李文娟医生的科普号

胸痛是生活中最常见的疾病症状之一，导致胸痛的疾病有数十种，它们绝大部分都不会对生命造成威胁，如肋间神经痛等。但有少数情况属于致命性胸痛，如主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征（ACS）等，其中发生率最高的就是 ACS，即急性心肌缺血。 ACS 患者的冠状动脉斑块突然破裂，迅速诱发局部凝血，生成血栓或严重的冠脉痉挛。此时患者处在非常危险的境地，突发严重的缺血导致其心电活动处在极不稳定状态，如不立即采取有效的干预措施，患者就有可能发生恶性心律失常进而猝死。在心源性猝死患者中，有 90% 是急性心肌缺血造成的。 因此，在急性胸痛时如何鉴别出患者是否为心肌缺血，是临床医生必须关注的问题，以下是缺血性胸痛的鉴别点： 1. 有导致心肌缺血的温床（心血管危险因素） 吸烟、高血压、高血脂、高血糖、长期不运动、心血管病家族史，合并上述情况越多，发生心肌缺血的概率越大。 2. 疼痛部位 典型的疼痛部位为胸骨后（胸部正中），一些病人可出现在胸骨左侧，即所谓的「心前区」；还可有后背痛，左上肢痛，少数人有上腹部痛，牙痛、脖子痛及头痛等。下腹部（肚脐以下）的疼痛往往不是缺血性胸痛。历次发作时疼痛部位往往固定不变。 3. 疼痛范围 呈片状而非点状，疼痛部位较局限、模糊，边界不明显，病人往往无法确定准确的疼痛点，因此在检查者询问疼痛部位时，病人常用拳头或手掌指出胸部的疼痛部位和范围，若用手指示意往往不是缺血性胸痛，这个现象在医学上称为莱文征（Levine’s sign）。 4. 疼痛性质 紧缩性、压榨性疼痛，即病人有胸部被挤压的一种闷痛，而不是像针刺或火烧那样的锐痛，这是非常重要的鉴别点。 5. 发生时间 可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。 6. 发病方式 急骤，往往突然发作。 7. 疼痛程度 大多数患者疼痛较剧烈，难以忍受，但少部分人疼痛较轻甚至根本不疼，多见于老年人和糖尿病患者。 8. 前驱症状 多无，有时可有胸闷、心悸。 9. 有无放射痛 放射痛是指疼痛从原始的疼痛部位（如胸骨后）向其他地方扩散，缺血性胸痛多可向背部、左肩、左上肢、头颈部及上腹部放射。 10. 疼痛持续时间 典型的心绞痛多为 3～5 分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过 15～30 分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。 11. 发作诱因 体力活动、寒冷刺激、饱餐、吸烟、精神紧张或情绪激动等。 12. 缓解方法 消除有关诱因如终止体力活动、含服硝酸甘油等可以使多数心绞痛缓解，但如果是急性心肌梗死，患者的疼痛则难以缓解。 13. 与体位的关系 多无关，即疼痛不会随着体位的变动而变化，但卧位心绞痛除外。 14. 局部胸壁压痛： 无。 15. 重复诱发试验 对于活动后出现的胸痛，用相同的活动量可以诱发胸痛再次发作，这种方法有助于对劳力型心绞痛的诊断。 16. 主要伴随情况 可伴有胸闷、出汗、面色苍白、口唇青紫、恶心、呕吐、心悸、短暂的意识丧失。如果伴随上述情况，极有可能是心肌缺血。

五色系养生 *红色入心：西红柿、红萝卜、枸杞、红枣、红肉椒。 *绿色入肝：芹菜、波菜，空心菜，西兰花等 绿色蔬菜。 *黄色入脾：小米，玉米粒、红薯、南瓜，土豆。 *黑色入肾：黑木耳、紫菜、黑芝麻，黑米。 *白色入肺：银耳、百合、山药、杏仁、白萝卜。 ★每天，五色蔬菜各一种，五色养五脏。 功效：有利于身体平衡

1）华佗传授的四个睡觉戒律：第一条：子时之前一定要睡觉；第二条：睡时宜一切不思；第三条：午时宜小睡或静坐养神；第四条：睡眠一定要早起，起床太晚，大肠得不到充分活动，无法很好地完成排泄功能。 2）预防肝癌要从重视肝脏健康开始：中山大学孙逸仙纪念医院副院长、肝胆外科专家王捷建议接种乙肝疫苗，断绝乙肝传播可能，平时别碰霉变的花生等食物，不要饮用藻类污染的水源。

胸导联符合完全右心电图特征：V1呈rsR`型，V5V6的S波宽钝切迹。肢导联符合左前分支阻滞心电图特征：电轴左偏-30--90度，SIII>SII就可以了。因为合并右束支阻滞，很多在I导联可以有明显宽钝的S波。 如做向量图会更好理解。 向量图的诊断标准： 1）额面： ①主环与单纯LAFB相似，位于左上，环体较宽； ②初始向量向下，偏右或偏左； ③QRS环呈逆钟向运行； ④最大QRS向量一般指向左上方，偶尔向左稍偏下； ⑤运行迟缓的附加环常位于右上。 2）右侧面： ①主环明显向上移位；②初始向量指向前下； ③QRS环多呈CCW运行或呈8字型。 3）横面QRS环与单纯RBBB相似，可逆钟、顺钟转或8字型运行。且顺钟转时不一定合并右室肥大与后壁心肌梗死。

临床上将介于正常心电图与可疑心电图之间的一类心电图归为正常范围心电图（大致正常变异）。判断一份心电图是否属于正常范围，必须密切结合临床才能做出准确诊断。作者：卢喜烈（中国人民解放军总医院）同一种心电图改变，引起的原因不同，得出的结论也就有所不同。例如，左室电压高，应结合临床心脏超声、X线等检査结合分析判断，若是青少年，胸壁较薄，无左室扩大及肥厚的其他证据，应判为正常范围心电图，此系胸壁较薄，心脏与电极之间的距离缩短，QRS振幅进一步增大。如是高血压病左室肥厚患者，左室电压增高应判为异常心电图，是左室肥厚的主要心电图特征。再如QRS低电压既可见于正常人，但更多的为器质性病变所致。 为什么同一份心电图，由不同的医师阅读会得出不同的结论？到底哪一种结论是正确的，只有经过临床检验才能知道，可见临床与心电图结合的重要性。 这里列出凡符合下列心电图标准之一又能除外心脏病者，为正常范围心电图。 一、窦缓 成年人，凡窦律≤59bpm，幼儿低于该年龄的窦性心率的下限者，称为窦缓。是常见的窦性心律失常。淸醒状态下窦性心率在40~59bpm之间，睡眠状态下窦性心率在35bpm以上者，为正常范围心电图，但必须除外2：1或3：1窦房传导阻滞及房性逸搏心律。 窦缓的心电图特征；①I、II、V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。 ②P波振幅通常较小，不像窦速时那样髙尖。③PR间期较短，但不短于120ms，小于120ms者，为短P-R间期综合征。④ST段轻度抬髙，见于胸壁导联。⑤T波较髙，以V2~V5导联最显著。⑥QT间期在正常值上限或略有延长。 大多数窦缓见于健康人，特别是素有锻炼的运动员。睡眠时几乎都是窦缓，其频率多在50bpm左右。健康人发生的窦缓的特点是无症状，剧烈活动后窦性心率迅速上升至150bpm左右，而不伴有传导阻滞及ST-T改变。 器质性心脏病患者发生的窦缓，运动不能使窦性心率上升至90bpm以上，心率稍微加快就伴发窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞、缺血性ST-T改变等。病窦综合征发生的窦缓为持续性，常伴有头晕、记忆力减退等症状。 二、窦速 成年人，凡窦性心率≥101bpm，幼儿高于该年龄组窦性心率的上限者，称为窦速。是常见的窦性心律失常。窦速包括自律性窦速与窦房结折返性心动过速，因后者少见，一般医学专著中所称谓的窦速一词，是指自律性窦速，须除外房速。 窦速的心电图特征：①I、II、aVF、V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。②P波较髙而尖，一般不超过0.28mV。③P波频率101~180bpm，—般在130bpm。④PR间期≥120ms。⑤冠心病患者常伴发缺血性ST-T改变，运动、精神紧张、情绪激动引起的窦速，稍休息窦性心率就会明显下降。植物神经功能紊乱引起的窦速，常伴有T波低平或平坦，而无ST段改变。 三、窦房结内游走性节律 心脏起搏点在窦房结头、体、尾部游走所形成的心脏节律，称为窦房结内游走性节律。其心电图特征：①I、II、aVF、V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置②P波发生由高到低，再由低到高的周期性变化，但不出现倒置P-波。③P波髙时，PP周期变短，P波低时，PP周期变长，长短PP周期差別显著，平均心率在60bpm。 四、非呼吸性窦律不齐 与呼吸周期无关的窦律不齐，称为非呼吸性窦律不齐，其心电图特征：①窦性P波。②PR周期差别>120ms，与呼吸周期无关。 五、P波切迹 正常窦性P波在I、II、aVR、V4~V6导联常有轻度切迹，或呈双峰型，双峰间距

运动员T波倒置与异常T波倒置的区别： 当运动员心电图在V1-V4导联出现T波倒置时，正常运动员：V1-V4导联T波倒置，倒置范围不超过V4导联，J点抬高。而可疑ARVC或HCM患者：V1-V4导联T波倒置，倒置范围超过V4导联，J点位于等电位线。（见图）

很多癫痫患者疑惑，去医院检查，医生首先都要让做个脑电图，普通的做了，还要做个24小时带视频监测的？为什么癫痫检查一定要做脑电图？经常查脑电图不会对身体造成伤害吗？头颅CT和核磁共振可以代替脑电图吗？ 虽然癫痫患者都做过脑电图，但你真正了解脑电图吗？关于脑电图的疑问，今天我们就从以下几个问题帮大家分析一下。 首先我们得先了解什么是脑电图： 脑电图是通过精密的电子仪器，从头皮上将脑部的自发性生物电位加以放大记录而获得的图形，是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动。（请注意它不是直流电也不是交流电，而是生物电。因此做脑电图本身并不会对患者造成任何副作用。） 癫痫患者为什么一定要检查脑电图？ 经常做脑电图对身体有影响吗？ 头颅CT和核磁共振可以代替脑电图吗？ 　　 脑电图(electroencephalogram, EEG)是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动。EEG是癫痫诊断和治疗中最重要的一项检查工具，是其他检测方法所不可替代的。 　　 而头颅CT和核磁显示的是结构上的异常，脑电图是一种非损伤性的检查技术，没有CT放射线或磁场等看不到的辐射，在监测过程中也没有明显的不适感，癫痫患者在病程中将会进行很多次脑电图检查，不论做多少次，都对人体无害。 脑电图有什么种类？ 如何选择？ 脑电图做多长时间合适？ 是越长越好吗？ 脑电图包括以下三种： 　　 1、常规脑电图： 分为清醒脑电图、剥夺睡眠脑电图； 记录时间为20-30分钟左右； 由于癫痫样放电随机性，时间太短，特别是检查不到睡眠时，常难以记录到放电； 2、动态脑电图： 又称24小时脑电图，可随身携带，行动方便； 没有录像设备，难以观察发作表现； 3、5D拟态智能脑电图检测： 脑电图放电多少一定代表严重程度吗？ 答案是否定的！！！ 脑电图放电多少有时不一定代表严重程度，不同的病人有时不具有可比性，例如儿童良性癫痫病人在睡眠中常有多量的放电，但癫痫发作频率常较低，预后良好统一病人不同时期脑电图放电多少具有可比性。 癫痫过程中多长时间复查脑电图？ 癫痫发作已控制： 脑电图异常：大约半年至1年左右复查一次； 脑电图正常：可适当延长复查间隔时间； 癫痫发作未控制： 可根据临床需要不定期或随时复查脑电图，以进行抗癫痫的评估； 停药前脑电图必须正常吗？ 　　 临床上考虑减停抗癫痫药物时，应进行脑电图检查来评判癫痫复发的危险性。 脑电图正常： 可以作为减停抗癫痫药的指证但仍有复发的危险性； 脑电图异常： 提示复发的危险性较正常脑电图相对大； 如果脑电图放电明显，即使3-5年没有发作一般也要应暂缓减药1-2年；

来源：李庆志心胸血管大夫 作者：李庆志授权发送 在临床上经常能看到这样的病人：多年前在当地医院做心电图，提示有ST段或T波改变，再结合平时偶然出现的胸痛胸闷的症状，医生诊断其为“冠心病”、“心肌缺血”。这个帽子一戴就是几十年，长期吃药不说，还背负着极大的心理压力。可某些年后到医院做造影才发现，根本就没有冠脉狭窄。 要想明确排除冠心病的诊断，只有两个办法： 一是冠脉造影检查，是介入手术，将造影导管送至心脏，同时可以放支架，它是诊断冠心病的“金标准”； 二是冠脉CT检查，即一种特殊的增强CT检查，只要图像清晰、诊断无误，排除冠心病诊断的准确性高达99%。除此以外，目前其他任何的心脏检查均不能排除冠心病的诊断，如心脏超声、心电图等。 三类人适合做 　　 除了以下三类人，并不是所有人都需要做冠脉CT检查。 一类是有多重冠心病危险因素的人群，如中老年男性，绝经后的女性，长期吸烟史，长期高血压、糖尿病、高脂血症病史，长期生活方式不健康，长期高负荷工作等； 二是临床症状或其他检查怀疑有冠心病可能的人群，如各种原因导致的胸痛、胸闷、憋气、牙痛、掐脖子感、剑突下痛、左上臂不适等，及心电图、超声、２４小时动态心电图等检查怀疑有冠心病可能的人群； 三是冠脉支架植入术后或搭桥术后的复查。以往支架植入术后的复查需要再次做造影检查，患者痛苦且花费多，还需要住院，依从性差，现在应用冠脉CT复查，简单方便，门诊就可以完成，大大方便了患者。 发现血管狭窄怎么办 　　 冠脉CT的结果分为五类： 1．未见明确狭窄及斑块，这说明冠脉血管没有动脉粥样硬化表现，是最好的结果； 2．可见粥样硬化斑块，狭窄＜20%，这是早期粥样硬化改变，不会导致心肌缺血改变，但提醒患者需要用药控制动脉粥样硬化进程； 3.管腔轻度狭窄，狭窄程度20％～50%，一般也不会引起心肌缺血的各种症状，也不会建议冠脉造影检查，但需要规范的药物治疗； 4．管腔中度狭窄，狭窄程度50%~70%，属于临界病变，这种情况最难判断，因为它可能会引起心肌缺血的各种症状，一般建议行运动平板试验、负荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能学检查，诊断是否存在心肌缺血，也可以直接进行冠脉造影检查，明确冠脉狭窄情况，术中可以同时进行压力导丝或血管内超声等更精确的检查； 5．重度管腔狭窄，狭窄程度≥70%，这是严重冠心病的标志，一般建议患者行冠脉造影检查，也可寻找心肌缺血的证据。 此外，冠脉CT还会提示斑块性质，一般分为三种：钙化斑块、非钙化斑块与混合斑块。常规来说，非钙化斑块与混合斑块较钙化斑块更加危险，更容易诱发心梗，特别是密度非常低的斑块，具体需要专科医师来解读。 　　 还想提醒大家的是，冠脉CT报的血管狭窄百分之多少，只是一个虚数，是医师根据一定方法估测的结果，并不是精确的数字，不必太过纠结；二是冠脉CT往往会高估狭窄程度，也就是说，如果你后来做了冠脉造影检查，往往会发现造影诊断的狭窄程度比冠脉CT的狭窄程度要轻，这是由于不同的成像方法差异所导致的，并不是说CT的结果不准确。 患者最担心的问题 　　 1．造影剂的问题：做冠脉CT前需注射含碘的造影剂，有极少部分人会存在造影剂过敏的反应，主要包括身体发热、皮疹、恶心呕吐等，最严重会出现喉头水肿、心源性休克等（发生率小于万分之一），所以冠脉CT检查后需要观察一段时间再离开。对于肾功能不全的患者，碘造影剂的应用需要慎重，要严格按照大夫的建议。 2．放射剂量的问题。很多患者担心做一次冠脉ＣＴ会“吃”好多射线。事实上，随着技术的进步，目前性能优越的冠脉CT放射剂量得到了有效的控制，与普通的肺部CT扫描相似，可将放射剂量控制在20张胸片的范围； 3．心率的问题。以前的冠脉CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60次／分以下，现在随着技术进步，对心率的要求越来越少，即使是快速房颤的患者，都能够进行清晰的冠脉成像。 冠脉CT目前虽不推荐作为查体必备，但对于怀疑有冠心病的人群，是非常适合的，无创准确、相对经济。此外，冠脉CT的意义不仅在诊断方面，对于手术医师，冠脉CT能提供更多的解剖学信息，对疑难冠脉病变、血管变异、先天性心脏病等治疗，都有着重要的指导价值。

1、年龄因素 研究发现心肌梗死的有无胸痛与年龄有关，老年人痛阈增高及耐受力的增强，而体内β内啡肽增加，当受到刺激时，体内β内啡肽含量升高，以起到镇痛作用。而心肌梗死后，心排出量降低，导致脑组织缺氧，导致疼痛敏感度降低。 2、冠脉变窄及多支冠脉病变，并伴有心肌变性 这也能减弱疼痛症状。研究表明心肌梗死前有心绞痛病史患者的侧支循环较无心绞痛病史患者的侧支循环要好，且心绞痛发病率越高，侧支循环就越好，后者促进心肌血管新生和侧支循环建立。 3、脑循环障碍 无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足、缺血缺氧，以致意识障碍、感觉迟钝，而对疼痛反应减低。 4、糖尿病 据相关文献报道，糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，糖尿病会伴有痛觉传导的异常。进而导致糖尿病患者的疼痛耐受性增高，其原因主要是心脏自主神经病变导致心肌感觉传入纤维受损。 5、心脏并发症 心肌梗死后尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状掩盖，造成无痛的假象。 6、心肌梗死的部位 无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死。 7、局部范围内、持续时间长的心肌缺血所引起的心肌梗死，一般也不引起典型剧烈疼痛。 8、术后发生的急性心肌梗死也经常表现为无痛性。