从肝性脑病中恢复过来后,5床的黄大爷精神了很多,每天早上去查房,都是笑眯眯的,还有总是会跟我说:多亏了遇见你,救回一条命。 5床是我们楼层的唯一单间病房,能住这里的都是非富即贵,黄大爷有个好儿子,所以并不差钱,按理说家境富裕,而且子女孝顺,黄大爷早就应该安享晚年了,可惜的是,早年酗酒,长时间的饮酒导致了酒精性肝硬化失代偿期,这次已经是在我们医院的第三次大出血了,前两次都堪堪救回,但是经历过三腔二囊管压迫和内镜治疗的痛苦经历后,固执的黄大爷一边大口大口地吐着献血,一边把头摇得和拨浪鼓似的拒绝三腔二囊管压迫和内镜下治疗。 时间拉回2周前,当天正好是值班,大清早接到急诊电话,说有个老病人再次出血,当时正在门诊,也没多想,既然适应症明确,就通知急诊立即收住入院,结果中午回病房时发现病人还没收住,不禁有些奇怪,一般急诊收病人都和甩锅似的,积极的不得了。去急诊看的时候,就发生了刚才那一幕,一帮儿子、女儿、媳妇、女婿围着劝,黄大爷就是固执不肯。 怎么办呢?先收了吧。 下午五点多,天色已晚,到了病房,黄大爷果然“不负众望”,哇哇又开始吐血,好家伙,鲜红色血一小脸盆,家属开始手足无措,但又没办法说服黄大爷,着急的和热锅上的蚂蚁似的,但又无计可施。 肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血,临床上还是非常多见的,尤其是我这样工作快10年的中年油腻医生,更是见怪不怪了。食管胃底静脉曲张破裂出血风险极大,据全国数据统计,初期死亡率可高达50%以上。活动性出血时候,治疗措施有以下几种:1.内科保守治疗,这种最为消极,纯粹就是求老天爷保佑,能不能止血看运气。2.三腔二囊管压迫止血,就是在胃内放一根带气囊的橡胶管,充气后进行压迫止血,但需要放置24小时,患者会非常不适,曾经有患者止血后,发誓再次出血,宁愿死也不再来一次,据说压迫时候有濒死感,持续24小时。3.内镜下止血:目前常规临床首选,有食管曲张静脉套扎术,食管曲张静脉硬化剂注射术,胃底曲张组织胶注射术,当然还有比较时髦的胃底静脉套扎或者弹簧圈置入等等,前三种应用比较广泛,技术比较成熟,止血效果好,缺点是可能需多次治疗,并且对医生的技术和胆量要求较高。4.外科手术治疗,一般对肝功能要求较高,风险大,因为内镜的发展,一般不作为首选,择期比较多。5.介入手术,就是TIPS手术,止血效果好,维持时间长,但是有肝性脑病的并发症,而且难度最大,对医生的技术要求极高。 因为黄大爷一固执,结果1、2、3选项直接就pass了,剩下只有4、5选项,但是其实手术也是不可取,肝功能极差,凝血功能极差,这种情况下外科医生根本不敢动这个刀。于是再次召集家属谈话,充分告知了风险,详细介绍了5种治疗方案,但是谁都没有把握说服老爷子。 正当大家一筹莫展地坐在办公室,无计可施的时候,患者儿子黄先生对我说,郑医生,我们想听听你的意见和建议。一般来说,在当前的医患关系下,尤其是在抢救的时候,患者家里有权有势,家里子女众多,意见又不一致,老人家又固执非常,所有这些特点都符合了潜在医患纠纷的条件。而且是患者自己拒绝了可行的医疗措施,从医疗安全的角度讲,这个时候拿出原则打太极拳是非常合理的选择。因为代替患者家属作出医疗决定,是一个非常艰难而又充满风险的过程,尤其是在这种时刻,几乎是相当于赌上了自己的职业生涯。 也许是他的诚恳的目光感染了我,也许是他的信任感动了我,我即将说出口的推脱之言咽了回去。仔细考虑了下,我慎重地建议他们做介入治疗,但是我院介入科还比较年轻,可能对这类手术力有未逮,风险也非常大。 黄先生沉默片刻,也许是初期的沟通很顺利,他恳求我找一个专家来做,不惜代价。我倒是正好有专家认识,但是这里面存在非常多的问题,深夜找专家,一趟3小时多,来回7小时,而且医院的流程也不允许未经审批找外院专家来做手术,同时还要照顾好本院介入科医生的情绪,还需要上级医生的同意,期间的流程之复杂,只要稍有差池,就是万劫不复。可是面对着他的目光,我竟无法拒绝。 于是打电话给专家,在微信上把腹部CT发过去看了之后认为有手术指征,和家属简单沟通后,专家就爽快答应过来,自己包了车就从外地赶来。搞定了专家,再请示上级,联系行政值班和医务科,再与介入科医生联系,经过反复沟通确认保证后,同意手术进行,把介入科医生从家里拉过来再次谈话,再联系麻醉科医生进行麻醉会诊,3小时的时间都在反复谈话和签字中度过。事情有条不紊地进行,黄先生的表现令人刮目相看,无论是反复的谈话和告知风险,面对死亡,还是进行无数次的大量的签字和知情同意,面对如同一摞书厚的同意书,黄先生一直沉稳地配合签字,也许心里并不十分理解,但都能够安静地接受,这给了我们很大的信心。 事情一直在紧锣密鼓地进行着,但是突然又传来一个坏消息,做手术用的穿刺针,全省只有2根,都备在浙一医院介入科,但是因为专家不是浙一的医生,所以借用比较困难,而医改之后,这类的器械都没有备用,联系当地代理商,也需要找厂家准备。万分紧急,心都一直悬着,反复打电话沟通,四处求助之际,传来好消息,专家携带了自己珍藏的唯一一根穿刺针,手术得以顺利进行。 晚23点多,专家到达医院,没有停歇片刻,立即上台手术。 凌晨1点、2点、3点、4点…… 我在值班室彻夜未眠,经历了4个多小时的手术时间,终于接到了手术顺利成功的消息,我立即赶往手术室,家属正簇拥着专家听取术后的注意事项,术后黄大爷被送入重症监护室等待手术复苏。专家谢绝了家属的住宿安排,冒雨连夜赶回去,因为数小时后还有等待他的治疗安排。 黄大爷在重症监护室呆了5天,复苏后转回我们科继续治疗,刚转回来时,反应迟钝,嗜睡状态,留置导尿,经过降血氨、护肝治疗后,已经拔出导尿管,恢复饮食,正准备近期出院。 今早查房,黄大爷握着我的手说,多亏了你救了我。我说,第一要感谢救你的专家,第二要感谢你儿子的充分信任。 确实,这是一个几乎死亡的病例,期间有太多太多的可能,都会被合理地放弃,即使所有的人都不放弃,也不能保证最后的结果一定是理想的。医疗就是这么不可确定,这么残酷,但偶尔也是有点温暖。 在《这个杀手不太冷》里面,玛蒂尔达问莱昂:是不是人生总是如此艰难,还是只有童年如此?莱昂说:总是如此。套用这句话说:是不是医疗总是如此绝望,还是只有中国如此?答:只有中国如此,但偶尔也带来希望。
因为中国是个乙肝大国,据不完全统计,乙肝患者有2亿之多。同时呢,中国又是个人情社会,托人办事,喝酒吃饭两不误。所以,在临床上,肝炎后肝损和酒精性肝损都比较常见,而药物性肝病临床上并不多见,所谓药物性肝损,顾名思义就是服用药物后导致的肝功能异常。那么到底什么药物会导致肝功能异常呢?可能很多人会说中药,比如最近正沸沸扬扬的马兜铃酸,又要被拎出来批斗一番。那么作为化学合成药物,西药是否安全呢?其实也不尽然,比如肺结核的患者需要抗结核治疗,那么抗结核药物都可能会导致肝损。还有某些抗生素,以及大部分的抗肿瘤药物,消化科常用的治疗炎症性肠病的美沙拉嗪,都可能会导致肝损。 那么,药物是如何引起肝功能损害呢? 1.中毒性 主要是药物的直接毒性作用,此种损伤预先估计到,通常与所应用药物剂量直接相关,给药后很快发病,当再次引用同一药物时临床表现相似。 2.过敏反应 是机体对药物或者其中间代谢产物的免疫反应所致。药物或其代谢产物与肝脏特异蛋白质结合形成抗原,经巨噬细胞加工后激活杀伤性T细胞或通过抗体依赖性细胞毒作用损伤肝细胞。这种肝病与用药剂量和疗程无关。 3.过敏性肝损伤机制 主要是药物代谢生成的活性代谢产物,与肝细胞蛋白共价结合,激活没成熟的B细胞作为效应细胞,识别药物修饰蛋白膜,免疫球蛋白破坏肝细胞或产生抗药物修饰蛋白的抗体,这种抗体可损伤肝细胞。如:双醋酚汀引起狼疮样肝炎。 4代谢异常 由于对药物代谢异常,使肝毒性代谢产物生成增多,这是一种毒性肝损伤。 5药源性胆汁淤积机制 有些药物通过干扰胆汁合成或分泌中的某一步骤引起胆汁淤积而造成肝脏损害。如药源性黄疸。 药物性肝病的病理 急性药物性肝病常有肝坏死、肝细胞变性、肝细胞脂肪变、磷脂贮积、炎症反应、胆汁淤滞伴肝细胞坏死和炎症,易变为慢性甚至发展到肝硬化;慢性药物性肝病的主要病变有肝慢性活动性炎症、肝纤维化、肝硬化和慢性胆汁瘀滞。 作为肝损家族的小成员,其实很多药物性肝病都被忽略,很多情况下因为肝损不严重,机体自身修复,或者就诊不及时,而导致药物性肝病诊断率不高。那么,如何早期就能发现药物性肝病呢? 一般来说,要有明确的近期用药史,尤其是一些来历不明的药物和所谓的保健品。症状常有发热、恶寒、荨麻疹样或麻疹样皮疹、瘙痒、关节痛或淋巴结肿痛。严重者类似急性肝坏死,发生出血倾向,腹水形成,肝昏迷以至死亡。肝外表现,可有溶血性贫血、骨髓损伤、肾损伤、胃肠道溃疡、胰腺炎等以及嗜酸性粒细胞增多、淋巴细胞增多。 急性药物性肝病有以下类型:肝炎型,脂肪肝型,单纯胆汁淤积型,胆汁淤积伴炎症型,混合型。 慢性药物性肝病有以下类型:慢性肝炎型,慢性肝内胆汁淤积型,肝硬化型,肝磷脂沉积病,肿瘤型,肝血管病变。 发现了药物性肝病后,该如何治疗呢? 药物性肝病的治疗无特殊性,治疗的前提是确诊,通过早期正确的诊断而阻止慢性肝损伤。 1.停用治病药物:药物性肝病的治疗最关键的是停用和防止重新给予引起肝损伤的药物、属于同一生化家族的药物(就是交叉毒性反应)。服药不能饮酒。 2.早期清除和排泄体内药物: 服药六个小时内可以通过洗胃、导泻(硫酸镁)、活性炭等清除胃肠残留的药物。还可以采用血液透析等等。 3.一般治疗:卧床休息,密切检测肝功能等指标。可以补充血浆、白蛋白,也可以给予口服新霉素和乳果糖等。 4 药物治疗: 还原性谷光氨肽:还原型谷胱甘肽能激活体内SH酶等,促进碳水化合物、脂肪及蛋白质的代谢,以调节细胞膜的代谢过程。还原型谷胱甘肽参与多种外源性、内源性有毒物质结合生成减毒物质。 多烯磷脂酰胆碱:当患肝脏疾病时,肝脏的代谢活力受到严重损伤。多烯磷脂酰胆碱可提供高剂量、容易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱,这些多烯磷脂酰胆碱的在化学结构上与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞,并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合,另外,可分泌入胆汁。因此多烯磷脂酰胆碱具有下列生理功能 :通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常 ;调节肝脏的能量平衡 ;促进肝组织再生 ;将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式 ;稳定胆汁。 腺苷蛋氨酸:腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子。它作为甲基供体(转甲基作用)和生理性巯基化合物(如半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽和辅酶A等)的前体(转硫基作用)参与体内重要的生化反应。在肝内,通过使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性,而且通过转硫基反应可以促进解毒过程中硫化产物的合成。 熊去氧胆酸:熊去氧胆酸治疗主要是基于通过亲水性的、有细胞保护作用和无细胞毒性的熊去氧胆酸来相对地替代亲脂性、去污剂样的毒性胆汁酸,以及促进肝细胞的分泌作用和免疫调节来完成的。 复方甘草酸苷:甘草甜素有抑制由四氯化碳所致的肝细胞损伤作用。 皮质激素:皮质激素进入血液循环后,一般与血中特异的蛋白质——皮质激素运载蛋白形成可逆的非共价键复合物,使激素免受破坏,并可调节血中游离甾体的浓度,从而调控作用于靶细胞的激素的有效浓度。 前列腺素E:本类药物具有细胞保护作用,能加强胃粘膜的防卫能力,但其抗溃疡作用主要基于抑制胃酸分泌。 声明:部分内容和图片来自网络,如有侵权,请联系删除。
今天刚在群里听到一则消息,家乡某卫生院在给病人进行无痛胃肠镜的时候,出现了问题,送到上级医院抢救,最后的结果是植物人状态。因我不在现场,推测原因可能是初始麻醉效果不佳,操作过程中患者出现咳嗽等反应,然后麻醉师没有经验,增加麻醉剂量,导致呼吸抑制,大脑缺氧。听到这则消息之后,群里一片惊悚,纷纷表示不再打算进行胃镜检查。 无痛胃肠镜检查是消化内科胃肠镜检查的基础上,结合麻醉科静脉麻醉,从而使患者处于麻醉状态,减少检查的痛苦和反应,获得更好的检查体验的一种手段。而某些内镜下手术,因为操作时间长,操作过程精细,如果病人配合度差,那么很容易在操作的时候出现并发症而导致一系列的后果,因此也需要配合麻醉技术。 作为临床上常规的检查手段,胃镜和肠镜检查可以说非常普及了,稍微上点规模的乡镇卫生院都可以开展进行,而随着消化道肿瘤的高发,胃肠镜也越来越被人们接受为常规的体检项目,但很多人都害怕恐惧于检查时的不适感,因此无痛胃肠镜检查就成为了他们的首选。那么,作为常规检查,到底是普通胃肠镜检查好还是无痛胃肠镜检查好呢? 很多人都有这样的误解,那就是麻醉状态下的胃肠镜检查称之为无痛,那么非麻醉的就是有痛胃肠镜,其实不然,胃肠镜检查作为侵入性检查,是需要通过人体的口腔或者肛门进入消化道,进行观察的一个过程。这个过程,是医生和患者相互配合的过程。 从胃镜来说,口腔咽喉部是一个敏感地带,通过这个区域的时候,往往会出现恶心呕吐的反应,此后在检查的期间会一直存在这种感受。因为吞咽是自然反应,而咽喉部的异物会导致口腔大量分泌唾液,下意识的吞咽动作会很容易导致呛咳,呛咳是一个正反馈机制,一旦呛咳的话就会持续一段时间,所以在胃镜检查的时候,抑制自己的吞咽本能,是一个很重要的配合方式。 从肠镜来说,肠腔是闭合状态,为了观察仔细,需要进行充气,充分打开肠腔才可以观察清楚,而肠腔是一个不断绕行的管状结构,往往在拐弯的时候会产生较多的不适,在进镜退镜中产生的牵拉、扭曲会产生疼痛,即使是结束检查,因为充气后胀气,导致的胀痛感还是会持续一段时间。 当然,胃肠镜检查的感觉,不但和操作者的经验、手法、熟练度有关,和患者的配合、生理构造、精神状态都有关系,一般来说,经验丰富、手法细腻、耐心的,操作不适度就会相对较少,而配合越好、生理构造简单、精神放松的,不适也会减少。因此,普通胃肠镜检查,并不一定是痛的,其实很多时候,大部分患者都能够耐受普通胃肠镜检查。而确实有些患者配合度差的,或者腹部做过大手术导致粘连的,或者咽部反射极其敏感的,就需要无痛胃肠镜了。 但是,在看过上文无痛胃镜检查后变成植物人的事件后,很多人又会对麻醉产生担忧。实际上,常规无痛胃肠镜检查,所使用的药物大多数是丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、利多卡因等,不同的医院也有不同的使用经验,在经验丰富的麻醉管理下,只要严格掌握适应症,还是相对安全的。 但是在临床上也见到过很多比较奇葩的麻醉方式,比如肌注安定、曲马多等,号称是无痛的,收费上也是五花八门,比正经的无痛便宜,比普通的又贵。国内无痛胃肠镜的临床应用,说实话还是有点乱象纷呈的,医院院长在面临创业绩的压力下,往往会选择开展无痛胃肠镜,因为收费高、效率快,但仓促上马,麻醉师经验不足的情况下,就很容易出现上文的一些并发症。而且,小医院的医生,坦白说,胃肠镜操作技巧相对还是欠缺些,在麻醉状态下,更容易出现黏膜损失、穿孔等并发症。 因此,无痛胃肠镜检查不是百试百灵的灵丹妙药,关键还是要看医院整体的实力以及经验,如果能够耐受普通胃肠镜检查,建议还是不要选择无痛,可以减少麻醉的风险。当然,如果是为了获得更好的就诊体验或者手术治疗的,也建议选择正规的大型的医疗机构来进行无痛胃肠镜检查。 本文系郑炜烽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
癌症大概是中国人最害怕的疾病,没有之一。虽然在医生的眼中,癌症并不是临床最棘手最可怕的毛病,比如消化内科常见的炎症性肠病、重症胰腺炎等,其病情的复杂程度、严重程度都要远超癌症,前者目前根本无法根治,后者可能随时要命。但是作为医疗行业外的人群,对于癌症的恐惧似乎与生俱来,因此,如何早期发现癌症,早期治疗癌症,成为了人们津津乐道的话题,也成为了各大研究中心、体检中心孜孜不倦追求的目标。 于是PET/CT应运而生。PET/CT的全称是正电子发射断层显像 /X 线计算机体层成像仪,是一种将PET(功能代谢显像)和CT(解剖结构显像)两种先进的影像技术有机地结合在一起的新型的影像设备,它是将微量的正电子核素示踪剂注射到人体内,然后采用特殊的体外探测仪(PET)探测这些正电子核素人体各脏器的分布情况,通过计算机断层显像的方法显示人体的主要器官的生理代谢功能,同时应用CT 技术为这些核素分布情况进行精确定位,使这台机器同时具有 PET和CT的优点,发挥出各自的最大优势。 PET/CT最早安装在匹茨堡大学医学中心,我国最早接触这种检查其实是旅游行业,当时旅行社推出这种赴日体检旅游项目,号称能够发现全身的癌症,直接击中了国人的痛点,因此,具备一定经济实力的国人对这个旅游项目过度追捧,为日本创造了大量的经济收入。 不可否认PET/CT在早期肿瘤、冠心病、颅脑疾病的诊断上具有无可比拟的优势,而且它的辐射量也是远低于安全辐射剂量,约10.5毫西弗,但是科学界公认,辐射对身体的损害,会随着其暴露在辐射下的次数增加而积累。因此,每一次PET/CT检查都会增加风险,这将在一段时间后最终带来显著的辐射剂量。而且PET/CT价格昂贵,各大医院争相引入,会造成巨大的财政负担和资源浪费,在这种情况下,某些医院有意无意地引导人们进行PET/CT的常规体检,其实是居心叵测的。 然而国人对于癌症的恐惧要远大于对辐射的恐惧,很多医院包括日本的旅游体检都是利用了这一点,很多宣传口号都把PET/CT渲染为无往不利的查癌神器,似乎只要做这样一个检查就能发现全身的癌症,其实不然,PET/CT检查的阳性率其实有限,并且受到很多因素的影响,对于很多癌症因为没有合适的显影剂而阳性率很低。医学界对于PET/CT检查的阳性率要求在30%以上,而国内基本上没有哪家医院达到这一标准。 作为消化内科的医生来说,临床上常见的食管癌、胃癌、结肠癌等,都可以通过常规的内镜检查来发现,并且还可以通过病理来确诊,那才是我们的利器。虽然PET/CT在早期肿瘤的诊断上,相比目前的CT、MRI等手段具有巨大的优势,但是用来作为常规的体检手段是宣传的结果,其造成的风险要远大于带来的收益。
水土不服的梗,其实你是得了肠易激综合征。 朋友老胡向我抱怨,他老是腹痛腹泻,肠镜也做了,没啥问题,肠道益生菌、止泻药、解痉药基本上吃了个遍,中医中药也吃过,针灸推拿理疗都做过,甚至足疗、耳针都尝试过,但就是不见好。说是朋友其实也不恰当,因为老胡就是我的一个患者,因为腹痛腹泻来找我,次数多了,便当个朋友相处。老胡是个工程师,因为工作的原因到处跑,最近几年都在非洲各个国家,具体做什么不清楚,但是每次发病都挺有规律,出国后都比较明显,而回国后呢,就缓解许多。但是随着发病次数的增多,近期有加重的趋势,在国内也逐渐频繁起来。 根据我的判断,老胡应该是得了肠易激综合征。什么是肠易激综合征?肠易激综合征是一组持续或间歇发作,以腹痛、腹胀、排便习惯和(或)大便性状改变为临床表现,而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病,是功能性肠病的一类。可分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型四种临床类型,我国以腹泻为主型多见。老胡就是典型的腹泻型,持续时间已有数年之久,每次总是先腹痛,然后腹泻,便后腹痛缓解,完全符合罗马III诊断标准。 肠易激综合征的病因很多,目前对于其发病机制仍没有明确的答案,胃肠道动力异常、内脏高敏感、中枢感觉异常、脑-肠轴调节异常、精神异常、肠道感染与急性炎症反应都可能是其发病的原因。分析老胡的病因,最大的可能就是与非洲生活环境以及饮食的改变有关。非洲国家众多、民族众多,各地饮食习惯差异较大,而卫生环境堪忧,天气炎热更加容易导致微生物滋生,尤其是医疗条件差,很多疾病不能得到及时的治疗。 当然,临床上也有很多患者并没有出国,为什么也会患肠易激综合征呢?根据临床上观察,很多肠易激综合征的患者,往往有较为明显的刺激因素,临床上较多见的几个刺激因素:饮酒、辣食、腹部受凉(比如冷饮、冬季腹部受风等)。比如浙江省本来的饮食习惯以清淡为主,但是随着川菜、湘菜的传入,导致辣食逐渐增多,而相应胃肠道疾病也就增多了,肠易激综合征正是其中一种。而素来食辣的四川人、河南人、湖北人、江西人等则无辣不欢,不容易受到辣的影响,反而容易因为进食海鲜而出现症状。这些都是因为饮食习惯的改变而导致肠易激综合征的表现。 中国古代,有橘生淮南的典故,也存在水土不服这样的成语,说明了一个人的饮食和生活环境足以对健康造成较大的影响,肠易激综合征就正是这样一种疾病。因此,想要肚子舒服,饮食控制必不可少哦,尤其是过年时候,美食当前,更是要管好嘴巴。
上消化道异物上消化道异物,你口中的美食,可能会要了你的命哦 最近杭州又出现了一起热点事件,一名杭州姑娘在微博吐槽,说吃烤鱼吃得正爽呢,结果鱼刺卡喉,不得不去医院就诊,结果1分钟的取鱼刺花费45大洋,觉得收费过高,指责医院收费过高坑学生呢。医院收费高不高,自有物价局来定,但是这次广大网友的眼睛显然是雪亮的。 作为一名消化内科的医生,平时碰到消化道异物可谓是家常便饭,第一次碰到消化道异物是在刚上班不久,凌晨2点时分,一名画着浓妆的女子面色痛苦来到病房,说自己吃宵夜的时候不慎吞入三根牙签,陪同者还有两名同样浓妆艳抹的女子和一名男子,满身酒气。详细追问病史,说是该男子带着三名夜间工作的女子半夜出来吃宵夜,吃喝过程中,把三根牙签放入酒杯,后来谈兴正浓的时候,感情深一口闷,忘记了面前的酒杯里还放着三根牙签,然后就悲剧了。急诊内镜发现,三根牙签一根卡在食道上段,两根在胃腔,幸亏没造成穿透性损伤。 后来有一次碰到一个根管填充器,夜里四点多从家里被叫过来取异物,过程也颇为曲折离奇。患者在一家私人牙科诊所就诊,就诊过程中不慎把器械根管锉掉入咽喉,当时牙科医生吓坏了,本来试图掏出来,结果反复尝试的后果就是卡得更深,然后只好来我院急诊就诊,一开始在耳鼻喉科,结果不知怎么弄,把根管锉推入了食管,这下耳鼻喉科医生也着急了,半夜叫消化科急会诊,等急诊内镜进去,发现异物已经进入了胃腔,等取出来根管锉,一测量,好家伙,足有5cm长,幸亏没划破食管、主动脉,不然又是一起悲剧。 消化道异物,多数是不慎吞入,其中小孩子比较多见,比如硬币,或者玩具的小零件,还有纽扣等,都是常见的容易被小孩子吞食的异物。少数是主动吞入,比如罪犯最多见,常见的异物有工厂的加工零部件,还有刀片,甚至有一次看到吞了半片剪刀,取出来一看还发现是张小泉牌子的。 当然,消化道异物,最常见的还是鱼刺、枣核和鸡鸭骨头,本人临床上碰到的最严重是一名老年患者,枣核卡住食道造成穿孔,当时没及时就诊,等到5天之后才来医院,内镜进去的时候发现已经形成食管气管瘘,创面附近渗血、化脓,后来因为感染控制不佳,感染性休克、呼吸衰竭最终没能救回来。 因此,消化道异物虽然在临床上很常见,很多人都碰到过鱼刺、骨头卡顿的情况,然后通过咽饭、吞菜或者喝醋等做法来强行挤压异物,但是在专业的角度讲,这样做的后果极具风险,消化道异物在食道中的位置并不确定,而目前各种民间手段,都有可能会导致异物进一步刺入加深,而食管附近就是气管、主动脉弓、心脏、肺等重要的脏器,稍有不慎,就是生命的代价。所以,别为了区区几十元而不去医院就诊,因为消化道异物而丧生的病例实在太多太多了。
确诊流感之后 病房前天新收了一位患者L,是因为CEA升高住进来检查,本来这种情况,门诊查胃镜、肠镜,最多再做一个胸腹部CT也就罢了。只是因为门诊医保报销的政策问题,所以很多病人都要求住院进来查一查。坦白说,在某种程度上,这可以归类于骗保行为,但是医院领导要业务量上涨,科室主任要药占比下降,有些情况就睁一只眼闭一只眼,按照潜规则处理了。万一真的碰上了医保办检查,顶多自认倒霉。 CEA(癌胚抗原)主要是胃肠道以及肺部肿瘤的指标,特异性和敏感性较好,当然也可以见于其他比如胆管癌、胰腺癌等。L是因为CEA升高入院,但指标仅仅较正常值上限高了一点点,正常情况来说,高于正常值3倍以上才具有较大的临床意义,而且临近年关,照理说都不愿意这个时候来医院住院,而L以及L的儿子却迫不及待地住院,只是为了检查一下不算很高的CEA,颇令人诧异。 住院2天,护士就向我汇报了一些不寻常的情况。L是一位高龄患者,有脑血管意外病史,现遗留后遗症,平时走路颤颤巍巍,但是L的儿子自从办理了入院手续之后,就从此神龙见首不见尾了。高龄患者需要陪护,尤其是脑血管后遗症患者,存在高危跌倒风险,更需要人看护,但是多次电话通知L的儿子,总是有各种各样的理由,或者打着哈哈说自己忙。我去找L谈话,表示了对他儿子的极度不理解以及愤慨:工作再忙,赚钱再多,家中长辈的身体还是要放在首位的,这是孝顺之道。并且如果实在没空,也可以叫一位阿姨陪护,几天时间,也花费不了太多。然而L的表现令我吃惊,本以为他会顺势向我吐吐苦水,控诉一下儿子的吝啬与不孝,但是L反其道而行之,拍着胸脯表示自己没问题,行动自如并且生活自理,完全不需要他人看护,并且为儿子辩护d打call,说他市场很忙。 L住进来之后就出现了发烧,后又出现咳嗽咳痰症状,体温逐渐升高,最高39.4,肺部听诊出现啰音,考虑上呼吸道感染,于是查了痰培养,使用了抗生素。因为抗生素要打时间针,必须要家属陪护,没办法只能再次通知儿子来院。这次总算是来了病房,还戴着厚厚的口罩,捂得严严实实。虽然是甲流爆发期,但是平时查房还都没有戴口罩的习惯,看着L的儿子一副如临大敌的模样,不禁暗自鄙夷,但事实证明这是个极其精明的小市民,该被鄙夷的正是我这样自作聪明的傻瓜。 16:33,检验科回报,患者甲流、乙流抗体阳性,确诊为甲流、乙流。按照医院的流感处理流程,需要隔离,并使用奥司他韦抗病毒治疗,但因为流感大爆发,全省缺药,而我们医院更是早早断药了。在院内无药,又需要隔离的情况下,建议患者出院回家隔离,等待流感自愈之后再来查胃镜、肠镜等。 L的儿子当即一蹦三尺高,口罩边上露出的油腻脸涨的通红,忿忿不平地表示拒绝,然后控诉医院怎么可以缺药,致病人生命于不顾,并且怎么可以让他父亲出院等死,不负责任云云。同时极力指责入院后导致他父亲感染了流感,并且意有所指地认为自己知道谁是传染源,然后庆幸自己早有远见戴了好几个口罩。 我们目瞪口呆地看着他手舞足蹈的表演,并惊诧于他居然可以同时把不同的表情以及情绪生动地表达出来,丝毫不见混乱,转换自如,收发由心,大抵最著名地舞台剧演员也是比不上的,其脸部肌肉的灵活度估计连憨豆先生也要望尘莫及,甘拜下风。 劝其出院的打算就此破灭,但是按照要求,又需要隔离到单人房间,不幸的是单人房间的患者并不差钱,也不愿意腾出病房。L的儿子信誓旦旦,拍着胸脯说钱没有问题,只要房间腾出来,不赶他父亲出院,几百块钱一夜算什么,厚厚的口罩遮住了他的嘴角,虽然遮不住眼角的狡黠,但我们已深深的被他这种视金钱如粪土的豪气折服,于是几经周折,腾出了一个双人间,比单间价格略低,可是转眼之间,这位霸气的儿子已逃之夭夭,消失不见,只剩下我们面面相觑,风中凌乱。我来到病房找L,希望他能够深明大义,主动搬到隔离出来的双人间,L端着水杯,不时咳嗽,病房其他患者及家属都是一脸嫌弃,但L视而不见。问明价格之后,表示坚决拒绝搬出房间,同时拒绝打电话通知儿子,无奈只能华丽丽败退。 倘若怀着恶意揣测,L大抵是进院之前已有上呼吸道症状,甲流的爆发使得一家人警惕异常,不惜代价住进了医院。鲁迅先生说他向来是不惮以最坏的恶意来揣测中国人的,L及其儿子完美地诠释了这句话。 想起非典时候,那位已经确诊却逃离医院,带着女友回家的辽宁患者,最终导致大量人群被隔离,对比今日的L的自私,实在有异曲同工之妙,这对于中国小市民来说,却反而是习以为常的了。中国人向来有根深蒂固的固执,对于自己不了解的新事物,总是报以呲之以鼻或审视的态度,对于专业人员的知识,只会用自己已知的概念去理解,凡是解释不了的一概认为是错误的虚假的骗人的,该被扫入垃圾堆,这种质疑本该是科学的必备精神,然而却总是被篡改得面目全非。但对于夸大其词的莆田系、包治百病的保健品、怒发冲冠的键盘侠、毫无根据的鸡汤文和肆无忌惮的方舟子,又虔诚得像是迷途知返的小鹿和夜半归家的旅人,无不言听计从,献身、献钱、献亲朋好友。 国人的兼容性大概是全世界民族之最,足以容纳这些截然不同的冲突思想,并且毫无心理负担地生活下去。这实在并非坏事,倘若思考的太多,无疑要走向灭绝,矇昧一些,倒是生存之道了。
一个肝硬化患者的艰难求生路 13床P是因为呕血入院,入院后确诊为肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张破裂出血,经过内镜下硬化剂注射治疗后,恢复良好,打算近日出院。 但是在病房里,P并不是个受欢迎的人。D主任评价,认为她会搞事,因为动不动就喊腹部不适,但是又没有具体的表现,有的时候躺在床上翘着二郎腿,完全没有肝硬化大出血病人那种战战兢兢的自觉,D主任对此颇不以为然。P也不受护士们喜欢,因为一天到晚阴沉个脸,没有一丝笑容,而且各种不适主诉特别多。 P是没有社保的,之前曾经参与过水滴筹,我也发过视频,算友情赞助,因为这个事情,P对我还算信任,在沟通的过程中,慢慢讲述了她的故事,也姑且仅当作故事来听。 P出生在安徽利辛县的某个小山村里,小时候父亲家暴,喜欢用各种方式换着花样找她母亲练习散打,拳击或者器械,以至于她母亲在她四岁的时候用一根绳索结束了生命。然后,练习的对象就变成了她和她弟弟,一开始她们跟随着奶奶生活,这种练习的次数尚不太多,但是等到P十岁的时候回到了父亲的身边,悲惨的生活从此拉开了序幕,以前她母亲承受过的一切,她都毫无遗漏地继承了下来,并且还推陈出新,时不时面对暴虐父亲开发的新技能,比如咬人(中国穷人版泰森?),因此P的身上总是有一些不太规则的疤痕,位置也是千奇百怪,比如后背腋下等。此外,用树棍、铁棍等工具也早已不是什么新闻,她弟弟总是被铁链子拴着去上学,然后回来就吊在房梁上当沙袋。然而这种类似于头悬梁锥刺股的励志方法并没有什么卵用,P的弟弟成年之后,现在就在国家暴力机关吃免费的饭。让P觉得幸运的是这种生活只持续了4年,P的父亲喝了农药,去追赶她的母亲了。 然而幸福仅仅是停留在她父亲喝药的那一瞬间,不幸只是点了个逗号,然后继续前行。无父无母的小女孩,寄养在叔叔家里,从此过上了童话般的生活,只是她扮演的是灰姑娘。每天干农活,打草,收割,喂猪养牛养鸡等等。P从小没穿过新衣裳,每到过年,得向在外从事乞讨工作的村民们借一件衣裳,因为他们总是能有新衣服穿。 1997年,P21岁,她姑姑把她卖到了另一个村子,哦不,应该是她姑姑收了彩礼钱,把她嫁到了另一个村子。厄运女神似乎特别青睐P,这次出现的人是她父亲的年轻加强版。P感受到命运的不公,宁死不屈,然而她奶奶以死相逼,P只能委屈服从,然后拉开了悲剧的第二幕。 作为从小被宠坏的独生子,P的丈夫再次验证了一句话,最悲剧的富养是寒门家庭养出了富二代。P的丈夫在家是独生子,一堆姐姐加父母宠着,长大之后性格变本加厉,虐待时花样百出不带重样的,比如把她的脑袋摁在粪坑,往她嘴里填满泥巴。这种情况在她怀孕时仍没有好转,除了打骂,还要伺候公婆,洗衣做饭干农活。曾经有一次报警,警察只是认为是夫妻吵架而轻描淡写地结案了事,换来的是更剧烈的毒打,从此再也没报过警。P丈夫的家族在当地颇有势力,农村里看势力大小比较直观,谁家壮劳力多,为人凶悍的,往往说一不二。曾经P起诉到法院离婚,第一次P的老公不出面,他的姐夫(当地计生干部)代表出庭,没离成。第二次再次起诉,当地法院以没有结婚证为由,再次驳回了起诉,期间P曾经找人帮忙,花了2500,结果只收钱不办事,从此P对于离婚是彻底绝望了。 生活的贫穷让P不得不出来打工(也许是小时候对于在外乞讨的羡慕),09年时,P认识了现在丈夫C(或者说应称之为男朋友)的姐姐,后来在C姐姐的介绍下,P与现在丈夫C结婚(中国的法律,有时候在农村还不如一张红纸)。P并没有再领结婚证,而是找人买了一本,然后顺利把小儿子的出生证办了,户口也上了(购买的结婚证依然有效)。 P说现在的丈夫对她很好,虽然言语不多,但有一口吃的也先紧着她们娘俩儿,说到丈夫,P的脸上终于露出了点笑容,也许这是对她苦难生涯的一点微不足道的补偿,但对于她来说,何尝不是一根救命稻草。 我问P还想不想离婚,P很坚决地说,一定要离。 P并没有乙肝病史,也没有饮酒史,肝硬化的原因首先考虑自身免疫性,2013年因为黄疸而确诊为肝硬化,同年还诊断为溃疡性结肠炎。自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎,部分患者还合并其他自身免疫性疾病比如溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎等。自身免疫性肝病目前病因尚不明确,考虑可能与环境因素以及病毒感染相关,但因为缺少肝脏组织学检查而无法确诊。 从P的角度来讲,诊断明确已经是可有可无的事情,因为最佳的治疗方案就是换肝,然而贫穷,扼杀了这种可能性。P的丈夫C还曾到办公室咨询换肝的费用,然后黯然离去。但是治疗之外,能够获得合法的身份,或者才是更重要的事情。 求生,绝不是就医治病这么简单。出院之后,P即将踏上回乡之路,是顺利离婚开始新的生活,还是继续苦难,遭受非人的折磨?。 我们每天都接触到形形色色不同的患者,也许真的是太过忙碌了,沟通往往成为了直接的灌输,或者的确是存在某些难搞的病人,但相信大部分都是善良而无意的。是制度还是忙碌,限制了我们本该有的善良,变得有些公事公办?
29床进院了。 新病人进院的流程一般是护士先去询问一般情况,测量生命体征,包括身高体重等。不一会儿功夫,美小护跑来找我,神秘兮兮地对我说:郑医生郑医生,那个29床你赶紧去看看,痛的很厉害。我一头雾水,痛就痛呗,在消化科腹痛病人还少么?再说行医10载,什么稀奇古怪的病人没见过,至于这么大惊小怪吗? 跑到床边一看,嘿,还真不稀奇,就是胖了些。怎么形容呢,远看就像一堆肉堆在床上,近看呢,还是一团肉,但有人的形状。胖的太过了,也是一种现象,估计BMI超过30妥妥的。小伙子脸蛋儿红扑扑的,五官全堆一起了,不知道是痛的抱团取暖,还是周边肥肉的积压。双手不知如何摆放,看得出来坐卧不安。衣衫全撩开了,不时抚摸肚子,嘴里是哎哟哎哟直叫唤。旁边站了一圈子,年纪大的年纪相当的,表情也是各异,年纪大的估计是妈,一脸心疼,年纪相当的女性应该是老婆,一脸的无奈和焦虑,略大些的应该是姐姐,正打着电话,脸上是嫌弃又是恨铁不成钢的表情。这是有故事的一家人,我想。 腹痛,急性起病,血淀粉酶显著升高,急诊腹部CT提示胰腺周边显著渗出,毫无疑问,这是个急性胰腺炎。经过了解,小伙子发病之前,吃了一碗香菇肉丝面,这下病因也有了,再加上这一身子的肉,估计高脂血症跑不了,以前曾经发病过,在其他医院诊断为急性胰腺炎,病史也有了,急性胰腺炎诊断明确。 既然确定是了急性胰腺炎,那么按流程,禁食,大量补液,抑制胰酶分泌及活性,抗感染等常规处理。可第二天,美小护在晨会上就向我告状,说这个患者太不听话,一定要起床四处走,说是躺久了腰酸背痛。我又好气又好笑,就他那一堆肉,全靠背部肌肉支撑,当然会肌肉疲劳啦,何况,痛的时候不觉得,这好一点了就好了伤疤忘了痛了? 床边陪着的是老婆和姐姐,正低声劝阻。我来到床前,小伙子振振有词地说,自己觉得痛好一点了,要求下地走了。按照道理呢,也不是不能走,但是很多药物需要用到电子泵,这还插了胃管胃肠减压,再加上各种静脉管道,这下地一趟工程不小,我苦口婆心地劝他,至少要等病情稳定一点才好下地。好说歹说,小伙子算给点面子,答应配合治疗。 接下来几天,倒没出幺蛾子,可惜病情控制不好。血脂超过测量上限,妥妥的高脂血症,CRP持续飙升,提示存在胰腺坏死可能,腹痛反复,腹胀越来越明显,考虑胰腺炎有重症倾向,这种情况下,去重症监护室做床旁血透是最好的选择,而且一般效果很好。结果向家属告知病情的时候,小伙子怎么都不肯,一会儿说自己感觉不痛了,一会儿说下面不能有家属陪着,会害怕,总之各种理由不想去。陪着的老妈也很为难,反复问我能不能不去。我感觉一阵头大,真是慈母多败儿啊,这都性命攸关了,还在考虑这些无关紧要的小事。 这时候他老婆过来送饭,于是问她。她也很无奈,原来这小伙子家境优越,家里拆迁加上很多商铺出租,吃穿不愁,有个姐姐又办了个很大的企业,可谓日进斗金。小伙子也没个正经工作,有时候就给姐姐送个货,有时候就窝着打游戏,从小大概就宠惯了,虽然没做什么坏事,但也是有股子牛脾气,倔强的很,他父母也拿他没办法,有时候姐姐的话还能管点用。 我扶额苦笑,没办法,只能再次反复沟通,叫上了他姐姐、父母、妻子一起,再次沟通病情,同时保证在监护室只呆几天就回来,好说歹说再三保证后,小伙子才答应去。这一番谈话,耗时颇久,看看时间已过下班的点,下班吃饭不提。 夜里值班医师给我打电话,说这个病人跑了。跑了?我感觉懵逼了,就那个样子还能跑了?现实版的飞越疯人院还是肖申克的救赎?心里一万只草泥马跑过。打电话告知上级,请示行政总值班,联系家人也没人知道去哪儿了,调取监控只看到出了医院大门,上了车,然后不知所终。家人焦急万分,不得不选择报警,结果警察说成人人口失踪需要24小时才能立案。 一阵的人仰马翻,一夜的鸡飞狗跳,还是没找到。第二天上班,顶着两大黑眼圈的我向国宝大大靠近了一步,到了科室,发现这活宝已经躺在床上死去活来了。问他原来是昨晚去朋友家了,还吃了喝了,难怪要死要活。这下子不再给面子了,狠批一顿,连他妈也不再帮他,顺利送去了重症监护室。几天之后,从一摊肉瘦成了一个胖子后,小伙子转回普通病房,后来就好转出院了。 急性胰腺炎在消化科是常见病,但对于普通人来说,可能就相对陌生。急性胰腺炎主要是各种原因导致胰酶分泌过多或排出受阻,从而引起胰腺的自身消化,导致的胰腺炎症性改变的一种疾病,换句话说就是,我狠起来,我连自己都吃。一般多见于以下原因:胆道结石、高脂血症、暴饮暴食或饮酒,当然还有其他一些少见的病因。胰腺主要是分泌消化酶帮助食物消化,所以一旦进食过多,胰腺就会加大分泌,但是分泌超过一定的度之后,就容易像机器人暴动,反杀了人类那样子,对胰腺自身造成消化,所以胰腺炎的病人都需要禁食饿肚子,让胰腺得到充分休息。
29床,又是29床,这个床似乎更容易出事些。 先来聊一下背景,29床是个老奶奶,与我院行政某科室J主任是同村人,J主任在来我院当主任之前是当地医院的副院长。 老奶奶85岁,平素身体健康,略微有点高血压,姓Y,姑且称之为Y,当时是因为胆总管下段可疑结石收住入院,入院前有腹痛以及发热表现,当时外院的CT平扫提示胆总管下段可疑结石,后来就来我院住院治疗,顺便明确诊断。 入院之后常规抗感染治疗,同时进行了腹部增强CT等相关检查,住院几天之后,感染得到控制,体温恢复正常,腹痛缓解,能正常进食半流。这个时候腹部增强CT明确胆总管下段存在结石,那么接下来的治疗就面临着选择,要么是内科保守治疗,控制症状后出院,要么就是积极一些,用ERCP技术取出胆总管下段的结石。(小科普一下:ERCP是消化内科常规诊疗手段,也是技术要求最高的内镜诊疗手段之一,中文名称为内镜逆行胆胰管造影,是胆胰疾病最重要的诊疗手段。一开始只作为诊断技术,后来逐渐成为治疗技术,比如胆总管下段结石、胆总管狭窄、胆总管下段肿瘤、胰头癌等引起的梗阻性黄疸,都是其适应症。) 刚学会开车的新手司机,更喜欢把握方向盘,同样刚学会技术的医师,也更喜欢动手做,所以适应症就容易放宽,但不幸的是,新手司机出车祸的概率更高些。在适应症明确的情况下,我们跟患者及家属进行了谈话,在充分告知风险以及预后的情况下,更倾向于做ERCP治疗,家属也签字同意。 但这个决定,就像打开了潘多拉魔盒,你永远不知道接下来会出现什么。 首先在术中,出现了困难插管(ERCP术中需要通过侧视镜的活检孔道插入导丝到胆总管,然后沿着导丝可以进行一系列的操作),反复插管失败的情况下,为了减少术后胰腺炎的发生率,选择了对十二指肠乳头进行切开,然而厄运女神再次光临,切开刀切开了乳头,同时也切开了血管,一时间满视野的血模糊了视线。因为十二指肠镜是侧视镜,很多内镜下止血等操作没办法完成,只好换成普通胃镜进行内镜下止血,热凝探头、喷洒止血、注射止血等,好不容易血止住了,但这种情况下,手术被迫中止,患者送回病房。 我们暗中出了一口气,悬着的心稍稍放下。结果墨菲跳出来说:如果事情有变坏的可能,不管这种可能性有多小,它总会发生——墨菲定律。 夜间23点,患者再次出现大出血,血压下降、心率增快,氧合不稳,直接出现休克的表现,因为这个患者的特殊背景,主任立即赶到,同时安排急诊内镜止血治疗,并通知重症监护室,联系会诊。这个时候,家属的表现简直逆天了,平素看上去老实巴交的大儿子和偶尔出现的二儿子,还有几个不知是女儿还是媳妇的女子,同时气势汹汹地把医生围住,嘴里嚷着:我妈好端端进来,被你们医坏了,你们这些黑心的医生,我妈要是出了点问题,你们别想好过。说完之后,一帮人竟扬长而去。 扬长而去?丢下白发苍苍的老母亲面临着生死的危机,打电话不接,拒绝一切签字,不管不顾,不闻不问。我不知道那老母亲倘若是清醒状态该做如何想,可能是本地特殊的孝顺之道吧(为避免地域黑,特规避本地城市名)。主任差点被气得一口老血喷射状,但家属不管,医生可不能撒手不顾,只好请示院长和行政总值班,开通绿色通道,先抢救再说。 急诊内镜下止血,输血输液抗休克,转重症监护室,一切搞定时,天已朦朦亮。一夜无眠,但生活还要继续,工作不能耽搁,麻烦同样也接踵而来。首先是家属已经联系不上,患者无人陪护,在重症监护室倒问题不大。其次是经过一夜的抢救,患者已经欠费,但无人缴费。随着在重症监护室呆的时间越长,病情逐渐好转,但账面上的数字也如电表的齿轮那样,不断野蛮生长。 绿色通道开通一般是一天为限,过了24小时就要重新开通,需要反复走那复杂的流程。唯一算不上好消息的好消息就是,家属答应在转回普通病房后陪床看护,但拒绝缴纳一切欠费,并要求治疗照旧。在转回普通病房后,两个儿子就基本上不再出现,只有一个女儿陪着,但也让我们见识到翻脸比翻书还快的速度,堪比川剧换脸。只要病情好转,倒是客客气气,但是一旦绿色通道过期,通知缴费的时候,就立刻脸如冰霜,眉挂冰川,扬言要通知哥哥们找人过来。一时间,病房风声鹤唳,医护们经过29床时都战战兢兢,如履薄冰。 但幸运女神终会光顾,在经过了将近一个月的治疗修养之后,反复检查没有任何问题,Y的子女们终于决定出院了,只留下一堆烂账和一句话:J主任叫我们不要缴费,他会来处理的。然后就用同样的姿势扬长而去,留下面面相觑的我们和一地鸡毛。 ERCP是胆胰系统的重要诊疗手段,但其风险和并发症也是显而易见的,主要有术中、术后出血、穿孔,术后感染,术后急性胰腺炎等,有时候这些并发症可能会危及生命,亟需引以为戒,慎之又慎。 总结,有时候医疗就是这样的充满不可确定性,你永远不知道你打开的是装满宝藏的宝箱还是潘多拉魔盒,运气有的时候要远比技术更加重要,避免打开潘多拉的唯一办法就是放弃获得宝藏的可能,这才是中国医疗的残酷现状。