2015年03月20日白城中心医院神经在吉林大学第一医院硕士生导师王守春教授的帮助指导下,成功开展经皮穿刺脑血管造影术1例、颈动脉成形和支架置入术1例。血管内介入治疗是近年开展起来的治疗动脉粥样硬化性
进展型多发性硬化是多发性硬化(MS)的一种严重病程类型,治疗效果差,预后不佳,疾病修饰疗法对进展型MS通常无效。因此,进展型MS的治疗主要着眼于减轻症状以及尽量改善功能。近期,Feinstein教授等在LancetNeurology杂志就进展型MS的常见症状(包括平衡与运动障碍、肢体无力、心血管活动适应性降低、共济失调、疲倦、膀胱功能障碍、肌痉挛、疼痛、认知缺陷、抑郁状态以及假性延髓情绪)的治疗进行了全面深入的阐述。一、平衡与运动功能障碍MS可导致广泛的神经系统功能缺损,引起活动困难,八成患者在起病的10-15年内将出现行走困难。平衡功能受损是导致患者活动困难的一项关键因素,约75%的MS患者存在平衡障碍,而进展型MS患者其发生率更高。1.平衡功能受损易导致患者跌倒,有研究认为MS患者平衡障碍的发生可能与视觉、前庭觉及本体感觉的中枢处理障碍有关,另有研究认为小脑功能受损可能为主要病因。2.临床实践中已使用了一系列提高站立与行走平衡的干预措施,其中最常用的是物理疗法。如特殊的平衡锻炼、神经肌肉促通技术、抗阻力训练、有氧训练等,但是物理疗法仅能轻微改善轻中度残疾的平衡功能,对重度残疾者无效。3.特定任务的康复训练可增加神经可塑性。因此,平衡与运动干预方式可提供适当的特定任务刺激,帮助中枢感觉处理过程中神经重组,从而提高稳定性。总的来说,目前虽然没有充足的证据支持平衡或运动训练对进展型MS患者是一项有效的干预措施,但目前混合病例样本中得到的数据却让我们看到了希望。二、肢体无力高达七成的MS患者表现为肢体无力,主要累及下肢,但上肢、躯干与呼吸肌的无力也可存在。物理治疗是主要干预措施,如抗阻力训练、特定任务训练等。1.目前证据支持抗阻力训练(如举重器械、阻力带等)可提高下肢肌力,其他类型肌力训练(如行走训练、骑车及水上运动)也能增加下肢肌力。2.基础研究揭示锻炼可能减轻炎症反应以及刺激神经元修复进而延缓疾病进展。3.一直认为药物治疗对肢体无力无效,然而,最近一项Cochrane综述指出,4-氨基吡啶可改善行走速度及远端肢体肌力。但是,目前进展型MS中4-氨基吡啶对肢体无力或活动度的疗效尚不明确。三、共济失调1.约八成MS患者均在病程中某个时间点经历过共济失调,其治疗手段很多,包括药物治疗(如异烟肼、吡哆醇与大麻)、立体定向神经外科治疗(丘脑切除术或深部脑刺激)与神经康复。2.但是一篇Cochrane综述得出结论称药物治疗在疾病该方面的疗效与安全性证据不足,神经外科手术与神经康复同样如此。不仅如此,目前仍没有研究关注进展型MS共济失调的治疗。四、疲倦1.疲倦出现在高达80%的MS患者中,且进展型MS患者较复发缓解型更常见。该症状严重影响MS患者生活质量,2/3的患者将其视为最烦恼的症状之一。目前仍缺乏有效的治疗方法。2.目前越来越多地研究发现,行为学方式上的治疗方法可能产生潜在的生物学影响。因此,今后的研究除了关注于进展型MS外,还应结合生物标记物来阐明所观察到的行为学改变的潜在机制。五、膀胱功能障碍膀胱功能障碍在MS中十分常见,也与患者生活质量高度相关。减少尿失禁的发生频率对患者的心理健康与自尊心十分重要。1.膀胱功能过度活跃早期常用抗胆碱能药物(如奥昔布宁)与抗毒蕈碱类药物(如索菲那新)治疗。近来,注射肉毒素也获得美国FDA批准,其可用于MS所致逼尿肌过度活跃而引起的尿失禁。2.对于神经源性膀胱,根据其严重程度可选用不同的康复方法,主要包括:通过间断导尿术促进膀胱排空,或外界压迫(如耻骨弓上膀胱压迫)辅助排尿。行导尿术的时机常根据患者症状、残余尿量或按时间表来把握。3.一种可携带的膀胱超声装置使导尿时机由单纯时间依赖变为基于膀胱内残余尿量而进行,可显著减少尿失禁的发生频率。4.用于张力性尿失禁的骨盆底康复训练是少数几个可用于MS膀胱功能障碍的康复训练方法之一。一项骨盆训练研究中使用10次30分钟的电刺激与生物反馈疗程,可提高肌力并减少尿失禁发生频率。虽然膀胱功能得到改善,但残余尿量并未减少,这提示该方法可能仅能用于轻度MS患者。同样,这方面研究非常少,而且仅限于复发缓解型MS。六、肌痉挛1.MS中肌痉挛是下行运动通路轴突变性或脱髓鞘所致,大约60%-90%的MS患者将进展为肌痉挛状态。肌痉挛可以是局部的、多部位的或区域性的,可导致关节活动范围减少、活动僵硬感增加、疼痛、关节挛缩、继发压疮,从而进一步加重功能障碍。2.治疗方法常是多方面的,包括口服药物、侵入性操作、手术或各种康复方法。一项Cochrane综述讨论了MS中各种药物的作用,包括巴氯芬、地西泮、丹曲林与替扎尼定等,但对于进展型MS肌痉挛的治疗未取得特殊发现。3.目前已有的小样本进展型MS的相关研究显示,肉毒素联合物理疗法较肉毒素单独治疗更有效;家用功能电刺激骑行训练并不能缓解肌痉挛;神经刺激用于缓解进展型MS患者肌痉挛的作用也没有数据证实。4.大麻提取物可能对缓解肌痉挛有效,Nabiximol(一类大麻提取物)已在欧洲、加拿大、美国获得了治疗MS相关肌痉挛的资格,但Nabiximol在进展型MS中的研究数据尚不足。七、疼痛1.MS患者疼痛发生率为62.8%,其中继发进展型MS69.8%,原发进展型MS70.3%,复发缓解型MS50%。头痛是其中最常见的类型(42%),其次是肢体疼痛(26.6%)、后背痛(20%)、痛性痉挛(15%)、Lhermitte征(16.6%)、三叉神经痛(3.8%)等。2.疼痛的治疗主要依靠药物,MS患者服用药物中止痛药物可占30%,但对于疼痛控制的满意度普遍很低。AAN的一项回顾性报道中认为Nabiximol有效,但没有针对特定病程类型进行评估。其他可用的药物有抗抑郁药、抗癫痫药、阿片类及巴氯芬等。进展型MS的药物试验十分罕见,但有一项继发进展型MS的研究显示鞘内注释巴氯芬与吗啡可获得疗效。3.康复干预措施在进展型MS患者疼痛治疗中的研究数据相当少,目前的阳性结果提示体重支持行走训练可减轻疼痛。另外,经皮神经电刺激、锻炼或按摩疗法也有效。八、认知功能障碍1.认知功能障碍在复发缓解型MS中发生率约为40%,继发进展型MS中约60%。受损的认知功能常包括信息处理、记忆与执行功能。2.MS患者认知功能障碍的药物治疗目前取得的结果各异。疾病修饰疗法已证实无效,这与它们可改善脑MRI相关参数的能力不符。目前有相关研究提示干扰素β-1b可改善继发进展型MS患者的认知力;另外哌醋甲酯、莫达非尼以及L-苯丙胺似乎也有一定疗效。3.总的来说,目前还没有足够的证据支持药物或认知功能再训练治疗进展型MS患者认知功能障碍有效,但从研究数据中发现认知功能再训练可能有效,锻炼也可能有益于认知功能,但还需要重复研究,以及明确最佳的锻炼方式。九、抑郁状态1.MS患者中三分之一到半数患者在病程中存在明显抑郁状态。与认知功能不同的是,抑郁与病程的关系较模糊。这是由于抑郁的潜在原因十分复杂,但抑郁对MS患者不利影响却非常显著,它不仅与自杀率增加有关,也是生活质量的决定因素之一。事实上,抑郁常常被神经科临床医师所忽视,患者也未能得到充分治疗。2.一项Cochrane综述指出抗抑郁药对MS相关抑郁仅具有轻微疗效,但副作用显著,该综述指出认知行为疗法(CBT)前景更好。AAN也谨慎地支持其用于治疗MS相关抑郁,但相关研究均偏重于复发缓解型MS患者。对于进展型MS,鉴于其认知功能障碍更广泛更严重,实行认知行为疗法是否存在障碍目前尚不清楚。十、假性延髓情绪1.假性延髓情绪(强哭强笑)在MS患者中的发生率高达10%,主要发生于继发进展型MS患者。2.AAN推荐右美沙芬与奎尼丁联合治疗该症状。结论当我们关注进展型MS时,发现专门关注继发进展型MS或原发进展型MS患者的研究非常少,且当其与复发缓解型MS同时研究时,进展型MS的病例数常很少,对治疗效果的分析也常未考虑可能的病程影响。因此,在那些少数几个发现进展型MS有效治疗方法的研究中,仍然需要进一步明确结果的可靠性。
帕金森病初始治疗如何选择(综述)帕金森病(PD)是第二常见的神经系统变性病,仅次于阿尔茨海默病,预计2030年全球PD患者人数将达900万人,了解目前已有药物以及未来潜在治疗药物有助于PD患者的治疗。那么,对于不同的PD患者,初始治疗应该选择何种药物?近期BMJ杂志发表一篇综述,回顾了目前已有的初始治疗选择药物及尚在研究中的一些药物。病理生理学和流行病学PD的患病率约为0.3%,60岁以上人群则增至1%,PD的发病率约为8-18/10万人年。通常50岁以后发病,发病高峰期在60岁以后,既往研究显示男性发病率高于女性。PD的发病机制主要为:细胞变性、多巴胺能缺陷。诸多研究致力于探索神经元变性死亡的机制,以期开发神经保护性药物延缓或阻止变性过程,目前该领域已有多种药物处于研发过程中。另一方面,目前症状性治疗主要为多巴胺替代治疗以改善运动症状。而不管应用上述哪种治疗策略,PD患者早期治疗必须包括患者教育、支持、指导用药及非药物干预等。神经保护性药物治疗尽管雷沙吉兰、普拉克索及罗匹尼罗等药物相关研究尚未提示明确的神经保护性治疗获益,但神经保护性药物研究仍在继续,且涉及诸多不同途径,比如减少氧化应激、改变凋亡途径、诱导神经营养因子产生、调节细胞信号传导等。1、谷胱甘肽:已有研究显示氧化应激的增加可能会导致多巴胺能神经元死亡,因此谷胱甘肽作为抗氧化剂用于PD的研究。口服谷胱甘肽并不能通过血脑屏障,目前已有研究尝试通过其他机制增加谷胱甘肽的作用。一项I期临床研究正在评估经鼻给药谷胱甘肽的安全性和耐受性;另一项研究试图通过饮食补充的方式增加谷胱甘肽的浓度。2、尼古丁:吸烟者PD发生率较低,研究显示尼古丁或可改变钙相关信号通路以及免疫应答系统,从而减少或阻止神经元损伤。一项RCT研究正在评估PD患者接受尼古丁透皮贴剂治疗52周的疗效,其主要终点为治疗前后UPDRS(帕金森氏病综合评分量表)评分的改变。3、吡格列酮:研究显示吡格列可减少小胶质细胞激活以及氧化应激,恢复线粒体功能。由于吡格列酮可抑制MAO-B活性,因此尚不清楚其具有真正的神经保护性作用还是只是反映了抑制MAO-B活性的效果。4、粒细胞集落刺激因子:尽管粒细胞集落刺激因子常用于治疗白细胞减少症,但一项PD小鼠研究显示其可发挥长期的神经保护作用,改善动物的运动功能。可能作用机制包括抗凋亡、减少炎症反应以及诱导神经发生等。5、GM608:GM608是一种内源性人体细胞阶段出现的神经调节和信号相关肽,目前一项II期RCT研究正在评估静脉GM608作为PD神经保护性药物的疗效。6、体育锻炼:动物模型显示锻炼可诱导脑源性神经营养因子产生,发挥潜在的神经保护作用。有关不同类型锻炼形式的人体研究正在进行中,包括中等强度或剧烈强度的跑步机运动、快走或模拟单车运动等。一项系统综述显示跑步机运动可改善患者步态异常,然而运动量及持续时间尚不明确。7、手术:动物研究显示在药物消融术或DBS术后可出现多巴胺能神经元存活改善。PD的症状性治疗:运动症状AAN对PD患者初始治疗推荐详细如下:司来吉兰-在开始多巴胺能药物治疗前使用可提供轻度获益(A级证据);左旋多巴或多巴胺受体激动剂-在需要多巴胺能药物治疗的患者中,可使用左旋多巴或多巴胺受体激动剂;选择哪类取决于患者是需要改善运动症状(多巴胺)还是减少运动并发症(最好是使用多巴胺受体激动剂);对于已开始进行左旋多巴治疗的患者,即释或缓释剂型均可考虑(B级证据)。1、轻度疗效1)MAO-B抑制剂:MDS循证医学综述中指出,司来吉兰和雷沙吉兰作为PD症状性单药治疗“有效”可“临床使用”。通常在治疗开始1周后出现获益。一项系统综述显示MAO-B抑制剂可改善PD的症状,但是其效果“太弱”,“似乎不能延缓疾病进展”。雷沙吉兰无安非他明样代谢活性产物,一天只需服用一次,但价格较司来吉兰更贵。基于成本分析,对其他药物治疗效果不好的患者可考虑雷沙吉兰治疗。MAO-B抑制剂的副作用:MAO-B抑制剂与抗抑郁药合用理论上可能导致5-羟色胺综合征发生风险增加。在临床使用中,临床医生应告知患者可能的风险,比如心动过速、高血压、发热、肌阵挛以及激越等。给予高剂量MAO-B抑制剂(司来吉兰>10mg或雷沙吉兰>1mg)时,可能会同时出现MAO-A的抑制作用。如果同时使用抗抑郁药或富含酪氨酸饮食时,可引发酪氨酸反应;但推荐治疗剂量的MAO-B抑制剂尚未发现。2)金刚烷胺:金刚烷胺作为PD单药治疗“可能有效”、“临床中可能有用”。金刚烷胺可引起睡眠觉醒周期的改变,导致夜间失眠或减少白天困倦。由于金刚烷胺通过肾脏代谢和排除,因此肾功能受损的患者在使用时需特别监测。金刚烷胺浓度过高可能导致肌阵挛、激越、精神症状或幻觉等。其他不良反应还包括下肢水肿和网状青斑。在慢性长期使用中还可能出现充血性心衰和体位性低血压,因此在老年患者需特别注意。3)抗胆碱能药物:抗胆碱能药物可调节纹状体多巴胺能和乙酰胆碱能活性间的平衡。MDS系统综述认为其治疗“可能有效”,“临床中可能有用”。尽管病例报道显示抗胆碱能药物对震颤有疗效,但结果不尽一致,这类药物的不良反应通常会超过获益。抗胆碱能药物治疗的副作用:抗胆碱能药物除了引起自主神经反应外,2%-12%的患者出现认知功能损害,严重限制了这类药物的使用,尤其是在老年患者中。伴有痴呆的患者禁忌使用抗胆碱能药物。长期使用抗胆碱能药物撤药时需缓慢,突然撤药可导致反跳现象,并出现帕金森综合征和激越症状加重。抗胆碱能药物治疗的其他不良反应还包括心动过速、便秘、尿潴留以及视力模糊等。4)选择轻度疗效药物的实际考虑:尽管抗胆碱能药物可能对于药物难治性震颤患者有所帮助,但却以认知功能损害为代价,考虑到抗胆碱能药物对认知的影响,通常不推荐使用;在MAO-B和金刚烷胺中,震颤和疲劳明显的年轻患者,倾向于选择金刚烷胺。伴认知功能损害的老年患者,以MAO-B抑制剂为佳。当考虑到价格因素时,司来吉兰可能优于雷沙吉兰;然而,对于不想一天服两次药,工作繁忙的人群来说,一天服一次药的雷沙吉兰可能是更好的选择。2、中等疗效:多巴胺能受体激动剂多巴胺能受体激动剂可直接刺激多巴胺受体位点,其分类包括麦角类和非麦角类。其中麦角类衍生物包括:卡麦角林、溴隐亭、培高利特;非麦角类衍生物包括:吡贝地尔、普拉克索、普拉克索缓释剂、罗匹尼罗、罗匹尼罗缓释剂、罗替戈汀。MDS循证医学综述指出非麦角类多巴胺受体激动剂治疗“有效”、“临床有用”,包括吡贝地尔、普拉克索、普拉克索缓释剂、罗匹尼罗以及罗替戈汀。罗匹尼罗缓释剂也可用于单药治疗,但认为其“可能有效”、“临床可能有用”。非麦角类优于麦角类,作为首选推荐。1)多巴胺受体激动剂不良反应:常见的不良反应包括疲劳(5%-10%)、恶心(15%-22%)、便秘(6%-10%)以及下肢水肿(10%-40%)。严重不良反应包括冲动控制障碍(ICD)和睡眠发作。服用多巴胺受体激动剂患者ICD发生率为5.6%-13.8%,男性及既往有赌博史或冒险行为的患者中更常见。既往有强迫症的患者使用需特别小心,并对ICD进行监测。多巴胺受体激动剂可导致日间嗜睡,患者在开车、吃饭或走路时可发生睡眠猝倒发作。其他不良反应还包括视幻觉,基线认知功能损害或老龄可增加幻觉发生风险。一项系统综述表明与左旋多巴相比,多巴胺受体激动剂可减少运动症状波动和异动症,然而其不良反应增加,包括水肿、嗜睡、便秘、眩晕、幻觉以及恶心等。2)选择中等疗效药物的实际考虑:各种非麦角类多巴胺受体激动剂不同点在于其治疗时间窗。普拉克索治疗剂量为0.5-1.5mg,一日3次,而罗匹尼罗剂量最低为0.25mg,最高为8mg,一日3次。缓释剂型与即释剂型剂量类似,从依从性考虑,可能临床医生和患者更倾向于选择缓释剂型。罗替戈汀是一种透皮制剂,常规剂量范围为4-8mg/24小时,患者不用担心其胃肠道系统的药物相互作用。多巴胺受体激动剂的选择通常取决于患者的倾向性、医生的用药经验以及报销情况。3、强效:左旋多巴制剂MDS循证医学综述表明两种左旋多巴制剂-标准制剂及控释型均治疗“有效”且“临床有用”。新型左旋多巴剂型包括快速口服型和肠内输注型,但目前均在研究中。左旋多巴应用于临床治疗已有数十年,是PD的金标准治疗,其临床疗效已在诸如ELLDOPA等研究中得到验证。1)左旋多巴不良反应:主要为多巴胺能不良反应,包括恶心、呕吐以及低血压等。也可能出现幻觉,但不如多巴胺受体激动剂出现的频繁。其他不良反应包括水肿、静坐不能、眩晕等。由左旋多巴诱导的异动症其5年内发生率在20%-50%不等。为延缓异动症的发生,可首先考虑选择其他药物如多巴胺受体激动剂等。2)选择强效药物的实际考虑:伴夜间活动不能的患者,可选择使用左旋多巴控释剂型,其较长的作用时间可为整晚提供持续疗效。尽管左旋多巴是目前最有效的治疗药物,目前临床对何时开始左旋多巴治疗仍有争议,主要是担心左旋多巴诱导的异动症发生率增加。但2013年发表的一项研究显示异动症和运动症状波动是以剂量依赖性的方式增加。总之,对于早期帕金森病患者,不建议首选左旋多巴治疗。大部分患者最终都会需要左旋多巴治疗,但何时开始需与患者进行讨论,并充分考虑到患者年龄、残疾程度、治疗目标以及晚期并发症。4、开始运动症状治疗的其他考虑患者对症状治疗的急迫性将会决定选择何种药物。如果患者是工作人群,可能左旋多巴制剂合适;如果患者已退休,轻度疗效的MAO-B抑制剂可能是首选。如果在年龄更大的患者中,根据患者残疾程度而定,左旋多巴可能是一线治疗,因其可更好地改善生活质量,防止患者摔倒和骨折。此外,选择药物时也需要考虑并发症和非运动症状,比如多巴胺受体激动剂可能加重认知障碍,导致疲劳、嗜睡和下肢水肿等;而抗胆碱能药物会有认知功能和自主神经功能障碍的副作用。左旋多巴和多巴胺受体激动剂都会加重体位性低血压。帕金森病症状性治疗:非运动症状非运动症状可在PD极早期出现,常见的包括抑郁、疲劳、睡眠和觉醒障碍;其对患者生活质量的影响比运动症状更突出。1、抑郁:对抑郁症状显示治疗“有效”或“临床有用”的两种药物是普拉克索和文拉法辛。三环类抗抑郁药物被认为是“可能有效”或“可能临床有用”。而其他药物和TMS治疗目前均显示证据不足。有意思的是,认知行为疗法显示“可能有效”,但仍待进一步研究证实。2、疲劳:可考虑治疗疲劳的药物包括哌甲酯和莫达菲尼。由于目前的研究时间尚没有超过8周,因此目前药物疗效仅限于短期治疗有效。基于此目前认为两者治疗疲劳的疗效“证据不足”,尚需进一步研究证实。3、睡眠障碍:目前在研究的药物包括培高利特、卡比多巴-左旋多巴、艾斯佐吡克隆以及褪黑激素。所有药物其目前疗效均显示“证据不足”。然而,褪黑激素是个例外,其对失眠的PD患者“可能有用”。对于睡眠猝倒发作,目前尚无高质量的RCT研究,有3项评估促醒药物的RCT研究,但结论不尽一致。4、其他非运动症状:没有高质量的RCT研究评估REM行为障碍和焦虑疗。针对其它非运动症状的治疗药物的效果均不显著。展望及结论帕金森病是一种有多种治疗选择的复杂疾病,尤其是在疾病早期阶段。患者初诊为PD时,就需要了解两种不同的治疗方法——神经保护疗法以及针对神经递质功能的症状性治疗。许多情况下,治疗策略需要考虑何时开始治疗及需要治疗哪种症状。这需要根据患者残障程度和治疗目标讨论治疗的利弊。随着患者疾病的进展,治疗终点可能会发生变化,而需要其他药物或补充药物治疗。基因和细胞疗法是有创性的,目前仅考虑用于中晚期PD患者。在未来,一旦明确潜在疗法的安全性、耐受性以及疗效,临床医生将会在疾病早期进行干预,同时给予症状性治疗和神经保护治疗。
白城中心医院神经内科成立于1986年,经过20多年的励精图强,不断发展壮大,已成为白城市及吉林省西部周边地区的神经系统疾病治疗和康复中心。科室现有医护人员26名,其中主任医师1名、副主任医师2名、主治医师3名,共有病床116张,年总住院人数2500多人;门诊就诊人数2万人次;平均住院天数11天;治愈好转率93.5%;床位使用率133%;床位周转次数40次;抢救成功99%。并成立了康复室,进行规范化的脑血管病早期康复治疗,开展动态脑电图、三维经颅多普勒检查、肌电图检查、脑脊液细胞学检查,科室配有微量注射泵、监护仪、机械排痰机、吞咽功能治疗仪肢体功能锻炼仪等先进的设备多件。同时医院拥有1.5T核磁,256层极速螺旋CT、大平板DSA等高精尖设备,更如虎添翼。本科室对各类急性脑血管病的诊断、抢救及规范化治疗有丰富经验;多发性周围神经病、周期性麻痹、癫痫、各种头痛、头晕、及多发性硬化等脱髓鞘疾病及脑炎、脑膜炎、脊髓炎等神经系统感染性疾病的诊治达到省内先进水平。不断探索求新,积极引进新技术,研究新课题,其中《活血化瘀疗法促进高血压脑出血吸收的临床研究》获白城市科学技术进步一等奖《脑卒中早期康复治疗的研究》获白城市科学技术进步二等奖;《一次性鼻饲灌注袋的研制与开发》获白城市科技进步二等奖。并参加“国家自然科学基金炎症因子与脑血管病”的关系,每年发表国家及省级论文10余篇带教实习生60余人。护理工作紧密配合科室业务发展,实施规范化的整体护理,医疗护理质量不断提高。得到患者及专家的好评,被吉林省卫生厅表彰为“诚信科室”。科室医护人员坚持以病人为中心,想患者所想,急患者所急,精医厚德、求真务实,不断创造医疗护理教学科研工作新成就。
在英国,平均每年有 150,000 个人患缺血性卒中,其中大约有 20—25%(具体范围为 17—40%)为后循环缺血性卒中,即累及椎 - 基底动脉系统供应的脑组织,包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命,但与其他类型的缺血性卒中相比,后循环缺血性卒中相对较难诊断,且治疗效果往往不佳。迟诊或误诊均可能导致严重后果,当急性期治疗或二级预防措施没能及时实施,则可能导致不必要的死亡或严重残疾。据可靠资料显示,澳大利亚后循环脑梗塞的发病率为 18/100000 人 / 年(95% 置信区间为 10/100000—26/100000)。患者有后循环 TIA 发作史或其他短暂的脑干缺血症状,尤其反复发生,提示即将发生缺血性脑卒中时,应尽快寻求合理治疗。针对后循环缺血性脑卒中,寻求新的急性治疗方案和预防策略是当前最热门也是最重要的研究方向。本综述旨在揭示正确诊断并治疗后循环缺血性卒中(包括鉴别后循环与前循环缺血性卒中)的重要意义和面临的重大挑战。本文要点:后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的 20—25%。后循环 TIA 常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状,较前循环缺血难诊断。与前循环缺血性卒中相比,后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中,尤其是伴椎 - 基底动脉狭窄的患者,其复发率增加三倍。伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率,当血供不能恢复时尤甚;如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时,应立即向卒中专家寻求治疗。图 1. 椎 - 基底动脉、Willis 环解剖示意图。A. 小脑下后动脉闭塞位置。B. 大脑后动脉闭塞位置。C. 脑桥动脉闭塞位置。1、后循环缺血性卒中的定义后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包括颈部椎动脉,颅内椎动脉,基底动脉,大脑后动脉等及其分支(图 1)。闭塞部位不同,引起的临床表现不同(图 1、图 2)。图 2. 头颅磁共振、CT 成像。A.MRI T2 像显示右侧小脑下后动脉梗塞灶。B.MRI DWI 像显示右侧大脑后动脉急性梗塞灶。C.MRI DWI 像显示急性基底动脉闭塞引起的双侧脑桥急性梗塞灶。D. 头颅 CT 显示基底动脉急性血栓。前、后循环缺血性卒中有着显著差异:检查仪器的诊断价值不同,最佳诊断方式不同及临床特征不同(见下表)。面 - 手臂 - 语言测试(FAST)是一种广泛应用于院前卒中诊断的测试工具,它对前循环(颈动脉系统:大脑前动脉、大脑中动脉及其分支)缺血性卒中的诊断敏感性明显高于后循环。虽然很难确定急性缺血性卒中具体累及的部位,但对治疗方案和防治措施的正确选择具有重要的指导意义。头颅 CT 是急性脑卒中影像学诊断的金标准,然而对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。以往认为后循环缺血性卒中的复发率低于前循环,但近年来调查数据显示,后循环缺血性卒中的复发率不比前循环低。2、后循环缺血性卒中的原因后循环缺血性卒中最常见的原因是椎 - 基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞,和心源性栓子脱落引起动脉栓塞。在美国一所大型医院的研究,入组了 407 位后循环缺血性卒中患者,发现栓塞引起的占 40%,闭塞引起的占 32%,其余原因有原位小血管闭塞,某些已知原因及未知原因。其中 40% 的栓塞病例中,有 24% 为心源性栓塞,14% 为动脉到动脉的栓塞,而剩余的 2% 为多源性混合来源。最近的一项基于人群和医院的观察研究显示,在有后循环 TIA 发作史或青少年卒中史的人群中,伴椎 - 基底动脉狭窄者患卒中的风险是不伴椎 - 基底动脉狭窄者的 3 倍。颅外椎动脉夹层也是引起卒中的一个重要原因,尤其在年轻患者中。它通常不引起疼痛,也没有明确的症状。在一项对椎动脉夹层患者的系统回顾研究中发现,最常见症状为头昏或眩晕(58%),其次为头痛(51%),颈部疼痛(46%)。有报道显示,椎动脉夹层的年发病率为 1—1.5/100,000。不常见的原因有动脉炎,椎 - 基底动脉延长或扭曲。在年轻患者中,动脉延长或扭曲常见于 Fabry 病(一种罕见的 X 染色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病)。与其他类型的脑血管、心血管疾病相似,后循环缺血性卒中的危险因素有高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房纤颤和冠状动脉疾病。3、后循环缺血性卒中的临床症状和体征后循环缺血性卒中在临床上诊断起来较困难,尤其与 TIA 鉴别时,当然通过症状持续时间长短还是可以确定的。Box1: 后循环缺血性卒中的常见症状:1. 运动缺失症状(乏力,笨拙,或不同组合的肢体瘫痪)2. 交叉症状,同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍,这是后循环缺血性卒中的特征性表现3. 感觉缺失症状(感觉麻木,包括不同肢体组合的感觉缺失或异常,有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍)4. 同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失5. 共济失调,姿势、步态不稳6. 眩晕,伴或不伴恶心呕吐7. 眼肌麻痹引起的复视8. 吞咽困难或构音障碍9. 单纯的意识障碍并非典型的卒中症状,但双侧丘脑或脑干受损时可出现由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质,所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳, 共济失调和视野缺损等症状。急性交叉症状一旦发生——同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍,则通常诊断为后循环缺血性卒中。在之前的 407 例后循环缺血性卒中患者中, 常见的后循环症状分别依次如下: 头晕 47%, 单侧肢体乏力 41%, 构音障碍 31%,头痛 28%,恶心和(或)呕吐 27%。而常见的体征为单侧肢体肌力下降 38%,步态共济失调 31%,单肢共济失调 30%,构音障碍 28%,眼球震颤 24%。在中国进行的一项大型观察性研究试验中,纳入大量经头颅磁共振诊断的前循环和后循环缺血性卒中病人。研究发现,对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有:交叉性感觉障碍(3.0%、0%;P<0.001;阳性预测值(PPV)100%;优势比 3.98),交叉性运动障碍(4.0%、0.1%;P<0.001; PPV92.3%;优势比 36.04),动眼神经麻痹(4.0%、0%;P<0.001; PPV100%;优势比 4.00),象限盲(1.3%、0%;P<0.001; PPV100%;优势比 3.93)。然而这些体征具有较低的敏感度,一般为 1.3%—4.0%。在临床实践中,当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时,前、后循环缺血性卒中则难以鉴别。眩晕和头昏是相似而难以区别的症状,因此给急诊科医生带来了一个特殊的挑战,当病人主诉头晕时,医生很难判断是哪个系统的疾病。当患者出现急性眩晕伴其他局灶性神经功能症状时,应立刻请专家会诊。当患者有局灶性神经功能症状,伴新发的颈痛或头痛时,应紧急转诊。TIA 发作常伴有构音障碍或复视等轻微症状,往往是严重后循环缺血性卒中发生的征兆,此时应立刻认识到病情的严峻性,并赶紧请专家会诊评估。这的确是一个巨大的挑战,因为这些症状十分轻微、短暂,往往没达到典型 TIA 的诊断标准。短暂的脑干症状(如单纯的眩晕)通常不能满足典型 TIA 的诊断标准,近年来已被认为是后循环缺血性卒中发生的征兆,当然,并非每次出现之后都会有后循环缺血性卒中的发生。4、容易与后循环缺血性卒中混淆的疾病全科医生或急诊科医生往往难以鉴别急性周围前庭功能障碍与后循环缺血性卒中。急性周围前庭功能障碍通常表现为单纯的眩晕,而不伴有其他脑干症状或体征,这比后循环缺血性卒中引起单纯眩晕多见。头位改变或 Dix-Hallpike 手法试验有助于急性周围前庭功能障碍的诊断。急性脑出血、蛛网膜下腔出血和脑肿瘤也可能与缺血性卒中有相似的表现,这时影像学检查显得更加重要。偏头痛,伴头晕和复视等先兆,伴枕部疼痛时,与后循环缺血性卒中症状相似,这种情况我们应该立刻排除,尤其在病人第一次就诊描述时。中毒或代谢紊乱疾病的最初表现也与脑血管疾病症状相似,包括药物滥用,低血糖,脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病,如抗体相关疾病(如 Miller Fisher 综合征,它引起眼肌麻痹、共济失调和发射消失)。可逆性后部脑病综合征可导致后循环缺血性卒中,可表现为视物模糊,癫痫发作,及其他局灶症状。该疾病往往累及后循环,且常伴有高血压。神经炎症或慢性感染疾病,如肉状瘤病、贝赛特氏症和惠普尔氏病, 可能会累积脑干,通常还伴有一系列临床特征。髓质、脑桥和小脑的病毒感染(如 EB 病毒或西尼罗河病毒),细菌感染(如李斯特菌),或真菌感染后的直接效应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。5、卒中变色龙卒中变色龙看上去像其他疾病, 但实际上是一种卒中综合征。双侧丘脑缺血损伤引起意识水平下降或全面遗忘综合征; 双侧枕叶卒中可能变现为混乱或精神错乱; 小脑下后动脉梗塞引起的小脑蚓部缺血损伤通常导致眩晕症状, 与周围性前庭功能障碍表现相似。罕见的急性脑干缺血可导致双腿节律性运动, 与肌束颤动和癫痫抽搐较难区别。6、后循环缺血性卒中可导致的临床综合征尽管缺血可发生在椎 - 基底动脉系统的任何部位,然而来自美国的一项大型病例研究显示,梗塞往往发生在血管末梢(脑干前部,小脑上部,枕叶和颞叶)。后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累积不同的部位,掌握这些综合征对临床医生尤为重要。Box2: 后循环缺血性卒中不同部位损伤引起的不同临床特征:1.延髓外侧(颅内椎动脉梗塞,也称延髓背外侧综合症):眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、对侧肢体痛温觉缺失。2.延髓内侧:同侧舌肌瘫痪,后期舌肌逐渐萎缩;对侧上肢和(或)下肢轻瘫;单侧触觉、本体感觉缺失。3.脑桥:偏瘫或偏身感觉障碍,混合性轻瘫,构音障碍,水平方向眼球凝视麻痹;闭锁综合征,四肢瘫,失语,意识及认知功能保留,眼球垂直运动保留。4.基底动脉尖:嗜睡,混乱(丘脑梗塞);双侧视野缺损,未察觉或否认视野缺损(双侧枕叶梗塞)。5.小脑下后动脉:躯干共济失调,眩晕(累及小脑下脚时可伴肢体共济失调)。6.大脑后动脉:对侧同向偏盲(枕叶梗塞);偏侧感觉缺失(丘脑梗塞);丘脑梗塞引起的偏身疼痛(丘脑痛);如累及双侧,可能伴视物变形,视觉失认。瑞士的一项调查研究, 收集了 1000 位后循环缺血性卒中患者, 发现椎 - 基底动脉梗塞的患者中有 48% 为脑干梗塞 (其中脑桥 27%, 延髓 14%, 中脑 7%),7% 为小脑梗塞,36% 为小脑下后动脉梗塞, 剩余 9% 为多部位梗塞。图 3. 左侧脊髓梗塞。A.MRI T2 扫描成像。B.MRI DWI 扫描成像。延髓背外侧综合症(图 3)是颅内椎动脉梗塞中最常见的临床综合征,是由于供应延髓背外侧的血管分支梗塞,经常被漏诊或误诊。临床体征为对侧头面部及肢体的触痛觉、温度觉减退,还有其他临床特征(见 Box2)。小脑下后动脉梗塞常导致共济失调,其供应部位受损引起的各项局灶性神经功能障碍(图 2)后既发引起同侧后枕部、颈部疼痛。同侧同向偏盲、感觉缺失,而无肢体瘫痪,是大脑后动脉梗塞的临床特征(图 2B)。基底动脉尖闭塞可导致中脑、丘脑、和部分颞叶、枕叶(大脑后动脉分支供应的部分)的梗塞。脑干被盖区梗塞主要会影响警觉、行为、记忆、动眼和瞳孔等功能。完整的脑桥梗塞(图 2C、2D)则导致“闭锁综合征”——四肢瘫痪,构音障碍,但意识保留,患者可通过眼球或面部的部分运动与外界交流。还有许多与之齐名的后循环梗塞综合征,但大多都是不完整的神经功能损伤症状。此外,这些临床综合征的临床症状常常会发生变化,尤其是感觉症状,例如小脑下后动脉综合征,初始症状可能表现为面部疼痛,后来则为单侧面部感觉减退。后循环缺血性卒中的首发症状很少为昏迷(一项调查研究的结果为 2%),但确定其是否因基底动脉血栓形成引起尤为重要。首先通过询问是否有 TIA 发作史和急性昏迷史,立刻检查眼球运动、神经反射和瞳孔大小等判断昏迷程度,再行头颅 CT、CTA 或 MRA 等影像学检查以明确诊断。7、后循环缺血性卒中如何诊断后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局灶功能受损引起的临床体征的快速发展,并排除其他非血管源性病因。首发症状和症状发展速度对卒中初步诊断或评估特别重要,当患者出现急性复视,视野缺损后吞咽困难时,应立刻考虑后循环缺血性卒中。还可以借助诊断工具,如急诊室卒中识别指南,可以帮助急诊室工作人员快速识别急性卒中。后循环缺血性卒中的诊断主要依靠病史询问、神经系统体格检查及影像学等辅助检查。众所周知,由卒中专家团队对卒中状况进行评估,决定卒中患者是否转入卒中单元进行治疗为最佳策略。急诊室评估可以通过检查视野缺损、眼球运动,观察是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔大小、共济失调等来帮助早期诊断。当病人被怀疑脑卒中时,应立刻行头颅 CT 或 MRI 影像学检查以排除脑出血。如果患者具备溶栓治疗指征时,必须行 CTA 以明确基底动脉闭塞。这些检查应尽快完成,因为一般来说,在溶栓治疗时间窗内,越早溶栓,治疗效果越好。在脑梗塞急性期,头颅 CT 可看清大血管闭塞或动脉夹层。除后颅窝部位,CT 或 CTA 的敏感性明显高于 MRI。尤其当某些医院没有磁共振检查设备时,头颅 CT 检查的诊断价值显得尤为重要。对于动态观察颅内血管并识别血管闭塞方面,与数字减影 CT 血管成像(DSA)相比,CTA 与 MRA 具有更高的敏感性(分别为 100% 和 87%)。怀疑后循环缺血性卒中时,尤其在卒中超早期,MRI 弥散象(DWI)检查为最佳选择,但在英国和其他许多国家都难以做到。对于急性缺血性卒中的诊断,MRI DWI 成像比 CT 的敏感性高得多。研究显示,在卒中后 24 小时内,MRI DWI 的敏感性为 80—95%,而 CT 的敏感性为 16%。对于后循环缺血性卒中早期,MRI 的敏感性较低,即假阴性率较高——一项纳入 31 位后循环缺血性卒中患者的病例研究,结果显示假阴性率为 19%。MRI 或 MRA T1 像有助于识别椎动脉管壁剥离,但相对于识别颈动脉管壁剥离,是具有一定挑战性的。最新国际指南推荐使用 MRI 检测 TIA,包括后循环 TIA。这有助于鉴别缺血性卒中与 TIA, 明确损伤部位,DWI 像还可独立预测 TIA 发作后发生卒中的风险。在卒中发生后几天内,尤其是较轻微的卒中或 TIA,头颅 MRI 成像具有最重要的诊断价值。为了鉴别卒中与其他表现相似的疾病(如脑炎),当影像学检查无特异性时,有必要行其他检测手段(如腰椎穿刺取脑脊液化验)进一步明确。8、后循环缺血性卒中的管理与其他类型的卒中和大多急性神经疾病一样,在后循环卒中急性期,稳定病情、防止加重和恢复症状至关重要。在运送病人至医院的途中,要保证呼吸通畅,维持正常的血液循环,必要时配置专门的麻醉小组。9、溶栓治疗欧洲协作性急性卒中研究 -3(ECASS3)大型随机对照试验发现,符合溶栓标准的后循环缺血性卒中患者,在起病 4.5 小时内,可静脉注射组织型纤溶酶原激活物 (tPA)。该随机对照试验对实验组卒中患者行静脉溶栓(tPA),三个月后用改良 Rankin 评分法对患者功能恢复进行评估,结果显示静脉溶栓组较对照组功能恢复显著。不幸的是,对于专业评估、静脉溶栓的实施,后循环缺血性卒中往往比前循环来得慢,可能这是由于后循环缺血性卒中常常被误诊或迟诊导致的。一项纳入 237 例卒中患者的观察性病例研究显示,这些患者从发病至溶栓开始的平均间隔时间是:后循环 156.2 分钟(标准差 23.2),前循环 141.1 分钟(标准差 30.7),P=0.01。与前循环卒中静脉溶栓相比,后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿等。静脉溶栓禁忌症第一条则为颅内出血,包括一切已知或很大可能会在静脉溶栓后发生出血的情况,如颅内肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤、挫伤或心内膜炎;还有蛛网膜下腔出血,只要临床表现提示为蛛网膜下腔出血,即使头颅 CT 显示正常,也不可行溶栓治疗。其他的禁忌症还包括难以控制的高血压 (收缩压>180mmHg 或舒张压 >110mmHg),颅内出血史,活动性内脏出血,骨折,急性外伤,严重的头部创伤,过去三个月内有过颅内或脊柱手术,或出血性疾病。10、急性血管内治疗急性血管内治疗 (动脉内的凝块移除或溶解) 已经应用于急性基底动脉闭塞,因为,如果血管不能再通,患者的死亡率、严重致残率将显著增高。一项对已报道的大量病例研究进行系统性回顾,有 420 位基底动脉闭塞患者在动脉或静脉溶栓后仍未再通,而其中只有 2% 的患者没有导致严重后果。然而,并无证据表明动脉内治疗具有很好的疗效。在一项纳入 592 位基底动脉闭塞患者的国际病例研究中,动脉内治疗与静脉内治疗的疗效无统计学差异。这一结果与来自基底动脉国际研究协会的数据基本一致,该研究纳入了 347 位神经功能严重损害 (昏迷、闭锁综合征或四肢瘫痪) 的患者,观察了接受静脉内或动脉内治疗后的预后情况(相对风险值为 1.06,95% 置信区间为 0.91—1.22)。同时有另一随机对照试验正在研究基底动脉闭塞患者早期行动脉内治疗的效果。基底动脉闭塞的治疗时间窗可能比其他类型的卒中要宽,虽然 4.5 个小时尚且足够,但可以考虑把静脉内或血管内的治疗时间窗上调至 24 小时。在芬兰的一项观察性病例研究,采用血管造影技术观察 184 位基底动脉闭塞后行静脉内治疗的患者治疗时间与预后的关系。研究发现,治疗时间与预后无明显关系。有人推测,后循环梗塞半暗带脑组织比前循环梗塞半暗带脑组织的抗缺血能力强,所以治疗时间窗相对要宽。这可能是因为后循环中脑干的白质成分比例高,抗缺血能力比其他脑组织强,所以后循环梗塞后组织坏死过程比前循环缓慢。对于伴口吃症状的 TIA 患者或无影像学证据的广泛梗塞患者,溶栓治疗可能是最有效的治疗手段。急症血管成形术或颅外椎动脉支架成形术对于广泛卒中病人并非实用。、11、神经外科对于大范围的小脑梗塞,伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降时,神经外科介入治疗可能是救命的治疗手段。小脑大范围梗塞往往会引起水肿。虽然早期仅表现为小脑功能受损,然而水肿会压迫脑干,快速引起脑干功能受损。快速后颅窝解压,移除部分坏死组织很可能是救命性治疗手段,然而这一推论缺乏随机对照试验的证明。一项纳入 52 位小脑梗塞患者的病例研究,头颅 CT 证实了后颅窝的水肿占位,其中有 39 人发展为脑干压迫的症状,41 人出现意识障碍。手术前先行减压手术的 21 位患者均恢复良好,而不能做手术的患者恢复情况则不尽人意。12、后循环缺血性卒中治疗后需注意哪些情况识别引起卒中的可能原因或危险因素对卒中防治具有重要意义,因为它对卒中的治疗有指导意义,如对于心房纤颤的卒中患者,我们应考虑抗凝治疗。因此,国际卒中防治指南推荐的各项指导方针应遵守执行,有助于明确可控制的危险因素并指导卒中二级预防策略的实行。需检测有心电图,肝肾功能,全血细胞计数(包括血小板),血糖,血脂,电解质,凝血酶原时间,国际标准化比值 (INR) 及活化部分凝血活酶时间。一些卒中类型,如单纯的大脑后动脉梗塞和基底动脉尖综合征,往往是心源性栓塞引起的。新英格兰杂志报道,40% 的大脑后动脉梗塞属于心源性脑栓塞。当遇到这些临床综合征时,有必要对心源性病因做详细评估,如监测心率以识别心房纤颤。当卒中患者找不到明显可能机制和危险因素时,我们应把注意力放到心源性因素上,此时,长时程动态监测心率可提高心房纤颤的检出率。超声心动图检查可选择性应用于有心脏疾病和怀疑有心脏、大动脉栓塞或空气栓塞的患者。当仍然找不出原因时,还可针对全身性疾病行血清学检验,明确是否有感染或其它可引起动脉血栓形成的疾病。13、后循环缺血性卒中该如何治疗最新国际卒中防治指南推荐健康的生活方式和药物控制来实现卒中二级预防,其中具体包括抗血小板聚集,降血脂,血压控制在 80mmHg/140mmHg 以下。当卒中患者排除脑出血及溶栓治疗 24 小时之后,便可开始使用抗血小板聚集药物。血栓形成的长期二级预防推荐单独使用氯吡格雷(阿司匹林或双嘧达莫)。急性缺血性卒中患者治疗两周后,符合抗凝治疗指征时(如有心房纤颤),应考虑梗塞损害及出血风险,权衡利弊后即可开始抗凝治疗。当患者有患脑梗塞高风险时,如有症状的椎基底动脉狭窄,应考虑使用双重抗血小板聚集药物。最近一项纳入 5170 位中国卒中患者的随机对照试验发现,轻微卒中发生 24 小时内或 TIA 发作刚开始后短期同时使用氯吡格雷和阿司匹林后,卒中复发率显著降低。一项降低胆固醇随机对照试验,对各种缺血性卒中的类型进行研究,发现这些卒中患者每天服用 80mg 阿托伐他汀后,致命性卒中或非致命性卒中的发生率有所下降。然而,这项研究较少涉及到卒中超急性期。14、后循环轻微脑梗塞和 TIA 患者中哪些人最容易加重或复发基底动脉闭塞患者最初可能伴有口吃,症状波动类似 TIA,但当基底动脉闭塞后,则进展为毁灭性的脑干卒中。55%-63% 的基底动脉闭塞患者有前驱症状,如 TIA、轻微卒中或其他症状。有研究显示,急性基底动脉闭塞患者的死亡率为 41—95%,上述某研究也提到,基底动脉闭塞不能再通时,死亡率很高。未再通的幸存者,大多也是严重残疾,如闭锁综合征。一项中心病例研究中,50 位通过血管造影确诊的基底动脉闭塞患者,静脉溶栓后均血管再通,3 个月后,这些患者均能独立生活。对于有症状的椎 - 基底动脉狭窄患者,90 天内卒中复发风险约为 25%。因此,明确哪些卒中病人有早期复发高风险至关重要,既有利于针对性治疗,也有利于分配最佳管理方式。如果不断研究椎 - 基底动脉狭窄以证明血管内治疗的疗效,高风险病人的识别将越来越有必要。遗憾的是,目前没有专门预测这种高风险的具体规范。应用于 TIA 的 ABCD2 临床预测评分(年龄,血压,临床症状,症状持续时间和糖尿病)是否适用于椎 - 基底动脉系统 TIA 尚不确定。然而,有一项基于医院的观察性病例研究显示,后循环卒中或 TIA 患者 90 天内的复发率为 30%,与 ABCD2 临床预测评估结果不符。为了改进后循环 TIA 复发风险的预测能力,正不断完善相关评分体系。新英格兰杂志有报道在美国,后循环缺血性卒中 30 天内的死亡率为 3.6%,栓子机制引起,末梢梗塞的卒中和基底动脉闭塞疾病预后很差。15、后循环缺血性卒中的展望卒中急性期治疗,二级预防和风险预测仍是最为关注的问题。急性基底动脉闭塞的治疗时间窗问题和不同的治疗策略应进一步采用随机试验反复检测。目前有学者采用 BASICS 试验研究基底动脉闭塞患者静脉内溶栓后行动脉内溶栓的疗效和安全性。伴椎 - 基底动脉狭窄的后循环大动脉疾病的管理治疗,尤其是同时伴 TIA 和轻微卒中的患者,这是当前的研究热点。目前进行的研究有关于椎动脉支架成形术与药物治疗的多中心随机对照临床试验。
Vorapaxar是血小板蛋白酶活化受体(PAR-1)的拮抗剂,同时具有抑制凝血酶诱导的血小板聚集作用。对于有心梗(MI)和外周血管疾病(PAD)病史的患者,应用Vorapaxar治疗可降低血栓性事件的发病率。另一方面由于其可增加颅内出血的风险,所以对于有卒中病史患者而言属于禁忌症。然而,患有MI或PAD但无脑血管疾病(CVD)的患者在服用Vorapaxar后发生新的缺血性卒中以及因此导致的死亡或者颅内出血的发病率尚未知晓。为此,来自美国波士顿的MarcP.Bonaca博士及其同事展开一个名为“TRA2P-TIMI50”的研究。文章于2014年11月22日发表在JACC。TRA2P-TIMI50试验是一个多国家合作、随机化、双盲、安慰剂对照试验,总共登记了26449例有动脉粥样硬化且接受Vorapaxar治疗剂量为2.5mg/day的患者(按照MI、PAD或者CVD的综合量化指标进行分级),最终纳入了20170例患有MI和PAD但没有CVD的患者。结果显示:Vorapaxar可降低新发缺血性卒中的发病率,服用Vorapaxar组的患者既往卒中后引发的出血性病变发病率以及死亡率在随访期间没有明显增加。出血性卒中的发病率增加,但总体上,卒中的发病率降低。总而言之,对于患有MI和PAD但无CVD的患者而言,Vorapaxar可降低卒中的发病率,而且不会显著增加卒中后出血性病变以及死亡的概率。(附Vorapaxar对预防卒中的作用机制图)
急诊诊断及病因评估急诊诊断及病因评估包括院前处理、急诊室诊断及处理,急性期诊断与治疗。院前处理推荐意见:对突然出现症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理,并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。急诊室诊断及处理推荐意见:疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRI检查,区别出血和缺血(Ⅰ级推荐,A级证据);建议对疑似卒中患者进行快速诊断,尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐,A级证据)。急性期诊断与治疗推荐意见:脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损,死亡率和患病率较高,应及时明确诊断(Ⅰ级推荐,A级证据);尽早对脑出血患者进行全面评估,包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐,D级证据)。其中,影像检查推荐意见:CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐,A级证据);CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐,B级证据);如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常,CTA,CTV,增强CT,增强MRI,MRA,MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐,B级证据);所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐);建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐,C级证据);建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐,C级证据)。急性脑出血治疗的推荐意见颅高压推荐意见:颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐,D级证据);可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐,C级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐,B级证据),但不建议长期使用;短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐,B级证据);对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐,B级证据);尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压,仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ级推荐,C级证据)。血压控制推荐意见:如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压,可静脉使用短效药物,并严密观察血压变化,每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐,C级证据),目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐,C级证据);将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐,B级证据)。血糖推荐意见:应监测血糖,使血糖在正常范围内(Ⅲ级推荐,C级证据)。止血治疗推荐意见:rFVⅡa可以限制血肿体积扩大,但可能增加血栓栓塞的风险,临床效果尚不清楚,因此不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐,A级证据)。神经保护剂推荐意见:神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐,C级证据)。痫性发作推荐意见:有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐,A级证据);如精神状态的改变与脑损伤不成比例,有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐,B级证据);精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者,应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐,C级证据);不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐,B级证据);卒中后2~3个月再次发生的痫样发作,按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐,D级证据)。深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见:对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者,应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防;可早期做D-二聚体筛选实验,阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐,C级证据);鼓励患者尽早活动、腿抬高,尽可能避免下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐,D级证据);可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐,B级证据);对易发生深静脉血栓的高危患者,确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成,但应注意出血的风险(Ⅱ级推荐,B级证据)。抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见:推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血,治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(Ⅲ级推荐,C级证据);INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用,接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值,可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐,C级证据);与新鲜的冰冻血浆(FFP)比较,凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后,但并发症少,可以作为FFP的替代治疗(Ⅱ级推荐,B级证据);尽管rFVⅡa可以降低INR值,由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能,因此不推荐常规使用rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐,D级证据);是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险,脑出血复发的风险以及患者的总体状态,如缺血性卒中的风险小,而淀粉样脑血管病风险高,或者神经系统功能差,抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多,如血栓性疾病风险大,可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(Ⅱ级推荐,B级证据);治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐,B级证据)。外科治疗推荐意见:对于大多数脑出血患者,外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐,C级证据)。以下为一些特殊情况:小脑出血直径>3cm者,如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水,应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐,B级证据);不推荐单纯进行脑室引流,应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐,C级证据);脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者,可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐,B级证据);用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(Ⅱ级推荐,B级证据);目前没有足够的证据表明,超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率,极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐,B级证据);对于72小时内的中——较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐,B级证据)。
医学,既属于科学,又不是纯粹的科学。严格来说,是一门以科学为基础的实践学。相信很多神经科医师都有相同的感觉:许多疾病可以在教科书中找出个大概,但又总有或这或那的区别。临床诊疗中,每个病人都是一个独立的个体,相同的病因在各种环境因素、体质差异上,完全可以表现出完全不一样的症状。即便是最为常见的颈内动脉系统血栓形成,也会因为患者的血管先天变异、侧枝循环代偿、细胞对缺血缺氧的耐受而呈现出轻重不一的症候群;线粒体脑肌病因为突变基因的差异,会出现KSS、CPEO、MELAS、MERRF、Leigh病、Leber视神经萎缩、线粒体胃肠型脑肌病等类型,甚至出现两种的重叠;类风湿性关节炎能出现关节、皮肤、脑膜、周围神经等不同器官受累的集合,HIV感染更是能累及全身各个系统、器官。面对如同密码组合般的诊断难题,如何去真正把握疾病的脉搏,从而得到真正的答案,一直是神经病学实践者每时每刻都需要面临的问题。个人认为,神经科医师在逐渐形成诊断思维过程中,大致经过以下阶段——大海捞针、一叶障目、步步为营、一叶知秋。阶段之一:大海捞针。往往是神经科的初学者,在面对病人时,接诊医师还未能形成自己的临床判断,只能从患者最原始的主诉、最基本的症状、体征、阳性检查结果出发,借助于教科书、各类专业书籍,从海量的疾病谱中寻找出与患者最为相似的疾病。虽然这样的诊断也有可能找到真正的致病原因,但是费时费力,即便能寻找出一连串相似的疾病,也会纠结于何去何从,最后面对病人时,一口气说出一大堆可能的诊断,再通过大量的检查去验证。比如接诊的患者以“视物成双”为主诉,从眼外肌、神经肌肉接头、眼球运动核以下周围神经、中脑导水管周围眼球运动核团、内侧纵束、脑桥测视中枢,大把的疾病需要纳入考虑范围,甚至有些患者所谓的“视物成双”还可能就是散光,而病人表述不清;另外,当遇到急诊病人时或是病人出现紧急情况时,值班医师如何有时间去闭门翻书,寻找最正确的答案?正所谓不了解疾病的本质所在,寻来寻去最终也只是雾里看花,越看越花。阶段之二:一叶障目。当一个神经科医师在接触了一系列的疾病后,逐渐有了自己的想法和观点,也能够诊断、处理为数不菲的疾病。这个时候的医生,已经有了自己的经验和信心,往往在初诊时就有了一些眉目,知道如何去进一步诊治病人,但是这个时候也是最容易犯错的时候。所谓“不识庐山真面目,只缘身在此山中”,因为没有走出迷雾去看疾病的全貌,所以容易被一些线索所迷惑、误导。举例来说,一个年轻患者,出现颅内多发的白质病灶,偏偏患者还存在时间上的多发,于是乎,“多发性硬化”的诊断欣然而出,接下来自然是激素冲击、免疫调节,殊不知,多发性硬化的诊断,首先即需要除外其他类似疾病,如心房粘液瘤、淋巴瘤、结缔组织病(SLE、SSS)、Binswanger病、结节病、中枢神经系统血管炎等;一个头颅MRI出现“花边”征的患者,无论有无认知障碍、锥体外系病变、小脑疾患等症候,直接予以“CJD”的诊断,殊不知能够导致皮层选择性坏死的疾病(包括线粒体脑病、桥本脑病、缺氧缺血性脑病),都有可能出现类似的影像表现;一个急性对称型四肢远端无力、麻木的患者,恰好病前还有可疑感染史,似乎“吉兰巴雷综合症”的诊断端的是十拿九稳,却不料患者来自森林,为蜱咬性麻痹。一个优秀的神经科医师,应该避免在诊断中断章取义,应该扫视疾病全貌,再得出自己的结论,多思考可能相似的疾病。知识储备就如同结网,只有大网纵横交错,才能做到天网恢恢,疏而不漏。阶段之三:步步为营。能够用此种思维来看待神经科疾病的医师,已经可以冠以优秀之名。达到这一阶段的医师,对疾病的病因、起病、病情进展、预后、可能的鉴别诊断已经有比较完整的概括,并且以自己的形式组织起来,从而去进行临床诊疗,不再是“只见树木,不见森林”,而是深晓“横看成岭侧成峰,远近高低各不同”的道理。他们往往知晓部分脑血管病患者可以以“发作—缓解—发作—缓解”的形式出现,而不是教科书式的急骤起病,原因在于栓子的迅速再通或是血流障碍的逆转;中枢神经系统脱髓鞘病变可以以占位(脱髓鞘假瘤)、对称性白质病变(Murburg型)出现,而不仅仅是侧脑室旁“插梳”式病灶。每一个症状、体征、检查结果,都有对应的原因,将这些原因一一汇集起来,最终即指向疾病的罪魁祸首。一个颅内多发占位、痫性发作、有喜食麻辣烫的患者,对应的往往是寄生虫感染(囊虫居多);有周围神经病变的患者,如果有口唇干燥、欲哭无泪、肺部多发囊肿,需要考虑干燥综合征;AIDP变异型不仅仅是Fisher综合征,还有急性自主神经功能不全;中线附近占位、CT平扫稍高信号、影像病灶明显而临床症状轻微、增强后有结节样强化,很大可能上是中枢神经系统淋巴瘤;年少即存在糖尿病、癫痫发作,如果合并身材矮小、视力障碍,首先考虑的是线粒体脑病。恰如庖丁解牛,当我们熟悉了疾病的每一个特征,就会在诊断过程中游刃有余。阶段之四:一叶知秋。已属于大师、泰斗的“专利”。身经百战的临床经验和极为扎实的神经科知识,造就了一叶知秋的境界。看到以张口困难为表现的“言语障碍”者,即能考虑到破伤风;发现跟腱明显肿胀的截瘫、智障患者,脑腱肌黄瘤的诊断便呼之欲出;发作性意识障碍的患者,需考虑到尿素循环障碍、高氨血症;年轻的帕金森患者,如果其职业是电焊,首先要考虑锰中毒。到了这一阶段,当真是手上无招,心中亦无招,收发自如,乃受世人敬仰也!
癫痫治疗的十大误区相关疾病:癫痫偏头痛剥脱性皮炎意识障碍肌阵挛额叶癫痫肌阵挛性癫痫中毒肾结石肝脏疾病癫痫治疗的十大误区 癫痫是一种慢性疾病,控制发作是癫病治疗的主要措施。随着对抗癫痫药的药代动力学认识的深入,抗癫痫药血中浓度监测的实施、新抗癫痫药的推出,以及非药物治疗的进展(如手术、迷走神经刺激、r一刀等),癫痫的治疗已有很大的进步,但在临床实践中,仍有不少值得注意的误区,现列举如下。1、临床未确诊癫痫即予治疗 癫痫是一种发作性疾病,其特点是突发性、反复性和短暂性,临床上很多非癫痫的发作性疾病如偏头痛(包括脑电图呈非特异性异常者)、假性发作等被误诊为癫痫而给予抗癫痫治疗(包括药物、甚至r-刀等),这种误治会给病人带来不良后果:①由于根深蒂固的社会偏见和公众歧视,误诊为癫痫导致病人和家属承受很大的精神压力;②无端承担抗癫病药所致不良反应的风险,有些如剥脱性皮炎、坏死性肝炎、造血系统抑制是致死性的;③增加了不必要的经济负担。 癫痫就诊时大多均在发作间期,医生罕有目睹发作者,且体检大多无异常发现,因此详细询问病史是诊断的关键,询问对象包括病人、亲属及发作目睹者,要不厌其烦地了解全过程,不放弃任何细节,包括当时环境、起始表现、有无肢体抽搐和其大致顺序、面色变化、意识情况、有无怪异动作和精神异常、发作时程、发作频率、有何诱因等,过去史及家族史也十分重要。脑电图检查对诊断有很大的参考价值,特别是发作时的记录意义最大,但此种机会甚少,发作间记录到棘(尖)波、棘(尖)慢复合波等痫样放电最有参考价值,非特异性异常(如慢波)则一定要结合典型病史方有参考价值。特别要指出的是,癫痫是一种临床诊断,仅仅脑电图有异常,即使有病样波出现而无临床发作,也不能诊断为癫痫而给予抗癫痫治疗。2、未按癫痫发作类型选择药物 癫痫发作有很多类型,发作类型的确定涉及药物的选择及病因检查两方面。临床上常见对发作类型误判而错选药物,例如复杂部分性发作常以短暂意识障碍为主要表现,特别在杏仁核有病灶时可见有不动性凝视发作,表现为正在活动着的动作突然停止、眼裂开大、双目瞪视前方、对周围环境毫无反应,伴肢体和躯干的活动完全停止或肌张力增高,这种发作常被误为失神发作而给予乙琥胺,结果加重了病情。相反,因未能正确认识失神发作而误为短暂部分性发作,错用卡马西平或苯妥英治疗者也不鲜见。又如青少年肌阵挛癫痫发作时的肌阵挛常出现于一侧,因此被误为局灶性起源的阵挛性发作,结果用了卡马西平、苯妥英钠 或新的选择性GABA能药物——加巴喷丁、噻加宾及氨己烯酸治疗。一些额叶癫痫的部分性发作被误诊为非癫痫性精神发作,从而延误了治疗。两侧额区棘波常见而被误为双侧同步的全面性发作者也时有之。 建议:①病史的详细询问对发作类型的确定是根据性的;②发作较频者可用录像(视频)脑电图以确定发作类型;录像脑电图在确诊癫病方面也有极大的作用;③在难以确定为部分性发作或失神发作、肌阵挛性发作者则可先选用广谱的丙戊酸钠、氯巴占(氧异安定)拉莫三嗪或托吡酯3、在控制不良的发作中未能确保用最大耐受量 在癫痫药物治疗中由于单凭经验,未能应用最大耐受量而使发作控制不良是十分常见的失误。标准的一线抗癫痫药加丙戊酸、卡马西平以及新药如奥卡西平、托吡酯及加巴喷丁均为剂量一反应相关联的,如不按病人个体化给药而用所谓“常规剂量”,病人就会处于“亚治疗状态”而致控制不佳。 建议:①某些药物如卡马西平、苯巴比妥等可行治疗药物监测,调整剂量使血药达有效水平;②可逐步加量直至最初的临床不良反应出现;③某些病人因惧怕高剂量的不良反应而自行减量,因此要了解是否存在依从问题;④用最大耐受量仍无满意反应,则减量以免出现慢性中毒,改用第二种抗癫痫药。4、在未否定第一种药疗效前加用第二种药 有人在第一种抗癫痫药用后不久即加用另一种低剂量药物以获高效,事实上一线抗癫痫药单药在有效剂量或血药浓度时均有良效,任意多药治疗会增加药物间相互作用而可能增加毒副反应或减低疗效。当前单药治疗仍是一个重要的原则,多药治疗仅用于单药治疗失败的较难治的癫痫病人。 建议:①第一种药物肯定无效后逐步换用第二种有效的抗癫痫药;②第一种药虽有一定疗效,但控制不够理想时可加用第二种药;③合用的两种药应该是化学结构上不同的、最好是两种不同抗癫痫机制的药物,两药之间相互作用少;④如第二种药加用后反应很好则应撤停第一种药物。5、未能确诊癫痫综合征 癫痫综合征能提供更多的信息,如起病年龄、病因、发作类型、促发因素、严重程度、昼夜规律、慢性程度、预后及治疗选择。许多癫痫综合征是与年龄相关的,发作起始的年龄可为正确诊断癫痫综合征提供线索,综合征的诊断又可指导合适的药物治疗,例如儿童中央沟区癫痫与症状性额叶癫痫完全相反,前者对抗癫痫药反应良好,到16岁时发作可自发好转,这种癫痫也不需要作MRI等影像学检查,个别轻的、发作罕见的甚至可推迟治疗。又如青少年期肌阵挛性癫痫是起始于少年的有双侧同步普遍性棘一慢波放电的特发性全面性癫痫,最好选用丙戊酸钠而不用苯妥英钠、卡马西平、氨己烯酸、噻加宾及加巴喷丁,因为这些药物非但无效,而且还会加重发作。 建议:①熟悉癫痫和癫痫综合征的分类;②辅以脑电图检查,特别是录像脑电图;③尽量避免促发因素。6、采用过高剂量的抗癫痫药在治疗新诊断的癫痫病人时,有人一开始即给予高剂量过度治疗,以求加速发作的控制,或对抗癫病药有部分反应的慢性癫痫病人,给予进一步加大剂量。理论上每一早期癫痫在治疗之初,应予低剂量逐步加量,无限制加量有时会加重或加频发作,长期超量会有抗癫痫药慢性中毒危险。一般而言,单纯的强直-阵挛性发作需要的抗癫痫药量较部分性发作为低。建议:①癫痫治疗应从小剂量开始逐步加量,有些抗癫痫药可用血药浓度监测以调节剂量;②任何病人用最大耐受量而无明显好转时,应慢慢减量,这样可以减少副反应而不影响发作控制水平;③如需要超出最大耐受量的抗癫痫药方能控制发作者,则应考虑外科治疗。7、抗癫痫新药应用不当 国际上已研制出很多新的抗癫痫药物,其中9种已被美国食品及药物管理局(FDA)批准,包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯、氨己烯酸、乐凡替拉西坦(levetiracetam)、噻加宾、奥卡西平及唑尼沙胶,这就出现了一个如何合理应用的问题。例如选择性GABA能化合物加巴喷丁、噻加宾及氨乙烯酸不能用于治疗失神或肌阵挛发作,固可加重发作,噻加宾在某些病人中甚至可出现非惊厥性癫痫状态。不同的副反应谱使得某些抗癫痫药物对某些病人的应用受到限制,如有肾结石病人不能用托吡酯;病人有急性肝病或急性血液紊乱则不适合用非氨酯,因其可致再生障碍性贫血或急性肝衰竭;丙戊酸钠和拉莫三嗪并用时,由于丙戊酸钠明显抑制拉莫三嗪的代谢,故后者加量慢;同样地,标准的抗癫痫药在加用非氨酯时,前者应减量25%,因非氨酯有剂量依赖性抑制丙戊酸、苯妥英及卡马西平环氧化物代谢的作用。虽然对照试验显示抗癫痫新药(如拉莫三嗪、加巴喷丁、澳卡西平、氨己烯酸等)对部分性发作有效,但大多数专家反对用它们作一线药,原因之一是过于昂贵,而提倡病人不能耐受丙戊酸钠、卡马西平等一线药时方使用。然而有些新药也有其优势,例如lennoxGastaut综合征、West综合征这些难治性癫痫,抗癫痫新药托吡酯、拉莫三嗪、非氨酯等均有较好的控制作用;又如加巴喷丁、拉莫三嗪无嗜睡作用,有利于老年病人的应用,它们很少相互作用,也受到内科疾病或因避孕而用其他药物病人的欢迎。 建议:①任何病人用标准抗癫痫药不能控制发作或出现严重副反应者应考虑用新抗癫痫药,特别托吡酯及氨乙烯酸对难治性癫痫发作的控制更有效;②应掌握适应症;③注意新的不良反应。8、过早撤停抗癫痫药 癫痫发作被控制后,过早撒停药物可导致发作反复,突然撤停还会促发癫痫持续状态。据Chadwick[1]报道,在1031例缓解2年以上的病人中,撤药组复发率为43%,而继续用药组仅为10%。当然,为惧怕复发而长期不停药也非良策。 建议:①要根据可能复发的危险因素(如发作频繁、病程冗长、脑电图仍异常、曾多药治疗等)来考虑停药时间;②临床发作已消失多年,仍应作脑电图检查以了解有无癫样波发放,最理想的是作24h动态脑电图;③撤停药物时要慢,全身强直一阵挛性发作停药过程不少于1年,失神发作不少于6个月,原用药剂量大者则停药所需时间也长;④如一旦复发则应立即恢复原治疗方案。9、未能取得病人和家属的合作 国内外资料均表明,依从性不良是癫痫药物治疗失败的重要因素。病人常因种种原因而自行减量、加量、减少服药次数或任意停药,也有受社会不实广告的欺骗而滥用所谓的纯中药,其结果是或不能控制或出现毒副反应。所以病人和家属的合作是治疗成功的重要一环。建议:①加强有关癫痫的科普知识宣传,争取病人主动配合;②定期门诊随访病人,了解病人发作和治疗合作的情况以及时纠正不合理用药的作法。10、滥行外科治疗癫痫治疗中属非药物治疗的有外科手术,立体定向放射外科(r-刀)、迷走神经刺激等。这些治疗的主要对象应是药物治疗无效的难治性癫痫。手术和r-刀治疗的根本前提是要有准确的诊断和病灶定位,所以需要综合临床表现、结构性影像学检查(如MRI、CT)以及功能性检查(如常规脑电图、动态脑电图、磁共振波谱检查、单光子发射计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描及脑磁图)来确定癫痫病灶,这样才能取得较好效果。当前某些医疗单位出于经济利益的考虑,对一些药物能控制的、定位未明确的、甚至连诊断未确定的病人滥施外科治疗。外科治疗终究是破坏性的,故其导致的严重不良后果是不言而喻的。
临床实践已经证明,有些药物可降低左旋多巴的疗效,有些则可增加其毒副作用。为了保持左旋多巴较好疗效和防止毒副作用,不宜与左旋多巴类同时应用的药物包括:(1)维生素B6:它是多巴脱羧酶的辅酶,可加强外周多巴脱羧酶的活力,使脑外多巴脱羧变为多巴胺的速率加快,而减少左旋多巴进入脑内,降低其疗效。因此,应限用维生素B6及富含维生素B6的食物。但是,对复方左旋多巴影响不大。(2)利血平及其复方制剂(如复方利血平片、阿达芬、降压灵、降压静、降压平等)应避免使用,因能增加多巴胺神经元末梢囊包内的多巴胺的耗竭。在无帕金森病的高血压患者,长期、大量用药也可以引起帕金森综合征。(3)安定类及吩噻嗪类药物:可拮抗左旋多巴的作用,应尽量避免使用,包括氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、丙咪嗪等。这类药物可引起帕金森综合征及体位性低血压,故不宜同时应用。(4)非选择性单胺氧化酶抑制剂可阻碍多巴胺和其它儿茶酚胺的失活,使血中多巴胺蓄积,造成血压升高,甚至产生高血压危象及高热。因此,在使用左旋多巴前至少提前2周停用这类药物,如优降宁、异羧肼、苯乙肼等。而B型单胺氧化酶抑制剂(如思吉宁或金思平,日剂量在20mg以下),一般不会引起血压升高。(5)三环类抗抑郁药:如阿米替林、阿莫沙平、氯丙米嗪等虽可加强左旋多巴的疗效,但可引起心律紊乱,特别是老年患者更易出现,应避免使用。 饮食也能影响其疗效或可能产生不良反应,即需忌口的主要食物。(1)高蛋白饮食:已确认,某些食物对左旋多巴的吸收有影响,特别是高蛋白饮食,可明显降低左旋多巴的疗效。因蛋白质消化中产生的一些中性氨基酸,它可与左旋多巴竞争入血,影响左旋多巴的吸收。所以,应合理分配蛋白质的摄入量,必要时考虑给予低蛋白饮食。推荐每日蛋白质摄入量为每公斤体重0.8g,可消除食物与药物的这种不良的相互作用。(2)避免进食富含拟胆碱的食物(如槟榔):治疗帕金森病常用抗胆碱药(如安坦、苯甲托品等),应避免与富含拟胆碱的食物同时进食,以免降低抗胆碱药的疗效。(3)在治疗帕金森病中,必须考虑到饮食有无降低或抵消抗帕金森病药的效果,或加重病情的可能性。