一、何谓耳鸣? 耳鸣是在没有外源性的声或电刺激情况下的一种声音感觉,是一种常见临床症状。耳鸣的声音可以各种各样,如风吹、雷鸣、铃声、轰轰声、吱吱声、蚊虫声,等等。耳鸣可突然发生,亦可逐渐加重,常常持续
作者简介邱立新,就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇,累计影响因子约300 分,其中第一或并列第一作者SCI论文40篇,累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。2015年08月,美国前总统卡特被诊断为恶性黑色素瘤。当时已经发生了肝脏、脑部转移,是一位晚期肿瘤患者。患者使用了免疫治疗K药 ,2016年肿瘤完全消失。从此,免疫治疗成了“神药”进入普通大众的视野。那么,老年患者是否合适免疫治疗呢?今天邱医生给大家分析一下。单药帕博利珠单抗对老年PD-L1阳性非小细胞肺癌患者的安全性和有效性分析为了评估帕博利珠单抗单药治疗老年患者(≥75岁)的有效性和安全性,从3项大型,开放标签,随机对照试验(KEYNOTE-010,KEYNOTE-024和KEYNOTE-042)中汇总了合格患者,所有该研究招募了≥18岁的晚期PD-L1阳性NSCLC患者。KEYNOTE-010允许具有致敏性EGFR突变或ALK易位的患者入组,这些患者在接受美国FDA批准的酪氨酸激酶抑制剂治疗后病情进展。在KEYNOTE-010中,先前治疗过PD-L1 TPS≥1%的晚期NSCLC患者被随机分配接受每3周一次Q3W 2mg / kg或10mg / kg的派姆单抗或每3周一次多西他赛75mg / m2 Q3W。KEYNOTE-024,PD-L1 TPS≥50%的未治疗晚期NSCLC患者随机接受派姆单抗200mg Q3W或研究者从5种铂类化学疗法中选择1种(卡铂-培美曲塞,顺铂-培美曲塞,卡铂-吉西他滨,顺铂-吉西他滨或卡铂-紫杉醇)。在KEYNOTE-042中,PD-L1 TPS≥1%的未接受局部治疗的初发或转移性NSCLC患者被随机分配接受博利珠单抗 200mg Q3W或研究者选择铂类化疗(卡铂-紫杉醇或卡铂-紫杉醇)。在所有3项研究中,治疗一直持续到进行35次派姆单抗治疗,记录到疾病进展,并发疾病预防给药,毒性不可接受或退出研究为止。 OS在KEYNOTE-010和KEYNOTE-042中是主要终点,在KEYNOTE-024中是次要终点。在所有3项研究中,安全性都是次要终点。根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准4.0版对不良事件进行分级。严重AE包括导致死亡,危及生命或导致严重残疾/无能力,住院时间延长或其他重要医疗事件(包括新癌症或药物过量)的任何事件。安全性分析来自所有3项研究的合并患者群体(PD-L1 TPS≥1%)的安全性分析包括254位老年患者(≥75岁),其中149例接受了帕博利珠单抗和105例接受了化疗,以及2292例年轻患者,其中1323例接受了帕博利珠单抗和969例接受了化疗。在老年患者中,接受帕姆单抗的患者(102例,占68.5%)的治疗相关不良事件发生率低于化疗(99例,占94.3%)。疲劳是最常见的治疗相关事件接受派姆单抗治疗的老年患者的不良事件(17.4%),其次是食欲不振和瘙痒(分别为12.8%)(。与化学疗法相比,用pembrolizumab治疗与≥3级的治疗相关不良事件较少(24.2%比61.0%)和与治疗相关的严重不良事件较少(16.1%比26.7%)相关。每个治疗组中有16名老年患者发生与治疗相关的不良事件导致停药(pembrolizumab为10.7%,化疗为15.2%);最常见的原因是肺炎(n = 6)和丙氨酸转氨酶增加(n = 2)。相关的AEs在每个治疗组中导致2位老年患者死亡(派姆单抗的1.3%比化疗的1.9%)。这些趋势与年轻患者相当。最常见的免疫介导AE和派姆单抗的输注反应为甲状腺功能减退症(老年人为8.7%,较年轻为10.4)。 %),肺炎(7.4%vs6.8%)和甲状腺功能亢进(5.4%vs5.7%;表2),其中14例老年患者(9.4%)和3或4级免疫介导的AE和输注反应发生接受派姆单抗治疗的90例年轻患者(6.8%)。在使用派姆单抗或化学疗法治疗的老年患者中,没有5级免疫介导的AE和输注反应。在年轻患者中,接受pembrolizumab治疗的4例患者(0.3%)由于肺炎死亡。讨论在3种随机研究(KEYNOTE-010,KEYNOTE-024和KEYNOTE-042)中,对年龄≥75岁且接受过初治和先前治疗过的晚期NSCLC并发PD-L1阳性肿瘤的患者进行汇总分析,与化疗相比,派姆单抗改善了OS。pembrolizumab的获益程度随着PD-L1表达水平的升高而增加。该汇总分析代表了PD-L1阳性NSCLC的老年患者(≥75岁),他们能够满足所需的研究入选标准以接受免疫治疗。全球许多国家的随机研究环境。我们的数据表明,与化学疗法相比,老年派姆单抗的OS改善与总体研究人群中观察到的结果一致。在老年患者中,安全性是一项特别重要的考虑因素,因为由于肾功能受损,心脏或其他合并症,器官功能下降和认知功能下降,他们可能会对药物耐受性产生担忧。在我们的汇总分析中,与化疗相比,派姆单抗与与治疗相关的不良事件较少,包括严重度≥3级的不良事件。此外,老年患者相对较少因与治疗相关的AE与化疗相关,停用了pembrolizumab。如预期的那样,鉴于其作用机理,接受pembrolizumab的患者与化疗相比,老年患者的不良事件发生率和类型与总体研究人群相似。尽管对老年患者普遍存在免疫衰老的感觉,但我们发现没有证据支持这些患者的疗效降低,因为在我们的分析中,与所有化疗相比,pembrolizumab治疗均与OS改善相关,无论年龄。此外,我们对晚期NSCLC老年患者使用pembrolizumab单药的汇总分析与越来越多的证据表明,与标准化疗方案相比,老年患者可以从免疫疗法中获益而不增加毒性。抗PD-(- L)1剂作为晚期或转移性NSCLC的二线治疗药物显示,与多西紫杉醇相比,与年龄≥75岁的患者相比,年龄<65岁的患者亚组中与治疗相关的AE发生率更高(1-2级,88%比49%; 3-4级,47%比23%) 。严重的AEs的发生率,导致停药的AEs和免疫介导的AEs的分布在各个年龄段中相似。结论在这项纳入3项大型随机对照试验的PD-L1阳性晚期NSCLC患者的汇总分析中,与≥75岁的患者相比,与化疗相比,pembrolizumab单药治疗可改善OS。此外,年龄更大与pembrolizumab的毒性增加无关。 总的来说,在我们的汇总分析中的3项独立研究中,老年患者的疗效和安全性结果与总体研究人群基本相似。更多文章点击这里晚期肿瘤长期生存,维持治疗是关键!ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗的十万个为什么非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼
肺癌是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤,为恶性肿瘤导致死亡的首位原因,并且其发病率和死亡率仍呈逐年上升趋势。虽然肺癌的治疗在手术、放疗、化疗、以及分子靶向药物等方面取得了一定的进展,但肺癌患者的长期生存仍未得到显著改善。目前,外科手术仍然是肺癌首选的治疗方法。早期肺癌完全切除术后5年生存率可以达到70%以上,但中晚期肺癌外科治疗的5年生存率仅为20%左右[1]。因此,早发现,早诊断,早治疗在目前阶段仍是提高肺癌治愈率,降低死亡率最有效的措施。近年来,医学影像技术,内镜技术以及微创外科技术的进步使得肺癌尤其是早期肺癌的诊断和治疗策略发生了深刻变革。一、肺癌早期诊断20世纪70年代开展了多项利用痰细胞学检查和胸部X线片筛查早期肺癌的临床研究,结果发现,虽然发现了更多的肺癌,进行了更多的手术治疗,但并未显著降低肺癌的总体死亡率。近年来,随着影像学技术尤其是螺旋CT扫描技术的发展,可以发现更多的小体积的周围型肺结节。美国、日本和欧洲等国家开始利用放射剂量只是传统CT剂量1/6的低剂量螺旋CT扫描(LDCT)进行早期肺癌的筛查研究。2006年新英格兰医学杂志报道了I-ELCAP的结果[2]。发现LDCT检测肺部小结节的阳性率明显高于传统的胸部X线片,筛查出的肺癌患者中Ⅰ期肺癌超过80%,手术切除后10年生存率超过90%。作者认为参加筛查减少了肺癌死亡的危险,推测低剂量螺旋CT筛查可以减少80%的肺癌死亡。I-ELCAP研究未设立对照组,因而招至了较多的批评。批评者认为尽管低剂量螺旋CT能增加早期肺癌的检出率,但既没有发现晚期肺癌数量的减少,也没有看到肺癌死亡数量的减少[3]。从循证医学角度而言,随机对照试验是评价肺癌筛查效果证据最强的研究方法,因此其是否能降低肺癌死亡率尚需前瞻性的随机对照研究来证明。NLST是第一项对比低剂量螺旋CT扫描和X线胸片进行肺癌筛查的大型研究[4]。自2002年开始,共入组53,000位重度吸烟者。低剂量CT组诊断出1,060例肺癌[645例/100,000(人·年) ],X线组诊断出941例肺癌[572例/100,000(人·年)]。肺癌特异性死亡率分析显示,CT组癌症死亡247例/100,000(人·年),而X线组309例/100,000(人·年)。低剂量CT筛查使肺癌病死率相对降低20%,使全因死亡病例显著减少了6.7%。由于统计学上的的巨大差别,考虑到患者的利益,临床实验安全监管委员会于2010年10月20日决定提前中止NLST实验。这是第一次有明确的随机对照实验数据表明,肺癌筛查可以显著降低肺癌死亡率。二、手术前分期1、原发肿瘤T分期胸部CT可以较准确的评价肺原发肿瘤的大小及其对胸壁、膈肌、纵膈重要器官的侵犯情况,纤维支气管镜可以直观的观察肿瘤的具体位置,距离隆突和主支气管的距离。对于部分原发肿瘤靠近肺周边,常规纤维支气管镜检查不能取得阳性结果,而其位置又不适合进行经皮肺穿刺活检的病例,电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB)的出现使这一棘手的问题变得简单。Eberhardt等最近报道了92例周围性肺疾病的ENB检查,89例进行了活检,确诊率为67%,且确诊率与病灶大小无关,右肺中叶的确诊率明显高于其它肺叶,为88%;平均检查时问为26.9±6.5min,平均导航误差为9±6mm[5]。此组病例术中均未使用透视定位,仅在术后拍摄胸片以确认是否存在气胸。结果发现2例气胸,均无需引流等处理。此医疗小组同期报道了另一项研究,探讨ENB和EBS-TBNA两种技术联合应用诊断周围性肺部疾病的确诊率。在120例患者中,联合使用两种技术的确诊率为88%,明显高于单独使用EBUS-TBNA组(69%)和ENB组(59%)[6],研究认为对于周围性肺部疾病可考虑EBUS-TBNA与ENB两种技术联合应用以提高确诊率,且不增加并发症风险。2、区域淋巴结N分期对于没有远处转移的肺癌,明确有无纵隔淋巴结转移是决定治疗方式的关键因素,肺癌纵隔淋巴结N分期的方法有无创和有创两种,各有不同的临床优势。①肺癌淋巴结无创分期方法包括胸部CT和PET-CT。胸部增强CT判断纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为51% (95% CI, 47~54%)和 86% (95% CI, 84~88%)[7]。虽然其准确性并不高,但却是纵隔无创解剖最好的临床研究方法,可以对可疑纵隔淋巴结进行进一步有创检查,提高准确的解剖定位和病理诊断。PET-CT技术出现之初曾被寄予非常大的希望,但经过十余年的临床应用其光环已逐渐退去。1994~2006年44个资料完整的临床研究发现PET-CT评价肺癌N分期的敏感性和特异性分别为74%(95% CI, 69~79%)和85%(95% CI, 82~88%)[8]。②肺癌淋巴结有创分期方法。时至今日,纵隔镜仍是肺癌纵隔淋巴结N分期的金标准。随着经支气管镜穿刺活检(transbronchial needle aspiration, TBNA)、经食管镜超声引导穿刺活检(the endoscopic ultrasound-guided transesophageal needle aspiration, EUS-NA)、经气管镜超声引导穿刺活检(Endobronchial Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)等新技术的成熟和推广使用,肺癌纵隔淋巴结分期的手段开始多样化。EBUS-TBNA可穿刺活检的纵隔淋巴结范围包括第l、2、4和7组,但主动脉旁及下纵隔淋巴结(第5、6、8和9组)较难探及。由于超声内镜探头外径仅6.9 mm,可深入主支气管甚至叶支气管内探查第l0、11组以及部分第12组淋巴结[9]。BUS-TBNA 2004年首次应用于临床,之后迅速在各大医学中心普及。文献报道和临床研究显示,EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中具有很高(89%~99%)的敏感性和100%特异性[10-12]。同时,利用专用的穿刺针,因穿刺活检在超声图像实时监视下进行,这一技术的安全性得以充分保证。迄今为止,文献中尚未有相关严重并发症的报道。随着EBUS-TBNA临床应用的增多,纵膈镜在肺癌分期中的应用逐渐减少,2007年美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)等肺癌临床实践指南均推荐EBUS作为肺癌纵隔淋巴结分期的标准方法之一[13,14]。但目前EBUS还不能完全替代纵膈镜检查,对于EBUS-TBNA阴性结果的患者有时需进一步行纵隔镜等外科检查方法加以确认,以期尽可能地减少不必要的开胸手术。EUS-NA和EBUS-NA联合应用可以无遗漏的活检所有纵隔淋巴结,在一组纵隔淋巴结转移率为42%的NSCLC中,联用的敏感性和假阴性率分别为97%和2%[15]。三、早期肺癌手术治疗方式1、微创伤胸外科手术Kirby TJ在20世纪90年代初期最早报告VATS肺叶切除术[16],之后此技术在全世界范围内逐渐普及,早期有部分胸外科医师不能接受胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌,主要的担心有两个方面:是否符合肿瘤外科原则以及是否有足够的安全性。2006年McKenna RJ报告了1,100例VATS Lobectomy临床结果,84.7%的患者无手术后并发症发生,中转开胸的比例为2.5%,4.1%的患者需要输血,中位住院时间为3天,切口复发率为0.57%。此结果显示出了较好的手术安全性[17]。目前认为,临床I期的周围型非小细胞肺癌是VATS最佳适应症,其手术的安全性与疗效与传统开胸手术相比已无明显差异。术后并发症明显低于传统开胸手术。由首都医科大学肺癌诊疗中心牵头的中美肺癌术后辅助化疗多中心临床研究结果显示:VATS术后住院天数短于传统开胸手术,开始辅助化疗的时间明显早于开胸手术,且辅助化疗的完成率明显增高。VATS肺叶切除术在我国各大医学中心已经广泛开展,依据各地胸腔镜器械装备的具体情况,手术者技术培训经历和掌握技术的熟练程度,以及地区患者不同的经济承受能力等因素开创性地发展出了各自独具特色的胸腔镜肺叶切除手术方式:“单向式”术式、“单操作孔”术式、“王氏手法”等等。随着技术的不断熟练,经验丰富的胸外科医师已能应用胸腔镜微创技术完成更加复杂的肺癌手术如支气管袖式肺叶切除,肺动脉等大血管切除重建等,我国学者开始尝试将胸腔镜微创手术的适应症扩大到临床Ⅱ期和Ⅲ期肺癌。应该清醒地认识到,VATS肺叶切除手术只是改变了肺癌的手术入路,肺癌的外科治疗效果并未因此得以改善,目前的证据显示VATS肺叶切除术治疗临床I期的周围型非小细胞肺癌疗效等同于既往开放手术结果,但将其应用于肺门和/或纵膈淋巴结肿大的临床Ⅱ期和Ⅲ期肺癌应抱谨慎态度。美国国家综合癌症网络的肺癌指南从2006年起已推荐VATS肺叶切除术作为肺癌外科治疗方式的选择,同时明确指出,其前提是不能违背肿瘤外科和普胸外科原则,更不能以牺牲手术质量作为妥协。2、亚肺叶切除北美肺癌研究组的经典研究发现亚肺叶切除并不降低围手术期并发症发生率和死亡率,而手术后局部复发率明显高于肺叶切除术[18],确定了肺叶切除在直径小于3cm的早期肺癌的外科治疗中的地位。随着多排螺旋CT技术的出现,肺癌有机会在更早期被临床发现,PET的临床应用使肺癌诊断和分期较以往更加准确。一些学者选择部分直径小于2cm的早期周围型NSCLC行肺段切除或楔形切除加区域淋巴结清除,获得了和肺叶切除相同的临床结果。日本学者报道亚肺叶切除加区域淋巴结采样治疗直径小于2厘米的周围型肺癌,5年生存率高达93%[19]。日本临床肿瘤协会正在进行的JCOG0802研究是关于亚肺叶切除治疗直径小于2厘米的周围型肺癌的Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究。入组标准为直径小于2厘米的部分实性磨玻璃样病变或实性结节,按医学中心、性别、组织学类型以及病变形态(部分实性磨玻璃样病变或实性结节)分层,随机分为肺叶切除组和肺段切除组,计划入组1100例患者,主要预后终点为总体生存率,次要终点为手术后肺功能。CALGB140503研究是受美国国立癌症研究所资助,由美国外科学会肿瘤学租(ACOSOG)、西南肿瘤协会(SWOG)和放射肿瘤协会(RTOG)联合组织实施的另一个正在进行的比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗直径小于2厘米的周围型肺癌的Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究。计划入组900~1200例患者,主要和次要预后终点分别为总生存率和肺癌无进展生存率。预期以上两项临床研究将对T1aN0M0周围型肺癌患者的外科治疗策略产生革命性影响。四、早期肺癌非手术治疗虽然肺癌外科治疗已经微创化,但仍有一部分肺癌患者因为身体的原因或宗教信仰的缘故不能或不愿接受外科手术切除肿瘤。肿瘤射频消融、氩氦刀以及立体定向放疗技术的出现为这部分患者带来了治愈肺癌的希望。1、射频消融(Radio Frequency Ablation, RFA)RFA对直径为0.3-8.0 cm,平均小于5.0 cm的肺癌一次完全缓解率为38%~70%,二次完全缓解率为19%~25%,总有效率多数超过70%。几个大宗研究报道RFA治疗后的复发率为35%~50%。而一项单中心前瞻性研究的1.5年局部控制率是93%[20]。只要病灶不侵犯肺门、气管等重要脏器,经过多次治疗,大多都能完全灭活肿瘤组织。目前大多数研究是少量病例的回顾性研究报告,I期NSCLC的1年生存率为63%~85%,2年生存率为55%~65%和3年生存率为15%~46%[21]。一项多中心前瞻性临床研究,对106例肺癌患者共183个肿瘤进行经皮RFA治疗,其中33例为不适合外科手术切除的NSCLC。99%的患者均能顺利完成操作,无治疗相关死亡发生。NSCLC RFA治疗后1年和2年生存率分别为92%和73%,其中I期NSCLC 2年生存率高达92%[22]。Ambrogi等最近报道了RFA治疗I期肺癌的长期随访结果。全组无治疗相关死亡,平均随访40.7个月,肿瘤局部控制率为64.8%,1、3、5年生存率分别为86%、49%、33%。RFA联合放化疗可显著延长患者的生存期,有效降低肺癌的局部复发率,改善患者的功能状态。在一项对比单纯放疗与放疗联合RFA治疗24例不能手术的I期NSCLC的研究中,2年和5年的累积生存率为50%和39%[23]。研究者认为二者具有互补作用,可以增加治疗效果。2、体部立体定向放疗(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)体部立体定向放射治疗是颅脑立体定向放射外科的改进,单次剂量可以高达10-20Gy,远远高于常规放疗的2-3Gy。体部立体定向放射治疗自1991年首次应用治疗体部肿瘤以来,来自欧美日等国家和组织的研究组已经将其应用到肺癌的放射治疗中,尤其是近5-6以来,已经取得了令人兴奋的初步结果。在采用立体定向放疗等效生物剂量超过100Gy的14个研究中,局部肿瘤控制率在74%-100%之间,生存率在42%-91%之间。而立体定向放射治疗可以很好地耐受,并发症轻微,在近30个最近的临床研究中仅有一个临床研究出现了治疗相关性死亡。由于体部立体定向放疗治疗早期非小细胞肺癌取得了很好的效果,因而有学者提出立体定向放射治疗技术是否可以代替手术成为早期非小细胞肺癌的标准治疗。但由于顾虑放射治疗的晚期副作用,这还需要大宗的前瞻性随机分组研究来确定。国际肺癌研究协会(IASLC)在2007启动了一项国际多中心的III期临床研究,I期非小细胞肺癌患者随机接受根治性手术或立体定向放疗,研究将对二者的治疗疗效、并发症及生存质量等进行比较,其结果有可能使早期非小细胞肺癌的治疗模式发生重大转变。应当指出,虽然射频消融技术和体部立体定向放疗对于早期周围型肺癌的治疗获得了和外科手术类似的局部控制率,但目前尚无证据支持将此类非手术局部控制技术作为可手术的早期周围型肺癌的治疗方法的合适选择。既往的资料显示,即便是临床诊断为T1N0M0的直径小于2厘米的周围型肺癌,行肿瘤切除加淋巴结清扫可以发现高达40%的患者存在淋巴结转移,其中50%为纵膈淋巴结转移[24],仅行射频消融技术或体部立体定向放疗无疑将使这部分患者失去根治性治疗的机会。综上所述,随着筛查手段和检查技术的发展,使肺癌的“早期发现,早期诊断,早期治疗”成为可能。ENB和EBS-TBNA,微创伤胸外科手术,射频消融手术等新的技术,为早期肺癌患者的诊断和治疗提供了新的手段。未来的早期肺癌诊断和治疗,是联合外科,肿瘤内科,放射治疗学科,影像学科等多学科的治疗模式,是临床与分子生物学技术结合的个体化治疗模式。随着这些新治疗策略的临床应用,为我们是提高早肺癌治疗疗效及改生存奠定了坚实基础。首都医科大学肺癌诊疗中心 首都医科大学肿瘤学系首都医科大学宣武医院胸外科 支修益
什么是慢性淋巴细胞白血病? — 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)是一种通常情况下发展非常缓慢的血液系统癌症。 CLL在早期阶段通常不引起症状,患者可能不知道自己存在此病。许多时候,患者是在进行常规血液检测后被诊断为CLL。 CLL有什么症状? —最常见的症状有:感觉非常疲劳和虚弱;颈部、腋下或腹股沟区淋巴结肿大;比平常更易因感染而生病;发热、夜间大汗淋漓和非刻意的体重减轻。 如何治疗CLL? — 医生可通过不同方式来治疗CLL。如果CLL发展缓慢且没有造成任何症状,医生可能不会立即予以治疗。但是必须密切观察,直到出现症状或病情发展迅速,医生通常会进行治疗。大多数CLL患者会采取化疗。 治疗过程中需要注意什么? — 感染对慢性淋巴细胞白血病患者的临床病程有重大影响。除了治疗带来的免疫缺陷外,还因为CLL这一疾病本身有着潜在的免疫异常。 这种免疫异常体现在多方面,包括低丙种球蛋白血症、T细胞亚群异常、补体活性和中性粒细胞/单核细胞功能的缺陷。 怎么注意感染? 一 在CLL患者中,最常见的感染部位是呼吸道,其他黏膜部位也有可能,反复的感染很常见,一些霉菌和病毒也会“趁虚而入”。因此,勤换口罩、勤洗手、注意个人卫生是必要的。预防性治疗也应该提前进行。 尽管还没有明确年龄是感染的高危因素,但似乎老年患者中出现了更多的感染病例,而肾功能不全是另一个感染的诱发原因。
什么是滤泡淋巴瘤? — 滤泡淋巴瘤是淋巴瘤的一种类型。淋巴瘤是一种淋巴系统癌症。淋巴系统由遍布全身的器官构成,这些器官能产生并储存抗感染细胞(图 1)。这些抗感染细胞也被称为“白细胞”。 当患者发生滤泡淋巴瘤时,其白细胞会变得异常并生长失控。这些细胞可转移至身体的不同部分。异常细胞常常会聚集于被称为淋巴结的豆形器官内,这可导致淋巴结肿大。 滤泡淋巴瘤通常生长缓慢,但可变为生长迅速的淋巴瘤。 滤泡淋巴瘤有哪些症状? — 大多数滤泡淋巴瘤患者首先会发现1个或多个肿大的淋巴结。这些肿大的淋巴结常位于颈部、腹股沟或腹部。患者可在皮肤下触摸到这些淋巴结,但它们通常不会产生疼痛。 除了出现淋巴结肿大外,部分患者持续多年并没有其他任何症状,但其他患者可出现症状,包括: ●发热 ●体重减轻 ●湿透衣物的盗汗 ●疼痛 ●消化道或尿路阻塞 ●感觉非常疲劳和虚弱 有针对滤泡淋巴瘤的检查吗? — 有。医生或护士会与您交流并进行体格检查。他们还会进行: ●血液检测 ●淋巴结活检—医生将切下一个肿大淋巴结。随后,另一名医生会在显微镜下观察该淋巴结的细胞,寻找是否存在癌细胞。 什么是淋巴瘤分期? — 淋巴瘤分期是医生查明淋巴瘤在淋巴系统中或身体其余部分扩散程度的方法。 为查明您的滤泡淋巴瘤扩散程度,医生将进行体格检查、血液检测和影像学检查,如CT或正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography, PET)。影像学检查可对身体内部进行成像。 医生可能还会进行骨髓活检,进行该检查时,医生会采集少量骨髓(骨骼中央的组织)样本,另一名医生会在显微镜下观察该样本,以寻找是否有癌细胞。 如何治疗滤泡淋巴瘤? — 滤泡淋巴瘤往往不会立即进行治疗。如果滤泡淋巴瘤没有造成任何症状,医生可能不会立即予以治疗,但是医生会通过实施体格检查和血液检测来密切观察您的癌症,直到需要治疗。 医生通常会在滤泡淋巴瘤导致症状时加以治疗。治疗可帮助减轻症状,但通常并不能治愈该癌症。适宜的治疗取决于: ●您的症状 ●滤泡淋巴瘤在您体内的位置 ●您的年龄和其他医学问题 滤泡淋巴瘤患者可采用下述方法治疗: ●化疗–化疗是一个医学术语,用于描述能杀死癌细胞或阻止其生长的药物治疗。 ●免疫治疗药物–这些药物能识别出癌细胞并杀死之。 ●放疗–放疗能杀死癌细胞。 ●骨髓移植(也称“干细胞移植”)–该治疗能替换骨髓中被化疗或放疗杀死的细胞。通常来说,只有治疗后出现滤泡淋巴瘤复发的患者才会进行骨髓移植。 我还应做些什么? — 您必须遵循关于随诊和检查的所有医嘱,并须告知医生您在治疗期间出现的任何副作用或问题。 治疗滤泡淋巴瘤意味着需要做出许多选择,例如接受哪种治疗和何时治疗。 您应始终让医生和护士了解您对治疗的感受。每当您面临一项治疗时,您都可以询问: ●该治疗的益处是什么?它可能有助于延长我的生命吗?它能减轻或预防症状吗? ●该治疗的缺点是什么? ●除了该治疗外还有其他选择吗? ●如果我不接受该治疗会怎样?
高血压、高血糖、高血脂(一般合称“三高”)的危害想必已经深入人心,以致人们在体检查出上述异常时,大多会及时就医,以延缓病情发展。但许多朋友在体检查出尿酸高的时候却可能没有意识到背后的危害,也并不怎么在意。其实,这也是要不得的。那么,究竟什么是高尿酸血症呢?高尿酸血症对我们的身体有什么危害,又要如何治疗呢? 一、大夫,啥是高尿酸血症啊? 高尿酸血症是指在日常饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平>420μmol/L。 尿酸是体内的一种代谢产物,主要有食物中的嘌呤经酶的作用分解而产生。体内37℃时尿酸的饱和浓度约为420μmol/L,超过此浓度,尿酸盐形成结晶沉积在多种组织,包括肾脏、关节滑膜,引起组织损伤。 高尿酸血症由尿酸盐生成过量和(或)肾脏尿酸排泄减少,或两者共同存在而引起。由于受地域、民族、饮食习惯的影响,高尿酸血症发病率差异较大。近10年的流行病学研究显示,我国不同地区高尿酸血症患病率存在较大的差别,为5.46%~19.30%,其中男性为9.2%~26.2%,女性为0.7%~10.5%。临床上分为原发性和继发性两大类,前者多由先天性嘌呤代谢异常所致,常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生有关,后者则由其他疾病、药物、膳食产品或毒素引起的尿酸盐生成过量或肾脏清除减少所致。少数病人可发展为痛风。 二、大夫,高尿酸血症有什么危害啊? 高尿酸血症可表现为无症状、痛风性关节炎、痛风石、肾脏病变和眼部病变等,也会影响心脏。 部分高尿酸血症病人可终身不出现症状,但随年龄增长痛风的患病率增加。 中青年男性多见痛风性关节炎,常首发于第一足趾与脚掌连接的关节,也可发生于踝关节或膝关节。起病急骤,像一阵风,说痛就痛。持续数天至数周可缓解,会反复发作。 高尿酸血症的肾脏病变包括痛风性肾病和尿酸性肾石病。痛风性肾病表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。尿酸性肾石病常无症状,结石较大者可发生肾绞痛、血尿。 肥胖的病人常反复发生睑缘炎,在眼睑皮下组织发生痛风石。有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。眼底视盘往往轻度充血,视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜脱离。 三、大夫,高尿酸血症会影响心脏吗? 除了上述危害外,高尿酸血症是冠心病的重要危险因素,其水平已成为已成为预判冠心病发生的重要指标之一。高尿酸血症促进冠心病发展的原因可能是因为高尿酸血症会导致血管内皮功能障碍,诱发冠状动脉内血栓形成,促进动脉粥样硬化形成,引发高血压等。也有研究对血尿酸水平与冠心病的关系表示怀疑,认为高尿酸血症对冠心病的作用是间接的,与其他危险因素有协同作用,并非独立危险因素。总之,无论是医生还是患者本人,都应该对高尿酸血症合并冠心病的情况给予足够关注,尽早干预治疗,有效控制血尿酸水平。这对防止和延缓冠状动脉病变的发生、发展,减少心血管事件的发生有重要意义。 四、大夫,得了高尿酸血症咋治啊? 原发性高尿酸血症的治疗目的在于控制高尿酸血症、终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害。 继发性高尿酸血症的治疗原则是积极治疗原发病、减少使用可能引发高尿酸血症的药物、尽快控制急性痛风性关节炎的发作。 患者需采用治疗性生活方式干预,包括控制饮食总热量,限制饮酒(尤其是啤酒)和高嘌呤食物的大量摄入,比如动物内脏、虾类、贝类、黄豆、紫菜、香菇等。此外,最好每天饮水2000ml以上,慎用噻嗪类利尿药等。 药物治疗可采用排尿酸药、抑制尿酸生成的药物、碱性药物、新型抗尿酸药物等。 高尿酸血症被戏称为除“三高”之外的第四高,常常悄无声息地到来。因此,如果体检时发现尿酸升高,我们一定要倍加小心,及时就医,以免发生关节、肾、眼等全身器官的损害。 参考文献 [1] Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout[J]. Lancet, 2016, 388: 2039-2052. [2] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(3): 235-248. [3] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 783-786. [4] 陈永俊, 郝应禄, 李燕萍. 高尿酸血症与早发冠心病的相关性研究进展[J]. 医学综述, 2019, 25(2): 322-326.
宣武医院 宣武医院低氧与缺血适应医学 刘诗蒙 吉训明远隔缺血适应治疗是利用加压带在肢体反复、短暂加压和放松,造成肢体反复缺血、再灌注,使机体对缺血、缺氧具有一定耐受性,从而保护心脏、肾脏或脑组织等远隔器官的物理治疗方法。研究结果显示远隔缺血适应治疗可以保护脑组织、降低脑中风的发生风险。首都医科大学宣武医院研发的远隔缺血适应治疗仪是国家专利项目,已经获得中华医学会科学进步奖和美国卒中发展与创新奖。△美国卒中杂志主编Marc Fisher教授为宣武医院吉训明教授颁发“美国卒中发展与创新奖”然而也许您会担心,用加压带在我的胳膊反复加压会不会造成不适呢?首先,我们告诉您,远隔缺血适应治疗是非常安全的。远隔缺血适应治疗在脑中风、脑出血、心脏病、手术术中保护等多个领域得到了广泛应用,目前世界范围内并没有出现远隔缺血适应治疗不良反应的相关报道。宣武医院国家专利项目远隔缺血适应治疗仪具备前期临床应用基础,远隔缺血适应治疗为无创性操作,能够保证治疗安全进行。△ 远隔缺血适应治疗仪尽管远隔缺血适应治疗的安全性能够得到保证,但假如您在家中使用远隔缺血适应治疗仪时出现了不适,怎么办呢?远隔缺血适应治疗为无创伤的物理治疗,在治疗过程中可能会出现加压带接触部位皮肤局部出血点或淤斑、手臂麻木,这些情况可能导致紧张,从而引起心慌、恶心等,上述症状会随着您对治疗仪器的习惯而逐渐减轻。如果出现少量瘀斑,是由于治疗时加压带外压导致。少量瘀斑不影响治疗,建议您治疗时在加压带下面垫棉毛巾。若发生上肢皮肤散在小出血点,我们建议您发现出血点24小时内用冷毛巾冰敷,24小时后改用毛巾热敷出血点,一般一周内小出血点会自行吸收,期间可暂停使用仪器。如果您在使用远隔缺血适应治疗仪的过程中出现不适反应或有其它疑问,我们欢迎您在宣武医院低氧与缺血适应医学微信公众平台与工作人员及时交流咨询。这篇文章能否打消您对远隔缺血适应治疗不适反应的顾虑呢?远隔缺血适应治疗是安全的物理治疗方式,可以保护脑组织、促进神经功能恢复、预防脑中风。如果您想了解更多关于远隔缺血适应治疗的相关信息,欢迎关注我们的微信公众平台。【版权声明】 图文版权归宣武医院低氧与缺血适应医学所有(以上文章转载自宣武医院低氧与缺血适应医学,欢迎关注及转载,转载请注明出处及保持文章完整)
各区市县人民政府、先导区管委会,市指挥部各成员单位: 依据《中华人民共和国传染病防治法》有关规定,2020年1月25日,我省启动重大突发公共卫生事件I级响应。经市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部研究决定,下达命令如下: 一、各区市县、成员单位、街道(乡镇)要把疫情防控工作作为当前头等大事,迅速进入战时状态。党政主要负责同志必须坚守岗位、靠前指挥,相关人员立即停止休假、到岗到位,认真履职尽责。坚决贯彻执行疫情防控决策和措施,不得迟缓阻挠,违者严肃处理。 二、各区市县、街道(乡镇)要完善工作机制,立即成立本级疫情防控指挥部,在党委统一领导下,指挥辖区疫情防控工作。区域内各部门各单位不分行政隶属关系,都要接受属地统一领导、统一指挥。 三、各区市县、街道(乡镇)党委、政府是本辖区疫情防控工作的责任主体,党政主要负责同志承担第一责任人责任,严格落实应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情I级响应防控措施,层层压实责任,健全责任体系,确保横向到边、纵向到底、全向到位,因工作不力造成后果的要严肃追责问责。 四、充分发挥基层作用,落实严防严控、联防联控、群防群控措施。村委会、居委会每日对常住人口、外来人口和返乡人员的健康状况实行拉网式排查、网格化管理,发现发热、咳嗽的人员迅速登记上报,做好居家和集中隔离医学观察,督促其尽早到医疗机构就诊。 五、各地区均要设立一处隔离场所,配备独立供餐、厕所、必要的生活用品和保障设施。同时要着手准备另一处备用场所,有条件的地方每个镇预备一个隔离场所。卫生健康行政部门要整合疾病预防控制和医疗救治等各种医疗卫生资源,统一指挥调配,组织做好疫情防控决策、物资调度和防控措施落实。 六、2020年1月8日后,从武汉来连(或途经)和去过武汉后回连,以及1月12日后从湖北来连(或途经)和去过湖北后回连的所有人员,必须到居住地所在街道(乡镇)或酒店宾馆做好信息登记、体温监测。有发热、呼吸道感染症状、其他明显不适症状的人员,必须由120救护车转运至医疗机构发热门诊就诊,并主动告知医生湖北旅居史。没有疑似症状的人员,居家隔离不少于14天,每天主动向街道(乡镇)、酒店宾馆告知体温情况,避免外出。确诊病例的密切接触者采取集中隔离医学观察。鼓励公众对新型冠状病毒感染的肺炎工作进行监督,发现近期从湖北来连和去过湖北后回连的人员,有义务向其居住地所在的村委会、居委会报告。 七、广大市民和来连人员应自觉遵守疫情防控工作要求,加强个人防护,减少探亲访友和到人员密集的地方,减少人员流动,乘坐公共交通工具(含网约车、出租车)和到商场(店)、候诊室、候车(机、船)室、高速公路服务区、以及人群聚集的其他公共场所必须戴口罩,否则不允许乘坐公共交通工具和进入公共场所。严禁谣言传播,自觉做到不信谣、不传谣、不造谣。 八、各地区、单位一律不得举办大型活动,停办各种类型补习班,停止大型人才招聘会。取消集市、花市、集会、展会等一切人员聚集型活动,全市歌舞娱乐场所、网吧、图书馆、博物馆、文化馆、美术馆、影剧院、公共浴室、棋牌室、咖啡厅、酒吧、茶座、书店等室内文化娱乐场所及室内景区、体育场馆、游泳馆、健身房暂停对外开放;室外景区、公园等场所经营管理单位要做好全面清洁消毒。 九、各地区、单位最大程度动员离连人员不得提前返连,针对确因工作需要近期返连的人员,各相关部门和所在单位要加强检疫查验和健康防护,所在单位要及时报告相关信息,对来自或去过疫情重点地区的人员一律严格落实医学观察、隔离等措施,做到全覆盖。 十、全市设有发热门诊的医疗机构暂停健康体检工作,其他医疗机构要从严管理。妇产、儿童专科医院和接诊老年患者较多的医院,要适当减少医院出入口,严格落实所有进入医院人员的体温监测措施,调整优化就诊流程。慢性病患者尽量不要到医院就诊。 十一、禁止任何餐饮单位和个人举办任何形式的群体性聚餐活动,已订餐的应尽快取消或延期举办。党员和领导干部要发挥带头示范作用,一律不得参加聚餐。 十二、暂停我市全部(省际、市际、县际、县内)客运班线和旅游包车经营(凡承担企事业单位通勤班车服务的道路客运车辆,可凭与用车单位签订的通勤班车服务合同正常从事经营,车辆要加强车辆通风和消毒,司乘人员和乘客必须全程佩戴口罩)。关停我市全部汽车客运站(接纳城市公交车进站的可在确保防疫安全的前提下继续经营)。适时关闭部分交通路口,对开放交通路口实施集中检疫查验,具体由市公安、交通等职能部门落实。 十三、加强交通卫生检疫,全市所有机场、车站、码头等交通枢纽均要设立留验站,配备必要人员、设备和设施,制定留验预案。留验站重点加强对湖北入连人员的体温监测,做好健康登记,发现有疑似症状的人员,实施临时隔离留验观察,并向卫生健康行政部门指定的医疗机构移交。 十四、全市养老机构暂不接受外部人员(含老年人家属、朋友)前来探访探视入住老年人,暂不接收新入住老年人。城乡社区居家养老服务站暂时停止组织聚集性活动。 十五、全市高校、中小学、幼儿园推迟开学,春节返乡学生未经学校批准不要提前返校,校外培训机构暂停线下授课,停办各类培训,停止各类社会实践活动,不得举办研学旅行等集中性活动。具体开学时间视疫情防控情况另行通知,经科学评估后确定后提前向社会公布。 十六、涉及保障城市运行必需(供水、供气、供电、通讯等行业)、疫情防控必需(医疗器械、药品、防护品生产和销售等行业)、群众生活必需(超市卖场、食品生产和供应等行业)及其它涉及重要国计民生的相关企业正常开工营业,人员坚守岗位,用人单位依法保障员工合法权益,满足市民日常生活和疫情防控的需求。 十七、必须召开的会议要控制规模、采取防护措施,最大限度减少外出开会、调研、考察等活动。全市旅行社及在线旅游企业暂停经营团队旅游,妥善处理好游客行程调整和退团退费等合理诉求。 十八、交通运输、民航、铁路等部门(单位)的一线工作人员,以及公共交通、商场、餐饮等密切接触服务对象的工作人员,必须严格戴口罩上岗。 十九、各地区要落实对农贸市场、大型商场以及出租车、公交车等公共交通工具的开窗通风和每天至少两次的清洗消毒,并做好所在区域相应的垃圾清运处理工作。 二十、各区市县、街道(乡镇)、社区(村)实行疫情日报告和零报告制度,遇到紧急情况随时报告,严禁缓报、瞒报、漏报,强化督察督办,狠抓疫情防控工作落实,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。 大连市新型冠状病毒感染的肺炎疫情 防控指挥部 2020年1月28日
经常提到PD-1抗体,实际还有PD-L1抗体,目前国外已上市5种,国内预计最快在今年会有第一个PD-1抑制剂上市。PD-1抗体有两种:Nivolumab(O药)、Pembrolizumab(K药)。PD-L1抗体三种:Atezolizumab(T药)、Avelumab(B药)、Durvalumab(I药)。国内最快的是信达药业,就是在我们科完成的针对霍奇金淋巴瘤的临床试验。 在未经挑选的晚期病人中,单独使用PD-1抑制剂,有效率大约在10%-30%。但经典型霍奇金淋巴瘤是一个例外,单独使用,有效率高达80%以上。虽然科里8个入组患者目前有效者占50%,也是不少了。而且PD-1抗体的特点就是,一旦见效了,会长期有效。这对于参加临床试验的患者是个大大的喜讯。 没有临床试验的患者,在用这么贵的药物之前,当然希望有一个预测疗效的指标。目前相对比较靠谱的有以下三个:(1)PD-L1表达水平。病理切片的免疫组化PD-L1的表达率。(2)MSI/dMMR:拿病理切片,用基因检测法测MSI;或者用免疫组化法,测dMMR。(3)肿瘤突变负荷TMB:拿病理切片(实在不行,也可以拿外周血代替),做肿瘤突变基因检测,单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多,有效率越高。 可也不是一定的,这不是默沙东公司(MSD)高兴地宣布,旗下的Keytruda在一线治疗中无论患者PD-L1的表达水平如何,均能显着提高肺癌患者的总生存期。这一结果显着增加了Keytruda的临床治疗范围。 那么如何最大获益的情况下,停止治疗就是个问题,国外临床试验中,PD-1抑制剂如果有效,最长的可以用满两年。但是,考虑到经济因素和毒副作用等,PD-1抑制剂起效以后,再巩固一段时间,可以酌情考虑减量或者停药。 而这些只不过是免疫治疗的冰山一角,以后会出现更神奇的治疗药物吧。