向定朝医生的科普号

[摘要]目的 探讨帕金森病患者丘脑底核(STN)核团的大小、深部电刺激术(DBS)穿刺路径、穿刺角度及 入颅点。方法 回顾性分析我院2017年10月至2018年10月开展的18例帕金森病丘脑底核深部电刺激术患者 丘 脑 底 核 大 小 、术 前 计 划 和 术 中 电 极 调 整 次 数 等 相 关 临 床 资 料 .结 果 左 侧 STN 体 积 74.5±26.8 mm3 ;右 侧S T N 体 积 6 2 .7 ± 2 6 .5 m m 3 ， 左 侧 S T N 明 显 大 于 右 侧 核 团 (P < 0 .0 5 ) ， 且 与 年 龄 成 负 相 关 (r = - 0 .5 3 ，P < 0 .0 5 ) 。 STN 体积与病程无明显相关，术中电极调整次数与患者年龄、病程、STN 核团体积无明显相关。术中穿刺侧角18. 1 ± 3 .9 、 环 角 5 9 .6 ± 4 .2 ; 术 中 电 生 理 描 计 S T N 核 团 长 度 5 .6 ± 0 .9 m m 。 术 中 入 颅 穿 刺 点 多 位 于 冠 状 缝 前 ， 穿 刺 点旁开中线距离39.4±5.1mm。结论 左侧STN核团明显大于右侧，且均与年龄呈负相关。在规划手术路径时要 考虑患者年龄及两侧STN核团大小的差异;适当的角度范围内规划手术路径，避开脑沟、血管及重要结构，可获得 满意的 STN 核团电生理描计长度，保证手术效果。

3D slicer辅助立体定向治疗基底节区脑内血肿疗效观察向定朝，齐明，胡旭，等. 3D slicer辅助立体定向治疗基底节区脑内血肿疗效观察[J]. 立体定向和功能性神经外科杂志,2018,31(04):223-226.【摘要】 目的对比传统开颅手术与3D slicer辅助立体定向治疗基底节区脑内血肿疗效。方法回顾性分析我院2017年4月~12月32例基底节区脑内血肿患者的病例资料，3D slicer辅助立体定向手术16例作为观察组，传统开颅手术16例作为对照组。结果两组患者术前资料对比，无明显统计学差异；术后两组的再出血率、感染率以及出院时GCS评分无明显统计学差异；观察组手术时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；术后观察组1、3个月日常生活活动能力（ADL）均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 3D slicer能为立体定向治疗基底节区脑内血肿手术提供准确的靶点定位及手术路径。3D slicer辅助立体定向治疗基底节区脑内血肿临床效果确切，有效改善患者预后，促进脑神经功能早期恢复。【关键词】 脑出血；立体定向；3D slicerObservation of the curative effect on 3D slicer assisted stereotactic surgery for basal ganglia intracerebral hematoma 【Abstract】 Objective To compare the effect of traditional craniotomy and 3D slicer assisted stereotactic surgery for basal ganglia intracerebral hematoma .Methods Retrospective analysis the clinical data of 32 patients with basal ganglia intracerebral hematoma were analyzed retrospectively from Apri to December 2017,and 16 cases of 3D slicer assisted stereotactic surgery as observation group,16 cases of traditional craniotomy as control group.Results There was no significant difference between the two groups of preoperative data.There was no significant difference in the rebleeding rate, infection rate and GCS score at the time of discharge between the two groups.The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).The activity of daily living（ADL） in the observation group was higher than that of the control group after 1 month and 3 months, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion 3D slicer can provide accurate target and surgical path for stereotactic treatment of intracerebral hematoma in the basal ganglia.3D slicer assisted stereotactic treatment of basal ganglia intracerebral hematoma has a definite clinical effect, which can effectively improve the prognosis of patients, promote early recovery of cranial nerve function.【Key words】 Cerebral hemorrhage Stereotactic 3D slicer高血压基底节区脑出血是颅内原发脑实质出血，发生率高，与其基底节区血管解剖相关。其供血豆纹动脉，解剖结构形似直角，最易出血。高血压持续存在可促使颅内小动脉发生微动脉瘤。当患者血压骤升时微动脉瘤以及豆纹动脉破裂后可在基底节区快速形成血肿，压迫并破坏基底节区神经，出现失语、偏瘫等后遗症，出血量多者甚至导致脑疝危及生命[3-5]。基底节区出血，当出血量达20ml，常常会出现明显压迫效应，导致患者肢体偏瘫。当出血量达到30ml以上，常常具有手术治疗指针。手术目的主要是通过清除颅内血肿，解除压迫，减轻血液毒性物质对脑组织的刺激，改善脑组织的血液循环以及脑脊液循环，从而挽救患者生命及提高患者生存质量[6]。临床常采用传统开颅血肿清除术、小骨窗开颅或小骨窗内镜下血肿清除术、钻孔血肿腔置管引流等外科手术技术治疗高血压脑出血。传统开颅血肿清除术，能完全清除颅内出血，但因要实行开颅处理，手术副损伤较大、手术时间长、脑组织暴露范围大，且术后并发症较多[7, 8]。小骨窗开颅是既往治疗高血压脑出血的常用术式，具有创伤小 、耐受性好、手术快、血肿清除后降压效果明显等优点，但也存在减压效果不充分、手术止血不彻底、脑水肿形成后效果不理想等问题[8, 9]。神经内镜脑内血肿清除具有其优势是术野明亮清晰、损伤小等优点，但术中出血较大时止血困难，视野狭小，操作空间有限，辅助器材保持无菌条件困难，术后感染风险较大。而且对术者要求较高，经过长期的显微外科技术培训才能熟练掌握[8, 9]。钻孔血肿腔置管引流术，常常徒手操作，引流管穿刺方向及深度难以把握。近年来微创治疗理念深入人心，立体定向手术方式已逐渐渐广泛应用于临床，该项技术定位精确、创伤小、应激反应少等优点而受到青睐[11, 12]。近年来我院开展立体定向治疗脑出血相关手术，大多数病人受到良好治疗。以往立体定向治疗脑出血，一般是以血肿轴位片最大层面的中后部作为靶点，以冠状缝前1cm，中线旁开3.5cm作为入颅点。依此路径放置引流管，常常引流管放置位置与血肿的长轴有很大差别。尤其对于血肿不规则的患者，如血肿呈葫芦状或分叶状，则术后血肿排空常常需要较长时间，多次经引流管给予血肿腔注入尿激酶，带入感染的机会也常常增大。如何尽可能使引流管放置在血肿的长轴上，是我科脑出血行立体定向手术的课题。 3D-slicer软件是一款免费开源的图像分析处理平台，且支持功能扩展和改进[13, 14]。利用头颅CT扫描原始DICOM格式数据即可对颅骨和深部脑内血肿进行三维重建，可以较准确测量脑内血肿体积，使用量尺、角度等模块多参数测量血肿相对位置及形态，结果真实、可靠。术前较短时间内即可完成血肿及头颅重建过程，颅骨或血肿可以进行自由分割和融合，手术入路可根据重建图像选择调整合适位置，且有利于术前计划和评估[15]。我科在临床工作中，采用3D-slicer术前三维重建的血肿形状，对血肿进行透视化处理，结合轴位片、矢状位及冠状位血肿成像情况，选择恰当血肿穿刺靶点。并结合血肿形状及颅骨重建成像，避开重要功能区及多血管区域，设计合理的穿刺路径，使穿刺路径尽可能在血肿长轴上。这样设计的靶点及穿刺路径，术后尿激酶注入后，血肿能均匀的溶解，不会导致较多血肿残留于血肿腔，而难以排除。由于引流管较多的穿行于血肿长轴位置，术后通过引流管注入的尿激酶，可以较均匀的分布在血肿内部，有利于血肿快速液化，可有效减少尿激酶注入的次数，减少引流管留置颅内的时间，减少注入尿激酶过程中导致的颅内感染机会。3D slicer辅助立体定向治疗基底节区脑内血肿，可为立体定向提供准确可靠的手术靶点定位，为手术入路设计提供参考。在本研究结果中，观察组患者的手术时间、术后肢体恢复及日常生活自理能力均高于对照组，这也和孙宇男研究结果基本吻合[16]。综上所述，3D slicer能为立体定向治疗基底节区脑内血肿手术治疗提供客观、准确的手术定位及手术路径，临床效果确切，可有效改善患者预后，促进脑神经功能早期恢复，且安全性好。参考文献1.廖声潮，黄玮，余永佳，等. 基底节区脑出血血肿周围组织病理变化观察[J]. 广西医科大学学报,2011(03):426-427.2.邱戈，杨志明，胡帮洪，等. 立体定向手术对高血压脑出血的疗效及预后影响因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志,2015(17):3-6.3.蒋永祥，毕科. 微创穿刺与内科治疗用于基底节区脑出血的近期临床效果比较[J]. 吉林医学,2014(20):4416.4.常鹏飞，邬巍，左程，等. 单双管微创穿刺引流术治疗大量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J]. 中华实验外科杂志,2015,32(9):2258-2260.5.熊志云，艾文兵. 大骨瓣开颅血肿清除术与颅骨钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血的效果分析[J]. 中国实用神经疾病杂志,2013(24):70-71.6.刘显明，吴鹏杰，刘伟，等. 经额-颞小骨窗治疗高血压脑出血的解剖及临床应用[J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2013(02):159-162.7.韦力源. CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果[J]. 临床合理用药杂志,2017(15):141-142.8.刘湘，刘劲睿. 高血压脑出血外科治疗进展[J]. 湖北民族学院学报(医学版),2017(04):69-71.9.符俊骐，史克珊. 高血压脑出血外科治疗现状及进展[J]. 海南医学,2012(09):116-118.10.范广明，张文，毛振立. 神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血的临床效果[J]. 解放军医药杂志,2017(01):90-93.11.刘佳霖，王革生，李楠楠，等. 立体定向手术治疗高血压性脑出血的效果[J]. 中国医药导报,2017(32):71-74.12.罗雪，王飞，王贵富，等. 立体定向手术治疗基底节区脑出血的临床效果及预后分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2017(09):1024-1025.13.Xu X, Chen X, Zhang J, et al. Comparison of the Tada formula with software slicer: precise and low-cost method for volume assessment of intracerebral hematoma[J]. Stroke,2014,45(11):3433-3435.14.Egger J, Kapur T, Fedorov A, et al. GBM volumetry using the 3D Slicer medical image computing platform[J]. Sci Rep,2013,3:1364.15.谢国强，师蔚，陈尚军，等. 3D-slicer软件在高血压脑出血神经内镜微创手术治疗的应用价值[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2017(03):109-111.16.孙宇男. 立体定向与开颅手术对基底节高血压脑出血的治疗价值比较[J]. 中国医药指南,2017(36):148-149.

脑干出血，以往都是手术的禁区。近年来，我院收治的脑干出血患者越来越多，且呈年轻化趋势。我科勇于开展脑干出血的手术治疗。勇于探索脑干出血后的预后判断、手术治疗方式、术后促醒治疗等科研课题。

脑干出血占临床脑出血病例的10%左右，发病率虽然不高，但脑干出血起病急，病情凶险，预后较差，是所有脑出血不同类型中病死率最高，预后最差的疾病。脑干出血占脑出血的5.0%～13.4%，多发于脑桥，常于基底动脉应脑桥的穿通动脉破裂所致。 临床上，脑干出血是一种重症疾病。统计显示，88%的病人都会出现不同程度的昏迷;死亡率统计最高达到68%，其中约80%的病人死亡发生在4天以内，其余大多数也发生在2周之内。脑干出血的严重程度出血量、出血部位密切相关，从以下方面可以大致推测其严重程度：1.出血部位：部位越深、越靠近“中线结构”，病情也就越重。2.出血占位效应：对脑干造成压迫者病情更严重，死亡率高。3.脑室出血：预示病情严重。临床表现可大致判断脑干出血的预后情况：昏迷时间越长、程度越深，则预后越差。发病后呼吸情况：若很早就出现呼吸消失，说明病情严重，预后不良。发病后血压情况：血压剧烈变化，尤其是血压升压药难以维持，则预后极差。发病后短时间内体温急剧升高，说明大脑深部的中线结构(丘脑下部)受累或是脑干部位出血，预后通常较差。发病后肢体阵阵强直多为脑室出血或脑干受压表现，预后差。频繁呕吐说明颅内压较高或脑干受累，呕吐咖啡色液体是由于丘脑下部自主神经(植物神经)中枢受累，引发胃部血管舒缩障碍，导致胃黏膜出血(胃出血)，都是预后不良的表现。

绒球上/下入路作为面肌痉挛及三叉神经痛微血管减压术手术二级入路，可有效的减少手术后并发症。

我院开展的脑出血神经内镜手术治疗，取得较好疗效。以下是我们对于高血压脑出血内镜手术的一些经验总结。

我院在开展面肌痉挛微血管减压相关治疗方面，有着丰富的临床经验，有着先进的临床设备，有着洞察和总结前沿科技的慧眼，更有着追求精益求精的大医精诚的医治理念。

治疗前患者19岁，头痛起病，检查头颅磁共振提示中线部位占位，以胼胝体周围及三脑室区域多发占位，已无法开颅手术切除肿瘤。治疗中为明确占位性质，也为下一步放化疗提供治疗依据，行立体定向活检术。治疗后治疗后0天术中快速病理检查提示生殖细胞瘤。为患者下一步治疗提供了依据。