郭长策医生的科普号

甲状腺功能亢进(以下简称甲亢)是由甲状腺激素分泌过多而引起的一种内分泌系统疾病。目前临床上主要使用他巴唑、丙硫氧嘧啶等抗甲状腺激素分泌药物治疗此病。 然而，很多甲亢患者却发现，医生在对其进行治疗时除了会使用上述药物以外，还会让其使用甲状腺素片。他们认为，甲状腺素片是治疗甲状腺功能减退(以下简称甲减)的药物，具有补充甲状腺激素的作用，而甲亢就是因甲状腺激素分泌过多而引起的疾病，因此使用此药会导致甲亢的病情加重，故不敢使用甲状腺素片，或是用用停停。 其实，这种做法是不对的。甲亢患者在治疗过程中之所以要使用具有补充甲状腺激素作用的甲状腺素片，主要有以下原因：1为预防甲减。甲亢患者在使用抗甲状腺激素分泌药物治疗的过程中，很容易因用药过量而引起甲减，从而影响正常的治疗。 因此，此类患者应在使用抗甲状腺激素分泌药物治疗的同时小剂量地使用甲状腺素片，以预防甲减的发生。临床实验证明，甲亢患者在使用丙基硫氧嘧啶或他巴唑等抗甲状腺激素分泌药物治疗的过程中若能加用小剂量的甲状腺素片，可取得比单独使用丙基硫氧嘧啶或他巴唑更好的疗效。 2为预防甲亢的复发。甲亢的自然病程约为1～2年。临床上对此病采取的药物疗法其目的是控制此病的发展，使其顺利地度过自然病期而自愈。不过，轻型的甲亢患者在痊愈后，约有25%的人会复发，重型的甲亢患者在痊愈后，约有50%的人会复发。而病情复发的甲亢患者经治疗痊愈后，出现再度复发的几率可高达75%。 研究发现，甲亢的复发主要与甲状腺组织发生免疫反应和甲状腺自身抗体的产生有关。而甲状腺紊片具有抑制这两种情况发生的作用。因此，甲亢患者在治疗的过程中小剂量地使用甲状腺素片，可有效地预防病’睛的复发。 需要注意的是，甲亢患者经治疗症状完全消失后，应进行甲状腺自身抗体检查，如果此项检查的结果呈阳性，那么即使其T3、T4、FT3、FT4、TSH的指标都已正常，也不能视为痊愈，应继续按医嘱用药进行治疗，直至甲状腺自身抗体检查结果转阴为止，否则容易引起甲亢的复发。 3为防治甲亢突眼症。甲亢突眼症是由甲状腺激素中含有的致突眼物质导致的，它是甲亢的主要症状之一。很多甲亢突眼症患者都认为，只要将甲亢治愈，其突眼的症状就会自然消失，因此只重视对甲亢的治疗而忽视对甲亢突眼症的防治。其实，约有30%左右的甲亢患者在痊愈后，其突眼的症状不会消失。 这是因为此类患者在治疗过程中使用抗甲状腺激素分泌药物过量，引发了甲减，使甲状腺激素代偿性地大量分泌，最终导致甲亢突眼症加重，无法复原。因此，临床上主张2度以上的甲亢突眼症患者要尽早使用甲状腺素片，以避免甲亢突眼症的加重。 4为预防甲状腺肿大。甲状腺肿大是甲亢的常见症状之一。一般情况下，此症状会在患者使用抗甲状腺激素分泌药物治疗后逐渐消失。但有些伴有此症的甲亢患者在治疗的过程中，其肿大的甲状腺不但不会缩小，反而会肿大得更严重。 这是因为此类患者使用抗甲状腺激素分泌药物过量，抑制了甲状腺激素的合成，导致甲状腺激素的分泌减少。而甲状腺素分泌减少会反过来刺激甲状腺组织使其增大。因此，伴有甲状腺肿大的甲亢患者在治疗过程中应加用小剂量的甲状腺素片，以免使甲状腺肿大加重。 那么，甲亢患者在什么时间加用甲状腺素片合适呢?目前临床上对此并没有统一的规定，甲亢患者可根据以下四个原则来选则加用甲状腺素片的时间：①病情较轻、治疗过程中没有出现甲减、甲亢突眼症的甲亢患者可暂不加用甲状腺素片。 ②病情较重的甲亢患者可先使用抗甲状腺激素分泌类药物治疗2～4周，待甲亢的症状得到控制后再加用甲状腺素片，直至病情痊愈。 ③甲亢患者在治疗的过程中若出现了甲状腺肿大、突眼加重或甲减的症状，应及时加用甲状腺素片，直至病情痊愈。 ④3度以上的甲亢突眼症患者在治疗的一开始就应加用甲状腺素片，直至病情痊愈。目前临床上常用的甲状腺素片是左旋甲状腺泰钠片(优甲乐)。其用法为：开始使用时每日服50微克，以后每隔2～4周增加一次用量，每次增加25～50微克，直至甲状腺功能正常、症状稳定后改用维持剂量，一般的维持量为每日服50—200徼克。老年人或有心血管疾病者的起始用量应为12.5～25微克，然后每隔3～4周增加一次用量，每次增加12.5～25微克。

大剂量的黄体酮可使泌尿道平滑肌松弛,而使输尿管口扩大,有类似阿托品样的作用,此外,还能竞争性地对抗醛固酮的作用而促进钠、氯排出，产生利尿作用，有利于结石的排出，所以大剂量的黄体酮可用于辅助治疗尿路结石！

【CNA 2019】SOP 推荐，三代肾科专家站台 — 罗沙司他以创新机制开启肾性贫血新时代 肾内时间 今天 一年一度的中国医师协会肾脏内科医师分会（CNA）年会是中国肾病领域的顶级盛会，而刚刚结束的 2019 年学术年会尤其引人关注。2019 年 CNA 大会开幕式的重磅内容之一，发布了最新《2019 血液净化标准操作规程（SOP）（征求意见稿）》，这是该 SOP 继 2010 年版后的一次大幅更新，罗沙司他首次走进了 SOP。开幕式卫星会上，肾脏领域泰斗、复旦大学附属华山医院林善锬教授和陈香美院士共同开场，罗沙司他 III 期临床主 PI、复旦大学附属华山医院郝传明教授深入浅出地阐述了罗沙司他的全新药物机制。下午肾性贫血新认识专题会上 Dr. Jay B Wish 讲述了炎症与铁代谢的新发现，郝传明教授介绍了低氧诱导因子在肾性贫血中的新作用，介绍了罗沙司他三期临床试验内容。 图一 陈香美院士 图二 林善锬教授 图三 郝传明教授 图四 Dr.Jay B Wish 学术指南推荐，三代肾科专家携手助力，罗沙司他究竟为什么具有如此魅力？让我们一起走进罗沙司他，剖析它的全新机制，领略它带给肾性贫血患者的福祉。 图五 中国医师协会肾脏内科医师分会 2019 年学术年会 肾性贫血：危害大，既有治疗受到局限 慢性肾脏病（CKD）是威胁我国公共卫生的重要慢性病之一，而超过半数的 CKD 患者合并贫血 [1,2]。贫血不仅带给患者诸多不适症状，更重要的是，可显著增加患者的死亡风险 [3]。 如何应对肾性贫血？首先让我们了解一下肾性贫血的发生原因。肾脏是促红细胞生成素（EPO）的主要来源，而 EPO 是促进红细胞生成的重要的内源性因子。基于这一认知，既往采用红细胞生成刺激剂（ESA）治疗肾性贫血，然而，越来越多的研究发现，应用 ESA 使 Hb 达标可增加心血管事件风险，ESA 高剂量应用者的全因死亡风险增高。 因此，美国食品药品监督管理局（FDA）更改了 ESAs 的药物说明书，提出警示称，「使用 ESAs 升高 Hb 水平>11 g/dL 时增加严重心血管事件风险」，建议对当 Hb

急性间质性肾炎（ATIN）是急性肾损伤（AKI）的一个重要病因。组织学上以肾间质炎症和水肿以及小管炎为特征。ATIN 占所有肾活检病例的 1%～3%，占 AKI 肾活检病例的 10%～27%。 近年来 ATIN 报道的病例数不断增多。ATIN 的病因多样，主要分为：药物诱导的 ATIN（D-ATIN），自身免疫性 / 全身性疾病相关 ATIN 以及少见病因引起的 ATIN（如感染、恶性肿瘤和代谢性疾病）。 来自北京大学第一医院肾脏科的研究者进行了一项前瞻性队列研究，纳入经肾活检证实的不同病因的 ATIN 患者，规律随访。旨在探索中国 ATIN 患者的病因、长期肾脏结局和影响因素。文章发表于 NDT 杂志上。 研究者收集 2005 年 1 月 1 日～2013 年 12 月 31 日期间在北京大学第一医院就诊并规律随访的患者。在肾活检时确定 ATIN 的病因并在之后的随访中重新进行分类。分析肾活检后 6 个月时影响肾脏恢复的因素以及肾活检后 12 个月和随访结束时的估测肾小球滤过率（eGFR）。 总共有 157 例 ATIN 的患者被纳入研究中，入组时的平均年龄（47.2±12.7）岁，平均随访 48 个月（24~108 个月），女性患者为主（65.6%）。 发现药物诱导的 ATIN（D-ATIN）的比例有所下降：肾活检时诊断的比例为 64%，随访后修正的比例为 50%。而自身免疫相关的 ATIN 比例有所升高：肾活检时诊断的比例为 22%，随访后修正的比例为 41%。因为有些被认为是 D-ATIN 或不明原因 ATIN 的患者后来出现迟发性全身表现而被修正为自身免疫相关的 ATIN。其中 14 例是肾小管间质性肾炎伴葡萄膜炎综合征（TINU）患者，21 例是其它自身免疫性疾病（如干燥综合征 15 例，IgG4 相关性疾病 5 例，结节病 1 例）。少见病因包括：恶性肿瘤 6 例，感染 3 例、高尿酸血症 3 例和中毒 1 例。还有 8 例患者肾活检时 ATIN 的病因未明。 21.6% 的 ATIN 患者有肾脏损伤复发，常见于 TINU 综合征（51.4%）和其它自身免疫性疾病（53.3%）。有 5 例患者肾损伤复发不止一次（2～5 次）。在 51% 的 TINU 患者中观察到肾脏损伤复发，其中 53% 的患者都有自身免疫性疾病，其中 8% 的患者有 D-ATIN。肾脏损伤复发导致免疫抑制治疗的时间延长。 在肾活检之后 6 个月时，D-ATIN 患者的肾脏恢复最好（83.5% 的 D-ATIN 患者获得完全或部分缓解），少见病因的 ATIN 患者肾脏恢复最差（14.3% 的患者获得完全或部分缓解）。TINU 综合征和其它自身免疫性疾病患者分别有 65.7% 和 50% 获得完全或部分缓解。 肾活检后的第一年有 5 例患者死亡。在肾活检后的 12 个月时，在 46.8% 的 D-ATIN 患者、74.3% 的 TINU 综合征患者、56.7% 的其它自身免疫性疾病患和 100% 的少见病因 ATIN 患者中观察到 eGFR 降低（

血液透析（血透）是终末期肾功能衰竭病人的主要治疗方法，透析质量直接决定了肾功能衰竭病人的生活质量。血透通路是肾功能衰竭血透病人的生命线，建立和维护功能良好的血透通路是保证充分透析的必要条件。 自体动静脉内瘘（arterio-venous fistula，AVF）和人工血管动静脉内瘘（arterio-venous graft，AVG）是目前上肢血透通路构建的主要方式。随着人口的老龄化，糖尿病肾病、高血压肾病病人不断增加，血透通路建立的难度上升，并发症亦越来越多。熟练建立和维护有效的血透通路成为血透相关工作者面临的挑战。近年来国内外有关血透通路建立和维护的技术进展迅速，尤其是腔内治疗技术的发展，为这一领域注入了新的活力，也带来了新的机遇和挑战。本文将对血透通路的评估与构建、监测和维护、并发症预防与处理等不同阶段的最新治疗技术和器械发展作一综述。 一、血透通路的超声评估与监测 术前对于病人血管条件的评估是瘘管构建成功和保障长期通畅的前提条件。彩色多普勒超声检查是血透通路构建前最重要的检查手段，术前上肢动脉评估主要包括动脉通畅性（判断有无斑块、狭窄或闭塞）动脉的内径测量、其他血流动力学参数测量等。术前上肢静脉评估包括浅静脉的通畅性（判断有无血栓、狭窄及闭塞）、静脉的内径测量及浅静脉走行条件等。目前临床使用的血管超声仪器通常配备5~10MHz的扁平型血管探头。随着高难度血透通路构建病例的增多以及超声引导下血透通路腔内治疗的开展，临床实践对超声设备提出了更高的要求。针对血透通路的评估和腔内治疗，欧美国家广泛使用一种8~15MHz曲棍球棒型探头，这种探头频率高、体积小，对浅表静脉显示更加清楚，可在小范围内变换角度，移动灵活，能够在血管横、纵切面快捷切换且握持方便，更加适合超声引导下对于局部血管穿刺及腔内操作。 动静脉内瘘手术中血管吻合的角度、位置、张力等均影响瘘管的流量，而流量不足是导致血透通路早期功能丧失的重要因素。目前实时血管流量监测技术（transit time flow measurement，TTFM）已经投入临床应用，主要装置有Cliniflow-Ⅱ电磁流量计和Butterfly-2004即时流量计两种。TTFM能够有效检测AVF/AVG术中即时血流量，发现构建的瘘管流量不理想时，术者可在切口关闭前进行调整。TTFM相关研究发现，术中AVF流量＜400mL/min、AVG流量＜600mL/min是术后发生瘘管血栓的独立危险因素。 二、血透通路的构建 动静脉内瘘中高压力的动脉血直接流入低压力的静脉血系统，内瘘中杂乱的血流容易导致早期血栓形成。动静脉压力顺应性的不匹配，血流对静脉血管的切向壁力和剪应力，静脉受挤压、拉伸等因素在内膜增生中均起到关键作用。Beathard发现27%～68%的动静脉瘘功能丧失是由于近吻合口处病变，手术操作引起的静脉内膜损伤，术后过度内膜增生与原发性瘘管功能丧失相关。针对动静脉内瘘上述病理生理特征，目前已有VasQTM-AVF吻合口外支撑器和OptiflowTM吻合口内支撑器两种装置。VasQTM在动静脉吻合时包裹于吻合口区管壁外侧，能够控制内瘘形态、减少吻合口张力、改进血流形态，从而减少血栓和狭窄的形成。文献研究显示VasQTM是一种安全有效的外支撑装置，能够预防AVF吻合口附近狭窄的发生，79%的病人8周后内瘘成熟，93%的病人6个月内正常接受透析，未发现器械相关不良事件。OptiflowTM吻合口内支撑系统是聚四氟乙烯材质，能够稳定吻合口形态和角度，显著减少局部剪切力，操作简便，有效缩短了AVF手术构建时间，并减轻外科操作对于血管壁的损伤。使用OptiflowTM构建AVF后静脉能够扩张3~6 mm，瘘管42d内能够正常成熟。OPEN（Optiflow PatEncy and MaturatioN）研究证实使用OptiflowTM吻合口内支撑器构建AVF有效、安全，术后14、42、90d瘘管成熟率分别为76%、72%、68%，一期通畅率分别达到93%、88%、78%。 上肢AVF经典构建术式是在前臂将头静脉游离后与桡动脉进行端侧或侧侧吻合。Sadaghianloo等报道了一种新的AVF构建术式，将桡动脉切断后远端结扎，近端游离吻合于头静脉侧壁，该术式称为RADAR（radial artery deviation and reimplantation），RADAR创新术式目的是避免静脉在游离过程中受到损伤而导致狭窄的发生。RADAR研究显示传统AVF吻合术后6周静脉直径为3~8mm，RADAR术后静脉直径可达4~9mm；12个月的一期通畅率传统手术为50%，二期通畅率传统术式为70%，而RADAR吻合术式的一期通畅率为89%，二期通畅率达100%；12个月期传统术式的2次干预率为41%，而RADAR术式2次干预率仅为10%，有效减少了2次干预次数。 另一方面，有别于开放手术的有创性，同时出于病人对美观的要求，EverlinQ腔内动静脉瘘导管实现了AVF的腔内介入构建，可避免手术操作等对于血管内膜的损伤，无手术瘢痕，减少术后瘘管狭窄的发生。EverlinQ装置包含两根特制的6F导管，分别进入静脉和动脉，两根导管前端含有带有磁铁的凹槽，靠近时两根导管相互吸引，静脉导管凹槽处含有射频能量发射电极。操作时分别穿刺头静脉和肱动脉，置入0.018F导丝，沿导丝分别置入导管，将凹槽放置在拟行动静脉内瘘处，两根导管通过磁铁相互吸引，射频电极烧灼血管形成动静脉内瘘。FLEX前瞻性研究结果显示EverlinQ构建AVF成功率达97%，6个月通畅率96%，初始透析率96%。另一项多中心、前瞻性的NEAT研究则显示腔内方式构建AVF术后2次干预次数平均为每年0.59次/例，而传统手术构建后2次干预次数平均为每年3.43次/例，同时使用EverlinQ装置腔内构建AVF的经济效率明显提高，平均每例每年约减少11240美金花费。 AVG构建中人工血管为聚四氟乙烯双层血管移植物，ACUSEAL血管移植物是一种新型的多层人工血管，保留原聚四氟乙烯人工血管柔顺、抗扭曲的特点，并在内层和外层膨体聚四氟乙烯材料之间加入一层弹性硅胶膜，使得AVG在术后24h即可穿刺使用，减少出血风险，同时管腔内包含独特的肝素涂层技术，使人了工血管具有抗血栓特性。一项多中心前瞻性临床研究显示使用ACUSEAL血管构建AVG术后6个月通畅率84%，12个月通畅率78%，感染率仅为11%。人工血管中94%的狭窄是由于吻合口远端新生内膜增生，Spiral Laminar FlowTM人工血管移植物采用独特设计，使得人工血管中血流呈现类似自体血管中的三维螺旋形血流，减少吻合口远端的新生内膜增生。有研究发现Spiral Laminar FlowTM10个月一期通畅率达70%，二期通畅率达82%，而使用传统AVG人工血管的一期通畅率为60%，二期通畅率为72%。目前该人工血管尚未在临床普遍使用，仍需多中心随机对照研究给出更加可靠的证据。 对于外周静脉资源耗竭，无法用于AVF或AVG构建或者难以开通的中心静脉狭窄病例可以考虑行Hybrid导管植入。该导管一端为支架系统，另一端为人工血管，通过中心静脉将支架系统置入右心房，另一端人工血管埋于皮下，与动脉相连，从而建立动脉至心脏的通路。Hybrid导管目前有HeROTM导管和GoreTM导管两种。研究显示，对于上肢静脉资源缺乏、无法构建AVF的病人，Hybrid导管安全有效，1年期通畅率与传统AVG相当。 三、血透通路血栓形成与狭窄的腔内治疗 血栓形成是AVF或AVG构建后的早期并发症，一旦发现应尽早干预，措施包括手法按摩、药物溶栓、切开取栓、内瘘重建等。AngioJet吸栓治疗能够快速减少血栓负荷，在深静脉血栓形成治疗中显示出良好的效果，同样也适用于血透通路的血栓清除。PEARL-Ⅰ研究显示AngioJet吸栓治疗总体成功率为92%，AVF血栓清除率为98%，AVG血栓清除率达到82%。 内瘘狭窄闭塞的病理生理学变化包括血管平滑肌细胞增生和血管张力蛋白介导的内膜增生。机械因素如反复穿刺、血管不当压迫，易致内皮细胞的破坏和管壁纤维化。生物因素如透析病人血管内皮细胞长期慢性的氧化应激反应及移植物反应同样在病变中起到推动作用，即使无内膜损伤也极易致内膜纤维化增生。国内外血透通路相关指南和共识均指出，经皮球囊扩张术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是血透通路狭窄的首选治疗方法。目前可用于血透通路治疗的球囊品类越来越多，给复杂狭窄病变的腔内治疗也带来了更多选择。除了半顺应性球囊外，高压球囊、涂药球囊、切割球囊、超高压球囊、刻痕球囊等均已用于血透通路狭窄的治疗。血透治疗15%的费用用于内瘘功能丧失，狭窄是内瘘功能丧失最常见的原因。PTA是治疗AVF狭窄的一线治疗手段，目前常用的高压球囊能够有效打开血管狭窄环，AVF狭窄行PTA术后一年期通畅率26%～62%，而PTA对AVF血管内皮的撕裂、损伤亦可加剧动静脉瘘血管内膜增生，涂药球囊可抑制内膜增生，在AVF狭窄治疗中显示出良好的临床应用前景。研究显示涂药球囊扩张AVF狭窄后6个月、12个月通畅率分别为70%和35%，同期纳入研究的高压球囊组仅为25%和5%，涂药球囊组的免于管腔丢失时间为308 d，而高压球囊组仅为161 d［16-19］。目前仍在进行中的Lutonix AV IDE研究的初步结果显示，使用涂药球囊行PTA治疗的8个月通畅率达61.6%，而普通球囊组仅为49.4%。期待更多的临床研究结果进一步证实涂药球囊在血透通路狭窄腔内治疗中的优势。 四、结语 血透通路的合理构建和维护对于肾功能衰竭病人的生活质量具有重要意义，这是一项系统性工程，需要血管外科、肾内科、泌尿外科、介入科、血液透析室、影像科、超声科等各科室医护人员的通力合作。随着相关器械和技术的发展，临床医护人员应接受定期培训，熟悉和掌握血管通路的相关知识和选择、建立和维护血管通路的临床规范，形成系统化理论框架和临床实践经验，同时正确处理相关并发症，掌握更多的技术和器械使用方法，真正提高血透通路的长期通畅率，使血透病人真正获益。

陈楠 上海交通大学医学院附属瑞金医院 　　多发性骨髓瘤（ M M ） 是浆细胞的恶性肿瘤疾病，占所有肿瘤的1%，在血液系统肿瘤中占第二位。异常增生的瘤细胞产生大量的单克隆免疫球蛋白，肾脏受累常见，多为管型肾病。大量轻链自肾脏排泄，阻塞肾小管。另外可见肾脏淀粉样变、单克隆免疫球蛋白沉积病等。MM患者发生肾损伤的比例达70%以上。欧洲肾脏学会及欧洲透析移植协会报告，MM所致终末期肾病而做肾脏替代治疗的人数由1 9 8 6 - 1 9 9 0 年的0.70／100万人增至2001-2005年的2.52 ／100万人。 　　M M 肾损伤以蛋白尿最常见， 可表现为急性肾损伤（ A K I ） 或慢性肾脏病（CKD），部分患者以肾损伤为首发表现。管型肾病是AKI最常见的病因，肾病综合征少见。IgG型、IgA型MM的肾损害多以肾小管病变、肾衰竭为主要表现；轻链型、IgD型MM的肾损害发生率较前两者显著升高，临床除呈现肾小管病变外，肾小球病变发生率亦高。多数MM以经典管型肾病为主，无需对MM肾损害患者常规肾穿刺，但以肾小球损害为主，伴白蛋白尿>1 g/24 h的患者可考虑进行。 　　单克隆免疫球蛋白的检测、鉴定对MM的诊治及预后判断具有重要价值。免疫固定电泳可检测到低至100～300 mg/L的单克隆蛋白，而应用F R E E L I T E TM试剂盒进行游离轻链检测，范围可达3 ～ 1 5 0 m g / L （ 游离κ ） /5～200 mg/L（游离λ），有助于中老年患者筛查及早期发现单克隆免疫球蛋白相关疾病。 　　MM分期采用修订的国际分期体系（R-ISS）。MM肾损伤定义和疗效标准尚无明确规范，国外指南对MM肾功能损害的一般定义为：Scr>2 mg/dL（176.8 mmol／L），或内生肌酐清除率（Ccr）

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）更新要点解读中国2型糖尿病防治指南（2017年版）更新要点解读 贾伟平 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》正式发布。2017版指南在2013版指南的基础上，结合国内外糖尿病诊治领域的最新研究成果及循证医学证据，梳理归纳、推陈出新，制定出了具中国证据、中国实践、中国特色的新版2型糖尿病防治指南。2017版指南包括中国2型糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的教育和管理、血糖监测、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、2型糖尿病的医学营养治疗、2型糖尿病的运动治疗、戒烟、高血糖的药物治疗、2型糖尿病的代谢手术治疗、2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治、低血糖、糖尿病急性并发症、糖尿病慢性并发症、糖尿病的特殊情况、代谢综合征及糖尿病与中医药等章节。在本版指南中，首次增加了证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。在内容表述上增加了每个章节的要点提示，以便于读者提纲挈领、掌握重点。下面就本版指南的特色及更新要点进行解读。 一、糖尿病流行病学、诊断与分型 　　2017版指南汇总了自1980年以来我国2型糖尿病（T2DM）的人口学数据。最新的2013年中国疾病预防控制中心慢病中心与北京大学公共卫生学院完成的我国慢性病及其危险因素监测结果表明，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%），且各名族间存在较大差异，满族最高（15.0%），藏族最低（4.3%）。此外，肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，其中，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。 　　在诊断与分型方面，2017版指南在WHO病因学分型体系的基础上，着重介绍了在中国人中常见的单基因突变糖尿病，如线粒体基因突变糖尿病以及青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的临床特点（表1），以帮助临床医生提高糖尿病病因诊断的水平。 表1 中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病（MODY） 二、糖尿病管理与治疗 1. T2DM综合控制目标 　　2017版指南血糖控制目标为糖化血红蛋白

大多数人对I型糖尿病和II型糖尿病都很熟悉了。但最近科学家确定了一种新型糖尿病：3c型糖尿病。 I型糖尿病指的是，身体免疫系统破坏了胰腺的胰岛素生成细胞。这种疾病多发于童年或成年早期，通常需要胰岛素治疗。当胰腺无法满足身体对胰岛素的需求时，就出现了II型糖尿病。它通常与超重或肥胖有关，多发病于中老年，但是现在这一疾病呈现年轻化趋势。 3c型糖尿病则是由胰腺炎症、胰腺肿瘤或胰腺手术引起的胰腺损伤导致。其结果不但会影响胰腺生成胰岛素的能力，还会影响生成消化酶和其他激素的能力。 然而，一项最近的研究表明，大部分的3c型糖尿病病例都被错误地诊断为II型糖尿病。在我们超过200万的调查样本中，只有3%的患者被正确地诊断为3c型糖尿病。 也有小规模研究发现，大部分3c型糖尿病患者需要胰岛素，但是与其他类型糖尿病不同的是，他们还可以通过摄入消化酶受益，随餐服用这种药物即可。 研究人员最近开始担忧3c型糖尿病可能比过去认为的更加普遍，因为很多病例都没有被正确诊断。基于这个原因，科学家进行了首次大规模人口研究，以确定3c型糖尿病的普遍程度。 他们分析了英格兰超过200万人的健康记录，还研究了3c型糖尿病患者的血糖控制水平。这些数据来自于皇家全科医师研究与监测数据库(RCGP RSC)。这个数据库主要用于流感监测，包括了英格兰全部年龄段人口的匿名健康卫生记录。 研究人员分析了所有出现在胰腺损伤之后的糖尿病，造成损伤的原因包括胰腺炎症、胰腺肿瘤或胰腺手术等。这些糖尿病病例很可能是3c型糖尿病。 罹患胰腺疾病的人最终患上糖尿病的比例并不明确，因为这并不一定会发生，而且在糖尿病出现之前可能会有很长时间的延迟。 但令人意外的是，对于成年人，3c型糖尿病比I型糖尿病更加普遍。研究人员发现，在成年人中新增糖尿病病例中的1%是I型糖尿病，而1.6%是3c型糖尿病。 3c型糖尿病患者控制血糖的能力比II型糖尿病患者差两倍，这样取决于他们所患的胰腺疾病的类型，他们需要胰岛素的概率也可能要高出5到10倍。 可能在胰腺损伤出现很久之后才会出现3c型糖尿病。在很多情况下这一时间超过10年。如此长的时间跨度也许是3c型糖尿病和胰腺损伤没有被联系到一起的原因之一，所以3c型糖尿病的诊断也被忽视了。 正确地诊断糖尿病类型非常重要，因为这涉及到选择正确的疗法。 某些用于II型糖尿病的药物，对3c型糖尿病效果并不好。因此，误诊不但耽误时间还会浪费金钱花在无效治疗上，同时使患者的血糖水平升高，处于非常不利的健康风险中。 因此这项研究表明，迫切需要改善对这种普遍糖尿病类型的识别和诊断技术。

专家现场访谈 我国目前糖尿病患病人数居全球之首。根据最新的流行病学调查显示，在我国成年人口中，糖尿病前期人群比例高达 35.7%，其中主要以餐后血糖升高为主。如果只查空腹血糖不查餐后血糖，一半的糖尿病和 70% 的糖尿病前期患者都将被漏诊。而目前，我国的常规体检及筛查中大部分只包含空腹血糖。没有及时的诊断，必将导致尽早干预的缺失。

糖尿病 3 个阶段的分期序贯疗法 糖尿病是一种进行性发展的慢性、终身性疾病。临床上，根据病人的糖耐量状况、胰岛功能衰竭程度以及是否有并发症，将糖尿病划分为几个阶段：即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。 大量医学研究证实，2 型糖尿病的发生是胰岛素抵抗和 β 细胞功能缺陷共同作用的结果。在 2 型糖尿病前期，主要病因是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感），机体为了克服胰岛素抵抗使血糖维持平衡，迫使胰岛 β 细胞代偿性过度分泌，因而此期的病人血中胰岛素水平并不低甚至还略高；以后随着病情的发展，β 细胞功能由盛而衰直至失代偿，从而导致糖尿病的发生；到了糖尿病晚期阶段，病人胰岛功能趋于衰竭，并陆续出现各种急慢性并发症。 由此不难看出，在糖尿病的整个发展过程中，自始至终都存在胰岛素抵抗，而 β 细胞功能则经历了一个由盛而衰的变化过程，换言之，在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同，这就为糖尿病分期与序贯治疗提供了理论依据。 1、糖尿病前期 也叫「糖耐量低减期」，此阶段是正常人向糖尿病人过渡的中间期，涉及的人群包括年龄在 45 岁以上，有糖尿病家族史者、巨大儿分娩史者、糖耐量低减者以及有肥胖、高血压、高血脂等代谢紊乱者。这一阶段的患者是糖尿病的高危人群，日后有很高的糖尿病发生率以及高度的心血管病危险性，因此，应给予高度重视，及早干预。本阶段的治疗，主要以改善生活方式为主，包括饮食控制及运动疗法，也可酌情选用药物，其目的是防止和延缓糖尿病的发生，同时有效地预防糖尿病的心血管并发症。 2、糖尿病期 胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。此阶段应在饮食控制、运动治疗的基础上，给予降糖药物治疗，具体治疗方案如下： 1 级治疗方案：首先针对胰岛素抵抗这一关键环节，选用一种能够改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括双胍类及噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高的早期病人，如无效可进入 2 级治疗方案。 2 级治疗方案：联合应用胰岛素增敏剂和餐后血糖调节剂，无效后可选择 3 级治疗方案。 3 级治疗方案：用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配以促胰岛素分泌剂（包括磺脲类或非磺脲类），适用于胰岛功能降低至正常人 1/2 的病人。无效后可进入 4 级治疗方案。 4 级治疗方案：胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，最常采用的方案是白天口服降糖药物，晚上睡前注射一次中效（或长效）胰岛素。该方案适用于胰岛功能降低至正常人 1/3 的病人。 5 级治疗方案：停用一切促胰岛素分泌剂，采用胰岛素替代治疗，适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病人，可采取一日数次（3～4 次）皮下注射或胰岛素泵强化治疗。 出于保护胰岛功能及减少药物副作用的考虑，当一种药物用至最大治疗量的一半仍不能使血糖得到良好控制时，建议及早采用两种（或两种以上）药物联合，而不主张将一种药物加至最大量。以磺脲类药物为例，其最大治疗量是 30 mg/日（两片，3 次/日），临床上一般是用 5 mg（一片），3 次/日，倘若效果不佳，则采取联合用药。 当然，对于上述方案也存在不同看法。近年来国内外的研究发现，在糖尿病早期，胰岛 β 细胞功能损害可以逆转，通过早期对病人实施短期（2 周左右）胰岛素强化治疗，消除糖毒性作用，可以显著改善甚至逆转病人的胰岛功能，大多数受试病人甚至可以不用任何药物，仅靠饮食控制，便可使血糖维持正常达数年之久，因此，国内外有些学者建议，对于新确诊的血糖较高的糖尿病人，可以一上来就采取胰岛素强化治疗，这样更利于患者胰岛功能的修复。 3、糖尿病晚期 此阶段的病人不仅胰岛功能甚差，且往往有各种严重的慢性并发症，除了严格控制血糖以外，还要积极控制各种心血管病危险因素，如降压、调脂、降粘、扩血管、改善微循环等等；另外，还要针对各种糖尿病并发症采取相应的治疗措施，如激光光凝治疗糖尿病视网膜病变、介入治疗糖尿病下肢血管病变等等。 个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则，分期、分级治疗方案只是针对不同阶段 2 型糖尿病人治疗的一个大体原则，具体到每一个糖尿病人，其病程长短、体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖谱特点均不相同。因此，在应用上述方案时，要通盘考虑上述各种因素，在医生的指导下，科学合理地选择药物及调整剂量。 基于糖尿病病理机制所提出的分期序贯治疗方案，具有很强的科学性和针对性，与传统治疗方法相比，更加注重改善胰岛素抵抗和对胰岛功能的保护，兼顾疗效与安全，强调对各种心血管危险因素的全面控制。大量临床实践证明，分期序贯疗法不失为一种科学、规范、安全、有效的糖尿病治疗方案。我们相信，随着科学的进步，糖尿病的治疗方案将更加合理、日臻完善。