患者,男性,27岁,因结肠镜发现回盲部多发溃疡住院,两次病理均显示嗜酸性粒细胞浸润。入院后曾给予抗结核治疗20天,无效,去北京就诊,正在随访中。最近复习文献,在Pubmed检索溃疡性结肠炎、炎症性肠病并嗜酸性粒细胞浸润,分别得到20、60篇检索结果,阅读部分全文。体会:炎症性肠病包括溃疡性结肠炎可以合并嗜酸性粒细胞浸润,结合上述病例,应该以克罗恩病治疗为主,其中糖皮质激素的使用最为要紧。希望能再次遇到类似患者时,能给予正确的治疗。
浣溪沙潍坊医学院附院支部季万胜庆“五一口号”发布65周年,赋词两首以志之。一、一人独裁百姓苦,风雨如晦暗九州,四海激荡云水怒。六十五年同风雨,肝胆相照越昆仑,万民团结国富足。二、不是一人能领导,蚂蚁蚍蜉心何小,百万大军惶惶跑。统一战线是瑰宝,百族共建火焰高,和谐齐心谱新谣。
患者,王haicheng,因吞咽梗阻感4个月,于2012年3月住院治疗。曾先后在我院、中国医学科学院肿瘤医院行胃镜及CT检查,确诊为食管癌进展期,气管旁淋巴结转移,适合同步放化疗。患者于7月25日完成放化疗。患者于2012-10-11复查胃镜,见食管原肿瘤发生处管腔直径约1cm,僵硬感明显,通过困难,粘膜变白,未见糜烂、溃疡、及隆起性改变,呈现放疗后典型的纤维化改变。CT示:右肺条索状改变,少量渗出,考虑炎症,气管旁可疑肿大淋巴结。患者于2012-12-20因声音嘶哑再次入院。入院后,胃镜检查示原先食管癌处仍有轻度糜烂,活检示增生性改变,管腔无明显狭窄,胃镜通过顺利,局部病变控制理想。CT显示上纵隔淋巴结显著增大,考虑压迫喉返神经导致声音嘶哑。经与家属及患者沟通,取得知情同意,给予细胞生物学治疗。目前细胞分离培养中,已经完成第1次回输。期待患者有好的结果。
患者徐wenping,住院号 282456,入院日期:2012年09月04日 20时54分 入院情况:患者于7小时前无明显诱因出现黑便2次,呈柏油样,量约500ml,伴心慌、乏力、恶心,伴上腹痛,呈阵发性钝痛,无呕吐、呕血,无腹胀、腹泻、发热,未行治疗。2小时前患者突发晕厥,1分钟后缓解,急来我院急诊科就诊,就诊后出现呕血,为咖啡色液体,量约100ml,急查血常规:HGB 88g/L,考虑“上消化道出血”,立即给予速乐涓1单位静推,泮托拉唑40mg入液静滴,为进一步诊治收住我消化内科。患者自发病以来,未进饮食,睡眠欠佳,大便如上述,小便色黄,量可,体重无明显变化。 诊疗经过:入院后下病重,立即给予泮托拉唑持续泵入、血凝酶静推止血、补液等对症支持治疗,完善相关检查。2012-09-05查血常规:HGB 95g/L。2012-09-06患者未再感心慌、乏力、恶心,无呕血、黑便,考虑活动性出血已停止,病情交前明显好转,遂停病重,停血凝酶粉针,并改泮托拉唑持续泵入为入液静滴bid。2012-09-07为明确出血原因,行电子胃镜检查示:1.胃溃疡 性质? 2.十二指肠球炎。内镜下已取活检。2012-09-09行全腹部MRI示:1.胃幽门区增厚,建议临床进一步除外胃癌, 2.胃幽门周围、腹膜后多枚轻度增大淋巴结,3.双侧髂骨、坐骨、耻骨及下腰椎,弥漫性骨髓病变,4.肝右叶小囊肿,6.盆腔、双侧腹股沟轻度增大淋巴结。患者病理结果今日回示:(胃窦)粘液腺癌。向患者家属交待病情,建议行手术及化疗治疗,患者家属经商议后同意化疗,但拒绝手术。故于2012-09-12行FOLFOX4方案化疗,化疗期间及化疗后患者未出现明显不适。2012-09-17复查血常规:WBC 2.8*10 ^9/L,HGB 92g/L。考虑患者血象较低,给予重组人粒细胞集落刺激因子100ug皮下注射,于2012-09-18在家属强烈要求下出院,已告知患者家属于2012-10-02再次入院行第二次FOLFOX4方案化疗。 出院诊断:1.胃癌并出血 2.十二指肠球炎 3.肝囊肿 4.贫血(轻度)5.高血压病 6.腰椎退行性变
近日,喜见老友管shangshou同志经综合治疗后获得良好疗效,留病历在此,以飨读者。希望肿瘤患者革新除弊,勇敢地在与病魔的斗争中取得最终胜利。以下按时间顺序提供CT资料,经过治疗,原发肺癌和转移性肝癌病灶均消失。2011-03-15肝转移癌2011-03-15原发性肺癌2011-07-31原发性肺癌明显缩小2012-03-11肺原发病灶消失,肝转移癌消失通过本病例活生生的例子,提示即使到了肿瘤晚期仍有长期生存的希望,我们的目标可不止生存这么简单,我们要求的是长期健康的生存。从这么多年的实践来看,医生的观念影响大众的健康观念,我们医生应该坚信、并且倡导肿瘤就是象“高血压”、“慢性支气管炎”、“糖尿病”一样的慢性病,尽管不能根治,但可以长期控制。不要小瞧观念的变化,这是最深刻的变化,也是最直接影响患者预后和生存质量的变化。希望人类及早控制肿瘤。
农民是我国一个特殊的群体,对国家建设和城市居民便捷幸福的生活做出了独特的贡献,有独特的利益需求。农民承担了社会生活中几乎所有最苦最脏最累的工作,负责全国人民的口粮和菜篮子,是共和国这座大厦的根基所在,然而其收益一直偏低,由于受政策自身不完善、政策运行环境等因素影响, 许多权益得不到保障,其医疗保障问题尤为严峻!如何在新型农村合作医疗制度全面普及的形势下妥善解决这一问题,意义重大,刻不容缓。 农民医疗保障问题多不多?每个医务工作者都有心中的答案,这些问题就在我们身边,时时刻刻发生着,现谨举数例:1)寒亭区某患者因发现胃溃疡住院,但病理结果和CT结果回报为胃癌后,患者却坚决要求出院,因为他们无法承担昂贵的医疗费,即使有新农合,患者的命运依然暗淡。迄今为止,农民“因病返贫”的问题仍然未得到有效遏制,也就无法杜绝“小病不看、大病不医”的怪现象。2)患者在诊治过程中处处可以发现行政干预的痕迹,区域条块分割依然严重,部分地方政府不是着力于本区域医疗资源的优化配置、提高医疗质量和服务治疗,而是靠行政手段限制患者就医,这不仅与国家的政策相悖,也变相损害了患者的利益。3)一位菏泽在潍坊打工的农民工在门诊确诊为急性黄疸型肝炎,病情急且重,患者却不得不选择回老家治疗,这路上的风险谁来承担?门诊上经常遇到因异地结算困难而得不到及时治疗的农民工,有的住院病人在结算过程中来回奔波于户籍地和救治医院,这些都严重损害了农民工的切身利益。 必须承认,这些在我们身边发生的事件所反映的区域条块分割、异地结算和大病保障等问题并不是孤立的,带有一定的普遍性,其中的一些问题直指我们目前政策的弊端和政府方面的不当干预不作为有关,农民权益被漠视的事件不断涌现,社会矛盾逐步积累,危及社会稳定。要解决上述问题,笔者认为可以从如下方面着手。 一、必须把“以农民为本”落到实处,这是认识问题,必须到位。三农问题,农民为本,农业发展和农村建设必须以农民受益、农民满意为先决条件。各个县市区的参合农民仅能在非常有限的几所医疗机构看病,外出就诊从住院到最后报销,需要多次在县市区农合办、乡镇农合办以及医院间奔波。要真正做到“以农民为本”,必须转变政府职能,建设服务型政府,各级政府必须畅通渠道、了解民意、化解民怨,新农合机构必须有专人上通下达,并与医疗机构联系,各社区村所街道应安排专人负责结算,最大程度方便患者、解放生产力。必须规范政府行为,坚决杜绝为了部门区域利益,罔顾患者健康权益的行为,使农民能够在本市自由选择医院诊治。政府应该在有效配置市、县区、乡镇医疗资源方面发挥作用,减少综合性医院数量,鼓励专科医院建设,提高医疗技术和服务水平,杜绝重复投资,把有限的资源最有效的利用。 二、大力促进信息化建设。国家、省、市应拨出专项资金支持新农合信息化建设,使新农合保障由区域、次区域向全国性网络过渡,最终目标是让农民在全国范围内实现异地结算。农民工群体中职业病、事故工伤、危急重症多发,并且由于农民工是家中的主要劳动力,其收入常常是一家主要的经济来源,农民工群体“因病致贫、因病返贫”的现象更为突出。因此,信息化建设必须急农民工之所急,地市级新农合机构应因事设岗,专门负责本地市外出农民工的新农合范围内的医疗保障问题,为农民工开辟绿色通道,使出门在外的农民工在异地得到及时诊治。 三、尝试多种制度安排,逐步解决大病重症的保障问题。重大疾病是参合农民“因病致贫、因病返贫”的主要原因,大病重症放弃治疗的现象在农民群体重仍很严重,以现有新型农村合作医疗方式解决这一问题确实存在政策和制度层面的困难。为此,探讨多种方式解决这一问题极为必要。 方案一:农民重大疾病医疗保障参照城市居民保障模式,提高保障水平。在有条件的地方进行试点改革,赋予农民“三险一金”或“五险一金”,从根本上解决农民的“存钱养老、存钱买房、存钱防病”等后顾之忧;方案二:在新农合基金中设立重大疾病医疗保障基金,为儿童先心病、血友病、重性精神病、艾滋病机会感染等多种医疗费用负担重、诊疗明确、疗效确切的疾病纳入重大疾病补偿范围,经过认定和备案,在定点医疗机构住院治疗不设起付线,提高补偿比;方案三:联合商业保险模式,在新农合中安排专项基金,为上述重大疾病提供商业保险,分担农民新农合结算后部分资金,进一步减轻农民负担;方案四:与民政部门衔接,对确实困难的患者进一步实施帮助。 四、加强监督,确保新农合资金的合理使用,控制医药费用不合理增长。政府要广听民意,在实践中不断完善新农合合理使用的立法和相关规章制度,并广为宣传;通过提高住院起付线、推行总额预付等支付方式改革入手,引导医疗机构和就医的参合农民主动降低住院率,提高新农合基金使用效率,让有限的基金为参合农民带来尽可能多的效益;要加强新农合资金使用各个环节的监管,借鉴城镇居民医保的某些经验,规范医疗行为,确保合理用药、合理使用材料、合理检查,对违反规定的医疗机构和个人加大处罚力度。 “以农民为本”能否真正落到实处?如何在新农合的实施过程中体现体现公平、正义、爱心?无论如何,农民的低国民待遇必须终结,医疗保障是一个重要的突破口,希望在这一方面尽快取消城乡居民差距。以上是经过有限调查得出的个人观点,谬误和肤浅在所难免,恳请斧正。季万胜提案1稿
昼夜作息按天数,四季养生有张弛,一日三餐讲规律,进食最好留两分,坚持运动身板壮,形式不拘量适宜,常思舍得心态正,七情有度莫贪痴,多做好事己受益,因果到头报有时,心宽能容天下事,慧海无边多欢喜,多问多看多见闻,少走弯路求正治,有病早诊趁早治,讳疾忌医悔无极,梅兰竹菊陶我情,三山五岳怡我体,遍身轻松能高寿,恬淡少欲健康期。
前面探讨了“捐献”的利我性,表达了我的观点:利我性和利他性是统一而不可割裂的,利他的最高境界本质上是利我的,利我性不仅体现在社会承认所带来的巨大而无形的财富,也带来本人慧心常驻、心灵深层次的宁静,这对于肉体健康具有实质的意义。 反观当今,追求物欲几成潮流,说是登峰造极也不过分,但结果如何?对物欲的追求恰似无底洞,欲壑难平,享乐之风大行其道,社会乱象丛生,人之思潮多元化,侵蚀了理想和信念,这一潮流实实在在体现在健康方面:自杀、凶杀、吸毒、精神疾病、心理应激性疾病直线上升。这一切的一切恰似打开了潘多拉魔盒。 幸运的是人为万物之灵,自然大道(上帝)的种子埋在每个人的心底,人有反省的能力,反省是自然的种子生根发芽的伊始,是正觉的发端。我们应善于发掘、培育这粒种子,让正觉伸张,具体一点就是自觉地让善念克制物欲,追求心灵的宁静,心灵宁静,慧心始现,当慧心主宰了人体,人体便会康泰;当慧心主宰了社会,社会便会和谐。回到平常遇到的医学问题,每个医生和病人均对包括肿瘤在内的慢性疾病一筹莫展,医患之间的期望相去甚远:病人要求痊愈,医生无计可施!我认为问题的关键在于这些疾病背后的激发因素和诱发因素。多数医生和病人并没有意识到这个问题,或即使意识到也没有积极解决的意愿和方法。其中最令医生头疼的就是病人的心理情绪问题,我们常常见到这些尴尬:患者背对着医生--拒绝与医生交流,不相信任何人;患者反复苛求并不存在的愈病良方,换过无数医院,试过不经考证的民间验房;医生和患者的隔阂是医者的悲哀,哀莫大于心死,是患者的悲哀。到了这时,您也许意识到问题的关键了:病人追求的是医生医院医学所不能提供的万应良药! 万应良方究竟有没有,如果有,到底在哪儿呢? 我的观点是没有绝对的万应良方,如果说有,应该在病人自己心中的慧心、善念。不求助于己,反求治于人,不亦远乎?帮助病人发现问题,启发病人主动地参与治疗,这是医者的责任,这也是与目前的医学观并行不悖的。谈到慧心善念,相信您已经嗅到本文的主旨了--利我、利他与健康的关系。东方哲学以及其衍化的医学均指出疾病的原因无外乎“内感”“外邪”,内感对应于七情致病,外邪对应于六淫致病,这与现代医学模式如出一辙。从个体深层次将“七情内感”是内因。是疾病发生发展的内部因素,应该居于矛盾的主要方面,遗憾的是目前对多数疾病的治疗恰恰忽视了这一点。 我们必须重视心理社会因素(七情内感)在疾病康复和健康维持中的作用,在医疗实践中自觉践行这样的原则。做到“营心”与药物治疗并重,并积极引导病人主动参与康复活动。在营心方面,医生应该有哪些作为呢?一、帮助患者进行心理分析,发现矛盾情结;二、帮助患者疏泄消极情绪、克服心结和矛盾情结;三、帮助病人树立积极向上的人生观、世界观。 在一个偶然的机会,笔者发现捐献可以帮助疏泄消极情绪、克服心结和矛盾情结。捐献者无论以前干了什么,在捐献之时,心灵充满了圣洁,片刻的圣洁足以消融心底的坚冰,给人快乐和健康。在这个意义上讲,利我-利他达到了统一。 并不是所有人认识到这一点,当一个人迷恋于物质财富--人为物役,他的心中必定受累于重重的矛盾心结,无法自拔,这恐怕也是七情致病的基础。所以,我们需要智慧,慧生定,正觉定而心解脱,因为解脱而生快乐之心。这里面很有一点禅的味道。这种味道对所有人都有好处。 我很想建立一种循序渐进的方法,帮助病人克服自己的消极心理。目前医学科学中没有现成的方法,也许我们应该从历史、哲学甚至宗教中汲取某种养分。作为一种文化现象,捐献有着深厚的哲学和宗教背景。我们无从得知每个捐献者背后的动机。但有一点认识非常重要,捐献在表面上是一种“物”的牺牲,但在深层次是一种精神的收获---不仅为本人,也为社会带来心灵的升华。正因为如此,捐献不仅有利于大众文化的健康发展,也一定有利于捐献者个体的健康发展。一句话,捐献体现的是利我与利他的统一,表现得是个体和大众的健康发展。
(试行)一、范围本规范制定了胃癌(包括食管胃交界癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本标准。早期胃癌(early gastric cancer,EGC):是指病变局限于粘膜或粘膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,在肉眼下大体类型分为隆起型(I型),浅表型(II型),凹陷型(III型)和混合型。三、缩略语下列缩略语适用于本标准。CEA: (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原四、诊治流程 (略)五、诊断依据(一)病因学。胃癌的病因迄今未阐明,但已认识到多种因素会影响,共同参与胃癌的发生。目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性:幽门螺杆菌感染;亚硝基化合物;高盐硝酸盐的摄入;二羰基化合物;真菌;遗传性。 (二)高危因素。性别:男性患胃癌的几率为女性的1.5倍;年龄:胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高;饮食:加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼;吸烟:吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍;接受过胃部手术; 癌前疾病:慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉;家族肿瘤疾病:包括遗传性非息肉性肠癌,家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等;家族胃癌史;恶性贫血:常合并萎缩性胃炎;肥胖:超过正常体重20~25公斤的男性的胃癌风险更高;经济状况:在经济较差的地区,胃癌的发病率较高。(三)症状。1.发病时间:发病到就诊时间,10%在3个月之内,10%在3个月至2年之间,20%在2年以上。2.主要症状:通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状,以消瘦为最多,次为胃区疼痛,食欲不振,呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状,可为上腹不适(包括上腹痛,多偶发),或饱食后心窝部胀满,烧灼或轻度痉挛性痛,可自行缓解;或为食欲减退,稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时噎感,位于幽门部者食后有饱胀痛,偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便,或因胃酸低,胃排空快而腹泻,或患者原有长期消化不良病史,致发生胃癌时虽亦出现某些症状,但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦,乏力,胃穿孔或转移灶而就诊。(四)体征。1.早期胃癌可无任何体征。2.中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。1/3患者可扪及结节状肿块,坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处,有压痛。胃体肿瘤有时可触及,但在贲门者则不能扪到。3.转移性体征:转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节,腹膜有转移时可发生腹水,出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结,质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节,并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。4.伴癌综合征:包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着,尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。(五)辅助检查。1.常规检查(1)血液检查:贫血常见,约50%有缺铁性贫血,是长期失血所致;或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血,则见巨幼细胞贫血;血沉增快。(2)胃液检查:约有40%~60%患者胃内无游离酸,乳酸试验阳性;胃液残渣中有乳酸杆菌,八叠球菌及酵母菌;癌组织有溃烂坏死时,胃液可找到癌细胞。(3)粪便隐血试验:粪便隐血试验常呈持续阳性,检测方便,有辅助诊断的意义。可作为胃癌筛检的首选方法。2.肿瘤标志物检测目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等,但特异性均不强,联合检测可增加其灵敏性及特异性。(1)CEA:癌胚抗原,是一种富含多糖的蛋白复合物,是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原,对胃癌的预后具有意义,与进展低分化腺癌相关,亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关,可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效,如CEA水平下降范围>50%或降至正常范围并持续4周以上,可作为治疗有效指标,如治疗后持续增高,提示预后不良。(2)CA19-9(可选择):是一类含黏液成分的大分子糖蛋白,与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关,是胃癌患者独立判定预后的指标,血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短,可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植,是比CEA更为敏感的指标。3.影像学检查(1)人员从事消化道造影、超声、CT及MRI影像学诊断的人员应该在本院或上级医院接受系统培训,才能具有独立发诊断报告资格,建议每种检查手段培训时间至少3~6个月。从业者均应经过“放射防护知识”培训,并按国家有关管理规定通过“大型设备上岗资格”考试。(2)设备及场地所有设备及场地均应符合国家“放射防护”要求。(3)基本检查技术及诊断 ①胸部X线检查:必须同时拍胸部正位和侧位片,目的是排除有无肺转移,对于胸片发现病灶而难以定性的,依患者的经济条件可选用胸部CT检查。②上消化道造影检查:可作为胃癌诊断首选常规检查,有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等,并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等,有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。③超声检查:超声检查简单易行、价格便宜,可作为胃癌患者的常规检查,主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移,也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检,有利于肿瘤诊断及分期。④CT检查:CT检查已广泛应用于临床,有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移(如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等)。对于胃部肿瘤较大者,建议行腹部、盆腔CT检查,以了解盆腔有无转移,特别是对于女性患者,观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者,原则上均应行增强CT扫描,有助于检出微小转移灶。⑤MRI检查(可选):受设备、扫描技术及检查费用等因素影响,MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查,但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者,MRI有助于明确诊断。⑥骨扫描(可选):有助于骨转移诊断,依据临床需求合理选择。⑦各种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念。4.腔镜检查(1)内镜检查:是胃癌诊断中最重要的手段之一,对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外,内镜检查前必须充分准备,建议应用去泡剂和去粘液剂,仔细观察各部位,采集图片,对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率,是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。(2)色素内镜(可选):常规内镜检查完成后,建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色,以提高早期胃癌的检查率。染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液,喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀,冲洗后进行观察。(3)放大内镜(可选):放大内镜直接观察胃粘膜表面形态,根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性,与染色剂配合使用效果更好。(4)超声内镜检查(可选):不仅可直接观察病变本身,而且可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结,是一种较为可靠的胃癌术前分期方法,有助于胃癌的诊断、临床分期及制定最佳手术方案。5.细胞学检查(1)内镜细胞学检查:在纤维镜直视下,用冲洗,擦刷及印片3种方法取细胞,其阳性率较高,或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁,再收集缓冲液,沉渣后作涂片进行细胞学检查,两种细胞学检查阳性率均可达90%以上.(2)腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学:可明确是否存在腹腔游离癌细胞(FCC),对指导临床分期具有重要意义。(3)穿刺细胞学检查:对锁骨上淋巴结转移明确诊断。六、胃癌的分类和分期(一)胃癌的分类。胃肿瘤组织学分类(WHO,2000)上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌 腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤(二)胃癌的分期。目前为止胃癌的分期仍未完全一致,较常使用的是美国分期系统(AJCC),日本胃癌分期系统和国际联合癌症协会三种。其中国际联合癌症协会的TNM 系统最为常用。目前最新的胃癌分期采用国际抗癌联盟(UICC)公布的2002年胃癌国际分期。国际抗癌联盟(UICC)TNM定义与分期(2002年,第6版)原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis 原位癌:上皮内癌未浸润固有膜T1肿瘤侵及固有膜或黏膜下层T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层1T2a肿瘤侵及肌层T2b肿瘤侵及浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)1,未侵及邻近结构2,3T4 肿瘤侵及邻近结构2,3注:1.肿瘤穿透肌层,进入胃结肠或肝胃韧带,或进入大网膜、小网膜,但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜,这种情况肿瘤就为T2,如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T3。2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管,由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。区域淋巴结(N)NX区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移1N1 有1~6个区域淋巴结转移N2 有7~15个区域淋巴结转移N3 大于15个区域淋巴结转移注:1不论切除及检查的淋巴结总数,若所有淋巴结都没有转移,定为pN0。远处转移(M)MX远处转移无法评估M0 无远处转移 M1 有远处转移 UICC胃癌TNM分期 0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0T2 a/bN0M0II期T1N2M0T2 a/bN1M0T3N0M0IIIA期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0IIIB期:T3N2M0IV期:T4N1~3M0T1~3N3M0任何T任何NM1 七、诊断(一)临床诊断。1.早期可无症状和体征,或出现上腹部疼痛,饱胀不适,食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧,腹痛为持续性或失去节律性,按溃疡病治疗症状不缓解。可出现呕血,黑便。2.晚期体重下降,进行性贫血,低热,上腹部可触及包块并有压痛,可有左锁骨上淋巴结肿大,腹水及恶病质。3.贲门部癌侵犯食管,可引起咽下困难。幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。4.实验室检查 早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺,如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降,大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。5.影像学检查提示胃癌(胃双重对比造影、CT)(二)确诊。诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。有条件的市县级或地区级医院,应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近来临床更重视胃癌的术前分期,根据术前分期制定合理治疗方案。内镜超声、CT、腹腔镜等均可为术前分期的有效手段。(三)鉴别诊断。1.与胃部良性疾病的鉴别(1)胃溃疡:胃癌无特征性的症状和体征,特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据,如龛影一般突出于腔外,直径在2cm以内,其口部光滑整齐,周围粘膜呈辐射状,胃壁柔软可扩张等;而进展期溃疡型癌的龛影较大,且位于腔内,常伴有指压痕及裂隙破坏,局部胃壁僵硬,胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆,这需要进一步作胃镜活检予以鉴别。(2)胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉):来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄,但以60~70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状,较大者可引起上腹部饱胀不适,隐痛恶心。腺瘤表面粘膜又可糜烂、溃疡出血而引起黑便,临床表现可酷似胃癌。X线钡餐检查显示为1cm左右直径,边界完整的圆形充盈缺损,带蒂腺瘤推压时可移动部位。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆,宜胃镜活检予以确诊。(3)胃平滑肌瘤:可发生于任何年龄,多见于50岁以下。其瘤体多单发,2~4cm大小,好发于胃窦及胃体部,呈圆形或椭圆形,患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛,当肿瘤增大供血不足而形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便,约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可与胃癌相区别,但难以决定属平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。(4)胃巨大皱襞症:与浸润型胃癌相似,好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变,而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。另外,巨大皱襞症常伴有低蛋白血症,而浸润型胃癌可见恶液质。(5)肥厚性胃窦炎:多由幽门螺旋杆菌感染引起,可引起胃窦狭窄,蠕动消失,胃壁有伸展性;浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形,胃壁僵硬,低张造影,两者区别较大。(6)疣状胃炎:多发于青年,常合并十二指肠溃疡,与胃癌较好鉴别。(7)胃黏膜脱垂:胃粘膜脱垂症是由于异常松弛的胃粘膜逆行进入食管或脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂。通过x线钡餐检查可确诊,腹痛呈周期性、节律性,经胃镜检查较易区别。2.与其他胃部恶性肿瘤相鉴别(1)原发性恶性淋巴瘤:占胃部恶性肿瘤的0.5%~8%。多见于青壮年,好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层,病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜40%~80%时,发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床表现有上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、胃纳减退、消瘦、乏力、贫血等非特异性症状,乙醇常可诱发胃淋巴瘤患者腹痛的发生,少许患者伴有全身皮肤瘙痒症。X线钡餐检查病灶的表现率可达93%~100%,但能确诊为胃淋巴肉瘤者仅10%左右。具特征性的改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞;单发或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅卵石样”改变。(2)胃肉瘤:占胃恶性肿瘤的0.25%~3%,胃肉瘤的20%,多见于老年,好发于胃底、胃体。瘤体一般较大,常在10cm以上,呈球形或半球形,由于癌体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消瘦、发热、上消化道出血,由于多数患者的瘤体巨大而在腹部可扪及肿物,局部有压痛。X线钡餐检查可见粘膜下型胃平滑肌肉瘤,于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损,其中央常有典型的"脐样"龛影,浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象;胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下,可见半弧形状组织块影。胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状,其周围粘膜可呈“桥形”皱襞;肿瘤向胃壁浸润时,其边界不清,可见溃疡及粗大之粘膜皱襞,胃壁僵硬,一般与胃癌不难鉴别。此外,胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别,有肝转移者与原发性肝癌者相区别,鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。八、治疗(一)治疗原则。 临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(见附录C)。胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。(二)手术治疗。1.手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘,远侧部癌应切除十二指肠第一段3-4 cm,近侧部癌应切除食管下端3-4 cm,已被大多数学者认可。现常以D表示淋巴结清除范围,如D1手术指清除至第1站淋巴结,如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术,D2手术指第2站淋巴结完全清除。对于远侧胃癌,次全胃切除较全胃切除并发症少,对于近侧胃癌,肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术,对多数进展期胃癌因需要D2清扫,宜施行全胃切除。近来随着对患者术后生活质量的重视及微创手术和腹腔镜的发展,许多医院已开展在探求保证根治的前提下进行各类缩小手术范围的术式。对姑息性手术的态度,假若无法完全将肿瘤切除,治疗目标则希望解决因癌细胞存在引起的种种问题、症状与合并症,譬如在无法将病灶切除干净的胃癌,进行手术便是在于减少因胃癌病灶溃烂以起的出血,或是解决肿瘤引起的消化道梗阻。此时医疗的目的则在于使肿瘤变小,减缓肿瘤生长发育,预防其蔓延,藉以延长寿命。而减状手术如胃造瘘术、胃—空肠吻合术以保证消化道通畅和改善营养。2.手术治疗模式(1)原则①可切除的肿瘤:局限于固有层的T1期肿瘤科考虑内镜下粘膜切除术(有条件实施的医院可考虑开展);T1~T3:应切除足够的胃并保证显微镜下切缘阴性;T4肿瘤需将累及组织整块切除;胃切除术需包括区域淋巴结清扫术(D1),推荐D2手术,切除至少15个或以上淋巴结;常规或预防性脾切除并无必要,当脾脏或脾门受累时可考虑脾切除术;部分病人可考虑放置空肠营养管(尤其是推荐术后进行放化疗时)。②无法切除的肿瘤:可切除部分胃,即使切缘阳性;不需要淋巴结清扫;短路手术有助于缓解梗阻症状;胃造口术和放置空肠营养管。③无法手术治愈的标准:影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移;肿瘤侵犯或包绕大血管;远处转移或腹膜种植;腹水细胞学检查阳性。(2)手术治疗模式(适应证)①ⅠA期 T1适合粘膜下内镜切除或改良的胃癌根治术(MGA,MGB)。粘膜下内镜切除适用于小的粘膜层胃癌无淋巴结转移者。2cm是内镜下粘膜整块切除的上限,故术前必须准确判断胃癌的浸润深度、组织学类型和肿瘤大小。②ⅠB期(T1~T2)ⅠB期胃癌标准胃癌根治术。如果T1N1肿瘤直径小于2cm,适于改良B级胃癌根治术,T1N1直径超过2.1cm或T2N0胃癌应接受标准胃癌根治术。③Ⅱ期(T1N2,T2N1,T3N0)Ⅱ期胃癌无论T和N的状态,均需标准的胃癌根治术。建议辅助化疗,但尚无公认的化疗方案,需要临床研究确定标准的辅助治疗方案。④ⅢA期(T2N2,T3N1,T4N0)Ⅲ期胃癌需根据T和N的状态行标准或扩大胃癌根治术建议开展辅助化疗和新辅助化疗的临床研究。T4期胃癌,可考虑受累脏器的联合切除和/或辅助放疗,因有肉眼残留(R1)的患者预后明显差于无残留者。⑤ⅢB期(T3N2,T4N1)T3N2 可行标准根治术,尽管N2胃癌行D3手术的生存价值尚不明确,该手术在日本常规使用。T4期胃癌建议联合脏器切除,以获得R0切除。可开展辅助化疗、新辅助化疗、辅助放疗的随机对照研究。⑥Ⅳ期(N3,CY1,M1) 多数Ⅳ期胃癌通过单纯外科手术无法治愈,除非N3或T4N2胃癌。如果仅N3决定患者分期为Ⅳ期,可行D3手术以达到R0切除。对M1胃癌,如患者一般状况良好,化疗、放疗或最佳支持治疗(减瘤手术)出现肿瘤急症者,如出血、梗阻、营养不良等,可考虑姑息手术(切除、短路、造口手术)对尚无证据显示上述治疗方案能延长Ⅳ期胃癌生存期,但有可能延长生存、缩小病变、缓解症状。晚期胃癌患者治疗的终点是改善生活质量。(3)手术禁忌症①全身状况恶化无法耐受手术。 ②局部浸润过于广泛己无法切除。 ③己有远处转移的确切证据,包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性(3个以上)转移等。 ④心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷,严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者。 4.手术并发症(1)胃切除术后早期并发症 ①出血胃腔内出血;腹腔内出血。 ②残端瘘或吻合口瘘十二指肠残端瘘; 胃十二指肠吻合口瘘 ; 胃空肠吻合口瘘。 ③梗阻吻合口梗阻; 急性输入襻梗阻。 ④术后胃排空障碍 ⑤ 肝胆胰合并症 术后胰腺炎; 术后黄疸; 胆管或胰管损伤。 (2)胃切除术后远期并发症 ①机械性障碍 慢性输入襻梗阻; 慢性输出襻梗阻和毕Ⅱ式胃部分切除后内疝; 空肠胃套叠; 后期胃十二指肠梗阻。 ②病理生理失调 一般生理紊乱导致慢性消化不良;碱性返流性胃炎;早期倾倒综合征; 后期倾倒综合征;Roux潴留综合征(Roux stasis syndrome); 特殊的吸收障碍和营养不良。 ③贫血及代谢病铁缺乏导致的低血色素小细胞贫血;缺乏VitB12常合并巨细胞贫血;代谢性骨病。 ④其他并发症 小残胃(small gastric remnant); 粪石形成 ;残胃癌。(三)放射治疗(不具备放疗条件者转上级医院)。放射治疗主要用于可手术胃癌术后辅助治疗,不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗,以及晚期胃癌的姑息减症治疗1.原则(1)采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗;(2)胃癌根治性切除术后T2b,T3,T4或N+但无远处转移病例应给予术后同步化放疗;(3)非根治性切除有残存病例,无论病期如何均应给予术后同步化放疗;(4)无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌,如果病人一般情况允许,应给予同步化放疗,期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会;(5)不可手术晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用;(6)放疗使用常规放疗技术;(7)术后辅助治疗病例在术后4周,身体基本恢复后进行。2.胃癌分期治疗模式:(1)I期肿瘤侵透肌层或有区域淋巴结转移时(T1N1M0,T2bN0M0),建议术后同步化放疗;(2)II期(T1N2M0,T2a/bN1M0, T3N0M0),建议术后同步化放疗;(3)III期(T2a/b-T3N2M0,T3N1M0,T4N0M0),建议术后同步化放疗,也可以考虑术前同步化放疗;(4)IV期(T4N1-3M0,T1-3N3M0),建议术后同步化放疗,也可以考虑术前同步化放疗;(5)局部晚期不可手术切除胃癌(T4NxM0),如果病人一般情况允许,建议同步化放疗;(6)各期病例如果术后有肿瘤残存,建议术后同步化放疗;(7)不可手术晚期胃癌(TxNxM1)出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,可考虑同步化放疗或单纯放疗达到姑息减症治疗目的;(8)术后局部复发病例如果无法再次手术且未曾接受过放疗,身体状况允许,可考虑同步化放疗,化放疗后4周评价疗效,期望争取再次手术。3.治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录D)。4.防护采用常规的放疗技术,应注意对胃周围脏器特别是肠道的保护,以避免对它们的严重放射性损伤。5.三维适形放疗技术(3DCRT)和调强放疗技术(IMRT)是目前较先进的放疗技术。如医院具备此条件,可用于胃癌患者,并用CT或PET/CT来进行放疗计划的设计。(四)化学治疗。胃癌化疗分为新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)、姑息性化疗、局部化疗和增敏的化疗。1.原则(1)必须掌握临床适应症;(2)必须强调治疗方案的规范化和个体化;(3)所选择方案及使用药物可参照规范根据当地医院具体医疗条件实施。2.疗效评价化疗治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录)3.常用方案胃癌常用的化疗药物:5-氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。常用化疗方案:CF方案(顺铂/5FU)ECF方案(表阿霉素/顺铂/5-FU)及其改良方案(奥沙利铂代替顺铂和/或卡培它滨代替5FU)ELF方案(依托泊苷/亚叶酸钙/5-FU)FAM方案(5FU/阿霉素/丝裂霉素)胃癌目前无确定的二线治疗方案。(五)多学科综合治疗模式。1.初始治疗(1)身体条件允许,肿瘤可切除的T1期胃癌或存在活动性出血的患者,推荐手术切除。对T2期或更晚期(临床分期或淋巴结阳性)患者进行围手术期(术前和术后)化疗。在不能进行多学科治疗的医疗机构,可首选手术切除,术后根据病理结果选择合适病例进行术后化放疗;(2)身体条件允许,肿瘤无法切除的局限期胃癌,推荐放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂联合治疗。对这些患者也可以进行姑息性化疗;(3)对于身体状况差的局限期胃癌患者,可以选择以下方案:①放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂;或②姑息性化疗;(4)对于局部无法切除的肿瘤,建议术前化放疗(5-FU/甲酰四氢叶酸,或以氟尿嘧啶类为基础的方案,或以顺铂为基础的方案)。2.辅助治疗(1)对于术后病理分期为T1N0M0期和T2N0M0期患者术后不行辅助治疗,但对于有高危因素的患者(肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经浸润或年龄小于50岁),术后应接受辅助化放疗。(2)对于术后达到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴结转移的胃癌患者,术后应接受放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂。(3)获得R1切除的胃癌患者应当接受放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂。如果没有远处转移,R2切除的患者应选择以下治疗:①放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂;②姑息化疗;或③如果患者身体状况很差,可以选择最佳支持治疗。(4)对于已切除的胃癌,推荐术后联合化放疗的方案为5FU/甲酰四氢叶酸或卡培它滨。仅当术前用过ECF方案时(临床分期为T2期或更晚期肿瘤或淋巴结阳性),才可以考虑术后继续用ECF方案。(5)身体状况差的患者、或身体状况好但肿瘤无法切除的患者,在完成全部治疗或主要治疗后应对肿瘤重新分期。如果确定肿瘤达到完全缓解,患者可以接受观察。如果条件合适,可以手术切除。如果有肿瘤残留或有远处转移的证据,患者可以进行姑息性治疗。3.姑息性治疗姑息性治疗包括最佳支持治疗、化疗和参加临床试验。(六)其他治疗。1.术中腹腔温热灌注化疗(IPHC)(1)IPHC适应症:对腹膜受侵,腹腔淋巴结阳性患者,特别是浸润深度大于S3,受侵面积大于20cm2,肿瘤组织类型分化程度差,呈浸润型生长者,腹腔冲洗细胞学阳性者。(2)方法:IPHC系利用温热与区域性化疗的协同作用,达到直接杀灭腹腔内游离癌细胞和微小腹膜转移灶之目的。由于存在"腹膜一血液屏障'',大分子水溶性化疗药物可以在腹腔内达到数十倍于血液的浓度,同时减少了全身性毒副作用; 42~43℃的物理温热效应更能造成肿瘤组织缺氧,改变肿瘤细胞膜通透性,从而促进其摄取化疗药物,且能干扰肿瘤细胞DNA合成。动物实验和临床研究均显示,IPHC临床可行,安全可靠,麻醉监控方便,对生理干扰小。(3)药物:可选择5-Fu、顺铂及奥沙利铂等。2.癌性腹水:晚期胃癌腹膜种植转移,产生腹水,腹腔注入抗癌药局部浓度大于血浆浓度,达20倍以上,因之全身反应轻,局部抗癌作用强,可于手术时保留插管或腹腔穿刺注药,常用药物有CDDP100~150mg(最大量不超过200mg),HCPT20~30mg,5-Fu 1000~2000mg。可以2~3种联合用药,控制腹水还可采用生物反应调节剂,如香菇多糖,白介素-Ⅱ等,每周一次同时配合利尿应用。3.胃癌肝转移的处理:治疗上根据病人全身状况,可在全身静脉化疗疗效不明显时或化疗期间肝转移进展时应用肝动脉灌注化疗术及化疗栓塞术(TACE)。对孤立的转移灶亦可手术摘除,局部注射无水乙醇等治疗。九、预后胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。胃癌5年存活率大约是20%。早期胃癌只累及黏膜层者预后佳,术后5年存活率可达95%以上,如已累及黏膜下层,因常有局部淋巴结转移,预后稍差,5年存活率约80%。肿瘤以团块形式出现者,切除率高,较弥散型有早期出现转移者的预后为佳。皮革状胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层但手术时未发现有淋巴结转移者,5年存活率仍可达60~70%;如已深达浆膜层而局部淋巴结转移者,则预后不佳,术后5年存活率平均只有20%;已有远处播散的病例,5年存活率为0。十、随访胃癌术后辅助化疗结束后,2年内每隔3~4月应全面复查一次,包括体检,检测肿瘤相关标志物(CEA,CA19-9等),X胸片及B超等。5年内每半年应全面复查一次。十一、预防及筛查在胃癌防治战略中选择发病学防治,采用有效的筛查方法,是胃癌病人能得以早期发现,早期诊断,早期治疗的关键。具有以下因素者应定为高危人群进行及早或定期进行检查:1.40岁以上,特别是男性,近期内出现消化不良者,或突然出现呕血或黑粪者;2.拟诊为良性溃疡,缺乏胃酸者;慢性萎缩性胃炎,尤其是A型,伴肠化及不典型增生者; 3.胃溃疡经两个月治疗无效,X线检查显示溃疡反而增大者,应即行胃镜检查; 4.有长期腹胀、烧心、反酸、恶心呕吐、早饱,嗳气、打嗝、进行性消瘦等症状;5.有呕血和黑便症状;6.有胃病史;7.家族中有上消化道癌症患者(本人已患癌症的不作为检查对象);8.经常吸烟、饮酒,经常食用霉变、腌晒食物;9.X线检查发现胃息肉大于2cm者,应做胃镜检查;10.胃切除术后15年以上,应每年定期随访。附录A胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录(全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯側) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ;浸润深度至 ;累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。附录B胃癌病理诊断报告内容1. 肿瘤(1) 组织分型(2) 组织分级(3) 浸润深度(4) 食管或十二指肠浸润(如果切取)(5) 脉管浸润(6) 神经周围浸润2. 切缘(1) 近端(2) 远端3. 其他病理所见(1) 慢性胃炎(2) 肠化(3) 不典型增生(4) 萎缩(5) 腺瘤(6) 息肉(7) 幽门螺旋杆菌(8) 其他4. 区域淋巴结(包括小弯,大弯,大网膜及单独送检淋巴结)(1) 总数(2) 受累的数目5. 远处转移6. 其他组织/器官7. 特殊的辅助检查结果(组织化学染色,免疫组化染色等)有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)附 录 C病人状况评分C.1 Karnofsky评分(KPS,百分法)评分见表A.1。表A.1 Karnofsky评分1009080706050403020100正常,无症状和体征,无疾病证据能正常活动,有轻微症状和体征勉强可进行正常活动,有一些症状或体征生活可自理,但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作需要一定帮助和护理,以及给与药物治疗生活不能自理,需要特别照顾和治疗生活严重不能自理,有住院指征,尚不到病重病重,完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗重危,临近死亡死亡C.2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS,5分法)评分见表A.2。表A.2 Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状,生活自理,能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理病重卧床不起死亡附 录 D放射及化学治疗疗效判定标准D.1 WHO实体瘤疗效评价标准(1981):—— 完全缓解(CR),肿瘤完全消失超过1个月。 —— 部分缓解(PR),肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。—— 病变稳定(SD),病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。—— 病变进展(PD),病变两径乘积增大超过25%。 D.2 RECIST疗效评价标准(2000):D.2.1 靶病灶的评价—— 完全缓解(CR),所有靶病灶消失。—— 部分缓解(PR),靶病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。—— 病变进展(PD),靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。—— 病变稳定(SD),介于部分缓解和疾病进展之间。D.2.2 非靶病灶的评价—— 完全缓解(CR),所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。—— 未完全缓解/稳定(IR/SD),存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。—— 病变进展(PD),出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。D.2.3 最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。
17.“快乐”的活着你可以选择生活方式去最大程度地改善健康情况、最大程度地激发潜能以提高生活质量。好的生活质量需要身体、意志力和精神三方面的和谐统一。为了提高生活质量,你必须意识到你的所思、所言、所做、所感、所信与健康息息相关。你可以在任何时刻、任何情形下选择提高生活质量。不管身体情况如何,提高生活质量都有助于疾病的康复。对多数人而言,提高生活质量意味着在身体、意志和精神方面有显著的改变。我们以前曾说过,癌症康复需要意志和理智。征服癌症需要超越疾病带来的生理异常。您的情感力量和精神力量对康复有极大的影响。48岁的Kelly是一家主营投资公司的执行主任。他得了恶性黑色素瘤。“我接受了医生推荐的外科手术和放疗”,他说,“我知道自己真正的问题是没有认真的顾及自己的健康”。多年来,Kelly没有锻炼身体,饮食营养习惯也非常糟糕,他不满意自己的工作,并且与妻子即将离婚。像许多幸存者一样,Kelly把癌症当做一个警报。“我意识到我的生活出了岔子,现在必须要改变什么了”。许多癌症幸存者都有类似的经历,他们视疾病为一种信息——一种需要改变生活方式的信息。Kelly若有所思,“当我辞掉工作、开了花店后,我的生命得到了彻底治疗,癌症对我而言真的是一件好事”。人可以选择“快乐地活着”,践行这一点就是对人生整体的健康负责,这也是许多癌症生存者共同的话题。不管什么情形,只有身心全面健康才是人生的制胜之道。不管什么情形意味着尽管健康可能会受疾病的袭扰,但是人的选择可以影响患病后的健康结局。不管什么情形还意味着您可以在危及生命的严重疾患状态下获得高质量的生活品质。不要在享受生命这份上帝赐予的礼物时强调条件。“快乐的活着”,作出这个决定委实不易,但意义重大、影响深远。不要把健康仅仅看作是没有症状体征的静止状态,而应当做个人追求的动态目标。DIY(do it yourself):开始设定追求健康的目标。向全面健康开放您的心灵。在您的康复之旅,记录下今天您为健康所做的事情。然后行动,把今天切实可行的事情完成。下决心过一种崭新的高品质的生活。18.以新观念指导康复下表比较传统康复观念与整体康复观念的差别。1.患者依赖医疗人员患者应该具有或发展独立性2.专业人员是权威专业人员是康复的伙伴3.对症治疗,不寻根问底在对症治疗的同时,寻找病因病机4.专注于身体各系统的问题身心并重5.视机体为机械功能的集合机体是不断变化的系统6.主要依靠手术和药物治疗喜欢精准的微创治疗,只要有机会就使用非侵袭性治疗7.疼痛和疾病只有消极负面的意义疼痛和疾病是珍惜健康、即刻行动的警报8.意志和精神对于康复是次要的因素意志和精神对于康复是关键因素9.身心分离,精神对康复没有影响身体、意志、精神有机统一、彼此影响10。主要依靠环境因素(如不吸烟、调整饮食结构、劳逸结合等)预防疾病疾病预防需要环境因素+整体:和谐的人际关系、工作和目标;身体、意志、精神平衡在这些观念的背后蕴含着重要的玄机。治疗团队在您的康复之旅中仅起一部分作用,即身体生理部分;健康蕴含着更丰富的内容。整体康复是我们的一个目标,达此目标的责任落在每个患者的肩头。DIY(do it yourself):回顾上述观念,将您认可的部分圈起来。您是一个传统主义者吗?您认可整体康复的观念吗?这些观念带给您怎样的变化?哪种观念使您受益最大?19.为康复制定时间表所有重要的任务都需要计划。此刻在您的生活中没有什么比康复更重要的工作了。问题是多数人认为健康是明天的事。结果就是他们为了工作几乎不顾及健康,或者仅在工作之余偶尔为之。立刻建立为健康而工作最重要的态度。当前您需要在康复方面做出更大的努力,要优先于家庭、工作、社区宗教活动、或社会责任。康复是您压倒一切的工作,需要把与康复有关的所有“戒律”引入日常生活。我把每周的活动记录在时间表上。请翻页,您会看到我的康复之旅就像我每周工作时一样。06:00 AM 起床洗刷06:15 AM 锻炼身体06:45 AM 静坐冥思07:00 AM 冲澡、早饭、出门09:00 AM 上班工作Noon13:00 PM 上班工作16:30 PM 下班回家17:30 PM 静坐冥思18:00 PM 进晚餐19:00 PM 家人团聚时间21:00 PM 阅读冥思22:00 PM 上床睡觉需要时,还有会晤医生的时间。上下班的路上,我经常听关于康复的磁带录音。周末,我拿出更多的时间用于学习和静坐冥思。在整个过程中,我变得更加谦逊有礼、对外出活动的方式要求更少,努力寻求更多自我疗伤的方式。我严格遵守时间表的安排,并把康复作为最重要的事情。DIY(do it yourself):像我一样,从制定自己每周的时间表开始,揭开康复之旅中新的一页。最大程度地弱化各种责任带来的精神高压。为康复工作留出充裕的时间。在做好时间表后,建议您放下目前的康复工作休息一会儿。等明天或等您休息后开始下部分工作。同时,仔细考虑如何分配时间。您理解“康复是一种生活方式”的含义吗?对于多数人而言,这意味着原先生活方式的重大转变,事情的确如此。内省(洞悉自己内心的一种方法)!思考我的建议,证据何在?意义为何?现在调整您的时间表以优先满足康复工作的需要。20.杜绝主动和被动吸烟我一直困惑为什么一些癌症患者继续吸烟。John患有结肠癌,手术后接受了化疗。你能想象他竟然一直吸烟吗?绝对想象不到!“我又没得肺癌”,他在离开康复中心时如是说。如果我们交流时我坚持说服他戒烟,我也许会做到。如果您是一名烟民,即刻戒掉。对香烟、雪茄、咀嚼类烟说再见。不要任何借口,即使是尼古丁成瘾也会将致癌物带入人体。问题不是能不能戒烟,而是何时戒烟。对此,我最有发言权,我十几岁时开始吸烟,毫无疑问吸烟导致我在20年后得了肺癌。在这二十年里,我五六次想要戒烟,但是单凭意愿很难戒烟。思想的改变却帮助我戒烟成功。从改变自我认知开始。起初,我对烟民的自我认知是我选择了吸烟这样一种习惯。把吸烟看做是一种习惯将吸烟与精神情感因素剥离开来。然后,我渐渐把自己认定为非吸烟者。在脑海里,我不断告诫自己:让吸烟习惯远离我吧。您也可以采取改变自我认知的策略。还有,避开被动吸烟。芬兰的一项调查显示,30分钟的二手烟可以使血中的维他命C和其它抗氧化剂降低到1/3水平。请您吸烟的同事到外面吸!在这种情况下,您要勇于负责。没有比保持健康更重要的事情,不是吗?在康复过程中力戒主动被动吸烟。DIY(do it yourself):立即戒烟,如果需要借助于尼古丁、并逐步减量;避开吸烟人群。21.采取合理的膳食结构在生活中,没有比吃好更重要的事情了。肿瘤会耗尽机体的营养,使体重下降。肿瘤本身和肿瘤的治疗都会影响食欲以及消化食物的能力,造成高需求和低摄入之间的矛盾。科学证明肿瘤康复与饮食的关系很大。但传统的医生并不懂得饮食疗法的重要性。病人经常抱怨“为什么医生没有告诉我这一点?”这折射出一种狭隘的文化意识形态——所有的健康信息均出自“所谓的权威”,通常情况下也就是医生。事实上,如果你想从肿瘤医生那里得到有关饮食方面的信息,结果总是令人失望。不是因为医生有反对营养支持的偏见,而是他常常不具备这方面的知识。医学教育在营养方面真如蜻蜓点水。为了最大程度地激发您在癌症康复过程中的潜能,机体需要最高等级的“燃料”。其中,饮食结构和营养习惯会对康复作出显著地贡献。尽管个体化的营养计划值得推荐,但是为千万病人所验证的制胜策略也需要学习借鉴。A. 维持健康体重肌肉和脂肪的比例用于衡量体重品质(quality of weight, QOW),该项目是比单纯体重更好的指标。饮食应该为维持健康体重提高足够的热量。治疗开始前,把体重增加四五磅作为一个目标。您将很好地建立储备,千万不要在营养糟糕的时候开始治疗。每周称量体重并记录在康复日记里。B. 重视蛋白质多吃高蛋白食品,最佳食品有无脂奶制品、谷类、豆类、种子、坚果类。也可以从土豆和鱼类食品中摄取低脂蛋白。我还每天进食8盎司的无脂酸乳酪,其不仅含有蛋白质,还有嗜酸性乳酸杆菌,从而提高小肠益生菌的水平。在治疗和康复过程中,蛋白质和热量的需要比平时要高。强调低脂、主要是植物蛋白有助于保持能量在高水平、保存力量、并重建在治疗中受损的组织。C. 提高食物品质进食鲜活食品,食物处理越少越好,最好是接近原生态的食品最好。精致的食品往往丢失有用的营养,包括纤维、维生素、矿物质,而且常常含有多余的脂肪、盐和添加剂。首选食品:新鲜水果、新鲜蔬菜和全谷食品。盒装、瓶装、罐头以及冷冻食品几乎都加工过,丢失了鲜活的营养素。DIY(do it yourself):下决心在治疗期间比在平时吃的更好,策略就是:维持体重、进食足够的蛋白和选择鲜活的高品质食品。22.遵循聪明的进食法则除非您的医生有特殊要求,遵循如下饮食原则有助于您征服癌症。l 如果有疑问,吃植物类食品。新鲜的水果蔬菜是此时恰当的选择l 吃全谷制成的面食l 多吃豆类补充蛋白。试一下褐色大米与豆类的搭配。将磨碎的坚果洒在蔬菜和新鲜沙拉上也是补充蛋白的方法l 拒绝红肉,限制鸡肉。荤菜不仅难于消化,一些研究者还认为胃癌、膀胱癌、前列腺癌、肝癌、乳腺癌以及结肠癌与其有关l 如果必须要摄入动物蛋白,试一下水包的“tuna”和蒸煮鱼l 使用低脂或无脂的奶制品。现在有低脂或无脂牛奶制作的奶酪或冰激凌l 只要有需要,使用不饱和脂肪,像canola和橄榄油。如果非要吃煎制的食物,请使用不粘锅l 尽量食用低脂低糖食品。限制含有脂肪和糖的食品l 严格限制致病风险高的食品,如咖啡因、酒精饮料、腌渍、烟熏、泡菜食品一些食物和营养对康复特别有用。开始制定饮食计划,无论是居家吃饭、还是外出吃饭都要身体力行。下面分类列举了富含各种天然营养素的食品。维他命A/胡萝卜素大量研究证明维生素A及其类似物、尤其是β胡萝卜素和混合胡萝卜素具有抗癌特性。许多研究表明维生素A和胡萝卜素高摄入可降低食管癌、咽癌和肺癌的危险性。芬兰的一项研究的确显示男性吸烟者由于消耗β胡萝卜素、引起肺癌的危险性增加,更大的一项研究旋即证实了这一点:如果吸烟,胡萝卜素就会消失。对于非吸烟者来说,β胡萝卜素对膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌的癌前病变具有保护作用。剂量信息也需要掌握:过量的维生素A具有肝毒性,但蔬菜和水果中存在的类胡萝卜素则没有;维他命A/胡萝卜素含量高的食物包括:杏、甘蓝、菠菜、、番瓜、黄皮南瓜、红辣椒、甜薯、桃、甜莴苣、羽衣甘蓝、Skim牛奶、南瓜、哈密瓜、胡萝卜、橙子、芒果。维生素C在饮食中重视维生素C的人很少罹患胃癌和食道癌,但是否这些食物中还有某种保护性因子尚不清楚。初步研究显示维生素C可能拮抗引发结肠癌的某种危险因子。富含维生素C的食物有:甘蓝、卷心菜、羽衣甘蓝、猕猴桃、番瓜、红辣椒、甜薯、球芽甘蓝、哈密瓜、葡萄、芒果、豌豆、青萝卜、芜菁甘蓝、桔子、土豆、柠檬和青柠檬、菜花等。钙研究显示高钙摄入与肠癌发病率降低相关,高钙摄入还能降低骨质疏松的发病率。钙含量高的食物包括:甘蓝、羽衣甘蓝、鲑鱼、无脂奶酪、豆腐、无花果、无脂冰激凌、橄榄菜、豆类、沙丁鱼。十字花属蔬菜研究表明吃卷心菜属的蔬菜可降低消化道癌的发病率,其中包括:甘蓝、菜花、萝卜、球芽甘蓝、无头甘蓝、卷心菜、芜菁甘蓝。维生素E几项研究显示维生素E的高摄入可激活免疫功能。还有研究显示血中维生素E水平减低与肺、结肠和直肠癌肺发病率升高有关。富含维生素E的食物包括:卷心菜、羽衣甘蓝、橄榄油、菜籽油、无头甘蓝、麦芽、甜莴苣、芒果。纤维高纤维素饮食与结肠癌的发生率降低有关。建议每日摄入纤维量为30-40g,富含纤维素的食物包括:杏、褐色大米、卷心菜、无头甘蓝、菜花、芒果、豌豆、芜菁甘蓝、无花果、梅干、萝卜、谷糠、甜莴苣、桔子、硬花甘蓝、蚕豆、黄果、麦芽、黑豆、南瓜、草莓、羽衣甘蓝、猕猴桃、胡萝卜、土豆、甜薯、谷子、番瓜、哈密瓜、葡萄、面包、球芽甘蓝、爆米花、西葫芦。硒一些研究显示高水平的硒会降低肿瘤发生的风险。硒可能具有抑制乳腺癌和结肠癌的作用。富含硒的食物有:褐色大米、金枪鱼、燕麦片、旗鱼、全麦面包、无皮鸡肉、鲑鱼、谷类、鸡胸肉。低脂饮食研究显示过多脂肪摄入增加了乳腺癌、结肠癌、前列腺癌的发病率。高脂饮食会导致肥胖,而肥胖与子宫肿瘤、胆囊癌、乳腺癌和结肠癌的发生有关。美国人40%热量来源于脂肪,应减少至不超过20%。低脂食物包括:无脂牛奶、无脂奶酪、无脂冰激凌、水果、各种谷类、所有蔬菜(但不包括鳄梨)、各种面包(但不包括饼干和羊角包)。DIY(do it yourself):在康复之旅日记准确地记录每周的饮食,包括所有食物和饮料。与上述法则进行比较,看看在哪一方面还能改进。贯彻“聪明的饮食”策略。23.补充体液您是否正在寻找一种极大改善生存期和康复状态的简单行动?这儿就有一种:每天喝8杯水,记住是水,而不是咖啡、苏打、果汁!癌症患者均处于脱水状态——这几乎是100%的事实。缺水抑制抵御肿瘤的免疫功能。细胞不是生长在血液中,而是在组织液中。淋巴系统是免疫系统的关键组成部分,该系统功能的充分发挥依赖于充足的水分。机体每天通过发汗、呼吸、排便等途径丢失水分。为了保持机体的良好状态必须补充足够的水分。我喜欢没有氯化物和氟化物的水,这在多数城市水政系统很难获得,即使是瓶装水(特别是塑料瓶)也做不到。有研究显示阳光可以引发塑料瓶发生一种化学反应,在水中产生致癌原。怎么才能得到洁净水呢?我推荐使用家庭纯净水系统,或使用经过检验的、玻璃器皿装的无化合物水。DIY(do it yourself):每天喝8杯洁净水。24.了解为何而吃长期的饮食改变需要的不仅仅是菜单的改变。我们素日的饮食取向与文化和习惯有关。我们对事物的享用是生活中如此重要的一部分,以至于任何永久性的改变都必须涉及饮食本身和背后的文化习惯因素。我们总是让思想里面的条条框框——而非机体的需求——决定饮食嗜好。吃饭常被赋予满足情感、消弭愤怒和沮丧、消除担心和焦虑、解除负疚感等职能。吃饭可以轻而易举地解除情绪失常。因为这样的原因,我们常将吃饭与情绪的满足联系在一起。这样的想法非常危险。我们应该非常清醒地意识到我们为什么吃饭。刚踏上癌症康复之旅的患者常常认为他们不得不改变饮食(被逼迫)。这种观点是错误的。我建议患者应该把改变饮食看做是他们应该而且必须要做的事情(主动改变)。下面列举的实践经验有助于您在饮食上采取理智的态度:l 不要在身边放置高脂零食,因为您会受到诱惑l 制定规则:不要在电视机前吃饭,因为您会分心而搞不清吃的什么、吃了多少l 不要狼吞虎咽、尽量慢慢吃享受进餐过程,大脑需要20分钟才能感知到胃满。在休息时间加一餐l 珍视良好的饮食习惯,但不要以美食作为奖励;如果本周感觉很好或达到了康复的目标,去看一场电影、听一场音乐会或参加一次健身运动作为奖励。不要因不完美而惩罚自己,就像不能奖励自己一样,下周继续努力l 把每一餐都变成美好的经历。吃饭时,不要来回走动,也不要站在厨房的柜台上。找一地坐下来、慢悠悠地享用。每餐前可以作短时间的祈祷表达自己的感恩之情,这既能滋润您的情感和灵魂,也能灌溉您的身体。DIY(do it yourself):区分食欲和饥饿,前者是内心的渴望,而后者是生理的需求。看食物广告可以测验您进食的动机。采取行动消除进食的欲望,建立理智进食的态度。出去走走,最好叫上一个朋友,读读书,然后进行评价:到底是欲望还是饥饿。珍视饥饿、摒弃进食欲望,有理智地吃。