蒋超医生的科普号

胆囊结石的全球发病率约为10%，胆囊结石一旦发生，不但可引起胆囊炎，而且还有癌变风险。因此，该怎么面对胆结石？不管它还是积极治？吃药还是手术？日常生活中要注意些什么？都是值得探讨的话题。本期周末讲坛我们请湖南省人民医院肝胆外科的专家们为大家一一解答。 胆结石会找上哪些人: 我们的肝脏每天会生产800ml～1000ml的胆汁，这些胆汁通过胆管被送到胆囊中储存并浓缩。在人们开始进食3分钟~5分钟后，胆囊便会自动收缩，将胆汁排入胃下面的十二指肠中。胆汁可以将脂肪分解为更加细微的颗粒，便于吸收，同时它还可以帮助人们吸收脂溶性维生素。 胆囊是呈梨形的袋状器官，里面装满了金黄色的胆汁。胆囊长7cm～10cm，直径3cm～5cm。和肝脏一样，胆囊也是一个重要的消化器官，主要有储存、浓缩、排泄（收缩）、分泌胆汁的功能，所以也被称为“胆汁的仓库”。而这个仓库中出现的结石就是大名鼎鼎的胆结石。 “昂贵”的早餐 晚间睡眠时由于没有食物刺激，胆囊不会排出胆汁，过夜的胆汁中大量的水分被胆囊吸收，已经达到“超浓缩”状态。此时如果没有按时吃早餐，无法排出的胆汁只能进一步浓缩，就像海水经过暴晒、浓缩可以析出盐粒一样，胆汁中的胆固醇和无机盐也会慢慢析出形成一些小的结晶。这些小结晶如果留在胆囊内，长年累月，像滚雪球一样逐步增大，最后形成大的胆囊结石。 妇女之“友” 女性罹患胆结石的机会明显高于男性，男女比例可达1.5∶1～2∶1，这与女性的生理特点及生活习惯等有着密不可分的联系，如妊娠、雌激素水平高、活动少等。 重口味会“惹祸” 有研究表明，长期高脂肪、高胆固醇饮食以及肥胖的人群，患胆囊结石概率是普通人的3倍。原因是正常状态下胆汁中的胆固醇、胆汁酸、卵磷脂处于平衡状态。当人体摄入大量高胆固醇饮食时，胆汁中的胆固醇含量也随之增加，内部的平衡被打破，这种富含胆固醇的胆汁容易产生结晶，然后逐步沉积，产生结石。大量摄入含糖饮料、过甜饮食或常食用精致的大米、面粉等，会增加肝脏胆固醇合成，或改变脂蛋白代谢致胆汁成分改变，也会增加胆结石形成的危险。 在一家人中“扎堆” 胆囊结石的形成与饮食密切相关，一家人在一个锅里吃饭，饮食习惯相同，胆结石也会同步出现。还有科学家认为，以胆固醇结石为主的胆结石存在一定的遗传倾向，携带这种遗传基因的人群比普通人更容易患胆石症。 人到中年要防石 40岁以上的中年人食欲没有年轻人那么旺盛，因为工作繁忙，常三餐没有规律，对胆囊缺乏定时和有效的收缩刺激，会导致胆汁淤滞。同时由于营养过剩、运动不足，使得许多中年人开始发福，肥胖也是中年人患上胆石症的重要原因。再者，中年人的机体免疫力不如年轻人，抗病能力也有所减弱，胆囊内层的黏膜受浓胆汁的刺激和损害比年轻人要大。 儿童也会患胆石症 近些年，临床上出现了越来越多的儿童胆结石患者，让很多家长难以理解。其实，儿童进食荤食、精制食品过多，不爱喝水，加上学习紧张，活动时间又相对比较少，使得血液中胆固醇浓度也相应增高，胆囊内胆汁中的胆固醇浓度也随之升高，容易促发胆结石的形成，尤其是体重超标和肥胖的儿童，罹患胆结石的危险会明显增加。 常见的三类胆结石 尽管都叫作胆结石，但医生发现它们并不是一模一样的，由于成分不同结石的性状也会有所不同，这关系到胆结石的预防、转归和治疗选择。通常，胆结石有以下几种。 1.胆固醇结石 胆固醇结石是胆结石中的“美人”，外表呈淡黄色或皂白色，呈球形，看起来很像金灿灿的玉米粒。结石内约含胆固醇98％，质地一般很坚硬，大多数情况下以胆囊为家。它是结石中的“隐身娃”，因为X线检查往往不能发现它。在欧美国家，胆固醇结石较多见。近年来，随着我国生活水平的提高，饮食结构中脂肪、蛋白质的摄入增加，我国的胆固醇结石也越来越多见。 2.胆色素结石 胆色素结石又叫“东方型结石”，是我国最多见的一种结石。它像煤炭一样大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑褐色或红褐色，数目较多，体积较小，形状不定，质软易碎，胆固醇含量低于45%。主要由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石常常随胆汁的排放流动，掉入胆总管成为胆总管结石。胆色素结石的形成主要与胆道感染和胆汁淤滞有关。值得注意的是，胆道蛔虫是造成胆道感染的重要原因，而且蛔虫残体常成为结石的核心。 3.混合性结石 混合性结石是胆固醇结石和胆色素结石的 “混血儿”。不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。由于合成成分比例不同，可表现各种颜色和形状，以球形或多面形多见，颜色五彩缤纷，有灰白色、黄色、棕色、黄绿色、黑色，剖面为层状，各层色调不一。 我国的胆石症以混合性结石最多，胆色素结石次之，胆固醇结石最少。由于胆结石可堵塞各个不同部位，所以引起胆石症的症状也各不相同。 吃利胆药不能自己拿主意 当胆结石发作的时候，我们常常说要“消炎利胆”。消炎需要使用抗生素，听医生的就OK，这里我们聊聊利胆药。 所谓利胆药就是刺激肝脏增加胆汁分泌的药物。按其作用的不同可分为两大类：一类是促使肝脏分泌胆盐、胆色素等固体成分的药物,即固体利胆药,它不刺激水分的分泌，如胆维他、利胆醇（苯丙利胆醇）等。另一类是促使肝脏分泌富于水分的胆汁,即水分利胆药，如胆酸、舒胆灵等。前一类药物产生的胆汁的比重不下降，而后一类药物产生的胆汁的比重、黏度和固体浓度均减少（稀释）。 固体利胆药除有利胆作用外，还有改善肝功能的作用。因此，苯丙醇除用于治疗胆系疾患，如胆囊炎、胆管炎、胆石症等外，还兼用于治疗肝脏的慢性炎症。胆维他能增加胆盐、胆色素及胆固醇的分泌，尤其是胆色素的分泌，并能改善肝脏的解毒功能，适用于胆系感染、肝脏炎症及肝硬化等。 水分利胆药如去氢胆酸，用于胆道外科手术后冲洗胆总管和引流管，也可用于洗除胆总管内的小结石。但去氢胆酸长期服用会出现胆汁分泌减少，即产生所谓“肝脏疲劳”现象。舒胆灵和利胆酚等的水分利胆作用与去氢胆酸相同，其中利胆酚的作用较去氢胆酸强，且较长时间服用未见出现“肝脏疲劳”现象。牛胆酸钠用于治疗天然胆汁的非梗阻性缺乏，帮助脂肪乳化与吸收以及脂溶性维生素的吸收。还有些水分利胆药物可促进胆汁排泄，或具有一定溶石作用（尤其对胆固醇性结石），增加胆汁对结石的冲洗，有助于黄疸的消退，此类药物包括鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。 此外各种中药已广泛用于临床，有些中草药还成为利胆退黄的常用药，如茵陈、栀子、柴胡等。临床研究发现，中药在治疗急慢性胆囊炎、高胆红素血症以及黄疸型肝炎等方面有很好的疗效，且副作用较少。如我们常用的消炎利胆片，就是非处方中成药，可清热、祛湿、利胆，常用于肝胆湿热引起的口苦、胁痛、急性胆囊炎、胆管炎。 虽然都是利胆药，但作用原理、注意事项都有不同。服药前要听医生的建议，同时应仔细研读药品的说明书，切勿长期、大剂量使用，以免出现严重的副作用。最后郑重提醒，利胆药禁用于阻塞性黄疸，特别是完全性阻塞性黄疸。就是说当结石或其他因素，完全堵住了胆管，导致病人皮肤、眼睛及小便变黄的时候，使用利胆药反而会加重病情。 远离胆结石 要怎么管住嘴 虽然胆石症的发病原因目前尚不十分确切，但被公认的重要因素之一是饮食，因此胆石症的防治也应当从饮食开始。如果您家里有一名胆石症患者，应当怎样为他进行饮食调养呢？日常生活中，可参考如下十大原则。 1.养成不喝生水的习惯。 生吃瓜果要洗净，以防吃入蛔虫及残留农药，防止蛔虫引起结石。 2.要多吃含维生素的食物。 如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果，这样有助于溶解结石。 3.要用植物油炒菜，注意烹饪方法。 所吃的菜以炖、烩、蒸为主。 4.保证按时吃早餐，不可空腹时间太长。 5.要多吃些有利胆作用的食物。 这样能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌，如山楂、乌梅、玉米须泡茶等，这样可以方便结石的排出。 6.禁忌高脂肪、高油、高糖类食物。 如肥肉、猪油、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，因为这些食物易造成胆汁加速分泌、淤积，是结石形成的温床。 7.禁忌暴饮暴食。 节假日或亲友聚会时大吃大喝，会促使胆汁大量分泌，使胆囊强烈收缩诱发胆囊炎，甚至胰腺炎。 8.禁食辛辣刺激的调味品。 如辣椒、五香粉、胡椒等，这样会刺激胆囊收缩，引起胆绞痛。 9.禁忌烟、酒、咖啡等。 这些带有刺激性的食品会使胃酸分泌过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道括约肌痉挛，使胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。 10.避免食用易胀气食物。 不要过多摄取如马铃薯、芹菜、洋葱、萝卜、韭菜、黄豆、竹笋、大蒜、汽水饮料以及酸性的果汁，这样会加重腹胀等不适感。 最后，不要盲目进补。 胆石症以湿热蕴结之实证多见，人参、黄芪等补品，不仅于病无益反受其害。每日餐后散步或轻轻按揉右上腹，可以促使胆汁的分泌，不宜立即睡眠或久坐。 “4+1”膳食方案 膳食方案中的“4”分别是谷物类，蔬菜水果类，鱼肉蛋禽类，奶及豆制品类，这些物质位于金字塔底。“1”是纯能量的物质，包括油、盐和糖三大类，这些物质位于金字塔尖的位置。 谷物类食物250克~400克，其中全谷物类50克~150克,薯类50克~100克。食物多样，谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。 蔬菜每日摄取300克~500克，水果200克~350克，蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分。我们宜多食富含维生素C的蔬菜水果，这样有助于溶解结石。同时少食易产气的蔬菜，如土豆、红薯、豆类、萝卜等，避免引起腹胀等不适。 畜禽类40克~75克，鱼虾类40克~75克，蛋类40克~50克。鱼类是胆石症患者的好朋友，它富含蛋白质，而且脂肪含量很低。 奶制品类300克，豆类及坚果25克以上。常食用核桃是胆石症患者不错的选择。 胆石症患者宜清淡饮食，成人每日食盐不超过6克，蒸调油26克~30克，糖类的摄入每天不超过50克,最佳摄入量为25克以下。 有结石的胆囊 早切？晚切？ 很多人认为只有胆囊疼痛发作了，才有必要到医院去做手术。但到了医院才发现，越是痛越不能马上做手术。如果伴有发热和皮肤黄疸就更麻烦了，这提示您的胆囊很有可能已经穿孔甚至癌变了。 医生认为胆囊切除有它的最佳时机，在最佳的时机进行手术不但更加安全，而且恢复起来更快、创伤更小。那么胆囊切除的最佳时机是什么时候呢？它具体分为以下几种情况： 首先，无症状的胆石症患者一定要定期检查。 如果结石数目较多、直径大于2厘米，胆囊萎缩，合并胆囊息肉不能排除癌变者，合并糖尿病，以及飞行员、海员、野外工作者等工作环境处于无充分医疗条件者，应考虑早期手术。 其次，对于急性结石性胆囊炎发病没有超过72小时的，也要提前进行手术。 此时通过腹腔镜手术，能迅速减轻病人的痛苦。如果超过72小时，通过保守治疗疼痛仍然不能缓解，医生一般会建议先做经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下鼻胆管引流术（ENBD），将胆囊里面淤积的胆汁引流出来，等到病情稳定三个月以后再考虑手术。 第三，病情非常危重的胆囊结石，如急性化脓性胆囊炎、胆囊穿孔或者胆囊坏疽，应立即进行急诊手术。此时病人表现出持续寒战、高热、剧烈腹痛等症状，如不及时手术，脓性胆汁将通过穿孔的胆囊流入腹腔，造成腹腔内广泛感染和肠穿孔，严重者甚至因胆囊与肠粘连造成肠穿孔，如果不能及时手术将危及生命。 第四，部分胆囊微小结石者为防止结石移动嵌顿于胆囊颈部和胆管内，也需尽早手术。 最后，要补充的是老年胆囊结石患者的手术时机问题。 平时常常遇到有胆囊结石而且需要切除的老年患者，尤其是有些同时患有糖尿病、高血压的老年患者，这些患者往往都会拒绝手术。很多老人等到胆囊穿孔再来手术治疗，此时手术的风险更大。其实，老年人的身体大多一年比一年差，也就是一年比一年的手术风险更大，往往当下就是手术风险最小的时候。因此老年人考虑手术风险时要全方位看待。降低风险的正确方法不是躲避，而是用最小的代价去换取更大的利益。 大家都爱问 胆绞痛为什么常在夜间发作 当仰卧睡觉时，胆囊底朝上，胆囊颈朝下且处于最低位置。胆囊内结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部并卡在那里，患者就会感到阵阵绞痛。如这时病人变换体位(坐起或侧睡)，结石滑落回到胆囊内，梗阻解除，疼痛即缓解或消失。若结石一直卡在胆囊颈部不松动，胆汁排不出，加上结石损伤黏膜，就会引起肿胀、发炎，促使结石卡得更紧，最后发展成为急性胆囊炎。 为了预防胆绞痛的发作，除要避免进食油腻食物、过度疲劳及不良情绪等诱因外,平时睡觉最好选择侧卧位。万一在夜间胆绞痛发作，也可以立即改为侧卧或坐起,这样有助于缓解胆绞痛。已经明确诊断胆囊结石的患者，若胆绞痛反复发作最好手术治疗。 必须与鸡蛋绝缘吗 鸡蛋中固然含有较髙的胆固醇，但其中含有天然食物中最优良的蛋白质，其氨基酸的组成最适宜人体吸收利用，而且含有丰富的钙、铁和多种维生素。国外学者测试表明，每日进食1～2个鸡蛋，血液中的胆固醇并不发生多大变化。事实上，让胆石症患者每天或隔天吃1只水煮蛋或炖蛋、蛋汤等，是既安全又能保证营养的措施，并不会发生胆绞痛现象。临床实践还证明，患者经常少量吃一点鸡蛋可以给胆囊以应有的刺激，使胆囊及时排出胆汁，防止胆汁淤滞和胆石形成。不过，胆石症患者必须限制油腻食物，油煎鸡蛋、油炒鸡蛋等要少吃，最好改为炖蛋、煮蛋等。 胆囊萎缩需要手术吗 研究发现，萎缩性胆囊炎并发癌症的概率高，比胆囊功能正常者高12倍~60倍。萎缩性胆囊炎是胆囊结石的一种特殊类型，其不典型增生及肠上皮化发生率明显高于普通胆石症。所以萎缩性胆囊炎患者，特别是年龄大，炎症病史较长，胆囊壁明显增厚，结石中一个或数个直径较大的萎缩性胆囊炎患者，其癌变风险更高，应积极治疗。 药物溶石靠谱吗 有症状的胆石症临床表现最常见的是胆绞痛。市场上的胆石症治疗药物主要是利胆药和溶石药。利胆药又分为促进胆汁分泌和促进胆汁排出药。溶石药发展至今，只对胆固醇结石有效，而对胆色素结石几乎无效。而且溶石药对胆固醇结石也有很大的局限性，仅对直径小于1厘米、未发生钙化的胆固醇结石有一定效果。在临床上，服药半年到一年后，只有10%患者的胆结石能全部溶解，而且还有一半的人会复发。由于效果不理想，药物对肝脏有损害，疗程长，患者难以坚持服药，所以目前很少进行药物溶石治疗。 人人都能保胆取石吗 内镜保胆取石追求的是保持人体器官的完整性，更符合微创理念，其并发症较胆囊切除术少，更无胆管损伤的可能性。最重要的是保留了胆囊生理功能，进而保护了整个胆道系统及消化系统的正常功能，即使复发，仍可再次保胆取石。 虽然保胆取石手术有很多优点，但并非人人适用，因为要保证该手术的顺利进行，必须满足如下条件。⑴经超声或CT证实胆囊形态和功能与正常人相似，胆囊壁厚度不超过2 mm，胆囊空腹容积不增大，脂餐后胆囊收缩≥30%。⑵空腹和餐后血浆缩胆囊素水平与正常人相似。⑶术中胆道镜见胆囊管通畅、腹腔镜探查胆囊周围无明显粘连者。⑷儿童期胆囊结石。⑸患者一般情况差，不能耐受胆囊切除者。

原发性肝癌是全球第五大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第三位，其五年自然死亡率超过95％。全球每年有超过50万人罹患肝癌，其中一半以上在中国[1]。尽管针对肝癌的有效手段众多，但肝切除手术仍然是治疗肝癌的最主要的手段。由于患者起病隐匿，发现症状时绝大多数已到了晚期，仅仅不到20%的患者具备肝切除的指证。然而，即便这些患者实施了所谓的根治性切除，仍然有超过50%以上的患者出现术后的复发和转移[2]。因此，如何有效降低肝癌的总体术后复发率，如何对术后复发患者进行再度干预以延长其生存时间、提高其生活质量，成为了广大医学工作者、尤其是肝胆外科医生的迫切使命。 目前已知的影响肝癌术后复发的因素不外乎三个方面：来自患者的肿瘤方面的因素，来自外科手术方面的因素，以及来自术后预防复发的干预措施[3]。以下我将从这三个方面来谈如何降低肝癌术后的总体复发率的问题： 第一，通过及早诊断、及早手术干预从而降低肝癌手术人群的总体术后复发率。 当前，肝切除的手术技术已较为成熟，很多大的肝胆外科中心报道肝切除手术死亡率在3-5%以内，甚至有一些中心报道多年来未发生围手术期死亡[4, 5]。然而，就肝癌切除手术而言，目前东西方在手术适应症的选择上仍存在差异。相比较，我们的手术适应症范围比国外制定的标准宽些[6, 7]。一些合并门静脉癌栓、胆管癌栓、甚至远处转移的晚期患者，在大多数西方肝胆外科中心根本不考虑手术治疗，但在我们看来，只要肿瘤本身具有可切除性，肝功能储备尚可，仍然会积极考虑手术切除。我们有一组511例巴塞罗那(BCLC)晚期肝癌行肝切除手术的资料显示[8]，1年、3年和5年总生存率为69.9%、41.2%及30.5%，而1年、3年和5年无瘤生存率也达到48.2、30.3%和24.0%，明显优于西方国家报道的采用索拉非尼治疗或内科综合治疗的BCLC晚期肝癌患者的生存情况。 肿瘤大小、肿瘤数量、有无完整包膜、肿瘤病理分级、有无门静脉癌栓、有无远处转移，这些早已被证实是影响肝癌切除术后复发的独立危险因素[9]。似乎从个体上考虑，每个患者实施手术时来自肿瘤本身的影响因素是无法调控的，从这个层面上说不能对肝癌术后复发率发生影响。然而，就肝癌整个人群来说，要降低肝癌术后的总体复发率，我们能做的是使更多患者能够及早发现肿瘤，在肝癌的早、中期时便采取手术切除加以根治。为此，我们需要加强科普知识宣教，积极开展体检和普查，重点监测肝炎病毒携带人群，及时发现并明确诊断。当越来越多的早、中期肝癌得到手术切除，那么无疑会使得肝癌术后总体复发率大大降低，这将是具有战略性意义的重大举措。 我们应该看到，随着我们社会的发展和经济的进步，人民群众的健康意识不断增强，单位组织体检和自我体检逐渐常态化，这也是促进肝癌整体疗效不断提升的良好举措。然而，由于乙肝知识宣传力度薄弱，很多老百姓对乙肝的传播缺乏足够了解，不了解“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲的发生发展过程，社会对乙肝病毒携带者的宽容程度还不够，对乙肝的科普知识传播也显得不够。有些乙肝病毒携带者明明知道自己感染了乙肝病毒，仍然不重视必要的例行体检，直到进展到肝癌晚期，出现了腹痛腹胀的症状时才来就诊。这些晚期肝癌患者即便勉强能够实施肝切除，但术后复发转移尤为普遍。我们曾在2011年在《柳叶刀》杂志撰文，呼吁消除乙肝歧视[10]，我们相信只要全社会都来关心乙肝病毒携带者这一特殊群体，使这些患者能够积极地看待疾病本身，经常性检查以及采取必要的抗病毒治疗，那么必然会对我国整个肝癌的治疗成效产生间接而正面的影响。 第二，提高外科医生个人和总体手术水平是降低肝癌术后复发率的可努力的有效方式。 提高肝胆外科医生的技术水平，可以降低肝癌患者的术后复发率，延长无瘤生存时间，这一点是毋庸置疑的。尽可能降低肝切除过程中的术中出血，避免围手术期输血，术中严格按照无瘤原则进行操作，尽少去直接接触或按压瘤体，保证肝切缘阴性或者更宽一些，这将有利于降低肝癌术后复发率[11, 12]。此外，我们还要做到术前全面了解患者的全身和肿瘤情况，扩大开腹切除的成功率；术后严密观察病情变化，降低或避免术后并发症的发生。而已有文献报道，未发生并发症的患者肝癌复发率较发生并发症的患者要低。 目前而言，尽管在地、市一级医院已经能开展肝癌切除手术，但在那里大多数的肝胆外科或普外科医生只能做一些肿瘤生长位置相对较浅、瘤体较小、肝硬化程度较轻的肝癌切除，而对于中肝叶肿瘤切除、尾状叶肿瘤切除、巨大肝癌切除、合并门静脉癌栓或胆管癌栓等需要相应处理的复杂肝癌手术，往往还不具备完整切除的能力。当然，外科医生的技术水平是需要通过实践加以精进，他们完全可以选择去国内一些大的肝胆外科中心进修，通过不断学习加以提高。在当前的肝癌治疗现状下，我们依然主张，能手术切除的尽量选择切除手术，如果不能切除的再考虑别的一些非根治性治疗手段，如TACE、放射治疗、分子靶向治疗等。我们在国际上首次提出了针对国人的可切除肝癌的分期标准[7]，并命名为“东方分期”(Eastern staging)，我们期望该标准可以对国内肝胆外科医生在肝癌适应症选择和预后评价方面提供一些参考和建议。 第三，寻找有效的预防复发的治疗手段或药物，是降低肝癌术后复发率的根本解决途径。 目前已有一些随机对照试验和荟萃分析表明术前TACE治疗对预防肝癌切除术后复发无效[13, 14]，而对于术后TACE治疗的预防作用，国外有研究表明似乎也不见得对术后肝癌复发有益[15]。然而，我认为这个问题要区别看待，因为国内外对肝癌切除手术的适应症是不同的，而且在不同的研究中对于“肝癌根治性切除”的定义也有所差别。我们的手术病人中有很大一部分是合并了门静脉癌栓或多发肿瘤的，我们能做到的是切除肿瘤病灶本身或清除所有的癌栓，或是为了最大程度保留剩余肝功能储备而采用了多发肿瘤的局部联合切除，对于这样的术后病人，预防性TACE治疗的意义可能在于对肝内可能存在的微小肿瘤病灶发挥作用[16]。因此对于这样的存在多个高危复发因素的患者而言，非常有必要通过开展多中心的随机对照研究加以证实预防性TACE对术后复发的影响。 我们中心已有研究表明，围手术期及术后的抗病毒治疗对于降低乙肝相关性肝癌切除术后的无瘤生存率和总生存率有着重要作用[17]。肝切除本身可能造成体内乙肝病毒的再激活，会造成机体免疫功能的下降，从而对肝癌复发造成影响。此外，我们要注意到，其实所谓的“复发”是要分成两种情况，一种是与肝癌细胞本身的肝内转移相关，另一种其实是肝癌的再发。对于一个高病毒载量的乙肝相关性肝癌患者而言，抗病毒治疗能够降低体内的HBV-DNA含量，显然会对后一种情况下的肿瘤再发起到抑制作用，这也是可以理解的。抗病毒治疗的例子就是对预防乙肝相关性肝癌术后复发的一个最好的例子。 目前明确能够预防肝癌术后复发的药物非常有限。胸腺肽可以提高机体免疫功能，可能会对预防术后复发起到一定作用，但仍然缺少严格的循证医学的证据。其实在预防术后复发方面，我们还可以考虑适当辅以传统的中医药，可能能够达到意想不到的效果。但由于中医本身讲究辩证，中药处方因人而异，且作用机理尚且较难通过现代医学的模式加以阐明，所以很难开展一些高质量的随机对照研究，或是得出的研究结论难以让众人信服。无论如何，我国传统的中医药要想取得广泛认可和全面弘扬，就必须走现代化的开发和科研之路，要用先进的医学观念加以证明。现在一些传统处方配伍的中药已开发为中成药，并已在我院开展临床的随机对照试验，我们期待这些传统中医中药能够在预防肝癌术后复发上发挥神奇的功效。 众所周知，肝癌是一个需要多学科共同参与的“最为复杂”的疾病，肝脏外科、移植外科、消化内科、肿瘤内科、中医科、介入治疗科、放射治疗科、微创治疗科的医生都可以对肝癌采取不同的针对性治疗手段，即便同一专业的不同医生，治疗观点有时候也会有不一致。一个肝癌患者前来医院就医，治疗方案的制定和最终的疗效，其实和他的首诊就诊的医生是存在一定联系的。在我的门诊中曾经碰到过一些这样的患者，一开始发现时肿瘤不到5公分大，身体情况、肝功能状况等各方面都很好，是肝切除的最佳指证。然而，他们就诊的当地医院的医生却给他们推荐了介入治疗或放射治疗，而并不是手术切除，使得明明有望根治的这些患者失去了最佳的治愈机会，他们等到肿瘤长大了，或有了门静脉癌栓或远处转移才又去他处寻求其他的治疗方案，这让我痛心不已。因此，我很早时就提出了肝癌的规范化治疗理念，并在我们东方肝胆外科医院中加以实施和传承，暨希望能够让更多的肝癌患者得到合理的个体化综合治疗。 此外，我还想谈的是有关“过度治疗”的问题，这在肝癌术后复发的再治疗中也是一种常见的不良现象。我认为，“和谐、平衡”的观念在肿瘤的全面整体治疗中应值得强调，我们需要考虑在针对肿瘤本身的治疗过程中，是否会对正常机体带来伤害和影响。若肝癌患者发生了术后复发转移，这个时候应该考虑接受何种治疗方案呢？是再切除，TACE，射频消融，放疗，分子靶向治疗，还是中医药治疗呢？还是其中的几种方案联合应用呢？这当然要根据每个病人的具体情况综合加以考虑，但必须要警惕切莫治疗过度，反而损伤了正常的肝脏功能或使机体受到致命性损伤，影响了患者的生存质量。 总之，在肝癌的术后复发问题上，无论在基础研究还是临床研究中，我们还有很多的工作可以开展，有很多的研究可以深入。我相信，通过多学科的共同协作，中国学者一定能在肝癌的术后复发转移研究中取得突破性成果，造福于我们的患者！参考文献[1] Yang T, Lu JH, Wu MC. 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肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，目前认为血管瘤不癌变，吃药无效。临床上以海绵状血管瘤最多见。多数病例无症状或症状轻微，多在健康体检常规行B超或行腹部手术时意外发现。病程长、生长缓慢，预后良好。肝血管瘤在任何年龄段均可发病，以30-50岁多见，在>5cm的肝血管瘤病例中女性多于男性。尚无证据说明肝血管瘤有恶变可能，但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。绝大多数肝血管瘤可以终生不用治疗。当血管瘤增大至5cm以上时，可出现腹部症状：1 胃肠道症状，可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等。2 压迫症状，巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫，由于健康意识增加，临床因压迫症状就诊的病人在减少。3 肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛以及腹腔出血和失血性休克。B超、超声造影、增强CT、MRI是目前肝血管瘤的主要诊断方法。当发现肝上长血管瘤时，首先不要太担心，因为肝血管瘤是一种良性肿瘤。只有在体积过大的情况下，才会危害健康。肝血管瘤一般生长速度缓慢，不用着急治疗。如果瘤体直径小于5厘米，根本无需治疗，定期门诊复查即可。肝血管瘤临床上一般以大于5厘米为手术切除指征；无法与肝癌等鉴别，不除外恶性可能者；生长速度较快者；位于肝门部者；有明显压迫症状者需手术治疗。肝血管瘤切除术手术切除效果可靠、安全，完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展，目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。常见的手术方式包括肝段切除术、血管瘤剥除术、腹腔镜肝切除术、血管瘤缝扎术、肝移植等。位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤，可应用腹腔镜切除，以达到创伤小、恢复快的目的。非手术治疗方法中的介入治疗可在特殊病例中应用：如高龄、全身并发症有手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求可以选择介入治疗抑制肿瘤生长，但有时需多次治疗且效果不佳。

好多病友向我咨询：体检发现肝脏长了个血管瘤，怎么办？今天在此统一回答下诸位病友1、肝血管瘤是什么肝血管瘤是指血管瘤长在肝上，是血管瘤的一种类型。目前所知的肝血管瘤绝大部分为良性，是比较常见的肝脏良性肿瘤，常在体检时做B超发现的，请大家不要害怕得了血管瘤。2、肝血管瘤要不要手术一般不需特殊处理，也不要治疗。但是当血管瘤大于5cm、血管瘤容易破裂或有明显肚子不舒服（包块或包块压迫症状）时建议手术切除。3、肝血管瘤选择什么手术方式如果血管瘤小于10cm，建议选择微创治疗（腹腔镜下）、射频或微波治疗等，这个得到有条件的医院进行；如果血管瘤较大，一般选用经典的开腹切除肿瘤或联合肝叶切除。注意：网上有一些信息说什么血管瘤可以不开刀甚至“激光”治疗，请诸位病友切勿相信，以免造成身体和经济双重损失，建议三甲正规医院咨询并处理肝血管瘤。本文系谢智钦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多人在体检时发现肝脏囊肿（真性囊肿），第一个想知道的就是要不要紧、严不严重、需不需要处理？肝脏囊肿是一种良性的、先天性的疾病。说它良性，是说它一不是肿瘤、二不是癌症、也不会癌变，它是肝脏里面的一个“小水球”，球壁是上皮细胞，球内是水，上皮细胞产生水，使水球不断变大。说它是先天性，不是说它出生后就开始长囊肿，大多数都在成年或老年时开始长大。肝脏囊肿的数量可多可少，少则一个，多则成千上万个（多囊肝）。囊肿的大小可大可小，有些很小，只有几个毫米；有的黄豆大小，葡萄大小，鸡蛋大小；有的可大到20多厘米。大多数的囊肿因为很小对人体没有什么影响，对肝脏也没有影响。但当囊肿越长越大、越长越多时就会出现症状。当囊肿10多厘米时可能会出现压迫症状，比如压迫胃、压迫肠出现上腹部饱胀感；压迫膈肌影响呼吸；肝门部的囊肿压迫胆管可出现黄疸；多囊肝压迫使正常肝组织越来越少，肝功能受到影响。大部分的肝囊肿不需要处理，只需要定期观察。一部分生长较快、囊肿较大、出现症状者需要处理。处理的原理很简单，就是把“水球”内的水引出来或让其不再产生水。小一点的囊肿通过穿刺注入无水酒精、破坏囊肿上皮细胞，使其不再产生水，囊肿也就不会长大了。大的囊肿可通过微创手术（腹腔镜）在囊肿上开一个口子，让水引流至腹腔，水就可以吸收了。有些囊肿需要切除。如果是多囊肝采取上述处理就比较困难了，当其影响了肝功能时，唯一的办法就是肝移植了。当然，肝囊肿还有其它一些少见类型（假性囊肿），如寄生虫性（常见的肝包虫病）肝囊肿、肿瘤性肝囊肿、外伤性肝囊肿、炎症性肝囊肿。其表现和处理方法也不一样。

今天要讲的这位病人，是我们的同行，某省级医院的资深妇科专家，今年71岁。 故事的开始，是这位老教授发现自己锁骨上的淋巴结肿大了。医学常识告诉她，这通常是腹腔恶性肿瘤的一种表现，于是做了一个病理检查。 果不其然，是一个转移的癌肿。 马上找原因，结果发现问题出在胆囊上——胆囊癌晚期，左锁骨上淋巴结转移。 既在意料之外，其实也在情理之中。据老专家自述：她患胆结石已经超过20年了！ 【左锁骨上纤维脂肪组织中见癌浸润，建议免疫组化标记协助判断癌的来源及类型】 发现得这么早，为何一直不去做手术？ 老专家言之凿凿—— 首先，我的胆结石没啥症状，没有胆绞痛，肚子从来也不疼；其次，身为业内人士，本人始终秉持一个观点：好多人终身没有症状，带石生存，一直到去世。既然这样，干嘛非要去挨一刀？ 那么问题来了：只要胆结石没有症状，我们就可以对它不理不睬吗？ 答案是：非也非也！ 啥是静止性结石，不痛就静止吗？ 错！怕的不是痛性结石，不痛的才可怕! 防癌变，严防死守的就是无痛性的所谓静止结石。无痛性黄疸，无痛性血尿，无痛性咯血……一大堆的无痛性，哪一种无痛性是好东西？同样，无痛性胆结石，一定要盯死它，不能给它癌变的机会! 老祖宗不是早就说了么：静水深流，不叫的狗才咬人。 让我们把话题转回到这位同行身上。 门诊当日，我们就把她收治入院，但就病情客观来讲，外科已经没有根治性办法。顶多就是把胆囊切下来，肿瘤能切多少是多少，然后做个基因测序，看能否用一些靶向治疗药物。总而言之，只能采取一些姑息治疗的手段，机会非常渺茫。 其实，胆囊结石最容易诊断，最不会误诊，也最好治疗，何不早治？胆囊癌可防不可治，防又能防住，何不早防？老专家和我探讨之余不禁感慨：再权威的专家，也不要对不是自己专业领域的疾病“自作主张”。隔行如隔山，临床远远不是书上写的那样。 本人在门诊中经常对患友说：得了胆结石，经常痛的都是人品好的，是上帝偏爱的。为什么？因为上帝在提醒他快去看病呢！ 至于得了病还不痛的，我就呵呵了！ 这句话其实很好理解——胆结石痛得厉害的，三天两头痛的，肯定早就去医院处理了，肯定等不到癌变的那一天；那些胆囊癌变的病人，确诊时几乎都讲同一句话：我从来都没有痛过啊！！！ 70岁的妇科专家，20年的胆囊结石病史。这个活生生的病例告诉我们：有问题没有暴露出来，真不是啥好事。正可谓养虎为患，遗祸无穷呀！胆囊结石本身就是病，不是痛了才叫病。真等癌变了，那叫病入膏肓，无药可治也!

患者女性，48岁，因肝胆管结石入院，完善CT及磁共振示肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张肝门部胆管显示不清，既往：无乙型肝炎病史，2016-07-04行胆囊切除+左肝外叶切除术，术后2月，患者出现间断性寒

胆囊切除后腹泻（Post-cholecystectomy diarrhea, PCD）是怎么回事？腹泻是胆囊切除术后的常见并发症，有统计资料显示术后1月,3月,6月发生腹泻的概率分别为65%、40%、

来自英国研究者的建议，胆囊息肉患者的随访策略应依据息肉的大小来制定，息肉的大小会影响预后和癌变可能。 直径较大（7mm）的息肉与直径 5mm 的息肉相比，更容易在随访期间增大。 直径大于 10mm 的息肉更可能是恶性的，或有癌变的可能。 大部分胆囊息肉倾向于恶性的，仅有少数是腺瘤样的。此外，超声诊断胆囊息肉仍有难度，许多诊断为胆囊息肉的其实是胆囊壁的结石或胆固醇性息肉。 小于 5mm 的息肉“几乎可以忽略”，而大于 10mm 或进行性增大的息肉应行胆囊切除，对 5 到 10mm 之间的息肉应给予随访。 建议年轻的患者若不能保证长期坚持随访监测，则小于 10mm 的息肉也需行手术切除。 最后，研究者提出，“所有显示有恶变倾向的胆囊息肉都需要肝胆学科小组举行会议讨论，以加强和规范该种情况的治疗方案”。 本文系段斌炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好，是最容易让病人接受的观念，因为既能“成功保胆”又能清除结石，似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或胆囊息肉都可以做保胆手术的，现在由于网络信息发达，病人就医前都会在网上自己查询信息，加上有些医院和医生的大力推广和宣传，病人看病前就已经有了先入为主的观点，让医生看病时百口难辩，你说不能保胆病人还可能会误认为医生本身不能做这个手术。在这里，我对有关胆囊结石的治疗谈谈我个人的观点，供病友们参考！以下有10条，如果耐心不够，可以参考关于是否有胆囊的好处大小不等式：正常胆囊>无胆囊>功能不良的病变胆囊，也就是，没有胆囊（胆囊切除）要比保留一个有病的功能不良的胆囊更好！1、保胆手术是新手术吗保胆手术其实并不是一个新手术，对于胆囊结石的治疗，1867年最早创立的手术就是切开胆囊取石，病人症状得到缓解，但是并不代表治愈了胆结石，十有八九病人胆囊结石复发，那时候的医生也就无能为力了，直到1882年德国的外科医生Langenbuch才第一个完成了胆囊切除手术，直至现在胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石及其它胆囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔镜胆囊切除术的成功改变了胆囊切除手术的历史，现在腹腔镜胆囊切除术已经广为开展，在我国县一级医疗中心就能施行。在这100多年期间也有不少老前辈探索过保胆取石的做法，但仍然是面对结石复发的难题无法解决，所以胆囊切除术仍然是胆囊结石的标准治疗措施。2、胆囊结石形成的原因胆囊结石形成的原因非常复杂，各个病人不能一概而论，在这里我也不多说了，因为说也无法说清，反正不是把石头拿了就能好的事。很简单的想想就可以明白，大家出生的时候都是没有胆结石的，好好的胆囊以后才长出来的结石。而长了结石之后，胆囊粘膜多少都会有炎症改变，或结石的残渣沉积，就算把结石拿得干干净净，复发结石的比例肯定还是很很很高的。原来没有结石的胆囊都能长出结石，取出结石后又没明确病人的长结石的原因而控制结石的复发，所以结石的复发几乎是不可避免，并不是说把结石全部拿干净就行了。不否认肝胆外科医生利用现在的技术手段可以把结石拿干净，但是绝不是把结石生长的机制拿干净了，所以再复发也就可以理解了！（有点绕口，不知道你能明白否！）3、胆囊结石的危害胆囊结石最常见的害处就是经常引起右上腹部的不舒服或疼痛、胆囊炎发作，严重者可能导致胆囊化脓，坏死，穿孔，弥漫性腹膜炎，长期的胆囊结石还有一定比例的致胆囊癌，胆囊癌的恶性程度非常高，结果很差，在临床上还是可以经常见到由于胆囊结石没有治疗最终成为胆囊癌的病人。在这里我更要强调的就是没有症状的胆囊结石。细小的胆囊结石还可能从胆囊管进入胆总管内继发胆总管结石，还可能继发急性胰腺炎，严重的话也是非常痛苦的病，甚至危及生命。4、胆囊结石如何选择手术方法之我见胆囊切除术：胆囊结石有过炎症发作或是泥沙样结石的，建议行胆囊切除，因为保胆取石的复发率太高，甚至可达到80%以上，最后还是要行胆囊切除的，只不过是本可一次手术解决的问题分为两次手术而已。保胆取石手术：对于孤立性或数量少的的无症状性结石，而且胆囊功能良好，超声检查和手术中所见胆囊外观正常的，本人保胆意愿强烈并且有一颗准备结石复发的心（指结石复发的心理准备）是可以施行保胆取石手术，但是手术后还是要坚持复查。现在还缺乏可靠的循证医学证据来证明胆囊结石可以做保胆手术，只是又掀起一个研究的阶段，有些医生迎合病人的心态有些过高称赞了保胆手术的效果。病人本身并不懂这些，一厢情愿认为既保住了胆囊，又拿掉了石头，以为就治好了胆结石，我个人认为需要慎重。 建议只是在以上情况下，病人个人愿望坚持要保胆的情况下，医生可以考虑，但必须与病人交代复发的可能性很高，以后可能还需要胆囊切除。从医生的角度，我觉得还是建议胆囊切除为妥。有人说结石还小不需要手术，其实胆囊结石如果大超过10mm了反而相对比较“安全“，一般只是引起单纯的胆囊炎，而小于10mm的结石最容易引起胆囊管嵌顿，或排出到胆总管引起胆管炎甚至急性胰腺炎，相对来讲害处更大，更需要尽快处理。还要强调的是无症状的胆囊结石的问题：很多医生包括现在的教科书都认为无症状的胆囊结石可以不手术，但不手术必须严密观察，而不是置之不理。其实如果胆囊结石有症状表现的，病人可能总免不了经常看医生或及时做胆囊切除手术了，反而解决了问题，相反，正因为无症状所以病人不去关注，往往结石存在时间很长，10年、20年或30年，等到有症状时再查发现成胆囊癌了，而且往往就是晚期，这就会彻底改变整个人生过程，我在临床上见得太多例子了，实在可惜。我的观点是如果你是体检非常及时和认真的人，至少每半年能做一次肝胆超声检查，可以选择继续严密观察，一旦发现变化及时手术，如果做不到这点最好尽早行胆囊切除吧，以绝后患！5、胆囊息肉胆囊息肉与结石不同，一般胆囊息肉并不伴有胆囊炎症，胆囊功能是正常的，如果胆囊息肉是单发的，或多发数量较少局限于胆囊的某一局部的，可以施行保胆切除息肉，但是如果息肉散发胆囊多处，或者处于胆囊颈管处的，可能保胆并不容易，需要具体情况看，因为胆囊息肉不能单纯把息肉摘除了事，而是应该连息肉的根部一起切除才行，多个散发的息肉不可能在胆囊各处挖除。而胆囊颈管细小，切除之后就难以修复，也是需要胆囊切除的。胆囊息肉切除，如果息肉体积大或可疑癌变应该术中活检，如果有恶变可能，及时加行胆囊切除术或胆囊癌根治术。6、胆囊结石能否药物治疗很多病人问这个问题，但是很不幸，胆囊结石一旦形成，至少目前还没有药物能够将结石缩小或消除，如果有医生说能，那只能是这个医生对胆囊结石的形成和结构还不太清楚或是个单纯卖药的“医生”（注意：这里的医生是带引号的，其实可能根本不是医生），当然，如果几年，至少几十年或百年后是否有这种可能，这是我们医生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙样结石或胆固醇沉积应用利胆药或熊去氧胆酸有可能减少或暂时性消除，但长期效果不确定，如果存在胆囊炎还是建议手术为好。7、胆囊结石能否碎石排石还有些病人问碎石治疗是否可行，胆囊结石与输尿管或肾的泌尿系结石不同，肾结石或输尿管结石碎了可以随尿液排出。胆囊结石如果碎石排石，则是排到胆总管里，胆总管结石比胆囊结石的危害更大，手术也更复杂，也就是说，把胆囊结石碎石排入胆总管似乎是把小病变大病的做法。因为结石如果堵塞了胆总管，那就可能会造成黄疸，形成胆管炎、胰腺炎，危害很大，甚至是要命的病了，所以建议病家有胆结石千万别听有些“医生”忽悠能用药排石或什么新方法碎胆石（我觉得真的医生一般都不会这么说的，这么做的基本都是假医生骗钱的，比如通过百度竞价排名靠前的PT系医院，当然也有真的“医生”是过分相信自己的药效的）。8、开腹手术还是腹腔镜手术毫无疑问现在90%以上都是腹腔镜胆囊切除，但是腹腔镜手术除了与病人病情和解剖结构有关外，也与医生的技巧还是有关系的，自开展腹腔镜胆囊切除术以来，发生胆道损伤的比例大概是1~5‰！9、胆囊切除后有什么危害胆囊做为一个人体器官肯定是有它存在的价值和功能的，是储存、浓缩胆汁，以备在不进食的时候将肝脏排泌的胆汁储存备用，在进食时再一次性排出来以利消化食物。这也明白了为什么做胆囊超声时需要早上空腹，让胆囊充盈起来才好观察，进食后胆囊内胆汁排出去了就不好看清楚了。所以在胆囊切除后就失去了胆囊的储存胆汁的功能，最大的影响可能就是胆囊切除后不能大吃大喝，以免胆汁排泄不够而致消化不良。如果这就是你想保胆的原因，那请你想想你现在有这个含有结石的胆囊是不是就能大吃大喝呢！10、保胆的理由（1）胆囊结构和功能良好；（2）病变能完全去除：息肉切除或结石能完全清除；（3）如果是结石自己愿意承受再次手术的可能风险。这三条如果齐全，你可以试试，当然还要你的医生愿意做这种手术！以上仅供病友们参考，如果同行专家有不同观点或更好建议，希望讨论或批评指正，一切为了病友的利益！本文系冷建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。