郑欢伟医生的科普号

https://mp.weixin.qq.com/s/AToNE5k7yk8zHZl-ZiI7Qw 原创肝胆胰MDT肝胆胰MDT2月20日各位同道、各位朋友，大家好！我是来自石家庄市第五医院的郑欢伟医生，我是一名搞传染病和搞肝病的内科医生，很荣幸今天有机会和大家探讨一下HBV相关的HCC患者的管理问题。中国的HCC患者有一些特点：第一个特点，80%以上的HCC的患者都是因为HBV感染造成的，因为慢性HBV感染造成的慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化，然后在肝硬化的基础上又进展到HCC阶段。第二个特点，有数据表明HBV相关的这些HCC病人90%以上的患者都有肝硬化的背景，当然肝硬化我们分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化的病人如果没有积极的进行病因的治疗，或者是这个病人出现其他原因造成的肝功能损伤疾病可以进一步进展，可以进展为失代偿期肝硬化，到了失代偿期肝硬化，这个病人就容易出现消化道出血、肝性脑病、腹水，以及在腹水基础上又出现的自发性细菌性腹膜炎，或者是肝肾综合症等一系列的改变，而这些并发症就会对患者的生命直接造成影响，而最终影响患者总体的生存期和患者的生活质量。因此，我们所接诊的这些HCC的病人，应该说十有八九都有肝硬化的背景，对于这些病人的管理，首先要关注这个病人的HBV的状态，特别是目前肝脏功能的状态，如果说这个病人已经进入到了肝硬化的失代偿期阶段，预防和治疗这些相关的并发症比单纯的肿瘤局部治疗要重要得多，因为只有积极的预防和控制刚才我们提到的出血、腹水、肝性脑病这些严重危害患者生命的并发症，患者才有机会对于肿瘤的局部采取治疗措施。对于HBV相关的HCC的治疗，第一条大家一定要记住，要尽早的开始抗病毒治疗。我们国家2019年《慢乙肝指南》里提到，只要这个病人是一个HCC的病人或者HBV相关的HCC病人，不管这个病人的HBVDNA是一个什么样的状态，只要是表面抗原阳性，就应该进行抗病毒治疗，选择的药物可以是恩替卡韦、替诺福韦、TAF，这三个药物都可以。在这三个抗病毒药物的选择上没有明显的倾向性，但是在一些相关的指南里推荐，对于年龄超过60岁，有肾脏的风险或者肾功能不全，应该首先考虑恩替卡韦，如果说这个病人比较年轻、肾脏功能比较好、没有肾脏风险，可以把TDF和TAF作为首选，这是抗病毒治疗。对于一个失代偿期肝硬化的病人，首先要预防它的并发症的出现，比如说要饮食管理和肠道管理，减少因为肠道感染和细菌性胃炎造成的腹腔感染和腹水发生的风险，积极的清理肠道、管理肠道可以减少肝性脑病的发生。另外，这个病人要注意饮食，不要吃生、冷、硬的食物，减少消化道出血的风险。在积极的抗病毒治疗、抗纤维化治疗、并发症的预防和控制如果处理得比较好的话，一个失代偿期肝硬化的病人有可能重新的会恢复到代偿期肝硬化，而我们国家把重新恢复到代偿期肝硬化的这种状态叫再代偿。我们讲到HCC的治疗，如果说这个病人已经有肝硬化出现，在这个基础上出现的HCC的病人，可能我们关注的比较多的就是这个病人如何进行系统治疗。目前我们指南里推荐的疗效比较明确的系统治疗里边，一个是分子靶向治疗，一个是免疫免疫抑制剂的治疗，分子靶向的治疗以索拉非尼和仑伐替尼为主，这样的患者的选择，对于肝功能的代偿状态是有要求的，如何对一个肝硬化病人的肝功能进行评价呢？一个很好的评价体系就是Child评分，Child评分这个评价体系里边一共有五个指标，这里我就不详细说了，这五个指标给患者最高可以打15分，我们5—6分这样的病人就是Child A级，7—9分这样的病人是Child B级，11—15分这样的病人是Child C级，一般来讲，到Child C级，通常认为这个病人已经到了失代偿期状态。我们在选择分子靶向药的时候，比如说选择仑伐替尼，要求这个病人Child分级最好是在A级，如果选择索拉非尼的时候，这个病人可以是Child A级，或者是Child B级的话他的Child评分最好是在7分以内，不要超过7分，因为有的研究表明，如果这个病人Child评分大于8分和9分，相对于Child分级7分以内的病人，他总体的生存期就会明显的缩短，同时3—4级的药物相关的肝脏的毒性相对来讲也会增加。对于免疫检测点抑制剂这类药物对于肝功能的要求也比较明确，对于这样的患者Child评分最好也是在7以内，如果说是在Child A级这样的病人使用免疫检测点抑制剂的话，治疗更安全。通常来讲，免疫检测点抑制剂对于肝脏毒性出现的比例并不是很高，通常是在20%—30%左右，出现3—4级的肝脏毒性这种风险只有1%—2%。因为使用免疫检测点抑制剂，这个患者出现了肝衰竭的风险相对来讲还是比较低的。因此只要我们选择比较好的适应症，特别是Child分级在A级或者是Child B级这样的患者，他的评分没有超过7分，这样的病人如果使用纳武单抗或者派姆单抗的话应该说是比较安全的。如果在使用的过程当中这个患者出现了肝脏的损伤或者是相关的肝脏毒性的话，我们要关注这个病人他的肝脏毒性要进行分级，我们通常要把免疫检测点抑制剂对肝脏造成的损伤，或者肝毒性分为四级，一级、二级这样的病人我们认为是一些轻度的损伤，如果说这个病人他的肝脏毒性分为一级的话，通常胆红素不会超过1.5倍的胆红素的正常值，就是17.1×1.5，也就是不超过30。另外，ALT通常来讲不超过正常值的5倍，也就是在200以内。如果说这个病人出现了二级的肝脏毒性，比如说他的ALT、AST超过了正常值的5倍，超过了200左右，通常胆红素又超过了3倍的正常值，就是说超过了51个微摩尔，这样的病人一般我们就认为这个病人出现了二级的肝毒性，这样的病人就应该暂停免疫检测点抑制剂的治疗，尽早的使用激素的治疗，一旦这个病人的肝功能又恢复到了接近正常的水平或者一级肝损伤的水平，同时激素又降到了10个毫克/天这个剂量，这样的病人就可以重启免疫检测点抑制剂的治疗，如果说这个病人出现了三级到四级的肝脏毒性，我们一般认为这个病人就应该终止免疫检测点抑制剂的治疗，如果出现了四级的肝脏毒性，这个病人就建议永久停用。具体的有关免疫检测点抑制剂对肝脏毒性的管理，请大家参照2019年CSCO出版的有关免疫检测点抑制剂相关不良反应指南。

原发性肝癌的治疗中，分子靶向治疗和免疫检查点抑制剂的临床应用越来越引起重视。仑法替尼临床疗效明显优于索拉非尼，在我们治疗的患者中已经逐渐接受，终末期肝癌未来理想的治疗寄希望与仑法替尼和PD-1等免疫抑制剂的联合治疗，目前的疗效来看已经取得了意想不到得好结果。我们观察到的仑法替尼主要不良反应是高血压和血小板等血细胞下降，手足综合征较索拉非尼明显减少。仑法替尼引起高血压的发病机制是：血管内皮细胞和血小板分泌NO和PG减少，血管僵硬，精神紧张，血管密度异常等因素有关。

有关原发性肝癌的治疗，我国“原发性肝癌诊疗规范（2017）”进行了比较全面系统的概况，并且与欧洲和美国参考的BCLC标准更细致，更适合我国肝癌人群。首先是把我国的肝癌分期分为7个期，每期有对应的治疗选择，治疗选择首先看病人的总体情况和体能评分，再看肝功能CTP评分，其次才看肝外转移和血管侵犯情况、肿瘤个数，最后考虑肿瘤大小（直径）。治疗方法的选择最终还要看患者和家属的意愿和经济情况等，因此，看似简单的流程其实非常复杂。我们医院由我牵头的多学科会诊又进行的新的改革，就是患者和家属积极参与，专家组把讨论意见向家属详细介绍，给家属提供不同情况下的诊疗意见和选择，有患者和家属的积极配合，治疗的最终结果才会更理想。手术切除、肝移植、消融治疗属于根治性治疗，肝动脉栓塞化疗等属于微创治疗，分子靶向治疗和系统治疗中，目前仑法替尼临床疗效明显优于索拉非尼，在我们治疗的患者中越来越多的患者已经接受，终末期肝癌未来理想的治疗寄希望与仑法替尼和PD-1等免疫抑制剂的联合治疗，目前的疗效来看已经取得了意想不到得好结果。

今天会诊的四个病人，都是中年男性，年龄分别是53岁，56岁，59岁，63岁，都有乙肝，其中三个病人都是第一次到医院检查发现的，有乙肝从来没有治疗，发病时已经肝硬化腹水或者消化道出血了，才知道有肝病。有肝病家族史，或者长期饮酒，中青年男性应该做肝脏的定期检查。后续请大家关注肝癌预防和治疗的系列文章！我在每周四开设了肝癌门诊，为肝癌患者提供咨询和治疗指导，希望能帮助更多肝病患者！

丙型肝炎是可以完全治愈的，通过抗病毒治疗，清除了体内丙肝病毒，肝脏的炎症和细胞坏死逐步减轻，患者由肝炎发展至肝硬化或肝细胞癌（肝癌）等恶性结局的危险就会大大降低。什么是丙型肝炎的临床治愈呢？在规范的抗病毒治疗后，体内病毒载量降至不可检测水平，并在停药12周后复查丙型肝炎病毒RNA仍为阴性，则患者获得持续病毒学应答，临床上也就认为丙肝被治愈了。不过对于已经进展为肝硬化的丙肝患者，即使体内查不到病毒了，或者已经实现了治愈，虽然丙肝病毒没有了，但是肝脏的纤维化和硬化还存在，其逆转和消失还需要数年时间，甚至有些严重肝硬化的患者是不可逆转的，这样的患者发生肝癌的风险还是很高的，还应该定期复查B超和AFP等，以早期发现肝癌。本文系郑欢伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

丙型肝炎的治疗由于直接抗病毒药物的产生已经跨进完全治愈的新时代，已经在我国正式批准上市的药物也有几种了，我把这些药物简单总结介绍一下（排名不分先后啊），以便患者朋友们了解。一、达拉他韦（daclatasvir）和阿舒瑞韦（asunaprevir）：适用患者为基因1b型的代偿期丙肝患者2017年6月，达拉他韦（daclatasvir）和阿舒瑞韦（asunaprevir）成功在中国获批，成为国内上市的首个DAAs药物联合方案（施贵宝公司生产），达拉他韦是NS5A抑制剂，而阿舒瑞韦是NS3/4A抑制剂，两药联合用于治疗成人基因1b型慢性丙型肝炎（必须是非肝硬化或代偿期肝硬化患者）。推荐的使用剂量为阿舒瑞韦100mg每天两次，达拉他韦60mg每天一次，联合使用24周，在肝硬化和非肝硬化患者的12周完全应答率高达92%以上。达拉他韦和阿舒瑞韦是不同的两个药物，不能单独使用，但是达拉他韦可以和吉利德公司的索磷布韦联用，治疗基因1-6型的慢性丙型肝炎（根据是否肝硬化和不同基因型疗程和方案都不同）。同时达拉他韦还可以和干扰素联用治疗基因4型的慢性丙型肝炎。二、奥比帕利片（ombitasvir）和达塞布韦片（dasabuvir）：适用主基因1型（包括1a和1b）成人慢性丙型肝炎2017年9月，奥比帕利片（ombitasvir）和达塞布韦片（dasabuvir）成功获批（艾伯维公司生产）。奥比帕利片为复方制剂，其组分为：奥比他韦12.5mg，帕立瑞韦75mg和利托那韦50mg。奥比他韦是NS5A抑制剂，帕立瑞韦是NS3/4A抑制剂，利托那韦是肝脏药物代谢酶抑制剂。达塞布韦是NS5B抑制剂。因此奥比帕利片和达塞布韦片的联合使用可以针对三个不同的作用位点（NS3/4A，NS5A，NS5B），俗称3D方案。主要用于治疗基因1型（包括1a和1b）成人慢性丙型肝炎。推荐的口服剂量为奥比帕利片每日一次，每次两片，需与食物同服；达塞布韦片每日两次（早晚各一次），每次一片。SVR率初治和经治分别为99.5%和100%。初治，轻度至中度肝纤维化（F0-F2）慢性丙型肝炎患者，可以将奥比帕利+达塞布韦的给药时间缩短至8周。三、索磷布韦片（Sofosbuvir）：联合利巴韦林适用于任何基因型2017年9月在中国获批的索磷布韦片（吉利德公司）是NS5B抑制剂，一般不单独使用，目前索磷布韦中文说明书中的使用方法仍是联合利巴韦林，联合或不联合干扰素治疗基因1-6型慢性丙型肝炎。推荐剂量为每日一次，每次口服一片，随食物服用。SVR12 率较高，范围为92.2%至95.7%。四、近期将在中国上市的默沙东公司的DAA药物择必达（Zepatier）是两个药物的合剂：艾尔巴韦（Elbasvir）是NS5A抑制剂，格拉瑞韦（Grazoprevir）是NS3/4A抑制剂。两种药物按照艾尔巴韦50 mg / 格拉瑞韦100 mg压成一片，每日一次，一次一片，无需随餐服用。用于治疗基因1、4型HCV感染的成年慢性丙型肝炎患者。 批准上市的药物在各大医院和专科医院都能买到，前提是一定在医生全面评估和指导下应用，同时一定注意肝功能和肾脏功能，同时还要高度关注这些药物和其他药物的相互作用等。虽然药物价格有些小贵，但是生命和健康无价，丙肝可以完全治愈，最大限度阻止肝硬化和肝癌的发生，规范治疗丙肝，最终的受益者是丙肝患者。本文系郑欢伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2016-11-14 20:51 健康时报分享 截肢、失明、尿毒症……几乎没有什么疾病可以像糖尿病一样，本身并不可怕却可以引发许多可怕的并发症。它可以引发100多种并发症，是目前已知的并发症最多的一种疾病！ 做到下面这几条，一生远离糖尿病！1.每天锻炼35分钟 工作忙，多数没时间去健身房锻炼，可以利用零碎的时间在外面活动。除了跑步，打半个小时球、踢四十分钟毽子，都可以得到锻炼的效果。 在芬兰进行的一项研究显示：每周锻炼4个小时，每天锻炼35分钟，患上糖尿病的风险也会显著降低。2.上下班尽量走路 上下班能走路就走路，上下楼梯时，能不坐电梯就不坐电梯。3.每天少坐90分钟 限制久坐行为可能是防止2型糖尿病的有效方式。英国莱切斯特大学研究发现，即使是有运动习惯的人，长时间坐着仍然会损害健康。发现只要每天少坐90分钟，就能为健康带来很大益处。4.在家吃饭 哈佛大学一项研究发现，一周在家吃晚餐5~7次的人，比起一周只在家吃两次晚餐的人，患糖尿病的几率降低15%。 餐馆菜大多油盐含量高，长期摄入油盐较多，高血压、胃癌、心血管等疾病也会慢慢向你逼近，同时还会让你的体型变胖，而肥胖更易诱发糖尿病等慢性疾病。而在家吃饭，油盐可以自己掌控，同时食材新鲜，可以搭配合理，有肉有蛋，有豆有菜，再搭配些杂粮，轻轻松松吃够20种菜品。5.主食控制在250克 一般主食是早餐100克、午餐100克、晚餐50克。有时聚会也可以快乐地吃吃喝喝，但是，两小时后要安排些活动量较大的运动，比如球类比赛等。 另外，每天主食中若能有1/3~1/2的全谷、杂豆和薯类，对预防糖尿病和肠癌都非常有益。6.少吃加工肉制品 吃加工肉制品（如咸肉、熏肉和热狗）每周至少5次的人与每周进食这类食物次数少于或等于1次的人相比，患上糖尿病的可能性增加了43%。 红肉中的胆固醇和加工肉制品中的各种添加剂可能是导致糖尿病的罪魁祸首。7.避免食用浓缩糖类 如糖果、巧克力、甜点等。在我们想吃一点甜的东西时，去选择水果，而不是果汁、甜点，逐渐减少我们饮食中的糖分，慢慢地就会习惯这种不太甜的味道。要记住，人们的生理结构决定了人们需要的食物是从树上摘下来的或者是从土里挖出来的，而不是从高压蒸汽中提炼出来的。8.腰臀比不能大于1 脂肪多分布在腰、腹等部位的肥胖者，这些人要格外当心糖尿病的造访。 腰臀比是预测肥胖的一项指标，比值越小越健康。一般女性比例值在0.85以下，男性0.9以下，都属于健康范围。但当比值大于1时，罹患糖尿病的风险会明显增大。9.不做夜猫子 英国布里斯托大学和卡塔尔的研究专家发现，睡眠不足会增加患肥胖和2型糖尿病的风险。欠上短短30分钟的“睡眠债”，就可能对肥胖和胰岛素抵抗产生显著的影响。10.每年测一次血糖 有体重超标、家族病史和高血压等致病因素的人，应每年验血，咨询医生的意见。即使化验结果正常，也不能掉以轻心。如果已经处于糖尿病前期（即血糖有点高，但又达不到糖尿病的诊断标准），每一至两年就要检测一次血糖水平。

哪些人容易得肝癌，哪些人是肝癌的高危人群呢？1.中老年人：大多数肝癌的高发年龄在四十岁以后，由于肝癌的发生是在致癌因素长时间持续作用后发生的，无论何种损伤肝脏的原因，如果被没有去除，就容易发展为肝硬化和肝癌，加上此阶段人体的免疫功能逐渐衰退、其他急慢性疾病对机体免疫功能的损伤等因素，使得中老年人成为肝癌的高发人群。2.男性：患肝癌的男性病人明显地多于女性。一般情况下，肝癌男女之比为7-10：1，即男性肝癌病人数是女性的7-10倍。3.乙肝和丙肝病人：流行病学统计表明，乙肝流行的地区往往也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人确实比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要多，这种危险性高达10倍之多，如果有病毒活动性复制，这种风险将比没有乙肝的人高100倍。我院肝癌患者中，乙肝或丙肝阳性的患者高达90%，也就是说，绝大多数的肝癌患者是由于乙肝和丙肝导致的，这和我国的乙肝、丙肝高流行是一致的，乙肝病毒和丙肝病毒是人类肝癌发病诸多因素中最主要的因素。4.饮食不洁者：长期进食霉变食物、食含亚硝酸盐食物如腌制食物等，以及食物中微量元素硒的缺乏也是促发肝癌的重要因素之一。5.嗜烟酒者：有酗酒嗜好者，肝硬化的发病率很高，而肝硬化和肝癌的关系又非常深切。如果再加大量吸烟，就会加快、加重肝硬化的形成，促进肝癌的发生。6.各类脂肪肝患者，酒精性脂肪肝，非酒精性脂肪肝等，如果没有及时治疗，可以发展为脂肪性肝炎和肝硬化，如果出现了肝硬化，发生肝癌的机会就显著增加。目前有资料统计，在办公室工作的人群中脂肪肝的发病率高达40-70%，虽然这种病进展较慢，甚至有人不认为是病，但是由于人群基数巨大，未来有可能成为肝硬化和肝癌的首位致病因素。如何预防得肝癌？1.积极治疗乙肝和丙肝。一般来说，肝炎的预后大多数是良好的，患了急性肝炎可以顺利恢复，但有一部分却会由急性演变成慢性，渐渐发展成为肝硬化，最终发展为肝癌。国外有报道，慢性乙肝表面抗原携带者发生肝癌的危险性比非携带者高100-200倍以上。95%以上的原发性肝癌病人是由慢性乙肝表面抗原携带者演变而来的。最大限度的抑制或清除乙肝病毒，就可以显著降低肝癌的发生。目前乙型肝炎治疗效果非常好，肝纤维化和早期肝硬化可以得到逆转，丙型肝炎通过三个月的治疗就可以治愈，及早治疗乙肝和丙肝，就可以大大减少肝癌的发生。2.增强体质，坚持健康的生活方式和饮食习惯。正常情况下人体内的细胞经常发生癌变，可能形成癌细胞，但人体的免疫系统有清除这些细胞的能力，人体不发生癌症。当人体免疫力减弱时，就容易发生癌变。增强体质，增强人体的免疫力，也是防止肝癌发生的重要方面。乙型肝炎病人要有良好的生活习惯，起居有规律，进行适当的身心锻炼，保持乐观的情绪，不吃霉变食物，饮食应清淡，并应富有维生素及蛋白质等，这样可以增强体质，提高机体免疫力，防止肝硬化及肝癌的发生。减少饮酒，有慢性肝病的患者坚决不能饮酒。3.控制体重，预防和治疗脂肪肝。这个不用多说了，大家都清楚。如果是中老年男性，肥胖，长期饮酒，或者有乙肝、丙肝病史，或者有肝病家族史，这些人要注意了。