认证: 罗玉琛 主任医师
无柄人工髋关节置换的近期疗效(附5例报告) 广东省湛江中心人民医院骨二科 罗玉琛 吴春辉 肖刚 肖彦新 肖俊枫 【摘要】 目的 探讨无柄髋关节置换术的近期疗效. 方法 对5例患者施行无柄髋关节置换,对其临床效果进行评述分析. 结果 5例患者疗效满意,随访1-6个月,平均3个月,优良率为100%. 结论 无柄髋关节置换术,特别适用于各种年龄的股骨头缺血性坏死及高龄头下型股骨颈骨折,具有创伤小,出血少,并发症少,容易翻修,疗效好的特点.但远期效果有待长时间观察.【关键词】无柄,髋关节,置换术人工髋关节置换术已是骨科医生常见手术,技术掌握已经非常成熟,效果显著,大大提高了患者的生活质量。但伴随的脱位,骨溶解,下沉,骨水泥致敏,松动等并发症也时有发生。若遇需要翻修的病例,也给操作者带来一定的困难。另外,如遇青壮年患者的股骨头坏死或强直性脊椎炎并髋关节强直等骨病,按传统也只能选择,或半髋,或全髋置换。本院骨二科今年三月份起尚试应用无柄人工髋关节置换5例,获得满意的效果。现报告如下。1 临床资料与方法1、1 一般资料 本组男2例,女3例;年龄36-69岁,平均52、2岁。股骨头坏死3例,1例新鲜股骨颈头下型骨折,强直性脊椎炎并髋关节强直1例。无柄全髋4例,半髋1例。术后随访1-6个月。1、2手术方法 无柄人工关节材料由上海复生医疗器械有限公司研制提供。采用硬膜外麻醉,侧卧位,作髋关节后外侧切口,逐层显露髋关节。若为股骨头坏死,无柄全髋置换者先处理股骨头颈,按一心、二塑、三平、四罩的顺序进行操作。试罩合适后,进行髋臼处理并安装。最后,在合适的头颈处,装上与试模相配的罩杯和小头,关节复位。检查复位后关节的稳定情况,冲洗术野,放负压引流,缝合伤口。1例高龄合并有多种内科疾患,新鲜头下型股骨颈骨折的患者,因髋臼尚好,为了尽可能减少术中、术后并发症,我们选择了半髋置换。术后1-2周即可扶拐下地活动,一个月后逐步弃拐行走,其它处理与常规人工关节手术相同。1、3疗效评定参照Harris评分法,满分100分[1]。无疼痛44分,行动能力33分,生活能力14分,关节活动范围5分,无畸形4分。总分≥90分为优,80-89分为良,70-79分为中,70分以下为差。1、4 结果 5例中,第一例术后两个月出现轻微髋痛,分析其原因,可能是早期缺乏经验,罩体稍高,导致下肢长1cm有关。经采用健侧垫高1cm的措施后缓解。其它4例无任何不适,近期内未见发生并发症。随访1-6个月,平均Harris评分为94分。优4例,良1例。2 讨论 2、1 无柄髋关节的优势:目前保留股骨颈的人工髋关节包括表面和国内新兴的无柄人工髋关节置换[2]。两者最大的特点,是都保留了股骨颈,同时亦最大限度地保留了股骨颈的血供。避免了常规有柄髋关节掏空股骨髓腔,由此带来一些常见的并发症,以及给关节翻修带来的种种困难。2、2 无柄髋关节的适应症广:有柄髋关节,多数骨科医生赞同多应用于55岁以上的患者。而55岁以下的患者,一旦出现股骨颈骨折后的骨坏死,或各类缺血性股骨头坏死,或类风湿性髋关节强直等导致的关节功能障碍,至今还没有找到特别有效,而又能体现立竿见影效果的非关节置换方法。甚至即便是很年轻的患者,都无奈要过早地接受人工全髋关节或半髋置换的事实。无柄髋关节这一技术的出现,为这类髋关节疾病的患者,提供了更广阔的选择空间。目前为止,有从12-97岁的报道,55岁以下者占65%,说明了无柄髋关节置换术是年轻患者的首选[3]。本文5例除2例为60岁以上外,其余3例分别是53岁,38和36岁。术后1-2周即可扶拐下地活动,一个月后逐步弃拐行走,很快恢复了生活自理。尤其是强直性脊椎炎并髋关节强直这一例患者,术后即时改善了关节功能,术前的疼痛症状消失,提高了生活质量。2、3 无柄人工髋关节的设计特点:无柄人工髋关节属于表面置换,保留了全部的股骨颈和部分股骨头,从而尽可能多地保留了自然状态的股骨近端解剖结构,术后股骨近端的力学传导与分布更接近于人体的自然生物力学状态。罩体的早期固定,利用中心螺钉和大、小粗隆松质骨螺钉达到有效的机械固定。罩体内表面形态与股骨颈近端外部形态相吻合,形成紧密压配,并与大、小粗隆形成三点支撑,从而达到有效的早期生物力学稳定。罩体的窗口内可有大量的新生骨向罩外生长,从而起到固定罩体的作用,为一种生物固定[4]。 由于保留了全部股骨颈和部分股骨头,即便罩体下骨质发生骨溶解和坏死,或假体窗口内的新生骨质不能有效固定假体,而发生假体松动需要再次手术翻修,改用有柄人工髋关节置换更为方便,方法和材料均与初次置换相同,不必使用翻修型关节。2、4 初浅体会:无柄人工髋关节保留了股骨颈,不需要处理股骨髓腔。作者体会到,无柄髋关节,不但可以用于有适应症的任何年龄,而且具有操作简便、出血少,创伤小,并发症少,疗效好等优点。本文5例中,4例全髋置换平均输血400ml,1例半髋术中术后无需输血。虽然因为保留了股骨颈,髋臼显露困难,但只要切口正确,髋臼拉钩使用得当,臼的处理和安装,会随操作例数的增多而适应。另外,大小粗隆罩底平台的处理不可忽视,必要时要对不平整的平台作修整,这样才能保证罩底紧贴大小粗隆,使三梅钉固定更加牢靠,更加符合生物力学的要求。 由于作者对该项技术应用于临床的时间较短,且例数少,虽然在5例患者中近期疗效满意,但远期疗效仍有待进一步观察。参考文献:1 吕厚山主编,人工关节外科学,科学出版社,2001,150。2 钱本文,无柄髋关节才是真正微创(MIS),中国国矫形外科杂志,2006,14,174-176。3 钱本文,保留股骨颈的人工髋关节置换术,中华创伤骨科杂志,2007,9,806。4 林月秋,无柄人工髋关节置换40例,中华创伤杂志,2006,11,820。
腰椎间盘突出症的临床与手术的关系 罗玉琛廖兴华陈劲肖刚 广东湛江中心人民医院骨二科 (524037)[摘要]目的:分析手术治疗745例腰椎间盘突出症的主要临床症状、体征与手术所见两者之间的关系有何异同。方法:采用1982~2003年经作者主刀手术治疗病例的临床症状、体征与术后所见进行统计分析,探讨其临床表现与手术结果的关系。结果:腰椎间盘突出症的最主要症状、体征,包括96、4%有腰腿痛,93%腹压增高时症状加重,91、6%直腿抬高试验阳性,70、8%棘突旁有固定压痛和放射痛。手术所见,有77、6%突出物位于神经根前外侧,位于前内侧的只有10、9%,破裂或游离型11、5%。在突出物位于L4~5的病例中,有65、6%伸拇肌力减弱,位于L5~S1也有32、3%出现伸拇肌力减弱。结论:虽然CT和核磁共振的广泛应用,为腰椎间盘突出症提供了快捷准确的诊断依据,但临床诊断的方法仍然是专科医生们最重要的常规方法。本文提示在诊断、治疗腰椎间盘突出症时,在注意该病共性的同时,不可忽视少数不典型病例的个性表现,力争做到诊断、治疗准确无误。[关键词]腰椎间盘突出症;临床症状体征;手术结果;关系The relevance between the clinical manifestion and operation of lumbar dise herniation[Abstract] ObjectiveBy analysis of the experience of745 cases oflumbar disc herniation (LDH), investigate the relevance between the clinical symptoms, signs and operative observation. MethodFrom 1982 to 2003,745cases of LDH were treated operatively. In order to investigate the relationship between clinical presentations and operative results, a statistic analysis was conducted using the clinical symptoms, signs and operative observations. Result As the predominant manifestions,the pain in the low back and leg was seen in 96.4% of LDH, the pain aggravated by belly pressure in 93% of LDH, local tenderness and radicular pain around the lumbat spinous process in 70.8% of LDH,rectoleg elevation test (+) in 91.6% of LDH. operation observation:77.6% of LDH is classified as lateral type, 10.9% as medial type and 11.5% as rupture or sequestration type. Weakness of extensor hallucis longus can be seen in 65.6% of LDH of L4.L5,in 32.3% of LDH of L5S1.Conclusion Although the extensive usage of computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), which provide a prompt and accurate basis for diagnosis of LDH, the physical examination remains the most important routine way to make a diagnosis. It is suggest that during the diagnosis and treatment of LDH, besides the common features of the disease, some individual presentations should not be neglected in few rare atypical cases , so as to diagnose and treat correctly .[key words] Lumbar disc herniation . clinical symptom and sign operation result.relevance.Luo-Yu chen , Liao-xing hua , chen-Jing , Xiao-gang .Dopt of orthopaedics , zhanjiang central hospital of people , Guang Dong524037 .腰椎间盘突出症好发于青壮年,根据典型的临床症状、体征结合CT或MRI可作出明确的诊断。但由于相当一部份患者都经过较长时间的反复按摩、封闭等各种治疗,有些病例的诊断和术前定位与手术结果不尽一致。本文分析我院自1982~2003年这22年间全部经作者主刀手术治疗的745例腰椎间盘突出症的资料,探讨其临床表现与手术所见的关系。1 资料与方法1.1一般资料男,544例,女,201例,年龄最小16岁,最大79岁,平均39岁。以20~50岁居多,占66、1%;51~60岁占31%,61岁以上占2、9%。病情最长38年,最短10天。有不同程度外伤史447例,占60%,无外伤史298例,占40%。病变单一位于L4~5有431例,占57、2%,L5~S1有275例,占36、9%,L4、5和L5、S1同时中央型突出34例,占4、5%,L3~4、L4~5、L5~S1三个间隙突出5例,左略多于右。全组病例采用开窗690例(92、5%),半椎板30例(4%),全椎板减压25例(3、5%)。术中彻底摘除突出及破碎的髓核组织,术后椎间隙应冲洗彻底[1],以免复发。1.2临床症状与手术结果的关系745例入院检查均有典型或不典型的症状。典型症状:①腰痛伴同侧下肢麻痛693例,占93、1%,手术证实有突出物671例,占96、8%。②腰痛伴腹压增高如咳嗽时症状加重636例,占85、5%,手术发现有椎间盘突出598例,占94%。不典型症状:①有腰痛无双下肢放射痛,但当腹压增高时腰痛加重32例,占4、3%,手术发现突出物28例,占89%。②有腿痛而无明显腰痛122例,腹压增高时单或双侧下肢痛症状加重,占16、5%,手术阳性发现114例,占93、8%。1.3体征与手术结果的关系主要体征包括脊柱侧弯、直腿抬高试验(60)以下阳性、棘旁固定压痛、伸拇肌力改变等。㈠脊柱侧突:①突向患侧458例,占61、6%,手术发现突出物位于神经根前外侧355例,占77、6%;位于前内侧71例,偏中央21例,无突出物11例(但有很明显的侧隐窝狭窄及黄韧带增厚)。②突向健侧189例,占25、5%,突出物位于神经根前外侧130例,占68、8%;位于前内侧35例,偏中央15例,其它原因9例。③无侧突120例,占16、2%,突出物位于神经根前外侧96例,占80%,前内侧18例,偏中央6例。㈡棘旁固定压痛:①压痛点在同侧L4~5有621例,占83、4%,结果为L4~5间隙突出者490例,符合率79%。②同侧L5~S1压痛124例,发现突出物81例,符合率为65、3%。全组固定压痛点与手术符合率76、6%。㈢直腿抬高试验:①同侧直腿抬高试验阳性519例(69、7%),有突出物506例(97、5%)。②双侧直腿抬高试验阳性192例(25、9%),发现突出物173例(90%)。③症状体征都很典型,但直腿抬高是阴性34例(4、6%),阳性结果30例(90%)。㈣伸拇肌力减弱:手术结果突出物位于L4、5间隙者416例,而术前仅有267例伸拇肌力减弱,有149例伸拇肌力不减弱。在261例L5、S1椎间盘突出症中,亦有165例术前检查发现伸拇肌力减弱,占全组病例的22、2%。2讨论腰椎间盘突出症以工人、农民为多发,在诊断手段上仍不可能普遍或常规地作CT或MRI,尤其是仍欠发达的地区,更未能广泛做到这一点。因此,熟悉临床症状、体征与手术之间的关系,作为临床常规的诊断方法,仍是可靠的,应视为最重要的诊断依据之一。2.1临床症状在诊断中的意义典型的腰椎间盘突出症临床表现绝大多数有腰痛、腿痛和腹压增高时加 重。本组根据这三个典型症状,手术阳性率达94~96、8%,是诊断该病的首要依据。有些病人只有单纯腰痛或单纯腿痛,形成不典型的症状,但只要有上述典型症状中的两个,对腰椎间盘突出症的诊断有重要的参考价值。本组32例只有单纯腰痛而无双下肢放射痛,但当腹压增高动作时则症状加重,探查发现突出物28例。有腿痛而无腰痛122例,腹压增高时出现单侧或双侧下肢痛加重,发现突出物114例(93、8%)。2.2主要体征与手术结果的临床意义①脊柱侧弯:脊柱侧弯是痛性反射所致的腰肌痉挛,以图加大椎间隙,松驰神经根,缓解疼痛的保护性措施。一般认为,脊柱突向患侧,突出物多数位于神经根的前外侧,而突向健侧,则位于神经根的前内侧。但作者经过长期的实践认为,在有典型临床症状的同时,不管侧突于哪一侧,其突出物大多数都是位于神经根的前外侧。本组脊柱侧突向患侧,手术探查结果突出物位于神经根前外侧占77、6%;突向健侧,突出物还是位于神经根前外侧占68、8%。两者均与病程的长短及突出物的大小有关。位于神经根前内侧的毕竟还是少数,本组只有35例(占4、7%)。并无侧突而同样发现突出物在神经根前外侧占80%。因此,探查椎间盘时,不管其周围粘连程度如何,一旦找到神经,突出物则大多数位于前外侧(本组占全部病例的78%),这对缩短手术时间,提高操作技巧有一定的指导意义。②压痛点:刘润田等报告压痛及放射痛是手指压力传至病变外增加局部张力的结果,此为诊断本病的可靠依据,压痛点与突出位置符合率为82、6%[2]。本组745例手术患者压痛点及突出位置相符者570例,占76、6%。稍低于其它报道,除了检查者的准确性有误外,可能与突出物处于神经根的位置不固定有关。作者经大量手术发现虽然大部份突出物都位于神经根的前外侧的根部,但有些却远离根部移至侧隐窝入口附近,甚至有些突出物恰好位于上下相邻两神经根之间,后者往往需经半椎板减压方能找到。如忽视了这一点,就有可能是手失败的原因之一。③直腿抬高试验:直腿抬高试验在诊断腰椎间盘突出症为一重要的临床检查方法。直腿抬高时,同侧L4~5、L5~S1神经根的张力即增加,神经根被牵拉而进入椎间孔中,其活动范围约为2~8mm;当抬高30~40时,神经根无移动,超过40时,神经根即向外移动,并继续移动到70时止,超过70~90后,神经根几乎不再向外移动[2]。本组同侧直腿抬高试验阳性519例,手术发现突出物506例,阳性率97、5%。有些病例双侧直腿抬高试验阳性,但其中必有一侧抬高度数较低,手术证实这些病人的突出物都较大,甚至已穿破入椎管中,作者经过大量的手术验证,这种情况不必作全椎板减压,单纯选择症状较重,直腿抬高试验较低一侧入路,即可达到解除神经根压迫的效果,既减少了脊柱不稳定因素,又可鼓励患者早期起床活动。侯树勋等[3] 认为对双侧症状的椎间盘突出,可根据影像学改变采取主要突出侧开窗或双侧开窗手术,尽量避免全椎板切除手术。有34例其它症状体征都明显,但直腿抬高试验却阴性,手术探查发现有突出物,这可能与发病时间长,经历了多种复杂的治疗,神经根受到长时间的压迫,已处于麻痹状态或痛阈增高和个体差异的耐受性不同有关。④伸拇肌力与突出位置的关系:一般认为,伸拇肌力受L4、5神经根支配,伸拇肌力的减弱,突出物位于L4、5可能性大。但事实上亦不尽然。本组手术证实L4、5椎间盘突出416例,但术前只有267例伸拇肌力明显减弱,149例(35、8%)伸拇肌力不减弱(占全组病例的20%)。而在突出物位于L5、S1的261例中,却有165例出现伸拇肌力减弱(占全组22%)。这是因为L4、5和L5、S1神经根排列较近,突出物越大,挤压力就越大,甚至一处突出可同时挤压两条神经根的缘故[4]。因此,作为诊断,术前的定位也不是绝对的。我院近年来采用开窗,常规探查L4、5和L5、S1间隙的方法,在还未能广泛普及CT、MRI时,是防止突出物遗漏,影响手术疗效的方法之一。 3结论 从分析腰椎间盘突出症临床表现与手术的结果可以看出,腰腿痛(93、1%)+腹压增高痛(85%)+直腿抬高试验阳性(95、6%)+棘旁压痛(76、6%)是诊断腰椎间盘突出症的可靠依据。但不可忽视的是有4、3%的患者只有单纯腰痛而无双下肢放射痛,16、5%只有单纯腿痛而无腰痛,4、6%直腿抬高试验是阴性。脊柱侧突,不论突向哪一侧,大部份(64、5%)突出物都是位于神经根的前外侧。无脊柱侧突占16、2%。突出物位于L4、5间隙,出现伸拇肌力减弱的仅占64%,有36%的L4、5椎间盘突出伸拇肌力无改变。而在L5、S1椎间盘突出中,22%的患者也可以引起伸拇肌力的减弱。这是我院在还未有CT|、MRI之前,常规探险查L4、5和L5、S1两个间隙的理论根据之一。对一侧症状而影像学提示对侧突出明显时,在有症状一侧行开窗手术;如果双侧都有症状,则在症状较重一侧开窗手术;除了巨大的中央型椎间盘突出外,应尽可能避免全椎板切除手术[3]。作者对745例腰椎间盘突出症临床表现与手术结果的关系进行多方面的比较,分析和讨论了它们之间的变化关系与相关的数据,对应用于基层临床的诊断和提高手术技巧具有一定的实用意义。 参考文献1.靳安民,姚伟涛,张辉,腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及对策。中华骨科杂志,2003,11:659。2.刘润田,郭世绂等主编、脊外科学、第一版、天津:科学技术出版社、1981、25-26,193-195。3.侯树勋,李明全,白巍等,腰椎髓核摘除术远期疗效评价。中华骨科杂志,2003,9:515。4.林安侠,沈翰森,罗玉琛等,腰椎间盘突出症的综合治疗。中华骨科杂志,1983,3,162
我国著名关节外科专家,博士导师,吕厚山教授应湛江市骨科学会的邀请,于2009年12月19日来湛江讲学。历时两个半小时的精彩演讲,博得了来自湛江、茂名两地区140多名骨科同行的阵阵掌声。 吕厚山教授是在工作十分繁忙的情况下,亲临祖国大陆的最南端,向湛江、茂名两地骨科医师传授了丰富的关节手术技巧,疑难病例和常见并发症的处理经验和教训。与会者一致认为是一次机会难得,收获甚大的聚会,是一次极高质量的骨科学术沙龙盛会。
一.概述经济发展与社会进步的结果是人们长寿了,但伴随而来的退化性老年性疾病,骨质疏松症无声无息地蚕食着老年人的骨骼,其严重后果是骨折以及骨折后并发症所所致的残疾和死亡。因此,骨质疏松症和心脏病.高血压病.糖尿病等慢性病一样,成为全球的人类健康问题,危害着老年人群的健康和生活质量。因为患病人群广泛,而早期症状隐蔽,故以称作为无声无息的流行病[1]。60-70岁以上老人中约有1/3患骨质疏松症,80岁以上老人占50%以上得此病。二.定义世界卫生组织建议:骨量低下,骨微结构破坏,导致骨的脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病,称作骨质疏松症。它可以发生于任何年龄,多见于绝经后5-10年内的妇女和老年男性。三.危险因素骨质疏松症的危险因素包括以下内容[1],[2]。老龄、女性绝经、母系家族史、低体重、性激素低下、烟酒过度、咖啡及碳酸饮料。体力活动不足、食物中钙的摄入障碍、光照少、影响骨代谢的疾病(甲亢.类风湿.肾功能不全.胃肠功能不全.糖尿病.等)和药物(激素.肝素.利尿剂等)。四.症状表现疼痛.脊柱变形.脆性骨折,是骨质疏松的典型表现.但多数患者早期常无症状,骨折发生后,才发现原已有骨质疏松改变。五.诊断50岁以后发生了脆性骨折(指轻度外伤或日常活动后发生的骨折),临床上即可诊断。六.预防预防比治疗更现实和重要,是延缓骨量丢失,减少骨质疏松性骨折的发生.如调节生活方式,富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食,注意适当的户外活动,促进骨健康的锻炼。适当应用骨健康基本补充剂。我国营养学会推荐成人每日摄入元素钙800mg,是维护骨骼健康的适宜剂量。维生素D有利于钙在胃肠道的吸收。药物治疗方面:包括抗骨吸收药物,促进骨形成药物及其它等。参考文献:1、徐苓主编,《骨质疏松症新进展》继续医学教育教材,上海科学技术出版社,2008年8月第一版。2、刘润田主编,《脊柱外科学》,天津科学技术出版社,1981年第一版。2009年1月1日
湛江中心人民医院骨二科 湛江中心人民医院骨科在80年代未,已开展关节镜技术,是广东省内最早开展关节镜手术的医院之一,在本地区开创了微创技术的先河。但当时由于器械和技术的限制,只能进行一些关节镜的检查或关节内清理术。此后,由于人员等多方面的原因,此项技术一直停滞不前。2005年后,在院党政领导的关怀和重视下,先后派出三名中高级职称的医生(吴春辉,肖刚,杨松华)外出进修学习。从2006年下半年起,重新开展此项技术。镜下手术技术突飞猛进,至2008年11月止,已完成膝关节微手术120多例.成功率高达99%。是目前粤西地区开展关节镜手术最好的医院。并率先在粤西地区能独立开展镜下最高难度的前、后叉韧带重建术。应用关节镜技术几乎可以治疗膝关节任何疾病。其中包括常见的骨性关节炎,半月板损伤,盘状半月板,内外侧副韧带损伤,关节内骨折,关节游离体,关节滑膜炎,结核,滑膜皱壁综合征等。
罗玉琛 肖 刚 游剑明 饶 新 杨松华 广东省湛江中心人民医院 骨二科 524037 摘 要 目的 探讨股骨远端、胫骨平台骨折术后难于恢复的膝关节功能障碍的手术方法和疗效。方法 45例股骨远端、胫骨平台粉碎性骨折内固定,术后经过1年以上的功能锻炼,膝关节功能都无改善者在取内固定的同时进行膝关节松解术,配合早期功能锻炼,并跟踪随访。结果 平均随访时间3—9个月,20例出院时伸屈范围已达120°,关节功能3个月内恢复27例,3—6个月内恢复12例,6-9个月内恢复6例。结论 内固定术后膝关节周围粘连是导致功能障碍的主要原因。彻底切除变性纤维挛缩的股中间肌、松解关节囊及髌骨支持韧带的粘连,保护股直肌的完整性,配合早期功能锻炼,是取得满意效果的关键。关键词 膝关节功能障碍,关节松解术,早期功能锻炼 膝关节功能障碍,是股骨远端、胫骨平台粉碎性骨折术后最常见的并发症之一,严重影响病人的生活工作。自1994年1月~2004年12月,对45例术后经过1年以上锻炼都无法恢复膝关节功能的患者,进行了手术治疗,术后配合CPM等一系列锻炼措施,取得满意效果,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料:本组45例,男31例,女14例;年龄21~50岁,平均36.8岁。左膝27例,右膝18例;其中股骨中下段远端粉碎性骨折25例,胫骨平台粉碎性骨折20例,均作了切开复位内固定。术后膝关节功能障碍 1~3年,平均18.7个月。术前膝关节平均屈伸活动范围15°的19例,25°的26例。1、2手术方法:硬膜外麻醉,大腿根部上气性止血带。根据内固定物位置作膝关节前外侧“S”形切口,松解粘连。在股内外侧肌间隙锐性分离股直肌,彻底切除疤痕挛缩的股中间肌;松解股内外肌扩张部在髌骨内外侧的附着点的髌骨支持韧带,直至拉动股直肌见髌骨活动自如为止。在固定股骨下段的同时,术者右前臂中上段置于腘窝,左手握住小腿中段徐徐用力屈膝,直到能达屈曲位120°—130°左右为止。然后取内固定,清理关节周围或腔内一切粘连因素和增生或不平整的骨性组织。在屈膝最低位置,置负压引流,保证引流通畅。最大屈膝位缝合股内外侧肌数针,在髌上囊附近将髌骨固定于中立位。不缝合关节囊,全层用7号丝线缝合皮肤、皮下。石膏托固定于屈膝100°。1、3术后处理:麻醉过后即开始踝关节的活动,24h后拔除负压引流。术后3d内石膏继续维持屈膝100°位置,腘下垫枕。从第4天起白天去除石膏,进行CPM练习,由30°开始,逐渐递增度数至患者能接受为止,每天两次。其余时间在伸膝时,主要作大腿肌肉的收缩活动;屈膝时腘下垫枕,主要练习趾、踝关节活动;每小时交替一次。中午和夜间睡觉时用石膏托将膝关节固定于100°位,如此反复至2—3周。3周后拆线出院。2 结果:术前膝关节平均伸屈活动范围10°—25°,术后即达95°,较术前平均增加80°—85°。45例都获得跟踪随访,平均随访时间3—9个月。其中20例出院时伸屈范围已达120°,关节功能3个月内恢复27例,3-6个月内恢复12例,6-9个月内恢复6例。3 讨论3.1 手术适应证和禁忌证:本组手术取得满意效果可能与严格选择适应证有关。①经过1年以上的关节功能锻炼无改善,膝关节面光滑者。②患者有要求手术获取关节功能恢复的强烈愿望,有术后积极配合治疗的决心。③股四头肌肌力Ⅲ-Ⅳ级以上。④股骨或胫骨骨折已呈骨性愈合,可同时取内固定者。⑤对于伴有骨质疏松;股四头肌明显萎缩,肌力差者;关节面不光滑或骨性强直者;近期有全身或局部感染等应列为该手术禁忌证。3、2 膝关节伸屈功能障碍的病理特点:膝关节强直:多发生于内固定不稳定,膝关节不能早期活动,伸膝装置粘连造成膝关节僵直[1]。伸膝装置包括股四头肌、腱及其扩张部和髌骨、髌韧带、髌股关节、胫股关节。一个良好的伸膝装置必须具有健康的髌股关节及胫股关节面。股骨远端或胫骨近端骨折,多伴有关节囊、肌肉等组织不同程度的损伤,早期都使用石膏托制动固定4—6周。术后早期常因剧痛使膝关节功能难以进行,而术后2-3周开始锻炼则粘连已形成[2]。所以一旦固定,便得不到有效的早期功能锻炼,局部组织水肿,浆液纤维素渗出或在原已有股四头肌的挫伤,肌纤维部份或完全断裂的基础上,使其与周围组织发生粘连。主要病理改变有:①股中间肌纤维化、瘢痕粘连与挛缩,约束了股直肌到髌上囊和股骨近端的关系。②髌骨与股骨髁间前面粘连。③股内、外侧肌扩张部即髌旁支持韧带与髁间的粘连。从45例手术所见,髌骨与股骨,股直肌与股中间肌和周围组织的牢固粘连是相当严重的。其中最主要是股中间肌的大量疤痕粘连,而关节内粘连则较轻。只有彻底去除这些粘连因素后,屈膝时便易于将关节内的纤维粘连撕裂。3.3 手术体会:①松解粘连要彻底:在股内外侧肌间隙锐性分离股直肌,切除疤痕挛缩的股中间肌,松解股内外侧肌扩张部在髌骨内外侧附着点的支持韧带,直至拉动股直肌见髌骨活动自如为止。②在取内固定前利用钢板的支撑力进行屈膝,可防止造成骨折意外。③由于该手术的创面大,渗血较多,彻底止血,并在屈膝时的最低位,放置负压引流是防止再粘连的重要措施之一。④关于对挛缩的股直肌有作者主张延长,并能增加10°—20°的屈曲功能 [3]。笔者认为,一旦延长,功能锻炼必须要延迟到6周以后,再粘连是不可避免的。保证股直肌的完整性,是对术后能尽早功能锻炼与手术效果有着直接的关系,也是该手术成败的关键。在本组手术中发现,不管股直肌与股中间肌粘连有多严重,大多数情况下累及到全肌层疤痕化或挛缩者较少见,不可轻易作延长。⑤同时,关节囊只有在膝关节伸直位时才能缝合,但一旦缝合了关节囊再屈膝时将会重新裂开,成为无效缝合。在缝合时,只要在90°屈膝位缝合股内外侧肌数针,在髌上囊附近将髌骨固定于中立位即可。经临床观察既不影响手术效果,也不会导致关节不稳。3.4 早期功能锻炼是手术成功的关键措施。张春礼等[4]认为,关节切开松解创伤大,多数患者无法忍受术后的剧烈疼痛而不能进行早期功能锻炼,导致粘连再发生,这是疗效不隹的主要原因。该手术只是给病人创造了一个获得功能恢复的条件,但患者术后不怕疼痛,克服种种心理障碍,早期、刻苦、主动的锻炼是十分重要的。所以术中保护股直肌的完整性,不缝合过多的关节囊,是允许早期锻炼的前提。术后3d内由于组织水肿反应剧烈,过早进行关节活动有加剧肿胀或出血的可能,因此,从第四天起进行CPM等多方面的练习较为合适。先由30°开始,逐渐递增度数,每天两次。其余时间在伸膝时,作大腿肌肉的收缩活动;屈膝时腘下垫枕,练习趾、踝关节活动;每1小时交替一次,如此反复。有20例在21d拆线时关节活动范围已达120°。 出院后主动加大伸屈功能练习,如下蹲、起立,俯卧屈膝或反屈伸牵拉运动,酸化中草药熏洗,骑自行车或游泳等多方面综合运动练习是很有帮助的。实践证明,术后3—4个月是发生再粘连的活跃期,应看作是功能练习的最隹时机,不可错过。参 考 文 献1、 刘志功,龚维明,郭舒亚等。浮膝损伤的治疗。中华骨科杂志,2006,1(1):642、 陈百成,郭 斌等。壳聚糖膜置入预防膝关节术后粘连的实验研究。中华骨科杂志,2002,12(12):7493、 曾湘穗,冯宗权,陈 宏,等。伸直型膝关节僵硬松解术附30例报告。中华骨科杂志,1996,16(1):23。4、 张春礼,李明全,曾智侠。严重膝关节粘连的关节镜下松解术。中华骨科杂志,2001,21(5):312
多发创伤的早期并发症及对策罗玉琛 游剑明 饶 新 李建炜 肖 刚 湛江中心人民医院骨二科 524037[摘要] 目的 探讨多发伤早期并发症的发生规律,预防和治疗对策。方法 总结616例的创伤患者,其中34例(5、5%)属于两个以上解剖部位的严重创伤,相继于伤后2周内发生了各种并发症,通过对八种主要并发症的分布,分析其发生的规律,早期诊断方法,预防和治疗的措施等。结果 34例并发症有的单一发生,有的为多个同时发生,31例经积极预防和治疗获愈,治愈率为91、2%,3例死亡的病例都是由于早期抗休克不力,或治疗不及时而导致MOF等严重并发症的发生。结论 提高重度多发伤抢救成功率关键在于高度重视早期并发症的预防,及时掌握各种并发症发生的规律及治疗对策。 [关键词] 多发伤;早期;并发症;预防;治疗对策LUO Yu-chen,YOU Jian-ming,RAO Xin,LI Jian-wei,XIAO Gang,Early stage polytraumatic syndrome and Treament,Department of Traumatology,Zhanjiang Central Peoples Hospital,Guang dong 524037. [Abstract] Objective To research on early stage polytraumatic syndromeregularity,prevntion and treatments. Methods:Were summed up 616 cases,34 among them(5.5%) are severe traumatisul(over 2 anatomic position traumatized),Various Syndrome occurred in The following 2 weeks after wounded. Aiming at 8 Kinds of main syndro-mes distribution,we researched on their timing regularity,early diagnosis methods,prevention and tratmet measures. Results:Among 34 polytraumatic cases,some with monosyndrome,some with multiple syndnome,31 healed under active prevention and treament.(cunability 91.2%).3 failure case caused by deficiency in early stage antishock or delay in treament which result in severe syndrome MOF.Conclusion:To improve severe polytraumatic curability,the prevention of early stage syndrome should be emphasized,so as to learn the regularity and treatment of varions polytraumatic syndromes. [Key words] Polytrauma;Early stage;Syndrome;Prevention;Treatment. 多发伤系指在同一机械作用下,人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤[1]。1995年~1998年4年间共收住院616例因各种灾害所致创伤患者,其中34例(5、5%)属于两个以上解剖的重度创伤,相继于伤后两周内发生并发症,除3例死亡外,其余经及时预防治疗得以获救。本文目的是对重度创伤早期主要几种并发症的发生时间、规律、预防和治疗等方面进行分析探讨。临床资料一、一般资料 男29例,女5例,年龄最小18岁,最大70岁,平均年龄32、5岁。致伤原因:车祸25例,枪击伤3例,打伤6例。致伤部位:双股骨、双胫腓骨骨折各11例,骨盆开放粉碎性并一侧股骨干骨折3例,双上肢开放性骨折5例,双下肢3处以上骨折4例。二、并发症情况及平均发生时间:本组34例都发生创伤性休克(其中7例为单一发生),最早于伤后20分钟,最迟2小时,平均85分钟。4例脂肪栓塞综合征于1~3天内出现症状体征,平均在44小时发生。4例成人呼吸窘迫综合征发生在平均40小时。4例上消化道应激性溃疡出血发生在2周内(平均264小时)。下肢静脉血栓3例,均于伤后3~4天内发生。室间隔高压、急性肾功能衰竭和创伤性精神病各4例分别平均发生在伤后24、58、96小时。治疗结果:34例并发症有的单一发生,有的为多个并发症同时发生,程度各有不同。创伤性休克入院后均得到纠正,除3例合并急性肾功能衰竭,治疗无效死亡外(死亡率8、8%)。31例全力抢救获愈(治愈率91、2%)。 讨论 由交通事故和各种灾害创伤所致的严重多发伤越来越多,北京积水潭医院报告多发伤占创伤总数的26%,这类伤员伤情复杂,伤势严重,若在早期处理不当或在早期未能引起足够的重视,虽经积极的救治,仍有可能发生各种并发症。北京积水潭医院报告创伤性休克发生率占总创伤数的26、9%,脂肪栓塞在各类骨折中平均发生率约占7%左右,成人呼吸窘迫综合症死亡率可高达50%[2]。本组34例多发伤占创伤总数5、5%,本文所述各种并发症占11、7%。因此,在挽救患者生命的同时,积极预防并发症的发生,对提高抢救成功率极为重要。一、 创伤性休克 是严重创伤最早期很常见的并发症,本组34例平均在伤后85min都发生了休克,收缩压低于10、6kPa(80mmHg),血压虽不是诊断休克的早期唯一标准,但仍应是观察休克重要的血流动力学指标之一,对于指导治疗,估计预后仍有一定意义。其病因都归属于机体大量失血,失液所致的有效循环量不足,发生以微循环血流障碍为特征的急性循环不全,是组织灌注不良,缺氧等一系列病理生理变化过程。多发骨折、骨盆骨折、肢体严重挤压伤等易发生休克的病人,应积极主动地进行各项急救治疗[4]。早期快速有效地输液、输血,使组织获得迅速的灌注,对于纠正休克,创造下一步的治疗良机,是预防多器官功能衰竭(MOF)极为关键的一个环节。在抗休克过程中,吸氧,使用碱性药物及观察尿量,是抢救多发伤中不可忽视的内容。本组除3例因从基层医院转来时休克时间长,未能及时纠正,相继发生了多器官功能衰竭而死亡外,其余31例的休克在接诊后2h内得到纠正。二、 脂肪栓塞与成人呼吸困难综合症的早期诊断、预防及对策 脂肪栓塞 成人呼吸窘迫综合征其病因都与严重多发创伤有关。又可以是造成RDS的原因之一,两者在早期诊断既有突出的共同特征,又在诊断上有不尽相同之处。两者突出的共同点都是动脉氧分压低于70mmHg、呼吸困难和双肺雪花样阴影。不同之处在于前者有昏迷、高热和皮下出血点,后者是一种无明显胸部损伤而继发的急性进行性呼吸困难。 脂肪栓塞综合征按GURD氏的诊断标准,即具有一个以上主要指标,四个次要指标和脂肪球血症方可作出明确诊断。但孟氏在论述早期诊断时指出:“骨折创伤史,显性低氧血症,氧分压低于70mmHg,不能用其它原因解释者,虽无GURD主要指标,但有相应的次要指标时,可诊断为早期脂肪栓塞综合症。”张伯勋等认为:“连续检查PaO2,如逐渐下降或下降至(7、990、30)Kpa以下时,对本病的早期诊断具有非常重要的临床意义。血小板进行性减少可作为诊断脂肪栓塞综合征的重要依据”[5]。结合临床,血氧测定(氧分压低于70mmHg),可作为早期诊断指标[2]。本组根据孟氏理论,有8例主要表现为突发而不能解释的呼吸困难,中重度动脉氧分压低而对4例脂肪栓塞,4例RDS,作出早期诊断,经及时抢救治疗获愈。 典型病例 苏某,男性,58岁,住院号B98610,农民。因被木船压伤致骨盆粉碎性骨折并休克,耻骨联合分离移位,左骶髂关节脱位,右股骨上段粉碎性骨折,伤后3h入院。检查时神志清,但面色苍白,脉搏84次/分,血压13/7kPa,Hb4g.伤后第39h突然呼吸困难,多痰,发热39。c,先出现烦躁不安,后进入昏迷。脉搏115次/分,呼吸32~42次/分,双肺可闻多量湿性罗音,氧分压6kpa,连续三次查获尿脂肪球阳性,血沉43mm/h,诊断为脂肪栓塞综合征。经用氢化可的松0、4~0、5g(每天1g),低分子右旋糖酐,氨茶碱,碳酸氢钠,33%酒精湿化高流量吸氧等。同时对接连出现的消化道大出血,泌尿系出血,肾衰,心衰,重度感染等进行对症治疗(分别相应用骆赛克,止血剂和肾上腺素盐水冲洗,护肾利尿,强心利尿,泰能等)。5~7d后症状明显改善,二周后全部并发症得到控制,住院66天,痊愈出院。脂肪栓塞综合征与成人呼吸窘迫综合征早期的临床表现极为相似,有时难以作出准确分辨,关键在于早期的预防。我们认为,当无胸部创伤的情况下,一旦出现显性低氧血症和明显的呼吸困难,再结合其它指标,应高度可疑有此并发症发生的可能,并实施早期积极的预防和治疗,往往得到及时控制。例如陈某,男,32岁,住院号:B34261。双股骨及左髌骨粉碎性骨折,伤后94h(4h),突发呼吸困难(40/分),脉搏120次/分,氧分压60mmHg,双肺可闻多量湿性罗音,考虑RDS,经实施上述对策,病情迅速好转,2d后症状消失。三、 应激性溃疡出血的对策 应激性溃疡系机体在各种应激状态下,包括严重创伤,危重疾患,特别是并发休克及多器官功能损害时,胃肠道粘膜缺血、缺氧而发生的急性病变,发病率可高达60%左右[1]。本组仅有4例(10、2%),可能与我们常规在早期使用激素脱水或抗休克的同时使用甲氰咪胍作为预防治疗用药有关。在已经发生溃疡出血的4例患者中均有脑外伤和多发骨折,抢救过程中都曾经使用过大量的地塞米松或氢化可的松,虽然也预防性地使用了甲氰咪胍,但仍未能幸免消化道出血的事实。我们体会到,任何严重创伤的患者在治疗过程中都有发生应激性溃疡出血的可能,都有应高度重视地使用组织胺H2受体药物(如甲氰胍0、4g,每6h/次或每天2次),可达到抑制胃酸分泌的目的,这对预防消化道出血有积极的意义。对一旦已发生出血的患者应采取综合治疗措施:可选用洛赛克20mg 静脉注射,每日一次 或 每日2次。立止血1ku肌注,1ku静注,每日一次。肾上腺冰盐水洗胃1次/日。输血,口服氢氧化铝凝胶、凝血酶等。本组4例在伤后8-13天并发消化道大出血,经上述方法处理挽救了患者的生命四、 创伤性精神病的发病机理探讨与治疗 我们曾对50名伤员进行心理调查,他们面对突发的意外都有高度的紧张,不安和恐惧。本组4例都是双下肢多发性骨折,均无颅脑损伤,先后在伤后2~9d发生精神病,其中2例语无论次,表情呆滞,时有拒绝饮食(抑郁类)。另2例烦燥不安,拒绝所有牵引或固定物(狂燥类)。分析其原因可能有①受车祸这一突而其来的意外事件的打击精神处于极度紧张,一时无法面对这一恶性事实。②持续长时间的恐惧情绪难于在短时间内得以平静。③对伤痛和以后的功能及有无后遗症等一连串问题过度频繁的担心,末能尽快实现自我调节。④或者可能是由于大量失血后血容量减少而引起脑供血不足出现精神错乱{2}。根据无脑外伤史,在输血,输液纠正休克并排除了无其它并发症后即可作出创伤性精神病的诊断。使用奋乃静或冬眠的同时配合心理疗,一般3~7天可治愈。五、 急性肾功能衰竭 严重多发伤的抢救关键在于早期有效的抗休克治疗,通过严密的动态观察能够及时发现各重要器官的早期异常表现,抢先一步在出现衰竭之前采取保护性措施,这是预防MOF最重要一环。本组5例,2例在伤后8h,3例在3d后发生了肾功能衰竭。前者由于能在早期快速输血输液的同时,积极预防其它并发症,避免了不可逆的严重后果。后者由于早期抗休克不力,导致了以急性肾功能衰竭为主的多功能器官损害而死亡。六、 室间隔高压 有7例除多发伤外,还同时合并一侧胫腓骨闭合性粉碎性骨折,有室间隔高压的可疑患者。3例受伤15h以后入院,另外4例于伤25~26h入院。前者检查时发现肢体高度肿胀,硬实。后者皮肤环周已出现小水泡,肢端温度下降,毛细血管充盈时间延长,但足背动脉仍可扪及。被动屈曲足趾可引起胫前肌及伸趾肌肌腹部位的剧烈疼痛[2],根据被动活动试验及上述症状体征,对于早期诊断室间隔高压有很大的帮助。我们的体会是,一旦怀疑室间隔高压,就应施行紧急减压的同时行骨折内固定,伤口不作缝合,待肿胀消退后(一般7d内)作二期缝合,预后良好。七、下肢静脉血栓的预防和治疗 本组4例中有两例系股骨上段骨折并颅脑损伤,另两例脊柱压缩性骨折同时并有上肢和股骨颈骨折。4例都在手术后出现由近至远端肢体肿胀,经彩色多普勒证实下肢静脉血栓形成,于术后2~7d形成,平均96h(4d)。年龄51~70岁,平均59岁。典型病例:王某,女,51岁,住院号B78029。车祸致右股骨颈骨折,左胫腓骨骨折;行右人工股骨头置换,左胫腓骨石膏托固定,术后第二天起出现右大腿肿胀,继而发展到小腿足部,经彩B检查显示从髂静脉至腘静脉全长栓塞。治疗措施包括输血或血浆、肝素25~50mg每天一次、尿激酶20-50u,每日1~2次。肝素尿激酶的用量要根据DIC全套,D2-聚体测定的结果,随时进行调整。经11d治疗获痊愈,随访三年未见复发。本组其它3例用同样方法亦获痊愈。 吕厚山等在他的研究中报告人工关节置换术后下肢静脉血栓发生率为47、1%,全膝置换发生率为53、8%[3]。发生静脉血栓的可能原因有:①此病易发生于年龄偏大的患者,由于其血流变学大多数都有高粘血症、高胆固醇的改变。②一旦因肢体疼痛或受到固定,失去正常的活动,在血液流动变慢的情况下,加上高凝聚状态的潜在,就有可能增加血栓发生的机会。根据上述理由我们自1996年以后采取了以下预防措施:①对凡50岁以上的患者术前术后不使用止血药。②保持切口负压引流通畅,减少局部的肿胀以对周围血管的压迫。③术后如无出血倾向尽快使用低分子右旋糖酐或阿斯匹林等血管扩张剂。④争取早期开始作肢体功能锻炼促进血液循环。⑤在病情允许的情况下早期离床活动。 参考文献1、 王亦璁 创伤早期处理 人民卫生出版 1994、6第一版、P37、55、252、 孟继懋 骨与关节损伤总论 人民卫生出版社1980、8第一版、P180-184、3、187。3、吕厚山 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成。中华骨科杂志 1999、3、156 4、天津医院 临床骨科学 创伤(1) 人民卫生出版社 P38 5、张伯勋等 脂肪栓塞综合征早期诊断的实验研究,中华创伤杂志,1996,5:284,285。
罗玉琛 肖 刚 陈 劲 符彦基 廖兴华 杨松华 饶 新 广东省湛江中心人民医院 骨二科 (524037)[摘要] 目的;通过分析动脉瘤样骨囊肿的诊断、复发与治疗等问题,警惕该病容易复发,易与骨巨细胞瘤混淆。方法:作者收治3例,分别发生在右股骨颈粗隆间、右髌骨和左肱骨头。结果:例1两次手术后4-9个月内复发,第三次术后4个月愈合,例1、2病灶刮除植骨,随访一年,未见复发。例3病理性骨折,骨水泥+克氏针填塞,术后原有症状消失,恢复生活自理,随访7个月,暂未见复发。结论:动脉瘤样骨囊肿易与骨巨细胞瘤混淆,易复发,有的术中出血量很大,要有充分的手术准备。[关键词] 动脉瘤样骨囊肿 复发 动脉瘤样骨肿是一种比较少见的良性肿瘤,本病易与骨巨细胞瘤混淆,有时误为骨巨细胞瘤。我院从1994年4月-2004年8月经作者收治3例动脉瘤样骨囊肿,其中有2例最初病理诊断为骨巨细胞瘤,后确诊为动脉瘤样骨囊肿。本文就该病的诊断与复发治疗等问题进行了分析讨论。现报告如下。1 资料与方法1、1一般资料 例1,男,12岁。因右髋及大腿上段痛,诊断股骨颈粗隆间骨囊肿,入住本市某医院。第一次行病灶清除,同种异体骨植骨(患儿母亲),病理报告动脉瘤样骨囊肿,术后9个月植入骨吸收,病灶复发。第二次仍在原手术医院作病灶刮除,自体腓骨+人工骨植骨,术后4个月因局部疼痛提前复查,又复发并病理性骨折,此后一直等待观察,都未见有愈合倾向,反而病灶破坏越来越大再次合并病理性骨折,在我院作第三次病灶刮除,自体髂骨柴+多量松质骨植骨。例2,男,20岁。因髌前肿痛入院,X光照片发现髌骨呈囊性膨胀生长,作了病灶刮除植骨。例3,男,42岁。病变在左肱骨近端,表现左肩关节功能障碍,局部胀痛和病理性骨折,行病灶清除,克氏针骨水泥填塞。1、2手术方法 例1行病灶刮除,术中见病灶内有肉芽组织,腔内有血性液体,但量不多,经反复彻底搔刮四侧壁后,电灼四周、盐水冲洗、浓碘伏浸泡、盐水冲洗、2%碘酊再浸泡、75%酒精脱碘、取自体髂骨植骨。例2右髌骨囊腔内有少许肉芽样组织和涌血,刮除后按例1方法洗泡植入自体松质骨。例3术前穿刺为血液,术中发现肱骨头表面瘀紫色,皮质骨菲薄,再次穿刺同样抽到多量新鲜血性液体,切开骨窗后即见四周壁多处大量喷射状出血,在3-5min内大约出血有1000ml左右,快速用骨水泥+克氏针填充止血。1、3病理;例1报告动脉瘤样骨囊肿,例2、3病理科术后报告骨巨细胞瘤,但因术中有大量出血,与一般巨细胞瘤不同,临床医生建议多家医院会诊,最后确诊为动脉瘤样骨囊肿。1、4结果 例1两次手术后4-9个月内复发,第三次术后4个月愈合,例1、2病灶刮除植骨,随访一年,未见复发。例3病理性骨折,骨水泥+克氏针填塞,术后原有症状消失,恢复生活自理,随访7个月,暂未见复发。2 讨论动脉瘤样骨囊肿比较少见,其发生率占原发性骨肿瘤的1、3%[1]。吴之康报告了4例动脉瘤样骨囊肿,最初均诊断为骨巨细胞瘤,虽然穿刺吸出血液仍没有确诊,直到大体标本见有明显血腔才改变诊断,可见两者之区别并不容易[2]。李瑞宗[3]提出本病首先应与骨巨细胞瘤鉴别:“(1)动脉瘤样骨囊肿发生年龄较低(10-20岁为多),症状较轻,发生在骨干、干骺端与骨端,囊腔内无实质性组织。镜下囊壁为纤维组织,其中可见数量不等的多核巨细胞,体积小,核较少,囊腔内充满红细胞。(2)骨巨细胞瘤年龄较大,症状较重,位于长骨骨端,以实质性肿瘤组织为主。镜下见基质细胞与多核巨细胞,并见纤维组织、新生骨、出血、坏死等”。本文有两例均于术后报告为骨巨细胞瘤,因遇术中见腔内为血性液体或呈喷射状大出血,并与较多见的骨巨细胞瘤不同,经院外病理会诊才确诊。复发大多发生在6个月以内,病人年龄小和病变小的有较高的复发率[1]。本文例1就是一个典型例子,先后两次行病灶刮除,同种异体骨或人工骨植入,但两次均在术后4-9个月内复发并病理性骨折,虽然第三次彻底刮除自体骨植骨手术后已随访一年未见复发。另2例也随访了一年和7个月,暂未见复发,但由于术后随访时间尚短,最后复发与否还有待观察。本文所报告的3例,皮质骨囊壳都很薄,用手术刀即可切开,并见有大量血液涌出,尤其是例3左肱骨头囊腔内四壁呈喷射状大量出血,只刮到少许腔内的组织送检,作者曾试行用骨蜡、明胶海棉、电灼、压迫等措施止血,但均无效,快速用克氏针骨水泥填塞方能止血。诊断要点(1)年龄;好发于青少年10-20岁之间。(2)部位;多见于长骨的干骺端,不侵犯骨骺,而巨细胞瘤则可侵犯骨骺。(3)症状、体征和X光片与巨细胞瘤相似,但若局部穿刺抽到多量血性液体,是本病的重要特点,可首先考虑本病的诊断。(4)动脉瘤样骨囊肿为囊状血腔,实质性组织少;巨细胞瘤腔内为多量实质性肉芽样、黄褐色或淡红色的肿瘤组织,为两者之主要区别[3]。(5)最后确诊仍依靠病理切片检查。治疗方法 本文报告3例,有2例由于出血不多,允许把大量时间放在囊腔内四周壁反复细心搔刮,力争把所有陷窝、骨间嵴都刮除干净,然后进行电灼、消毒液浸泡、冲洗,最后植骨。另一例因出血量太大,术中不容许等待,快速使用了克氏针骨水泥填充,这对合并病理性骨折,年龄偏大的患者尤其适合。这样做的目的是试图通过高温(电灼、骨水泥产热)和消毒等方式处理,达到杀灭局部肿瘤和组织细胞的作用,还可以起到稳定骨折和填充骨缺损的作用。本文仅报告3例,术后随访时间还较短,其疗效有待进一步观察。结论 动脉瘤样骨囊肿比较少见,易与骨巨细胞瘤混淆,易复发,有的术中出血量很大,要有充分的手术准备。参考文献:1、孙炳烈,动脉瘤样骨囊肿,中华骨科杂志,1983,4,216-217.2、吴之康,动脉性骨囊肿,骨科附刊,1978,2,56-59.3、李瑞宗,有关动脉瘤性骨囊肿有几个问题,骨科附刊,1979,2,87-88.
由各类创伤所至的膝关节后叉韧带断裂常可见到,传统的治疗手段切开重建严重影响关节功能.利用关节镜微创的方法虽然难度较大,技术要求高,但功能恢复快,效果满意.近日,骨二科关节镜组团队,经过周密的术前准备,于6月24日顺利独立完成关节镜下膝关节后叉韧重建手术,标志着这一高难度技术获得了新的突破.