亚虎四君汤治疗非酒精性脂肪肝的动物实验研究探析云南省中医医院消化内科(650021)余泽云 王华宁 曹艳萍 王宇静 张超群(联系电话:余泽云13888630098 王华宁13888879888邮箱地址:yzy@zhenxu.com.cn )摘 要 目的: 探讨亚虎四君汤防治非酒精性脂肪肝炎(NAFLD)的疗效和作用机制。方法运用高脂饲料饮食制备非酒精性脂肪性肝病动物模型,治疗组药物灌胃,60只清洁小鼠随机分4组: ①正常对照组(n=15)普通饲料喂养;②模型组(n=15)高脂饲料喂养;③亚虎四君汤组(n=15)在高脂饲料喂养2周后予亚虎四君汤0.5ml·22g–1.d;④非诺贝特阳性对照组(n=15)在高脂饲料喂养2周后予非诺贝特胶囊水溶液0.5ml·22g–1.d。观察小鼠一般情况、肝组织脂肪变性,测定肝指数、血清肝功能、血脂。结果:与模型组、对照组相比,亚虎四君汤组的体重、血TCH、血清转氨酶均呈下降趋势。病理学检查示亚虎四君汤组肝脏脂肪变性有明显改善。结论: 亚虎四君汤在一定程度上有明显防治NAFLD的作用,作用机制与其能降低血糖,减少脂质瘀积,抑制致炎细胞因子的表达,减少肝细胞的变性坏死有关。关键词:小鼠 脂肪肝 非酒精性 中医药疗法 实验研究目前中医将脂肪肝归属于“肝癖”范畴进行诊治研究,我们从2005年开始,在临床上开展规范的中医药综合疗法治疗非酒精性脂肪肝,2007年11月又获得云南省厅级科研经费资助,深入开展了“亚虎四君汤治疗非酒精性脂肪肝的动物实验与临床研究”。现将其动物实验研究结果与体会奉上与各位同道共享。1、 亚虎四君汤组方及其药理研究:1、1 亚虎四君汤组方:亚虎四君汤由亚贡、虎杖、苏条参、白术、茯苓、甘草6个药组成。亚虎四君汤以亚贡(雪莲果)为主药,用以活血化瘀降脂,辅以虎杖清热解毒,苏条参补气扶正,佐以白术、茯苓健脾利湿,甘草调和诸药。诸药配合,共行益气健脾利湿,保肝降酶之功。1、2 亚虎四君汤药理研究:1、2、1 亚贡又名雪莲果,原产自南美洲的安第斯山脉,是当地印第安人的一种传统根茎食品。亚贡即"神果"之意。雪莲果是热带高山水果,果树貌似苎麻,可生长到2-3米高,成熟时,枝顶会先后开出,五朵美丽娇艳的太阳花,煞是可爱。雪莲果果子的外形像蕃薯,果肉吃起来,口感却很像水梨,汁多而晶莹剔透,香甜脆爽。它属低热量食品,但其碳水化合物却并不为人体吸收,很适合糖尿病人及减肥者食用。雪莲果的果寡糖含量是所有植物中最高的,它含有20种人体必需的氨基酸及丰富的矿物质。雪莲果还含有极高的钙、镁、铁、锌、钾、硒等微量元素。日本研究发现,每天服用3-6g的果寡糖,3周之内,人的粪便中有毒致癌化合物的含量可减少40%以上。亚贡的果寡糖含量高达60-70%,而果寡糖具有:(1) 果寡糖能促进消化,调节胃肠道功能,是肠内有益菌丛的促生剂,产生双歧因子。(2) 果寡糖通便而又防治腹泻,调理血液,清除高血脂,可有效地控制胆固醇和糖尿病。(3) 降火清毒,提高免疫力,防治面疱、暗疮.。1、2、2 虎杖、苏条参、茯苓、白术、甘草的现代药理研究 虎杖:可以降低NAFLD小鼠肝组织和血清中脂肪和葡萄糖水平,能够改善肝细胞内脂类积聚和脂肪变性[5],其水煎液有抗病毒作用,对乙型肝炎抗原也有抑制作用,还能明显降低动物血清胆红素量及血清转氨酶的作用。苏条参:含有微量生物碱,糖类,维生素B co,多种人体必需无机元素和氨基酸等,能增强机体抵抗力。 白术:有强壮、利尿、降血糖、抗血凝作用,能保护肝脏,对小鼠因四氯化碳所致肝糖元的减少有防止作用,可减少干细胞的变性坏死,使升高的转氨酶下降。茯苓:含茯苓聚糖、茯苓酸、蛋白质、脂肪、卵磷脂、胆碱等,具有降低血糖作用。甘草:含有甘草甜素,有提高人体免疫力的作用。“复方甘草酸苷片(美能)”是著名的保肝退黄药。2、 亚虎四君汤治疗脂肪肝的动物实验:按照动物造模的标准方法,我们做了60例动物实验研究,结果如下:2、1 材料与方法(1) 实验动物: 雄性清洁小鼠60只,体重18~25 g,平均(21.34±3.56)g。由昆明医学院实验动物中心提供。(2) 药物亚虎四君汤由云南省中医医院药剂室提供,非诺贝特胶囊(商品名:力平脂)为阳性对照药。(3) 方法:将60只小鼠随机分为4组:正常对照组(Ⅰ组)15只,模型组(Ⅱ组)15只,亚虎四君汤组(Ⅲ组)15只、非诺贝特组(Ⅳ组)15只。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组饲以高脂饲料,配方为:普通饲料+2%胆固醇+10%猪油,由昆明医学院实验动物中心配制,此模型通过喂食高脂饲料致营养失调诱发小鼠脂肪肝,是国内外最常用的非酒精性脂肪肝模型[3]。正常对照组饲以普通饲料。实验动物自由饮水和进食,第2周随机抽取Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ三组中各2只小鼠摘除眼球取血处死,病理证实脂肪肝已形成。亚虎四君汤汤组给生药0.5ml·22g–1·d,灌胃治疗;非诺贝特组给0.5ml·22g–1·d(0.0026×5(即成人一日剂量的五倍)),研末用蒸馏水溶解后灌胃(蒸馏水溶解菲诺贝特比例 13:1)。正常对照组、模型组给予同量蒸馏水灌胃,各组按原饲料进行饲养。给药2周后(实验共进行4周),禁食16h,全部摘除眼球处死,取血及肝组织待测。2、2 观察指标及检测方法:(1)观察小鼠食欲、体重、毛发及死亡情况。(2)血清指标测定:测定丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、甘油三酯(TG)、胆固醇(CHO)、尿素(UREA)、肌酐(CR)。(3)取肝左叶10%甲醛溶液固定,肉眼观察肝脏的外形及颜色变化。2、3 统计学处理:计量资料用方差分析、t检验或相关分析,数据以-x±s表示,计数资料用秩和检验,所有资料均采用SPSS13.0软件处理。2、4 结果2、4、1 一般情况: 在实验中,高脂饮食小鼠比正常组体重增加迅速,且皮毛稍黄,蓬乱不顺滑。除2周时各处死6只模型组小鼠外,其余均无死亡,随机处死的6只小鼠病理学检查证实存在肝脏脂肪变性。2、4.2 肝脏组织肉眼观察结果: Ⅰ、Ⅲ组的小鼠肝脏肉眼观察呈鲜红色,边缘锐利,表面光滑。Ⅱ组的小鼠肝脏体积增大,边缘变钝,颜色呈黄褐色,可见表面白色斑点,切面油腻感。Ⅳ组的小鼠肝脏体积稍大,表面光滑,质地较脆,颜色呈红褐色。2、4.3 各组小鼠体重及肝指数比较: 实验结束时模型组动物的体重较正常组超重15%以上,其体重、肝指数(肝湿重/体重×100%)比正常组显著增高(分别P<0.05和0.01)。而与模型组相比、亚虎四君汤组的体重、肝指数有下降趋势,但无显著差异。2、4、4 血脂的变化实验结束时,与正常组相比,模型组血CHOL显著高于正常组(P<0.05),血TG与正常组相比无显著差异;与模型组相比,亚虎四君汤组血CHOL(总胆固醇)有下降趋势,非诺贝特组亦呈下降趋势,但无显著差异,而血TG(甘油三酯)均较模型组显著下降。2、4、5 血清肝功能变化实验结束时,与正常组相比,模型组血清转氨酶(ALT、AST)较正常组显著升高;而与模型组相比,亚虎四君汤组血清转氨酶呈明显下降趋势,非诺贝特组亦有下降,但无显著差异。 3、 科研体会:3、1 中医认为该病以实证为主,亦可见本虚标实,瘀痰食脂气等积滞之实贯穿于疾病始终,我们用亚虎四君汤益气健脾利湿,保肝降酶取得较好疗效。3、2 本实验研究证实,亚虎四君汤能明显防治实验性小鼠NAFLD,且优于西药非诺贝特胶囊。防治作用与其能够降低血糖,减少脂质瘀积,抑制致炎细胞因子的表达,减少肝细胞的变性坏死等作用有关。3、3 为了了解亚虎四君汤的急性毒性试验情况和探索其改善动物肝组织学病变的情况,拟进行课题升级深入研究。3、4 目前西医对本病的治疗关键是降脂、保肝,熊去氧胆酸(UDCA)有类似胆固醇树脂消胆胺的作用,可降低血脂,并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。但降血脂药对脂肪性肝病防治的利弊尚无定论。Basaranoglu[21]等人的临床对照试验表明经过4 周的降脂药物治疗,NASH 病人的AST 水平明显降低。也有人认为,脂肪肝本身存在脂代谢紊乱,许多降血脂药可使血脂更集中于肝脏代谢,反而促使脂质储积加重并损害肝功能。所以目前不伴有高脂血症的脂肪肝主张无需应用降血脂药物治疗。3、5 目前临床上治疗NAFLD除辨证论治口服中药、西医治疗、中西医结合治疗外,运动和调整饮食结构也是预防和控制NAFL进展的重要措施。对于超重或肥胖患者来说锻炼和节食为目前治疗NAFLD/NASH 的基础措施。对于BMI 不高的内脏性肥胖患者,节食和锻炼即使未能减重,亦可通过减少体脂含量和改变体脂构成等途径改善IR 和代谢紊乱,高强度锻炼改善代谢效果更明显。节食和运动均可降低任何年龄患者的血清转氨酶等生化指标,增加胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗。但每周体重下降>1.6kg 可致肝组织学恶化。综上所述,因脂肪肝病特别是NAFLD 发病机制复杂、临床表现多样,西医治疗虽方法多但尚缺乏规范性的、完全有效的治疗方法. 中医认为患者病位在肝,有血瘀、气虚的发病机理,属于本虚标实的疾病,而中医药在防治NAFLD方面的研究取得一定进展, 普遍认为中药能改善肝脂质代谢、促进NAFLD 逆转。中医药治疗NAFLD具有疗效稳定持久、多靶点、无副作用、价廉等优势。采用中医药治疗非酒精性脂肪肝有重要的临床意义,探寻一种廉价而有效的治疗方法是医务工作者的努力方向。参考文献[1] 胡义扬.加强中医药治疗脂肪性肝病的深入研究.中国中西医结合杂志,2004,24(1):12[2] 潘金友,张爽秋,姚祖颐等.疏肝化瘀为主治疗脂肪肝.辽宁中医杂志,2001,28(3):152[3] 南月敏,王蕾,李良霄,付娜.非酒精性脂肪肝动物模型研究进展.河北医科大学学报,2007,28(1):67-68.[4] 范建高,徐正婕.美国非酒精性脂肪肝病的诊断与共识[J].肝脏, 2003,8 (1):58.[5] 江庆澜,马军,徐邦牢等.虎杖水提液对非酒精性脂肪肝大鼠的干预效果.广州医药,2005,36(3):59.
【纪念九三学社建社65周年征文稿件】伟大的人格魅力 渊博的学术内涵——记九三学社云南省中附院支社原主委苏藩教授静夜时常常让人思绪万千,回想在我人生的道路上,在我进入九三学社这个具有光荣传统组织的成长过程中,是苏藩老师给我指明了方向,指出了奋斗的目标!苏藩教授,男,出生于1937年6月6日,原云南省中医医院眼科主任、主任医师,乳化治疗白内障中心主任,“云南省名老中医”。苏老师1960年毕业于昆明市医专中医专业,同年10月分配到昆明市中医医院内科工作,1977年选派到成都中医学院眼科进修,1978年到上海中医学院参加全国高等院校眼科师资班进修,1986年6月晋升为眼科副主任医师,1987年3月调云南省中医院工作,1988年任副院长。1987年5月~1992年4月被选为第七届云南省人民代表大会代表。1993年4月~1998年5月担任第七届云南省政治协商委员会委员。1993年6月晋升主任医师。2000年8月由国家中医药管理局评定为“云南省中医药师带徒指导老师”,截止目前,已经“师带徒”孙丽平、吴永春两位副主任医师及董玉、王鹏两位主治医师。。2006年荣获“云南省荣誉名中医”称号。苏藩教授从事中医临床诊疗工作50年来,善于博采众长,勤于思考、重视理论学习、注重临床疗效,不断进行科研探索,提升自己的学术内涵、形成富有特色的苏氏临床医疗、教学与科研体系。除了在医学学术上的发展与建树,在九三学社这个伟大的民主党派里,苏藩老师也为组织的建设与发展做出了重要的贡献。一、 博采众长的医学家:苏藩老师于1958年至1960年年,师承吴佩衡、姚贞白、康诚之、陆巨卿等名老中医的理论与临床带教。1961年成为云南省名老中医陆巨卿的“学术抢救对象”及继承人。1977年至1978年师承国家名中医陈达夫、陆南山教授,博采众家之长,充实提高自己。他在学习、继承前辈的理论和宝贵临床经验基础之上,不断自我深化,研究提高临床疗效,他在眼底血证和角膜疾病的诊疗效果达到了全国先进水平。“眼底血证”被云南省卫生厅确定为省级重点专病,由他带领的团队,1997年筹备成立了:“云南省乳化治疗白内障中心”。 苏藩老师经过长期的临床实践及理论准备,进行了临床科学研究,“中药内服外治聚星障的临床疗效观察”科研课题于1997年获得云南省卫生厅科技进步三等奖。“复方光明胶囊治疗视网膜静脉阻塞的临床研究”课题于2004年获云南省卫生厅科技成果三等奖。二、 甘为人梯的长者:苏藩老师于1985年加入九三学社,于1987年3月调云南省中医院工作后,积极筹备成立了九三学社云南省中附院支社,担任支设主委一职,在他的领导下,经过全体九三同仁的努力,九三学社云南省中附院支社不断发展、壮大。我是在1989年底受到苏藩老师的个人魅力、亲和力的影响,在他的启发与指引下,对九三学社这个民主党派产生兴趣,继而提出申请加入九三学社这个组织的,1990年8月获得批准。记得我在参加1991年3月九三学社云南省委的“三八妇女”节联欢时,得到苏主委的推荐,登台表演了一曲“三百六十五里路”,获得九三省委的一面奖牌,一幅金属油画,至今我还珍藏着。自我加入九三以后,在苏藩老师的指导与帮助下,我在思想上、学术上得到了很大的提高,特别是在我1992年8月获得公费留学日本的机会时,苏藩老师当时是医院副院长,他冒着风险、顶着压力,为我进行了私人担保。要知道,当时有很多留学生出国留学后就再也不回来了,如果我也是一去不回,苏藩老师要受到政治和经济的双重处罚。对此,我心中装满了对苏藩老师的感恩之情!可以说:苏藩老师对我有知遇之恩,他是我人生道路上的“伯乐”!在我加入九三学社以后,苏藩主委重点培养我在参政议政、科技下乡、宣传教育等方面开展工作,有了他的支持、提拔,在九三中附院支社各位前辈、社员的信任与鼓励下,我于2006年9月经过选举成为九三学社云南省中附院支社主委,2008年评聘为云南省中医医院消化内科主任医师/教授/硕士生导师。目前,我们支设全体社员团结友爱、和谐共处,在各自的工作岗位不懈努力,取得了较大的成绩与进步。三、丰硕的学术成就:以理论指导实践,以实践促进理论的发展,这是学者的共识。由于有了扎实的临床与理论功底,苏藩老师参与编写的《中医眼科全书》把当代中医眼科的最高成就,奉献给眼科工作者;1975年苏藩老师参与编写的《中医基础理论讲义》一书成为昆明市卫生系统在职西医学习中医的教材;1978年参与编写了《姚贞白医案》。他还参与编写了《农村中医必读》。他参编的《中医老年病学》一书,“必将对老年病学的发展,保护老年人的健康,作出积极的贡献”(著名人士路志正语)。他努力搞好临床实习生带教工作,为培养医学新生力量不断努力。苏藩老师一直担任中国中医眼科学会委员、中国中医眼科杂志编委、云南中医药学会五官科专业委员会主任委员、云南中医药杂志编委等职。苏藩老师是我的恩师,同时也是我学习的榜样,他“伟大的人格魅力、渊博的学术内涵”是我们九三人的骄傲! 九三学社云南省中附院支社主委 余泽云 2010年8月24日
功能性消化不良从气论治的一点体会云南省中医医院消化内科(650021) 余泽云【提要】功能性消化不良导致的胃脘痞闷、大便秘结或大便/先硬后溏/泄泻是中医临床的常见多发病。在中医学临床,这类患者常常出现以心下胃脘痞塞,满闷不适为主症,按之柔软,触之无形,压之无痛,望无胀大,得食则胀,嗳气则舒,且常伴有疼痛,胸膈满闷,纳少,大便不调等症。多为慢性起病,时轻时重,反复发作,缠绵难愈。现代医学诊断之慢性胃炎、功能性消化不良等病均可出现胃脘痞闷不适之症。本文拟从气滞、气逆、气郁、气虚四个方面谈谈从气论治的相关认识,以利临床同道共同提高对本病的诊治疗效。【关键词】 胃痞证 辨证论治 气机升降 功能性消化不良前 言胃痞证在临床常见胃脘痞闷不适,甚至出现胸膈痞闷疼痛,食少纳呆,大便失常。本证病变脏腑在脾胃,病机关键是中焦气机阻滞,升降失职,如《素问·病机气宜保命集》云:“脾不能行气于肺胃,结而不散则为痞” 。目前临床上针对其病因病机辨证论治分型有着不同的探讨,笔者依据多年的临证体会,以调畅气机为本,从气论治,现从气滞、气逆、气郁、气虚四个方面进行探讨,以便于临床治疗。1 气滞气之运行不畅而停滞,多因痰、湿、食积、瘀血等有形之邪或外邪侵袭入里阻碍气机而成。脾胃位居中焦,职司运化,又是气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,脾气以升为用,胃气以降为和,清升浊降则气机调畅,消化系统功能正常。若脾胃受损,外邪乘虚内陷入里,结于心下胃脘,或暴饮暴食、恣食生冷、食谷不化,阻滞胃脘,或脾胃失健,水湿不化,酿生痰浊,痰气交阻,均可阻塞中焦气机,升降失司,而成痞满。如《伤寒论》云:“胃中不和,心下痞硬” ,“谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满” ,“脉浮而紧……则作痞,按之自濡,但气痞耳” 。又如《兰室秘藏·中满腹胀》曰:“脾湿有余,腹满食不化” ,说明不论何因,只要胃气塑滞,都可发生本病。叶天士对此进一步阐释道:“气不舒展,阻痹脱中’,或“气闭久则气结” (《临证指南医案》)。《明医指掌》则一言以蔽之,其云:“痞者,否也,不通之意。由阴伏阳蓄,气血不远而成” 。辨证以脘辅痞满,闷塞不舒,按之尤甚,不思饮食,大便异常,苔黄厚腻,脉滑为要点。笔者临证时常用柴平汤(药物:柴胡、白芍、枳实、苍术、厚朴、陈皮、香附、粉葛根、甘草等)加减治疗屡屡奏效。2 气逆气逆即气机升多降少而上逆的病理状态,多由情志内伤所致。气机逆乱是导致本病的主要因素之一,与肝脏密切相关。肝为刚脏,主升主动,其气易亢易逆,暴怒伤肝,肝气横逆乘脾,中焦受损,气机逆乱,升降失司而致痞满。如《类证治裁》云:“暴怒损伤,气逆而痞” ,如《景全书岳·痞满》有:“怒气暴伤,肝气未平而痞” 。清《张聿青医案》也认为胃痞之因多由“嗔怒”所致。此外脾之运化功能、胃之升降之职有赖于气,也有赖于阴液。若因热病耗损脾胃阴液,或素体虚弱,脾胃阴虚,或久病热郁,耗气伤津,或它脏阴虚而累及,脾胃阴液不足,失于濡润,使脾之运化失司,土失柔润,气失和降,壅塞不通,反逆而上行,中脘痞满由此而生,《蒲辅周医疗经验》曾指出:“脾阴虚……烦满,不思食” 。临床可见脘腹痞满、头胀而痛,面红目赤,呃逆,嘈杂、口燥咽干、饥不欲食、舌红少津,脉弦或细。笔者临证时常用益胃汤加减治疗(药物:北沙参、生地黄、麦冬、白芍、川楝子、石斛、炒黄芩、当归、代赭石、佩兰、薏苡仁、甘草等)。3 气郁气滞和气郁在明代之前多为一体,称之为“郁” ,如《金匮钩玄·六郁》说:“郁者,结聚而不得发越也。当升不得升,当降不得降,当变化者不得变化也。” 。明代以后,“郁”则多指情志抑郁不舒,如《临证指南医案·郁》说:“郁则气滞,其滞或在形躯,或在脏腑,必有不舒之现症。……不知情志之郁,由于隐情曲意不伸,故气之升降开合枢机不利。” ,其中尤以肝郁致本病者多见。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,一遇情志不畅,气机郁滞,横逆犯胃, 肝脾不和,则浊气不降,蕴积于中,酿生痞满。症见胸胁痞满而胀,心烦易怒,嗳气呕恶,喜叹息,苔白脉弦。笔者临证时常用柴胡疏肝散套逍遥散加减治疗(药物:柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、白芍、炒白术、茯苓、炒黄芩、当归、薄荷、粉葛根、甘草10g),取得较好疗效。。4 气虚脾胃为仓廪之官,平素劳倦过度,或病后中气不足,皆可耗伤脾胃之气,脾胃虚弱,运化失司,脾之清阳不升,胃之浊阴不降,升降无力,阻于胃脘,窒塞而成痞满。《杂病源流犀烛》曰:“痞满,脾病也,本由脾气虚及气郁不能运行,心下痞塞填满,故有中气不足,不能运化而成者……。”。本证型以痞满胀塞、时缓时急、喜温喜按,身倦乏力、大便溏薄、舌淡苔白、脉细弱为要点。治宜温中健脾,和胃止痛,方选香砂六君子汤加减(药物:潞党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草)。总之,胃痞证是临床常见的病症,虽然从气滞、气郁、气逆、气虚四个方面着手论治,但在辨治过程中可见四者间相互影响,互成因果,虚实相杂,其根本归结都是中焦气机失调,脾胃气机壅滞,而脾胃位居中焦,是人体之枢,一旦气滞于中,则必使开和失利,上下失通,枢机失调,痞满见症丛生。故在治疗时以宣畅气机、降逆解郁、补中益气为主,同时辨别寒热,虚实兼顾,塞因塞用,不治痞而痞自除。脾胃之气机功能得到调理,则清阳得升,运化如常,浊阴得降,纳谷即腐,脾升胃降,中焦气机通畅,胃痞自康。
中医外治序贯疗法在肝病临床教学中的探索性研究云南中医学院第一附属医院 消化内科 (650021)余泽云 朱 熔 王宇静 曹艳萍 陈 霞(第一作者信息:余泽云 女 1961年8月生 出生地:昆明 籍贯:重庆1992年8月至1993年8月、2004年6月至2005年5月两次留学日本职称:主任医师/教授 职务:科主任 联系电话:13888630098 地址:昆明市光华街120号 邮编:650021 E-mail:yzy@zhenxu.com.cn)[论文提要]中医外治序贯疗法是运用非口服药物的方法,通过穴位贴敷药物、耳穴压豆、艾灸、中药灌肠、、拔罐、穴位注射、热熨疗法、中药足浴等方法刺激经络、穴位、皮肤、黏膜、肌肉、筋骨等以达到防病治病目的的传统医学特色疗法。笔者2007年获得云南中医学院院内课题资助科研课题“中医外治序贯疗法在消化病临床教学中的应用性研究”,本文只从中医外治序贯疗法沿革、序贯疗法治疗肝病方面出发,阐述其临床教学模型与研究体会等问题,敬请斧正。[关键词]中医外治 序贯疗法 传统疗法 肝病 临床教学模型1、中医外治序贯疗法沿革千百年来,中医外治法以简、便、廉、验等特点深受广大患者的喜爱。从三国名医华佗使用麻沸散进行死骨剔除和剖腹手术,到清代外治大师吴师机“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳”的精辟论点,中医药外治逐渐积累形成了完善的理论基础和极为丰富的临床经验。1、1穴位敷贴:它是将中药敷贴于体表俞穴,由于药物及热刺激,使局部血管扩张,血液循环加快,从而促进药物的渗透、吸收、和传播,增加全身的效应。临床适用范围颇为广泛,可应用于内、外、妇、儿等各科病证。如:对于肝着(慢性乙型肝炎)引起的胁痛者,我们常选期门、章门、胆腧等穴位。1、2 耳穴压豆法:据《内经》、《难经》等书记载,耳与五脏均有生理功能上的联系,人在生病时在耳廓上的相关穴区进行刺激可起到防病治病的作用。耳廓的前面由颞浅动脉分出的上、中、下三支供血,而耳廓背面则由耳后动脉支出的上、中、下三支供血,有时枕动脉也供应耳廓背面下1/3部分。颞浅、耳后、枕动脉之间有较大吻合支连接,前后互相穿通,在耳朵上构成了一张血液供应网。耳廓上的神经支配非常丰富,有耳大神经、枕小神经、枕大神经以及三叉神经、面神经等。还有交感神经的纤维参加。各类神经分支相互重叠、吻合,交织网状的神经丛,使耳廓与躯体神经、中枢神经有密切的联系。耳针是指用针或其他方法刺激耳廓上的穴位来防治疾病的一种方法,耳穴压豆法则是在耳针疗法的基础上发展起来的一种保健方法。1、3 艾灸又称灸法,是运用艾绒(或其他药物)制成的艾炷、艾卷,在体表的穴位上烧灼、温熨,借灸火的热力以及药物的作用,通过经络腧穴的传导,以起到温通气血、扶正祛邪,达到防治疾病的一种治法。临床运用广泛,既可保健,亦可治病,能健身、防病、治病,在我国已有数千年历史。早在春秋战国时期,人们已经开始广泛使用艾灸法,如《庄子》中有“越人熏之以艾”,《孟子》中也有“七年之病求三年之艾”的记载。 艾灸能激发、提高机体的免疫功能,增强机体的抗病能力。关元、气海、足三里是人体强壮保健要穴,每天艾灸一次,能调整和提高人体免疫机能,增强人的抗病能力。宋代《扁鹊心书》中说:“人于无病时,常灸关元、气海、命门、中脘,虽不得长生,亦可得百年寿。”艾灸足三里穴能使胃肠痉挛缓解,针对慢性肝病,用艾灸均能达到调整肠胃功能,缓解胁肋及腹痛的效果。 1、 4 中药灌肠:中药灌肠可以泻毒、化瘀、理气等,适用于肝着、肾绝、肠痹、肛门病变等。据历史记载,最早使用灌肠疗法的是古埃及人,而中药灌肠则是根据“开鬼门,洁净腑,去菀陈坐”的中医理论,通过清热解毒、活血化瘀、祛风除湿、渗湿利水、调整阴阳等治疗疾病的一种方法。如:使用中药灌肠治疗慢性肝病,能达到清毒活血,增强肠道免疫功能的目的。 1、5 拔罐疗法是指拔火罐、水罐、药罐的治疗方法.古称“角法”,在马王堆出土汉墓的帛书《五十二病方》中就有记载。临床最常用的是运用特殊的玻璃罐或陶罐、竹罐,借助热力,排除罐内空气,以使罐内形成负压,吸附在皮肤或穴位上,引起皮肤充血或瘀血的治疗方法。具有温经散寒、行气活血、止痛消肿、拔毒排脓等功效。我们使用拔罐疗法治疗肝病,往往采用背部走罐疗法,拔毒清热,活血化瘀。1、6 穴位注射穴位注射又称“水针” ,是选用药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。该疗法用药少,药效高,适用范围非常广泛,凡是针灸的适应症大部分都可用本法治疗。对慢性肝病者常见的胁痛、腹痛、月经不调等症都有不错的疗效。 临床上我们常常使用的穴位注射药物包括:w 当归注射液 维生素B12注射液 川芎丹参注射液w 黄芪注射液 赤箭天麻注射液 参附注射液等。常用注射穴位有:内关、足三里、悬钟等。1、7 热熨疗法:热奄包热熨治疗慢性肝病容易出现的胁痛、腹痛等症是我们临床常用的外治法之一。它是用一些中草药及传热物体,加热后放在腹部治疗肝病的一种方法。(1)熨法与熏蒸腾法一样,都是属于暴露疗法,热力和药力的联合作用是熨法的主要治疗原理,有温通经络,行气活血,祛湿散寒的功效。在药物和温热对局部组织的刺激, 药物通过皮下组织,在局部产生药物浓度的相对优势,有些芳香类药物,能提高皮质醇的透皮弥散能力。热奄包热熨治疗后局部血管扩张,血流加快而改善周围组织的营养,使机体产生某些抗体,从而提高机体的免疫力,达到促进阴阳平衡,起防病保健的作用。(2)热奄包热熨疗法常用中药: 藿香、川芎、生大黄、泽兰等。1、8 中药足浴:祖国医学认为,人体五脏六腑在脚上都有相应的投影,脚部是足三阴经的起始点,又是足三阳经的终止点,踝关节以下就有六十多个穴位。脚对人体的养生保健作用,很早就引起古人的重视和研究。其中“足浴”更以其简便灵验的特点,盛行千载而不衰。古云:“足是人之底,一夜一次洗”。如贵为“天子”的乾隆皇帝,也信奉“晨起三百步,晚间一盆汤”的养生之道。如果经常用足浴,能刺激足部穴位,增强血脉运行,调理脏腑,舒通经络,增强新陈代谢,从而达到强身健体祛除病邪的目的。我国民间歌谣云:“春天洗脚,升阳固脱;夏天洗脚,暑湿可祛;秋天洗脚,肺润肠濡;冬天洗脚,丹田温灼” 。祖国医学认为,大拇趾是肝、脾两经的通路,多活动大拇趾,可舒肝健脾,增进食欲,对肝脾肿大也有辅助疗效。第四趾属胆经,按摩之可防便秘、胁痛。足浴后按摩脚底、脚趾具有重要的保健医疗作用。尤其对肝旺肾虚出现得腰酸腿软、烦躁失眠、痛经及肾功能紊乱等都有一定的疗效或辅助治疗作用。 脚心上的涌泉穴,具有滋补肝肾,颐养五脏六腑的作用,利于健康长寿。坚持睡前用中药泡脚,浸脚15-20分钟,起到促进气血运行,温煦脏腑的作用,老年人经常按摩脚心,可防止腿脚麻木,有助于安神祛烦,催眠入睡,使睡梦更加香甜。将中药藿香、薄荷、白癣皮、苏木、皂角刺等,煎煮后加入少量醋精,酸入肝经能缓急舒肝。2、 序贯疗法治疗肝病的临床教学模型:我们鼓励实习医师、进修医师、研究生等各类医学生在临床“君子动口也动手”,手把手带教增强了他们的动手能力。学生们说:“通过实习,我们深切体会到祖国医学的临床有效性与实用性!”3、体会3、1 课堂教学的4年对于医学生来说,仅仅完成了医学生教育的一半,临床实习是理论联系实际的过程,是由医学生向执业医师过渡的重要阶段,也直接关系到毕业后在临床工作中对疾病诊断、鉴别诊断思维的拓展。严格、正确的临床带教,是培养合格医务工作者的有效途径,是临床带教老师义不容辞的职责,也是医学教育不可忽视的重要一环。医疗市场化、教育模式及就业形式的转变,给当前的毕业生实习带教也带来新的课题。3、2 我们作为国家级中医药临床药理研究(肝病方向)基地,承担着国际级、省厅级及院级科研课题以及大量的新药开发、中医药保护品种的临床药理研究工作。科室鼓励大家总结经验撰写论文,申报科研课题,并给予一定的时间进行充电,完成科研课题,大大提高了教师的科研能力及意识。形成以科研为动力促进教学改革的不断深化,使教学质量不断提高。反过来教学相长也进一步提高了我们的科研水平。我们通过科研成果的获得,传授给实习医生们,进一步加强了实习医生对本门课程的学习热情和积极性,取得较好的教学效果。3、3 随着科学技术的进步,多媒体手段越来越成为临床教学的辅助工具,通过图形教学使实习医生牢记常见消化系统疾病的诊疗方法,效果远胜过传统教学方法。从2007年10月本研究启动至2009年12月,有109位实习医师、12位进修医师、16位研究生、100余位见习医师因此受益。3、4 2007年我科收治肝病患者89位、2008年收治患者168位、2009年收治患者134位,全部肝病患者均接受中医序贯外治疗法的治疗,取得了94%总有效率的较好疗效。最后,选用青年马克思的名言:“如果我们选择了最能为人类福利劳动的职业,那么,重担就不能把我们压倒,因为这是为大家而献身。那时我们所感到的就不是可怜的、有限的、自私的乐趣,我们的幸福将属于千百万人!” 2010年2月1日