甲状腺功能亢进症简称甲亢,甲亢的治疗有药物治疗、甲状腺手术及放射性碘治疗[1]。我国最普遍的治疗方法为药物治疗,常用的药物包括抗甲状腺药物(ATD)、β受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素等。在长达1.5-2年或更长时间的内科治疗中,有些临床医生常凭经验或偏好而选择药物,导致粒细胞缺乏、肝细胞损害或肝衰竭等较罕见但严重的副作用,如何合理应用这些药物是每个临床医生应慎重考虑的问题,一定要对药物不良反应,特别是严重的副作用引起足够的重视。我们认为药物选择的最佳方案要从药物的安全性、给药的方式及剂量、激素伍用时机等方面进行综合考虑。1、药物的安全性1.1 ATD最常用的有甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU),其主要作用机制是抑制甲状腺激素的合成。ATD治疗总的来说是安全有效的,但存在较常见的一般程度较轻的不良反应:如皮疹、发热、关节症状、胃肠道反应、贫血、白细胞及血小板减少等。如及时停药则能自行恢复,轻度皮肤过敏可以不停药,予以抗组织胺药物治疗。甲亢本身及ATD均可引起白细胞及血小板减少,可用利可君片、维生素B4,必要时加用泼尼松。较罕见但严重的副作用为:粒细胞缺乏、肝细胞损害或肝衰竭、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎等,一旦发生应立即停药,并作相应处理。ATD相互间可发生交叉反应,一种药物有副作用时,原则上不主张换另一种ATD,而应考虑其他疗法。 MMI与PTU不良反应的区别:目前研究资料表明MMI的不良反应显著低于PTU,而且MMI的不良反应与剂量有关,而PTU与剂量无显著相关[2]。MMI的肝毒性较轻,仅限于胆汁淤积,多见于61岁以上的老人。PTU可引起潜在的致命性肝细胞损害或肝衰竭,美国食品药品监督管理局于2010年对PTU肝损害增加了黑框警告:“成人或儿科患者应用PTU可能增加严重肝损害风险,包括导致急性肝功能衰竭甚至死亡。”因此儿童和青少年甲亢不要应用PTU,以MMI为首选[2] [3]。ATD对血液系统的毒性作用PTU没有明显的剂量相关性,而MMI与剂量有关,PTU发生的白细胞减少显著高于MMI。国内报道ATD导致ANCA相关性血管炎均为服用PTU,而MMI鲜有报道[4],儿童患者采用PTU治疗者血管炎的发生率显著升高[5]。PTU的胎盘通过率低于MMI,MMI可以引起胎儿致畸的作用(即咪唑胚胎病),由于PTU一般不通过胎盘也不通过乳房上皮细胞进入乳汁,所以孕妇及哺乳期首选PTU。PTU吸收快而且可以阻断T4向T3转化,故作为甲亢危象治疗时的首选制剂。综上,治疗甲亢首选MMI,PTU应用于孕妇和甲亢危象,儿童和青少年慎用PTU。1.2 β受体阻滞剂 甲亢患者具有肾上腺素能活性增强的症状和体征,应用β受体阻滞剂可以对抗肾上腺素能效应,可使心动过速、精神紧张、多汗、震颤、肌病等症状得以改善。此外,心得安还可以降低5'—脱碘酶活性,抑制T4向T3转化。一般为心得安每天3—4次,每次10mg口服。其毒性反应甚微,但支气管哮喘、喘息型支气管炎、心动过缓、房室传导阻滞者禁用。1.3碘剂 碘化物是最古老的抗甲亢药物。甲亢归属于中医学“瘿病”的范畴,我国古代医学文献如《神农本草经》、晋代的《肘后方》、唐代的《千金要方》中均有含碘丰富的药物如昆布、海藻治疗瘿病的论述[6]。碘化物能减少甲状腺的血液供应使甲状腺缩小,抑制甲状腺激素的合成和释放,疗效显著而迅速。但约2—3周后出现“脱逸”现象,而使甲亢加重,并且使以后甲亢的治疗更加困难。临床上一般使用复方碘溶液,适用于甲亢危象、甲亢术前准备以及甲亢放射性碘治疗后。1.4糖皮质激素 目前公认糖皮质激素主要用于甲状腺相关性眼病(TAO)、甲亢危象、重症亚急性甲状腺炎。在使用中密切监测其不良反应如感染、代谢紊乱、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等。治疗TAO一般选用泼尼松10—20mg每天三次,一般于1—2个月后减至维持量,每天10—20 mg,最后隔日给予5mg时渐渐停药,一般使用6个月[7]。2、 给药的方式与剂量2.1 经典服药法:中华医学会内分泌分会编写的《甲状腺功能亢进症诊疗指南》推荐MMI10—15 mg tid,(PTU100—150mgq8h) ,治疗4—6周至甲状腺功能正常时减MMI10mg,以后每4—8周减5—10 mg,最后以2.5—10 mg/d维持1.5—2年。2.2 小剂量一次性服药法:近年来对于非重症甲亢提倡小剂量MMI疗法,即MMI15 mg,每日一次顿服,然后再减量,最后2.5—10 mg/d维持1.5—2年[8]。2.3 阻断替代疗法:整个疗程中ATD剂量不变。即MMI30—40 mg/d,(PTU300——400 mg/d)分次口服,4—8周后如甲状腺功能正常,则加用左甲状腺素(L—T4),剂量为L—T4125mg/d[1]。 多项研究证明,三种治疗方法在甲亢的复发率方面无明显差别[8],阻断一替代疗法中由于足量ATD的应用,其药物不良反应明显高于另二种方法。大多数学者推荐经典服药法为治疗甲亢首选,甲亢症状较轻,甲状腺较小时建议小剂量一次性服药法。我们认为无论是经典服药法还是小剂量服药法,无论是治疗期,减量期还是维持期,一旦出现甲减、甲状腺进一步肿大、突眼加重的情况,就要加用L—T4,把甲状腺功能控制在正常范围,L—T4的剂量为12.5—100ug/d,具体剂量因人而定,切忌一个方案,一种剂量治疗。3. 激素的伍用时机3.1 在临床实践中发现Graves甲亢患者的免疫损伤不仅仅只有甲状腺,还涉及眼、心脏、肝脏、肾脏、骨髓和皮肤等。有学者通过对Graves病患者的肌肉、皮肤、肾、胃等组织的大量活检,发现这些组织均有免疫复合物和补体的沉积,从而得出Graves甲亢是涉及多脏器的自身免疫性疾病,认为糖皮质激素应作为治疗其首选药物,建议小剂量口服泼尼松5—10mg每日2—3次,2周后再应用ATD治疗[9]。糖皮质激素可在下丘脑、垂体和甲状腺三个层面上全面控制甲亢,而ATD的不良反应主要为免疫副作用,在应用ATD同时可用泼尼松10 mg,每日2—3次,可用2—8周,特别是在严重甲亢,肝功能损害、白细胞减少、皮肤过敏时。在服用泼尼松时应1—2周复诊,密切监测其不良反应[1]。3.2 中国甲状腺疾病诊治指南中指出甲状腺素制剂对于甲亢的缓解率无影响,在ATD治疗过程中,当出现甲状腺功能减退或甲状腺进一步肿大时,可加用甲状腺素,具体剂量因人而异,一般为L—T4 25—100ug. 讨论:在我国治疗甲亢最普遍的方法是药物治疗,中国甲状腺疾病诊治指南中虽然指出PTU肝毒性大于MMI,但并没有明确推荐治疗甲亢首选MMI还是PTU,基层医生常凭经验或个人喜好而选择药物,有些专家甚至某些内分泌药物手册推荐儿童甲亢患者首选PTU[10]。甲亢这一慢性疾病在长达1.5—2年或更长时间的内科治疗中,临床医生一定要对药物不良反应,特别是严重的副作用引起充分的重视。如前所述,MMI与PTU相比,MMI不良反应显著低于PTU,而且MMI大多与剂量有关而PTU与剂量无显著相关,特别是PTU可能导致至命性肝损害,所以治疗甲亢要首选MMI,尤其是儿童和青少年甲亢患者。PTU主要应用于孕妇和甲亢危象。 我国古代医家常用含碘丰富的方药如海藻丸、海藻玉壶丹等治疗瘿病,这与当时缺碘引起的甲状腺肿有关。有些中医延用古方治疗甲亢是不恰当的[6]。碘是合成甲状腺素的原料,甲亢患者应禁食含碘丰富的食物和药物。目前复方碘溶液主要用于甲亢危象和甲状腺术前准备。β受体阻滞剂心得安因其毒副作用轻微,基本可按说明书服用。 糖皮质激素在TAO、甲亢危象、重症亚急性甲状腺炎中的应用得到公认,但在治疗Graves甲亢中是否常规应用,目前仍存在争议。有学者基于Graves甲亢患者的免疫损伤,建议首选泼尼松,小剂量应用2—3周后再用ATD治疗。Graves甲亢初期即可出现白细胞减少和肝功能受损,ATD治疗会加重肝损害和白细胞降低,甚至导致粒细胞缺乏。多数学者认为ATD致免疫功能紊乱是导致粒细胞缺乏的重要原因。免疫介导对肝损害起着重要的作用,从本质上讲肝损害也是自身免疫损害的一部分[9]。鉴于此,我们认为在严重甲亢、肝功能损害、白细胞减少、皮肤过敏时,在应用ATD同时,可以小剂量短期应用泼尼松,并且定期复诊,密切监测其不良反应。[参考文献] 略
临床上有大量的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)水平升高而甲状腺功能正常的患者,大多数基层医生甚至少数的专家也认为不用治疗,而且网络搜索TGAb、TPOAb升高基本上都是不必治疗。现实问题是如果不用治疗,医师检查TGAb、TPOAb的目的是什么? TGAb、TPOAb升高对人体是否有害?那些患者是必须治疗的?如何治疗?首先,检查TGAb、TPOAb的目的是为了确诊或排除自身免疫性甲状腺疾病,TGAb、TPOAb是桥本甲状腺炎的血清标志物,明显增高是桥本甲状腺炎的主要特征[1]。其次,TGAb、TPOAb升高对人体是否有害?答案是TPOAb、TGAb是桥本甲状腺炎病情活动的指标,其水平升高提示着甲状腺细胞破坏以及甲状腺淋巴细胞侵润,是甲状腺自身免疫功能紊乱的标志,TGAb、TPOAb水平越高对甲状腺组织的破坏越大;水平越高形成的抗原-抗体免疫复合物越多[2]。而且其临床表现并不仅仅局限于甲状腺,由自身免疫损害或免疫复合物可以吸附、沉积于甲状腺滤泡细胞、眼睛、中性粒细胞膜表面、肝脏、肌细胞膜表面、子宫内膜等,从而表现为全身多个组织、器官和系统的损害[3]。为什么有的医生说不用治疗呢?首先可能是因为《中国甲状腺疾病诊治指南》[4]中的桥本甲状腺炎诊治指南制定较早(2008年),而新版指南尚未出台,《中国甲状腺疾病诊治指南(2008版)》建议桥本甲状腺炎甲状腺功能正常、甲状腺轻度肿大而无明显压迫症状者勿需特殊治疗,仅要求低碘饮食[4]。另外可能是目前西药没有明显有效的药物。那些患者是必须治疗的?近年来随着桥本甲状腺炎的发病机制和疾病进程的进一步研究,对于2008年指南中的“勿需特殊治疗”这一建议存在争议,大多数学者认为TGAb、TPOAb升高而甲状腺功能正常的患者也应治疗,特别是儿童、育龄期女性、以及存在甲状腺外症状的患者必须治疗。目前认为甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎患者随访观察是一种等待患者问题严重时才进行治疗的消极处理方法[5]。例如在临床上有部分青少年由于错过了最佳治疗时间,导致不可逆转的严重后果。如有的患者在6、7岁时就已确诊桥本甲状腺炎,仅仅只是TGAb、TPOAb升高而一直没有治疗,到16、17岁时还身材矮小,特别是有的女孩出现乳房发育不良、月经不调、闭经,严重者一直没来月经。虽然患者有定期检查,但是因为甲状腺功能正常而没有治疗。值得注意的是甲状腺功能只能检测到血清甲状腺激素水平,目前不能检测靶器官激素水平,而且影响靶组织作用的除甲状腺激素以外还包括脱碘酶和甲状腺激素转运体在局部的表达和活性,另外桥本甲状腺炎作为自身免疫性疾病,产生的抗原-抗体复合物沉积于细胞基底膜上,这些免疫复合物对靶器官的损害可影响儿童的生长发育[6]。众所周知孕期甲减导致后代智力低下,患者都会积极治疗。对于TPOAb阳性而甲状腺功能正常的孕期妇女,我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(2012版)》不推荐也不反对干预治疗[7],而桥本甲状腺炎甲状腺功能正常的孕期妇女因为担心药物对胎儿的影响,一般也会拒绝治疗。目前研究认为TPOAb阳性与不良妊娠结局存在关联,可能的原因是升高的抗体可直接损害胎盘、存在甲状腺轻微损害而导致“甲状腺激素轻微不足”、自身免疫异常导致子宫内膜中有免疫复合物沉积或T淋巴细胞的数量增多等多种因素导致不良妊娠结局的发生[8]。桥本甲状腺炎作为目前尚无法根治的慢性自身免疫性疾病,要积极主动的治疗,阻止疾病的进一步发展,特别是要告诫儿童和育龄期女性桥本甲状腺炎患者,即使是甲状腺功能正常,必须及早治疗,避免出现严重后果。如何治疗?桥本甲状腺炎作为自身免疫性甲状腺疾病,即使甲状腺功能正常,仍然会有如甲状腺肿或结节、怕冷、疲乏、浮肿、肌肉关节疼痛、便秘等诸多症状存在[9],同时本病易伴发肿瘤及其他自身免疫性疾病以及影响女性生殖健康。而且桥本甲状腺炎一般不会自愈,随着病情的发展,最终都会导致甲减,甲状腺肿大及压迫症状也会进一步加重。所以对于甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎也要积极治疗,主要是通过改善患者的自身免疫状态,降低TPOAb、TgAb水平,避免出现不可逆的甲减以及改善临床症状。目前临床常用的有左甲状腺素钠片(L-T4)、硒制剂、糖皮质激素以及中药治疗[9]。L-T4治疗可以升高FT4、FT3降低TSH、TPOAb、TgAb水平,改善临床症状。L-T4治疗要定期检查甲状腺功能,维持FT4、FT3在正常范围,将TSH控制在参考范围偏低值。老年人一般不用L-T4治疗,L-T4治疗的时间需进一步探讨,一般认为TPOAb、TgAb正常可停药观察。对于硒缺乏的患者,补硒可以降低TPOAb、TgAb水平,改善自身免疫状态。糖皮质激素一般不全身应用,主要是甲状腺局部注射地塞米松。中药治疗是目前研究的热点,中医主要是根据患者的具体情况辨证论治。我院应用疏肝健脾、滋补肝肾、活血化瘀、祛痰散结中药可有效改善临床症状,能显著降低[10],该组方被2015年《中国中医药年鉴》(学术卷)引用[11]。中药处方(仅供参考):柴胡100 g、郁金100 g、白芍100 g、黄芪200 g、党参150 g、茯苓150 g、陈皮100 g、当归150 g、白术150 g、法半夏100g 、浙贝母100 g、皂角刺100 g、川芎150 g、丹参150 g、生地黄150 g、黄精100 g、菟丝子100 g、肉苁蓉100 g。配制为小蜜丸,早晚各10 g。治疗时间:3—6个月。参考文献略
[摘 要]目的观察益气化瘀法治疗甲状腺结节的临床效果。方法收集2015年1月至2015年6月湖北省黄冈市中医医院甲状腺专科门诊甲状腺结节患者200例,采用随机数字表法随机分为两组。空白对照组不服用任何药物治疗,仅要求低碘饮食。治疗组在对照组基础上加用益气化瘀中药治疗。两组治疗观察6个月,比较两组治疗前后甲状腺结节的体积和最大直径。结果1.治疗组治疗前体积与治疗后体积组内比较:1579.96±1154.30 比580.11±830.55 MM3;P=0.000,有显著差异,结节明显缩小。2. 空白对照组观察前体积与观察后体积组内比较:1392.20±719.43比1877.92±1194.41 MM3;P=0.001,有显著差异,结节明显增大。3. 空白对照组与治疗组观察前两组体积组间比较:1392.20±719.43比1579.96±1154.30 MM3P=0.169,无显著差异,两组结节治疗前相当。4. 空白对照组与治疗组治疗前结节最大直径组间比较:14.60±2.62比15.02±3.38 MM;P=0.328,无显著差异,两组结节治疗前相当。5. 空白对照组观察前与观察后结节最大直径组内比较:直径都为14.60±2.62MM,P=1,无差异。 6. 治疗组治疗前与治疗后结节最大直径组内比较:15.02±3.38比7.55±6.36 MM;P=0.000,有显著差异,结节明显缩小。结论益气化瘀中药治疗甲状腺结节能显著缩小结节的体积和结节的最大直径。[关键词] 甲状腺结节;中药治疗;益气化瘀法TheClinicalObservation ofBenefiting Qiand Removing Blood Stasisin Treatmentof 100 Casesof Thyroid Nodules[Abstract]Objective:to observe the clinical effect ofbenefiting qi and removing blood stasisin treatment of thyroid nodules.Methods:from January 2015 to June 2015, 200 cases of thyroid nodules collected from theChinesemedicinehospital ofHuangganginHubeiprovincewere divided into two groups byrandom number table.Blank control group did not take any medicationrequiring only a low iodine dietbut therapy group was treated by addeduse of traditional Chinesebenefiting qi and removing bloodstasismedicinebased on the control group.Two groups were observed for 6monthsandwere compared before and after treatment of thyroid nodulevolume and the maximum diameter.Result:1. According tothetherapy group,volumecomparedbefore treatment and after treatment: 1579.96+580.11 to 1154.30+830.55MM3,P=0.000.There is a significant differenceandnodulesweresignificantly reduced.2. According toblank control group,volumecomparedbefore treatment and after treatment:1392.20+1877.92 to 719.43+1194.41MM3,P=0.001.There is a significant differenceandnodulesweresignificantly increased. 3.Compared therapy group with blank control groupaccording to the volume before observation:1392.20+719.43 to 1579.96+1154.30MM3,P=0.169.There is no significant difference between the two groups before treatment. 4. Compared therapy group with blank control groupaccording to the maximal diameter before therapy:14.60+15.02 to 2.62+3.38MM,P=0.328. There isno significant difference between the two groups before treatment.5.Compared the maximal diameter according to blank control groupbefore and after observation:14.60 +2.62MM, P=1. There isno difference. 6. Compared the maximal diameter according to therapygroupbefore and after treatment:15.02+7.55 to 3.38+6.36MM,P=0.000.Thereissignificant difference and nodulesweresignificantly reduced.Conclusion: The traditional Chinesebenefiting qi and removing bloodstasismedicine for the treatment of thyroid nodules can significantly reduce thevolumesand the maximum diametersof the nodules.[Keywords]:Thyroid nodules,Chinese medicine therapy,Benefiting qi and removing blood stasis甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病,是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变,导致甲状腺内部出现一个或多个组织结构异常的团块。其发病机制尚未完全明了,可能与遗传、碘过量或碘缺乏、甲状腺自身免疫性疾病、感染等多种因素有关。甲状腺结节发病隐匿,早期的小结节无特殊表现,主要是在体检时发现结节。患者自己触摸到的结节或出现颈部增粗、呼吸困难、吞咽不适等局部压迫症状时结节一般较大。有时触诊到有结节但是超声检查提示没有异常回声的不算甲状腺结节。实验室检查主要有高分辨率超声检查、促甲状腺激素(TSH)、大于1cm的甲状腺结节做细针穿刺抽吸活检(FNAB)。在一般人群中用高分辨率超声检查高达20%~76%可发现甲状腺结节,其中甲状腺癌占5%~15%。目前西医认为甲状腺癌及有手术适应证的良性结节手术治疗,TSH抑制治疗、放射性碘治疗因其副作用及疗效有限不推荐广泛使用,大多数甲状腺良性结节定期随访观察[1]。本课题组应用益气化瘀法治疗甲状腺结节的临床效果满意,报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料:收集2015年1月至2015年6月湖北省黄冈市中医医院甲状腺专科门诊甲状腺结节患者200例,采用随机数字表法随机分为两组。治疗组中男性12例,女性88例,平均年龄(34.34±10.21)岁,平均病程(1.83±1.32)年;空白对照组中男性12例,女性88例,平均年龄(37.02±12.05)岁,平均病程(1.81±1.33)年。两组患者在性别、年龄、病程方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2 病例纳入及排除标准:诊断标准参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(中国指南)见文献[1];均签署知情同意书。排除标准:① 有甲亢或甲减的患者;② FNAB或彩超提示恶性变可能的患者;③ 结节最大直径超过30 MM的患者;④ 有严重心脏、肝、肾疾病的患者。⑤ 妊娠和哺乳期的患者。⑥亚急性甲状腺炎的患者。⑦中医辨证为典型的阴虚火旺或脾肾阳虚的患者。1.3 治疗方法 1.3.1 空白对照组不服用任何药物治疗,仅要求低碘饮食。1.3.2治疗组在对照组基础上加用益气化瘀中药治疗。药物组成:黄芪600g、党参300g、白术300g、白芍300g、柴胡200g、当归300g、川芎200g、莪术200g、郁金200g、穿山甲200g、茯苓300g、法夏200g、浙贝200g、陈皮200g、皂角刺300g。黄冈市中医医院制剂室提供,用法用量:用上方配制为小蜜丸(即黄冈市中医医院院内制剂贝皂消瘿丸),每日2次,每次10克,早晚餐后半小时温水服用。1.3.3 疗程 两组均治疗观察6个月。1.4 观察指标 治疗前后用高分辨率超声测量计算甲状腺结节的体积和结节的最大直径,按简化椭圆形体积公式计算结节的体积,多发结节的患者选最大体积和最大直径的结节为观察指标。1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 治疗组治疗前体积与治疗后体积组内比较:1579.96±1154.30比580.11±830.55 MM3;P=0.000,有显著差异,结节明显缩小,见表1。2.2 空白对照组观察前体积与观察后体积组内比较:1392.20±719.43比1877.92±1194.41 MM3;P=0.001,有显著差异,结节明显增大,见表1。2.3 空白对照组与治疗组观察前两组体积组间比较:1392.20±719.43比1579.96±1154.30 MM3P=0.169,无显著差异,两组结节治疗前相当,见表1。2.4 空白对照组与治疗组治疗前结节最大直径组间比较:14.60±2.62比15.02±3.38 MM;P=0.328,无显著差异,两组结节治疗前相当,见表1。2.5 空白对照组观察前与观察后结节最大直径组内比较:直径都为14.60±2.62MM,P=1,无差异,见表1。2.6 治疗组治疗前与治疗后结节最大直径组内比较:15.02±3.38比7.55±6.36 MM;P=0.000,有显著差异,结节明显缩小,见表1。表1 两组治疗前后结节的体积与最大直径比较(±s)组别例数体积(MM3)最大直径(MM)治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后1001001579.96±1154.30580.11±830.551392.20±719.431877.92±1194.4115.02±3.387.55±6.3614.60±2.6214.60±2.623 讨论中国指南不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节,手术适应证包括:可疑恶性、气管或食管有压迫症状出现呼吸或吞咽困难、结节进行性增大者。指南中提及了TSH抑制治疗和放射性碘治疗,均不推荐广泛使用。TSH作为一种生长因子可能是导致结节的重要刺激因子,应用甲状腺激素抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,TSH抑制治疗也是基于此。但是TSH抑制治疗可导致正常甲状腺组织的退化而病变组织改变有限。将TSH抑制到0.4-0.6mU/L,可能有部分患者甲状腺结节体积缩小,但是长期的甲状腺激素治疗导致甲状腺毒症、房颤、骨质疏松等病变的风险显著增加,停止抑制治疗甲状腺结节可再次生长。放射性碘治疗可使甲状腺结节体积缩小34%~55%,但易造成永久性甲减以及放射诱导的恶性肿瘤风险增高。无水酒精注射疗法、射频消融和激光消融治疗等,其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。碘剂是最古老的治疗甲状腺肿大和甲状腺结节的药物,中医学称甲状腺结节为瘿瘤,我国现存最早的药学专著《神农本草经》中就记载有海藻“主瘿瘤气”。《千金要方》(唐·孙思邈)中载有羊靥(羊的甲状腺制剂即现在的甲状腺素片)治疗瘿瘤。中医常规治疗瘿瘤的方剂,如海藻玉壶汤、昆布丸、四海舒郁丸等均以含碘量高的中药为主组成,这与古时缺碘有关[2]。节阳华和吴深涛[3]研究中医药治疗甲状腺腺瘤主要是海藻、昆布等含碘高的药物。目前研究认为高碘是甲状腺结节和甲状腺癌的主要致病因素,与古时缺碘导致瘿瘤的病因病机不同,含碘丰富的药物可促进甲状腺结节的发生和发展,碘的过量摄入明显增加了甲状腺结节的发生率[4]。化痰软坚药物中昆布,海藻等含碘高的药物不宜应用。由于目前西药和中成药没有一种治疗甲状腺结节的有效药物,所以指南建议无手术适应证的良性甲状腺结节随访观察[1]。问题是甲状腺结节在随访观察的过程中除亚急性甲状腺炎导致的炎性结节可以自愈以外,一般结节不会自己消失或缩小。本研究中空白对照组观察前与观察后结节最大直径虽然没有改变,但是结节的体积在观察前与6个月后的观察比较(1392.20±719.43比1877.92±1194.41 MM3;P=0.001)有显著差异,结节明显增大。指南建议随访观察的时间为6-12个月,结节进行性增大者是甲状腺结节的手术适应证,临床上大多数随访观察的患者最终是手术治疗。鉴于此,从中医药方面寻找治疗方法的研究大量开展。陈银和魏军平[5]的研究将抗甲状腺结节的常用中药分为疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒、益气养阴等五种类型,常用的方剂有柴胡疏肝散、海藻玉壶汤、半夏厚朴汤等。周云和邵迎新[6]应用健脾益气、活血化瘀治疗甲状腺结节效果明显;张敏和张毅[7]采取祛瘀化痰、软坚散结治疗在缩小结节体积方面疗效满意。临床上进行最多的是中药治疗与TSH抑制治疗联合的对照研究,如汪珍珠等[8]应用中医疏肝软坚散结法治联合左旋甲状腺素钠片治疗甲状腺腺瘤可显著改善患者临床症状和缩小结节体积。吴淑琼等[9]研究活血消瘿片治疗结节性甲状腺肿优于优甲乐。中医治疗瘿瘤历史悠久,古代文献中记载了大量历代医家对瘿瘤病因病机的精辟阐述。如认为瘿病的形成与情志内伤,气血凝滞有关,“瘿者由忧恚气结所生”(《诸病源候论》)、“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤”(《济生方·瘿瘤论治》)。明确指出了瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结而成,如“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”(《外科正宗·瘿瘤论》)。古时由于碘缺乏,治疗以含碘高的昆布,海藻等化痰软坚药物为主,以疏肝理气、活血化瘀、清热解毒等治疗为辅。我们认为本病与情志内伤、饮食水土和体质因素有关,其发生和发展是在正气亏虚,脏腑功能失调的基础上,由肝郁气滞,脾失健运、痰湿内生、气血瘀滞、以气、痰、瘀三者合而为患。其主要病理产物和致病因素是气滞、痰凝、血瘀,其病理特点是本虚标实,虚实夹杂。本虚为正气亏虚,脏腑功能失调,标实为肝郁气滞、痰瘀互结[10]。先天禀赋不足,正气亏虚,气虚则血行无力,血行不利则血停为瘀;情志不畅,肝郁不达,气机郁滞,气不化津则津聚成痰;后天饮食水土失宜,脾失健运,湿聚成痰;日久终至气滞、痰凝、血瘀三者合而为患,循肝经上行挟痰挟瘀结于颈前而为瘿为瘤[6]。依扶正祛邪的基本治则,正虚宜扶正,主要是益气养血;气滞则疏肝理气,痰瘀、血瘀须祛痰和活血以化瘀,简称益气化瘀法。益气化瘀方中黄芪补诸虚,益元气,为补气要药;党参补中益气,养血生津;白术既能益气补虚,又能健脾燥湿;当归补血活血;四药合用益气养血,为祛痰和化瘀的原始动力。气滞之病,责之于肝,柴胡疏肝理气、白芍养血柔肝;郁金行气活血;川芎活血行气,为血中气药,用于血瘀气滞诸证;以达到“人之气血,循环一身,常欲无滞留之患”之目的。茯苓、陈皮健脾利湿以断生痰之源,法半夏燥湿化痰,浙贝母化痰散结。莪术破血行气消积,为治积聚诸气之要药;穿山甲性善走窜,善破气逐瘀消癥;皂角刺导滞破瘀,为溃痈散毒,消癥破积之良药;全方合用,共奏疏肝健脾、益气养血、活血化瘀、祛痰散结。本课题组的研究只设中药治疗组和空白对照组,观察单纯中药治疗的临床疗效。研究结果表明益气化瘀法治疗甲状腺结节能显著缩小结节的体积(1579.96±1154.30比580.11±830.55 MM3;P=0.000)和最大直径(15.02±3.38比7.55±6.36 MM;P=0.000),结节明显缩小,疗效肯定,为寻找治疗甲状腺结节的新方法和新的药物提供了重要参考。该治疗方法是在整体调节脏腑、疏肝健脾、益气养血的基础上应用活血化瘀、祛痰散结的药物,避免了单独的活血化瘀对人体的损害。甲状腺结节是一种短期内难以治愈的慢性病,治疗时间为6个月,须配制丸剂缓攻缓消,用上方配制为小蜜丸,服用方便。由于中药作用靶点是多方面的,本方中药物数量较多,药物成分复杂,其具体作用机制还不够确切,有待进一步研究。参考文献[1]中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会内分泌学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(10):779-797.[2]邵迎新,陈志敏,许淑芳.浅述中西医结合防治甲状腺结节[J].世界中西医结合杂志,2008,3(9)563-565.[3]节阳华,吴深涛.中医药治疗甲状腺腺瘤研究进展[J].现代中西医结合杂志,2011,20(9):1164-1166.[4]苏镇军,王虹,郭占景等.尿碘含量与甲状腺结节性疾病的关系研究[J].现代中西医结合杂志,2013, 22(23):2532-2534.[5]陈银,魏军平.抗甲状腺结节中药的研究综述[J].中华中医药杂志,2015,30(12)4380-4383.[6]周云,邵迎新.甲状腺结节的辨治体会[J].国际中医中药杂志,2013,35(4)171-172.[7]张敏,张毅.消瘿方治疗甲状腺良性结节疗效观察[J].国际中医中药杂志,2015,37(5)455-457.[8]汪珍珠,黄小津,刘远花等.左旋甲状腺素钠片联合中医疏肝软坚散结法治疗甲状腺腺瘤疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(33):3724-3726.[9]吴淑琼,左新河,陈如泉等.活血消瘿片治疗结节性甲状腺肿的临床价值[J].武汉大学学报,2010,31(3):394-397.[10]邵迎新.浅述甲状腺肿的防治[J].现代中西医结合杂志,2009,18(27):3381-3383.
[摘 要]甲状腺疾病是常见的内分泌疾病,其发生和发展与遗传因素、精神因素和环境因素有关,其预后与规范治疗及健康教育有关。健康教育是防治甲状腺疾病的重要措施,其主要内容是:生活方式干预,建立合理的饮食和生活习惯;心理护理,消除患者焦虑和抑郁情绪;以及在长期的内科治疗过程中指导患者规范用药及各种注意事项。主要方式有:口头讲解、书面指导、医院网站宣传、电话回访.医护人员应对甲状腺疾病患者进行健康教育。[关键词]甲状腺疾病;健康教育;护理由于环境和个体免疫功能的改变,甲状腺疾病的发病率逐年增高,很多资料研究显示已接近或超过糖尿病的发病数[1]。甲状腺疾病包括:甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺(良、恶性)结节等,是内分泌系统中最常见的一组疾病之一。随着人类疾病谱的改变,慢性疾病成为健康的主要威胁,医学模式正由对疾病尤其是疾病后期的治疗为主,转向对疾病的预防和健康促进为主[2]。健康教育是防治甲状腺疾病的重要措施,其主要内容有:生活方式干预、心理护理以及指导患者在长期的内科治疗过程中规范用药及各种注意事项。1.1生活方式干预 碘与甲状腺疾病密切相关,碘不足或过量都可导致甲状腺疾病。我国从1996年实施全民食盐碘化法规以后,现已基本消除了碘缺乏病,部分地区还存在着碘过量的问题。甲状腺疾病患者应减少碘的摄入量,禁食海鲜、海带、紫菜,不用含碘的药物。提倡低盐、低碘饮食,可也没有必要服用无碘盐,把碘盐热炒或晒一晒就可以了,但青春期、妊娠、哺乳期或寒冷、外伤及传染病等,造成机体对甲状腺激素的需要量增加时除外。应注意少吃致甲状腺肿的食物,如萝卜和卷心菜,少吃含异性蛋白质的食物,如虾、蟹、雄鸡等。甲亢患者代谢率增高,消耗增加,应给予高热量、高蛋白质及丰富维生素饮食,以满足机体需要。患者心率增快、怕热多汗,应保证患者的休息,避免剧烈运动。甲减可因炎症(桥本甲状腺炎)、131I放疗、甲状腺手术、碘代谢紊乱、抗甲状腺药物、食物、遗传以及甲状腺内广泛疾病如转移癌等原因引起。目前认为本病治疗较为困难,难以根除,须长期坚持替代治疗。对于本病应注重病因防治,如纠正碘代谢紊乱,尽量避免131I或手术治疗甲亢。由于药物或食物引起者应停用或减量。桥本甲状腺炎是甲减的最主要病因,本病为遗传因素以及环境因素影响的自身免疫性疾病,可在同一家族中的几代人中发生,所以对于桥本甲状腺炎患者的子女要注意减少碘的摄入量,必要时检查甲状腺功能,尽量做到提前干预,预防桥本甲状腺炎的发生。甲状腺疾病患者应保障充足的睡眠,晚上11点以前要上床睡觉。因为人体内的各种激素具有分泌节律,如促甲状腺素就是晚11点钟分泌最高,良好的生活习惯、充足的睡眠,符合神经内分泌的周期性节律变化,是防治甲状腺疾病的重要因素[3]。1.2心理护理 甲亢患者往往出现精神神经兴奋症状,表现为焦虑、急躁、情绪不稳,多伴失眠、多梦、记忆力下降,严重者可出现精神分裂症及狂躁型精神病。甲减患者智力衰退,记忆力和理解能力差,疲乏,嗜睡,言语和动作迟钝,情绪抑郁,部分患者伴发抑郁症。甲亢或甲减患者都有一定的心理压力,特别是伴随突眼和甲状腺肿大时,心理压力更大。过于持久或强烈的精神应激是引起甲状腺疾病的重要因素[3]。医护人员应对患者进行心理护理,消除焦虑及抑郁情绪。要告诉甲亢患者服用抗甲状腺药物能在不损伤甲状腺的前提下达到治愈的效果。甲减患者坚持替代治疗,大多数患者都能起到满意的治疗效果,帮助患者树立战胜疾病的信心。护理工作者应加强心理学知识的学习,提高心理护理技能[4]。学会准确分析和把握甲状腺疾病患者的心理特征和情绪变化,对于抑郁、焦虑、心理压力大的患者,及时进行心理疏导,消除不良情绪,保持良好的心理状态,主动积极配合治疗。1.3治疗过程中用药指导及注意事项 甲亢本身以及抗甲状腺药物(甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶)均可导致白细胞减少和肝功能损害。在治疗过程中要定期查白细胞,一旦咽喉疼痛或发热就要立即去医院查白细胞,白细胞低于3×109/L或中性粒细胞小于1.5×109/L时立即停用抗甲状腺药物。定期复查肝功能,如果出现消化系统症状时,就立即查肝功能。在长达2年左右的内科治疗过程中一定要1-2个月查甲状腺功能,适时加用左甲状腺素,防止出现甲减或难治性突眼或甲状腺肿大。心得安和利可君片等辅助药物,基本可按药物说明书服用[5]。大多数甲减患者须终生服药,少数人服药数月可停。剂量调整到位后可半年复查甲状腺功能。值得注意的是妊娠期甲减,即使轻度甲减也能导致胎儿发育异常和后代智力水平下降。美国内分泌学会于2007年颁布的《妊娠和产后甲状腺功能异常处理的治疗指南》中建议妊娠前三个月血清TSH应维持在2.5mIU/L以下,这一目标也适用于拟妊娠妇女,即预先用左甲状腺素干预,达到TSH小于2.5mIU/L的目标水平,然后妊娠。甲减患者在妊娠期应每1-2个月查甲状腺功能[6]。所有的甲状腺疾病都可引起甲状腺肿大,长期的甲状腺肿大都会形成甲状腺结节。甲状腺结节在普通人群中发病率为4%,在一般人群中用高分辨率超声检查约50%可发现甲状腺结节[7]。对于甲状腺结节主要是通过病史、体征、超声检查、甲状腺细胞穿刺抽吸细胞学检查,以评估结节的良恶性,恶性手术治疗,良性结节随诊观察[8]。告诉患者定期试着触摸甲状腺结节的大小和颈部其他部位,凡结节长大较快者,或颈部其他部位出现新结节者,应立即就医。如果出现任何轻度发音嘶哑、呼吸或吞咽困难者,也要立即就医。2、健康教育的方式 口头讲解:用通俗易懂的语言告诉患者有关甲状腺疾病方面的知识,以及前面陈述的各种注意事项。书面指导:将有关知识打印成小册子发放给患者。网站宣传:在医院网站上宣传健康教育内容。电话回访:定期电话回访,以增进医患、护患关系。3、总结 健康教育是传播健康知识和技术,培养健康行为、消除危险因素、预防疾病、促进健康的科学[9]。甲状腺疾病是内分泌系统中最常见的一组疾病,其发生与发展与饮食结构、生活习惯以及精神因素有关,其预后与是否规范治疗及健康教育有关。甲状腺疾病大多在门诊治疗,医生由于工作量大,往往没有时间对患者进行健康教育,作为内分泌科护理人员(包括导医),应加强甲状腺疾病相关知识的学习,利用患者候诊过程中的时间或者定期组织患者集中进行健康教育,医护密切配合,以促进患者早日康复。
(原载于中国医药导报2010年2月)[摘要]目的 分析甲状腺良性和恶性结节的超声特征,为临床医师诊治提供依据。方法 回顾性分析我院2007年1月至2009年6月期间手术的甲状腺结节病人共110例,对其结节的大小、钙化、回声、边界、彩色多普勒血流显像(CDFI)特征结合病理学诊断进行对照分析。结果 恶性结节中微钙化、边界欠清/不清、内部回声不均匀、未见明显包膜、CDFI显示血流信号增强者发生率明显高于良性结节(P﹤0.05)。结论 B超特征有助于区分甲状腺结节的良恶性。[关键词]甲状腺结节 超声随着生活工作节奏的加快,碘过多、碘缺乏等环境因素的影响,甲状腺疾病日益增多。几乎所有甲状腺疾病都可能形成甲状腺肿大。长期甲状腺肿最终都会发展为结节性甲状腺肿。可触及的甲状腺结节在人群中的发病率为4~7%。随着高分辨率超声在临床上的广泛应用,甲状腺结节的诊断更加精确,使其发病率相对上升,为19~67%[1]。大多为胶性结节或良性增生。由于甲状腺部位表浅,超声检查具有准确、无创、可重复性、无放射性,可作为甲状腺结节首选的诊断方法。一、资料与方法1.1 一般资料 收集2007年1月至2009年6月在我院经外科手术甲状腺结节患者110例,对甲状腺结节的B超诊断与术后病理诊断进行比较分析,其中良性95例,恶性15例。1.2方法 使用DU-8超声诊断仪,采用直接检查法,受检者取仰卧位,肩背垫高,头后仰,充分暴露颈前区。B超描述包括:(1)结节大小;(2)结节数目;(3)边界;(4)钙化;(5)内部回声;(6)回声是否均匀;(7)肿块包膜;(8)有无血流及血流状况。1.3统计学处理 计数资料采用χ2检查,分析采用SPSS10.0统计学软件。二、结果95例术后确诊的甲状腺良性结节中,其中结节性甲状腺肿73例,甲状腺良性肿瘤12例,桥本甲状腺炎10例,15例术后确诊的恶性肿瘤均为甲状腺乳头状癌。甲状腺结节B超特征与术后组织病理学关系见表1。 超声特征与病理诊断关系 表1病理诊断结节数目微钙化边界欠清/不清回声不均 匀囊壁隆起低回声良性9546(48.4%)13(13.7%)64(67.4%)0(0)89(93.7%)恶性1512(80.0%)﹡13(86.7%) ﹡14(93.3%) ﹡3(20%) ﹡15(100%)注:与良性组比较,﹡P﹤0.05三、结论对于B超特征中发现外周有浸润、边界欠清/不清、内部回声不均匀、未见明显包膜回声、微钙化、彩色超声显示血流信号增强的结节。以及囊性结节中囊壁上有结节状隆起,囊壁厚度不均匀者都要怀疑恶性肿瘤的可能。怀疑恶性结节则要实施细针抽吸活检(FNAC)。FNAC是评估甲状腺结节性质最准确、最有效的方法[3]。B超引导下的甲状腺细针穿刺活检后,诊断的准确率明显提高。对于多发结节的穿刺以微钙化、边界欠清/不清、内部回声不均匀的结节为主;对于囊性甲状腺结节,则抽吸囊壁上结节状隆起和边缘实质部位,而不是抽吸囊液或碎渣,要获得足够标本,须抽吸活检3~6次[4]。四、讨论我国规定甲状腺的质量超过30g,视诊和扪诊均可触及甲状腺时,即为甲状腺肿。尽管甲状腺腺体弥漫性肿大,形态失常,但质地均匀,这种情况下称为甲状腺肿大。如果甲状腺质地普遍改变,但其结构均匀一致,即使发生硬度上的改变,整个甲状腺质地硬,表面可以不平整,这种情况下可能是甲状腺炎。如果甲状腺组织中某个部位的硬度结构出现异常,则这个局部异常称为甲状腺结节。结节仅是一个形态上的名词,在未获得病理诊断前,为描述上的方便使用“结节”一词[2]。结节可以是退行性变、炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤、钙化、纤维疤痕组织、血肿、囊肿或结节性甲状腺肿。甲状腺组织肉眼观察是质地均匀、血流丰富的腺体组织。甲状腺的超声图像形成取决于甲状腺组织内胶质、滤泡密度与甲状腺细胞等声学界面。组织的超声声像表现是以病理为基础的,不同组织其回声也不同。亚甲炎患者的结节状改变边界不清,无包膜,加压有明显压痛;桥本甲状腺炎的患者甲状腺内局限性低回声区占位效应不明显,且峡部增厚;甲亢患者甲状腺组织内胶质含量减少,细胞增生占主导成份,滤泡密度大,声学界面增多,回声不均匀;甲状腺间质内纤维组织增生,超声表现为短线状强回声。甲状腺结节内部复杂的病理类型,决定了其回声的复杂多样性。淋巴细胞的浸润使甲状腺组织的纤维化,滤泡上皮细胞增生,密度增大,小叶增生或萎缩,使小叶呈结节状,超声呈现近等回声类结节改变。淋巴细胞浸润、小叶间隔水肿及滤泡囊状扩张,使其与密集的腺上皮声阻抗差增大,加上声能的折、散射增加,衰减增多,声像图表现低回声,呈低回声类结节或片状低回声改变[5]。B超可显示直径3mm以上的结节,直径小于3mm的小结节,超声仅显示为回声减低或致密增强,描述为质地不均匀。在结节性甲状腺中结节以外的腺体组织回声多减低或增强,质地不均匀,随访多可发现新结节的形成。引起甲状腺结节的原因有多种,然而结节性质不同,处理措施也不同。不恰当的治疗措施可能会适得其反;治疗不足可能会延误病情,丧失治疗时机,过度治疗并不合适,又可能造成患者经济、心理负担。甲状腺结节可表现在多种甲状腺疾病上,且发病率逐年上升,因而鉴别其良恶性对治疗至关重要。对于甲状腺结节,通过病史、体征、超声特征、FNAC、实验室检查进行仔细评估,以判断结节的良恶性,良性结节随访观察即可,恶性结节手术治疗[6]。FNAC的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、细胞病理学诊断经验等多种因素的影响。目前国内甲状腺FNAC主要用于排除桥本甲状腺炎。B超特征有助于区分甲状腺结节的良恶性,B超引导下的FNAC对甲状腺结节有较高的诊断价值。参考文献:[1]刘玥,赵咏桔.L—T4对良性甲状腺结节的抑制性治疗[J].国外医学内分泌学分册,2005,25:374.[2]白耀.甲状腺病学:基础与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2003,5:328,402.[3] 施秉银.美国“甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊断治疗指南”解读(Ⅰ)[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22:194.[4] 金世鑫.内分泌代谢病诊治精要[M].郑州:郑州大学出版社,2001,10:408—409.[5] 许春梅,韦海明,梁中骁等.原发性甲状腺功能亢进症的甲状腺超声表现与病理对照[J].中国超声医学杂志,2007,23:660.[6] 邵迎新,陈志敏,许淑芳.浅述中西医结合防治甲状腺结节[J].世界中西医结合杂志,2008,3(9):563—565.
[摘要]随着环境和个体免疫功能的改变,以及检验技术的提高,甲状腺疾病的发病率逐年增高,主要包括:甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺炎、甲状腺肿大、甲状腺结节及甲状腺癌等,是内分泌系统中最常见的一组疾病之一,其发生和发展与遗传因素、环境因素、精神因素有关,其预防应从遗传、环境及精神因素等方面入手,同时密切关注亚临床甲状腺功能亢进(或减退)症、微小甲状腺结节的发生和发展,做到早发现早诊断早治疗。我们建议有甲状腺疾病遗传背景者在常规体检中查甲状腺功能和甲状腺超声检查。由于妊娠期女性甲状腺疾病十分常见,孕妇甲减会造成胎儿脑发育障碍,导致后代智力下降,所以建议所有妊娠期妇女筛查甲状腺功能。临床医务工作者,特别是内分泌科的医护人员应对有甲状腺疾病遗传背景的人群进行健康教育,普及甲状腺疾病的防治知识,有可能使甲状腺疾病的发生得到预防和减少。[关键词]甲状腺疾病;预防;遗传背景;健康教育 随着生活工作节奏的加快,个体内外环境的改变,甲状腺疾病的发病率逐年上升,目前全世界有超过三亿人患甲状腺疾病,甲状腺疾病主要有:甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺炎、甲状腺肿大、甲状腺结节和甲状腺癌等,其中最常见的是自身免疫性甲状腺疾病(AITD)和甲状腺结节。AITD是一组最为常见的器官特异性内分泌疾病,是以甲状腺淋巴细胞浸润及抗甲状腺抗体而产生共同的免疫标志物为特征,主要包括毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)、桥本甲状腺炎(HT)和无痛性甲状腺炎 [1]。甲亢的发病率为3%,Graves病占全部甲亢的85% [2]。HT为甲减的最主要原因,HT在美国发病率为3-4% [3],日本女性为1-2%,国内发病率报导的资料不多,近年来有明显增加的趋势。所有的甲状腺疾病都有可能形成甲状腺结节,甲状腺结节在普通人群中发病率为4%,在一般人群中用高分析率超声检查约50%可发现甲状腺结节 [4]。甲状腺疾病好发于中青年女性,妊娠期女性甲状腺疾病十分常见,甲状腺疾病危害孕妇及胎儿健康。甲状腺疾病作为内分泌系统中最常见的一组疾病之一,是一种不易被识别但危害性高的慢性病。 随着人们健康观念的改变,现代医学模式由生物模式向生物、心理、社会和环境相结合模式转变,现代医学理念正在由治愈疾病向预防和提高健康水平方向作出调整[5],甲状腺疾病的防治工作愈来愈引起医学界的重视。疾病的预防包括三级预防,甲状腺疾病也不例外,甲状腺疾病的一级预防包括消除和减少甲状腺疾病形成的危险因素,引起甲状腺疾病的主要原因有:遗传因素、年龄、性别、感染因素、环境及精神因素等。预防对象为尚未患甲状腺疾病的人群,主要是有甲状腺疾病遗传背景的人群。二级预防是针对亚临床甲状腺功能亢进(或减退)症、甲状腺微小结节和隐匿型甲状腺癌,做到早发现、早诊断、早治疗。三级预防是指已患甲状腺疾病,采取药物、手术、放射性碘等治疗[6]。1.1遗传因素 目前认为AITD是多种遗传因素共同引起的复杂疾病,与其他许多自身免疫疾病一样,比较肯定的AITD易感相关基因是人类白细胞抗原Ⅱ基因位点的某些等位基因型。随着年龄的增长,AITD的发病率增高,女性发生AITD的危险性是男性的5-10倍[2]。在甲状腺结节和肿瘤中有很多的分子异常,可能与肿瘤的发生和进展相关,目前已有的研究表明,多种不同的候选基因参与甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病机制[7]。目前绝大多数单位体检中并没有检查甲状腺功能,我们建议有甲状腺疾病遗传背景者,即有甲状腺疾病家族史者,特别是姐妹、母女之间,在常规体检中要筛查甲状腺功能和做甲状腺超声检查。 1.2感染因素 感染参与AITD发病的直接证据来源于动物实验。在人类大量间接证据提示,感染参与AITD的发生。AITD与某些感染如结肠炎耶尔森菌和逆转录病毒有关。 1.3环境因素 环境因素主要包括饮食中碘含量的变化以及环境内分泌干扰物的影响。碘与甲状腺疾病密切相关,摄入碘量的多少与甲状腺疾病的关系呈U型曲线,即碘缺乏与碘过量都可使甲状腺疾病的发病率增高。我国经全民食盐加碘后,现已基本消除了碘缺乏病,有的地方还存在着碘过量的问题。我国目前执行的碘盐浓度标准为盐碘含量平均30mg/kg左右,这一标准适用于孕期妇女,但会造成非妊娠妇女碘摄入量偏高,建议市场可以供应不同浓度碘盐以满足不同人群的需要[8]。环境内分泌干扰物是普片存在于环境中的一类化学物质,能造成机体内分泌系统功能紊乱[9]。主要包括环境化学污染物、天然或人工合成激素等,能促进甲状腺疾病的发生和发展。我们建议有甲状腺疾病遗传背景者少食含碘丰富的海产品,少食深加工或精加工食品。同时相关部门要重视环保问题和食品安全问题,以保障公众的健康。1.4精神因素 精神压力是诱发AITD的重要因素,大部分Graves病患者在发病前都存在焦虑抑郁等精神诱因。精神方面的刺激能够改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调节,AITD的发生和发展与神经内分泌及免疫系统之间的相互作用密切相关[10]。在日常生活工作中应坚持健康的生活方式,保障充足的睡眠时间,注意调摄精神,调畅情志,避免过于持久或过于强烈的精神刺激,预防甲状腺疾病的发生。2.1甲状腺疾病的预防还包括预防亚临床甲状腺疾病的发生和发展。主要是通过筛查做到早发现、早诊断、早治疗。亚临床甲亢对心血管系统及骨骼均有负面影响,易引发房颤,也可导致骨折。低TSH时可使60岁以上的老年人死亡率增高,每年约有5%患者进展为临床甲亢。应激时TSH降低,应激是引起亚临床甲亢的重要因素,健康教育是亚临床甲亢预防的首要和基础措施,其目的是消除引起亚临床甲亢的应激源,其主要内容是教育患者积极地改善生活方式,避免不良情绪和有害精神刺激,避免过度而持久的精神紧张,避免各种意外的躯体性的严重损害。对于健康教育干预后效果不显著,TSH<0.1 mU/L时,可用抗甲状腺药物治疗[11]。2.2亚临床甲减症状轻微或没有临床症状,易漏诊和误诊。妊娠早期亚临床甲减能够导致后代智力受损,及时诊断和有效的治疗有可能预防这些危害。我国妊娠前半期亚临床甲减的患病率为5.27%,在妊娠早期要对甲状腺疾病危险因素的孕妇进行筛查甲状腺功能,对亚临床甲减的孕妇进行左甲状腺干预治疗,启动时机应当在12周以前[12]。但是仅在甲状腺疾病高风险孕妇中筛查甲状腺功能会漏掉64.7%的甲亢(或亚临床甲亢)及56.7%的甲减(或亚临床甲减)患者,推荐对妊娠早期所有孕妇进行甲状腺功能筛查[13]。2.3随着B超和CT等检查的广泛应用,意外发现的微小甲状腺结节日益增多。这类微小结节恶性的比率与大结节相同,即绝大多数为良性,恶性者也为隐匿性乳头状甲状腺癌,临床上很少进展,故大多数专家建议一般对于1cm以下的微小结节临床随诊观察。但是对于超声检查有可疑恶性者,如结节边界不清、微钙化、结节内部血流信号紊乱者,以及甲状腺癌家族史,颈部有放射线照射史以及颈部淋巴结肿大者,应在超声引导下行细针穿刺活检,恶性结节者手术治疗。对于可疑癌性结节可直接行单叶甲状腺切除,也可短期试验治疗,如治疗后结节明显缩小或消失者可排除恶性[14]。由于超声检查具有无创,易操作,是判断结节性质很有价值的检查,所以对于微小结节患者要定期行甲状腺超声检查。3、讨论 我国政府和内分泌专业的工作者,十分重视甲状腺疾病的防治工作。早在20世纪50年代初就建立了中国第一个专业机构——河北省甲状腺肿防治大队,至1996年实施全民食盐碘化法规以后,到现在基本已消除了碘缺乏病,以前发病率很高的地方性甲状腺肿已基本消除,但甲亢的发病率增幅达1-3倍。碘过多造成高碘性甲状腺肿的流行,在高碘甲状腺肿病人中,AITD、甲状腺结节、甲状腺乳头状癌发病率明显上升。从2009年开始,国际甲状腺联盟定于每年5月最后一周为国际甲状腺周,旨在向公众宣传甲状腺疾病防治知识。中华医学会内分泌分会于2009年5月在上海启动了“百城百院甲状腺疾病健康教育”活动,2011年5月初,由卫生部新闻宣传中心主办的2011全民甲状腺健康教育和科普宣传公益项目暨第三届国际甲状腺知识宣传周启动仪式在北京举行,在全国200座城市的1000家医院组织内分泌科、妇产科、核医学科和外科医生联合开展义诊咨询和健康讲座活动,面对面地向大众传递甲状腺疾病相关知识。目前我国公众主要关注的是甲状腺疾病的三级预防,即已患甲状腺疾病后针对具体情况而选用药物、手术及放射性碘等治疗,而不注重一、二级预防。由于女性妊娠期甲状腺疾病十分常见,孕妇甲状腺疾病对胎儿及孕妇本身都有影响,建议所有妊娠期妇女都要筛查甲状腺功能。我们认为甲状腺疾病健康教育的主要人群为到医院就诊的甲状腺疾病患者,如前所述,甲状腺疾病具有遗传性,对于有甲状腺疾病遗传背景者,特别是姐妹、母女之间,在常规体检中,要筛查甲状腺功能和甲状腺超声检查,做到早发现、早诊断、早治疗。甲状腺疾病大多在门诊治疗,内分泌科专家由于门诊工作量大,大都没有多余时间对患者进行健康教育。我们建议定期组织内分泌科、妇产科、外科及核医学科的医护人员进行甲状腺疾病防治知识的培训,护理人员及导医可利用患者候诊的时间进行健康教育,或编写小册子发放给患者,或告知患者到医院网站、宣传栏里面了解甲状腺疾病防治的相关知识,医护密切配合,在促进患者早日康复的同时,或许可以预防和减少甲状腺疾病的发生。
桥本甲状腺炎(HT、桥本病)是最常见的自身免疫性甲状腺疾病,又称为自身免疫性甲状腺炎,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)等自身抗体的明显增高是桥本甲腺炎状的主要特征,标志着甲状腺淋巴细胞侵润以及甲状腺组织的破坏。HT早期的临床表现并不典型,仅有甲状腺肿大或有咽部不适感,随着病情的进展,大都会导致甲状腺功能减退(甲减)而出现多种临床表现。然而值得注意的是有部分患者即使甲状腺功能在正常范围,或者桥本甲减应用左旋甲状腺素钠替代治疗维持甲状腺功能在正常范围,仍然会有如:甲状腺肿大、甲状腺结节、突眼、情绪抑郁或焦虑、记忆力体力下降、颜面或肢体浮肿、身体笨重、胃胀痛、肌肉关节疼痛、腰膝酸软、疲劳乏力、皮肤病变、毛发脱落稀少、手足麻木刺痛、五官感觉减退或异常、性功能异常、女性月经不调、育龄期女性的不孕或不良妊娠结局等诸多“甲状腺症状”。其原因可能是因为自身免疫异常所致的,另外一种可能是替代治疗的目标是使所有组织中的甲状腺激素水平达到正常水平,但目前只能检测到外周血清的甲状腺激素水平。而且HT可伴发许多其它自身免疫性疾病,包括类风湿性关节炎、Addison病、肾上腺功能减退、恶性贫血、重症肌无力、多发性硬化症、Ⅰ型糖尿病、性功能减退、乳糜泻、自身免疫性肝病、疱疹样皮炎、白癫疯、系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜、多囊卵巢综合症或抗磷脂抗体综合症等。