认证: 姚鹏 主任医师 盛京医院 疼痛科
慢性疼痛是一个世界性问题,有效的疼痛治疗尤其对于慢性顽固性疼痛患者已越来越多成为世界医疗界关注的重点,我科对于慢性顽固性疼痛诊疗具有丰富的经验,下面就一例蛛网膜下腔镇痛泵置入术加以说明。行皮下隧道至右侧季肋部,并切长约3cm皮下切口,妥善固定导管及埋入式输入系统,经测试确定导管尖端位置良好。 男性患者62岁,诊断为“直肠恶性肿瘤;神经痛;慢性疼痛 癌痛;直肠恶性肿瘤 术后”。患者2015年、2016年两次行肠道肿瘤切除术,术后逐渐出现右侧大腿后侧、小腿前外侧及右足酸胀样疼痛,进行性加重,夜内影响睡眠,伴右下肢麻木及乏力,肌肉逐渐出现萎缩,疼痛范围最高达右侧脐旁。入院时每日口服“奥斯康定”120mg 、吗啡片”30mg,疼痛控制欠佳。入院后完善检查,未发现明显骨破坏,排除“骨继发性恶性肿瘤”诊断,调整镇痛药物,疗效欠佳。考虑患者疼痛主要原因为神经痛,建议患者及家属行蛛网膜下腔镇痛泵植入术控制疼痛。 2017年11月8号,完善术前准备后,患者平车推入CT定位室。确定手术部位 以长穿刺针向L2-3棘突间隙进针,逐渐进针后突破感,可见清亮脑脊液,CT扫描确认导管位于蛛网膜下腔。向头侧置入导管,CT扫描下确定导管尖端位于T8节段水平。行皮下隧道至右侧季肋部,并切长约3cm皮下切口,妥善固定导管及埋入式输入系统。 术后患者安返病房,连接镇痛泵后患者疼痛症状缓解明显,VAS评分0-2分,无不适主诉。 蛛网膜下腔镇痛泵植入术适应症: 1、交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛; 2、范围较大的腰背痛和周围神经疼痛;3、残肢痛、幻肢痛和脊髓损伤后疼痛;4、复杂局部综合征疼痛; 5、带状疱疹后神经痛; 6、局部或全身转移的恶性肿瘤的疼痛。 蛛网膜下腔镇痛泵植入术禁忌症: 1、一般情况较差,存在严重的呼吸循环功能障碍,以及肝脏、肾脏或凝血功能障碍而不能接受手术者; 2、手术部位或者其附近存在感染灶、血管畸形及其他性质难以明确的病变者;3、急性疼痛一般不首选该治疗。 针对慢性顽固性疼痛患者,口服药物剂量较大且疗效欠佳时,蛛网膜下腔镇痛泵可有效降低口服药物剂量,更好的控制疼痛,提高生存质量!
“妙手仁心除病痛,医德医术双高馨”,一面小小的锦旗不仅表达了李先生的感谢,更表达出他解除病痛后的欣喜,困扰他半月来的剧烈“眼眶疼”不仅完全缓解了,而且常年不通气的左侧鼻孔也再次通气了,蝶腭神经节射频热凝术解除了李先生的病痛,现介绍如下: 半月前李先生出现左侧眼角内侧剧烈疼痛,放散至左侧眼眶,逐渐放散至左侧颞部、头顶,甚至放散到后脑,每次发作半小时左右,每天发作10-20次,夜间难以入睡,左侧鼻孔难以通气。俗话说“男儿有泪不轻弹”,但是这种剧烈难忍的疼痛,打垮了一个七尺男儿。他辗转于盘锦大大小小的医院,都没有给出明确的诊断,而且疼痛症状越来越重,发作越来越频繁,每天几乎没有睡眠,经好大夫网站推荐以及朋友推荐,他来到了盛京医院疼痛科,姚主任当即根据其临床症状将李先生的疼痛诊断为“蝶腭神经痛”,也就是“丛集性头痛”,由于李先生疼痛症状较重,入院后即为其安装了静脉镇痛泵持续镇痛,并复合加巴喷汀抑制神经异常放电。完善检查后,为其完成了蝶腭神经节射频热凝术,CT引导下射频治疗套管针准确到达翼腭窝,通过射频治疗电极针逐渐加热至70℃。 翼腭窝解剖:术后李先生眼眶疼痛症状明显缓解,并停用静脉镇痛泵,原疼痛部位麻木感,原本不通气的左侧鼻孔也通气了,剧烈难忍的疼痛症状再也没有出现,久违的笑容再次浮现在李先生的脸上 -- 蝶腭神经痛(sphenopalatine neuralgia, SPN)又被称为丛集性头痛(cluster headache, CH)、睫状神经痛、Sluder 综合征,在1908 年被Sluder 首次发现。丛集性头痛一般局限于眶、颞、额的单侧,发作时疼痛剧烈,具有丛集性的特点,并伴有自主神经同侧症状,是一种原发性头疼。蝶腭神经痛发病率约为0.4‰~0.8‰,男性多于女性,男女比例为6:1,无家族性、种族性和季节性。 蝶腭神经痛约一半的患者,每日发作1 次,1/3 病人每日2 次,其余病人发作次数更多;每次头痛发作的持续时间为10 min 至3 h,平均45 ~ 60 min,极少超过2 h,有1/2 ~ 3/4 的病人头痛是在夜间睡眠中发生,特别是在入睡后90 min 的REM 睡眠期( 快速眼球运动期) 发生。李先生疼痛症状完全符合蝶腭神经痛的诊断,但丛集性发作还没有体现出来,早期诊断早期治疗是缓解神经性疼痛的关键,在发作的急性期进行针对性治疗,减少复发的风险。 我科开展射频热凝术已经有10多年时间了,但针对蝶腭神经节的射频热凝术却是第一例,由于解剖及疾病相关因素,国内针对蝶腭神经痛的射频热凝术的应用也比较罕见,神经内科多于丛集期采用镇痛药物保守治疗缓解疼痛,缓解期营养神经治疗,针对蝶腭神经节的微创手术也多以脉冲射频为主(加热温度≤42℃),我科首次成功开展蝶腭神经射频热凝术,为李先生缓解了急性剧烈发作性疼痛,提高患者生活质量。 神经性疼痛不用怕,盛京医院疼痛科帮你战胜它,还你一个无痛的明天!
历史演变星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB)是一种疼痛门诊常用的微创治疗方法,是将局部麻醉药注射在含有星状神经节的疏松结缔组织内,以达到颈交感干、颈交感神经节与节前、节后神经及其支配范围的可逆性阻滞。该方法最初是被偶然发现的,1883年Liverpool和Alexander在结扎椎动脉治疗癌症时,误伤了交感神经,却得到了意外的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术方法切断颈部交感神经进行治疗,1920年开始推广经皮的微创星状神经节阻滞疗法。治疗范围目前SGB是临床应用广泛的治疗方法,不仅用于治疗其支配区域的头、颈、胸和上肢的疼痛性疾病,而且也用于心脑血管、植物神经系统疾病的治疗,其治疗范围遍及全身。解剖定位颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方、颈椎横突的前方,一般每侧有三个交感神经节分别称为颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节。颈下神经节也称为星状神经节或颈胸神经节,其形状不规则,大于颈中神经节,位于C7横突基底部和第一肋骨颈之间的前方、椎动脉的后方、斜角肌群的内侧,肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2 cm,宽约1 cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方,被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。另外,星状神经节也发出灰交通支、连接第七、第八颈神经和第一胸神经,还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛,并随该动脉到达腋动脉的第一段。该节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛,沿椎动脉上行。进入颅腔,围绕椎动脉及基底动脉,直到大脑后动脉,在此和起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方,气管的前方下降,加入心丛而参与心脏的活动。 作用的原理星状神经节阻滞的作用涉及自主神经系统、内分泌系统和免疫系统,对上述系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性,使许多自主神经失调性疾病得以纠正。通过阻滞星状神经节,解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态,使头、颈、上肢、心脏等血管扩张,明显改善心、脑血流量,增强机体的抗病功能及抗炎作用,调节内分泌系统,稳定全身自主神经系统。治疗效果(一)抑制疼痛当患者出现疼痛症状时,交感神经兴奋可以引起初级感觉神经元的敏感和兴奋,血浆中反映交感神经活性的去甲肾上腺素(NE)含量上升。交感神经节阻滞后其节前和节后纤维的功能受到抑制,可阻断脊髓反射通路,减少脊髓内P物质和血浆儿茶酚胺的释放[3],降低交感神经兴奋性,使其分布区内血管收缩、腺体分泌、肌紧张受抑制,改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常,并能通过增加局部血液循环,带走引起疼痛的炎症介质,从而阻断“疼痛-交感运动神经兴奋-局部缺血缺氧-疼痛”这一恶性循环。(二)对心、脑血管的作用 心脏的重要神经支配主要来自星状神经节,但这种神经支配存在着不对称,左右侧星状神经节阻滞对窦房结,心脏传导及心肌不应期的影响不同,甚至表现出相反的效应,右侧星状神经节发出的节前纤维对心脏的交感神经支配占优势地位。右侧交感神经节阻滞对心率的影响较左侧明显,但是单侧阻滞对心血管调节作用还存在分歧,Kim等发现对于有头颈疼痛的患者进行左侧星状神经节阻滞后会增加心脏迷走神经的张力,而右侧阻滞则不会。星状神经节阻滞可扩张血管,增加血流动力学稳定性。早期的实验就证明,阻滞星状神经节可以产生与静注前列腺素E(PGE1)相似的扩血管、增加血流的作用。星状神经节阻滞可调节脑血管运动神经的功能、解除血管痉孪,增加脑血流速度改善神经功能,明显增加脑部血流量[5]。所以,星状神经节阻滞对脑血管意外等脑部疾病有较好的治疗效果。(三)对内分泌系统和应激反应的作用当机体受到缺血等刺激时能够产生应激反应,应激通过大脑皮质、大脑的边缘系统刺激下丘脑自主神经,通过交感神经系统的兴奋传导可导致机体发生一系列的病理过程。星状神经节阻滞使下丘脑的血流量增加,能起到维持垂体激素平衡的作用,与交感神经引起的反应相对应。星状神经节阻滞通过影响下丘脑的内分泌系统而调节不同应激激素,可减轻的垂体-肾上腺皮质引起的不良应激反应。星状神经节阻滞的临床应用(一)阻滞方法 星状神经节阻滞有多种入路,临床上主要有前侧入路法、高位侧入法及辅助引导穿刺法等,其中前侧入路法最为常用。阻滞成功的标志为注射侧出现霍纳综合征,表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗。 1. 前侧入路法(1)气管旁入路法:患者仰卧,肩下垫枕。常规皮肤消毒,术者位于左侧,先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在气管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于C6横突)处用6.5号针头与皮肤垂直进针,一般的患者用食指尖可触及C7横突,引导进针,约穿刺2~3 cm,可触及骨质,表明针尖已经到达C7横突的前外侧,退针少许,回吸无血、气体、脑脊液即可注药。应注意穿刺星状神经节时并无异感,故不需寻找异感。早期应用此法较多,但因C7横突不易触及,且靠近胸膜顶,气胸发生概率较大,易损伤椎动脉,目前已较少使用。 (2)改良气管旁入路法:患者取仰卧位,头部垫一薄枕,于患侧胸锁关节上两横(食、中)指处,放置术者食指(行左侧阻滞时)或中指(行右侧阻滞时),距离左食指或左中指约1 cm处放置左中指或左食指(食、中指指尖处于同一水平面),将胸锁乳突肌及其深面的颈动静脉鞘推向外侧与气管分开,右手持6.5号针头、于两指中间(相当于C6横突水平)垂直刺入,当针尾与气管前皮肤表面处同一水平位时(约相当于进针1.5~2.5 cm),无需触及角质,回抽无血、气体、脑脊液即可注药。近年有人提出,在C6和C7部位穿刺对星状神经节的阻滞效果相似,而前者发生并发症明显少于后者。2. 高位侧入穿刺法患者仰卧,头转向对侧,皮肤常规消毒。术者位于左侧,穿刺点为胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交界处,相当于环状软骨或C6横突水平处。穿刺针头与皮肤垂直进针,使针头触及C6横突,然后将针退出少许,针尾再向头端呈45°倾斜,针尖在C6横突前侧通过,超向C7横突的方向前进约1 cm,回吸无血、脑脊液即可注药。 3. 辅助引导穿刺法星状神经节位于椎动脉三角内,处于C7横突基部和第1肋骨颈之间前方,周围毗邻许多重要结构如气管、颈动脉、颈静脉、椎动脉、喉返神经、胸膜腔等毗邻脏器。传统的盲探式穿刺定位困难,准确性低,易损伤颈部血管和神经,因此操作具有一定的风险。 目前利用超声进行星状神经节阻滞越来越多,超声具有携带方便、操作简单易行、无放射损伤等优点,而且相对于传统的盲探式侵袭性操作,具有正确选择穿刺点、缩短穿刺时间、精确控制进针深度、提高穿刺成功率、避免盲穿损伤临近重要器官,特别是对于肥胖、颈短、小儿、水肿、低血压以及畸形等较难穿刺的患者具有盲探式穿刺所无法比拟的优越性。应用超声进行神经节阻滞既能提高成功率又可减少并发症,有较好的应用前景。适应症1. 全身性疾病:植物神经功能紊乱、原发性高血压/低血压、甲状腺功能亢进/低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合征、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。2. 头部疾患:脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。3. 面部疾患:周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合征、下颌关节综合征。4. 眼部疾患:视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。5. 耳鼻喉科疾病:慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。6. 口腔疾患:拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。7. 颈肩及上肢疾患:上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合征、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、胸廓出口综合征、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合征)网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭。8. 循环系统疾病:心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。9. 呼吸系统疾病:慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。9. 呼吸系统疾病:慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。11. 妇产科疾病:月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合征、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。12. 泌尿科疾患:神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。13. 腰及下肢疾患:腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。 如何关注①复制“疼痛科郑拥军”,在“添加朋友”中粘贴搜索号码关注。②点击微信右上角的“+”,会出现“添加朋友”,进入“查找公众号”,输入公众号的名字,即可找到。
2016年的第一场大雪来了!!刚刚出门的小伙伴们都兴奋的要上天啊,个个都自带人工滑雪轮,话说气候一寒冷,走路就费劲,简单10招轻松保护膝关节。 一、注意保暖 膝关节遇到寒冷,血管收缩,血液循环变差,往往使疼痛加重,因此天气寒冷时应注意保暖,必要时戴上护膝,防止膝关节受凉。 白天可以加厚衣裤,局部可以带松紧适宜的护膝,晚上可以用棉花和棉布做一截厚长裤筒,穿在膝关节处,以舒适为度,两头用棉布带轻轻系紧,不松动就可以了。 二、拨揉伏兔穴 伏兔穴属足阳明胃经,功擅祛风除湿、通经活络、散寒止痛。主治腰疼膝冷,下肢麻痹。膝盖冷痛时可以用大拇指拨揉伏兔穴,使局部酸胀感明显,有发热下行最佳。还可施以艾灸加强疗效。(伏兔穴在大腿外侧,髂前上棘与髌骨外缘的连线上,髌骨外上缘上6寸处。) 三、不接触冷水 风湿性关节炎患者要随时留意气象预报,在寒潮袭来或者天气变化的时侯加强防寒保暖,并尽可能不接触冷水。专家特别提醒一些爱美的女士,在寒凉的天气不要穿裙子,某些风湿性膝关节炎,其实也是一种冻出来的“裙装病”,当气温低于16℃,就要及时加衣,甚至要穿护膝套,保护膝关节。 四、合理膳食 多补充维生素E,多吃含烟酸的食物和B族维生素,能扩张末梢血管。多吃坚果、胡萝卜等温热性食物,避免吃生冷的食物、冰品或喝冷饮。适当吃辛辣食物如辣椒、胡椒、芥末等可促进血液循环。坚持按时吃饭,不要偏食、过度减肥,让身体储存些适量的脂肪,可帮助维持体温。 五、热敷膝盖 热敷具有扩张血管、改善局部血液循环、促进局部代谢的作用,也可缓解肌肉痉挛、松弛神经、改善筋腱柔软度。热敷分为干热敷和湿热敷。干热敷是用热水袋热敷,敷于膝盖上,每次20—30分钟,每日1—3次。湿热敷是把毛巾或纱布浸在热水盆内,取出并拧至半干,敷于膝盖上,再盖个棉垫,防止热气流失,每5分钟更换一次,敷20—30分钟,每日可敷1—3次。 六、泡脚 俗话说“热水泡脚,胜吃补药”,热水泡脚有利于骨性关节炎的预防。邹勇根说,在气候寒冷潮湿的季节,外出回家后,最好能用热水泡泡脚,不但可提高机体免疫力,还能预防因环境气候潮湿而诱发的风湿性疾病。泡脚时,热水应浸至踝关节以上,时间在20分钟左右为宜,可促进下肢血液循环。 七、多晒太阳 多晒太阳,让膝盖保暖,不受凉。冬季的阳光照射时间减少,天气好的时候应该多晒太阳,增加体内维生素D的形成,增加体内维持骨骼的钙质的吸收和利用。 八、鞋跟高低都不好 膝关节炎患者应选择舒适的鞋子,高跟鞋和单薄的平底鞋都不适合。因为穿平底鞋行走时,体重会过多地压在脚后跟上,走路时间长了,上传的冲力可能会使人的足跟、踝、膝、髋、腰等部位不适,长时间如此,对关节的不良影响便可导致膝关节炎。所以,建议最好穿松软、鞋底有弹性的鞋,以减轻重力对关节的冲击,减少磨损。女性长时间站立或走路时尽量不穿高跟鞋,以减轻对膝关节的压力及磨损。 九、膝盖擦些橄榄油 还有一些偏方,比如在你膝盖上擦些橄榄油之类的,然后用手搓,可以不用太大力气,但持续的时间一定要足够。等到搓到你的腿发热了,感觉都有点发烫了,再用毛巾包起来保温。这种方法非常适合腿部受凉的人。 十、恰当的运动 运动前一定要做好充分的热身运动,特别是冬天参加户外运动,热身运动一定要充分。在日常生活中,很多运动会对膝盖造成损伤。不要让关节长时间保持同一种姿势,不要盲目地做反复屈伸的运动,尽量避免长时间下蹲、站立、跪坐、爬山及远途跋涉等较剧烈的对关节有损伤的运动,特别是长期打太极拳的人,更容易出现关节炎,最好选择骑车、做体操等关节负重较轻的运动,能更好地保护膝关节。 提醒?:运动时可以戴护膝防寒,但是护膝是有弹力的,长时间戴会影响血液循环,因此运动后要及时摘下,换戴由布和棉花制成的“膝围”来保暖。中老年人外出运动时,要束腰带、带护膝,减少和防止关节受伤,以“适度”为原则,并注意避免久坐、久站使关节过度劳累。
家庭常备药中,最常被用到的可能就是止痛药了,头痛也吃、牙痛也吃、腰痛也要吃……但您知道吗,随便吃止痛药可是很危险的! 疼痛也分好与坏疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛,慢性疼痛,如果经过诊断,明确了病因的,可以偶尔吃一点止痛药。 但急性疼痛就有可能是身体的预警系统,出现急性疼痛时,随便吃止疼片,很有可能会掩盖病情。 还有很多朋友,有个不好的习惯,那就是喜欢自己增加药量。 尤其是年龄大的朋友,药效不够就加量,还不够,那就天天吃,这种坏习惯很有可能会加重病情的发展,有些心脏功能不好的朋友,还可能出现一些意外,甚至是猝死。 长期过量的使用止痛药,还可能会出现心脑血管、消化系统、肝肾功能的损伤,也可能会抑制骨髓的造血功能,甚至导致凝血功能的障碍。