唐炯医生的科普号

从解决血管狭窄到解决血流灌注，冠心病介入新理念引导新纪元云南省阜外医院 唐炯1.请问：因为金属支架长期位于血管壁内，很多患者担心将来可能有不良反应，能否在治疗冠心病时不植入支架？支架植入血管后，一般血管内皮在１年左右时间覆盖支架，但少数病人有支架内膜过度增生的现象。因此，冠脉介入最完美的方向与目标，仍然是介入无置入，其含义就是介入使血管狭窄解除，恢复心脏血流供应，但是在血管内没有永久置入的金属支架，避免长时间置入的物质对血管带来副反应。 药物洗脱支架最初的使命是扩展病变血管，帮助心脏血流的恢复，因此当血管得到物理支撑恢复正常形态并且内皮修复完成后，支架的使命就已经完成。全降解药物支架已经在临床试用，并取得了一定的进展，但是仍有许多问题值得关注并且需要进一步研究，如可吸收支架的辐射张力持续时间、药物释放动力学、药物洗脱聚合物降解动力学、支架释放后内皮化速度以及对损伤的炎症反应等。目前此类支架还有一个缺点就是外形和输送能力，因此，此类支架不适用于每个人，大部分临床工作在较易治疗的患者中进行，即病变狭窄＜60%和病变有少量钙化的患者。因此这些支架可能只能在10-20%的人群中起作用。然而在2016年经导管心血管治疗（TCT）年会上公布的ABSORBⅡ研究3年结果以及2017年美国心脏病学会科学年会（ACC）公布的ABSORBⅢ研究2年结果并未达到研究者预期。ABSORBⅡ研究3年结果显示，生物可吸收支架并未在血管舒张功能方面显示优效预期，在晚期管腔丢失方面未能显示非劣效预期，在器械相关复合终点、靶血管心肌梗死和晚期/极晚期支架内血栓方面显示明显劣势，因此，现有的药物可吸收支架还不能在临床普遍推广使用，还需要在材料方面进行改进，。目前，阜外心血管病医院也在进行新的生物可吸收支架临床试验患者的招募。基于上述原因，药物涂层球囊（DCB）在临床应用起来，药物涂层球囊通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，使药物被冠状动脉组织吸收，有效避免血管再狭窄，从而达到抑制血管内膜增生的效果。同药物支架相比，其不在血管中留下永久性置入物，不会有金属骨架和聚合物基质残留，因此使得患者出现内膜炎症反应的概率有所减小。同时患者出现血栓的概率也跟着发生了下降，选用双联抗血小板治疗所花费的时间也出现了降低，因此可以有效的保证患者拥有足够的后续治疗的时间。DCB的临床证据主要来源于其在支架内再狭窄（ISR）病变中的应用，与传统球囊扩张治疗支架内再狭窄相比有一定优势。目前针对DCB应用于冠状动脉原发病变的研究较少，更缺乏其与DES直接对比的研究。当前所具备的研究中其观察时间还比较短，还有待于将证据进一步的完善。除此之外，虽然研究显示DCB可以有效的抑制血管内膜出现增生现象，但是对于在血管中所出现血管弹性收缩反应依旧难以将其克服。所以，就当前而言，DCB还难以完全取代DES，依然需要进行大量数据的积累。总之，冠脉介入治疗的理念在更新，材料学在不断进步，目前部分支架内再狭窄病变、小血管病变、简单局限性病变使用新型的药物球囊、可吸收支架，已经可以做到介入无植入，将来可以使更多的复杂病变做到非植入的方法得到治疗，并且达到与支架植入一样的治疗效果。2.患者总是担心支架是否放好了，是不是请个专家来放支架效果好一些。请问如何才能保证支架能放得更好？过去放置支架根据造影来判断，放置后的效果也是根据造影影像学方法，这有一定局限性，因此常常依赖个人经验。现在有了新的影像学方法，例如：冠状动脉螺旋CT、血管内超声（IVUS），光学相干断层成像（OCT）等，使手术前支架的选择更合理精确，术后的效果判断更精准，支架并发症更少。手术前，可以应用冠状动脉三维重建及AngioFFR虚拟支架测量系统：将冠脉造影图像传入计算机DeepVessel及AngioFFR计算系统，进行冠脉造影后冠脉官腔三维重建，并用计帧法定量测算血流速度，模拟支架植入后血流改善情况，帮助植入支架参数选择，模拟支架植入效果，实现冠脉支架植入精准化治疗。手术中：IVUS等血管内影像学的运用，可以帮助发现造影不能发现的冠脉支架术中的不足，例如支架贴壁不良等情况。减少支架内血栓，支架内膜增生再狭窄等支架并发症，保证支架近期、远期效果。冠脉支架手术效果好坏直接与支架置入大小、长度，扩张充分的程度，并且在充分扩张的时候又不能损伤血管导致血管夹层，过去单纯依靠造影来判断只能依靠术者的经验，现在，更多依赖各种影像学手段的综合应用，是判断更加客观、科学，使支架效果更好、并发症更少成为了冠心病治疗的日常现实。3.现在冠脉CT诊断有冠脉狭窄病变越来越普及，请问有没有无创评估方法帮助判断在生理学上是否需要置入支架治疗？无创的生理学评估冠脉狭窄是否已经影响了心脏供血的方法已经应用了多年，例如：运动平板检查、负荷超声心动图、负荷心肌核素显像等，可以帮助判断这些狭窄病变是否已经影响了冠脉供血，需不需要支架治疗。近年来，随着计算机流体动力(CFD) 技术的发展，衍生出了一种基于CCTA的无创性FFR( fractional flow reserve derived from coronary computed tomographic angiography，FFRCT) 测定技术，相比经导管的有创FFR测定，FFRCT测定具有无创、经济、低风险、低辐射等优点。FFRCT 技术本身也存在一定的局限性。( 1) 高质量的 CCTA 图像数据是获得准确FFRCT 值的关键，图像质量的好坏程度直接影响FFRCT 值的准确性。( 2) 过高的冠状动脉钙化积分 ( coronary artery calcium score，CACS) 也会降低FFRCT的准确性。( 3) 对于FFR值在“灰度值( 0.75 -0.80) ”范围内的患者，FFRCT 的诊断性能欠佳。(4) 在微循环障碍的患者中，通过FFRCT计算往往会错误地估计病变远端的实际FFR值。瞬时无波形比率（iFR）是一种无需冠状动脉血管扩张药物即可评价冠状动脉缺血程度的生理学压力指标。DEFINE-FLAIR研究及SWEDEHEART研究结果证明，iFR指导的PCI对患者一年预后的影响不劣于FFR指导的PCI。基于冠状动脉CT影响获得FFR数值的FFRCT，仅需采用CT图像作常规采集，无需特殊处理或额外用药。最新公布的SYNTAX III REVOLUTION研究表明，FFRCT作为冠状动脉缺血生理学评估的重要工具，能为患者治疗策略的选择提供重要依据。FAVOR II China研究证实了QFR在线分析的准确性，对FAVOR Pilot、WiFi II、FAVOR II China及FAVOR II E/J四项前瞻性研究患者水平的荟萃分析更是显示，QFR与FFR具有较好的相关性和一致性，具有良好的诊断准确度（受试者工作特征曲线的AUC=0.92，95%CI：0.90~0.95）。目前QFR正在阜外医院进行临床研究与试用，这样在造影时发现冠脉狭窄病变，医生难于决策是否需要支架治疗时，可以直接参考造影获得的QFR计算的数据，使支架植入更加合理准确，实现冠心病支架治疗更加快速精准。4.有一些病人临床症状、心电图、查血等都诊断是心肌梗塞，但是冠脉造影确是正常的，这是怎么回事？临床中常常遇到这样的情形：患者由于胸痛怀疑心梗就诊，被送至导管室——确诊冠脉正常或有轻度冠脉病变，但不足以支持诊断为血管阻塞。通常认为，这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有血管阻塞的患者高。医生在看到造影显示正常时，可能会松一口气，不是心梗，不危险。可是，真的不要紧吗？2018ESC年会期间，公布了“心肌梗死通用定义第四版”，内容纳入了近年来在心梗方面的新见解和新发展，包括MINOCA、Takotsubo心肌病等。MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起，MINOCA的病因包括：斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、微血管痉挛等。斑块破裂是MINOCA的常见原因。冠脉痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA的主要病因。这些冠脉新的疾病的发现，也是依赖于冠脉血管内超声（IVUS），光学相干断层成像（OCT），心肌磁共振，心肌超声声学造影，FFR等技术的进步实现的。使过去反复胸痛而冠脉造影正常无法治疗的患者得到了诊断与正确治疗。5.冠心病介入治疗新时代已经到来：介入无植入，生理学介导的冠脉支架治疗影像学的进步、材料学的进步，已经使冠脉介入进入了一个崭新的阶段。介入无植入的理念在介入材料学进步的推动下，已经逐渐进入临床，以生理学引导的PCI能显著降低患者心脏不良事件发生率，并且随着随访时间的延长，获益越来越显著。新时代生理学的引导为PCI开启新模式。“PCI治疗的是缺血而不是狭窄，治疗的是患者而不是病变”，只有坚持这种新的PCI治疗理念，PCI治疗才能更好地可持续发展，并使患者得到更大获益。2018年是冠状动脉介入生理学年，欧洲经皮心血管介入治疗协会年会（EuroPCR 2018）上发布了慢性冠状动脉综合征PCI治疗声明。该声明特别强调，生理学引导的冠状动脉介入治疗的作用和意义。生理学引导的冠状动脉介入治疗领域发展迅速，涌现了很多新技术。冠脉介入历经30多年的发展，既是一项成熟的技术，也是一项方兴未艾的具有广阔前景的正在不断发展的新技术。

1.PCI术后需要服用哪些药物？冠心病PCI术后需要长期服用药物，目的在于减少支架内血栓形成与再狭窄，延缓或阻断动脉硬化进程，改善病人预后，减少将来出现再次手术、心肌梗死或中风等机会。服用的药物包括以下几类：抗血小板药物，包括：阿司匹林、波立维、替格瑞洛。他汀类降脂药物，包括：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。其他改善冠心病预后的药物，包括：倍他洛克、血管紧张素转换酶抑制剂等。2.PCI术后服药需要注意观察的副作用？抗血小板药物：PCI术后需要同时服用两种抗血小板药物，至少需要服用1年以上，因此需要观察皮肤黏膜、消化道出血的情况，如果有腹痛、黑便、鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑等情况，需要到医院就诊。降脂药物：已经有大量临床试验证明他汀类降脂药物可以减少冠心病进展与再梗塞，因此，冠心病人需要终身服用他汀类降脂药物，服用他汀药物需要监测肝肾功能，部分病人可能会出现肌肉疼痛、乏力等症状，需要到医院就诊查血了解有无肌溶解副作用。倍他洛克：可以减少冠心病人猝死风险，需要终身服用，部分病人可能出现心动过缓，需要医生调整药物用量。血管紧张素转换酶抑制剂：少数患者会出现干咳等副反应，一般不影响患者健康，不能耐受的需要到医院就诊更换药物。3.PCI术后的两种抗血小板药物联用的时间需要多久合适？无论何种冠脉支架术后，都要求坚持服用阿司匹林加上波立维或者替格瑞诺，支架置入术后有支架内血栓形成的风险，发生比例大概每年0.5-2%，当两种抗血小板药联用后，可以比单用阿司匹林一种抗血小板药进一步减少20%以上支架内血栓的风险，因此要求两种抗血小板药物联用至少1年以上。4.PCI术后的两种抗血小板药物联用的时间如何根据病情进行调整？近年来，第二代药物支架基本替代了第一代药物支架，新一代的药物支架安全性更高、生物相容性更佳、术后血管内皮修复更完善，从而大大降低了支架术后血栓发生的风险，因此，部分服用抗血小板容易出血的病人可以尝试缩短服药时间至半年左右，从而减少出血风险。虽然随着新型药物支架与抗血小板药物的出现，使PCI术后的血栓风险进一步降低，目前统一的意见还是绝大部分病人需要使用至少1年的联用抗血小板方案。但是，对于支架长度较长、支架置入贴壁不好、血管病变弥漫钙化、有糖尿病、心肌梗死病史等情况的患者，则要联用两种抗血小板药物使用的时间，可能需要两年或者更久的时间。所以，患者需要在术后尽量保存手术的影像资料与手术记录，为门诊专科随访提供极其重要的资料，帮助医生决定患者服用双联抗血小板药物的时程。5.PCI术后多久该复查血管的通畅情况？ 药物支架置入术后因为损伤炎症反应等，有6-8%左右在1年内出现支架内再狭窄，甚至闭塞。严格服用术后药物可以减少支架再狭窄的可能性，因此，患者术后1年内最好复诊了解血管的通畅情况，特别是：术后再次出现胸闷、胸痛的患者；主干病变放置支架的患者；放置长支架、多枚支架的患者；糖尿病放置支架患者；因为急性心肌梗死放置支架的患者。这些患者是支架再狭窄的高危人群，必须在医院复查支架血管的通畅情况。6.PCI术后该如何维持血管的通畅？ 支架植入术后充分服用双联抗血小板药物、他汀类降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂等冠心病治疗药物可以减少支架再狭窄，门诊随访严格控制血脂指标在极低水平，严格控制血压、血糖，保持健康的生活方式，合理膳食，戒烟戒酒，坚持适当运动，以上措施对维持支架血管通畅十分重要。7.PCI术后能运动锻炼吗？ 冠心病患者置入支架治疗后血流恢复通畅，临床试验证明运动锻炼是安全的，特别是心脏彩超心功能正常的患者。并且运动锻炼还可以改善血管内皮功能，减少血管支架内官腔丢失。因此，支架术后的冠心病患者应该坚持运动锻炼，运动强度一般有氧运动、柔韧性训练为主，运动中监测自己的心率与血压，保证运动的安全性。8.PCI术后复发的表现有哪些，再次出现胸痛发作了怎么办？ PCI术后发生支架内再狭窄或者患者动脉硬化进展出现新的血管病变的时候，都会发生新的缺血症状，出现发作性胸痛、胸闷，症状往往和患者过去发病症状一致，当再次出现出现缺血性胸痛症状的时候，建议尽快就诊做冠脉造影检查，及时处理病变。

成都市第三人民医院心内科唐炯我国由于老龄化、冠心病一级预防滞后等原因，新发冠心病不断增多，但是，目前冠心病的临床实践和疾病诊治指南之间还存在不小差距，体现在：患者好转出院后，并未得到规范化管理；对在院期间教导的生活方式日渐放松；服药依从性也降低，特别是自行减少甚至停用一些改善预后的药物；出现可疑症状并未引起重视或及时就诊；老年患者行动不便，疏于随访等。以上因素均不利于冠心病患者的预后，社区综合干预措施不仅可以减少冠心病的危险因素，还能降低冠心病患者心脏事件发生率和病死率。经过三级医院诊治后的稳定冠心病患者病情稳定，应该纳入社区慢病管理范围，在社区医院长期随访治疗与病情监测，如果出现病变不稳定征象，再转诊至三甲医院进行冠脉造影或再血管化治疗。一、慢性稳定性冠心病的临床特点与社区管理目标：慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。慢性冠心病患者平时的症状主要表现为稳定型心绞痛发作，其原因是由于活动或氧耗量增加引起心肌缺血，表现特点是劳累或激动导致的前胸部（主要于胸骨后）阵发性的压榨性、窒息感及附近部位的不适，持续数分钟，可伴有心功能障碍，但无心肌坏死，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。稳定性心绞痛需要满足以下标准：近60天内心绞痛发作的频率、持续时间、诱发因素或缓解方式没有变化，无近期心悸损伤的依据。慢性稳定型冠心病治疗的主要目标是预防心肌梗死、心力衰竭和死亡，从而延长寿命，次要目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。其社区管理主要内容包括：1.宣传健康生活方式，长期维持冠心病标准化治疗方案，避免中断治疗导致心血管事件发生。2.监测药物治疗效果与不良反应。3.监测患者冠脉病变稳定情况，如果出现出现病变不稳定征象，及时转诊。二、冠心病危险因素社区管理：冠心病危险因素包括：年龄、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、高血压、家族史、不良的生活方式等。当这些危险因素同时存在时，可发生协同效应增加冠心病的风险。焦虑、抑郁、情绪激动往往是冠心病的导火索。除了年龄和遗传因素外，影响其发病的危险因素大多都是可以改变的，血压、血糖应控制在合理范围内。血脂异常与饮食有关，所以要少吃动物性脂肪，摄入富含水果和蔬菜的低脂饮食、建议每日摄入盐低于5g、限制酒精摄入，同时要戒烟，加强锻炼，控制体重，心态平和，疏导不良情绪。慢性稳定性冠心病患者运动的益处远大于风险，在有指导的渐进式康复运动中，出现严重心血管事件的发生率非常低，约在117000人小时才出现1例，多数患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护。吸烟使心血管患者病死率增加50%，戒烟的获益在最初数月即可出现。在冠心病的确诊患者，往往更容易意识到吸烟的危害，这时是督促戒烟的大好时机。

成都市第三人民医院心内科唐炯我国由于老龄化、冠心病一级预防滞后等原因，新发冠心病不断增多，但是，目前冠心病的临床实践和疾病诊治指南之间还存在不小差距，体现在：患者好转出院后，并未得到规范化管理；对在院期间教导的生活方式日渐放松；服药依从性也降低，特别是自行减少甚至停用一些改善预后的药物；出现可疑症状并未引起重视或及时就诊；老年患者行动不便，疏于随访等。以上因素均不利于冠心病患者的预后，社区综合干预措施不仅可以减少冠心病的危险因素，还能降低冠心病患者心脏事件发生率和病死率。经过三级医院诊治后的稳定冠心病患者病情稳定，应该纳入社区慢病管理范围，在社区医院长期随访治疗与病情监测，如果出现病变不稳定征象，再转诊至三甲医院进行冠脉造影或再血管化治疗。一、长期标准化治疗方案维持与药物不良反应社区监测。治疗冠心病的长期治疗药物包括减少心血管事件和改善预后的药物与缓解心绞痛药物两类，常规使用的药物及需要观测的不良反应如下：1.阿司匹林阿司匹林作为治疗冠心病的基础用药，其在冠心病一级和二级预防中的作用已经得到肯定，可以显著降低冠状动脉疾病的患者血栓性事件的风险。美国医师学会（ACP）慢性稳定型心绞痛冠心病的一级治疗指南示：所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林（75～325mg/d）治疗。目前国内普遍使用100mg/d。肠溶片为阿司匹林的最佳剂型，在肠道内缓慢释放，不损伤胃粘膜。阿司匹林副作用与剂量密切相关。除规范使用正确剂量外，长期应用阿司匹林应定期随访观察消化道不适和出血等不良反应。目前对于慢性稳定型冠心病的治疗，并不推荐与氯吡格雷联用的双重抗血小板方案。2.氯吡格雷氯吡格雷依赖细胞色素P450（CYP）氧化代谢。当存在阿斯匹林不能耐受或禁忌时，氯吡格雷作为替代用药。目前剂量75mg/d。AHA/ACC推荐在PCI后，阿司匹林和氯吡格雷联合用药至少使用12个月。联合用药会干扰氯吡格雷对血小板抑制作用。已有研究证实:高剂量钙通道阻滞剂和质子泵抑制剂（PPI）通过影响CYP2C19和CYP2C9对氯吡格雷代谢，相应影响其抗血小板作用。吸烟提高CYP1A2活性，并可导致氯吡格雷转化成其他活性代谢产物，产生血小板对氯吡格雷抵抗。3.他汀类降脂药物已有充分的、大量的循证医学证据证明只有他汀类降脂药物能够有效降低心血管事件及总死亡率。冠心病患者治疗的LDL-C目标值应该<2.6mmol/L或更低<2.07mmol/L。常规剂量他汀发生不良反应比例非常小，不良反应发生可能有个体的原因。需警惕大剂量他汀在老年人、肝肾功损害者及存在与其他药物相互作用潜在危险患者的副作用风险。治疗4～6周需复查血脂，评估治疗达标和用药安全问题，调整他汀剂量。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI可以预防稳定型冠心病患者的心血管并发症。常常用于稳定型心绞痛，特别是糖尿病、心肌梗死后左心室功能不全(LVEF<40％)或心脏衰竭的冠心病患者。5.β-受体阻断剂β-受体阻断剂可以减少心绞痛发作，增加运动耐量，降低死亡与再梗死风险。所有β-受体阻断剂控制心绞痛疗效相同，大部分稳定型冠心病患者心率≥70次/分时事件发生率增高，推荐目标心率≤60次/分。慢阻肺患者、喘息性支气管炎患者应使用选择性高的β-受体阻滞剂，如比索洛尔。心力衰竭、严重的心动过缓、传导异常、严重的外周动脉疾病、哮喘和严重的阻塞性支气管疾病禁忌使用。6.钙离子拮抗剂（CCB）长效CCB能减少心绞痛发作，对于冠脉痉挛诱发心绞痛，CCB可作为首选。二氢吡啶类有加快心率作用，常需要和β-受体阻断剂联合用药。非二氢吡啶类(地尔硫卓和维拉帕米)有扩张血管和负性肌力的作用,严重心力衰竭，严重心动过缓、传导阻滞、低血压禁忌使用。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有CCB常见的副作用。7.硝酸酯类硝酸酯类主要用于治疗心绞痛，对于无心绞痛的患者不需长期使用。必须根据不同治疗窗使用不同的制剂。治疗急性发作首选舌下含服,无效应考虑心绞痛恶化。长期使用会产生耐药性。硝酸盐类舒张血管反射性增加心率，建议与β-受体阻断剂合用。不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。8.曲美他嗪曲美他嗪抗心绞痛机制主要是调节代谢,优化心肌能量消耗，增加冠状动脉储备，减少心绞痛发作。常同其它药物联合使用。二、社区门诊主要随访内容：门诊随访了解患者自觉症状，包括：1、体力活动水平下降与否；2、治疗耐受程度；3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病的严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛；4、心绞痛发作的频率和严重程度加重与否；5、是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识。门诊随访评估病人服药的依从性：包括当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况。生化指标监测，包括：血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇），监测糖化血红蛋白（有糖尿病患者），肾功能，肝功能、肌酶。慢性冠心病患者出现以下情况，应及时转到综合医院专科治疗：1、首次发生心绞痛2、无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3、首次发现的陈旧性心肌梗死4、可疑心肌梗死5、不稳定心绞痛6、有新近发生的心力衰竭7、正在恶化的慢性心力衰竭8、需要调整防治方案者（1）心律失常治疗药物的调整（2）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限（3）需要药物治疗的危险因素控制不理想

成都市第三人民医院CCU 唐炯高血压危害大，是心脑血管病最主要危险因素，但是血压相对容易控制，其检查、随访监测方法比较简单，治疗效益好，易于见到成绩。我国有超过3亿高血压患者，因此把高血压作为社区慢病控制的重要切入点。多数高血压的确诊与评估在三级医院进行，但是，社区医生正确理解高血压的降压理念与策略，良好把握降压药物的特点，及时发现与纠正降压药物的不良反应，可以帮助高血压患者长期维持有效治疗方案，提高高血压的社区慢病管理成功率。一、高血压治疗主流理念与策略：1.“早期干预胜于晚期治疗”，降压治疗策略和重点人群向早期转移，整个心血管事件链的前端将成为降压治疗的主战场。2.高血压治疗的策略：控制总心血管风险。中国门诊高血压患者调查显示，合并多重危险因素的患者比例高达45.1%；在治疗高血压的同时，应该干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。3.降压治疗质量优于数量。强化降压并不等于优化降压，尤其在冠心病、糖尿病人群，血压控制目标并非越低越好。血压变异度作为一项新的指标，在降压疗效评价中将占据重要的地位。 4.降压治疗的收益主要来至于血压下降本身，5类降压药物均可以作为启动、维持的药物。5.关注不同人群的降压目标值：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下，但一般不低于110/70 mmHg。6.强调持续纠正不良生活方式，改变不良生活方式可以直接降低心血管事件风险与血压，卫生经济学效益最好。减重10 kg（BMI18.5-24.9）可以降低5 - 20mmHg血压，采纳DASH饮食方案可以降低8 - 14mmHg血压，减少钠盐摄入钠<2.4g可以降低2 - 8 mmHg血压，体育活动30min/d可以降低4 - 9mmHg血压，控制酒精摄入<25g/d可以降低2–4 mmHg血压。二、降压药物主要特点与临床监测：钙拮抗剂使用特点：适用于各种类型的高血压患者，无明确绝对禁忌证；可与与其它四种降压药联合，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联用有协同抗动脉硬化作用。中国高血压试验证据多（Syst-China，STONE，FEVER，CHIEF），适合国情，高盐饮食、嗜酒、吸烟等不影响其降压疗效，对糖代谢和脂代谢无明显影响。监测要点：反射性交感兴奋导致的心跳加快，联用B阻滞剂可以对抗其副作用。出现踝部水肿时，可以联用血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂减轻其副作用。其它副作用包括面部潮红，牙龈增生。利尿剂使用特点：价格便宜、疗效肯定。适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者，在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。监测要点：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。利尿剂相关性糖脂代谢异常与用药后的低血钾相关，使用血管紧张素-醛固酮抑制剂可以部分抵消其副作用。B-受体阻滞剂使用特点：用于轻中度高血压,尤其静息心率较快（>80次/分）时，与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果，减少其反射性心率加快的副作用。监测要点：疲乏感、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱，选用B1受体高选择性长效制剂可以减轻其对糖脂代谢的干扰。用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，或存在哮喘和周围血管疾病不用B受体阻滞。直接停用B受体阻滞剂可发生反跳现象，故在治疗过程中必须采用逐渐减量再停用的方法。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）使用特点：安全有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死后心室重构、糖尿病、周围血管病及雷诺现象。双侧肾动脉狭窄禁用。监测要点：低血压、高钾、肌酐升高，两类药物的不良反应发生率相同，低血压多发生于有效血容量较低时。咳嗽发生率ACEI多于ARB。

1.平均动脉压（MAP）计算公式 （转自青岛市第八人民医院神经内科战仙芝）MAP＝舒张压（DBP）+ 1/3（ 收缩压SBP- 舒张压DBP）正常值：10.67~13.3Kpa （80 ~ 100 mmHg）.2.血压指数血压指数＝踝部血压／上臂血压正常值：1～1.3临床意义：间隙性跛行者平均为0.7，休息下肢痛者一般在0.3以下，坏疽者为0。3.周围总阻力公式www.db120.cn周围总阻力=平均动脉压（mmHg）/心输出量（L/min）*79.92正常值约：600～2000 dyn*s*cm-54.氧消耗量计算公式氧消耗量（ml/min）= 209*基础热量*体表面积（m2）/60注：209为每卡热量需氧ml数，60系小时换算为分钟，基础热量或体表面积可根据公式计算或查有关表得出。5.心排血量计算（行右心导管检查）心排血量（l/min）=氧消耗量（ml/min）/[ 动脉血氧含量（VOL%）-混合静脉氧含量（VOL%）]*0.1正常参考值：>3.5 L/min6.体循环血流量计算（行右心导管检查）体循环血流量（ L / min）= 氧消耗量（ml/min）/[ 周围动脉血氧含量（VOL%）- 混合静脉血氧含量（VOL%）]* 0 .17.肺循环血流量计算（行右心导管检查）肺循环血流量（L/min）= 氧消耗量（ml/min）/[ 肺静脉血氧含量（VOL%）-肺动脉血氧含量（VOL%）]*0.18.估计休克程度指标公式www.db120.cn（1）休克指数=心率（b/min）/收缩压（mmHg）指数为0.5：血容量正常指数为1：约丢失20～30%血容量指数>1：约丢失30～50%血容量（2）休克度=心率（b/min）/脉压（mmHg）正常参考值为2.4～2.6，值越大休克程度越重。9.心胸比计算公式心胸比例=两侧心缘到正中线的两条最长垂线之和（T1+T2）/胸廓最小横位正常值小于0.510.心输出量公式心输出量（ml/min）=每搏输出量（毫升/次）*心率（次/分）正常值4.5～６L/min（静息时）11.正常人心输出量与体、肺循环血量的关系心输出量（L/min）=体循环血流量（L/min）-肺循环血流量（L/min）12.肾衰指数（RFI）肾衰指数=尿钠*血肌酐/尿肌酐正常值：1www.db120.cn临床意义：肾前性肾功能不全< 1，肾性肾功能不全> 1，肾后性肾功能不全急性期< 1，慢性期> 1。13.肾功能障碍时延长给药间期计算患者给药间期=正常给药间期*患者血肌酐值（mg/dl）本法不减量，只延长给药间期，严重感染者，不宜用此法，因给药间期延长，很难使血药浓度保持在有效浓度。14.肌酐身高指数计算肌酐身高指数=24小时尿肌酐（mg/dl）/标准身高肌酐*100%表示瘦体组织的空虚程度，正常值为1.09，营养不良时为0.5。15. 血尿素氮和肾功能损害程度肾功能损害程度 血尿素氮值轻度 25-40mg/dl中度 40-70mg/dl重度 70-100mg/dl以上www.db120.cn16.肾功能损害程度与内生肌酐清除率和血清肌酐的关系肾脏损害程度 内生肌酐清除率(ml/min) 血清肌酐(mg/dl)正常 >80 <1.4轻 50-80 1.5-1.9中 10-50 2.0-6.4重 <10 >6.4无尿 0 >1217. 肾功能衰竭与血容量不足的鉴别鉴别项目 肾衰少尿期 血容量不足期补液后尿量 不增加 增加尿比重 1.010 >1.020尿沉淀 肾小管上皮细胞和管形 阴性尿钠浓度（mmol/l） >40 <20尿尿素与血肌酐比率 <10：1 >10：1尿肌酐与血肌酐比率 <20：1 >30：1血钾 直线上升 轻度缓慢上升红细胞压积、血浆蛋白 下降 上升18.血浆晶体渗透压计算公式血浆渗透压(毫渗量)=2*[血钠(mmol/l)+血钾(mmol/l)]+血糖(mg/dl)/18+非蛋白旦(mg/dl)/6(或尿素氮/2.8)注:严格说血浆渗透压应为：晶体+胶体渗透压之和,但血浆胶渗压值很小,常忽略不计正常值:280～310毫渗量临床意义:高于正常见于高渗脱水,高渗非酮症糖尿病昏迷,尿毒症；低于正常见于水中毒,肺心病、低渗血症等19.糖尿病时根据每日排出糖的克数估计胰岛素的用量需补胰岛素单位数=24小时尿糖克数/220.每人每天总热卡需要大致估计公式总热卡的需要量=1000+(100*年龄) (卡)21.成人蛋白质需要量计算蛋白质提供的热能应占总热能的10～15%每日蛋白质需求量(g)=体重(Kg)*(1～1.5)22.成人每日脂肪需求量脂肪提供的热能应占总热能的15～20%每日脂肪需求量(g)=每日总热量-[蛋白质(g)*4+碳水化合物(g)*4]/931.婴儿通气功能参考值项目 平均值2月-1岁 1-3岁潮气量(ml) 42 70潮气量（ml/ m2体表） 120 145每分钟通气量（ml） 1309 1777每分钟通气量（ml/ m2体表） 3744 3671每分钟二氧化碳排出量(ml) 41 56每分钟二氧化碳排出量（ml/ m2体表） 117 11732.儿童（5-14岁）通气功能计算公式肺活量(ml) 男：（70.7*年龄+1106）*体表面积女：（73.47*年龄+945.6）*体表面积每秒时间肺活量(ml) 男：（64*年龄+815）*体表面积女：（44*年龄+908）*体表面积最大通气量（l/min） 男：（2.37*年龄+24.88）*体表面积女：（1.61*年龄+28.42）*体表面积33.摒气正常人摒气时间深吸气后 40～60秒深呼气后 20～35秒34.呼吸频率参考值年龄 频率 年龄 频率新生儿 40～40 3～5岁 24～206个月以内 40～32 5～7岁 24～206～12月 40～32 7～12岁 20～181～２岁 32～24 成人 18～162～３岁 32～24 成年女性比男性稍快2～4次/分35.脉搏与呼吸比年龄 比率 新生儿 3:1 [/color]5岁以内 3:1～4:15～12岁 4:136.不同体位时呼吸频率（安静状态下体位 频率 [卧位 14～16坐位 16～18站立位 18～2037.小儿血压年龄 收缩压 舒张压mmHg KPa mmHg KPa新生儿 76 10.1 34 4.5 １～6月 70～100 9.3～13.3 30～45 4.0～6.0６～12月 90～105 12.0～14.0 35～45 4.7～6.01～2岁 85～105 11.3～14.0 40～50 5.3～6.72～7岁 85～105 11.3～14.0 55～65 7.3～8.77～12岁 90～110 12.0～14.7 60～75 8.0～10.0 38.血压的左右臂、上下肢、睡眠与清醒时的差异左右臂差异 收缩压右臂比左臂约高1.3Kpa(10mmHg),舒张压右臂比左臂约高0.7Kpa(5mmHg)上下肢差异 平卧时股动脉血压比肱动脉血压约高2.7～5.3Kpa(20～40mmHg)睡眠与清醒时的差异 睡眠时收缩压可降低2.7～4.0Kpa(20～30mmHg),长期卧床者更甚中年以前，女性收缩压较男性低0.7～1.3Kpa(5～10mmHg),中年以后无大差异39.小儿血压计算公式4岁以后: 收缩压（mmHg）=2*周岁数+ 80舒张压为收缩压的2/3～3/5婴幼儿血压与4岁小儿大致相同40.平均动脉压计算公式平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3平均动脉压=舒张压+脉压差/341.血压单位换算口诀（1）血压mmHg，加倍再加倍， 除3再除10，可得Kpa值（2）血压Kpa, 乘10再乘3，减半再减半， 可得mmHg值42. 血压测量用袖带的尺寸不同部位 尺寸（cm）上臂 宽14cm，长25cm（标准体格）～28cm（肥胖体格下肢（大腿部） 宽18cm，长50cm43.脉压参考值 成人平均为4.0～5.3Kpa（30～40mmHg） 计算式 脉压=收缩压-舒张压 脉压增大 >5.3Kpa(40mmHg),见于甲亢、发热、心动过速、心搏量增加、主动脉瓣关闭不全等 脉压缩小 <3.3～4.0Kpa(25～30mmHg)时，可见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎、心力衰竭、心搏量减少、阿狄森病、休克等44.小儿血压测量用袖带的宽度新生儿 2.5cm婴儿 4.0cm幼儿 6.0cm 幼童 8.0cm 学龄儿童 12.0cm45. 通气量参考值静息通气量：男：6.663＆#177;0.200 L 女：4.214＆#177;0.160 L最大通气量：男：104＆#177;2.31 L 女：82.5＆#177;2.17 L第一秒时间肺活量：约2.83 L时间肺活量：1秒钟：83% 2秒钟：96% 3秒钟：99%每分钟通气量：男：6.600 L 女：5.000 L每分钟通气量：3.530 L/ m2体表死腔气量：约0.15 L每分钟肺泡通气量：4 L左右每分钟二氧化碳排出量:0.2 L每分钟二氧化碳排出量:0.118 L/ m2体表46.呼吸动力功能参考值肺顺应性 200 ml/cmH2O 气道阻力 1～3 cmH2O /L*S 最大呼气时间流速 2～４L/S47.心脏代偿功能分类和对手术的耐受力心脏代偿功能 摒气实验 临床表现 耐受力 良好 30秒以上 能负重或快速步行，上下坡不感心跳、气喘 近乎一般病人较差 20秒以上 能维持正常活动，但不能跑步或做较费力工作 差略 削弱 10秒以上 必须卧床休息，轻微劳动即引起心悸、气喘 较差，除非急诊抢救，应推迟手术 严重损害 10秒以下 不能不卧，甚至端坐呼吸，肺部有罗音 很差，除非急诊抢救，应推迟手术48.补钾浓度及速度浓度：一般不超过5% 速度：不超过100mEq/h, 或5%浓度小于1～２ml/min（15～70滴/分49.动脉血气分析与肺功能的关系血气 呼吸功能正常 轻度不全 重度不全 氧分压 70mmHg↑ 60mmHg 50mmHg↓氧饱和度 90%↑ 90% 84%↓二氧化碳分压 38～43mmHg 48mmHg 54mmHgmmHg*0.1333=Kpa50.心脏病人非心脏手术的危险因素危险因素 记分奔马律、颈静脉压增高 11 6个月内发生过心肌梗塞 10 室性早搏多于5次/分 7 [/color]非窦性心律或房性早搏 7 年龄大于70岁 5急诊手术 4主动脉瓣显著狭窄 3全身情况差 3胸或腹腔手术 30～5分为1级，6～12分为2级，13～25分为3级，26以上分为4级。1～2级手术危险性一般病人无大差别；3级手术危险性大，威胁生命的并发症发生率约11%；4级手术危险性更大，威胁生命的并发症发生率约22%；只作抢救生命的手术。51.输血及血液成分的主要适应症 输血的指征 临界水平 对大手术 对生命全血 允许丢失全血的ml数 1000 2000红细胞 血红蛋白下降情况（g/dl） 8～10 4 粒细胞 粒细胞/mm3 100 血小板 血小板/mm3 30000 10000凝血因子 凝血因子 30%52.暖休克与冷休克的比较暖 冷神志 清醒 躁动、淡漠、嗜睡 皮肤 潮红、粉红、不凉 苍白、发绀、花斑、湿冷、冷汗脉搏 可触及、无力 过速、细弱或触不清 脉压差 >30mmHg(4.0Kpa) <30mmHg(4.0Kpa) 毛细血管充盈时间 <2秒 时间延长呼吸 增快 呼吸不规则 尿量（平均） >30ml 0～30ml眼底 A:V=1:2～3 小动脉痉挛，小静脉淤血53.静脉补钾的有关数据（1）见尿补钾，尿量大于500ml/24h,30～40ml/h。（2）补钾总量：全天总量不宜超过2～３mEq/Kg（体重）。（3）补钾浓度：40～60mEq/L,相当于0.3%～0.45%的KCl。（4）补钾速度：一般速度：如果给0.3%KCl,成人不超过60滴/分，小儿不超过10～12滴/分。 最大速度：1～1.85g/h。 如果病情需要而输入速度在每小时20～40mEq/h，最好心电监护。 严禁静脉推注。54.补碱的速度参考无脱水时给高张碱液（2.5%～5%NaHCO3），每小时不超过100～200ml有脱水时给等张碱液（1.4% NaHCO3），每小时不超过1000ml。55.代酸中毒治疗有关计算公式先给下列计算值的半量 5% NaHCO3（ml）=[60-二氧化碳结合力（容积%）]*体重(Kg)*0.5/2.2411.2%乳酸钠（ml）=[60-二氧化碳结合力（容积%）]*体重(Kg)*0.3/2.24 乳酸钠在组织缺氧，心脏停搏、呼吸骤停、肝功能不良时不宜使用。56.肾前氮质血症与急性肾衰的鉴别监测项目 肾前性 急性肾衰尿渗透压 >500mOsm <350mOsm 尿和血浆渗透压比值 >10 <3 尿和血尿素氮比值 >1.2 <1.2 尿和血肌酐比值 >40 <20 尿钠 <20mEq/h >40mEq/h57.少尿的鉴别项目 脱水 急性肾衰尿比重 >1.020 1.010尿渗透压 >400渗透克分子/升 <400渗透克分子/升尿血浆渗透压 >1.5～２:1 <1.1:1 尿尿素氮 >1000mg/dl <1000mg/dl尿、血尿素比值 >10 <4 尿钠（mEq/L） <20 >30血尿素、血肌酐比 10～20:1 <10:1（龙牙）

一、秋季心脑血管疾病易发 秋天是心脑血管疾病的多发季节，就很容易引发原有的心血管系统疾病，据有关资料报告，秋末冬初时节，高血压、脑血栓、脑溢血、心肌梗死、心衰发病率远高于其他季节。二、秋季心脑血管疾病易发原因：由于天气变凉，皮肤和皮下组织血管收缩，周围血管阻力增大，导致血压升高。寒冷还能使血液纤维蛋白浓度增加，引起血液黏稠，导致血栓形成。寒冷还会引起冠状动脉痉挛，直接影响心脏血液供应，诱发心绞痛或心肌梗死。同时，秋天温差变化大，容易感冒并继发呼吸道感染，从而诱发、加重心血管疾病。秋风落叶，凄风凄雨，使老年人易产生垂暮之感，诱发消极情绪，严重者，终日郁郁寡欢，少语懒言，很容易患上抑郁症。另外，天气变凉后，人们食欲增加，如不加控制也容易引起体重超标，危及心脏健康。 三、如何防范：防范心血管疾病可从两方面着手，一要对自己所患疾病有充分认识，避免思想上的轻“敌”，二要重视和了解天气情况，及时收听气象预报，以便能随时增减衣物，应付自如。如果把秋天的工作做好了，就会为冬季的全面预防打下良好而坚实的基础。同时，适量运动，控制体重，保证睡眠，情绪有度，将血糖、血脂、血压保持达标，那么，患冠心病的危险就会大大降低。秋季昼夜温差较大，身体的血管收缩和舒张变化较大，血压容易波动，这是心功能不全的主要诱因之一。心血管疾病中较严重的是心功能不全，心功能不全的患者，除在秋天要更加注意治疗原发疾病(即引起心功能不全的疾病如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺心病等)、针对心功能不全的治疗(如强心、利尿、扩血管)外，还要注意以下事项：①预防各种感染。感染是诱发心衰的首要原因，因心衰病人的抗病能力差，因此对感染要特别重视，如呼吸道感染(感冒发热、咽喉炎、气管炎、肺炎等)、泌尿道感染(女病人多见)等。特别是深秋，非常容易患感冒。②避免中强度体力活动，以减轻心脏负担。③情绪不能过分激动。情绪激动会引起交感神经兴奋，导致心跳加快，心脏负担增加。④严格控制食盐的摄入。饮食中过多的摄盐是心脏疾患的 “敌人”，但食盐摄入太少又不能满足身体的需要，会导致另外一些疾病(如低钠血症)。摄盐多少才是合适的呢?一般轻度患者每日限制在5克左右，中重度患者还要适度减少。⑤静脉输液不要过快过多。⑥出现心慌、胸闷、憋气等症状要及早医治。⑦不能滥用心血管系统的药物，应遵医嘱。因为某些药物会抑制心肌收缩力，常见的有心得安、倍它乐克、利血平、奎尼丁、异搏定、复方降压片等应加以注意。