侯崇智医生的科普号

腹股沟斜疝是小儿外科最常见的疾病，其发病原因与成人不同，是由于腹膜鞘状突未闭所致，并无腹股沟管的薄弱因素，因此小儿腹股沟斜疝只要做单纯的疝囊高位结扎则可以达到根治的目的。自上世纪初始经腹股沟区疝囊高位结扎术(传统手术)被公认为治疗小儿腹股沟疝的基本方法，但随着临床手术经验的不断积累和总结，人们发现该手术方法有2%-4％的疝复发率，10％的阴囊血肿发生率，有约0.53％～1.6％的男性患儿术中被损伤输精管，约0％～19％的患几术后可能出现睾丸萎缩等并发症，并且这些并发症与都与手术径路创伤有关。随着腔镜技术的成熟、器械的发展和微创观念的深入，应用腔镜行小儿斜疝疝囊高位结扎术的报道已越来越多，腹腔镜小儿腹股沟疝高位结扎手术有逐渐成为替代开放手术的趋势。与传统手术比较，腹腔镜手术保证了腹股沟管生理完整性，避免对其的解剖，也就避免了在术中精索、输精管以及膀胱的损伤和阴囊血肿，同时腔镜手术于腹腔内清楚暴露腹股沟管，可以达到真正下意义上的疝囊高位结扎，创伤小、复发率低、手术时间短、术后恢复快、并发症少、住院日期缩短、可同时发现并处理对侧隐性疝。尤其对于传统手术术后复发病例，由于术后腹股沟区粘连而失去正常解剖关系，再行开放术式尤为困难，腹腔镜手术可以避开腹股沟区粘连而直接从腹腔内行疝囊高位结扎术，避免了腹股沟管的解剖结构的破坏，精索的神经、血管和提睾肌等亦不受损伤，也避免了术中找不到疝囊甚至手术失败的尴尬。我院普外一科已经广泛开展了腹腔镜斜疝手术，并采用脐下单孔手术方法，不破坏脐环解剖，亦不需置放辅助操作器械，对患儿的创伤更小，同时体表仅为0.2cm刺口，愈合后几乎见不到伤口瘢痕，更大的减轻了对病人及家长的负面心理影响。图1图1为一术后即时切口照片，本病人首次因右侧斜疝而行常规手术，右侧为其切口瘢痕，术后3月左侧又出现斜疝，家长要求腔镜治疗，其左侧阴囊上三角图标为术前方位标记，其上方画圈处为腔镜手术刺口，长约0.2cm，不需缝合。图2图2为一斜疝术后一月切口照片。本病人术前诊断右斜疝，术中发现左侧隐匿疝，同时予以高位结扎。图中腹横纹上左右侧标记处均可见刺口瘢痕，但以隐约不见，脐部以愈合，解剖结构未破坏。

治疗前占位于肝左外叶，肿瘤巨大，8㎝×7㎝×7㎝，加之患儿仅2岁5月，腹腔体积小，术中显露操作均很困难治疗中四孔法腹腔镜下肝左外叶切除术。精准游离处理肝左外叶肝动脉、门静脉分支，沿肝左静脉左侧逐步离断肝组织，断面显露肝左静脉，全程出血15ml治疗后治疗后6天术后已恢复，转肿瘤科继续后续化疗

胆总管囊肿是小儿最常见的胆道畸形，一旦诊断清楚，必须采取手术治疗(图一)。手术后肝肠吻合口狭窄是最常见的并发症之一，一旦发生，处理起来比较棘手（图2、3）。最常见的临床表现，就是术后反复发作的胆管炎，病人可能会出现腹痛、发热、黄疸，小便深黄，大便浅白，同时做B超或者核磁共振发现近端肝管扩张（图4），检查肝功会有肝酶升高。一旦发现术后有吻合口狭窄，则往往需要再次手术进行治疗，否则反复发作的胆管炎、胆道感染，可能会继发肝功能损伤、肝内胆管结石等严重后果，而长期的反复胆道感染，会刺激胆管粘膜细胞恶变，继发癌变可能。所以胆总管囊肿手术后的病人，需要长期复查，术后若是出现反复腹痛、发热、皮肤发黄，要及时来医院复查，以避免出现严重后果。

暑假来临，趁着这短暂的假期，很多家长都带着孩子来到医院完成斜疝的手术治疗。既往的治疗日程，需要住院3-4天，然而为了缓解群众看病急看病难的问题，科室推出了斜疝的“日间手术”流程，是的住院时间缩短为24小时，大大减轻了病人的生活负担。一、小儿腹股沟斜疝是什么？小儿腹股沟斜疝俗称“疝气”“气疝”，常见为腹股沟或阴囊区域出现一肿块，哭闹时出现，平卧休息后消失。二、发现斜疝后怎么治疗？一旦诊断斜疝成立后，需要手术治疗方能痊愈。保守治疗，包括打针、斜疝带等措施，不能改变其愈后。三、手术怎么做？既往手术方式选择开刀手术。目前，随着技术发展，小儿腹股沟斜疝的腹腔镜手术（微创手术）已成为主流，具有时间短、创伤小、痛苦轻、恢复快、美容效果好等多种优点。自2012年起，我科在省内首先开展此种术式，目前手术病例已超过30000余例，具有丰富的手术经验。四、日间手术是什么？日间手术（AmbulatorySurgery）是指“病人在一个工作日内完成入院、手术和出院的一种手术模式”，不包括在诊所或医院开展的门诊手术。也就是将传统需要住院多日完成的手术采用日间手术的方式在24小时内就能完成的手术。五、日间手术流程：1.西安市儿童医院微信公众号预约普外一科专科门诊就诊，开具术前检查单并预约手术日期。术前两日晚半夜不吃喝，第二日晨起8点钟空腹状态下到门诊二楼抽血室抽血及门诊采核酸(陪同家属在门诊广场注册)，下午带上所有抽血检查单到门诊二楼镇静中心评估(镇静中心告诉几点不吃喝)2，术前一日当天晚不吃喝，术日晨8点前带着用品住院。3，数日晨07:00携带门诊所有术前检查单、住院证，镇静中心评估单，患儿日常用品、1根体温计、2条干净浴巾/纸尿裤/一次性隔尿垫、3个一次性纸杯，住院费用预交金额8000元左右、家长的身份证、户口本、门诊就诊卡(手机上电子卡)、48小时内核酸结果单、陪同家长2寸照片（办理陪护卡）、住院证到住院服务大厅办理住院手续4、携带己办理好的住院手续到住院二部3楼普外一科护士站找护士告诉日间手术办理入院手续如有其他疑问，请您在工作时间内拔打电话029一87692108六、日间手术告知：为了方便患儿就医，缩短就医时时间，避免排队，尽快行手术治疗，推出日间手术，为了确保日间手术安全顺利进行，参加日间手术注意事项如下：1、患儿2周内无呼吸道（发热、咳嗽、流涕等症状）、消化道感染病史（急性胃肠炎如腹泻、呕吐等）、皮疹等；2、2周内无疫苗注射病史；3、无其它基础疾病不适合日间手术患者；如癫痫、肾病综合征、脑积水等疾病。4、日间就诊流程：①普外一科专科门诊（周一至周五，周六上午，位于门诊3楼东侧）就诊开具预住院证、检查单；②按医嘱要求完成门诊检查（抽血检查需空腹检查，心电图、胸片不需空腹），③检查结果回归后按要求于门诊二楼麻醉镇静中心术前评估，④麻醉评估通过后联系029-87692108确认日间手术时间，⑤按预约时间于晨07：30到住院二部3楼普外一科护士站报道（超过8点需重新预约手术日期），办理入院及手术相关事宜。5、门诊开具检查单3天内有效，检查结果一周内有效，日间住院证7天内有效（超过7天办理住院门诊检查不予报销）注：因个人原因未按时办理预住院所致门诊费用不能报销，自己负担门诊检查费用。住院时携带户口本、医保本，住院前持有72小时内新型冠状病毒核酸监测纸质证明（外院通用），确保患儿姓名、出生日期与户口本、住院证信息一致，否则一旦办理入院，住院费用无法报销。家属充分知晓以上情况，能够按日间手术要求就诊，因个人原因导致门诊费用不能报销，愿意自行承担门诊检查费用。注：日间手术术后需在住院部留观1晚，疫情期间，要求48小时内新型冠状病毒核酸监测纸质报告，3岁以上患儿留1个陪人，3岁以下可留2个陪人，患儿也要求72小时内核酸监测报告单（外院通用）。

肝囊肿多是先天性发生，一般认为系起源于肝内迷走的胆管，是胚胎期肝内胆管和淋巴管发育障碍所致。临床上常无症状或者出现腹痛、腹胀不适等消化道症状。B超检查 是首选的检查方法。CT检 有助于诊断和鉴别诊断，可以明确囊肿形态、位置、大小、累及范围以及有无合并多囊肾或多囊脾等其他畸形。.囊肿直径<5cm者，一般不行手术治疗，定期行b型超声复查，观察其变化。单发性囊肿直径5cm～l0cm，有症状出现者，或囊肿位于肝脏边缘者，可考虑手术治疗。目前，腹腔镜肝囊肿开窗引流术，是目前国内外治疗肝囊肿首选最佳的方法，具有创伤小、痛苦轻、恢复快的特点。这种肝囊肿的治疗方法是使用微创器械，利用腹腔内窥镜，腹腔内照明和电子摄像系统，在体内完成肝囊肿开窗引流术。在传统三孔腹腔镜技术成熟的基础上，我院成功开展经脐单孔腹腔镜术式，使得对病人的创伤更小，并更具有美容效果。图例依次为肝囊肿的影像所见、术中所见即术后切口

小儿先天性胆管扩张症为临床上最常见的一种先天性胆道畸形,又称为胆总管囊肿、先天性胆总管囊肿、先天性胆总管扩张症等。其病因目前尚未明确，目前，胰胆管合流异常因素越来越受到关注。其病理类型分为五类，其中Ⅰ型最常见。腹痛、黄疸及腹部包块为本病的3个典型症状，但许多患儿，特别是梭状型患儿多不同时具有上述的“三主征”。临床上常以其中1～2种表现就诊。其检查首选腹部B超，简便且无创的检查手段，可初步获得诊断。腹部CT可明确胆总管扩张的程度、位置，胆总管远端狭窄的程度以及有无肝内胆管扩张，扩张的形态及部位等，有助于术式的选择。近年来由于螺旋CT及其三维甚至四维成像技术的发展，可以立体性地全面地反映肝内胆管的影像。目前，磁共振及磁共振胰胆管成像技术（MRCP业已在临床广泛开展，利用磁共振的特殊呈像技术获得清晰的胰胆管呈像效果，甚至可明确地判断出是否合并胰胆合流异常。对于先天性胆管扩张症的治疗，现在首选采用囊肿切除、胰胆分流、胆道重建的根治性手术。传统采用开放式手术，即 “开大刀”的方法，伤口大，创伤大，出血多，恢复慢。目前，应用腹腔镜行根治手术已广泛开展。腹腔镜术式具有很多优点。第一：术中创伤小、病人术后疼痛轻、恢复快；第二：腹腔镜具有放大作用，使对周围组织的损伤降到最小；第三：腹部切口小，具美容效果。我院普外一科已对先天性胆管扩张症病人常规开展了腹腔镜手术，减少了对患儿的创伤，极大的减轻了对病人及家长的负面心理影响 图1 病理分型 图2 腹腔镜术后1月伤口照片