(如右旋糖酐、羟丙甲纤维素、玻璃酸钠、聚丙烯酸),润滑剂(眼用眼膏),局部抗炎/免疫抑制剂(糖皮质激素、环孢素、雄激素、自体血清、拟交感神经药物等),其他药物还包括重组人表皮生长因子、维生素A棕榈酸脂眼凝胶等等。手术治疗:对于重症病例可以采取手术治疗,如泪小点栓塞术,手术封闭泪小点,睑缘缝合手术,自体颌下腺移植术等。患了干眼并不可怕,只要养成良好的生活习惯和工作习惯,避免不良环境刺激,配合一定的物理疗法和药物治疗,绝大多数可以治愈。切忌由于工作忙等原因而自行购药点眼,因为任何没有刺激的眼药点眼后,暂时会感觉干眼症状缓解,但若使用不当,对眼睛造成的损害可能将无法弥补,因此建议大家:一旦出现上述症状,及时去医院找专科医生就诊,在医生指导下,进行合理治疗。
Abstract Objective: To clinically evaluate the medium-term and long-term effecacy of amniotic membrane transplantation in intercornea stroma for patients with bullous keratopathy.Methods: Transplantation of amniotic membrane interstromaly was performed in 9 eyes of 9 patients with bullous keratopathy based on their medical history, age and visual acuity. Results: Subjective symptoms and corneal bullous were relieved in 2-5 postoperative day in all the patients. Corneal edema was recovered in 5-10 postoperative day. Vision improved in 4 patients and unchange in 5 patients. During the follow up period of 16.8 ±11.7 months (range 2-27 months) after amniotic membrane transplantation, no any complication and recurrence were found. Conclusion: The amniotic membrane transplantation is an effective treatment for bullous keratopathy with serious symptom, poor prognosis of visual acuity or unsuitable penetrating keratoplasty.Key words: Bullous keratopathy Amniotic membrane Lamellar corneal Keratoplasty摘要 目的 探讨角膜层间羊膜植入术治疗大泡性角膜病变的中远期临床效果。 方法 选择9例(9眼)大泡性角膜病变患者,根据病史、年龄和视力恢复的可逆性,实施了角膜层间羊膜植入术。 结果 术后眼部刺激症状、角膜大泡均于2~5天内消失,角膜基质水肿于5~10天内消失。术后视力增进4例,无改变5例。随访2~27个月,平均16.8±11.7个月无并发症发生和复发病例。 结论 对于症状明显、病情顽固、难以恢复有效视力或不具备穿透性角膜移植手术的大泡性角膜病变,角膜层间羊膜植入术不失为一种安全可靠的治疗方法。关键词 角膜内皮失代偿;羊膜;板层角膜;移植手术 大泡性角膜病变(bullous keratopathy,BK)是近年来临床上常见的并发症,是由于机械、物理、化学、生物等因素导致角膜内皮功能失代偿,从而使水分储存在角膜上皮或上皮下的结果,多由内眼手术造成。目前治疗手段较多,但疗效不一[1]。穿透性角膜移植为首选手术方法,疗效可靠,但由于众所周知的原因,临床上难以普及。我院于2006年1月~2008年5月对9例症状较重、难以恢复有效视力或不具备接受穿透性角膜移植条件的患者实施了角膜层间羊膜植入术,获得了满意疗效,现报告如下。材料和方法1. 一般资料 本组病例共9例(9眼)。其中男1例(1眼),女8例(8眼);年龄35~83岁,平均年龄71.2±14.9岁。病程为2~36个月。致病因素包括:白内障超声乳化联合人工晶体植入术后4例,青光眼小梁切除术后3例,青光眼白内障联合手术后1例,外伤性白内障摘除联合虹膜型人工晶体植入术后1例。9例患者均有反复发作的、不同程度的眼痛、畏光、流泪和异物感;视力从无光感眼~眼前分指;角膜上皮水肿,水泡大小、数量、范围不等,角膜基质水肿混浊,内眼情况窥不清。除2例患者眼压T+1~+2外,余眼压正常。9例患者发病后均接受高滲剂、角膜保护剂(EGF、bFGF、硫酸软骨素等)治疗,6例曾佩戴亲水性角膜接触镜,3例患者曾接受角膜表面羊膜移植术(amniotic membrane transplantation,AMT)。2. 羊膜的制备与保存 2.1 无菌条件下取健康孕妇(HBsAg、HCV、HIV、TP阴性)剖宫产所获得的胎盘,用复方生理盐水冲洗后,置于含有50μg/ml青霉素、50μg/ml链霉素和2.5μg/ml二性霉素的抗生素混合溶液中浸泡10分钟。2.2 将羊膜从绒毛膜钝性分离下来,去除羊膜基底面残存的绒毛膜和血管组织,用上述溶液冲洗后,将其上皮面朝上平铺于手术粘贴巾的纸片上,裁剪成合适大小,卷成桶状,放入已灭菌的装有纯甘油液的小瓶内,置于-18OC冰箱保存。2.3 手术方法 常规术前准备。术眼滴0.5%丙美卡因(Alcon)或0.4%奥布卡因(Santen)3次;0.5%聚维酮碘液眼部皮肤消毒;开睑器开睑,妥布霉素稀释液冲洗结膜囊。根据病变大小选择直径7~8mm角膜环钻在角膜上压痕,沿上方10~1时压痕作2/3~3/4厚板层角膜切口,稍向内剖切后,用虹膜恢复器作角膜层间钝性分离,以略超出角膜环钻压痕为界,复方生理盐水冲洗层间。将保存的羊膜用环钻切取下后复水20分钟,上皮面朝上,两侧向中央折叠,用虹膜恢复器自切口送入角膜层间并展开;角膜切口用10-0尼龙线间断缝合2~3针,埋藏线结。术毕球周注射妥布霉素2万单位+地塞米松2.5mg,双眼绷带包扎。2.4 术后观察 术后每天在裂隙灯下观察角膜上皮修复情况,并对比观察中央手术区和周边非手术区角膜基质厚度及层间羊膜状况。术后第二天改为单眼包扎,3天解除包扎,术眼滴抗生素、激素和角膜保护剂。结 果9例患者刺激症状均于术后第一天减轻或消失;上皮水泡于术后2~5天消失,上皮修复;基质水肿分别于术后5~10天消失,角膜厚度与正常角膜无明显差异;层间羊膜贴附良好,呈半透明,无卷曲和移位,无水肿浸润及双前房现象。4例患者术后视力不同程度改善,5例视力无变化。随访2~29个月,平均16.8±11.7个月无复发。讨 论 正常角膜内皮细胞数量约为3000个/mm2, Hoffer认为若内皮细胞密度低于300 个/mm2时角膜将失代偿,在500~1000 个/mm2时为危险区[2]。大泡性角膜病变是由于各种原因严重损伤角膜内皮细胞,导致角膜内皮细胞失代偿,使其失去液体屏障和主动液泵功能,临床表现为角膜基质层广泛性水肿、增厚、后弹力层皱褶,上皮出现水泡,患者视力严重受损,并出现畏光、流泪、刺痛、异物感等症状,生活质量显著下降。其常见发病原因以眼前段手术为主,白内障手术和青光眼是大泡性角膜病变最主要的原因[3]。近年来随着白内障复明工作的广泛开展,大泡性角膜病变的发病率也呈上升趋势。 大泡性角膜病变的治疗非常棘手,高渗剂、表皮生长因子(EGF)、成纤维生长因子(bFGF)、治疗性角膜接触镜等可用于轻症患者,但对于重症患者只能暂时缓解症状;穿透性角膜移植术、深板层角膜移植术以及近年开展的角膜内皮移植术疗效确切,但由于供体材料匮乏,成本高昂,术后并发症多等,制约了临床的广泛应用。为寻求一种安全有效的手术方案,国内外学者进行了多方面的探索和研究,证明羊膜移植治疗有症状的、顽固性的、视功能极差的大泡性角膜病变是安全有效的[1、4、5]。孙旭光等一项实验研究证实:与角膜板层切开和角膜表面羊膜移植术相比,角膜板层内羊膜移植术后可明显减轻角膜水肿,促进大泡吸收,不仅有效起到了屏障作用,且作用持久[6]。羊膜是胎盘的最内层结构,人类羊膜的厚度约为0.02~0.5mm,组织学上分为5层,即单层上皮细胞层、基底膜、致密结缔组织层、成纤维细胞层和海绵层。近年来的研究证明,羊膜具有减轻炎症反应、抑制瘢痕和新生血管形成的作用,保存羊膜还可促进角膜和结膜的上皮化。作为一种富含胶原纤维和基底膜的免疫赦免组织的生物材料,羊膜在治疗眼表疾病的探索和成功经验越来越多。本组病例均于术前接受过保守治疗,短期内症状有所改善,但不持久,病情反复发作,视功能低下,且不具备接受角膜移植指征或条件。我们采用表面麻醉下囊袋式角膜深板层剖切联合角膜层间羊膜植入术,组织损伤小,无痛苦,操作简单,患者易于接受。术后无并发症发生。经过2~29个月,平均16.8±11.7个月的随访观察,未见一例复发患者。因此,我们认为:角膜层间羊膜植入术对于症状明显、病情顽固的大泡性角膜病变不失为一种安全可靠的治疗手段。参考文献[1]Zemba M. Palliative treatment in bullous keratopathy.Oftalmologia[J]. 2006;50(2):23-26.[2]Hoffer KJ.Corneal decompensation after corneal endothelium cell count[J].Am J Ophthalmol,1979,87:252-253.[3]王艳 徐建江 孙兴怀. 大泡性角膜病变病因分析[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2005,5(6):363-364[4]朱志忠, 席晓勍,杜诚等. 大泡性角膜病变的眼外科处理[J].中国实用眼科杂志,2003,21(9):657-659.[5]Sonmez B, Kim BT, Aldave AJ. Amniotic membrane transplantation with anterior stromal micropuncture for treatment of painful bullous keratopathy in eyes with poor vsual potential[J]. Cornea. 2007 ,26(2):227-279.[6]邓世靖 孙旭光 张岩等. 角膜基质内羊膜移植治疗兔大泡性角膜病变[J]. 中华眼科杂志,2004,40(10):701-703.