陶志广医生的科普号

□ 陈汉平 上海中医药大学 我自患病后，先是在中山医院，后又到龙华医院，手术化疗加中药，终于在4个月后的2004年4月暂从病魔手掌中逃生。之后不久，一个华灯初上的夜晚，年届91周岁的裘沛然先生，迈着蹒跚的步履独自登上4层楼梯，走进我已栖身多年的陋室。看着他上气不接下气的模样，着实让我吃了一惊，有些不安。大约上世纪90年代初，老人也来过一次，是应邀参加我与研究生简易的中秋家庭聚餐。落座后，喘息初定的裘老，首先安慰我，不过方式异乎寻常：“你这一刀根本不必开，肯定是诊断错了!”“谁的身上不长点肿块，我的办法是不予理睬。”裘老过去不止一次说过，他从不接受体检，化验单收到后都往废纸篓中扔。对此我持保留意见。说着，他从口袋中掏出一盒西洋参送我，外加一套《裘沛然选集》(上海辞书出版社,2004年1月)。裘先生的来访给我从当时有点沮丧的心境中摆脱出来增添了一股力量。 大约赠书半年之后，裘老征求我对《裘沛然选集》的读后感，我告之：《“人学发凡”内容摘要》一文最有分量。此文开章明义，“人心向往的共同愿望——美丽幸福的社会。”在这篇文章的启迪下，我以为，事中医业者都希冀成为一名好中医；战胜疾病，延缓衰老，健康并有尊严地活着，是所有患者天然的祈求。所以，应该从人性的视角思考中医师的培养和合理地调动患者在治疗中的能动作用。 裘老于2010年5月3日辞世，我闻讯感到很舍不得。这是一位自信、洒脱、睿智的老者，与他多年交往中，我得到许多教益。 沛然老师1958年应聘进入上海中医学院，最初任教针灸教研组，是时任教研组主任陆瘦燕先生十分倚重的助手。看来，不愿当助手的学人，难成大器。 1981年末起，我与裘老既是师生又做邻居，住在同一大院，教授楼与讲师楼紧挨着，命运让我有更方便亲近先生的机会。他不时打电话叫我去取余姚杨梅、中秋月饼或新年挂历；召我去聊天，诗词典故、名人趣事、学术要闻或社会校园热点，天南地北，不受拘束，从此我同老人建立起较随意交谈的缘分。 一次闲谈中，先生听说我在香港授课逗留期间读完传记小说《曾国藩》，就说起清朝湘军淮军盛衰沉浮的故事，并由此引申议论新生力量的发现、栽培和使用的问题，发了一通感慨。不经意间，一旁的我茅塞顿开，不仅在扶植新人的理念上，更在读书治学的方法上皆有醍醐灌顶之感。我当即向裘先生建言，今后定期或不定期地举行类似的小型“沙龙”，由先生就某一主题主谈，形式轻松活泼，品茗助兴，专人记录整理成文，仿《壶天散墨》出版，取名《壶天夜谈》，先生表示有兴趣。问题是由谁记录整理，我提了几个人选，因先生犹疑不决搁了下来。时过十几年，裘老几次旧话重提，也后悔没抓紧办成这原本有意义的一件事。 2004年春后，我造访裘府的次数明显减少，主要因大病初愈不耐夜间长谈，也避浓重的烟味，老人不时怪我不去他家闲谈。如今时过境迁，当年自由欢谈的镜头只能在回忆中回放了。 同裘先生谈他的诗，是他最高兴最有丰采的时刻。他对我说：“你不会写诗，但敢评论。”读到兴浓时，先生会随手拿起一张处方笺，毫不停顿地默写下相关的诗，我由衷地赞佩老人的记忆力。他在年轻时就“骨瘦如柴”，走路摇摇晃晃，似乎一阵大风也能吹倒他，曾自断言活不过40岁。跟记忆力一样，老人家的身体外表形态至老也变化不大。几年前，中国中医科学院医史研究所王致谱研究员(我校63届毕业生)专程来沪向先生讨教编书选古籍事，先生一一指点，有的随口成诵，思路清晰；记忆准确，帮王某解决了难点．令其印象深刻。 先生如何养生，李孝刚、王庆其等已介绍很多。我以为豁达的胸襟也是重要因素。裘老在“论养生”一诗中说：“益寿金丹非药石，我命由吾不在天”，表达了对生命和事业的信心。这自信源于对社会规律的把握，对历史的透视以及对生命现象深入的思考。 1988年4月，我赠老人在潍坊风筝节购得的郑板桥“难得糊涂”书幅，随后他以“赠陈汉平”为题送我一首七律诗：“雄谈未必真豪杰，木讷将成大丈夫。利欲驱人心力瘁，悲欢教客泪痕枯。恩仇泯日花如笑，物我忘时梦也无。七十余年深自误，老来始解学糊涂。”十分感谢先生对我的点化。但要真正读懂“学糊涂”这本“书”又岂是易事！ 裘先生去年春节前病重住龙华医院抢救治疗，我去探视他，其中一次大约是3月9日，他向我出示在病榻上吟成的5首绝句(参见《上海中医大报》“纪念专刊”)，主要表达对龙华医院医护人员救治的谢意。 裘师留给我最后的手迹是随手抄赠一副坊间流传的对联：“方外人法无常法然后知非法法也；天下事了犹未了何妨以不了了之”。时在2008年中秋。是日，先生谈锋甚健，思维清晰，反应灵敏。我理解，裘老点拨我在治学和临诊上要懂得“常法非法，法无常法”之道理，用心良苦。但我不敢妄测这位终身做学问勤思考的中医大师，身后有什么“犹未了”之事？如果有，好中医师的培养，“要看东南后起才”，肯定是其中很让他挂怀的一件大事。 裘沛然先生是诲人不倦的教师、学者和良医，是一位有血有肉的宽厚长者，非自封的“乾坤有情者”。 注：除题目外，本文所引诗句均录自裘沛然《剑风楼诗钞》。D4

按：方舟子之流不遗余力的攻击中药如何有毒，如何不安全（http://blog.sina.com.cn/s/blog_47406879010006nq.html），其实中药直接取自动植物，相比于化学合成药的西药，不知道要安全多少。最重要的是中药是要经过炮制才能入药，中药复方又通过巧妙的配伍也降低了其副反应。常用的中药从2000多年前的张仲景一直用到现在，西药寿命能超过100年的有几个？俗话说“是药三分毒”，如果吃了身体没有任何反应那就不是药了，大米天天吃，但是比较少拿来做药用；中药并非无毒性，不对症的乱吃就要吃出问题来了。 来源：http://blog.sina.com.cn/s/blog_5eb8d3890100i8w7.html 华法林：英文名：Warfarin ，学名为苄丙酮香豆素，是一种只可以口服的防凝血素，发明于上世纪40年代，一开始是注册为老鼠药（现名为杀鼠灵）且一上市时马上受到大众欢迎。 灭鼠灵：中文别名： 华法令；华法灵、苄丙酮香豆素；酮苄香豆素，为抗凝血型杀鼠剂，在全世界广泛使用，主要用于杀灭小家鼠，大家鼠、褐家鼠等家栖鼠，也可用于灭野鼠。杀鼠灵的作用方式是进入鼠体后表现抗凝血作用，使鼠体内出血而致死。一般投饵后三周内灭鼠率可达90%以上。 灭鼠灵,又名华法令(Warfarin)属抗凝血杀鼠药,具有良好的抗凝血作用,由4－羟基香豆素和苯丙酣缩合而成。化学名称为3-(α-乙酰甲基苄基)4-羟基香豆素。为白色结晶,性质稳定,难溶于水(但其钠盐易溶于水),是使用较广的杀鼠药之一。一般以0.025%～0.05%的浓度做成毒饵,多次投放。如动物摄入易发生灭鼠灵中毒 (warfarin poisoning)。华法林（Warfarin）和老鼠药“杀鼠灵”的成分完全相同，实为同一种化学制剂，华法林最初申请注册的名字就是老鼠药。却因为使用对象不同，有着不同的名字，身价也就截然不同。一个用来杀人，一个用来灭鼠。杀人的因为杀的是人，所以成为贵族，灭鼠的用来对付鼠辈，所以也就身份下贱。 进口华法林（Warfarin）的价格在300元人民币/100mg, 一公斤就需要人民币：3000000元再看看灭鼠灵的价格：国内某厂家报价，纯粉剂25公斤起订，每公斤人民币1900元，含运费。两者市场直接差价1600倍, 可见西药厂的暴利有多大，所以才成为倪海厦拿来痛骂西医的一个例证。所以建议以后如果有人需要华法林，又想省钱，建议直接购买杀鼠剂代用，保证价廉物美，效果完全相同。

http://www.zaobao.com/wencui/2010/06/bbc100605a.shtml （英国）BBC中文网(2010-06-05) 一份新的报告说，在去年爆发H1N1甲型流感期间为各国政府起草世卫甲流指南的科学家以前曾与有利可图的药物公司有金钱关系。 这份由英国医学杂志和新闻调查局撰写的报告说，负责编撰世界卫生组织甲流指南的三名科学家曾为罗氏制药公司和葛兰素史克医药公司从事有偿顾问工作和演讲。 世界卫生组织在去年甲流流行期间曾建议各国政府大量储存甲流疫苗。 而罗氏公司生产的“达菲”和葛兰素史克公司制造的“乐感清”都是被世卫组织列为用来储存的流感疫苗。 在这一事件中，有关H1N1甲型流感大流行的戏剧性预言从未兑现。 世卫组织总干事陈冯富珍5月17日在瑞士举行的世卫大会上发表讲话时说，H1N1甲流流行没有预想的那么严重是世界的幸运。 世卫组织的一位发言人说，制药业并没有影响其为应对H1N1甲型流感作出的决定。 分析人士估计，制药公司从各国政府储存的药物中赚得70多亿美元。

我写《第三只眼看中医》和发表“毛嘉陵欧美西医自揭“家丑” 撞击中医尖锐问题系列博客”的目的是呼吁社会客观认识和评价中医药，深刻剖析百年来中医药发展缓慢的深层次原因，探寻中医药的生存和发展之道，而无意引爆中西医之间的“口水大战”。同时，我也多次强调中医与西医各有优势，都不可能包医百病。只有充分发挥中西医各自的优势，不断提高临床疗效，才能更好地为患者服务。 然而，一些反中医人士(包括过份迷信西医者)却不断歪曲事实贬低中医，或用西医之长来对比中医之短以此否定中医。由于我一直在为中医摇旗呐喊，虽然知道西医存在着很多问题，只是不便于说而已。正好前不久北京师范大学出版社连续出版了《百年谎言——食物和药品如何损害你的健康》、《无效的医疗——手术刀下的谎言和药瓶里的欺骗》和《制药业的真相》等3本翻译的西方畅销书，揭露了西医西药的弊端和谎言，列举了西医西药欺骗和坑害患者的若干“罪状”。安徽人民出版社也翻译出版了 1本被称为是“一本药厂不希望你看到的书，一本想要健康活着的你不得不看的书”，这就是《药祸》。 我不具备评价西医的资格，但作为媒体人士，有责任向公众合法地传播真实的西医。因此，我就“借花献佛”，也来凑个“热闹”，通过这几本书向不是真正了解西医的人介绍一下西医在西方国家的真实情况(国内的西医绝对没有西方的西医先进，因此，很多西方西医已出现的弊端，在国内可能还没有出现、或出现后其危害还没有被清楚认识)，这可能会让过分迷信西医的朋友心里难受一下，但希望能使他们的头脑清醒一下。尽管如此，我也并非故意贬损西医，仍然认为西医与中医一样都是令人佩服的伟大医学。这样做的目的是希望大家都能够回到客观公正地对待中医和西医的层面上来，仅此而已。 不看不知道，一看吓一跳。反中医人士骂中医是骗子，其实，你看了以上几本书后，你会发现，如果中医可以称得上是“骗子”的话，那么西医简直就是“骗子＋强盗”。如果将公开曝光的中医存在的所谓问题，与西医的这些“罪证”相比，真是“小巫见大巫”。下面仅从《无效的医疗》书中选评几段： 1. 安妥明曾经在20世纪70年代被推崇为抵抗心血管疾病的灵丹妙药，能使血液再的胆固醇指数降低15％，从而使心肌梗塞的几率降低30％。世界卫生组织也曾经对1.5万名男子进行广泛的调查，其中半数人服用安妥明，另一半人吞服外形相同但内容是橄榄油的胶囊 (对照组)。结果呢？对照组出现了127个死亡案例(毛嘉陵评：这是合法地拿活人做实验，故死了人无罪)，但安妥明测试组情况更为严重，竟然有162个死亡案例(毛嘉陵评：这是以科学的名义进行“科学研究”和“科学治疗”，死了人也是无罪)。于是，《柳叶刀》(著名的医学杂志)一针见血地点出了这场挫败：“治疗得当，患者升天。”（评：现在的肿瘤治疗指南也是鼓励病人参加临床试验） 2. 旧金山加州大学的卡文·萧贾尼医生团队积累了40年(1959～1999年)的尸体解剖经验。在他们尸检的所有病例中，属于误诊的就有1／4。而这些死亡案例中又有 9％的个案属于部分或直接的施治不当。(毛嘉陵评：这可不是一个小数字啊!中医与西医都不能包治百病，所以不要互相贬损了) 3. 哈佛大学的外科教授兼卫生专家卢西恩·利普是将外科手术的过剩程度勾勒出来的先驱之一。手术过剩的数字随着手术种类和医疗科目而有所不同。在一些领域，有8％的手术是不必要的，但在另一些领域的手术干预，则据说有86％无法从医学的角度自圆其说。(毛嘉陵评：哈哈，西医也有不能自圆其说的时候) 利普的阐述到现在已经过去很多年了，但是这类问题依然没有得到解决，这是维腾—赫尔德克大学卫生政策与健康管理讲座教授克里斯琴·奎克的说法。“随着领域的不同，有15％～50％的手术是不必要的。” (毛嘉陵评：可见不少患者在西医那儿花了不少的冤枉钱，挨了不少的冤枉刀) 4. 一般的医疗手段(注：此专指西医)只有两成具有安全的效果。在医学期刊《柳叶刀》中也可以读到这样的话：“从表面上来看，临床医学有一些事务是为人所知的，但也有若干事务是我们只知其然，却不知其所以然的；还有若干事务，我们则根本一无所知”。(毛嘉陵评：以前总是一些西医师指责中医“糊里糊涂”，知其然不知其所以然。看来只有西医的外国“爸爸”才愿讲真话，西医的中国“儿子”比外国“爸爸”的本事大，所以弄不清楚都不会承认) 5.一般人以为是与时俱进的许多药物、程序乃至预防措施，却是大部分医生及其家属不会采用的。 多明尼杰帝与苏黎世大学的同仁合作，利用近6000个临床案例，比较了7种最常用的与较少用的手术的频率。其中包括了扁桃体手术、盲肠切除、刮宫和子宫切除、胆囊摘除、疝气治疗以及痔疮手术等。除了切除盲肠之外，一般民众所接受的开刀治疗次数一概“多过”医生本身。……总计下来，不懂医学的民众手术频率平均高了33％。换句话说，在刻意为民众进行的手术中有1／3根本是多余。 德国汉诺威的社会医学、流行病学暨卫生体系研究医学中心的弗里德里希·希施瓦兹团队，开始探讨教材中有介绍且经常实习的23种标准疗程。他们对各地的 1000位专科医生(外科、内科、妇科、泌尿科与耳鼻喉科医生各200位)进行调查，内容是：假使你不幸患上某种疾病，你愿意让自己接受这些历程吗？各组就本专业在4～11种症状中进行判断，结果竟是：在许多状况下，医生们宁可信赖自身的免疫力，而不重视本专业的标准疗程。……于是就出现了医学的双重标准：相对于医生们爱惜自己的方式，信息不足的患者却是以侵入性的方式被折磨着。(毛嘉陵评：这就是西医迷信者所崇拜的西医的医德，“己所不欲，勿施于人”，西医也应当好好学习中医的《大医精诚》) 6.在20世纪前半叶，就有成千上万患乳腺癌的妇女同意将乳房全部切除。汉诺威大学解剖学教授赫伯特·利珀特甚至建议，既然现代妇女对于哺乳来说已是可有可无，那么“为预防乳腺癌，不妨在青春期就及早予以割除”。这种预防手术的极端观点到了70年代才被公认为缺乏实据。(毛嘉陵评：难以想象，西医创造的这种“科学成就”，虽然光彩夺目惊天地，却使无数妇女的美丽乳房落了地……这种残害妇女的合法行径居然还持续了好几十年，这不是人类的悲哀吗？) 7.在美国医生开列的处方当中，约有三分之一纯属安慰剂；根据在以色列的问卷调查，有6成的受访医生和护理师刻意开列安慰剂做处方。……就算没有自愈作用与安慰剂效应，若干可疑的疗法还是可以稳如泰山。病情恶化很少受到质疑，反而被归罪于错误的诊断。如果患者病情在手术后并没有起色，若干主治医生从不会检讨自己的所作所为，而只会后悔没有切除更多组织。无效医疗的执行者通常不会担心患者和家属的指责，更有甚者，他们还会找借口，说已经尽其所能、试过所有办法了。(毛嘉陵评：真是骗人不犯法，杀人不见血) 8.安眠药沙利度胺，服用此药物会在孕妇初期诱发胎儿严重畸形。1958～1961年间，世界各地出现约1万个肢体扭曲变形的婴儿。(毛嘉陵评：真是耸人听闻啊!血淋淋的事实说明了西医迷信者所崇拜的西方所谓科学药品，也并非都是安全的)（评：因为发现沙利度胺对肿瘤血管有抑制作用，所以本来可以扔到垃圾堆的东西现在又身价倍增了，卖的还不便宜） 9.就连挑选临床对象也可能给世人带来歪曲的事实。通常新的药剂和手术是找比较年轻和苗条的人作为测试者，因为在他们身上比较不容易产生太多副作用。根据《加拿大医学会杂志》的报导，在消炎药的临床研究中，超过65岁的受测者只占2.1％，但实际上高龄者才是这类药物的大宗客户。在某项研究中，治疗阿尔兹海默氏症的药物多奈哌齐也不找年迈者做测试，而找低于65～74岁的年龄层、且较少痴呆症状或其他缺陷者做测试。(毛嘉陵评：以科学的名义，道貌岸然的作假) …… 还有很多案例，我就不能一一介绍了，否则，影响了出版社卖书，我就负不起责任了。如需了解详情，请参阅原书(特别注明：我与以上图书的作者和出版社都不认识)。 卫生部首席健康教育专家、解放军总医院营养科研究员赵霖在《百年谎言》序言中写到：“作为一种制度化的科学，现代医学由于过份依赖化学合成药物而深陷困境。35年来，美国zhengfu与癌症斗争的历史生动地说明了这一点；纳税人的数千亿美金用于癌症化学药物的研发，但结果却是在黑暗中瞎碰乱撞。2005年12月《纽约时报》曾刊登文章(指出)……‘过去20年美国食品药品管理局(FDA)批准的抗癌药中只有不到1／5能够延长生命，但时间并非以年、而是以月或星期——为单位。尽管如此，服用任何一种抗癌药的患者，平均还要支付25万美元的费用。’所以，摆在人类面前的冷酷现实是现代医学越来越强烈地受到了医药公司和医疗仪器公司的控制。” 这几本图书中所揭露的案例，可以说是完全颠覆了中国公众对“科学西医”的美好印象。而且这几本图书都由西方国家的权威专家所写，或者是对西医权威专家的采访，他们对西医存在问题的自我批判，体现了一种令人尊敬的科学精神。西方国家权威西医专家的观点，毫无疑问地应当比国内的西医专家的观点更具有权威性,国内个别自以为是的西医专家和反中医人士还有什么可说呢？今天让大家了解了西医在西方国家的现状，也是希望大家能够更加深刻地认识西医，“科学西医” 的科学性、安全性和有效性都是相对的，不可能像国内个别西医专家、西医迷信者和反对中医人士所宣扬的那样是绝对安全有效的。 不过，我还是要再说一遍：虽然以上揭露了西医的种种问题，但我无意以此就痛恨西医。 以下所介绍的《百年谎言》、《无效的医疗》和《制药业的真相》等3本书的资料来源于当当网，均为北京师范大学出版社出版： 一、《百年谎言》 ——食物和药品如何损害你的健康 作者：菲茨杰拉德（美）翻译：但汉松董苹 一百年前，“化学可以赋予你更好的生活”的承诺把成千上万的人造化合物引入了我们的生活，包括食品、饮料、药品及家居环境中。之后的一百年，我们一步步地成为这场大规模化学实验的试验品。 过去的100年里，“合成优于天然”的谎言伴随着我们，我们成了这个星球被污染最严重的生物，我们本身正在成为化学实验的对象。 该书目录： 导言 我们在对自己做什么 第一部分 掉进陷阱 第一章 阅读标识 我们坚持的迷信：中毒是别人的问题 zhengfu知道什么是安全的 产品标识里存在真相 …… 第二章 从婴儿到坟墓 协同作用的隐秘角色 健康之迷的线索 …… 第三章 百年谎言的历史 …… 第二部分 异国的陌生人 第四章 绿野仙踪：食员工业 …… 第五章 魔法师的学徒：制药与医疗业 …… 第六章 我们正在成功变异物种吗？ 第三部分 超越现代启示录 第七章 我们的健康是天然形成的 第八章 当西医无能为力时 第九章 全带回家 后记：解毒之旅 二、《无效的医疗》 ——手术刀下的谎言和药瓶里的欺骗 作者：尤格·布莱克(德国) 翻译：穆易 为什么医疗开销越大，我们对健康的担心反而越重？ 为什么医生总是建议用昂贵的药品，甚至让患者接受那些医生本人都不会选择的手术？ 畅销书《发明疾病的人》作者最新力作，数月雄踞德国非文学图书排行榜前十名。 在医疗界，用药、诊断和治疗的根据，常常不是医学的合理性，而是经济利益、疏忽乃至谬误。当医生生病的时候，他们常常拒绝服用自己开给普通人的药，或者拒绝接受自己劝病人们动的手术。 医疗在某种程度上的欺骗性，原因之一是基于医药相关行业的经济利益，而普通大众对医疗知识的匮乏、对现代医药的盲从和迷信也助长了这种现象。 本书运用了大量的事实和案例告诉我们，今天的人们正在接受着很多无效甚至有害的药物和手术。本书并无意于全盘否定现代医疗的进步，而是希望告诫广大读者，在我们把健康交给现代医学的同时，保持对过度医疗的谨慎和客观比盲从更加有益。 该书目录： 第一章 医疗界的黑暗面 不少医疗措施根本是无效的 体制的缺失 己所不欲，勿施于人 第二章 愚昧与谬误 为何医疗界的缺失和自欺如此普遍 医学的空想 …… 第三章 多不见得就是好 医疗的成长如何导致伤害 开销愈大，成效愈小 失之太过 多多就医可延年益寿不过是妄想 …… 第四章 医疗院所成为大卖场 商业考虑取代仁心仁术 医院柜台的营销手腕 只能依赖科技？ 学院派医学的把戏 …… 第五章 服药者的国度 第六章 早发现但不必早烦恼 第七章 对化疗的疑虑 第八章 整形外科的神话 第九章 腰内的利刃 第十章 关乎心的技巧 第十一章外科手术的假象 第十二章知识才是最好的医疗 三、《制药业的真相》 作者：安吉尔(德国) 翻译：续芹 本书以作者的研究和案例为基础，娓娓道来，对一个几乎失控的行业进行了深入剖析。其中涉及了许多我们熟悉的大型欧美制药企业，包括辉瑞、强生、默克、诺华、罗氏、阿斯利康等。由于药品与面纱，因此该书在北美地区出版后，立即引起轰动，并登上《纽约时报》和各大书店的畅销书排行榜。相信书中的很多事实和观点对中国读者同样有参考和借鉴作用。 药物价格不断上涨，药品广告铺天盖，药品不断推陈出新……这些现象背后隐藏着怎样的秘密？安吉尔博士在书中揭露了以欧美制药巨头为主导的全球制药业的惊人内幕。指出这么一个暴利的行业，却是建立在越来越多的患者买不起药的事实上，制药公司正从肩负“研发和生产有用药物”的使命的机构蜕变为唯利是图的市场营销机器。该书对中国有镜鉴意义。 ——《中华读书报》 一个2000亿美元的行业如何欺骗了我们。 美国兰登书屋隆重推出，一经问世即轰动北美的超级畅销书。 以前，制药公司推销药物是为了治病。现在，恰恰相反。它们推广疾病以促销它们的药物。 财富500强名单中的十字制药公司的利润总和（359亿美元）竟然超过了其他所有490家企业的利润总和（337美元）。 该行业自称极具创新性，但事实上，新上市的药物中只有很小一部分是真正创新的；绝大多数只不过是给旧药起了个新名字而已。 制药公司对治疗热带疾病—例如，疟疾、非洲锥虫病或者血吸虫病—如此视而不见，因为患病者的国家太穷了，根本就买不起药。 财富500强中的美国十大制药公司全球销售总额为2710美元，它们在研发上仅花费了大约14%，而它们的利润是17%，更令人吃惊的是，它们在营销和管理上足足花了销售额的31%。 制药公司对医生的药品观和他们开的处方有非常大的影响力。许多由公司赞助的处方药研究都是带有偏见的。 由于小病而吃大量药物，药物的副作用与药物之间的相互作用给病人带来的痛苦可能比不吃药还要严重。 该书目录： 序言 药物非比寻常 第一章 2000亿美元的行业 第二章 新药是这样诞生的 第三章 制药公司在新药研发上究竟花了多少钱？ 第四章 制药业还有创新的能力吗？ 第五章 行来潜规则——药品仿制 第六章 新药到底有多好？ 第七章 艰难的销售——拉扰、贿赂和回扣 第八章 伪装成教育的推广 第九章 伪装成研究的推广 第十章 药品专利——垄断的延伸 第十一章 制药公司强大的影响力 第十二章 狂欢结束了吗？ 第十三章 拯救制药业——让我们的钱花得更值 后记 中医李生规劝医患比较： 西医与中医在药物方面比较：化学合成药物与天然中药相比，西药除了治病外是不能做食物的，中药除了治病外大部分还能做食物。西药对人体健康毒副作用，治病的同时又在制造其他病症；中药对人体健康没有副作用，治病的同时对身体进行各脏器功能调理和呵护。 中医与西医在药外治疗方面比较：西医三斧头，手术、放疗、化疗，如同刀刑电惩三毒药，病体一天不如一天；中医的针、灸、气功、刮痧、揉按，药物敷、洗、薰等等，病体转愈，快速灵验。 西医治病医务庞大，治疗周折费事，患者身心深陷其害，财尽身残。 中医治病，一杯茶叶起死回生，一根银针解除病危，治验效果如拨开关。每个人周边都有一拨病患者，试看中医治病几人受伤害？且再看从西医院回来几个不受贻害？世人都有一双眼睛，需要的是警醒西医的问题。真希望病患者在中医诊治下能得到正本清源地康复，而不是身体被西医改造成半残体。也真希望中国借助中医的优势能率先在医疗方面为世界起个好头，而不是对错误视而不见，知而不改。

3月24日下午在花园酒店参加了该研讨会，参会者有来自美国M.D.Aderson癌症中心Jaffer A.Aiani教授（同时也是NCCN胃癌指南专家组组长），及中国指南的两位专家。简要摘录讨论如下：1.进展期胃癌禁行腹腔镜手术！切不干净，反而容易引起腹腔种植转移（腹腔种植转移是胃癌最主要的死因，目前无好的治疗方法）。2.晚期胃癌不主张、不推荐做姑息切除术，对生存毫无益处！（但全国各地铺天盖地都是姑息性胃癌切除术！这在中国的确是很恐怖的事情！）仅在发生梗阻、出血、穿孔等几种情况才做姑息手术，只是为了改善存质量。3.胃癌根治术后不推荐腹腔化疗，并没有延长5年生存率，术中灌注化疗还可以接受，但似乎完全无效。4.胃癌围手术期化疗可提高13%～15%左右的5年生存率。

美国权威杂志刊登中科院院士、中山大学教授曾益新的重大发现 治疗癌症常用的化疗手段，或许正是导致癌症复发的根源。 由中国科学院院士、中山大学教授曾益新带领的科研团队，近日在世界范围内首次提出普通肿瘤细胞在化疗“刺激”下可转化为肿瘤干细胞，这一研究结果将可能对肿瘤治疗的策略产生重要影响。 ●化疗后 普通癌细胞发生变化 肿瘤干细胞的存在，被认为是肿瘤发生和复发的根源，但一直没有学说提出，肿瘤干细胞究竟从何而来？对于肿瘤干细胞的来源，学术界普遍认为其来源于干细胞的恶性转化。2004年，在一次学术会议上，曾益新院士首次提出，肿瘤细胞的一个重要特点就是基因组不稳定，它可以演变成为各种各样的基因型。该观点引起学术界争议。 近几年曾益新和他带领的研究团队利用华南肿瘤学国家重点实验室的平台进行了深入研究。研究人员首先发现鼻咽癌中确实存在有生长能力特强、能抗拒化疗和放疗的干细胞样肿瘤细胞。然后研究人员把来源于单个普通肿瘤细胞的单细胞克隆用紫外线照射或用基因损伤的化疗药物处理，结果发现能明显诱导干细胞样肿瘤细胞的产生。 一系列研究显示，基因损伤所引起的基因组不稳定性，完全可以导致普通肿瘤细胞变成干细胞样肿瘤细胞。 ●若证实 癌症治疗策略要调整 曾益新昨天接受记者采访时表示：“在肿瘤放疗和化疗中，普通的肿瘤细胞对治疗是敏感的，容易被消灭，但肿瘤干细胞却具有很强耐受力，不容易被摧毁，如同‘种子细胞’，它会继续产生新的肿瘤细胞。”曾益新在其研究中指出。正是由于普通肿瘤细胞会演变成肿瘤干细胞，这导致了肿瘤治疗的失败。 如果曾益新这一结果最终得到更多的实验室证实，那么肿瘤的治疗策略也要做出相应调整。研究人员需要重新评估肿瘤化疗的长期作用，特别是要谨慎对待基因损伤剂的使用。 据介绍，这一研究结果近日在美国的权威杂志《生物化学杂志》上发表。 ■对话曾益新 “不是全盘否定化疗作用” 记者：研究成果对癌症复发的治疗有何帮助？ 曾益新：恶性肿瘤中，肝癌、胰腺癌的复发率比较高，当知道导致复发的细胞来源后，就可以有针对性地调整治疗策略，也有助提高疗效。 记者：目前恶性肿瘤大多需要经过化疗，若化疗过程会导致普通肿瘤细胞损伤，引起基因组不稳定性，化疗手段还适用吗？ 曾益新：化疗手段还是有用的，虽然有副作用，还是有好的一面，不是全盘否定化疗作用。这个研究让我们了解到，日后的治癌疗程中，可适当加入其他有针对性的疗程。肿瘤为何会复发?我学者提肿瘤干细胞新"起源"说 肿瘤治疗失败的主要原因是转移和复发，为何会出现复发？研究人员认为存在着肿瘤干细胞。日前，中山大学肿瘤防治中心主任、中国科学院院士曾益新带领的科研团队提出肿瘤干细胞新的“起源”说，首次认为普通肿瘤细胞可以演变成肿瘤干细胞，这一研究结果可能对肿瘤治疗策略产生重要影响。曾益新指出，肿瘤干细胞的存在被认为是肿瘤发生和复发的根源。在肿瘤放疗和化疗中，普通的肿瘤细胞对治疗是敏感的，容易被消灭，但肿瘤干细胞就像韭菜一样，割掉一茬又会长出一茬，具有很强的耐受力，不容易被摧毁，如同“种子细胞”，会继续产生新的肿瘤细胞。研究人员指出，正是因为肿瘤干细胞的存在，导致了肿瘤治疗的失败。对于肿瘤干细胞的来源，学术界普遍认为来源于组织成体干细胞的恶性转化。在2004年香山科学会议上，曾益新首次提出肿瘤细胞的一个重要特点就是基因组不稳定，它可以演变成为各种各样的基因型，也是临床上所见到的肿瘤异质性的根源。那些与干细胞表型相似的肿瘤细胞能够耐受化疗和放疗，成为复发和转移的“种子”。曾益新认为，导致DNA损伤的治疗，会加剧肿瘤细胞业已存在的基因组不稳定性，加大产生肿瘤干细胞的可能性。他认为，由组织干细胞恶变产生的细胞可以称为肿瘤干细胞，而由普通肿瘤细胞因为基因组不稳定而产生的细胞应该称为“干细胞样肿瘤细胞”(stem-like cancer cells，SLCC)。这一观点在学界引起激烈争论。近几年来，研究人员利用华南肿瘤学国家重点实验室的平台进行了深入研究。他们首先发现鼻咽癌中确实存在有生长能力特强、能抗拒化疗和放疗的干细胞样肿瘤细胞(这一研究成果2006年发表于美国《癌症研究》杂志)。然后他们把来源于单个普通肿瘤细胞的单细胞克隆，用紫外线照射，或用化疗药物处理，结果发现能明显诱导干细胞样肿瘤细胞的产生。一系列的研究提示，DNA损伤所引起的基因组不稳定性，是完全可以导致普通肿瘤细胞变成干细胞样肿瘤细胞的。研究人员指出，在肿瘤化疗中，DNA损伤剂有可能一方面消灭肿瘤细胞，另一方面也可能加剧基因组不稳定性，诱导普通肿瘤细胞演变成干细胞样肿瘤细胞。曾益新指出，如果这一学说最终得到更多的实验室证实，那么肿瘤的治疗策略也要相应发生改变，比如在肿瘤治疗中，要注意维护基因组的稳定性，尽可能地预防普通肿瘤细胞向干细胞样肿瘤细胞演变；部分肿瘤化疗会导致DNA损伤，研究人员需要重新评估它们的长期作用，特别是谨慎对待DNA损伤剂的使用。这一研究结果近日发表在美国《生物化学杂志》上。

2009-12-25 01:41:03 来源: 新京报 【共有评论 0 条】北京登记有非典后遗症患者约300人；民间调查显示80%因病离岗，60%家庭变故 骨坏死、肺纤维化、抑郁，几乎是非典后遗症患者的普遍状态。这个群体一直未进入公众视野，直到国际残疾日后央视“新闻1+1”报道：他们活得艰辛。 长期以来，非典后遗症患者生活在疾病折磨和心理忧患中，他们生活在封闭的小圈子里。 几年来，政府也做了诸多努力，包括定点免费治疗及进行生活补助。但“非典后”依然对未来恐惧，他们担心疾病的发展，担心丧失生活能力，而因“非典后”具家族性特征，他们也担心谁来照顾患病的家人…… 他们还在想着办法，找寻着过得更好的希望。 暗夜的酒馆很安静，几杯下去，酒精的作用让方渤有些漂浮。 9月28日，这个患有股骨头坏死、肺纤维化的中年人，试图猜想如没有非典后遗症，他现在会过着怎样一种生活。许多的镜头在他脑海里放大。 回忆和猜想让他不安、焦躁。他砸碎了酒瓶，用玻璃片儿，朝着脑门戳了下去…… 目前在医院等待手术（右肩肱骨头清创）的方渤，脑门上有个明显的疤痕。 “群”里其他人听说了方渤自残的事，没有太多惊讶，几年过来，他们都深刻体会过这种绝望的感受。 他们是一个特殊的“群”———非典后遗症患者。 重新成为病人 作为“死里逃生”的非典患者，方渤一度“沉醉”，直到半年后腿疼症状出现 六年前，2003年的北京，被非典包围。 方渤是成功突围的人。 患了非典的方渤，在东直门医院接受糖皮质激素治疗，当年6月，治愈出院。 门诊楼上大幅祝贺患者康复的标语、家属手捧鲜花感谢医护人员，这样的画面，至今深印在方渤脑海里。 那段时间，他是媒体的“宠儿”。作为“被成功治愈的非典病患”，他还上了王志采访的“面对面”。 时至今日，自豪感还时不时会在语气等细节中显现。 从视频资料看，当时的他显得年轻、健康。他甚至有些侠义：听说治愈者的血清对研究有帮助，他拉着全家人去捐。他还签署了协议，死后捐献眼角膜及遗体。 “那个时间段里，我是名人，活过来了，总想回馈。”方渤回忆说。 变化出现在半年后。 半年后，他感觉腿疼，呼吸不畅，去医院一查，发现是因激素过量使用而导致的非典后遗症。 方渤很快发现自己不是个体。2004年北京市政府对非典治愈者进行筛查，登记注册，这群人自发聚集了起来。方渤认识了张金萍等病友。 有症状共性的“群” 股骨头坏死、肺纤维化以及抑郁症，是他们这个群体的“共性” 张金萍的遭遇，如同方渤故事的重演。 2003年5月8日，张金萍出院。她现在回忆认为，那可能是一生中最幸福的时刻，死里逃生，心存感激。但这种幸福，只持续了两天。 两天后，疾病重新袭来。她先是眼睛干涩，视力退化，随后出现了呼吸急促的问题，心脑血管也出现问题。 自此之后，她开始因各种疾病症状而转辗于医院。后来北新桥六院的医生提醒说，不会是非典后遗症吧？去照一个核磁。 “有症状的一查一个准，都是骨坏死。”方渤说。他目睹了不少非典康复者被确诊股骨头坏死的过程。 “非典后”的群体，其他人的经历与张金萍大同小异。 目前北京市登记在册的非典后遗症患者约300人，包括章玮、杨志霞、李朝东、李桂菊、王春秀、边幻云…… 他们自身有不同症状，但有两样共同，一是股骨头坏死———实心的圆球变成中空，稍微有压力，即使是人的重量，也会让骨头无法支撑而塌陷；二是肺纤维化，炎症导致肺部肿胀，成为一个布满伤疤的气球，外壁厚重，没有弹性，收缩困难，导致呼吸不畅。 其实他们还有个共同症状：心理问题。“抑郁症”、“狂躁症”等字眼频频出现在“非典后”健康检查报告中。 50岁的章玮就被疾病所带来的心理阴影缠绕。他说至今不敢乘坐小区电梯，因为电梯布满非典时喷洒消毒水留下的白斑。 因为疾病的存在，隐性的问题，也随之出现。 生活变成封闭的圈 健康的失去，以及随之而来的问题，让他们封闭在“非典后”的圈里，不敢也不愿出去 张金萍住在东四十条的胡同里，周围人口稠密、高耸的楼房，让大片阴影始终在胡同停留。在张金萍低矮、潮湿的小屋里，是望不到天的。 大多数时候，她以这样的方式度日：靠在床角，没有表情，没有言语，等待黑暗吞没屋子的最后一丝光亮。 她的泪腺干涸，每隔一两个星期需要购买一瓶人工泪液，37元。这给她每年2万元左右的医药费，又带来一个负担。因疾病无法工作，她和脑瘫的女儿，靠丈夫养活。 病友杨志霞说，张金萍有过几次自杀的想法，病友们都劝她不要想不开。 沮丧的时候，张金萍说，她不愿等到眼睛失明之后，连自杀的门都找不着了。 与张金萍一样，“非典后”们需要解决的难题是：失去工作能力而疾病缠身，如何重拾往日生活。 2006年8月份，方渤和病友汪永红等人设计了一份针对非典后遗症患者的调查问卷，共回收了有效问卷110份。 调查显示：88.2%的非典治愈者出现了骨坏死症状，80%的患者因为骨坏死离开工作岗位，失去一部分经济来源。 极度压抑、焦躁，对生活缺乏热情和希望———这些词汇是非典后遗症群体总结出的心理状况。调查显示，非典后遗症患者中的重度抑郁症患者大约占到39%，不了解自身状况的占26%，中度抑郁症患者22%，轻度的则是13%。 婚姻是一个非常显性的变化。在非典之后，有60%多家庭出现了变故。 章玮说，用“家破人亡”四个字来形容非典家庭一点也不为过。非典带来的毁灭带有明显家族性特征，不少患者一夜间失去数位亲友，而活下来的亲人,则普遍出现后遗症。 杨志霞共有9名亲人感染非典，其中4人死亡，她和大嫂活下来了，但都患有不同程度的后遗症。 对于非典后遗症家庭，他们面临的最直接问题是，家里都是病人，将来谁照顾谁？ 非典后遗症患者们普遍认为，自己无法再恢复到正常的生活状态。“活得没尊严，要健康没健康，要钱没钱，要家没家。”他们说，“我们只能互救，生活在‘非典后’的圈子里，不敢出去，也不愿出去。” 方渤说，非典后遗症患者走出圈子还面临社会歧视的问题，知道他们是“非典后”，会“退避三舍”，甚至有人来家里都不敢喝水。 在方渤的女儿们相继结婚离家后，他不再去参加任何娱乐活动，不跟人谈起家庭，也不愿听任何人谈起家庭。 不可逆转的损害 曾经，方渤以为后遗症不可怕，“非典都治好了”，但后来，一切变成未知数 方渤回忆，在刚刚得知有非典后遗症时，他其实还是幸福的，因为当时还保留着对生的渴望，也寻求过救助，比如手术。 2004年，方渤接受了双侧股骨头植骨手术，那是全国首例。媒体称这例可能为骨坏死患者治疗带来破冰的手术，为“第一个敢吃螃蟹的人”。 医生抽取方渤腰椎部的骨髓，分离出干细胞，再注入股骨头内，促进成骨细胞生长。 他说当时抱着很大希望：“非典都治好了，还担心这个？” 当时的方渤一度自己感觉症状减轻，X光片反映出骨密度增加和骨小梁成长也是好转迹象。 但敢于第一个“吃螃蟹”并没能遏制住骨坏死趋势，“股骨头还是塌陷了。” □本报记者 朱柳笛 北京报道

来源: 胃肠病学和肝病学杂志 作者：叶胜龙、秦叔逵 一、前 言 原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年, 居于恶性肿瘤的第5位; 死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。PLC在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高PLC多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的PLC临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制定了本“原发性肝癌规范化诊治专家共识”。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙和秦叔逵教授共同主持，吴孟超、汤钊猷、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内有关PLC诊治领域的60多位著名专家出席会议。在会上，系统地复习了当前PLC的国际指南与共识，讨论了PLC的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊断治疗理念接轨，特别是针对我国PLC诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了本共识。 二、对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于PLC中大多数是肝细胞癌(HCC)，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此，对于肝癌的规范化诊断治疗需要多学科专家共同讨论制定，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。目前国际上已有可供借鉴参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国家综合癌症网（NCCN）的肝癌临床实践指南；②美国肝病研究协会（AASLD）HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG）治疗指南；④美国外科学院（ACS）制定的共识；内容涉及到肝癌的分期、监测、筛查、诊断及治疗。 （一）肝细胞癌的分期 对于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN指南中并不统一，侧重点也不尽相同。其中，NCCN采用的TNM分期方式在国际上是最为规范的，但被认可程度却比较低，原因在于：①对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前）难以准确判断；②治疗HCC非常强调肝功能代偿，而TNM分期并没有说明患者的肝功能状况；③ 各版TNM分期的变化较大，难以比较评价。AASLD采用的是巴塞罗那肝癌中心（BCLC）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前在全球范围比较公认而广泛采用。 （二）肝细胞癌的监测和筛查 上述四项国际指南都十分强调HCC的早期筛查和早期监测，均以循证医学证据作为依据，可信度较高。对于筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。对于≥35岁的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP> 400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和（或）MRI等检查。如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1~2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。 （三）肝细胞癌的诊断 HCC诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物（AFP）检测、影像学检查（包括超声显像、CT、MRI和DSA血管造影等）以及病理组织学检查（主要是肝组织活检）。BSG指南提出，对于有肝硬化的患者，首先确定肝硬化的存在，随后以占位大小2 cm为界限开始诊断流程；而对于非肝硬化患者，则以AFP水平来引导诊断流程。在国际上应用AASLD的诊断流程较多，以占位＜1 cm，1～2 cm和＞2 cm，对肿物和诊断流程进行区分，着重强调早期诊断。 （四）肝细胞癌的治疗 ACS的共识指出HCC的治疗目标包括：治愈；局部控制肿瘤，为移植做准备；局部控制肿瘤，开展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标之一。治疗方法大致包括手术（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临床研究）。NCCN强调，在遵循循证医学的基础上与时俱进，其2008年版已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性进展，即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期HCC患者的标准治疗选择之一。 三、原发性肝癌的诊断 （一）早期诊断 早期诊断至关重要，从20世纪70～80年代起，由于血清AFP、实时超声显像和CT的逐步普及和广泛应用，大大促进了PLC的早期诊断。由于早期诊断率明显提高，手术切除率随之提高，预后亦获得明显改善；故PLC的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊疗和预后的关键。 就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分重视。我国95%的PLC患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。对下列危险人群应特别加以关注：中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在35～40岁后，每6个月应定期进行筛查（包括血清AFP检测和肝脏超声检查）；当出现AFP升高或肝区“占位性病变”时，应立即进入诊断流程，严密观察，力争早期作出诊断。 （二）肝癌的实验室诊断方法 目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主，应高度重视： （1）在我国，60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg /L； （2）目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美； （3）AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。 （三）肝癌的影像学诊断方法 近年来，医学影像学检查手段的进步明显，为临床上PLC的"四定" (定位、定性、定量和定期)和制定治疗方案提供了可靠的依据。 （1）超声检查：超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉，方便无创，广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。实时超声造影对于直径＜3 cm的肝癌鉴别诊断具有重要的临床价值，常用于肝癌的早期发现和诊断，用于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前CT、超声检查皆未发现的肝内病灶。但是，超声检查容易受到检查者经验、手法和细致程度的限制。 （2）多层螺旋CT：CT的分辩率远远高于超声，图像清晰而稳定，能全面客观地反映肝癌的特性，用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查。CT检查可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要的诊断价值；还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重，因此CT已经成为肝癌诊断重要的常规手段。特别是薄层、增强扫描有助于进一步明确肝癌的部位、范围、有无肝内转移和远处转移，可以显著提高小肝癌的检出率；肝动脉碘油造影3~4周后进行CT扫描也能有效发现小肝癌病灶。 （3）磁共振成像（MRI），具有很高的组织分辨率、多参数、多方位成像等特点，是继CT之后的又一有效而无创伤性的肝癌检查诊断方法，有助于肝癌的鉴别诊断。应用肝脏特异性MRI造影剂能够提高肝脏转移病灶和小肝癌检出率，对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助；另外，对于PLC患者TACE治疗后的疗效的跟踪观察，MRI可能较CT有更高的临床价值。MRI对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构的显示有独到之处，可以作为CT检查的补充。 （4）正电子发射计算机断层成像-CT（PET-CT）是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位详尽的功能与代谢等分子信息（生化代谢情况），又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的，具有灵敏准确、分辩率高、直观性好等特点，在肝癌诊断中具有一定的作用；另外，对于放疗中生物靶区的定位以及适形调强放疗计划的实施也具有重要价值。 （5）选择性肝动脉造影是侵入性检查，碘油造影同时还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊时。 （四）肝癌的病理诊断 病理学检查是诊断原发性肝癌的金标准，但仍需特别重视结合临床。肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）和混合性肝癌三种类型。纤维板层癌是HCC的一种特殊类型，常见于青少年，多不伴肝硬化，生长缓慢；预后较好。 鉴于肝细胞癌与肝内胆管癌在发病机制、生物学特性、临床表现、治疗方法和预后等方面有所不同，应注意鉴别，分别制定相应的诊疗规范。主要诊断依据如下： (1)HCC以梁索状排列多见，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索间衬覆血窦，但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，如常见的假腺管结构等，需要仔细鉴别诊断。代表性免疫组化染色：肝细胞抗原（Hep Par1）示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示细胞膜（毛细胆管）阳性，CD34示微血管弥漫阳性。 (2) HCC的大体分型，可以参考中国肝癌病理研究协作组于1979年制定的“五大型六亚型”分类，癌细胞分化程度可参考Edmondson-Steiner四级分级法。 (3)ICC以腺管状排列为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染或嗜碱性，纤维间质丰富，但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，需要仔细鉴别诊断。代表性免疫组化染色：细胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1）示细胞质阳性。 (4)ICC的大体类型可分为结节型、管周浸润型和结节浸润型，癌细胞分化程度可分为好、中、差。 (5)混合性肝癌为在一个肝癌结节内同时存在肝细胞癌和胆管癌两种成分，生物学特性介于两种类型之间。 小肝癌不完全等于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可以出现微小转移灶，其手术切除治疗的效果不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能处于代偿状态，也不代表都是可切除的。 病理诊断报告的内容应包括：肿瘤的部位、大小、数目、细胞和组织学类型、分化程度、血管和包膜侵犯、卫星灶和转移灶，以及癌旁肝组织病变情况等。 病理诊断报告中还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后相关的免疫组化和分子标志物的检测结果，以供临床参考。 四、原发性肝癌的外科治疗 PLC的外科治疗包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则包括：①彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；②安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能，采用CT和（或）MRI计算余肝体积。 （一）肝切除术 1.肝切除的方法分类 肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①肿瘤数目不超过2个；②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；③无肝内、外转移；完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；④术后影像学检查未见肿瘤残存，术前AFP阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。 2.原发性肝癌手术治疗的适应证 随着现代肝脏外科手术技术的进步，肿瘤大小并不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。 3.中华外科学会肝脏学组颁布的肝癌手术适应证 （1）患者的一般情况（必备条件）：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。 （2）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，或受肿瘤破坏的肝组织＞30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；②多发性肿瘤，结节＜3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内。 （3）可行姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件：①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；③肝中央区（中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，肿瘤切除同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并同时切除。 （4）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：原发性肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、原发性肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证（表1）。此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和（或）肝动脉、门静脉插管化疗等。 表1原发性肝癌姑息性肝切除适应证 原发性肝癌病变情况 姑息性肝切除适应证 原发性肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓 门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的 癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除 如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤 原发性肝癌合并胆管癌栓 患者一般情况： 基本要求同肝切除术 这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等 局部病变情况： 胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除 如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等 原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症 可切除的肝癌 有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术 有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术 不可切除的肝癌 有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等 。 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗。 对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选择，因除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶，应及时作出补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量 (HBV DNA/HCV RNA) 检查；如有指征，应进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。 （二）肝移植术 1.肝移植选择标准：目前，我国每年大约开展4,000例的肝移植手术，其中肝癌患者高达40%。在我国，肝癌肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除的，不能进行射频、微波和TACE治疗的，肝功能不能耐受的患者。关于肝移植适应证，国际上主要广泛采用Milan标准和UCSF标准；而国内尚无统一标准，已有多家单位提出了不同标准，主要的有上海复旦标准、杭州标准及成都标准等，对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者因手术受益，可能更为符合我国国情和患者的实际。但有待于依据高水平的循证医学证据而形成相对统一的中国标准。 2.肝移植术后复发的预防：一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存，但需要进一步研究。 3.肝移植及肝切除的选择：外科治疗手段主要是肝切除和肝移植，如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为：对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级），且符合移植条件，应首选肝移植。对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好（Child-Pugh A级），是否可进行肝移植，目前争议比较大。欧洲专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发率高，符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除的患者。就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方式。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学表现为局限性可切除肝癌，也应进行术前血管造影，因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶，还可明确有无血管侵犯。 五、原发性肝癌的介入治疗 （一）适用人群 1.不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者； 2.能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。 对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。 国内临床经验表明，放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：①血清AFP水平；②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；③门静脉有无癌栓。 （二）适应证和禁忌证 肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）均有明确的适应证和禁忌证（表2）；化疗性栓塞（TACE）非常重要，单纯给予HAI是不够的。 表2肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）的适应证和禁忌证 适应证 禁忌证 肝动脉化疗 失去手术机会的原发或继发性肝癌 肝功能较差或难以超选择性插管者 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗 肝功能严重障碍者 大量腹水者 全身情况衰竭者 白细胞和血小板显著减少者 肝动脉栓塞 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70% 外科手术失败或切除术后复发者 控制疼痛，出血及动静脉瘘 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术 肝癌肝移植术后复发者 肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级 凝血机能严重减退，且无法纠正 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞） 感染，如肝脓肿 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期 全身情况衰竭者 癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞） （三）操作程序和要点 1.肝动脉造影：采用Seldinger方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期； 2.灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗； 3.肝动脉栓塞：需选择合适的栓塞剂。一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。 PLC的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管，现在特别强调针对所有的肝癌，除多发结节以外，均应采用超选择性插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。 （四）随访和治疗间隔 随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。 （五）肝动脉化疗栓塞术（TACE）为主的“个体化”方案 1.肝癌缩小后二期切除：在大肝癌介入治疗明显缩小以后，可采取外科手术。 2.肝癌术后的预防性介入治疗：由于大部分PLC在肝硬化的基础上发生，多数病例为多发病灶。部分小病灶可能在术中未被发现。对于怀疑为非根治性切除的患者，建议术后40天左右做预防性灌注化疗栓塞。 3.门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗：可采用放置支架和放射治疗。关于下腔静脉癌栓，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可不放置支架，仅采用TACE，观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。 4. ACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。 总之，应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施，方能获得良好的疗效。 六、原发性肝癌的消融治疗 （一）概述 消融治疗是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常用。消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。在超声引导下经皮消融的方法，具有微创安全、操作简便、易于反复施行、成本费用相对低廉的显著优点，对于有肝硬化背景和高度复发倾向的PLC患者来说，临床依从性较高，在我国已得到广泛的应用。关于肿瘤消融技术的规范应用，已取得国际共识（参见Radiology 2005; 235:728–739）。 （二）适应证和禁忌证 1.适应证：对直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。对单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌多可获得根治性消融；酒精消融也可能达到同样的目的。无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发、中晚期癌等各种原因而不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等均可采取消融治疗。 由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对 >5cm 的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗；对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射；此外射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。 2．禁忌证：(1)位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；(2)肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状；(3)肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；(4)近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；(5)弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓；(6)主要脏器严重的功能衰竭；(7)活动性感染尤胆系炎症等；(8)不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；(9)顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。 （三）基本技术要求 1.强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。 2.消融范围应力求包括0.5 cm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达1 cm或以上。 3.评估局部疗效的规范方法是消融后一个月左右，采用对比增强CT/MRI 或超声造影判定肿瘤是否被完全消融 (Complete response, CR)。获得CR的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全，可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得CR，应放弃消融疗法，改用其他治疗。 4.治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。 （四）常见消融手段的选择和应用 1.射频消融 (RFA)：是应用广泛的热消融手段。大量文献以及几项随机对照的临床试验 (RCT)显示，与酒精消融比较，RFA对3~5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。 2.微波消融 (MWA)：也是常用的热消融方法。随机的和回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。血供丰富的肿瘤，先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤可以提高疗效。 3.无水酒精注射（PEI）：适用于直径在3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗将可能造成损伤。对这些部位的肿瘤可以采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症发生。 4.高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）：与其他消融方法相比，HIFU是一种非侵入性的体外适形治疗肿瘤的新技术，疗效确切。存在的问题：HIFU聚焦区域小，常需反复多次进行；通过超声探测肿瘤存在盲区；治疗中存在照射通道被肋骨遮挡的问题，甚至需要切除肋骨，违背微创的初衷；由于肝脏受呼吸运动的影响, 准确定位有一定的难度。目前认为，HIFU 还不能作为PLC单独治疗模式，可以考虑作为TACE后进行补充治疗，或作为姑息治疗手段。 （五）消融治疗与外科手术治疗小肝癌的有关问题 目前, 对于5 cm以下的肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗，学术界存在争议。 已有数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果均显示局部消融（主要是射频和微波）治疗可获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效；但是两者相比，外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，而经皮局部消融并发症发生率低、恢复快、住院时间短。就治疗效果而言，有两项随机对照研究显示消融治疗和手术切除者的生存率没有明显差别，但在无瘤生存期（DFS）及复发率上，手术更具优势。在临床上，应该根据患者的肝功能和体质，肿瘤的大小、数目、位置，本单位技术力量以及患者的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果患者能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因为可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发。大多数专家认为：外科治疗仍是小肝癌治疗的首选，对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择；对于3~5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术、积累一定的治疗经验等，可提高治疗效果。此外肝移植也属于手术治疗范畴，目前还缺乏消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术的比较数据。对于大肝癌（＞5 cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，目前缺乏循证医学证据资料可供参考，因此不宜推荐。 射频消融与微波消融两者都是通过热效应使得肿瘤组织细胞坏死。微波消融导入的能量可能较大，消融的范围相对更大，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效。 七、原发性肝癌的放射治疗 放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一，但在20世纪90年代以前，由于放疗效果较差，且对肝脏损伤较大，因此原发性肝癌患者较少接受放疗。20世纪90年代中期之后，三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。国内外学者已经陆续报道了采用3DCRT和IMRT技术治疗不能手术切除的原发性肝癌的研究；对于局限于肝内的肝癌患者，放疗结合介入治疗的3年生存率可达到25%~30%。 （一）肝癌的放疗指征 ①肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术。要求一般情况好，如KPS≥70分。②手术后有残留病灶者。③需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，如肝门胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓，对肝门胆管的梗阻患者可以先进行引流，缓解黄疸，再进行放疗。④远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移，放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。 （ 二）肝癌放疗的技术 1. 放疗剂量的分割：已有的临床经验表明，大分割照射，如每次5 Gy左右，每日1次，每周照射3次，总剂量50 Gy左右，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大。常规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50~62 Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。如果采用4－8Gy/Fx的低分割适形放疗，一旦发生放射性肝损伤，70％以上的患者在短期内死于肝衰竭。然而，究竟哪种分割方法更好，还需进一步的临床研究来证明。 2.放射计划 （1）放疗技术：剂量学比较的结果显示，与3DCRT比较，IMRT放疗的靶区剂量适形性更好，而且正常肝脏的受照剂量减小。因此一般先用3DCRT技术，如果达不到剂量学的要求，则用IMRT技术。IMRT更适用于下述患者：肝癌体积较大以致正常肝受到较大剂量照射时，或患者的肝硬化严重，不能耐受大剂量照射时。 （ 2）呼吸的控制：建议使用呼吸控制技术，如主动呼吸控制调节器（active breath coordinator，ABC）以限制肿瘤在放疗中的运动，从而减少对正常肝脏的放射剂量。 （3）靶区定位：为了提高肝癌大体肿瘤范围（GTV）勾画的准确性，建议CT采用动脉相，因为肝癌绝大多数属于动脉供血；但是在确定静脉癌栓时，必须采用静脉相，动脉相可作为参考，因为有些癌栓也有动脉血供。在MRI上勾画时，建议用T2相；同时建议使用CT和MRI图像的融合技术，以提高GTV勾画的精确性。因此，对于GTV，建议采用CT和MRI图像融合技术，并且结合TACE后的碘油沉积来确定。在实际工作中，确定肝癌的GTV时要留有充分的余地，因为许多患者的肿瘤在CT和MRI图像上的边界并不很清楚。临床肿瘤体积（CTV）为GTV外加4 mm；计划放疗靶区（PTV）在CTV的基础上再外扩5－10mm（根据不同医院的情况决定）；所以，从GTV 到PTV，要外扩10－15mm。当然，如果使肝脏的放射剂量超过了耐受的范围，为了使放疗能够进行，可以考虑减少外扩的距离。计划体积（PTV）在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。 目前，有一些单位在放疗前先进行2个疗程的介入栓塞化疗（TACE），间隔3～6周后，再进行评估是否需要放射治疗。这种方案可能具有以下好处：①TACE过程中可以发现和治疗小的肝癌病灶；②有利于肿瘤靶区的认定；③有利于完成放疗计划实施前的验证。 （三）放射治疗的并发症 PLC放射治疗的并发症包括急性期（放疗期间）及放疗后期（4个月内）的肝损伤。 1.急性毒副作用 放疗期间主要的毒副作用包括：①厌食、恶心、呕吐，较严重的有上消化道出血，特别是放射野累及较大体积的十二指肠、空肠和胃的患者；②急性肝功能损害，表现为血清胆红素和ALT上升；③骨髓抑制，特别是在大体积的肝脏受照的患者，或伴脾功能亢进的患者。 2.放射的后期损伤 主要的放射后期损伤是放射诱导的肝病（radiation induced liver disease, RILD）。它的临床表现和诊断标准是：①已接受过肝脏高剂量的放疗；②在放疗结束后发生；③临床表现有两种：典型的RILD发病快，患者在短期内迅速出现大量腹水和肝脏肿大，伴AKP升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上；非典型RILD仅有肝脏功能的损伤，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，没有肝脏的肿大和腹水；④能排除肝肿瘤发展、放疗或介入后、药物性肝病或病毒性肝炎活动造成的临床症状和肝功能损害。 对RILD的治疗是对症治疗，包括使用肾上腺皮质激素、利尿剂，同时给予积极的保护肝脏的药物和支持疗法。RILD是一种严重的放射并发症，一旦发生，可引起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD发生的最关键措施是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量严格限制在能耐受的范围内。根据我国的资料，肝脏的耐受剂量（全肝平均剂量）在Child-Pugh A级患者可能是23 Gy，Child-Pugh B级患者可能是6 Gy，该结论来自于大分割的放疗，即每次4~6 Gy，每周照射3次，总剂量50 Gy左右。对容易发生RILD的患者更应该小心，包括：原有的肝脏功能差，如肝脏功能为Child-Pugh B；正常肝脏的受照体积大，剂量高；放疗与TACE联合治疗的间隔时间短于1个月。另外，在放疗期间出现急性肝脏功能损伤的患者，如≥RTOG II级肝损伤，对这类患者如果继续放疗，则以后发生RILD的几率可高达60%。因此，对这类患者应该停止放疗，以避免治疗后RILD的出现。急性肝损伤往往可逆、易修复；而后期肝损伤常常不可逆，是严重的放射性损伤，一旦发生，死亡率很高。 （四）小结 在PLC的治疗中，放疗可以应用于下列情况：①局限于肝内肝细胞癌：放疗与介入联合治疗有可能延缓肝内局部播散，显著提高有效率和生存率，循证医学证据为C级；②肝细胞癌伴癌栓：放疗针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发灶的癌栓（包括下腔静脉癌栓），可以延长患者生存期，循证医学证据为C级；③肝细胞癌伴淋巴结转移：放疗可显著改善淋巴结转移的肝细胞癌患者的生存期，循证医学证据为C级；④肝细胞癌肾上腺转移：放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症状，但尚无证据说明放疗可以延长生存期；⑤肝细胞癌骨转移：放射治疗的目标为缓解症状从而提高患者生存质量，但无证据说明能够延长患者生存期；⑥肝内胆管细胞癌：放疗可延长切除术后切缘残癌和不能切除的肝内胆管细胞癌患者的生存期，循证医学证据为C级。上述PLC的放疗大部分属于姑息性的手段，疗效较差，即使能延长生存期，也仅为数月；但是其它的治疗方法，也未能显示更好的疗效，因此，放疗仍然是可考虑的重要治疗方法之一，特别是针对肝外的转移病灶。 八、原发性肝癌的生物治疗与分子靶向治疗 国内外已广泛开展PLC的生物治疗，涉及免疫治疗（细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗）、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等多个方面。目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，小部分已应用于临床。一些单中心的小规模临床试验结果提示生物治疗可提高患者的生活质量、减少术后复发率。乙型肝炎相关性HCC患者根治性切除术后长期应用INFα辅助治疗，可以有效地延缓和降低复发率，并具有抗病毒疗效。一般认为，适当应用胸腺肽α1和IL2可以增强免疫功能、辅助抗病毒和抗肿瘤作用，有助于降低术后复发和改善生活质量。国内学者多数报告，细胞因子与其他抗肿瘤治疗联合应用。目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的免疫活性细胞主要是细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)和特异杀伤性T淋巴细胞(CTL)。CIK细胞治疗对于清除残癌、降低抗肿瘤毒副反应、改善生活质量有较好疗效。放射免疫靶向治疗具有一定疗效。我国SFDA已批准131I-美妥昔单抗注射液用于肝癌治疗，需扩大病例，进一步观察，获得更确切的证据，尚不推荐作为常规治疗。肝癌疫苗和基因治疗正在进行临床试验中，其中树突状细胞(DC)疫苗受到较多关注。生物化疗等综合治疗模式显示出良好的效果和耐受性，但缺乏大规模、多中心协作研究的证据。由于生物治疗开展随机对照的大规模临床试验研究难度大，循证医学证据还不充分，不推荐作为常规治疗，但可作为辅助治疗或不能手术情况下的治疗选择。 已知PLC的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关，其中存在着多个关键性环节，正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。近年来，分子靶向药物治疗肝癌已成为新的研究热点, 受到高度的关注。主要包括:①抗EGFR药物，如埃罗替尼（Erlotinib）和西妥昔单抗(Cetuximab)；②抗血管生成药物，如贝伐单抗（Bevacizumab）和Brivanib等；③信号传导通路抑制剂，如mTOR抑制剂依维莫司（Everolimus，RAD001)；④多靶点抑制剂，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替尼（Sunitinib）等。 索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项随机、双盲、平行对照的国际多中心III期临床研究表明，索拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期。因此，索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA的批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC；2008版NCCN指南也已经将索拉非尼列为晚期HCC患者的一线治疗药物。至于索拉非尼与其他治疗方法（手术、介入、化疗药物和放疗等）联合应用能否使患者更多地获益，正在进一步临床研究。舒尼替尼也已经开展III期临床研究，有望成为下一个肝癌靶向治疗药物；而其他分子靶向药物及其生物化疗方案的临床试验也在进行。 总之，生物治疗，特别是分子靶向治疗在控制HCC的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面可能具有独特的优势；循证医学高级别证据已充分证明索拉非尼可以延长晚期HCC患者的生存期，而联合其他治疗药物或方法有可能取得更好的效果。 九、原发性肝癌的中医药治疗 在机体多种恶性肿瘤中，PLC是我国传统医药治疗中最常见到效果的肿瘤之一。中医以整体观念根据患者的全身特点辨证论治，可以适用于各型各期肝癌。曾经有学者收集全国100多种治疗肝癌的单方和验方，发现确实有中药治疗后肿瘤好转甚至消失的，但是多为个案报告，方法流派过多，很难统一。中医中药治疗应注意整体的攻补兼顾,根据肝癌患者的不同情况，采用不同的治则。一般来说，中医药治疗肝癌的优势在于有利于稳定病情，毒副作用轻微、症状改善较明显，使病情发展减慢，少数病人肿瘤缩小或带瘤较长期生存，患者易于接受和费用比较低廉。目前认为中医药可以作为PLC的辅助治疗，有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状，提高生存质量，并且有可能延长生存。 我国SFDA已经批准并在国家基本药物目录中纳入了一批现代中药制剂用于治疗肝癌，但存在的问题是早年的研究规范性较差、可重复性不佳和缺乏高级别的循证医学证据。目前正在进行中药制剂治疗肝癌的大规模多中心随机对照研究，值得期待。 十、原发性肝癌的系统化疗 早在20世纪50年代起，系统性化疗就用于治疗PLC。多数传统的化疗药物，包括阿霉素（ADM）、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、顺铂（PDD）和丝裂霉素（MMC）等，都曾经试用来治疗肝癌，但单药有效率都比较低(一般<10%)，可重复性差，毒副反应明显，且没有改善生存时间，因此多年来停滞不前，迄今尚无标准的化疗药物或方案。近年来，新一代的细胞毒性药物（如奥沙利铂、卡培他滨、吉西他滨及伊立替康等）相继问世，使得胃肠癌的化疗有了长足的进步，预后显著改善，也推动了对于肝癌系统性化疗的研究。 目前认为，对于没有禁忌症的PLC晚期患者，系统化疗优于一般性支持治疗（Best support care, BSC），仍不失为一种可以选择的治疗方法，其主要适应症：（1）合并有肝外转移的晚期患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；（3）合并门静脉主干癌栓者。上述新一代的细胞毒性药物的临床研究和探索应用，使PLC不适合系统化疗的传统观念正在受到挑战和质疑。一些小样本研究和临床观察提示客观有效率有所提高，可以控制病情发展，减轻症状，可能延长生存，受到重视，但是迫切需要大宗病例随机对照、多中心临床研究的结果来进一步明确，如奥沙利铂为主的联合化疗治疗PLC的国际Ⅲ期临床研究正在进行。由于我国PLC常见高发，大多数患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隐袭、进展迅速，确诊时往往已达晚期，不能手术切除或TACE治疗的患者较多，生存期较短和预后极差，有必要去积极探寻高效低毒的新的系统化疗及其与分子靶向药物合理的联合应用。 十一、结 语 综上所述，PLC是我国的高发肿瘤，治疗难点在于：①大多数患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障碍；②发病年龄相对较低，进展迅速，容易发生肝内播散和远处转移；③仅部分患者可接受手术治疗，根治性切除率较低；④手术后复发率高。一般认为，影响疗效的重要因素包括肿瘤的大小和数目、肿瘤累及的部位和范围、门静脉癌栓与远处转移、肝功能代偿程度及全身状况。因此，必须重视PLC的早期发现和早期诊断，强调实施规范化综合治疗。首先必须遵循循证医学的基本原则；其次应该广泛深入地开展多学科交流，为PLC患者制定最佳的个体化治疗方案，避免不恰当或者过度治疗；第三，应该把肿瘤生物学基础研究与临床实践经验相结合。此外，专科医疗准入制度的健全和专业医师培训对于PLC的规范化诊断治疗也是非常重要和必须的。由于时间限制，有关研讨会对于肝癌诊断治疗的某些方面未能深入讨论交流，如肝癌局部消融治疗的其他方法、病毒性肝炎相关肝癌患者的抗病毒及其并发症治疗、切除术后辅助治疗等，以及综合应用多种治疗方法针对性的个体化治疗，均有待今后进一步探讨。 在对PLC诊疗的实践经验和临床研究进行认真讨论后, 本共识由若干专家执笔写作，虽经反复修改，仍难免局限性，因此，需要不断补充，动态完善。更有必要在上述多学科专家共识的基础上，积极借鉴国际指南和国内外的最新进展，主要依据循证医学的原则制定出符合我国国情的PLC临床指南，那样必将有力地推动PLC规范化诊疗和研究和提高水平，为我国人民和全人类的卫生健康事业作出积极贡献。 中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC） 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 中华医学会肝病学分会肝癌学组 （叶胜龙、秦叔逵 整理 吴孟超、汤钊猷、孙燕、管忠震 审阅）

经常遇到晚期肿瘤病人查询肿瘤的标志物，拿来和以前的做对比。升高了就唉声叹气，紧张的不得了，降低了就松了口气。很多医生也拿标志物水平的高低来和病人解释化疗等治疗是否有效果。肿瘤标志物就这么紧要？这么令人牵肠挂肚吗？没有很大必要。很多人所关注的标志物并非是肿瘤的特异性标志物，高或者低了说明不了很大问题。比如有的肺癌、乳腺癌病人的CA 125高了,但这并非是肺癌乳癌的特异性标志物，关注它没有很大意义。退一步说，即使是特异性标志物，如肝癌的AFP，胃肠系统的CEA，对晚期肿瘤病人来说也没有太大必要关注它。整天为了指标升了降了搞的觉都睡不好，伤神费心，茶饭不香，这是很不值得的。对于肿瘤病人来说，生存期和生存质量是最重要的两件事，而不是指标的升降。指标的升降和生存质量、甚至生存期都没有很大关系。即使吃了昂贵的分子靶向药物，指标一样也会升。曾经见过晚期肝癌病人，吃着索拉菲尼，指标一直在升，肿瘤也有所增大，但是几乎没有什么症状，治疗能达到这种效果就很不错了。但有的病人不甘心、不放心，一看指标又升高了，怎么办呢？这样下去可不是办法啊！还是化疗吧。化来化去，指标降了，身体也垮了，值得吗？对于晚期肿瘤病人来说，影响预后的最大因素不是肿瘤标志物水平，也不是肿瘤有无缩小，而是行为状态评分（所谓的卡氏评分KPS，PS）。行为状态评分实际上就是日常的活动能力（参看http://tao77.haodf.com/wenzhang/28775.htm），症状缓解了、吃的好睡得香，自然日常活动能力也就好了，生存期自然也就长了。所以，对于晚期肿瘤病人来说，生命其实把握在自己手里，把注意力从肿瘤标志物和肿瘤大小上面移开，您就会免受过度治疗之苦。

首先，要明确治疗的目的是什么。 对于早期的病变，治疗的目的是根治，尽可能的除掉所有的癌细胞； 对于晚期的病变，治疗的目的不是根治，而是控制病情，改善症状，提高生存质量，尽可能延长生存期，此时的治疗不论手术、放疗还是化疗、分子靶向治疗、介入治疗，全部都是姑息治疗。归结起来，此时的治疗能达到“带瘤生存”的效果就是比较理想的了。此时要把癌症看成一种慢性病，就像高血压、糖尿病、冠心病一样的慢性病，实际上像高血压呀、糖尿病啊等等很多的慢性病，医学上是没有治愈的，只有控制，尽可能延缓并发症的发生。但是没有几个高血压、糖尿病人是能根治的，病人临床上也承认这样的现实。但是，很多晚期癌症病人就不然，仿佛只要有癌细胞在身上就一定要想法设法把它全部搞掉才安心，这样的想法造成的结果就是：只要听说有什么疗法都想去试，最后就很容易变成过度治疗，身体变的很差，最后不但生存质量没有提高，生存期也缩短了。 中医治疗肿瘤的特点就是“带瘤生存”，在改善症状、提高生存质量、延长生存期上有优势，肿瘤保持稳定就是效果（当然，能缩小更好）。实际上，现在的分子靶向治疗也只是达到控制的效果，但是价格却贵很多。