房颤患者预防脑卒中,华法林应该这样用! 循环界 2018-05-13 华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示,华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64%,缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%。全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示:在出血高风险的人群中应用华法林,平衡缺血性脑卒中与颅内出血后的净效益更大。 一、华法林的药代动力学特点 华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90 min达血药浓度峰值,半衰期36~42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响。 二、华法林抗凝治疗及监测 由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂,加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用,因此需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。 1. 华法林初始剂量 建议中国人的初始剂量为1~3 mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg),可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上,在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,当INR达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。 2. 华法林抗凝作用监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量-效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 ①监测指标:PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 ②抗凝强度:在应用华法林治疗过程中,应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60%的疗效最佳。推荐老年患者与一般成年人采取相同的INR目标值(2.0~3.0)。植入人工机械瓣膜的患者,根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2.5~3.5。 ③监测频率:首次服用华法林后2~3 d监测INR;治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。 住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,根据情况可延长,出院后稳定患者可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次,当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患,则应增加监测频度,并视情况调整华法林剂量。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。 3. 剂量调整 初始剂量治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续(每3~5 d)监测INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。 一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~15%,调整剂量后注意加强监测。 华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗:①围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;②明显肝、肾功能损害;③中重度高血压(≥160/100 mmHg);④凝血功能障碍伴有出血倾向;⑤活动性消化性溃疡;⑥两周之内大面积缺血性脑卒中;⑦妊娠;⑧其他出血性疾病。 三、对于INR异常升高和/或出血并发症的处理 INR升高明显(5.0~10.0)时,暂停华法林1 d或数天,重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低INR,包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。应用维生素K1,避免剂量过高,使INR降至安全范围即可,避免重新应用华法林时产生抵抗。维生素K1可以静脉、皮下或口服应用,静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全,但起效较慢。当INR在5.0~10.0时,可予维生素K1 1.0~2.5 mg,当INR在10.0以上时,则需用更大剂量的维生素K1 5.0 mg。当需要迅速逆转抗凝作用时,可静脉内缓慢注射维生素K1。当大剂量应用维生素K1后,继续进行华法林治疗时,可以给予肝素直至维生素K1的作用被逆转,恢复对华法林治疗的反应。 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血,首先立即停药,输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。 四、特殊人群应用华法林 1. 慢性肾脏疾病(CKD)合并房颤患者 华法林治疗可显著降低CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险,但也显著增加出血风险。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。对于透析患者尽管未证实华法林会使患者获益,但是华法林可能是目前较合适的选择。 华法林几乎完全通过肝脏代谢清除,代谢产物仅有微弱抗凝作用,通过肾脏排泄,肾功能不全患者根据INR调整剂量。 由于CKD患者出血风险增加,需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动,需要加强监测。 2. 围术期患者 ①手术前:正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术,一般需要在术前5天左右(约5个半衰期)停用华法林,并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量维生素K1(1~2 mg),使INR尽快恢复正常。服用华法林治疗的心房颤动患者,如存在较高血栓栓塞风险,建议桥接治疗。中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量普通肝素(UFH)5000 U皮下注射或预防剂量的低分子肝素(LMWH)皮下注射,具有高度血栓栓塞风险的患者,当INR下降时,开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗。术前持续静脉应用UFH至术前6 h停药。皮下注射UFH或LMWH,术前24 h停用。 ②手术后:根据手术出血的情况,在术后12~24 h重新开始抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后48~72 h再重启抗凝治疗,术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后,停用UFH或LMWH。 3. 房颤射频消融、植入器械围术期 ①射频消融术前:房颤持续时间不详或≥48 h的患者,需应用华法林达标至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药,维持INR 2.0~2.5。 ②射频消融术中:术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素,并维持ACT在300~400 s。 ③射频消融术后:术后如果止血充分,且已证实无心包积液,鞘管拔出3~4h后恢复使用华法林。消融后应用华法林抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。 ④植入器械围术期:对于植入器械(如起搏器)者,近年来的研究报道,围术期不停用华法林,可减少出血及血栓事件。 4. 房颤合并冠心病的抗栓治疗 ①房颤合并冠心病拟行急诊或择期经皮冠状动脉介入术(PCI):使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。 ②房颤合并急性冠状动脉综合征(ACS)和/或PCI后的抗栓治疗:WOEST研究显示,华法林加氯吡格雷组较三联抗栓的出血事件减少,并且栓塞等心血管事件亦较三联治疗减少。 5. 房颤复律时的抗凝治疗 在房颤持续时间>48 h 或持续时间不明的患者中,拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林(INR 2.0~3.0)进行至少3 周的抗栓治疗。
对于有严重心脏病的患者如心肌梗死患者能够参与运动吗?如果可以的话又该如何运动?今日总结资料来与大家谈一谈。 1心梗患者运动的风险 心肌梗死患者不恰当的运动会存在很多风险,James H O'Keefe 等人研究指出,不恰当的运动可以导致心脏过度使用性损伤(cardiac overuse injury)。 心脏过度损伤可能会带来更不好的结局,如危险的心律失常、冠状动脉斑块形成加速、心脏早衰、心肌纤维化、斑块破裂和急性冠状动脉血栓等,甚至引起心源性猝死。因此, 心肌梗死患者运动更需科学谨慎。 2心梗患者需要运动吗? 心肌梗死患者长期卧床或者少动会导致全身功能废退,以及心功能的进一步恶化,而运动康复可以纠正机体的废退状态。心脏运动康复已经被认为是心血管疾病患者能够得到持续治疗的关键。 研究显示,心血管疾病患者与未达到指南推荐最小运动量的个体相比,达到这一运动水平的个体 5 年内死亡或发生心肌梗死的风险降低 28%~50%,在心梗及心衰等预后中也存在类似规律。 3心肌梗死患者如何运动? 心肌梗死患者由于是带病状态,运动强度过大将导致不良后果发生,运动强度过小起不到治疗作用,因此,在早期需要由医院专业的心脏康复医生来指导运动,对于心肌梗死患者来讲,不同的时期应采取不同的运动方案: 1. 心肌梗死急性期(心梗发病 48 小时内): 指的是心肌梗死监护室或做完支架手术后阶段,这个阶段活动量要求低一些,主要是上下肢的被动运动,应由专业的康复师来执行。 此期患者应避免剧烈活动,抬高下肢可增加回心血量,加重心脏负担,所以早期也应避免抬高患者下肢。 2. 亚急性期(心梗发病 3~7 天): 回到普通病房的患者可以适当增加运动量,在监护下行室内或走廊内步行运动。完成心肺运动试验评估。 3. 出院早期以及门诊康复(出院到心梗后 3 个月): 此期紧随着出院后的康复期,根据患者的危险分层,心肺运动试验结果检测出患者的无氧代谢阈值(AT 值)来制定患者的运动处方。 4. 维持期或稳定期(心梗 3 个月后): 此期患者相对稳定,按照医生制定运动处方每周 3~5 次运动,定期复查就可以了。 4心肌梗死患者运动形式 目前主张心肌梗死患者应以有氧运动为主,有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼,即在运动过程中,人体吸入的氧气与需求相等,达到生理上的平衡状态。 比如慢跑、游泳、快步走、太极拳等。尽量避免无氧运动如短跑、举重、投掷、跳高、跳远、拔河、俯卧撑、潜水、肌力训练(长时间的肌肉收缩)等。 5心梗患者运动的注意事项 1. 运动强度 如果有专业医师制定好运动处方,我们可以按照医师制定的运动处方进行执行,但是如果运动过程中我们出现胸闷、气短、头晕或者其他不适感觉,应停止,避免过于「坚持」。 2. 注意运动时间,锻炼宜晚不宜早 「闻鸡起舞」是大多数人的健身习惯,但对于患有心肌梗死的患者来说,这个习惯却很容易引发危险。清晨是心脏病发作的高峰期。在一天 24 小时中,每天上午 6~9 时为心脏病发作的「高峰期」,心绞痛和猝死都多在上午 9 时左右发生。 鉴于此,心肌梗死患者进行体育运动最好避开心脏病发作的「清晨峰」,以安排在晚上或下午为好。从人体生理学的角度看,无论是体力的发挥,还是身体的适应能力和敏感性,均以下午或黄昏时分为佳。 总之,对于心肌梗死患者来说,我们应鼓励其进行有效的、适当的有氧运动,帮助患者恢复心脏功能,回归社会。但需由专业的心脏康复医师给予指导,切忌盲目的、跟着「感觉走」的不适宜运动。
心源性猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)指由于各种心脏原因所致的突然死亡。可发生于原来有或无心脏病的患者中,常无任何危及生命的前期表现,突然意识丧失,在急性症状出现后1小时内死亡,属非外伤性自然死亡,特征为出乎意料的迅速死亡。 一、病因 有很多疾病都会使心脏电传导系统发生紊乱从而发生心源性猝死,例如冠心病、心脏结构性疾病、应激等。 1 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是心源性猝死的高危因素,欧美国家猝死的发病率为50~60/10万,心源性猝死占猝死患者的80%,其中80%死于冠心病,10%~15%死于心肌病,5%~10%死于少见心脏病[1]。 这些研究提示:广泛性冠状动脉病变是冠心病猝死的主要病理,而冠状动脉内的血栓形成及冠状血管的痉挛,更进一步促进心肌损伤,心电稳定性下降,从而诱发心室颤动、心脏停搏。 2 结构性心脏病 包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉疾病、肺动脉疾病、法洛四联症、右室双出口、大动脉转位等先天性心脏病以及风湿性心脏病和心肌病等心脏疾病。临床上多以介入、手术为主要治疗手段。 3 应激 慢性应激可以引起人体动脉粥样硬化,增加冠心病的发生机会。急性应激尤其是心理应激可使人体血液中的炎性因子含量剧增,促使冠状动脉粥样斑块破裂,引起急性心肌梗死。 二、临床表现 只有极少数的心源性猝死者在死亡前6个月内曾因心脏疾患而就诊,绝大多数病人则因症状缺乏特异性而被忽视。 1 胸痛,呼吸困难 猝死者在发病数天或数周前自感胸痛或出现性质改变的心绞痛,呼吸困难,在尸检中发现冠状动脉血栓形成的机会较高。 2 乏力,软弱 在许多研究中发现心源性猝死前数天或数周内乏力、软弱是特别常见的症状。 3 特异性心脏症状 如持续性心绞痛,心律失常,心衰等,国外文献报道,24%的心源性猝死者在心脏骤停前3.8h出现特异性心脏症状,但大多数研究认为,这些症状少见,特别是那些瞬间死亡者。 4 猝然发生 冠心病猝死是突然发生的,多在冬季,半数人生前无一点症状,绝大多数发生在院外,如能及时抢救,病人可能存活。 5 心脏骤停的表现 ①突然的意识丧失常或抽搐,可伴有惊厥; ②大动脉(颈动脉,股动脉)搏动消失; ③听诊心音消失; ④叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀; ⑤瞳孔散大,黏膜皮肤发绀; ⑥手术时伤口不再出血。 三、危险因素 1 年龄、性别 流行病学分析,随着年龄的增加,心源性猝死死亡的案例也在增加;在50岁之前,男性的发病率比女性更高,可能与女性受雌激素的保护作用相关。 2 高血压与左心室肥厚 左心室肥厚是独立的心源性猝死危险因素。 3 高脂血症 LDL-C(低密度脂蛋白)的增高。 4 饮食 许多流行病学资料均证实过多的饱和脂肪酸及过少的不饱和脂肪酸的摄入均增加冠心病发病的危险。 5 运动 冠心病患者行中等度的体力活动有助于预防心脏骤停和SCD的发生,而剧烈的运动则有可能触发SCD和急性心肌梗死。 6 饮酒 过度饮酒,尤其醉酒可增加SCD发生的危险性。饮酒对冠状动脉粥样硬化及急性冠脉事件的影响目前认为与数量有关。 7 吸烟 吸烟是SCD的触发因素之一,因吸烟易增加血小板黏附,降低心室颤动阈值,升高血压,诱发冠状动脉痉挛,使碳氧血红蛋白积累和肌红蛋白利用受损而降低循环携氧能力,导致尼古丁诱导的儿茶酚胺释放。四十岁以下的年轻人吸烟者患冠心病的危险明显增加,约7倍于不吸烟者[2]。 8 精神因素 生活方式的突然改变,个人与社会因素造成的情绪激动及孤独与生活负担过重引起的情绪压抑与SCD密切相关。 四、预防 1 定期体检 一定要定期体检。 2 避免过度疲劳和精神紧张 过度疲劳和精神紧张会使机体处于应激状态,使血压升高,心脏负担加重,使原有心脏病加重。 3 保持良好的生活习惯 戒烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适当运动,保持良好的生活习惯会减少心脑血管疾病的发生。 4 注意过度疲劳的危险信号 注意过度疲劳的危险信号及重视发病的前兆症状:长期过度疲劳会引发身体出现一些改变。如焦虑易怒、记忆力减退、注意力不集中、失眠及睡眠质量差、头痛头晕耳鸣、性功能减退、脱发明显等。 5 坚持服药治疗 对已患有冠心病、高血压等疾病的患者应在医生指导下坚持服药治疗。芳香温通类的中成药麝香保心丸具有调节血脂,促进治疗性血管新生,保护血管内皮,阻遏动脉粥样硬化,抑制炎症反应,稳定粥样斑块,保护血管,改善心肌营养,对抗心肌缺血及纠正心动过速型心律失常等作用,冠心病患者长期服用还可防治急性心肌梗死、急性冠脉综合征等心血管不良事件的发生[3-5]。 6 进行危险评估 注意对室性心律失常进行危险评估。 7 注意加强心梗后SCD的预防 研究显示冠心病患者长期服用麝香保心丸(6丸/天)至少6个月可在远期明显减少总临床事件、主要临床事件和心绞痛事件,提示有减少全因死亡率、心脑血管疾病病死率、心衰事件发生率、卒中事件发生率的趋势[6]。
心房颤动(房颤)最大的危害就是血栓栓塞,特别是脑梗塞,所以需要服用抗凝药预防。但服用抗凝药期间有出血的风险,一旦发生出血,特别是严重的出血,会引起严重的后果,应尽量避免。所以今天就和大家说说服用抗凝药物期间如何预防出血以及发生了出血怎么办? 一.服用抗凝药期间如何预防出血? 1.华法林 1 服用华法林期间应尽量维持饮食平衡,避免暴饮暴食,特别是避免一次性大量食用可以增加华法林抗凝效果的食物,如葡萄柚、芒果、龟苓膏、鱼油等,同时服用华法林的患者最好不要饮酒,因为酒精本身也会增加华法林出血的风险。 2 服用华法林期间如患有他疾病,最好提前告知医生正在服用华法林,尽量避免服用那些可以增加华法林抗凝效果的药物,如对乙酰氨基酚、红霉素、环丙沙星、卡马西平、利福平、胺碘酮、心律平和地尔硫卓等,如果必须服用,要增加检测INR的次数,一旦发现INR有增加的趋势,要及时减少华法林的服用剂量。 3 如果不太确定新服用的药物是否对华法林有影响,为安全起见,在服用1~2周左右,最好能检测一下INR。 2. NOACs 目前在国内可以使用的新型口服抗凝药(NOACs)包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班,虽然平时不需要抽血化验监测凝血指标,但也有出血的风险,特别是与一些药物合用时,如胺碘酮、氟康唑、利福平和苯妥英钠等,这些药物可以影响NOACs的代谢,从而增加其血药浓度,增强其抗凝效果,从而增高出血的风险,所以在服用NOACs时应尽量避免服用上述药物。 二.服用抗凝药期间出血了怎么办? 1.轻微出血 如牙龈出血、眼结膜出血、皮肤少量出血点、尿中有红细胞、大便潜血阳性等,属于轻微出血,这种情况下无需停用抗凝药物,特别轻微的如仅是尿便潜血阳性,一般无需特殊处理,定期复查即可;其他的轻微出血一般经对症处理也可好转。 但在轻微出血时也不能大意,要密切观察出血情况,如果有增重趋势要及时到医院就诊,找专科医生判断是否需要减少药物剂量或换用其他抗凝药物。 2.严重出血 一般指身体重要部位的出血或出血量明显、血红蛋白下降超过2g/dl或需要输血超过2单位,重要部位包括消化道、泌尿道、心包腔、脊髓内、眼内或其他脏器等,这些情况都属于严重出血,须立即停用抗凝药物,并给予特殊的药物拮抗抗凝药物的作用,以减少出血,严重时需要手术止血。 如果发现大便呈黑色,像柏油一样,全程肉眼血尿,或之前有少量出血征象,突然感到心慌、乏力、出虚汗等情况,则预示出血量较大,需立即到医院就诊并接受治疗。 尽管严重出血的后果比较严重,但大家也不用特别担心,甚至因为害怕出血而不敢服用抗凝药物。因为严重出血的发生率极低,而且在出血前大多会有一些征象,可以观察到,从而可以及时到医院接受治疗。 总之,对于血栓风险高的房颤患者来说,服用抗凝药预防血栓栓塞的获益还是远远大于严重出血风险的,只是在服用抗凝药物期间需要大家有一颗警惕的心,要注意观察有无出血的情况,同时要避免服用可能增加出血风险的食物和药物,将出血的风险控制在最低水平,从而得到最大的获益。
冠状动脉CT也被称作CT冠状动脉成像,是近10余年来应用逐渐增加的冠心病辅助检查手段。 冠状动脉CT是什么? 很多人应该都听说过冠状动脉造影,它被称作冠心病诊断的“金标准”,但是这种检查有一定的创伤,而且存在一定的并发症发生率。 因此多年来人们一直在寻找一项无创的检查来替代冠状动脉造影,冠状动脉CT正是在这一背景下出现的。 接受检查时,从患者的外周静脉注入造影剂(和静脉输液一样),然后进行心脏部位的CT检查,因为CT的分辨力高于普通的X线,从静脉输入的造影剂能使冠状动脉显影,并通过计算机重建出冠状动脉影像,由此就可以分析冠状动脉狭窄的情况。而且,由于CT的高分辨力,冠状动脉CT对冠状动脉钙化程度的评价要优于冠状动脉造影。 冠状动脉CT适应于哪些患者? (1)怀疑心绞痛,但心电图、心肌酶学等检查无法得到明确诊断的患者; (2)冠状动脉搭桥术后再发心绞痛的患者,冠状动脉CT检查可初步判断桥血管和自身冠状动脉病变的情况,据此决定下一步的诊疗策略。 冠状动脉CT在支架置入术后患者检查中的作用还有待进一步验证,目前不推荐作为常规检查。 冠状动脉CT可以替代冠状动脉造影吗? 尽管冠状动脉CT在技术上有其优越性,但由于心脏在不断地收缩舒张,总体而言,冠状动脉CT的成像效果较冠状动脉造影仍有较大的差距,因此目前主要用于怀疑冠心病患者的筛查。 如果冠状动脉CT结果正常,通常不需要再接受冠状动脉造影;如果冠状动脉CT显示冠状动脉狭窄严重,则需要进一步行冠状动脉造影明确诊断及决定治疗策略。
问题一心律失常能不能运动? 首先,心律失常患者是可以运动的,做什么运动及可耐受的运动强度取决于所患心律失常的类型。 绝大多数良性心律失常(指发病时不会影响到血压等生命体征、不会危及生命的心律失常,如绝大多数的早搏)患者未发病情况下可以像正常人一样运动,但建议开始运动时以小运动量运动为宜,如:打太极、做广播体操、步行、快走、走跑交替、骑自行车等。 问题二心律失常运动量多大合适? 运动量是否合适一般通过主观感觉和心率恢复正常所需的时间来判断。 在锻炼时轻微的呼吸急促应在休息后约4分钟内明显减轻,心率恢复到正常或接近正常,否则应考虑运动量过大。心血管病患者或高危者锻炼时应以不引起特殊不适为限。 问题三心律失常运动频率多少合适? 我国心血管疾病方面的预防指南推荐,每周4~5次20~30分钟的低运动量耐力运动,或每周3 次以上中等量耐力运动,每次持续从事40~60分钟。 合理的运动计划包括: 5~10分钟的热身活动; 20~30分钟耐力运动或有氧运动; 5分钟的放松阶段,逐渐减少运动。
华法林是一种口服抗凝药,具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点,被广泛应用于静脉血栓栓塞性疾病(VTE)、房颤血栓栓塞、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等的预防治疗中。 据估计,目前全球有数百万患者在使用华法林。口服华法林必须根据国际化比值(INR)调整华法林的剂量,以达到合适的抗凝水平。值得指出的是,华法林的抗凝作用会受到多种因素的影响,如遗传、药物、食物、环境、身体状况、其他疾病等。因此,当出现INR异常时,我们应应全方位地寻找INR异常的原因,而非盲目地增减用药剂量。 1. INR值的范围 《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出,华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0-3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 基于我国当前抗凝研究的最新结果,同时参考目前国际上的相关标准,我们对心脏外科患者的华法林抗凝治疗建议如下: ① 机械瓣置换患者: 如果为单纯主动脉瓣置换,INR应该保持在1.8-2.2;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣同期置换,INR应该保持在2.0-2.5;如果是三尖瓣机械瓣置换,INR应该保持在2.0-2.5。 ② 生物瓣置换或使用瓣膜成形环的患者: 对于使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内需进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房颤的患者,则建议长期抗凝治疗,其INR应该保持在1.8-2.5。 2. 初始剂量 与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3 mg。为了减少过度抗凝的情况,通常不建议给予负荷剂量。 建议中国人的初始剂量为1~3 mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg),可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。 如果需要快速抗凝,如VTE急性期治疗,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上,即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,并调整剂量,当INR达到目标范围并持续2 d以上时,停用普通肝素或低分子肝素。 3. 剂量调整 治疗过程中剂量调整应谨慎,频繁调整剂量会使INR波动。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因(如饮食、疾病、药物相互作用等方面)。 华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。 INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5%-20%,调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,酌情复查INR(可数天或1~2周)。 4. 抗凝不足处理 INR
作为冠心病最常见的检查,冠状动脉造影是一种常用而且有效的方法,但对于这种有创的检查,相关的疑惑也有很多,一起来看看你所关心的这些问题吧! 什么是冠状动脉造影? 人的动脉血管由软组织组成,通常,在X光线下是不可见的;但是,如果向冠状动脉内注射不透X线的物质,同时用X线照射冠状动脉区域,就能使动脉血管在X线下显影,医生就能根据影像来发现冠状动脉狭窄的部位和程度,并据此决定治疗方案,这就是冠状动脉造影的基本原理。 历史上,冠状动脉造影的技术经过了很多变更,目前比较成熟的技术是先进行股动脉或桡动脉穿刺,通过动脉穿刺口沿动脉血管送入特制的、专门用于进入左、右冠状动脉开口的导管到达冠状动脉开口,向冠状动脉内注射不透X线的物质(通常称作造影剂或对比剂),同时用X线照射心脏部位,就能得到冠状动脉血管管腔的影像,由此可以判断冠状动脉全程是否有狭窄及狭窄的范围、程度。 由于冠状动脉造影获得冠状动脉影像全面而清晰,因此是目前冠心病诊断最好的方法。 冠状动脉造影危险吗? 尽管冠状动脉造影是一项微创技术,创伤很小,然而大多数医生和患者最关心的问题仍然是冠状动脉造影的危险性有多大?出于对其危险性的顾虑,很多患者都不愿意接受冠状动脉造影。 目前,冠状动脉造影存在的并发症包括:穿刺部位出血或血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、纵膈血肿、迷走反射、心律失常、心肌梗死、外周动脉栓塞以及死亡。 但是,随着器械的改进和操作技术的提高,并发症发生率近年来已经显著下降,单纯因冠状动脉造影死亡的病例极其罕见,其它并发症发生率也保持在相当低的水平,总体来讲,目前冠状动脉造影是一种十分安全的微创检查技术。 接受冠状动脉造影检查时痛苦吗? 由于器械的不断改进,接受冠状动脉造影患者的不适感觉越来越轻。对相当部分患者而言,仅仅有比静脉输液或肌肉注射略重的疼痛感觉;小部分患者桡动脉直径较小,穿刺及导管送入时可能诱发桡动脉痉挛,此时会有比较明显的疼痛,但一般患者均可以忍受;经股动脉行冠状动脉造影的患者,术后需要较长时间卧床以便于动脉穿刺口止血,此时患者最主要的不适可能是长时间卧床带来的腰部不适,经桡动脉途径检查可以避免这种缺点。 根据我们的经验,多数接受冠脉造影检查的患者术后均表示痛苦程度远小于术前的预期程度。 冠状动脉造影从股动脉 还是从桡动脉做好? 股动脉和桡动脉是目前冠状动脉造影检查最常用的两种途径。 股动脉的最大优点是:直径粗,容易穿刺,可以通过直径较粗的器械来完成某些特殊病变的治疗; 主要缺点是:止血困难,需要较长时间的卧床,不仅增加了患者的痛苦而且仍然有比较高的出血并发症发生率,股动脉止血装置的问世缩短了卧床时间,但没有显著降低出血并发症的发生率。 桡动脉的最大优点是:容易止血而且术后活动不受限,患者舒适程度较高; 主要缺点是:部分患者会发生穿刺较困难,还有部分患者会发生桡动脉痉挛导致手术失败,而且桡动脉血管较细小不能使用粗的治疗器械。 但就冠状动脉造影而言,有经验的医生几乎可以全部通过桡动脉完成。目前,西方多数国家仍以股动脉途径为主,中国和日本等亚洲国家主要以桡动脉为主
心房颤动(房颤)增加卒中(俗称中风)风险。房颤导致心脏不规则地跳动,导致心脏心房中的血液流动异常,可能导致心房中的血细胞聚集粘附在一起,增加血凝块(医学上称为血栓)形成的风险。这些血栓可以随血液运行,如果血栓足够大,可以阻断大脑动脉血流,导致卒中。口服抗凝药物可以通过延长血液凝结预防卒中发生,目前常用的口服抗凝药包括两大类:维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂(NOACs),因比维生素K拮抗剂问世相对较晚,NOACs又被称为新型口服抗凝药。 目前有哪些可用的NOACs? 目前可用于房颤患者抗凝治疗的NOACs :达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。每种药物都有两种不同剂量的剂型。 我是否适合服用NOAC? 如果您有房颤,同时有一项或一项以上这些卒中风险因素:心力衰竭、高血压、年龄≥65岁、糖尿病、既往卒中、血管疾病(如下肢动脉阻塞、心肌梗死、或同时发生)、女性,那么您就可能需要服用NOACs,不过您还是需要同医生探讨是否适合接受NOACs,因为这些药物不一定适合所有患有房颤的人群。 如何及何时服药? 您应该按照医嘱的要求,每天服用NOAC,这一点很重要。如果医生没有告知您停要的话,那么就需要终生服用NOACs。 达比加群与阿哌沙班是每天服用两次,理想的服药时间间隔为12小时。利伐沙班和艾多沙班每日服药1次。尽量在每天同一时间段服药,这样每天的药物剂量能均匀分布。例如达比加群或阿哌沙班,上午8:00和下午8:00服1片;艾多沙班可以考虑每天上午9:00服用;利伐沙班可以考虑每天晚餐时服用1片。 达比加群应与食物一起服用,以预防胃部不适,阿哌沙班时与食物同时服用或单独服用均可。利伐沙班和艾多沙班必须与餐中服用或者饭后服用。服药时伴水吞服整个药片,不要咬断或咀嚼药片。如果你不慎多服用额外剂量,请立即联系医生。 如果漏服剂量怎么办? 如果你漏服一次利伐沙班、阿哌沙班、或艾多沙班的话,在你想起需要服药时补服用一次。如果你漏服了一次达比加群,只要距离下次服药还有6个小时或以上时,就可以补服用一次达比加群;如果距离下次服达比加群不足6小时,就无需再补服,直接按照原预定服药计划按时服用下一次的剂量。 请您确保手头一直有药,尽量不要漏服药物。遵医嘱按时服药能帮助您降低卒中的风险。 有哪些不良反应? 患者对NOACs通常耐受良好,不良反应很少见。主要不良反应是出血,出血程度有轻重之分,包括小出血(例如,轻微的淤青或刷牙时牙龈出血)和严重的出血(如呕血、大便/尿中带血、或者颅内出血)。 目前还没有上市的NOACs逆转剂,不过制药公司正在进行NOACs逆转剂临床试验,不久就将应用于临床。NOACs在体内代谢速度快,所以通常出血能自行终止。医生一般会应用其他药物帮助出血的患者止血,例如应用凝血酶原复合物等。 何时需要立即就医(拨打120/999急救电话或至急诊就诊)? 如果您正在服用NOAC,出现以下任何一种情况时,请立即就医: ·呕血或咳嗽深褐色(如深咖啡色)的胃内容物 ·尿液中带血(红色或深褐色)或黑色大便或便中带血 ·直肠出血 ·严重的鼻出血,压迫止血(10分钟内)仍不能止血 ·任何其他不能停止的可见出血 ·过度疲倦、乏力、头晕,或不明原因的身体部位肿胀 ·摔倒或头部受到外伤, ·或者出现严重或不同往常的头痛,常伴有颈部僵硬或其他中风症状(例如言语不清、手臂无力、面部下垂),这些症状可能由脑出血造成。 NOAC和生活方式 妊娠和哺乳 妊娠期间不建议服用NOACs。如果你是育龄期的女性,计划怀孕,就不应该服用NOAC。 外科手术/牙科治疗及其他类型手术操作 手术前您应该告知医生,您正在服用NOAC。如果您需要进行外科手术、牙科或其他类型手术,那么术前您可能需要停止服用NOAC。 其他药物 应该避免与NOAC同时服用阿司匹林、华法林(香豆素类)、非甾体类抗炎药物(例如如布洛芬),因为同时服用这些药物会增加出血危险。不过医生可能会因为一些特殊原因(例如植入心脏冠状动脉支架后),建议您同时服用阿司匹林/氯吡格雷(波立维)和NOAC。 如果您接受了新的处方药物,或想购买的任何中草药或非处方药(包括常见的止疼药物或止咳药),用药前与医生联系看这些药物能否与您目前正在服用的NOAC同时服用。 酒精 大量饮酒可能导致或触发心房颤动并且还可能增加出血的风险。因此建议你每天不超过一杯酒。 食物 服用NOAC期间没有必要饮食禁忌,因为这些药物不与食物相互作用。与服用维生素K拮抗剂不同的是,服用NOAC期间可以尽情的享用绿叶蔬菜。 旅行 服用NOAC期间没有必要限制旅行,旅行前请联络医生,确保在出行前你有足量的NOAC。带上你的病史和用药说明小结。将NOAC放置于随身携带的行李中,方便按时服用这些药物。 其他活动 避免那些可能导致摔倒或严重外伤的活动(例如,对抗类运动,或攀岩)。 从华法林转换到NOAC 如果您计划从华法林(香豆素类)切换到NOAC,医生会要求你停止服用华法林,会先让您接收一个凝血功能测试,检查国际标准化比值(INR)。如果INR在2.0以内,可以立即服用达比加群或阿哌沙班,如果INR在3.0以内时,可以立即启用利伐沙班和艾多沙班。 监测 如果您在服用NOAC,医生会让您定期常规接收抽血化验以监测您的肾功能变化。监测的频繁程度取决于你基础肾功能水平以及其他健康状况。如果您有新的病情变化,需要及时告知医生,以方便医生全面评估您的情况,决定下一步的治疗策略。 如果您的肾功能下降太多(降低到一定水平时,继续服用NOAC不安全),医生会要求您停用NOAC。如果发生这种情况,医生会和您讨论其他抗凝替代方案。
把心脏比作一个房子,心脏壁就像是房子里的电路,电路出现问题统称为心律失常。房颤是整个心律失常里最常见心房电路紊乱现象。房颤按病情严重程度分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤,主要治疗方式有药物治疗和非药物治疗。对于有反复发作症状的阵发性房颤患者以及有心衰的持续性房颤患者来说,相比药物治疗具有效果不明显、副作用大、不能根除房颤等弊端,导管消融治疗手术是目前根治房颤并减少血栓栓塞风险的首选方式。 无论是阵发性房颤还是持久性房颤,导致的脑梗死的风险是相同的。一些房颤患者症状不明显,往往感觉心脏好像少跳了一下,或者是心慌,但是一会儿就好了,即使到医院被明确诊断为房颤,也并不重视。专家提醒广大房颤患者:当出现心跳明显加快、脉搏跳动不规律等症状,应立即到医院接受正规诊断及治疗,不要一忍再忍,拖到病情加重才治疗。只有“早发现、早诊断、早治疗“,才能真正提升房颤的治疗率与治愈率。此外,在选择治疗方法前,患者应与医生充分沟通,考虑最适合自己的方式,达到最佳治疗效果。