感染是肝移植术后早期的严重并发症。病人的长期存活受抗排斥药物副作用、代谢并发症、原发病复发以及远期胆道并发症等的影响,而一年存活率则主要与原发病种类及其严重程度、感染与排斥和供体质量有密切关系。在肝移植病人中,约有30%-80%病人会经历不同的感染,其中细菌感染最为常见。 细菌感染发生的危险因素有: 1、术前因素:营养不良、曾经感染、并使用抗菌素、导管(人工肝支持)、年龄、原发病、供体以及是否有脑病; 2、术中及术后因素:手术时间与出血量、器官低灌注、消化道开放;手术并发症、在ICU时间及机械通气时间、导管留置;预防性应用抗生素、免疫抑制剂、排斥反应及肾功能受损等。 肝移植后细菌感染的机制是: 1、 皮肤粘膜屏障受损:手术时间→腹腔污染;肠道淤血→菌群易位,导管留置等; 2、 粒细胞/巨噬细胞质、量异常:出血输血→未输注白细胞导致白细胞下降;术中分次应用抗菌素; 3、 细胞免疫抑制、细菌耐药:免疫抑制剂、使用抗菌素。 肝移植后细菌感染的特点是: 1、 热型不典型、病灶不表现; 2、 机会感染、混合感染、二重感染多见,细菌耐药、表现复杂、治疗困难; 3、 巨细胞病毒、霉菌感染增加;膈上杆菌感染比例上升,膈下球菌感染比例上升。 主要的细菌感染包括: 1、腹腔感染:术前腹水、低蛋白,手术时间长,术后腹水、引流管不通畅及逆行感染;胆瘘:腹膜炎;胆管狭窄:胆管炎;肝损伤:肝脓肿;菌群移位;T管留置。 2、肺部感染:常见,较严重,常与气管插管和使用呼吸机有关。无力排痰和误吸也是常见原因。 3、菌血症:各种细菌感染病人中,约有1/4-1/3发生菌血症,可表现为高热、寒战、白细胞升高等。菌血症可以由腹腔感染、留置导管等多种原因引发。 其中难治并且常见的阳性菌感染多为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和肠球菌,特别是耐万古霉素的肠球菌感染。而阴性菌感染更为常见,包括产超广谱β-内酰胺酶的细菌如大肺、肺炎克雷白菌;产AmpC酶的阴沟肠杆菌和多重耐药的非发酵菌如绿脓、胞曼不动、嗜麦芽窄食单胞菌等。一旦有感染的表现,最好能通过培养发现病原菌并找到敏感的抗菌素。 术前使用过抗菌素的病人术后易发生耐药菌感染,特别是使用了三代头孢菌素后。对不严重的感染可根据有经验的临床医生判断先进行经验性治疗,同时培养找出致病菌;但对严重感染则应首先使用广谱强力的抗菌素治疗,再做培养找到敏感的抗菌素做降阶梯治疗,以免延误病情。 总之,肝移植术后细菌感染的预防和治疗原则为: 1、 术前严重感染的原则上不手术,积极控制感染,除外潜在感染灶; 2、 预防用药保留二线药,无明确感染早停药,升级时加用抗真菌药; 3、 重视排斥反应的预防,减少激素冲击,冲击时预防用药,严重感染时应早停激素; 4、 严格隔离和无菌操作,重视排痰、引流和清除病灶等简单而有效的治疗手段; 5、 应用丙球、大蒜素等药物辅助抗感染治疗,重视肺部感染时的纤维支气管镜的应用; 6、 肾脏替代治疗病人应考虑抗菌素通透性:万古、克林、红氯、SMZ、抗真菌药; 7、 经验用药应考虑常见感染菌群,同时应考虑抗生素的覆盖性和耐药性,重视真菌感染,正确经验治疗; 8、 重视取材培养,依照药敏及时调整用药。 本文系吕国悦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率仅次于胃癌及食管癌,我国每年死于肝癌的患者约十一万,占全世界肝癌死亡人数的45%。如果不予治疗,生存期仅0.7-8个月。然而“小肝癌”根治性切除后5年生存率可达70%。这使得肝癌的早期发现和治疗变得格外重要。 1. 肝癌的发生 目前认为,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染是肝癌发生的最主要因素,其他如酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。 肝癌早期常无特异性症状,中晚期肝癌则可出现肝区疼痛、腹胀、消瘦,进行性肝大或上腹部包块等,部分患者出现黄疸、上消化道出血,肝癌破裂后出现急腹症等症状。肝癌一旦出现症状,多已经处于中晚期,治疗效果极差。 2. 如何早期发现肝癌 肝癌早期诊断的主要途径是进行肝癌的普查,其中最重要的是确定高危人群。由于肝癌患者多数为病毒性肝炎患者,发生肝癌时多数合并有肝硬化,因此对于病毒性肝炎患者尤其是合并肝硬化者每3-6个月进行甲胎蛋白AFP及腹部彩超检查,以发现早期肝癌。 如果具有肝硬化及肝炎感染的背景,彩超发现可疑肝癌需进行增强CT或核磁检查,如具有肝癌的典型影像学特点且肿瘤>2cm即可确诊,如肿瘤
请记住,漏服药物是很严重的一件事情,尤其是移植后早期,即使漏服一次药物也可能导致严重的排斥反应,如果发生漏服,您可按照下面方法处理: 漏服药物的时间距离下次服药时间在4小时之内应立即补服治疗剂。 如时间在4-6小时之间,可尽早先服药物全量,然后在下次给药时间再给半量,绝对不能在下次给药擅自增加剂量。 如相差时间大于6小时,应尽早补服,然后将下次服药时间适当退后,两次服药间隔时间不能少于8小时 如果您多服了免疫抑制剂,服用药物的时间距下次服药间隔小于6小时,可暂停一次服药。 呕吐和腹泻都会对免疫抑制剂药物的血药浓度造成明显影响,一旦发生呕吐和腹泻,要严格遵守免疫抑制剂的增量守则: 如果服用免疫抑制剂后出现呕吐:服药0-10分钟内呕吐,加服全量免疫抑制药。 服药10-30分钟内呕吐,加服1/2免疫抑制药。 服药30-60分钟内呕吐,加服1/4免疫抑制药。 服药60分钟后呕吐,无需追加剂量。 如果服用免疫抑制剂后出现腹泻水样便每日5-6次,需追加1/2剂量。 水样便,每日3次以上,需追加1/4剂量。 糊状软便,无需追加免疫抑制剂。 避免漏服或错服药物的小窍门:1、每周初将该周服用的药物分装于干净的塑料储药盒中。 2、利用不同颜色标记的容器分装药物。 3、利用小药盒装入每天的药物,随身携带,按时服用。 4、用黏贴纸制作标记,利用标记来提醒自己服药的剂量和频率。 5、用手机或闹钟定时来提醒按时服药。 6、在装药时,将药盒置于毛巾上面防止药物滚到地上。
肝炎被称为“沉默杀手”,病毒性肝炎一直是全球性重要公共卫生和社会问题之一。世界卫生组织2015年统计数据表明,全球约有3.5亿慢性乙肝病毒携带者,其中我国约占1亿人。中华医学会肝病学分会和感染病学分会发布的数据表明,我国丙型肝炎病毒感染者呈明显上升态势,数量已达4000万。更可怕的是,中国肝炎防治基金会表示,每100名5岁以下儿童中,就有1人为肝炎病毒携带者。 肝炎是一种相对隐匿的疾病 肝脏的耐受力较强,发病初期几乎没有症状,患者也很少会感到疼痛。即便肝病非常严重,也可能没有任何症状。当患者出现明显症状、生活受到影响时,病情往往已到晚期。此外,许多患者对肝炎存在误解,不少人未能坚持接受正规、系统的治疗,结果造成严重后果。目前,全球80%的肝癌是由乙型肝炎导致的,若不加以适当治疗和监测,每4个慢性乙肝患者中就有1人死于肝癌或肝病。 哪些行为最伤肝 肝炎之所以是“沉默杀手”,除症状隐匿外,还与民众对护肝知识不了解、经常不经意间伤肝有关。调查发现,近九成人有伤肝行为,最常见的是“常常悲观或抑郁,或经常发怒”;“过度劳累或经常熬夜”是第二大行为。 具体来讲,首先,现代社会竞争压力大、工作紧张,人们容易悲观、愤怒、焦虑、抑郁,这些负面情绪会伤肝,导致肝功能失调。中医认为,抑郁的人常肝气郁结,易怒者则会肝气横逆、肝阳上亢,这两类不良情绪都会伤肝。国外研究发现,易怒的人患肝病的可能性比一般人高8倍。 其次,晚上11时以后是肝脏排毒、自我修复的关键时期,过度熬夜会让肝脏疲惫不堪,而平时过度劳累会降低免疫力,两者相加对肝脏的损害很大。乙肝病毒侵入人体后,不会直接引起肝细胞损害,只是在肝细胞内吸收营养,同时复制、繁殖。复制病毒的“零部件”,如表面抗原等释放在肝细胞膜上,会引起免疫反应,造成肝细胞损伤、坏死。 最后,饮食不节制和过度饮酒对肝脏的损害很大。人体90%-95%的解毒工作都由肝脏负责,长期过量饮酒会让肝脏不堪重负,久而久之形成酒精肝,甚至演变成酒精性肝炎、酒精性肝硬化等。研究表明,34%的肝硬化死亡患者和25%的肝癌患者,均与大量饮酒有关。暴饮暴食以及摄入过多高脂肪、高热量食物,过多的脂肪会将肝细胞围起来,细胞无法正常从血液中获得营养,进而因缺血导致脂肪性肝炎。 各类肝炎怎么防 病毒性肝炎分为5种,其中4种相对常见,预防各有侧重。 甲型肝炎 主要经粪——口途径传播,比如进食受病毒沾染而未经煮熟的贝壳类食物。建议注意饮食卫生,避免饮用来源不明的水,不进食未彻底煮熟的食物,特别是贝壳类海产品。 乙型肝炎 通过血液、母婴和性接触三种途径传播。新生儿接种乙肝疫苗是预防乙肝的关键,这一举措让我国乙肝新发病例大大下降。另外要避免不必要的注射、输血。乙肝病毒携带者要定期复查乙肝病毒标志物及肝功能,必要时可服用药物增强机体抵抗力和肝脏营养,忌盲目用药;在专科医生指导下用药,进行抗乙肝病毒治疗。 丙型肝炎 如今,丙肝越来越被大家重视,其传播途径和危害均与乙肝相似。文身、使用公共剃须刀均是高危行为。建议大家不要共用剃须刀及牙具等,理发、穿刺和文身等用具应严格消毒。阳性孕妇避免羊膜腔穿刺,尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,减少新生儿暴露于母血的机会。 戊型肝炎 预防措施与甲肝相同,如保护水源、加强食品管理,改善卫生设施等。 护肝四部曲 肝脏默默地担负着人体的解毒、代谢等工作,我们应好好爱护肝脏,远离肝炎。 第一,定期常规体检,尤其要检查肝功能,可以尽快发现问题。40岁以上的男性、曾感染病毒性肝炎者、长期服药、有肝癌家族史的人,一定要每年查肝功能。千万不要等表现出黄疸、肝腹水、消化道出血等症状再检查,那时病情就已经很严重了。此外,病毒性肝炎患者应每3个月进行一次肝功能和甲胎蛋白检查,6个月做一次影像学检查(如B超、CT);3-6个月做一次病毒定量检查,防止肝炎在不知不觉中发展为肝硬化,甚至肝癌。 第二,保证充足的睡眠,不要熬夜。成年人正常睡眠时间应为6-8个小时,静卧可增加肝脏40%的血流量,使肝脏得到更多血液、氧气、营养的供给,有利于肝细胞的修复和再生。 第三,注重饮食均衡,少吃高油、高糖食物,控制脂肪摄入。肝炎患者要保持摄入一定量的蛋白质,豆浆、鱼汤等都是不错的选择。但炎症急性发作期,不宜过多摄入蛋白质,以免加重肝脏负担。维生素有助增强肝脏修复、解毒的功能,绿色蔬菜、水果、谷物、豆类、猪肝、鱼、乳制品等都可选择,其中含有人体必需的钙、磷、镁、锌等矿物质。 第四,学会调整心情,让自己处于心平气和、乐观开朗的状态,好情绪能使气血调和、血液循环改善,加快肝脏的新陈代谢。
肝移植术后容易出现的肾功能不全,临床常分为急性肾功能不全(ARF,术后7天内)和慢性肾功能不全(CRF,>3月)两类。研究表明,肝移植后早期急性肾功能不全的发生率为17%-94%,肝移植术后慢性肾功能不全在1年的发生率为4%-27.5%,10年发生率为30%-50%。 慢性肾功能不全影响因素有:肝移植术前患者存在的基础疾病(与肝病相关的合并症如肝肾综合征、术前患者存在的高血压、糖尿病等)以及肝移植术后钙调磷酸酶抑制剂(CNI)的长期使用所造成的持续肾功能损害等。 对慢性肾功能不全的防治策略: 1、对于在术前因肝肾综合征等因素导致GFR(肾小球过滤率)下降的患者,术中给予生物制剂(如巴利昔单抗或达利珠单抗)诱导,尽量推迟CNI的使用时间; 2、对于术前存在高血压和糖尿病的患者应积极控制血压和血糖,以避免术后因高血压或高血糖对肾功能造成进一步的损害;对于术后存在高血压和高血糖患者,应该积极控制血压和血糖; 3、对于术后怀疑药物性肾功能损伤的患者,应行肾脏活组织检查以进一步明确诊断,并及时将CNI转化成无肾毒性免疫抑制剂(如西罗莫司或吗替麦考酚酸),或联合用药以减少CNI的用量; 4、对肝移植术后CRF长期不能缓解的患者,肾移植仍是患者首选的治疗方式。 因此,肝移植术后例行检查时重视观察肌酐的变化,一旦出现超出正常值范围并继续攀爬式上升,应尽早查找原因,早期诊断、积极预防及治疗。
什么是高尿酸血症? 肝移植术后高尿酸血症发病率高达14%-50%,该病不仅可使尿酸钠结晶沉积在关节软骨、骨膜和周围组织中导致痛风,还会增加心血管疾病、肾脏疾病、慢性移植物失功及移植后高血压的风险。 哪些原因会导致血尿酸增高? 1利尿药物 袢利尿剂及噻嗪类利尿剂通过引起相对的低血容量干扰尿酸的清除和肾小管重吸收尿酸增加导致血尿酸增高。 2环孢素(CsA) CsA是移植后高尿酸血症最常见的危险因素,其机制为增加肾小管重吸收尿酸及GFR降低。 3糖皮质激素 糖皮质激素会导致高尿酸血症、高脂血症、水钠潴留、胰岛素抵抗等诸多并发症,但其在肝移植术后早期抗排斥反应中的地位仍然不可替代,尤其对于需终生服用糖皮质激素的自身免疫性肝病患者更需警惕这些并发症的出现。 4他克莫司(Tac) 他克莫司和环孢素同属于CNIs类免疫抑制剂,都可以导致高尿酸血症,在肝移植患者中其发病率没有显著差异,且血尿酸水平与肌酐水平相关,但在尿酸水平相同的情况下应用他克莫司的患者肌酐水平会更高。 5其他药物 现有数据表明霉酚酸酯(MMF)及西罗莫司(mTOR)对血尿酸水平没有显著影响。 高尿酸血症的临床表现及诊断~ 临床表现 发病早期可无明显临床症状,病情进展可发展为痛风,以痛风性关节炎为主要表现,可急性发作。 诊断 正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空度血尿酸水平男性>7mg/dl,女性>6mg/dl可以诊断为高尿酸血症。 治疗时机? 01无症状高尿酸血症 合并心血管危险因素或心血管疾病(高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心衰、肾功能不全等): 血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗; 无心血管危险因素或心血管疾病: 血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗; 02痛风 积极控制急性痛风性关节炎,并在间歇期给与药物预防复发。 综合干预措施 1饮食:尽量少或者避免食用肉类(尤其是牛羊肉)、海产品及酒精等会增加痛风发病风险的食物,积极控制肥胖、高血压和高脂血症等增加高尿酸血症和痛风发病率的的因素。推荐多摄入水果、蔬菜和低脂奶制品,少摄入碳水化合物、脂肪和果糖。 2药物:将CNIs转换为mTOR或者MMF与激素方案能够改善肾功能并降低尿酸水平,但完全停用CNIs可能会增加排斥反应发生率,因此采取最低有效剂量的CNIs联合其他免疫抑制药物是骄傲为安全的选择。治疗高血压病时有限选择ARB类既可以降血压又可以降尿酸的药物,尽量减少袢利尿剂和噻嗪率利尿剂的应用。 3使用药物降低尿酸水平:是否要采取降低尿酸水平的治疗目前仍有争议。苯并呋喃类药物如苯碘达隆和苯溴马隆可通过增加尿酸排泄降低尿酸水平,在肾功能受损时仍可发挥作用。非布司他同样具有良好的降尿酸作用,但此类药物均存在一定肝功能损害的风险,故用药期间需严格检测肝功能变化。 治疗目标 治疗目标值:血尿酸<6mg/dl。 本文系吕国悦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
移植术后新发糖尿病(NODAT)是肝移植术后常见的并发症,对移植物存活和受者生存均存在不良影响。目前对于移植术后新发糖尿病的治疗主要参照2型糖尿病的治疗指南进行。 定义 NODAT是指移植前无糖尿病的病人于移植后出现持续性高血糖。肝移植术后1年发病率为2.5%——38%,随着越来越多的高龄和肥胖病人接受移植手术,NODAT发病率呈逐年上升趋势。 危险因素 种族、肥胖、年龄、糖尿病家族史、移植前糖耐量减低、常染色体显性遗传多囊肾、遗传因素、CMV和HCV感染、免疫抑制剂的使用和移植后的体重增加等都是发生NODDAT的危险因素。 诊断 对于术前不存在糖尿病的病人,在器官移植术后出现糖尿病症状者,随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/L,可以诊断NODAT;对于无糖尿病症状者,需改日重复检查。 空腹血糖介于6.1-6.9mmol/L定义为空腹血糖受损。 餐后或OGTT2小时血糖介于7.8-11.1mmol/L定义为糖耐量异常。 空腹血糖受损和糖耐量异常都是进展为临床糖尿病的预测因素,也是出现大血管和微血管病变的危险因素。 糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%也可做作为糖尿病诊断标准之一。 治疗 一旦确诊为NODAT、空腹血糖受损或糖耐量异常,则控制饮食、减轻体重、增加运动量为基本措施; 同时应重新评估免疫抑制方案: ①减少Tac、CsA或糖皮质激素剂量; ②停用Tac、CsA或糖皮质激素剂量; ③应用CsA、MMF或Aza替代Tac; ④应用MMF或Aza替代CsA。 口服降糖药物或胰岛素严格控制血糖; 治疗目标是预防高血糖引起的症状和糖尿病的血管并发症。 预后 因NODAT病人患心血管疾病风险增高,故应积极控制高血压、高血脂、高尿酸血症,服用阿司匹林可一定程度上起到心血管疾病的初级预防作用。 同时NODAT能增加HCV感染病人移植后纤维化的风险,如供者年龄大于 55岁会进一步增加肝纤维化的发生率。 故NODAT应引起每位移植患者的重视,一定要“管住嘴、迈开腿”,在医生的指导下坚持治疗!