2017年3月26日,农历2月29日9时29分,中医“臣字门学术流派”第六代嫡系传人徐济臣(本名徐荣谦,北京中医药大学教授,博士生导师,国家级名老中医)开山收徒,授医名大会在北京港澳中心召开。 本人曾有幸跟师学习,拜入师门,忝列门墙,被授医名士臣。 中医“臣字门学术流派”创立于清中期的十八世纪末,太平天国时期,以第一代创始人朱良臣的“臣”字为学派名称,是中医儿科界独特的学派,至今已相传六代,历经200多年,谱系清楚,独具特色,疗效显著,学术经验得到广泛运用与发展,在全国中医界有较大影响。 第二代传人朱冠臣因避乱世,隐居至仪征业医。以北宋“儿科鼻祖钱乙”学术思想为指导,创制新方,以“五脏证治”基础,化裁古方,柔润清养,补运兼施,补不留邪,攻不伤正。因医术精湛,至清末医名益著,有“小儿神医”之称。 第三代传人姜继臣素性淡泊,不求名利,精诚于医。重视调理脾胃,注重外治法在儿科疾病中的应用,使“臣”字门儿科中医术影响力更大。 第四代传人孙谨臣(1885-1973)拜其父挚友姜继臣学习儿科,历五载,得其真传。 第五代传人刘弼臣(1925年5月1日-2008年9月29日)、孙亮臣(孙浩,1928-),师从孙谨臣,谊属姑表兄弟,分别行医在北京、扬州仪征。北京中医药大学初创时期,刘弼臣教授奉调进京,50余个春秋奉献在岗位上,传道授业、治病救人。1990年被国家中医药管理局、卫生部、劳动人事部确定为首届全国老中医药专家学术经验指导老师。由于医术精湛,被誉为“小儿王”。创立了中医儿科“调肺学派”。 第六代传人:首届第一批国家级学术继承人徐荣谦自1990年10月至1995年7月随师临证学习五载,深得真传。以“北京中医药大学十八位学术继承人”中考核第一名的优异成绩出师。师授医名“徐济臣”,成为“臣字门学术流派”第六代嫡系传人。首届第二批国家级学术继承人王洪玲被授医名“王洪臣”。 徐济臣“徐荣谦”秉承师训,悬壶济世,治病救人的教诲,40余年辛勤耕耘于儿科医疗、教学与科研,桃李芬芳,学生遍及祖国四面八方及世界各地,惠及广大人民大众。 传承与发扬 学术流派的“百花齐放,百家争鸣”是推动中医事业发展的动力。“金元四大家学术流派”的学术争鸣极大地促进了明代中医事业的大发展。但是,纵观“臣字门学术流派”能够绵延200余年而不衰,生命力十分顽强。但六代门人中仅有两代是两个传人,其余四代皆为单传。由此,导致“臣字门学术流派”影响有限。当今,党和国家十分重视中医,给中医事业的发展迎来了第二个春天。我们要乘中医事业发展的东风,发扬“臣字门学术流派”,促进中医儿科事业的振兴。为此,“臣字门学术流派”第六代嫡系传人徐济臣(徐荣谦)决定开山收徒。以2016年前确实随师临床实践的各级弟子、博士后、博士研究生、硕士研究生以及本科生为基础,采取自愿报名原则,老师同意后,即为“臣字门学术流派”第七代传人的候选人后,经过传统拜师礼仪程序,再授予“医名”,方正式成为“臣字门学术流派”第七代传人。 未来“传承谱字” 为了“臣字门学术流派”传承谱系辈分更加清晰明了,以第六代嫡系传人徐济臣的“济”字为起点,定为“济世兴中华”的未来“传承谱字”。 门规 为了约束门人更好地践行“服务人民,救治苍生。振兴中医,造福儿童,兴我中华,强盛国家”的理念而制定门规如下: 遵纪守法,爱党爱国。忠于民族,献身国家。 自爱互敬,孝顺父母。尊师重道,永不叛师。 求真务实,奉献中医。不义之财,分毫莫取。 无欲无求,大慈恻隐。见彼苦恼,若己有之。 贵贱贫富,妍蚩愚智,怨亲善友,普同一等。 勿避险巇,晝夜寒暑,飢渴疲勞,一心赴救。 明贤治病,以济危急,爱护童稚,保我赤子。 勤奋好学,勇于探索。发展学术,光大师门。 中国关心下一代工作委员会办公室郎主任、国家中医药管理局机关党委书记张为佳、北京市中医药管理局局长屠志涛、北京中医药大学校长徐安龙以及原化工部劳安司司长万世波等领导、专家出席本次大会。领导和专家一致认为,“臣字门学术流派”为第七代传人“授医名”是刘弼臣全国名老中医药专家传承工作室和徐荣谦全国名老中医药专家传承工作室进行室站建设的重大举措。也是一项促进名老中医学术思想整理、挖掘,中医药优秀传承人才培养的创新举措。为全国中医“学术流派”发展与中医传承工作提供了良好的借鉴经验。希望弟子们通过拜师学习,对技术精益求精,发扬救死扶伤精神。遵守门规,掌握“臣字门学术流派”门内的“学术思想与临床医疗特色”,造福百姓,服务儿童。在充分继承刘弼臣、徐济臣(徐荣谦)教授学术思想的基础上不断创新、超越,光大“臣字门学术流派”,进一步发展“臣字门学术流派”,为振兴中医儿科事业,保我中华儿女世代康健而努力。士臣摘录2017.3
每次在门诊上总能遇到一些很着急的爸爸妈妈,反复问:“医生,我家娃娃每个月都要感冒、咳嗽,西药吃了很多,调节免疫的药都用了还是不管事,我们该怎么办,我们很着急……”其实,事情是这样的。小儿免疫系统发育需要一个过程,大约7、8岁以后趋于成熟。一般来讲,半岁以前,由于小儿从母体里继承了一些免疫物质,故不易患感染性疾病,6个月以后随着体内免疫物质的消耗,加之自身合成免疫物质的能力不足而免疫力下降,随之小儿反复呼吸道感染的历程开始。所以,小儿8岁以前免疫力低下,是生理情况,而不是病理情况(当然也就无需提前用药物干预了)。8岁后随自身免疫系统发育成熟,反复感冒的情况会自动好转。也就是说,感冒、咳嗽很正常,是伴随小儿成长所必需的一个过程,一般无需过于焦虑(主要是家长)。而反复呼吸道感染反过来可以刺激机体免疫系统快速发育,这一般是个不被家长所知晓的好的方面。那感冒了怎么办?平常心对待即可。平时注意:1.加强锻炼,尤其是耐寒锻炼。古人讲,若要小儿安,常受三分饥与寒。小儿体属纯阳体质,爱跑、活动量大,产热多,所以经常一身汗,若穿得过暖则不易于散热,遇气候突变受凉则易于感冒。适当的衣服穿着和耐寒锻炼有助于儿童对外界气候环境的适应。2.加强营养,满足生长发育需要。门诊上经常感冒的娃娃一般多体质偏弱,体重偏轻。12岁前小儿体重计算公式为:体重=年龄*2+10。一般来讲,体重达标属于正气强的儿童,不易于罹患感染性疾病。所以,要加强科学喂养,满足小儿生长发育需要。3.最后一点(其实也是最不重要的一点)是药物调理。还是上面两个方面,一是调理阴阳,顺应小儿少阳体质养生;二是调理小儿脾胃,改善小儿食欲,增强正气和抗病能力。
多发性抽动症又称抽动—秽语综合征、发声与多种运动联合抽动障碍。其临床特征是:由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病,表现为挤眼、撅嘴、皱眉、摇头、仰颈、提肩等;以后症状加重,出现肢体及躯干的爆发性不自主运动,如躯干扭动、投掷运动、踢脚等。30%~40%患儿因咽部肌肉抽搐而发出重复暴发性无意义的单调怪声,如犬吠声、喉鸣声和咳嗽声等,半数有秽亵言语。85%患儿有轻中度行为异常。约半数患儿可同时伴有注意力缺陷多动症。抽动在精神紧张时加重,入睡后消失。患儿智力不受影响。起病在2~15岁之间,病程持续时间长,可自行缓解或加重。发病无季节性,男孩发病率较女孩约高3倍。本病与中医的痰证、风证有相关之处,可归属于慢惊风、抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤等范畴。中医中药、针灸治疗本病的临床研究已广为开展,有效报导很多,具有很好的研究前景。[病因病机]多发性抽动症的病因是多方面的,与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、情志失调等因素有关,多由五志过极,风痰内蕴而引发。病位主要在肝,与心、脾、肾密切相关。因肝体阴而用阳,为风木之脏,主藏血,喜条达而主疏泄,其声为呼,其变动为握,故《小儿药证直诀·肝有风甚》指出:“凡病或新或久,皆引肝风,风动而上于头目,目属肝,肝风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连眨也。”1.气郁化火 “人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”肝主疏泄,性喜条达,若情志失调,五脏失和,则气机不畅,郁久化火,引动肝风,上扰清窍,则见皱眉眨眼,张口歪嘴,摇头耸肩,口出异声秽语。气郁化火,耗伤阴精,肝血不足,筋脉失养,虚风内动,故伸头缩脑,肢体颤动。 2.脾虚痰聚 禀赋不足或病后失养,损伤脾胃,脾虚不运,水湿潴留,聚液成痰,痰气互结,雍塞胸中,心神被蒙,则胸闷易怒,脾气乖戾,喉发怪声;脾主肌肉四肢,脾虚则肝旺,肝风挟痰上扰走窜,故头项、四肢、肌肉抽动。3.阴虚风动 素体真阴不足,或热病伤阴,或肝病及肾,肾阴虚亏,水不涵木,虚风内动,故头摇肢搐。阴虚则火旺,木火刑金,肺阴受损,金鸣异常,故喉发异声。【临床诊断】 (1)起病年龄在2~15岁。 (2)有复发性不自主的重复、快速、无目的动作,并涉及多组肌肉。 (3)多发性发音抽动。 (4)可受意志控制达数分钟至数小时。 (5)数周或数月内症状可有波动。 (6)病程至少持续1年。 【辨证论治】1.辨证思路 以八纲辨证为主,重在辨阴、阳、虚、实。本病其标在风火痰湿,其本在肝脾肾三脏,尤与肝最为密切。往往三脏合病,虚实并见,风火痰湿并存,变异多端。气郁化火者,病初多为肝阳上亢,属实证,其面红耳赤,急躁易怒,抽动频繁,舌红苔黄;脾虚痰聚者,为本虚标实,虚实夹杂,其面黄体瘦,胸闷作咳,抽动无常,舌淡苔白或腻;阴虚风动者,为肝肾不足,属虚证,其形体消瘦,两颧潮红,抽动无力,舌红苔少。2.论治方法 多发性抽动症的治疗,以平肝熄风为基本法则。气郁化火者,宜清肝泻火,熄风镇惊;脾虚痰聚者,宜健脾化痰,平肝熄风;阴虚风动者,宜滋阴潜阳,柔肝熄风。本病来渐去缓。取效贵在守法守方。必待浊痰去,风火熄,筋脉润,脏气平,则病可缓解。若仅以强制之法使其宁静,实难根治。总宜先标后本,或标本兼顾为要。3.证治分类(1)气郁化火证候 面红耳赤,烦躁易怒,皱眉眨眼,张口歪嘴,摇头耸肩,发作频繁,抽动有力,口出异声秽语,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉弦数。辨证 本证以起病较急,病程较短,面红耳赤,烦躁易怒,发作频繁,抽动有力,舌红苔黄,脉弦数为特征。兼痰火者,粗言骂人,喜怒不定,睡眠不安,舌红苔黄腻,脉滑数。治法 清肝泻火,熄风镇惊。方药 清肝达郁汤加减。常用药;栀子、菊花、丹皮清肝泻火;柴胡、薄荷、青橘叶疏肝解郁;钩藤、白芍、蝉蜕平肝熄风;琥珀、茯苓宁心安神;甘草调和诸药。肝火旺者,加龙胆草清泻肝火;大便秘结者,加摈榔、瓜蒌仁顺气导滞;喜怒不定,喉中有痰者,加浙贝母、竹茹清化痰热。(2)脾虚痰聚证候 面黄体瘦,精神不振,胸闷作咳,喉中声响,皱眉眨眼,嘴角抽动,肢体动摇,发作无常,脾气乖戾,夜睡不安,纳少厌食,舌质淡,苔白或腻,脉沉滑或沉缓。辨证 本证以面黄体瘦,精神不振,胸闷纳少,舌淡苔白或腻,脉滑为特征。治法 健脾化痰,平肝熄风。方药 十味温胆汤加减。常用药:党参、茯苓健脾助运;陈皮、半夏燥湿化痰;枳实顺气消痰;远志、枣仁化痰宁心;钩藤、白芍、石决明平肝熄风;甘草调和诸药。痰热甚者,去半夏,加黄连、瓜蒌皮清化痰热;纳少厌食者,加神曲、麦芽调脾开胃。(3)阴虚风动证候 形体消瘦,两颧潮红,五心烦热,性情急躁,口出秽语,挤眉眨眼,耸肩摇头,肢体震颤,睡眠不宁,大便干结,舌质红绛,舌苔光剥,脉细数。辨证 本证以形体消瘦,两颧潮红,五心烦热,舌红绎,苔光剥,脉细数为特征。治法 滋阴潜阳,柔肝熄风。方药 大定风珠加减。常用药:龟板、鳖甲、生牡蛎滋阴潜阳;生地、阿胶、鸡子黄、麦冬、麻仁、白芍柔肝熄风;甘草调和诸药。心神不定,惊悸不安者,加茯神、钩藤、炒枣仁养心安神;血虚失养者,加何首乌、玉竹、沙苑子、天麻养血柔肝。【其他疗法】1.中药成药(1)当归龙荟丸:每服2~3g,1日2~3次。用于气郁化火证。(2)泻青丸:每服3~5g,1日2~3次。用于气郁化火证。(3)琥珀抱龙丸:每服1丸,1日2次。用于脾虚痰聚及痰热者。(4)杞菊地黄丸:每服3~6g,1日2~3次。用于阴虚风动证。2.推拿疗法 推脾土,揉脾土,揉五指节,运内八卦,分阴阳,推上三关,揉涌泉、 足三里。3.针灸疗法(1)体针:主穴:太冲、风池、百会。配穴:印堂、迎香、四白、地仓、内关、丰隆、神门。(2)耳针:皮质下、神门、心、肝、肾,每次选2~3穴。耳穴埋针,每周2次。每日可按压2~3次,每次5分钟。【预防与调护】1.预防(1)平时注意合理的教养,并重视儿童的心理状态,保证儿童有规律性的生活,培养良好的生活习惯。(2)不过食辛辣炙的食物或兴奋性、刺激性的饮料。2,调护(1)关怀和爱护患儿,耐心讲清病情,给予安慰和鼓励,不在精神上施加压力,不责骂或体罚。(2)饮食宜清淡,不进食兴奋性、刺激性的饮料。(3)注意休息,不看紧张、惊险、刺激的影视节目,不宜长时间看电视、玩电脑和游戏机。摘自《中医儿科学》。
患者:我儿子两岁多了,吃饭一直很挑食,一睡觉就流很多汗(白天晚上睡觉都流),晚上还磨牙,嘴里经常有口气。化验、化验的微量元素都是正常的。医生开了很多健胃的药(稚儿灵),都没效果。还是睡觉流汗和挑食。后来开了补铁锌钙的药,也没有效果,只是晚上磨牙的情况好了些。嘴里还是有口气。不知道到底是什么问题?是脾胃的问题还是缺微量元素?麻烦医生能帮帮我,谢谢!成都中医药大学附属医院儿科李建保:根据你所提供的病史,你儿子是厌食或汗证的肺脾气虚证,是由于喂养不当所引起的.小儿饮食要全面,长期偏食损伤脾胃,后期"母病及子",肺脾两虚,会出现多汗等症.另外磨牙/有口气都和消化不好相关,建议中医调理,或加强合理喂养.
成都中医药大学附属医院儿科李建保: 根据你提供的情况,你儿子应该属于肺炎后期的恢复期,一般来讲肺炎痊愈回复到正常需要半个月至一个月的时间,在这个时期可以残留不同程度的呼吸道症状。这个时候一般无需抗生素治疗。一方面注意调理,清淡有营养的饮食,避免辛辣燥火的食品,同时避免重复感染;另一方面可以考虑应用中医药治疗。 临床我们发现中医药治疗不仅有抗炎的作用,而且有不同程度的免疫调节作用。
厌食是小儿时期的一种常见病症,临床以较长时期厌恶进食,食量减少为特征。本病可发生于任何季节,但长夏暑湿当令之时,常使症状加重。各年龄儿童均可发病,临床尤以1~6岁儿为多见。城市儿童发病率远高于农村。患儿除食欲不振外,一般无其他明显不适。病程迁延不愈者,可使气血生化不足,抗病能力下降,而易罹患他症,甚或影响生长发育转化为疳证。中医古代文献中无小儿厌食的病名,但文献所载“不思食”、“不嗜食”、“不饥不纳”、“恶食”等病证的表现与本病相似。 【预防】(1)掌握正确的喂养方法,饮食起居按时、有度,纠正恣食膏粱厚味、饮冷甜食、偏食零食、妄加滋补的不良习惯。根据不同年龄给予富含营养,易于消化,品种多样的食品。母乳喂养的婴儿4个月后应逐步添加辅食。(2)出现食欲不振症状时,要及时查明原因,采取针对性治疗措施。对病后胃气刚刚恢复者,要逐渐增加饮食,切勿暴饮暴食而致脾胃复伤。(3)注意精神调护,培养良好的性格,教育孩子要循循善诱,切勿训斥打骂,变换生活环境要引导逐步适应,防止惊恐恼怒损伤。 【调护】(1)养成良好的饮食习惯,做到“乳贵有时,食贵有节”,饮食定时适量,荤素搭配,不强迫进食,饭前勿食糖果饮料,少食肥甘厚味、生冷坚硬等不易消化食物,鼓励多食蔬菜及粗粮。(2)遵照“胃以喜为补”的原则,先从小儿喜欢的食物着手,诱导开胃,暂时不要考虑营养价值,待其食欲增进后,再按营养的需求供给食物。(3)注意生活起居及饮食环境,加强精神调护,保持良好情绪,饭菜多样化,讲究色香味,以促进食欲。 摘自《中医儿科学》
小儿遗尿,也叫尿床,指3岁~5岁以上小儿,睡眠中小便自遗、醒后方觉的一种病症。小儿在3岁~5岁膀胱控制趋于完善,健康儿童在3岁以后绝大 多数夜间不遗尿,5岁以后几乎所有健康儿童均不应出现夜间遗尿现象。 对于遗尿儿童,在治疗的同时,需强调护理、调养。白天不要使患儿过度疲劳,避免情绪激动,睡前排尽尿,少给患儿喝水,夜间按时唤醒患儿排尿,使其逐渐养成自控排尿的习惯。严禁对遗尿后的小儿打骂,以免造成小儿情绪紧张,如有进步,应以鼓励为主,帮助小儿建立战胜遗尿的信心,积极配合服药和各种治疗。 预防与调护:(一) 自幼培养按时排尿的习惯,避免过度疲劳。(二) 积极预防和治疗引起遗尿的原发病。(三) 晚饭及睡前少给流质饮食,少喝水。(四) 睡前排空小便,睡后注意遗尿时间,按时唤醒排尿,勿使小儿精神紧张,培养和加强小儿治愈疾病的信心。(五) 注意忌口,寒凉、生冷、燥热之食品不要吃。
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。(1)控制药物:是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括吸入糖皮质激素(简称激素)全身用激素、白三烯调节剂、长效2-受体激动剂(LABA,须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等;(2)缓解药物:是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2-受体激动剂等。 (一)激素 激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。,吸入为首选途径。 1.吸入给药: 吸入激素的局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症,减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度,降低病死率。当使用不同的吸入装置时,可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。由于吸烟可以降低激素的效果,故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系,所以,严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部,选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素,不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究证据表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关,但前瞻性研究没有证据表明与后囊下白内障的发生有明确关系。目前没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染(包括肺结核)的发生率,因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。 气雾剂给药:临床上常用的吸入激素有4种,见表4。包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。 溶液给药:布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。 吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天吸入激素剂量,见表4。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比表4中推荐的剂量要小一些。 表4 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系 药 物 低剂量(g) 中剂量(g) 高剂量(g) 二丙酸倍氯米松 200~500 500~1000 >1000~2000 布地奈德 200~400 400~800 >800~1600 丙酸氟替卡松 100~250 250~500 >500~1000 环索奈德 80~160 160~320 >320~1280 2.口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等)。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天10 mg。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视,尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法,但是对于严重的急性哮喘是需要的,因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量:泼尼松龙30~50 mg/d,5~10 d。具体使用要根据病情的严重程度,当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值,可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大,不推荐长期使用。 3.静脉给药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(400~1 000 mg/d)或甲泼尼龙(80~160 mg/d) 。无激素依赖倾向者,可在短期(3~5 d) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。 (二)2-受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2-受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。此类药物较多,可分为短效(作用维持4~6 h) 和长效(维持12 h)2-受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效) 和缓慢起效(30 min起效)2种,见表5。 1.短效2-受体激动剂(简称SABA): 常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。 吸入给药:可供吸入的短效2-受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘。如每次吸入100~200g沙丁胺醇或250~500g特布他林,必要时每20 min 重复1 次。1 h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂(pMDI) 和干粉吸入装置吸入短效2-受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。 口服给药:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,通常在服药后15~30 min 起效,疗效维持4~6 h。如沙丁胺醇2~4 mg ,特布他林1.25~2.5 mg,每天3次;丙卡特罗25~50g,每天2次。使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8~12 h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24 h ,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用2-受体激动剂可造成细胞膜2-受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。 注射给药:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,国内较少使用。 贴剂给药:为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol),分为0.5 mg、1 mg、2 mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放,药物经过皮肤吸收,因此可以减轻全身不良反应,每天只需贴敷1次,效果可维持24 h。对预防晨降有效,使用方法简单。 2. LABA:这类2-受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链,舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA有2种。沙美特罗( salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30 min 起效,平喘作用维持12 h 以上。推荐剂量50g,每天2 次吸入。福莫特罗(formoterol):经吸入装置给药,给药后3~5 min 起效,平喘作用维持8~12 h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.5~9g,每天2 次吸入。吸入LABA适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘) 的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。 近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用LABA,应该在医生指导下与吸入激素联合使用。 (待续)。摘自《支气管哮喘防治指南》。
(三)白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。除吸入激素外,是惟一可单独应用的长效控制药,可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫(SO2)诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,并可提高吸入激素治疗的临床疗效,联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入LABA与吸入激素的疗效稍差。但本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss 综合征,但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定,可能与减少全身应用激素的剂量有关。5-脂氧化酶抑制剂齐留通可能引起肝脏损害,需监测肝功能。通常口服给药。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特20 mg,每天2次;孟鲁司特10 mg,每天1次;异丁司特10 mg,每天2次。 (四)茶碱 具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作为症状缓解药,尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱,但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议,因为它在舒张支气管,与足量使用的快速2-受体激动剂对比,没有任何优势,但是它可能改善呼吸驱动力。不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱,除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测时。 口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6~10 mg/kg。口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持12~24 h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。但本品与2-受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。 静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25 mgkg-1min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4~6 mg/kg,维持剂量为0.6~0.8 mgkg-1h-1。由于茶碱的“治疗窗”窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6~15 mg/L 。影响茶碱代谢的因素较多,如发热性疾病、妊娠,抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度;而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用,应引起临床医师的重视,并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱,不良反应也较少。 (五)抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品( tiotropium bromide)等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2-受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为20~40g,每天3~4次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50~125g,每天3~4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物,对M1和M3受体具有选择性抑制作用,仅需每天1次吸入给药。本品与2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。尽管溴化异丙托品被用在一些因不能耐受2-受体激动剂的哮喘患者上,但是到目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。 (六)抗IgE治疗 抗IgE单克隆抗体 (omalizumab)可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在11~50岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应,但因该药临床使用的时间尚短,其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。 (七)变应原特异性免疫疗法(SIT) 通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性,适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化也有待加强。哮喘患者应用此疗法应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。SIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效(包括吸入激素)情况下考虑的治疗方法。现在没有研究比较其和药物干预的疗效差异。现在还没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。 (八)其他治疗哮喘药物 1.抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用,在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应谨慎使用。 2.其他口服抗变态反应药物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特( repirinast)等可应用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。 3.可能减少口服糖皮质激素激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。 (完)。摘自《支气管哮喘防治指南》。
反复呼吸道感染是指根据不同的年龄段,呼吸道感染年次数在一定次数以上,并排除肺、气管及心脏先天畸形、胃食管反流等疾病相关者。以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段时间内反复感染经久不愈为主要临床特征。反复呼吸道感染患儿简称“复感儿”。古代医籍的虚人感冒、体虚感冒与本病相似。本病一年四季均可发生,以冬春气候变化剧烈时尤易反复不已,部分病儿夏天有自然缓解的趋势。发病率有逐年上升的趋势,我国儿科呼吸道感染占门诊患儿的80%,其中30%为反复呼吸道感染。发病年龄多见于6个月~6岁的小儿,1~3岁的婴幼儿最为常见。因小儿肺脏娇嫩,脾常不足,肾常虚,若反复呼吸道感染,治疗不当,容易发生咳喘、水肿、痹证等病症,严重影响小儿的生长发育与身心健康。西医学称反复呼吸道感染(RRTI)为上下呼吸道的反复感染。感染的部位主要在鼻咽部、扁桃体、喉、气管支气管及肺泡。发病原因除能引起呼吸道感染的病因外,可能与下列因素有关:先天免疫缺陷或后天免疫功能低下;呼吸系统先天畸形(会厌吞咽功能不全、原发纤毛功能异常、肺发育不良、肺囊肿等);环境因素(空气污染、被动吸烟、居室拥挤、气候骤变等);饮食不节(偏食、厌食所致的微量元素缺乏或维生素摄入不足);维生素D代谢异常;精神因素(精神紧张及情绪紊乱可降低呼吸道黏膜抵抗力);慢性疾病的影响(贫血、营养不良、结核病、肾病及胃肠疾病)等。现代中医学对反复呼吸道感染的病因病机研究、扶正祛邪治疗研究及增强复感儿的抗病能力、改善体质等方面的探索已取得显著的成绩。【病因病机】小儿反复呼吸道感染多因正气不足,卫外不固,造成屡感外邪,邪毒久恋,稍愈又作,反复不已之势。1.禀赋不足,体质虚弱若父母体弱多病或在妊娠时罹患各种疾病,或小儿早产、多胎、胎气孱弱,生后肌骨嫩怯,腠理疏松,不耐自然界中不正之气的侵袭,一感即病,父母及同胞中亦常有反复呼吸道感染的病史。2.喂养不当,调护失宜人工喂养或因母乳不足,过早断乳,或偏食、厌食,营养不良,脾胃运化力弱,饮食精微摄取不足,脏腑功能失健,脾肺气虚,易遭外邪侵袭。3.少见风日,不耐风寒户外活动过少,日照不足,肌肤柔弱,卫外不固,对寒冷的适应力弱,犹如阴地草木、温室花朵,软脆不耐风寒。一旦形寒饮冷,感冒随即发生,或他人感冒,一染即病。病后又易于发生传变。4.用药不当,损伤正气感冒之后过服解表之剂,损伤卫阳,以致表卫气虚,营卫不和,营阴不能内守而汗多,卫阳不能外御而易感。药物使用不当,损耗小儿正气,使抵抗力下降而反复感邪不已。5.正虚邪伏,遇感乃发外邪侵袭之后,由于正气虚弱,邪毒往往不能廓清,留伏于里,一旦受凉或疲劳后,新感易受,留邪内发;或虽无新感,旧病复燃,诸证又起。总之,小儿脏腑娇嫩,肌肤薄弱,藩篱疏松,阴阳二气均较稚弱,复感儿则肺、脾、肾三脏更为不足,卫外功能薄弱,对外邪的抵抗力差;加上寒暖不能自调,一旦偏颇,六淫之邪不论从皮毛而入,或从口鼻而受,均及于肺。正与邪的消长变化,导致小儿反复呼吸道感染的发生。【临床诊断】诊断要点(1)0~2岁小儿,每年呼吸道感染10次以上,其中下呼吸道感染3次以上;3~5岁小儿,每年呼吸道感染8次以上,其中下呼吸道感染2次以上;6~12岁小儿,每年呼吸道感染7次以上,其中下呼吸道感染2次以上。(2)上呼吸道感染第2次距第1次至少要间隔7天以上。(3)若上呼吸道感染次数不足,可加上、下呼吸道感染次数;反之则不成立。需观察1年。【辨证论治】1.辨证思路本病辨证,重在明察邪正消长变化。感染期以邪实为主,迁延期正虚邪恋,恢复期则以正虚为主。初起时多有外感表证,当辨风寒、风热、外寒里热之不同,夹积、夹痰之差异,本虚标实之病机。迁延期邪毒渐平,虚象显露,热、痰、积未尽,肺脾肾虚显现;恢复期正暂胜而邪暂退,关键已不是邪多而是正虚,当辨肺脾肾何脏虚损为主,肺虚者气弱,脾虚者运艰,肾虚者骨弱。2.论治方法在呼吸道感染发作期,应按不同的疾病治疗,同时适当注意小儿正虚的体质特点。迁延期以扶正为主,兼以祛邪,正复邪自退。恢复期当固本为要,或补气固表,或运脾和营,或补肾壮骨。本节所述,以恢复期治疗为主,此时要抓住补益的时机,使“正气存内,邪不可干”,以达到减轻减少发作的效果。3.证治分类(1)营卫失和,邪毒留恋证候反复感冒,恶寒怕热,不耐寒凉,平时汗多,肌肉松弛;或伴有低热,咽红不消退,扁桃体肿大;或肺炎喘嗽后久不康复;舌淡红,苔薄白,或花剥,脉浮数无力,指纹紫滞。辨证本证多见于肺气虚弱、卫阳不足的小儿,或在首次感冒后治疗不当,或服解表发汗药过剂,汗出过多,余毒未尽,肌腠空虚,络脉失和,外邪极易再次乘虚而入。识证之要不在于邪多而在于正虚。其卫阳不足,营阴外泄,故汗出多而不温是本证特点。邪毒留恋的表现常见为咽红、扁桃体肿大不消,或肺炎喘嗽久不康复等。治法扶正固表,调和营卫。方药黄芪桂枝五物汤加减。常用药:黄芪益气固卫;桂枝通阳散寒;白芍和营敛阴;炙甘草、大枣调中。共奏扶正固本,调和营卫之功效。汗多者加生龙骨、生牡蛎固表止汗;兼有咳嗽者加百部、杏仁、炙冬花宣肺止咳;身热未清加青蒿、连翘、银柴胡清宣肺热;咽红、扁桃体肿大未消加板蓝根、玄参、夏枯草、大贝母利咽化痰消肿;咽肿便秘加瓜蒌仁、枳壳、生大黄化痰解毒通腑。(2)肺脾两虚,气血不足证候屡受外邪,咳喘迁延不已,或愈后又作,面黄少华,厌食,或恣食肥甘生冷,肌肉松弛,或大便溏薄,咳嗽多汗,唇红色淡,舌质淡红,脉数无力,指纹淡。辨证本证多见于后天失调,喂养不当,乏乳早断之小儿。由于小儿肺脾两虚,日久生化乏源,宗气不足,卫外不固,终成此证。其肺虚为主者屡受外邪,咳喘迁延,多汗;脾虚为主者面黄少华,肌肉松弛,厌食便溏。治法健脾益气,补肺固表。方药玉屏风散加味。常用药:黄芪补气固表;白术、党参、山药健脾益气;牡蛎敛表止汗;陈皮健脾化痰;防风走表而祛风邪。补中有疏,散中寓补,共奏健脾益气,补土生金之功效。余邪未清者加大青叶、黄芩、连翘清其余热;汗多加穞豆衣、五味子固表止汗;纳少厌食加鸡内金、炒谷芽、生山楂开胃消食;便溏者加炒苡仁、茯苓健脾化痰;便秘积滞者加生大黄、枳壳导滞消积。(3)肾虚骨弱,精血失充证候反复感冒,甚则咳喘,面白无华,肌肉松弛,动则自汗,寐则盗汗,睡不安宁,五心烦热,立、行、齿、发、语迟,或鸡胸龟背,舌苔薄白,脉数无力。辨证本证多因先天禀赋不足,或后天失调,固护失宜,日照不足,骨骼生长不良,肾虚骨弱,肺卫不固,故软脆不堪风寒。肾虚骨弱的特征是生长发育迟缓,出现五迟证候。治法补肾壮骨,填阴温阳。方药补肾地黄丸加味。常用药:熟地、山药、山茱萸峻补三阴;五味子敛阴益气;麦冬滋阴润肺;菟丝子温补肾气;泽泻、茯苓、丹皮泄浊平热。精血充则骨髓壮,筋骨强则卫外固,阴生阳长,元气充实,久病可愈。五迟者加鹿角霜、补骨脂、生牡蛎补肾壮骨;汗多加黄芪、煅龙骨益气固表;低热加鳖甲、地骨皮清其虚热;阳虚者加鹿茸、紫河车、肉苁蓉温阳固本。【其他疗法】1.中药成药(1)黄芪颗粒:0.5~3岁每服7.5g,3~6岁每服10g,6~14岁每服15g,1日2次,开水冲服,早晚服用。用于肺脾气虚证。(2)玉屏风口服液:1岁以下每服5ml,1~6岁每服5~10ml,7~14岁每服10~20ml,1日2次。用于肺卫不固证。(3)童康片:1岁以下每服2~4片,1~6岁每服4~6片,7~14岁每服8片,1日2次。用于肺脾两虚证。(4)百令胶囊:每服1/2~1颗,1日1次。连服3~6个月。用于肺气不足证。(5)还尔金(槐杞黄)颗粒:1~3岁每服5g,3~12岁每服10g,1日2次,开水冲服,早晚服用。用于气阴两虚证。2.针灸疗法耳压法:取穴咽喉、气管、肺、大肠、脾、肾、内分泌、皮质下、神门、脑干、耳尖(放血)。先将耳廓皮肤用75%酒精棉球消毒,取0.4cm0.4cm方形胶布,中心贴1粒王不留行籽,对准耳穴贴压,用手轻按片刻。6日为1疗程。3.西医治疗(1)病因治疗:感染期可根据药物敏感试验选用适当的抗生素;病毒感染者可选用新博林、病毒唑等。(2)维生素治疗:对于维生素缺乏症者,及时补充维生素A、D、C、B2、B6、E。(3)微量元素治疗:对于伴有微量元素缺乏症者,应定时给于锌、铁、铜、锰等治疗。注意用药时间不宜过长。(4)免疫调节剂:对于患有免疫缺陷或免疫功能低下者,应给予免疫调节剂。常用的药物有胸腺肽、重组细胞因子及细胞因子诱生剂(干扰素)、左旋咪唑、转移因子、丙种球蛋白、泛福素等。【预防与调护】1.预防(1)注意环境及个人卫生,室内空气要流通,经常户外活动,随时更换衣服,逐渐适应气候变化,避免过冷过热。(2)养成良好的生活习惯,保证充足的睡眠及摄取丰富的营养物质。(3)感冒流行期间不去公共场所。家中有感冒病人时可用食醋熏蒸室内:每立方米空间用食醋2~5ml,加水1~2倍,置容器内,加热至全部气化。每日1次,连用3~5日。(4)积极防治各种慢性病,如维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等。(5)按时预防接种各种疫苗或口服预防糖丸(如小儿麻痹症糖丸等),增强机体抗病能力。(6)中药黄芪每日6~9g,连服2~3个月。2.调护(1)反复呼吸道感染儿的食欲大都下降,可少量多餐给以易消化、高营养的饮食。(2)发热患儿体温下降后常常出汗,应及时更换干燥温暖的衣服,勤洗澡。(3)保持呼吸道通畅,经常清除鼻道分泌物。保持合适的体位,勿使气道受压。(4)对咳嗽、痰不易咯出者,要经常指导家长拍患儿背部;在痰液过于黏稠时,应提高室内湿度至60%~65%,并供给充分的水分;吸入温热、湿润的气体,可使痰液稀释,以利痰液排出。(5)经常用银花甘草水或生理盐水漱口,每日2~3次,至病情基本稳定为止。 摘自《中医儿科学》。