病例1导管扩张术后继发坏疽陈某某,男,54岁就诊日期:2008年7月31日。因右足坏疽三月余入院。诊断:动脉硬化性闭塞症并足坏疽。患者在外院行血管造影,右足胫腓干动脉闭塞,先后在二家医院行导管取栓、扩张和局部插管溶栓手术二次,以及抗凝、溶栓、扩血管等治疗,坏疽逐渐向上发展至足前三分之二部分,疼痛剧烈。病例2.腹主动脉支架植入术后刘某某,女,52岁。咸宁人。2015年12月16日初诊:下半身麻木4月。患者4月前因腹主动脉夹层行支架植入术后,逐渐感下半身麻木,大小便正常。外院诊断为:缺血性脊髓病。予润坦30毫克静滴及银丹、脑心清等药物口服,效果不佳。刻下:下半身麻木、双下肢胀痛及下午浮肿,以左下肢明显,间跛100米左右。治疗:1、血塞通滴丸每次20粒,每天3次。2、通塞脉片,每次5粒,每天3次。3、中药:黄芪30、当归25、香附25、川牛膝10、白芍15、乌梢蛇15、秦艽15、威灵仙30、全蝎6、桂枝10、细辛10、甘草6。一周后好转,上次处方加天麻、附子、杜仲,服二月后基本恢复正常。病例3下肢静脉动脉化术后继发足下垂汪某,男,25岁,湖北红安人。因左下肢胀痛3月余伴左足趾坏疽1月于2014年8月11日入院。患者于2014年7月在某医院行左下肢静脉动脉化,术后仍然四肢发凉麻木无力、肢端明显苍白,皮温低,左第1、4、5足趾坏疽,左足底溃疡4*4cm,左足背动脉未扪及,左足背屈功能障碍。血常规示:WBC:21.74*109/L、N34.8%、L:12.35%、M:4.16%、E48.28%。骨髓穿刺报告:嗜酸性粒细胞比例偏高,贫血骨髓象。初步诊断:系统性血管炎(Churg-Strauss综合征)治疗:采用泼尼松60mg/d口服,每隔2周减5mg,结合纤溶酶、前列地尔以及中药清热解毒祛风除湿,左下肢坏疽溃疡愈合,左足背屈功能基本恢复。病愈于2014年11月出院。基本方:黄柏、苍术、川牛膝、当归、徐长卿、防风、威灵仙、秦艽、白英、甘草。病例4.急性动脉栓塞取栓术后肢体坏疽范某某,男,57岁,监利县人。住院号41325。因左足坏疽半月于2006年12月19日入院。患者半月前突然左足青紫冰凉剧痛,在某医院诊断为急性动脉栓塞,先后在二家医院予取栓术,效果不理想。刻下:仍左足青紫冰凉剧痛,血常规:RBC:600*10 9/L,HB:180g/L.查体:一般可,左足坏疽伴肿胀,肢端皮温低,左足背动脉及胫后动脉均未扪及。诊断:1、急性动脉栓塞并左足坏疽。2、红细胞增多症。中药:水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、玄参、当归、川牛膝、黄柏、忍冬藤、甘草。上方服二周后,左下肢水肿消退,坏疽呈干性,创面分界明显。病愈出院。讨论:一、老年性动脉硬化性闭塞症:1、多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。股动脉的病变常发生在内收肌管内,股深动脉极少受累,胫后动脉常见有阻塞而腓动脉则常不受侵犯。2、动脉的病理变化主要是内膜呈不规则的粥样硬化斑块、钙化和纤维化。粥样斑块含有胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂、类胡罗卜素和噬脂细胞。动脉中层变性,呈不规则变薄。3、经皮球囊血管成形术(PTA)PTA已经是一项比较成熟的技术。主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜,同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维.使动脉粥样硬化斑块断裂,中膜伸展,因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。PTA治疗下肢动脉硬化闭塞症,1、3和5年的累积通畅率分别为81%、61%和58%.4、血管内支架(Stent)PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩,而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁,克服了PTA的两个主要缺陷,是一种新的腔内治疗手段。Stent比单纯PTA治疗,随访2年表明前者下肢动脉硬化闭塞症通畅率要高10%-15%.5、病例1老年性动脉硬化性闭塞症,膝下段动脉闭塞,二次导管扩张手术,说明PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩,需要谨慎,以免造成损害,加剧缺血。6、病例2腹主动脉支架植入术后,出现缺血性脊髓病,说明支架植入后带来的血管以外的其他问题,也需要我们提高警惕。二、系统性血管炎(Churg-Strauss综合征)Churg-Strauss综合征,又称变应性肉芽肿或过敏性肉芽肿性血管炎,是一类原因不明、主要累及中小动脉的系统性坏死性血管炎。发病机制与免疫反应有关。症状包括:1.眼部表现:有些患者可发生结膜、角膜、葡萄膜、视网膜和视神经的坏死性嗜酸性肉芽肿病变。与侵及眼的它部位相似,偶尔可发生巩膜炎或巩膜外层炎。有时眼部异常可以是本病的首发表现。2.非眼部表现过敏性血管炎以肺部受累为主,通常也是首发表现。常有哮喘或特应性肺病,或两者均有。多有肺炎和支气管炎病史。在哮喘平均8年之后,当出现全身症状如发热、不适和体重下降时,预示着皮肤、周围神经、心脏、胃肠道和肾脏等多系统疾病的发作将要发生。3、其他全身临床表现包括:①皮肤受损,出现皮下结节、紫癜和溃疡;②周围神经病变,出现多发性单神经炎;③心脏受累,出现充血性心力衰竭;④胃肠道受累,出现胃、小肠、大肠等胃肠道梗死、溃疡和穿孔;⑤嗜酸性肉芽肿性肾病,并累及前列腺和尿道下部。治疗:在糖皮质激素应用之前,本病被认为是不治之症,主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘发作频繁及全身血管炎进展迅速者预后不佳。大剂量糖皮质激素的应用,甚至加用环磷酸胶以来使本病预后明显改善,5年生存率从25%上升50%以上。对重症患者可每日静脉注射甲泼尼龙0.5~1g,连用3~5天后改为泼尼松40~60mg/d口服8周左右,酌减其量,维持治疗。剂包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤(MTX)和环孢霉素A。若单纯激素治疗效果不佳可加用环磷酸胶或硫唑嘌呤。采用泼尼松)和环磷酰胺(CTX)联合的治疗方案。用泼尼松1mg/(kg·d),2个月后减量;CTX2mg/(kg·d),缓解后减量维持,二者用药至少1年。如果患者对CTX不能耐受,可使用其他免疫抑制。病例3,为系统性血管炎患者,下肢静脉动脉化术后继发足下垂,可能系侵犯神经引起的病理损害。此患者由于原发疾病未控制,静脉动脉化手术效果不理想,甚至怀疑手术损伤周围神经。在应用较大剂量泼尼松等综合治疗后,四肢苍白发凉麻木乏力明显好转,溃疡愈合,嗜酸性粒细胞比例恢复正常,病愈出院。因此,对于血管炎性病变尚未控制好的患者,手术需要慎重,以免达不到预期效果。三、急性动脉栓塞造成动脉急性栓塞的栓子根据来源分为:1.心源性栓子约90%的栓子来源于心脏,心房颤动与栓塞关系密切,房颤造成的栓塞,大部分来源于左心房附壁血栓。2.非心源性栓子血管源性,比如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落、动脉粥样硬化斑块、胆固醇栓子。3.来源不明栓子。临床表现急性动脉栓塞的典型表现包括“5P”征即疼痛(pain)麻木(parasthesia)运动障碍(paralysis)无脉(pulselessness)苍白(pallor)。病例3,取栓术后肢体坏疽,二次手术取栓效果不佳的原因是由于红细胞增多症导致。真性红细胞增多症(PV)是一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病。PV起病隐袭,进展缓慢,通常经历以下两个进展阶段:①增殖期或红细胞增多期常有红细胞增多;②红细胞增多后期表现为全血细胞减少、髓外造血、肝脾肿大、脾亢和骨髓纤维化。出血和血栓是PV的两个主要临床表现,少数患者可进展为急性白血病。对于急性动脉栓塞,针对栓塞原因的治疗必不可少。四、中医1、辨证要点详细辨证,审证求因,先别阴阳。综合分析,如肢端坏疽,发凉,麻木,疼痛,皮肤苍白,皮温降低,多属寒凝血瘀;如肢端溃烂,疼痛剧烈,皮肤发红灼热,溃烂日久,愈合迟缓,新肉不生,肌肉萎缩,皮肤干燥,多为气阴两伤,精亏血瘀。2、分型论治①阴寒型:宜温经散寒,活血通络,以阳和汤加减。②血瘀型:宜活血化瘀.以身痛逐瘀汤或桃红四物汤治疗。③湿热型或热毒型:以清热利湿治之,常用四妙勇安汤和清脉791方加减。④气血两亏型:多属久病不愈,体质已虚者。以补气养血辅以活血化瘀,常用顾步汤加减。3、血管炎症性坏疽分期辨治急性期,要控制炎症发展,单用“活血化瘀法”难以控制。五、血管手术容易忽视因素1、手术治疗能够消除下肢血管的狭窄、闭塞,但很难从根本上解决动脉硬化、糖尿病、血管炎等因素对血管的继续损害,以及血液高凝高粘高聚等血液流变学状况。2、支架植入会引起压迫和血液动力学改变。3、血管炎没有控制:手术导致血管炎性因子产生增加,血小板聚集增强,血管炎性病变加重,微血栓形成等,加重缺血。谢谢2018.10.10
忆黄徽永主任医师湖北中医药大学何敢想一个大学,总有一些学者和专家令人肃然起敬,黄徽永主任医师就是一位。他是全国著名中医妇科专家黄绳武之子,曾任湖北中医学院附属医院大外科主任,值此首个医师节之际,追忆几件小事,以彰其德。1、“扯脾大王”提起“扯脾大王”的名称,让外界莫名其妙,但同事们却赞不绝口。据说,这一戏称的发明者也甚感骄傲。原因是黄主任身材魁梧,威武其貌,初识者总觉挺然可畏,俨然如大王不可侵犯,加上“黄”与“王”又谐音,南方很多地方甚至分不清其读音。更主要的是曾经有一段时间,黄主任随医疗队到洞庭湖区血吸虫肆虐之地巡回医疗。当时,该地区血吸虫病肝硬化患者流行,脾肿大患者众多,外科医生一般做一个这样的脾切除手术需要半天甚至更长时间,黄主任半天时间竟能做四个脾切除手术,可见其手术技巧之娴熟。因此,“扯脾大王”的称号从此流传开来。2、一尘不染黄主任的两袖清风,一尘不染,是当时医院内外公认的医德楷模。刚进行医院改革后,市场化竟争激烈,规责意识淡漠,很多医生和科室主任都被市场经济的大潮冲刷。特别是医疗器械和药品市场,存在着许多灰色领域,甚至是混乱。面对金钱的诱惑,黄主任始终保持高度警惕,绝不做金钱的俘虏。拒收红包,拒绝点名手术,不做以美容为名赚钱为实的手术(如处女膜修补术等),不收受药品或器械回扣,真正做到了一个纯粹的医生!3、一捶定音黄主任在医院享有“一捶定音”的崇高威望,为人刚正不阿,又爱护后辈。我到外科工作后,就听说过他为了一位有争议的外科医生的晋级,敢于在评委会上仗义执言的事。由于他正直而又权威,一捶定音,这位后辈医生得以顺利晋升。此后发生在本人身上的事,更让我终生难忘。那是上世纪九十年代的医疗环境,我从上海调动到医院一年多时间,刚值外科急诊班不久。有一天深夜,一位腹痛患者来急诊,刚做完X线拍片检查即发生呼吸心跳骤停,从进院到心跳骤停不到半小时!经过急诊抢救,患者还是死亡了。当时家属情绪激动,要求医生偿命并赔偿经济损失。医院个别人也指责本人未及时请示上经医生等错误。黄主任知道此事后,亲自看了患者的X线片及报告,了解病情及有关处理经过后,在大外科会上说,这种膈疝极其罕见,大半个胃都有已挤到了胸腔,使纵膈移动,导致心跳骤停。不要说年轻医生没有见过,我们这此干了一辈子外科的医生也最多只见过1--2例,进院半小时内猝死,如何来得及抢救?!他并叫人指示我休假1--2周,以避免与患方冲突。这些都是别人当时转告我的。其实从进医院到那时,我还没有与他说过一句话!他甚至可能还不认识我!由于他一捶定音,此事医院下结论,医院与医生并无过错,患者家属很快也接受了他的劝告,坦然面对疾病与死亡。一个潜在的重大医患纠纷就这样被他轻易化解,他的一捶定音也就更加流传。2、佳偶天成,杳如黄鹤黄主任和其妻袁主任夫妻恩爱几十年,是外人称羡不已的模范夫妻。袁主任也是附属医院肝病科著名的专家和主任。据传,夫妻两人信奉的真理是,让病人越看越少,尽量减少病人的经济负担和思想压力。黄主任坚持能不做的手术尽量不做,而袁主任对于乙肝“大三阳”和“小三阳”患者,患上了乙肝恐惧症,要求打针服药,总被袁主任劝阻,无需治疗,定期复查就可以。因此许多患者在他们夫妻诊后可以不花一分钱,也无需再复诊。诸如此类,正是一个医生的应尽职责。但却与医院及其科室创收的目标背道而驰。当他们选择了崇高,在一个世俗市侩社会,就难以生存。因此当袁主任得了绝症,多年的治疗耗去了这对夫妻的积蓄时,他们选择了告别这个世界,从此杳如黄鹤,回到仙乡。其实,黄主任的故事及传说很多很多,追忆这几件,足以让人铭记他的业绩和功德。我等后辈医生,当以他为楷模,做一个纯粹高尚的医生!2018.8.19(第一个医师节)
我跟奚九一老师学习体会何敢想湖北中医药大学(武汉430064)【摘要】:本文是我跟随奚九一老师多年的学习体会。奚老师在中医科研上强调首重创新,要从临床出发,回到临床,不要被实验数据所误导。在诊疗上,擅于吸取他人经验,甚至于民间经验;擅于触类旁通、发现新途径,用药不拘泥,药味该精则精,该多就多,药量能轻则轻,该重必重。其用药风格则是海纳百川,温清并重。同时对奚老师高尚的医德医风以及重视医德医风教育的真实事例也进行了记述。【关键词】奚九一坏疽科研思路动物实验医德医风奚九一老师,是上海中医药大学附属中西医结合医院教授、主任医师、博士生导师,今年已是93岁高龄。本人1988年2月开始跟师,为老师指导的第一个研究生,毕业后又留在老师身边工作,直至1996年4月离开上海,跟师学习时间长达8年余。此后每年或书信或电话或晤谈,仍继续接受老师的谆谆教诲,受益终生。恩师的科研思路、诊疗特色以及医德医风,一直指引着我,现将我跟师以来的体会分述如下,与同道共享。1科研思路奚老师强调中医科研首重创新,要从临床出发,回到临床,不要被实验数据所误导。1.1首重创新奚老师通过多年临床观察,发现糖尿病足坏疽中某些坏疽与中医脱疽有明显差异,从中医文献中获得灵感,认为应该命名为“筋疽”病[1],该病以筋为主,而非以骨肉为主。现代医学观点认为,缺血、感染和神经病变等三要素为糖尿病足溃疡坏疽的关键要素[2],数十年来世人皆相因袭,无人提出异议。但奚老师自上世纪八十年代即认为,糖尿病代谢紊乱引起的肌腱变性坏死可以导致坏疽[3]。这一观点对于我辈学生,振聋发聩!遍查文献,无一人有此论述。许多业内人士持怀疑态度,个别人甚至还认为是无稽之谈。老师希望我等以此作为硕士论文研究课题,但实在难度太大,只能知难而退。直到“十一五”期间,该项课题才被国家科技部列入“十一五”科研攻关项目,获得正式立项,目前该项目已基本结束。“筋疽”的命名与其实质内容的研究,真正诠释了奚老师的创新精神,以我为主,咬定青山不放松,走前人未走过的路,开拓出一片新天地。1.2从临床出发,回到临床清脉791是奚老师的临床经验方,用于临床疗效可靠。八十年代奚老师与上海第九人民医院合作进行深入研究,通过动物实验,发现该方能改善血液循环、促进侧枝血管形成,该项研究曾获得卫生部级成果奖。取得这一科研成果后,奚老师又将其扩大应用于临床,他将清脉791命名为清脉791—1,此后皆系列方又有清脉791—2、清脉791—3[4]。软坚清脉方也是他将清脉791方与软坚通脉方合并组方而成。这些经验方应用于不同的病种,都取得了非常可靠的疗效,造福广大患者。这充分说明科研工作,要从临床出发,回到临床中去的重要性和必要性。1.3不要被实验数据所误导奚老师曾经与上海医科大学有一个科研合作项目,软坚通脉方抗动脉粥样硬化的实验研究。该方为奚老师经验方,临床效果满意。但动物实验发现,喂饲该药和高脂饲料的家兔,不仅没有出现血脂降低,而且用药组家兔反而生长更加肥胖、毛泽光鲜。实验结果没有达到预期的降低血脂和抗动粥样硬化效果,研究停顿。但奚老师认为,该项研究虽然没有达到预期的目标,但也绝对不要被该项目研究数据所误导,得出该方有增肥效果或动物实验证明抗动粥样硬化无效等错误结论。恰恰相反,动物实验表明,该方可能有其他效应机制,能使喂饲高脂饲料的动物血脂升高而生活质量不受影响。验之于人,如果血脂升高、生活质量不受影响、寿命不受影响,这不是比“降脂减肥”这一目标思路更理想吗?!可惜合作方不愿意继续深入,研究中断。十多年后,奚老师以该方为基础的软坚清脉方,调整研究方向,又获得卫生部及上海市科研成果奖,充分说明奚老师的科研自信,不受个别实验数据影响。2诊疗特色奚老师在周围血管疾病诊治上卓有成效,其在专业领域的学术观点都极具特色,如:因邪致瘀,祛邪为先、分病辨邪、分期辨证、注重扶阳等。这些其本人或其弟子均有论文、论著发表,在此不赘述。本人体会以下几点值得重视:2.1擅于吸取他人经验,甚至于民间经验上世纪河北沧州释宝山的四妙勇安汤治脱疽,是奚老师擅长应用和推荐的著名经验方之一。草药白英的应用则出于浙江某病友的力荐,该病人为医院职工,患肝硬化腹水(臌胀)[5],经奚老师治愈后曾想酬谢,被奚老师拒绝。但奚老师认为该地区中草药资源丰富,想去实地探访。正是在这次探访中,奚老师发现白英得到当地民间草药人士的重用,从此将白英广泛用于血管炎性疾病、肿瘤、胃肠道疾病等。因我等出身于院校教育,奚老师曾特别叮嘱我,不要小看单方验方和民间人士,许多中草药的首创往往源于他们。奚老师身居上海,却多年自费订阅中西部省份的中医药类杂志,并每期认真阅读,好文章用红笔勾出,并让我看。没料到在此后跟师临诊时,发现奚老师还用上了某文章介绍的药物,令我印象深刻,说明奚老师非常擅于吸取他人经验。2.2擅于触类旁通、发现新途径最典型的例子是血栓闭塞性脉管炎(脱疽)并肝炎的患者,经服用垂盆草为主方的药物后,该患者肝炎痊愈,脱疽也痊愈。奚老师顿悟,垂盆草可以作为脱疽治疗主药,因此而产生了清脉791系列经验方。藤梨根、白花蛇舌草、半枝莲、白英等抗肿瘤药物,被用于免疫性血管炎类疾病,也是奚老师触类旁通发现的成果之一。2.3用药不拘泥,药味该精则精,该多就多,药量能轻则轻,该重必重。奚老师经验方一般均在十味以下,如清脉791-1则仅二味药[6]。但临证处方有时则多达数十味,如治疗刘某慢性淋巴管炎处方:附子120克、肉桂20克、干姜40克等二十余味。当时曾有业内高人,出于关心,专门指点我,谓吾师用药杂乱无章,需谨慎学习。我也曾就此问过老师,老师谓:随着名气增加,就诊患者以疑难居多,往往曾在当地诊治经年历月,才来到上海,病情复杂,兼夹证多,药味太专和精,难以奏效,不得已只能用大方复方。但从科研临床总结来看,必须用药少而精,才能发现真正有效主药。删繁就简,要通过临证去不断总结积累,才能有所发现。奚老师曾说,最终目的可能就是真正找到一味有效药物。2.4海纳百川,温清并重奚老师属于海派医家,海纳百川,不拘于一家之说。奚老师曾谓,脱疽属于“热深厥深”而非血瘀,力诫活血化瘀,查房时曾多次对静脉滴注复方丹参等药物予以明确反对!大力提倡清热解毒,赞誉四妙勇安汤,广泛应用垂盆草、田基黄等清热解毒利湿类药物。对于静脉血栓类疾病,则主张清营泻瘀,重用大黄、芒硝等[7]。但对于动脉硬化性闭塞症、糖尿病坏疽等,则主张扶阳,并大剂量应用附子、干姜等辛温类药物。我曾认真问过老师,这扶阳思想是否与自己年龄有关?奚老师告诉我,自己八十多岁患肺癌,经服用附子30克每日,长达数月,加上伽马刀一次,肺部肿块消失,身体趋好,并无任何不适或副作用,说明附子毒性并不大,而且有效。随着生活质量提高,寿命延长,血栓闭塞性脉管炎减少,而动脉硬化性闭塞症、糖尿病足增加,病种的变化和病人证候的变化,决定了清热解毒类药物的使用减少,而辛温扶阳类药物的应用增加。3医德医风奚老师医德高尚,数十年如一日忘我工作,去攻克一道道医疗难关,解救患者疾苦,深受患者爱戴。他也重视医德医风教育,曾手书孙思邈《大医精诚》一篇,被我视为墨宝珍藏,并作为座右铭,时刻谨记。有二个他身体力行的事例更让我终生难忘。十几年前,一位房地产商患动脉硬化,全身血管多处狭窄闭塞。在当地以及北京经过多次冠状动脉、颈动脉内放置支架等手术。没料想下肢血管又出现狭窄闭塞,足趾开始坏死、剧烈疼痛,经多家医院诊治,高手均告束手无策。因为严重心脑血管疾病合并严重下肢血管疾病,已无任何手术可能。患者富甲一方,妻少子幼,不甘心坐以待毙,去上海找一位很有开拓创新精神的专家就诊。这位专家尽管有冒险精神,也无能为力,但推荐患者去找奚老师诊治,或许有一线希望。在奚老师的精心治疗下,该患者获得了重生,至今尚健在。出于感恩,该患者非常真诚地希望送一套房子给奚老师。数百万的房子赠送,对于工薪阶层的诱惑是极大的,但奚老师轻松拒绝了。另一个事例发生在上世纪八十年代末。中国旅日华侨刘某患病在日本诊治效果不佳,回国就医,经过奚老师诊治痊愈。该华侨赠送奚老师一辆小轿车,价值30多万元。奚老师无法拒绝他的好意,又值国内改革开放初期,经济还较落后,便将此车转送给医院,成为美谈,传诵一时。参考文献:[1]何敢想.沪上名医奚九一治疗糖尿病筋疽经验。湖南中医药导报4(10):14,1998[2]李炳辉.,谷涌泉,王鹏华,主编,临床病情评估及诊断。糖尿病足及下肢慢性创面修复。北京人民军医出版社2011年5月第一版,24页[3]谷涌泉,张建,许樟荣,主编,糖尿病足中医新分类法及其诊疗研究.糖尿病足病诊疗新进展。人民卫生出版社2006年4月第一版,249页[4]何敢想.奚九一治疗血栓闭塞性脉管炎经验.山东中医杂志18(2),1999年[5]何敢想.奚九一临证验案8则.中医杂志45(7):500,2004年[6]何敢想,王文波,朱函能,等.清脉791-1治疗血栓闭塞性脉管炎29例临床与实验研究。湖南中医杂志15(1):16,1999年[7]梁志强,李骥,赵城,等。清营化瘀颗粒治疗急性期血栓性浅静脉炎的临床观察。上海中医药杂志50(2)52,2016年]作者简介何敢想:主任医师,主要研究方向:周围血管病.单位:湖北中医药大学附属医院血管外科.地址:武汉市武昌区昙华林特1号.邮政编码:4300612016年2月19日于武汉
将近三十年前,我就读上海中医学院,硕士研究生导师是奚九一教授——著名的血管病专家、名老中医。毕业后我又在他的身边工作学习6年。尽管离开上海已快20年,但他仍然不断地指导我成长,书桌上放着的《火神派示范案例点评》就是他老人家最新的关爱和教诲。提起这本书,可是有一段不平凡的来历。事情起源于2013年5月,一个十堰来的女患者,全身多处疼痛,在当地多家医院住院治疗,病情无缓解。又经武汉多家医院诊治,仍然诊断不清楚,患者痛苦不堪。我将她收到病房观察治疗,考虑为血管炎、淋巴结炎。尽管我使尽浑身招数,但患者效果仍不理想。无奈之下,我建议她往上海找老师诊治。尽管已是九十高龄,老师听说是我推荐去求诊的患者,非常耐心细致地给患者检查,并亲自书写病历。经过他老人家诊治,患者数年沉疴渐渐消去,满意而归。令我意料不及的是,老师去买了《火神派示范案例点评》一书,在书页上写上“何同学惠存”,并署上自己的名字“九十未老人奚九一”,然后让患者带给我。捧着书,我激动不已,这份量太重太沉,饱含着老师的希冀,老师的教诲都尽在书中……我迅速打开书,仔细阅读。火神派是是清代末年由四川名医郑钦安创立的一个重要医学流派,以注重阳气、擅用附子著称于世。百余年来,产生了吴佩衡、祝味菊、卢崇汉等医家。书中精选了众多火神派名家验案,我发现其特点:突出扶阳理路,彰显火神派理论;方药精炼,体现经典扶阳风格;析理精当,有助理解火神派内涵;辨证或方药独到,另出法门,启迪思路。同时对不同风格者兼收并蓄,体现诸家丰富各异的临床特色。特别是郑钦安,首重扶阳,元气为本,擅用姜附,独树一帜。四逆汤为其最常用方,他认为是“补火种之第一方”,“非附子不能挽欲绝之真阳”、“附子大辛大热,足壮先天元阳”。火神派一个个经典的案例让我开阔了眼界。火神派诸医家,智慧胆识过人,用药独具蹊径。能够挽垂危、救奄奄一息、解患者困厄,起死回生,对中医扶阳思想大有发扬光大。 掩卷沉思,再看看老师给患者的处方用药,附子 120g 、肉桂 20g 、干姜 40g……,我更加理解老师的用意。我离开上海至今,忙于各种琐事,每年至多能受到老师亲口指点一二次,诊治疾病以血管炎等炎性疾病居多,用药多偏寒凉,虽屡有收获,亦不乏无效者。老师知道我已不是那个二十余岁的新手,三十年的医海生涯也有不少患者的赞誉。老师是用《火神派示范案例点评》一书,提醒我注意扶阳,不要滥用寒凉,以免损伤人体宝贵的阳气。老师活到老学到老,不墨守成规,不因循守旧,用药既能大剂苦寒,亦能用好扶阳峻剂,我辈自愧勿如。老师用这一本书,送来了无声的教诲,既为我在患者面前保留了尊严,又明确指明了我应该努力的方向。春蚕到老丝方尽,老师就是这样,用一本书淋漓尽致地表达了一个中医人薪尽火传的高尚品质和无私培育后学者的奉献精神。我很幸运,我收获了一本好书,但我更愿意告诉大家:我人生中收获了一个薪尽火传的好老师!附:湖北中医药大学网站新闻本网讯 12月29日,由国家中医药管理局支持,中国中医药出版社、中华中医药学会和中国中医药报社联合开展的第二届全国悦读中医之星评选活动落下帷幕。我校临床技能实训中心何敢想、附属医院检验科谭婕、管理学院2014级学生郑倩倩3人获得全国悦读中医之星称号,另有14名教师、9名学生获得全国悦读中医校园之星提名奖。学校因组织得力、表现突出,被授予最佳组织奖。第二届全国悦读中医之星评选活动以“悦读中医健康中国”为主题,于今年4月启动,分学生组和行业组两个组别进行评选。为推进“书香校园”和“学习型人才”建设,学校高度重视,由党委宣传部联合学工部、图书馆组织开展了校级初赛。6月,将征集到的140余篇师生作品进行校内评选,推荐优秀作品参加全国复赛。据悉,全国74家单位牵头组织参与了大赛角逐。全国复赛采取专家函审和大众投票并行的方式,最终评选出全国悦读中医之星行业组20人、学生组60人,全国悦读中医之星提名奖行业组110人、学生组260人,大赛最佳组织奖35个。
这位患者因血管炎而出现雷诺氏现象,手指端和足趾端缺血坏死,3年前不得已被截去右手四指及右足五趾。现在左手又出现明显缺血。这里发表的是她初诊时的照片,希望引起医患双方的重视。其实这位患者原发疾病应该是:变应性血管炎。诊断治疗及时,是可以避免截肢或截指的。
足坏疽3例保肢成功体会湖北省中医院血管外科 何敢想摘要:肢体坏疽的治疗,许多医院和医生为了控制感染或减少痛苦或缩短病程等因素,往往采取截肢的办法。而患者处于被动地位,一方面是无法了解事实真相,另一方面是无法评估截肢后所带来的各种问题以及难以忍受剧烈疼痛,导致首选截肢这样一种破坏性治疗方法。本组3例足坏疽Ⅲ级的患者,均曾被三甲医院拟行截肢术,经中西医结合治疗,保肢成功,获得痊愈。保肢成功的关键,在于医患双方都要有信心和毅力。因此,对肢体坏疽的患者,截肢应慎重一、病例1、陈某某,男,54岁。初诊日期:2008年7月31日。因动脉硬化性闭塞症右足坏疽三月余入院。患者曾在外院行血管造影显示:右足胫腓干动脉闭塞,予导管取栓、扩张和局部插管溶栓手术二次,以及抗凝、溶栓、扩血管等治疗,坏疽逐渐向上发展至足前三分之二部分,疼痛剧烈。多家医院均考虑截肢,经中西医结合治疗,保肢成功。二、病例2 、高某某,男,76岁。就诊日期:2010年元月10日。因糖尿病右足坏疽一月余入院。患者入院前在某三甲医院住院半月,空腹血糖16毫摩尔每升、白细胞和中性粒细胞明显升高、电解质紊乱、酸中毒,骨科拟行截肢。经中西医结合治疗,保肢成功。三、病例3、朱某某,男,46岁。就诊日期:2011年7月5日。因糖尿病左足坏疽三月余入院。患者有糖尿病史十余年。入院前在某三甲医院住院已三月,经该院内外多位专家会诊,坏疽逐渐发展,拟行截肢。后转本院,经中西医结合治疗,保肢成功。体会一、坏疽原因分析1、老年性动脉硬化性闭塞症,死亡率高。2、糖尿病患者,发病较早,易发生溃疡和坏疽并易继发感染。3、血栓闭塞性脉管炎,疼痛剧烈,易复发。4、动脉栓塞,如腹主动脉栓塞5、雷诺病(症):少数患者可发生于下肢。非发作期,患指(趾)颜色可正常。6、其他:大动脉炎、系统性血管炎等二、坏疽疾病的病理生理特点1、老年性动脉硬化性闭塞症(ASO):多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。胫后动脉常见有阻塞而腓动脉则常不受侵犯。 粥样硬化的内膜可发生溃疡和出血,继发血栓形成,造成管腔狭窄或完全闭塞,使组织缺血。闭塞的部位高,累及范围较广。发生速度较快,侧支循环未及时代偿,则缺血较重,受累组织的范围也较广。在动脉远端缓慢发生局限性闭塞,侧支循环丰富,组织不致明显缺血,临床症状轻微或无。常合并骨质稀疏、肌肉萎缩,出现缺血性神经炎。严重缺血导致坏疽。2、糖尿病足(DF):不像心脑血管病那样快速致死,但却容易使人致残,成为非创伤性截肢的主要原因。由于糖尿病人足部感觉丧失,就失去了预警机制,导致他们足部出现病变而不一定会去看医生。失去痛觉时,足部溃疡愈合的能力和对伤害的防护能力也减低了。患足皮温升高,有不同程度的烁热或烁痛,皮肤干燥、皲裂。这种“暖足”危害性更大,易出现湿性坏疽,需要高度警惕。三、 坏疽的临床表现:除坏疽外,还有长期慢性缺血导致的组织营养障碍改变以及患肢远侧动脉搏动减弱或消失。四、坏疽治疗方案1、处理原则:着重于防止病变进展,改善和增进下肢血液循环。2、一般疗法:包括严禁吸烟,防止受冷、受潮和外伤,不应使用热疗,以及对症处理。3、药物治疗 :包括前列腺素E1或贝前列腺素(凯时)静注、低分子右旋糖酐、低分子肝素以及中药制剂,如复方丹参、灯盏花素、葛根素等。并发感染者,应选用广谱抗生素,或根据细菌培养及药物敏感试验,选用有效抗生素。4、中医中药:强调全身治疗与局部治疗相结合,内科治疗与外科治疗相结合的综合治疗原则。4.1、辨证要点:首先详细辨证,审证求因,先别阴阳: 综合分析,如肢端坏疽,发凉,麻木,疼痛,皮肤苍白,皮温降低,多属寒凝血瘀;如肢端溃烂,疼痛剧烈,皮肤发红灼热,溃烂日久,愈合迟缓,新肉不生,肌肉萎缩,皮肤干燥,多为气阴两伤,精亏血瘀。其次了解邪正消长,把握疾病的预后:若局部疼痛缓和,肉芽新鲜,渗出物减少,提示正气转盛,预后良好;若局部疼痛由轻转重,局部肉芽不新鲜,渗出物多,明显恶臭味,提示正气转衰,正气无力抗邪,预后不良。4.2、分型论治①阴寒型:多属I期,宜温经散寒,活血通络,以阳和汤加减。②血瘀型:多属II期。宜活血化瘀,以血府逐瘀汤或桃红四物汤治疗。③湿热型或热毒型:多属Ⅲ期,宜清热利湿,常用四妙勇安汤和清脉791方加减。④气血两亏型:多属久病不愈,体质已虚者。宜益气补血辅以活血化瘀,常用顾步汤或八珍汤加减。4.3、奚九一诊治坏疽独特之处:分病分期辨治!一般坏疽分脱疽和筋疽。脱疽:血管闭塞缺血性坏死型,筋疽:肌腱筋膜变性坏死型。本人理解:实际上关键是区分有无缺血以及缺血的严重程度。4.3.1、肌腱筋膜变性坏死型:属中医“阳证”、“热证”,采用 “清法”,基本方:茵陈蒿、苦参、栀子、黄芩、黄连、制大黄等。外洗方:中药一枝黄花、半边莲、黄精等4.3.2、血管闭塞缺血性坏死型:多属痰湿瘀阻或阳虚之阴证。处方:黄芪、桂枝、细辛、熟地、益母草、制首乌、海藻、豨莶草、牡蛎、蒲黄等。4.3.3、血管炎症性坏疽:分期辨治。急性期,要控制发展,单用“活血化瘀法”难以控制。5、经验用药:疼痛剧烈者,加细辛6-20克、徐长卿30克、全蝎6克、蜈蚣1-2条、金刚藤30克;湿重者,加藿香15克、秦艽15克、石菖蒲15克、苍术15克、薏苡仁30克;热重者,加黄柏15-25克、黄连10-15克、蒲公英30克;兼风邪者,加防风10克、钩藤15-30克、蝉蜕10克、乌梢蛇15克;兼血热者,加丹皮15克、生地30克等;寒重者,加制草乌6-10克、干姜6-10克、细辛6-12克、紫苏叶梗10-20克;伤口生长缓慢者,加生黄芪30-50克、人参5-10克。6、 药物治疗评价:内科降压、降脂、降糖、抗血小板聚集、扩管和中药等治疗,能延缓下肢动脉闭塞的病程进展,较难从根本上消除下肢动脉的狭窄或闭塞。7、手术疗法目的及评价7.1 手术疗法目的:增加肢体血供,重建动脉血流通道,改善缺血引起的后果。7.2、动脉重建术 :包括:旁路转流术、血栓内膜剥脱术。无论血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术,均存在创伤大、风险大,尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。对于动脉广泛性闭塞,即腘动脉远侧三支动脉均已闭塞时,手术效果不理想。7.3、血管腔内介入治疗:其优点:微创、操作简单、疗效确切、可重复操作,是诊治血管性疾病的发展方向。包括经皮球囊血管成形术(PTA)、血管内支架(Stent) 血管腔内硬化斑块旋切术(PAC)、超声消融和激光血管腔内成形术等。7.4、干细胞移植:又称为细胞性血管搭桥术,分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植两种。目前国内外有多家医院成功地应用这项移植技术,使一些糖尿病足患者获得了康复,已成为治疗糖尿病足的新手段。7.5、各种手术治疗需注意:手术治疗能够消除下肢血管的狭窄、闭塞,但很难从根本上解决动脉硬化、糖尿病、血管炎对血管的继续损害以及血液高凝高粘高聚等血液流变学状况。外科医生往往容易忽视这些因素。五、坏疽创面处理5.1、基本原则:干性坏疽创面:消毒后包扎创面,湿性坏疽创面: 湿敷。组织坏死已有明确界限:截肢(趾、指)。5.2、干性坏疽未并发感染者,采用清洁换药的方法,忌用油膏外敷。并发感染者,中药泡洗后创面油纱条外敷,创周用如意金黄膏或穿心莲膏箍围。5.3、湿性坏疽:在红肿热痛范围较大、没有明显波动感的时候,可以用如意金黄膏外敷箍围消肿。特别对于长期慢性感染伤口,应坚决避免局部外用抗生素,防止细菌耐药。成脓:要切开引流,可以放置中药纱条引流,避免局部外用抗生素引起的细菌耐药现象。5.4、蚕食清创:要结合全身情况及创面情况,采取分期分批的蚕食处理方法,切忌盲目大面积清创,以避免坏死组织向深部蔓延,加重坏疽面积及程度,甚至造成败血症。六、截肢问题6.1、积极保守治疗仍发生坏疽,应及时予以截肢,截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择,确保良好的循环供应。6.2、糖尿病足深部溃疡多合并严重感染,给生命带来严重威胁,因此糖尿病足深部溃疡既往多主张实行高位截肢治疗,一般在感染部位以上10公分处截肢。但本人体会,充分引流是必须的,是否截肢要综合评估。6.3、截肢并不是必须的,也不是越早越好;只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。6.4、首选截肢??在坏疽治疗过程中,许多医院和医生为了控制感染或减少痛苦或缩短病程等因素,往往采取截肢的办法。而患者处于被动地位,一方面是无法了解事实真相,另一方面是无法评估截肢后所带来的各种问题以及难以忍受剧烈疼痛,导致首选截肢这样一种破坏性治疗方法6.5、截肢后坏死发展:为什么在截肢后出现如此严重后果呢?(1)、没有改善血液循环状态而过早的截肢、截趾,必然会出现继续向上坏死。新的创伤还会加重血管的闭塞的程度。在清创时一般都会涉及到正常组织出血,缝合后就会凝血,这种凝血机制也会影响到血管内血栓的增大或增多,必然导致局部血液循环缺血加重,坏死加快。( 2)、血管炎没有控制:手术导致血管炎性因子产生增加,血小板聚集增强,血管炎性病变加重,微血栓形成等,加重缺血。七、 保肢成功经验 信心:医生的信心,患方的信心毅力:每天换药;忍受疼痛仔细观察和判断:患者全身状况、伤口情况正确处理。 附注:此文于2012年10月26日在湖北省医学会血管外科分会第一次学术会议宣读。
这是最近出院的糖尿病人:高某某,男,76岁,因糖尿病足坏疽住本市三甲医院骨科, 血糖22mmol∕L感染中毒症状明显,电解质紊乱,准备截肢。会诊后转入本院,经治疗已痊愈。以下是治疗前后对比图:治疗后:
下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成的部位,以下肢髂股静脉段最多见,此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。【病因学】 静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。兹分述如下:(一)静脉血流滞缓:手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹,失去收缩功能,术后卧床休息,下肢肌肉仍处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。据报道手术持续时间愈长则深静脉血栓发生可能性明显增加,大部分血栓起始于小腿部的周围静脉。 (二)静脉壁的损伤 1.化学性损伤:静脉穿刺或注射,均可能在不同程度上损伤静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤:静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。 3.感染性损伤:化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见。(三)血液高凝状态:这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术、烧伤、晚期癌肿或严重脱水,均可增加血液凝固性;长期服用避孕药或大剂量应用止血药物也可增加血液凝固性。 综合上述静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。 【病理改变】 静脉血栓可分为三种类型:①红血栓或凝固血栓,组成比较均匀,血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓,包括纤维素、成层的血小板和白细胞,只有极少的红细胞;③混合血栓,最常见,包含白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部,红血栓或板层状的血栓构成尾部。 下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉,另有些病例起源于股静脉、髂静脉。 静脉血栓形成所引起的病理生理改变,主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后,在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化,如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态,毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高,血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加,以致血管内液体成分向外渗出,移向组织间隙,往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外,其代谢产物含铁血黄素,形成皮肤色素沉着。 在静脉血栓形成时,可伴有一定程度的动脉痉挛,在动脉搏动减弱的情况下,会引起淋巴郁滞,淋巴回流障碍,加重肢体的肿胀。 此外,在静脉血栓形成过程中,所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应,血栓远侧静脉压迅速升高,使静脉骤然扩张,因淋巴回流障碍造成下肢水肿,因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛,使肢体处于缺氧状态,这一系列病理生理的变化,都能引起程度不等的疼痛症状。 在静脉血栓形成的急性期,当肢体主干静脉血液回流受到障碍时,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血向心回流。 血栓的蔓延可沿静脉血流方向,向近心端伸延,如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落,随血流经右心,继之栓塞于肺动脉,即并发肺栓塞。 另一方面血栓可机化,再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程,自外周开始,逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生,可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果,也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程,是内皮细胞的生长,并穿透入血栓,这是再管化的重要组成部分。临床观察中,发现再管化是一个漫长的病程,约需8~15年。机体的最后结果,将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔受纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,使瓣膜消失,或呈肥厚状粘附于管壁,从而导致继发性深静脉瓣膜功能不全,产生静脉血栓形成后综合征。 【临床表现】 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀,局部疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。体检有以下几个特征:①患肢肿胀。肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,引起继发性浅静脉扩张。 根据静脉血栓的部位不同,可出现各种不同的临床表现,兹分述如下: 1.小腿深静脉血栓形成:虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位,但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,Homans征可阳性,浅静脉压常属正常。 2.股静脉血栓形成:绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿,患肢静脉压较健侧升高2~3倍。Homans征阳性或阴性。 3.髂股静脉血栓形成:绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓,但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2~3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长,部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。 本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉扩张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物,并压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”, 较罕见,提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成,伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显,体温上升不超过39℃,可有轻度心动过速和急倦不适等症状。 【辅助检查】 对诊断有困难的静脉血栓形成,可选用下列检查以资确诊。 (一)上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧,取半直立位,头端高30~45。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉,在一分钟内注入40%泛影葡胺80~100ml,在电视屏幕引导下,先摄小腿部X片,再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后,再快速注入生理盐水,以冲洗静脉管腔,减少造影剂刺激,防止浅静脉炎发生。 造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损,或静脉主干不显影,远侧静脉有扩张,附近有丰富的侧支静脉,均提示静脉内有血栓形成。 (二)血管无损伤性检查法,近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展,采用血管无损伤性检查法,包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感,超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法,诊断尚难明确,仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。不断探索和完善无损伤检查法,乃是今后努力的方向。 1.放射性纤维蛋白原试验:其原理是125碘标记人体纤维蛋白原,能被正在形成的血栓摄取、形成的放射射性,可从体表上进行扫描。这种试验操作简单,正确率高,特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。它的缺点主要有:①不能发现陈旧性血栓,因为它不摄取125碘纤维蛋白原;②出现假阳性率较高,易误诊。所以只能作为初步筛选检查2.超声波检查:将超声探测仪的探头,放在下肢较大静脉的体表位置上,如股静脉、髂外静脉、中段股浅静脉、腘静脉和胫后静脉。当血液通过时发出声响,无血流时声响消失。这是一种简便的诊断方法,可反复检查。能迅速作出结论。但根据各家报道,确诊率高低悬殊,自31~94%不等。它有下列缺点:①不适于检查较小的静脉血栓,因没有造成较大静脉的血流改变;②大静脉未完全断流,就不易被发现;③如有很大侧支或浅静脉,可造成深静脉通畅的假象;④不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。3.电阻抗体积描记法:可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的病人,深呼吸时,小腿血容量无明显的相应改变。这种检查可以正确地诊断较大静脉的血栓形成,但对小腿较小静脉的血栓形成,效果并不满意。 【诊断】 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重。 3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。 4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:①周围型。以血液倒灌为主。②中央型。以血液回流障碍为主。③混合型。既有血液倒灌,又有回流障碍。 5.血栓脱落可致肺栓塞。 6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。 【鉴别诊断】 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别: (一)急性动脉栓塞:本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股腘动脉搏动也消失,根据以上特点,鉴别较易。 (二)急性下肢弥散性淋巴管炎:本病发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。 (三)淋巴水肿:本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。 (四)其他疾病:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别。 对诊断确有困难者,除观察临床表现外,选择上述一或两种以上特殊检查,即可确诊。 【治疗措施】 (一)急性期:近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法,但偶尔仍需手术治疗。 1.非手术治疗 ⑴卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力挤压以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间:①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎,一般不需用,但如踝部及小腿下部出现水肿,可用数周;②对腘、股静脉血栓形成,一般使用不超过6周;③对髂股静脉血栓形成,先使用3个月,以后间断取除,一般不超过6月,但如水肿出现,则需继续应用。病人在早期,禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人,适当限制站立及坐位,并抬高患肢3个月,这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。 ⑵抗凝:使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓较迅速地机化。 适应证:①静脉血栓形成后1月内;②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;③血栓取除术后。 禁忌证:①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病。 常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。 肝素是一种有效抗凝剂,药效迅速,静脉注射10分钟后,就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短,在体内迅速被破坏,大部被酶破坏,小部经肾排泄。静脉注射3~6小时后,血液凝固时间即能恢复正常。可经皮下、肌肉、或静脉注射给药。 肝素应用时,需测定凝血时间调节肝素剂量。肝素疗程一般为4~5天,然后应用口服抗凝药物,如香豆素类药物。肝素一般很少有过敏反应。用量过多,可引起出血,如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生,可用硫酸鱼精蛋白拮抗,剂量按1~1.5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用,可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。 香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长,一般需在用药后24~48小时才开始起作用。作用消失时间也长,并有药物累积作用,要停药后往往要经过4~10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法,一般以华法灵钠最常用,第一日每次5mg,每日3次;第二日每次5mg,每日2次;第三日开始每次2.5mg或5mg,每日1次,根据凝血酶原时间调节。 香豆素类衍化物引起出血时,处理为静脉注射维生素K110~20mg。严重出血者,需静脉注射大剂量维生素K1,每次50mg,每日1~2次,并输新鲜血。凡肝肾功能不全及有出血倾向者,禁用抗凝疗法。抗凝疗程:小腿深静脉血栓形成需4~6周;髂股静脉血栓形成需3~6月;轻度肺栓塞需4~6周;重度肺栓塞需6个月,用药期间每二周必须查凝血功能。 ⑶溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病三月内可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。链激酶是从溶血性链球菌培养液提制,尿激酶则由人尿提制,两者均是有效的活化剂,能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽,达到溶解血栓的目的。尿激酶的使用法:一般为10万μ/次,溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注,必要时每日2次,疗程10--14天。副作用:可有发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等症状,出血很少发生。 ⑷低分子量右旋糖酐:,是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚,防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10~14天。可静脉滴注,或与肝素或尿激酶同时应用。副作用:偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。 2.手术疗法:下肢深静脉血栓形成,一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿),则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间,一般在发病后72小时内,尤以48小时内效果最好。手术时间越早,血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少,手术取栓越可彻底,术后疗效更佳。因此,掌握好手术适应证,髂股静脉血栓切除术仍是最有效的治疗方法之一。 (二)慢性期:下肢深静脉血栓形成一年内,一般不作任何静脉重建手术。在此期间,大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后,许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。 根据病理过程,下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段,其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影,以明确病变部位和程度。无论以阻塞为主还是以再通为主,下肢深静脉血栓形成慢性期的手术治疗,必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进,其疗效尚待进一步提高。 【中医药治疗】中医药对下肢深静脉血栓形成的治疗比较有特色。急性期可泻下凉血法,或清热凉营法,慢性期利湿消肿或益气健脾通络法。中药在缓解症状、抗凝、防止血栓再形成和肺栓塞等方面均有作用,配合西药则效果更理想。【预防】 急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折后,以及产后妇女更为重视。此外,可采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板聚集药物,来预防下肢深静脉血栓形成。一般用潘生丁25mg,每日3次,肠溶阿司匹林0.3,每日3次,联合应用,效果较好。